2

Organizacijski odbor: Manica Rebernik Milić Ana Goltes Natka Murgel Zorica Šuligoj Strokovni odbor: Tina Oblak Ljubinka Popović Alenka Slak Izdala in založila: Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenje Uredila: Manica Rebernik Milić Lektorirala: Elvira Žibrat Naklada: 300 izvodov Priprava za tisk: DeSIGNIA – Iztok Jančar s.p. Tisk: APRINT – Alan Dvoršak s.p. CIP – Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 617-089-083(082) PERIOPERATIVNA zdravstvena nega : zbornik XVII : Terme Rogaška, 21.-22. maja 2004 / [uredila Manica Rebernik Milić]. - [Ljubljana] : Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije, 2004 1. Rebernik-Milić, Manica 2. Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Sekcija operacijskih medicinskih sester (Ljubljana) COBISS.SI-ID 53032961

3

KAZALO KAKOVOST ŽIVLJENJA OPERACIJSKIH MEDICINSKIH SESTER

Marjeta W eibl Hrabar......................................................................................................................7 ZADOVOLJSTVO MEDICINSKIH SESTER PRI ANESTEZIJI – ELEMENT KAKOVOSTI MANAGEMENTA ZDRAVSTVENE NEGE

Vera Medar......................................................................................................................................20 STRESNI DEJAVNIKI PRI OPERACIJSKIH MEDICINSKIH SESTRAH OB ODVZEMU ORGANOV IN TKIV

Tatjana Trotovšek...........................................................................................................................30 VPLIV EMPATIJE NA STORILNOST MEDICINSKIH SESTER V OPERACIJSKEM BLOKU KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA

Bojana Horvat.................................................................................................................................32 LAJŠANJE AKUTNE POOPERATIVNE BOLEČINE Z DAJANJEM ANALGETIKA PO EPIDURALNEM KATETRU IN POGOSTNOST OKUŽB EPIDURALNEGA KATETRA

Jožica Marolt...................................................................................................................................45 POSTOPKI PERFU ZIONISTA ZA PREPREČEVANJE INFEKCIJE BOLNIKA MED OPERATIVNIM POSEGOM NA SRCU

Zvonko Lenart..................................................................................................................................57 KOMUNIKACIJA MED BOLNIKOM IN OPERACIJSKO MEDICINSKO SESTRO

Andreja Godec Kušter....................................................................................................................64 ENDOSKOPSKE OPERACIJE NA SRCU

Marija Repovž, Mateja Pušnik.....................................................................................................70 RAZVOJ NEVROENDOSKOPIJE IN NJENA SEDANJA UPORABNOST

Marjan Koršič, Andreja Ferenčak, Martina Brešan................................................................72 PREDSTAVITEV INSTRUMENTOV PRI NEVROENDOSKOPSKI TEHNIKI, NJIHOVA UPORABA IN VZDRŽEVANJE

Andreja Ferenčak, Martina Brešan.............................................................................................79 VIDEOTORAKOSKOPSKA SIMPATEKTOMIJA PRI HIPERHIDROZI

Jože Jerman......................................................................................................................................83 AUGMENTACIJSKA MAMAPLASTIKA-TRANSAKSILARNA SUBPEKTORALNA ENDOSKOPSKA TEHNIKA

Milena Lisjak, Franc Planinšek...................................................................................................88 PREVENTIVA IN ZDRAVLJENJE URINSKE INKONTINENCE PRI ŽENSKI

Jožica Gruden, Zalka Jeglič, Špela Miklavčič..........................................................................95 POMEN OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI STAPEDOTOMIJI

Silva Polajžer, Adela Zagoričnik..............................................................................................100 RAVNANJE Z ODPADKI V ZDRAVSTVU

Zdenka Šafarič Murko.................................................................................................................104 VLOGA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI ENDOSKOPSKI OPERACIJI RAME

Lidija Štrukelj, Tanja Košič.......................................................................................................110 ALKOHOLIZEM MLADIH KOT ZDRAVSTVENO NEGOVALNI PROBLEM

Karmen Marin..............................................................................................................................111

4

SEZNAM AVTORJEV

1. M. Brešan, viš. med. ses., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Ljubljana

2. A. Ferenčak, viš. med. ses., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Ljubljana

3. A. Godec Kušter, dipl. m. s., Operacijske enote, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec 4. B. Horvat, dipl. m. s., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok,

Ljubljana 5. M. Weibl Hrabar, prof. zdr. vzg., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika,

Operacijski blok, Ljubljana 6. prim. J. Jerman, dr. med., Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Klinični center

Ljubljana 7. as. mag. M. Koršič, dr. med., SPS Kirurška klinika, Klinični center Ljubljana 8. T. Košič, viš. med. ses., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski

blok, Ljubljana 9. Z. Lenart, dipl.zn., Oddelek za kardiokirurgijo, splošna bolnišnica Maribor

10. M. Lisjak, viš. med. ses., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Ljubljana

11. J. Marolt, dipl. m. s., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center Ljubljana

12. V. Medar, dipl. m. s., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center Ljubljana

13. Š. Miklavčič, viš. med. ses., Ginekološka klinika Ljubljana, Ljubljana 14. as. mag. F. Planinšek, dr. med., SPS Kirurška klinika. Klinični center Ljubljana 15. S. Polajžer, viš. med. ses., Oddelek za otorinolaringologijo in cervikofacialno

kirurgijo Celje, Splošna bolnišnica Celje 16. M. Pušnik, ZT, Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok,

Ljubljana 17. M. Repovž, ZT, Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok,

Ljubljana 18. T. Trotovšek, dipl. m. s., Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski

blok, Ljubljana 19. Z. Šafarič Murko, dipl. san. inž., Služba Zdravstvene nege Splošne bolnišnice

Maribor, Maribor 20. L. Štrukelj, ZT, Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok,

Ljubljana 21. A. Zagoričnik, dipl. m. s., Oddelek za otorinolaringologijo in cervikofacialno

kirurgijo Celje, Splošna bolnišnica Celje

5

UVODNE BESEDE V perioperativnem timu igra vsak član svojo predpisano vlogo. Le izjemoma velja, da izvirajo doseženi delovni rezultati samo iz delavnosti in nadarjenosti posameznika. Kadar ljudje razmišljajo, čutijo in reagirajo skladno s svojo individualnostjo, pogosto ne uvidijo prednosti, ki jih prinaša sodelovanje z drugimi, da je dosežen skupni cilj – uspešno izvedena operacija, zadovoljstvo bolnika. V perioperativnem okolju imajo različne skupine skupen cilj. Ob delu se srečujejo s podobnimi problemi. Prav to prikazujejo avtorji prispevkov v tem zborniku. Prispevajo k uspešnosti z izvirnostjo, nadarjenostjo in znanjem. Prizadevajo si za odprto in pošteno komunikacijo, nas med seboj vzpodbujajo, našo usposobljenost še bolj razvijajo in nas pozivajo, da uporabljamo pri delu, kar smo se naučili. Zavedati se moramo svoje medsebojne odvisnosti in da najlažje dosežemo skupne cilje z vzajemno pomočjo. Potrebno pa se bo naučiti skupnega opravljanja nalog, medsebojnega spoznavanja različnih del. Tako so nepomembne razprave o tem, komu pripada določeno delo, kdo je pomembnejši, raje se obogatimo z idejami drugih in tako postanimo pri delu bolj uspešni in zadovoljni.

Manica Rebernik Milić Predsednica Sekcije operacijskih medicinskih sester Slovenije

6

7

KAKOVOST ŽIVLJENJA OPERACIJSKIH MEDICINSKIH SESTER

Marjeta Weibl Hrabar

Povzetek

Delo operacijske medicinske sestre j e zaradi narave dela specifično, dinamično in hkrati fizično in psihično naporno. Vse delo poteka v zaprtih, klimatiziranih prostorih z umetno svetlobo. Pri delu v operacijski dvorani je izpostavljena različnim temperaturam, anestezijskim plinom, kemičnim spojinam, ionizirajočim žarkom, različnim vrstam kužnin, ostrim predmetom, kar neprestano negativno vpliva na zdravje in predstavlja vir možnih poškodb in okužb. Operativni posegi trajajo po več ur. Pri tem je potrebna največja zbranost, vestnost in natančnost. Med operativnimi posegi je zaradi operativnega položaja bolnika in razporeditve kirurške ekipe velikokrat v prisilni drži, kar neugodno vpliva na počutje. Če so operativni posegi dolgotrajni in trajajo pet, sedem, deset ur ali tudi več, se včasih zaradi zahtevnosti operativnega posega ne more in ne sme odstraniti ali zamenjati s sodelavko. Operacijska medicinska sestra je članica multidisciplinarnega tima. Sodeluje z različnimi ljudmi, vsak ima svoje osebnostne lastnosti, navade, kulturo in zahteve. Temu se mora prilagajati, ne samo zaradi delovnih nalog, kjer nismo odvisni le od sebe, temveč tudi od svojih sodelavcev, marveč tudi zaradi medsebojnih odnosov, ki ustvarjajo delovno klimo, saj skupaj z njimi preživi veliko delovnega časa, v različnih trenutkih in situacijah, ki jih narekuje delo z bolnikom. To so trenutki največje zbranosti, napetosti, žalosti, razočaranj ali veselja in velikokrat utrujenosti. Ob vsem tem ima operacijska medicinska sestra prav tako lastne potrebe in želje, katerih zaradi narave dela marsikdaj ne more zadovoljiti. Opaža se določene nepravilnosti v kadrovanju, organizaciji dela (neustrezna razporeditev zaposlenih glede na njihovo usposobljenost, pomanjkanje kadra, preobremenjenost z deli, ki bi jih lahko opravili drugi) odnosih in slabi delovni klimi tako znotraj kolektiva operacijskih medicinskih sester kot tudi znotraj ožjega zdravstvenega tima. Ključne besede: operacijska medicinska sestra; zdravje; blaginja; kakovost

življenja; stres

8

VSEBINA

Operacijska zdravstvena nega in filozofija zdravstvene nege operacijskega bloka

Operacijska medicinska sestra zagotavlja kontinuirano zdravstveno nego tudi po sprejemu bolnika v operacijsko dvorano. V operacijski dvorani velja poseben režim dela, to je aseptični, zato je tudi zdravstvena nega bolnika prilagojena tem zahtevam. Operacijska zdravstvena nega je prepoznavanje fizioloških, psiholoških in socialnih potreb bolnika, načrtovanje, izvajanje ter vrednotenj e individualizirane zdravstvene nege bolnika pred, med in po operativnem posegu (Applegeet, 1995). Filozofija zdravstvene nege operacijskega bloka je zaradi narave dela speci fična. Pri delu z anesteziranim bolnikom sodelujejo različni profili zdravstvenih delavcev - tim. Delo tima se združuje, dopolnjuje in prepleta. Vsak član delovne skupine ima svojo vlogo, vsi pa imajo skupni cilj, da opravijo poseg na strokoven, za bolnika varen način v čim krajšem času. Pravice bolnika ne prenehajo, ko je bolnik v anesteziji. Spoštovati in upoštevati je potrebno bolnikovo pravico do zaupnosti in zasebnosti. To še zlasti velja za doživljanje strahu, bolečine in upanja. Zastopati je potrebno bolnikove pravice in želje. Vse delo, povezano z bolnikom se sproti dokumentira. Glavni cilj je ustvariti prijetno delovno klimo ob spoštovanju in upoštevanju vsakega člana delovne skupine, ker j e le na ta način možno, da se kontinuirano razvija profesionalen odnos do bolnika in do sodelavcev. Operacijske medicinske sestre sodelujejo pri praktičnem usposabljanju študentov zdravstvene nege, študentov medicine in specializantov kirurgije. Pri izobraževanju mladih je potrebno biti dobronameren, strpen in razumevajoč. Ker je izvaj anje operacijske zdravstvene nege psihično in fizično naporno, je potrebno ohranj ati in krepiti svoje zdravj e, ne le v prostem času. Kratka sprostitev med delovnim časom bi dala posamezniku novo energijo, ki bi se obrestovala tako pri posamezniku kot tudi delovni organizaciji.

Blaginja in kakovost življenja

Venta-Kolarič (1984) razmišlja o blaginji ljudi v smislu proučevanja življenjskih pogojev, ki je v sodobnem družboslovju dobilo ime teorija blaginje oz. koncept

9

kvalitete življenja, katerega ključna pojma sta blaginja in kvaliteta življenja. Ocenjuje razlike med sloji, ki še vedno ogrožajo ljudi. “Pojem blaginje se nanaša na zadovoljenost potreb populacije..., vključuje tiste potrebe, ki jih j e mogoče zadovoljiti z materialnimi dobrinami in impersonalnimi uslugami, medtem ko je pojem kvalitete življenja širši in vključuje tudi tiste potrebe, ki jih je mogoče zadovoljiti skozi medosebne in družbene odnose” (Novak, 1996; cit. po Venta-Kolarič, 1984). Titmus je blaginjo opredelil na individualni ravni kot blagostanje, kot obvladovanje virov, potrebnih za ohranj anje in izboljšanje življenjskih pogojev (Novak, 1996). V sodobnih državah blaginje naj bi bili kvalitetni življenjski pogoji pravica slehernega posameznika. Vsi ljudje naj bi imeli enake pogoje za izobraževanje, zaposlovanje, dostop do zdravstvenih in socialnih storitev, materialnih in kulturnih dobrin ter rekreacije. Naloga družbe je, da ustvari pogoje za kvalitetno življenje vseh prebivalcev. V literaturi se za pojem kakovost življenja pogosto uporabljajo različni termini, kot so življenjski standard, življenjska raven, stil življenja in način življenja. Vsi ti izrazi se ne razlikujejo samo terminološko, temveč tudi teoretično. Termina življenjska raven in življenjski standard se opredeljujeta z ekonomskimi kategorijami in pomenita zadovoljenost materialnih, kvantitativnih potreb, medtem ko kakovost življenja poleg materialnih potreb vključuje tudi nematerialne in kakovostne vidike življenja. Stil življenja izraža posameznikovo subjektiviteto - osebnost, njeno kulturo in vrednote. Način življenja govori o človekovih prostočasnih dej avnostih, preko kat erih posamezniki uresničujejo svoje pot rebe in zahteve. Kakovost življenja lahko merimo na več načinov. Izbor načina merj enja in koncept merjenja sta t esno povezana s cilji družbenega razvoja in zaznavami o tem, kaj so kakovostni življenjski pogoji. Preferenčno lestvico za vrednotenje kakovosti življenja je razvil znani norveški sociolog Galtung (1982; cit. po Boh, 1988). Dimenzije njegove preferenčne lestvice so: blaginja, varnost, identiteta in svoboda. Galtung meni, da lahko soci alno pravi co ugotavljamo s korelacijo med zadovoljevanjem potreb in pomembnimi socialno - ekonomskimi in demografskimi spremenljivkami, kot so: spol, starost, izobrazba, poklic, religija, etična in rasna pripadnost. Korelacija med možnostmi za zadovoljevanje potreb ter socialno-ekonomskimi in demografskimi obeležji je lahko merilo enakosti/neenakosti v družbi. Če korelacij med temi spremenljivkami ni, to pomeni, da lahko govorimo o socialni pravici oziroma večji enakosti med ljudmi (Boh, 1988). Na kakovost življenja ne vplivajo samo sredstva, ki jih imajo ljudje na voljo, marveč tudi način, kako ta sredstva uporabijo. Kakovost življenja je odvisna tudi

10

od znanja, zdravja ter zadovoljevanja nematerialnih potreb, to je temeljnih potreb, saj se kakovost življenja doseže le z njihovo zadovoljitvijo. Brez kakovostnega delovnega okolja oziroma življenja ne moremo pričakovati visokokakovostnih storitev (Svetlik, 1996).

Stres

“Stres definiran kot psihofi ziološki odgovor, ni le fiziološko niti le mentalno stanje posameznika, niti ga ne moremo povezovati le s posameznimi neugodnimi dogodki. Razumemo ga lahko kot ponavljajoče se neugodne vplive, izvirajoče bodisi iz našega profesionalnega, pa tudi privatnega življenja, ki predstavljajo za nas ovire, nam povzročajo doživljanje neugodnih občutij, neravnotežja ali grožnje. Takšna občutja posledično povzročijo različne psihične, fiziološke ter telesne disfunkcije” (Kobolt, 1993).

Stresorji delovnega mesta

Kot glavne stresorje delovnega mesta Mikuš-Kos (1990) navaja: • preveliko količino dela; • resnost problemov; • nezadostne priložnosti za strokovno izpopolnjevanje in • neustrezne povratne informacije o delovni učinkovitosti in kvaliteti dela.

Stresni faktorji

Evelyn de Lunas (1988) nas, povzemajoč Farberja (1983, cit. po Kobolt, 1993), opozarja, da so stresni faktorji v socialnih in drugih poklicih, kjer je bistvena prvina delo z ljudmi, specifični posebej zaradi naslednjih pogojev in značilnosti: dolge ure del a in delo tudi takrat, ko je večina ljudi prostih (dežurstva ali dolgi turnusi, večerno delo, nočno delo); • pomanjkljiva avtonomija strokovnih delavcev; • posebne in večkrat kontradiktorne potrebe bolnikov; • nerazumevanje javnosti za naravo dela, saj kompleksnost in zahtevnost

navzven nista takoj vidni; • nezadostni viri, ki se jih pri delu uporablja; • pomanjkanje kriterijev za merjenje rezultatov dela - občasne zahteve po tem,

da bi bili tudi pri tem delu produktivni (družbeno pojmovanje tovrstnega del a kot neproduktivnega);

• neustrezna priprava na delo, ki prikazuje le idealno plat teh poklicev, ne opozarja pa na pomanjkljivosti, ki so sestavni in neločljivi del;

• občasna administrativna poseganja, ki zmanjšujejo avtonomijo strokovnih delavcev.

11

Vzroki stresa pri medicinskih sestrah po podatkih ICN (International Council of Nurses, 2002):

• soočanje s smrtjo in umiranjem; • medosebni konflikt s kolegi, nezadostna pripravljenost medicinskih sester za

soočanje z emocionalnimi potrebami bolnikov in njihovih svojcev; • pomanjkanje podpore vodilnih; • preobremenjenost.

Stresni faktorji pri operacijskih medicinskih sestrah

Operacijska dvorana je prostor, kjer ožji zdravstveni tim deluje v interakciji drug z drugim in z vso potrebno tehnologijo. Tim ne more delovati v izolaciji. Na njihovo dejavnost vpliva mnogo dejavnikov, ki vključujejo: osebne karakteristike, odnose, kvalifikacije, sestavo tima, organizacijsko kulturo in klimo, fizične vire ter zdravstveno stanje bolnika.Vse to vpliva na proces med operativnim posegom, ki ne vključuje le tehničnega del a, temveč obsega tudi medosebne procese, kot so sprejemanje odločitev, dajanje prioritet in reševanje konfliktov. Vse to vpliva na varnost, učinkovitost in zadovoljstvo z delom. Raziskava je pokazal a, da se večina incidentov v tem okolju zgodi zaradi človeške napake. Operacijske medicinske sestre so dovzetne za stresne faktorj e kot vsi ostali zdravstveni delavci, dodatno pa so izpostavljene še speci fičnim faktorj em v operacijskem okolju (Johnstone, 1999; Rogers, 2000; Santamaria, O’Sullivan, 1998; Schwam, 1998; Magnusson, Gooding, 2000): • zaprto delovno okolje; delo z dnevno istimi osebami, brez razširjenih

interakcij z bolnikom; • ekonomična i zkoriščenost operacijske dvorane, po konceptu čas je denar,

pritisk za čim večje število operativnih posegov; • nevljudni in grobi kirurgi; • pomanjkanje razumevanja za izobraževanje na področju operacijske

zdravstvene nege; • oprema, ki je ni možno najti; • pomanjkanje materiala; • slabo sodelovanje v timu; • osebje ni zadostno obveščeno o spremembah; • postopki in navodila niso natančna; • etični problemi pri uporabi materiala za enkratno uporabo • moderna medicinska tehnologija in zahtevno ravnanje; • vročina in neustrezno prezračevanje; • srčni zastoji;

12

• nesterilni material; • več nujnih primerov hkrati; • nezaznavanje potreb medicinskih sester; • slaba cenjenost dela operacijskih medicinskih sester. Psihološki stres pri operacijskih medicinskih sestrah je znan pojav. O’Sullivan je v raziskavi med operacijskimi medicinskimi sestrami leta 1993 prišel do glavnih stresnih faktorjev, ki so: medosebni konflikti organizacijskega izvora, dosegljivost materiala in obremenjenost.

Posledice stresa pri operacijskih medicinskih sestrah

Operacijske dvorane so kompleksna, napet a okolja, ki zahtevajo rafinirano tehnično organizacijo in izkušnje. Schwam (1998), navaja, da operacijske medicinske sestre postavljajo potrebe drugih pred lastne potrebe. Potrebe bolnikov vzamejo veliko časa, tako da jim zaradi časovne stiske zmanjka časa za svoje potrebe. Ko dozorijo in si pridobijo profesionalne izkušnje, postanejo manj občutljive za stresorj e in se naučijo, da jih izključijo ali ignorirajo. Delovna učinkovitost lahko pade, napake se lahko povečajo, pade tudi morala osebja, medosebni odnosi so prizadeti, poslabša se privatno življenje, nastopijo spremembe, ki lahko poslabšajo zdravstveno stanje. Način, kako operacijske medicinske sestre čutijo posledice stresa je odvisen od osebnostnih značilnosti, vrste stresne situacije ali dogodka, let delovnih izkušenj, telesnega in duševnega stanja, stopnje kompetentnosti in izkušenj iz podobnih situacij (Badger, 2001). Pod pritiskom neprestane skrbi za bolnika in njegove potrebe se operacijske medicinske sestre pogosto umikajo iz ene stresne situacije v drugo, ne da bi si pri tem vzele čas za odgovore na stresne situacije. Tako se lahko zgodi, da pride do zapoznelih odgovorov na stresne situacije (Bowen, Davidhizar, 1992; Livesly, 2000; cit. po Oblak, 2002). Subjektivno doživljanje stresa vključuje (Fagin, Bartlett, 1998): • občutek tesnobe; • depresije; • neprestana zaskrbljenost; • paradoksno čustvena odcepitev (ločitev). Nekatere medicinske sestre so mnenja, da se lahko stresnim situacijam izognejo tako, da ne sodelujejo v njih in se jim izmikajo. Osebje v delovnem okolju to opazi,

13

kar privede do medosebnih konfliktov v zdravstvenem timu. Hogan (1990) t akšno ravnanje pripisuje pomanjkanju občutka kontrole med stresnim dogodkom. Medicinske sestre, ki menijo, da so zadostno pripravljene ali da imajo višjo stopnjo kontrole, delujejo bolj učinkovito. Jackson in Schuler (cit. po Oblak, 2002), sta ugotovila, da lahko čustveno izčrpanost oziroma napetost priznavamo kot najpogostejšo posledico stresa. Te znake pogosteje prepozna okolica, manj pa oseba sama. Čustvena izčrpanost se kaže kot (Badger, 2001): • občutek tesnobe; • depresija; • napetost; • nezaupanje; • nezadovoljnost, težave v odnosih v kolektivu; • pomanjkanje energije za opravljanje posebnih ali celo vsakdanjih obvez in • pesimizem (negativna pričakovanja glede uspešnosti). Fiziološke spremembe se kažejo kot psihosomatske motnje, izmed katerih so najbolj pogoste (Mikuš-Kos, 1990; Beehr, 1995; Nuikka, Paunonen, Hanninen, Lansimies, 2001): • migrene; • gastrointestinalne težave; • motnje v spanju; • bolečine v hrbtu, napetost v vratu in ramenih; • srčna in cerebrovaskularna obolenja; • povišan holesterol; • splošno neudobje. Fiziološke spremembe, z izjemo kardiovaskularnih, so v odnosu do poklicnega stresa slabo raziskane. Quick (1987, cit. po Oblak, 2002), je nakazal, da bi lahko k vzrokom za nastanek raka, kroničnih pljučnih obolenj, influence in diabetesa prištevali tudi poklicne stresne faktorje. Zaradi stresa in zmanjšanega poklicnega zadovoljstva, ki se mani festira z odsotnostjo, naraščajo stroški zdravljenj a. Waite (1987) vidi stres pri medicinskih sestrah kot osebni problem. Cole (1995) pa dokazuje, da je to pojav odsotnosti z dela za nekaj dni oblika odziva na stres in se jemlje kot sprejemljiv vzorec odsotnosti. Seecombe in Buchan (1993) navajata, da imajo medicinske sestre viteško držo do bolezni. Izkazalo se je, da velikokrat delajo tudi, če so bolne in imajo občutek krivde, kadar so zaradi bolezni odsotne. Vedenjske spremembe obsegajo manjšo razdražljivost oziroma preobčutljivost do togosti in zatekanja v odvisnost od alkohola, kajenja, drog, do stalnih zamenjav služb (Fagin, Bartlett, 1998; Bowman, 1995). Med pogoste vedenjske spremembe sodijo tudi spremembe v prehranjevanju (nezadostno ali prekomerno uživanje hrane), misel na samomor, prehitra vožnja, okrnjeni medosebni odnosi v družini in s prijatelji.

14

Posledice stresa, ki jih ima delovna organizacija

Beehr in Newman (1987; cit. po Oblak, 2002) opozarjata na odnose med poklicnimi stresorji in posledicami v delovni organizaciji. Delita jih v dve skupini: • kvalitativne in kvantitativne spremembe v izvrševanju delovnih nalog; • odhod z delovnega mesta kot posledica utrujenosti, psihične izčrpanosti in

stalnega izostajanja z dela. Delovna organizacija velikokrat ne posveča pozornosti operacijskim medicinskim sestram, dokler ne pride do njihove vidne fluktuacije (Livesly, 2000).

Interpersonalni konflikti

Konflikti so neizogiben del v današnjem okolju zdravstvene nege. V svoji raziskavi je Trygstad (cit. po Oblak, 2002) odkril, da so težave v medsebojnih odnosih (tako na isti strokovni ravni kot na ravni z nadrejeno medicinsko sestro) in nezmožnost skupnega dela najpomembnejše determinante poklicnega stresa medicinskih sester. Odnosi med osebjem predstavljajo tretjino vseh identi fi ciranih stresorjev. Najpogostejše težave so neustrezna ali neučinkovita komunikacija in spopadi med posamezniki in skupinami znotraj institucije. Odnosi z glavno medicinsko sestro predstavljajo še nadaljnjih 17 % stresorjev. Teitler (1999) pravi, da so glavni stresni faktorji, povezani z glavno medicinsko sestro, vzpodbujanje konfliktov in nezdrave tekmovalnosti, nepošteno odločanje, pozabljanje, da so organizacija ljudje, zaviranje kreativnosti in neposlušanj e ter neupoštevanje mnenj zaposlenih. Dawkins (cit. po Oblak, 2002) je leta 1995 modi ficiral raziskavo Holmsa in Rahra iz leta 1967, da bi identi fici ral vzroke stresa pri medicinskih sestrah. Odkril je, da je le petina delovnega stresa povezana s konflikti med osebjem, 60 % stresorjev predstavljajo nesoglasj a med vodilnim osebjem, ki za določene naloge ni pooblaščeno. Najmočnejši stresorji, povezani z delom, so: • nemotivirano osebje; • osebje, ki se upira novim idejam; • osebe, ki nastopajo s stvarmi, katerih pobudniki so bili drugi. Pape (1999) trdi, da konflikt znotraj tima v operacijski dvorani ni tako redek. Tesno timsko sodelovanje, hitre odločitve, zaprt, omejen prostor, so dejavniki, ki pripomorejo, da pride do konflikta. Ignoriranje konfliktov lahko vodi do napak, ko posamezniki izgubijo možnost za uspešno komunikacijo. S tem se prepreči razvoj in zmanjša produktivnost. Pri izvajanju operacijske zdravstvene nege je tako l ahko prikrajšan bolnik, oba - tako bolnik kot operacijska medicinska sestra pa st a nezadovoljna.

15

Sullivan je v raziskavi med operacijskimi medicinskimi sestrami leta 1993 prišel do glavnih stresnih faktorjev, ki so: medosebni konflikti organizacijskega izvora, dosegljivost materiala in obremenjenost. Na slabe delovne odnose v timu sta opozarjal a že Argyris in McGregor pred tridesetimi leti. Tudi danes se delovni timi soočajo z nenehno potrebo po razvoju in usklajevanju delovnih nalog, področij odgovornosti, načina komunikacije, ki bi bila optimalna glede na značilnosti članov tima. Dobri odnosi v timu, jasne razmejitve odgovornosti in zaupanje, da se s pogovorom da rešiti zaplete, so tista klima, ki omogoča doživljanje varnosti in s tem tudi večje odprtosti in kompetentnosti (Kobolt, 1993).

ZAKLJUČEK

Narava dela operacijskih medicinskih sester narekuje štiriindvajseturno prisotnost na delu, zato je nei zogibno potrebna takšna organizacija dela, ki zagotavlja nemoteno delo v rednem dopoldanskem času, v času dežurstev in v stanju pripravljenosti. Vsa delovna mesta morajo biti pokrita z zadostnim številom zaposlenih, upoštevajoč strokovno usposobljenost zaposlenih, zahtevnost, obsežnost operativnih posegov in dnevno prisotnost zaposlenih. Večina operativnih posegov poteka v dopoldanskem času, zato je tudi redna dnevna razporejenost osebja v dopoldanskem času. Za zaposlene je najugodnejše, saj dobijo vse dodatke k plači. V času dežurstev in stanja pripravljenosti jim ti dodatki ne pripadajo v celoti. Nepredvidljiv konec operativnih programov pomeni za vse zaposlene - zlasti matere z majhnimi otroki - hud vsakodneven stres, saj so vezane na delovni čas vrtcev in podaljšanega bivanja otrok v šoli. Nekateri zaposleni so vezani na primestni in medkrajevni prevoz, kjer prevozi niso tako pogosti. V času dežurst ev ni urejena prehrana v nočnem času. Speci fičnost dela v operacijski dvorani zaht eva timsko delo multidisciplinarnega zdravstvenega tima. Delovno okolje operacijskih medicinskih sester kot tudi ostalih članov tima je zaprt, omejen prostor, z umetno svetlobo, umetno ventilacijo, različnimi temperaturami in veliko tehnično zahtevne in občutljive medicinske opreme. Celoten tim je vsakodnevno izpostavljen različnim virom okužbe, kot so: virus HIV, hepatitis B in C, tuberkuloza, razni bolnišnični infekti. Veliko težav povzroča zaposlenim v zadnjem času preobčutljivost na lateks, s čimer smo v stiku vsak dan. Preobčutljivost na lateks se lahko stopnjuje do te mere, da zaradi zdravstvenih težav zaposleni ne more več opravljati svojega poklica. Zaradi fi zičnih obremenitev pri delu (pretežno stoječe delo, prisilne drže med operativnim posegom, dvigovanje težkih bremen) imajo operacijske medicinske sestre pogosto težave s hrbtenico. Med psihičnimi obremenitvami prevl adujejo pomanjkanje časa, nenadne spremembe programov, pomanjkljiva komunikacija, neustrezna priprava na težave in situacije, s katerimi se soočajo, operacija s smrtnim izidom. Slednje še zlasti stresno deluje na vse, če so to otroci, mladi ljudje ali dajalci. Problem predstavljajo presaditve organov klinično mrtvih dajal cev.

16

Nekateri zaposleni se soočajo z ugovorom vesti, saj se ne strinjanjo s takšnim načinom zdravljenja. Pri opravljanju delovnih nalog nismo odvisni le od lastnega dela, temveč tudi od svojih sodelavcev, njihove usposobljenosti, motiviranosti in izkušenj. Tu je eden izmed pomembnih stresnih virov, saj nismo vselej odgovorni za nastalo situacijo. Veliko naporov je potrebno vložiti za usklajevanje različnih ciljev, mnenj, stališč in tudi različnih strok, ki so v timih zastopane. Tempo dela je odvisen od sodelavcev in zahtevnosti posameznega operativnega posega. Pri delu se moramo držati določenih pravil (asepse) med operativnim posegom pa je potrebna zbranost in pozornost celotne ekipe. Želja in potreba večine ljudi je potrjevanje ustvarjalnosti in inovativnosti. Ta se pri delu operacijskih medicinskih sester kaže v prilagajanju trenutnim situacijam, hitrim odločitvam in spremembam med operativnimi posegi ter ustvarjanju varnega okolja za bolnika in osebj e. Ob tem se lahko med osebjem razvije t ekmovalnost, ki nima vedno pozitivnih učinkov na sodelujoče. Vsak bolnik ima pravico do najkvalitetnejše operacijske zdravstvene nege. Pri izvajanju le-te se operacijska medicinska sestra pogosto srečuje s problemi, ki so večinoma organizacijske narave - nenadne spremembe operativnih programov, pomanjkanje materiala, nesterilen material, etični problemi v zvezi z uporabo materiala za enkratno uporabo, težave z aparaturami, nezadostna informiranost, pomanjkljiva komunikacija, stalen občutek priganjanja. Vse to lahko povzroča nezadovoljstvo operacijskih medicinskih sester pri opravljanju dela. Operativni posegi si sledijo hitro, ekipe kirurgov, zlasti operaterjev, se zamenjajo, vsa ostala ekipa ostane ista ves čas delovnega dne. Celotna stalna ekipa, ki je v operacijski dvorani vsak dan, je dan za dnem pod pritiskom časa, da se menjava bolnikov izvede v čim krajšem času in da je izkoriščenost operacijske dvorane čim bolj ekonomična. Skoraj redno se dogaja, da med končano operacijo in začetkom naslednje operacije operacijska medicinska sestra nima časa niti za mirno opravljanje fi zioloških potreb. Pri tem pride pri zaposlenih do občutka neprestane presije tudi v času menjave bolnikov.Vse te situacije stresno delujejo na zaposlene. Delo v timu je nizko individualizirano, z visoko kontrolo vodij in kontrolo tehnologij, ki je nujno potrebna za i zvedbo operativnega posega. Visoka kontrol a tehnologij predstavlja omejitev pri vzpostavljanju socialnih vezi pri delu. Dobri odnosi v delovnem kolektivu so temelj za dobro počutje in uspešno delo. Odvisni so od hierarhične strukture zaposl enih. Za uspešno delo j e izjemno pomembno vzdrževanje dobrih medsebojnih odnosov, ker le v timu z ugodno delovno klimo delo hitreje teče, zadovoljstvo pa je dober motivacijski dejavnik. Zaposlenim daje občutek povezanosti in pripadnosti. Konflikti znotraj tima niso redki, vzeti jih moramo kot i zziv, za izboljšanje stanj a in razrešitev težav. Najboljše je sprotno reševanje problemov. Število konfliktov

17

med zaposlenimi ni pomembno, pomembno j e le, da se jih čim prej reši. Kultura človeka vpliva na obvladovanje in reševanje nastale situacije. Le kulturen človek zna obvladovati svoja čustva in ne izgubi razsodnosti tudi pri večjih obremenitvah. Avtonomija pri delu operacijske medicinske sestre j e nizka. Vplivajo lahko, kako bodo delale, ne pa tudi kaj bodo delale. Nizka je tudi avtonomija med delovnim časom, saj je delo timsko. Minimalno gibljiv je le čas prihoda na delo, odhodi z dela pa se večkrat zamaknejo. Stresnim virom se ne moremo izogniti, ker so neprest ano prisotni tako na delovnem mestu kot v privatnem življenju (način bivanja, prometna gneča, onesnaženje). Lahko pa del svojega življenja načrtujemo tako, da najdemo čas tako za delo kot za sprostitev in zavestno izrinjamo negativne emocije, ki jih nadomeščamo s pozitivnimi. Izgorelost ni problem ljudi, temveč v glavnem delovnih mest, na katerih delajo. Kadar delovno mesto ne zazna človeške strani dela ali zahteva nadčloveške napore, se ljudje počutijo preobremenjeni, frustrirani in izgoreli. Tako kot v industriji nenehno skrbijo za izboljšanje in preoblikovanje izdelkov, tako lahko delo preoblikujemo s socialnega in psihološkega vidika, da prepreči izgorelost. Mesečna plača je plačilo za opravljeno delo, ki žal ni v sorazmerju z vloženim delom in trudom. Plača je tudi statusni simbol posameznika, zato so ljudje pri plači izredno občutljivi. Še vedno obstaja delitev na ženske in moške poklice, prestižne in manj prestižne. Poklic operacijskih medicinskih sester, kot tudi ostalih medicinskih sester in tehnikov, je še vedno podcenjen. Zato ni čudno, da si predvsem mlajši finančni priliv povečujejo z večjim številom dežurst ev in stanjem pripravljenosti, kar za ohranjanje zdravja ni najboljše. Vrtijo se v začaranem krogu. Redno delo in še veliko število dežurstev in stanj pripravljenosti človeka izčrpava fizično in psihično. Zaradi utrujenosti zaposleni prosti čas običajno izrabijo za spanje ali počitek, drugi za opravljanje družinskih obveznosti. Tako ostane le malo časa za rekreacijo ali prostočasne dejavnosti. Velike delovne obremenitve in pogoste stresne situacije operacijske medicinske sestre povsem izčrpajo in vidijo edino rešitev v bolniški odsotnosti. Trimesečno nagrajevanje delovne uspešnosti zaposlenih je v pristojnosti glavnega vodje, kar ni vedno pravično, saj je ocenjevanje zaposlenih ob upoštevanju predpisanih kriterijev tudi subjektivnega značaja. Nagraj evanje zaposlenim veliko pomeni saj predstavlja pohvalo za njihov prispevek. Delo operacijske medicinske sestre je “ v ozadju”, zapostavljeno, v javnosti premalo poznano, malo priznanj in možnosti za napredovanje.

18

Delo moramo imeti radi in v njem najti zadovoljstvo. Pomembno je pa tudi, da imamo v prostem času nekaj, kar nas razveseljuje in daje novih moči. S primerjavo literature, lastnih izkušenj in mnenj sodelavcev lahko zaključimo, da se operacijske medicinske sestre pri svojem delu soočajo: • s preobremenjenostjo z delom v vseh oblikah delovnega časa; • z nezdravo delovno klimo znotraj ožj ega zdravstvenega tima in v celotni

delovni organizaciji; • z nejasnimi opredelitvami delovnih nalog, zaradi česar pogosto doživljajo

stiske; • z necenjenostjo poklica; • z nemožnostjo nemotenega odmora. Opravljanje del a jim pomeni socialno varnost, mnogim tudi zadovoljstvo, ker se jim zdi delo zanimivo in družbeno koristno. Pri opravljanju dela jih najbolj moti: • pretežno stoječe delo; • onemogočeno opravljanj e bioloških potreb; • dvigovanje težkih mrež; • premalo časa za optimalno pripravo delovnega okolja; • nepredvidljiv konec operativnih posegov z ostajanjem preko delovnega časa. Najpogostejše težave, ki jih operacijske medicinske sestre opažajo pri opravljanju svojega dela, so: • napetost; • razdražljivost; • glavobol; • utrujenost po delu; • bolečine v mišicah. Za zagotovitev optimalnega širšega delovnega okolja je potrebno: • izvajati dolgoročno kadrovsko politiko, ki mora temeljiti na analizi realnega

stanja in se s tem izogniti pomanjkanju kadra, preobremenjenosti zaposlenega kadra in neustrezni izobrazbeni strukturi;

• razviti zdrave mentalne odnose, ki zavarujejo poklicno identiteto; • jasno opredeliti delovne zadolžitve novo zaposlenim; • počasi vpeljevati mlade sodelavke, saj se le na tak način nadaljuje že utečen

postopek dela in zagotavlja kakovost dela; • določiti kriterije za mentorstvo in jih tudi dosledno upoštevati; • ozaveščati javnost o pomembnosti vloge operacijske medicinske sestre v

procesu operacijske zdravstvene nege; • izobraziti vodstveni kader na področju humanističnih ved, saj lahko le t ako

celostno gledajo na potrebe operacijskih medicinskih sester;

19

• pravočasno reševati probleme in analizirati vzroke za nastanek le -teh; • omogočiti in vzpodbujati permanentno izobraževanje zaposlenih; • izvajati interni strokovni nadzor ter se tako izogniti neupoštevanju strat egije

poklicne zapore, nepravičnemu nagrajevanju za delovno uspešnost in neprimernemu mentorstvu;

• pravočasno in pravilno informirati zaposlene o spremembah v delovnem procesu;

• omogočiti krajše odmore po daljšem operativnem posegu; • izobraziti vse zaposlene, predvsem pa vodilne delavce, za zgodnje

prepoznavanje simptomov stresa, saj lahko tako razvijemo tehnike za preprečevanje in obvladovanje stresa.

Literatura

1. Applegeet C. D. History of surgery and perioperative nursing. V: Roth R. A. (ed). Perioperative nursing core curiculum. W. B. Saunders Company,1995: 18.

2. Beehr T. A. Psychological stress in the workplace.London, New York: Routledge, 1995: 55-207. 3. Boh K. Kvaliteta življenja in zdravje, Zdrav. Var.,1988; 27: 24-7. 4. Fagin L., Bartlett H. The Clayburry CPN stress study: background and methodology. V:

Carson J., Fagin L., Ritter S. A., editors.Stress and coping in mental health nursing. 5. ICN. ICN on occupational stress and the threat to worker health. 6. http:// www. ic.ch, februar, 2002. 7. Johnstone P. L. Occupational stress in the operating theatre suite: should employers be 8. concerned? Aust Health Rev 1999; 22 (1): 60-80. 9. Kobolt A. Faktorji stresa v socialnih in pedagoških poklicih. V: Psihohigiena: referati s

seminarja. Ljubljana: Zavod Republike Slovenije za šolstvo in šport, 1993: 25-40. 10. Livesley M. Morale within operating departments. Br itish Journal of Perioperative Nurs ing

2000; 10 (3): 144-52. 11. Mikuš-Kos A. Psihosocialne obremenitve strokovnih delavcev pri delu z ljudmi: prikaz spoznanj

in pogledov. Ljubljana: Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše, 1990: 1-29. 12. Novak M. Kakovost življenja v Sloveniji, Konceptualna vprašanja proučevanja kakovosti 13. življenja. Fakulteta za družbene vede, Ljubljana, 1996: 7-24. 14. Nuikka M. L., Paunonen M., Hanninen O., Lansimies E. The nurse’s workload in care

situations. J Adv Nur 2001; 33 (3): 406-8. 15. Oblak T. Stresni faktorji operacijskih medicinskih sester pri odvzemu organov in tkiv za

presaditev. Diplomsko delo. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2002. 16. Pape T. A system approach to resolving OR conflict. AORN Journal, Marc, 1999. 17. http://www.findart icles.com, februar, 2002. 18. Rogers R. (ur.). Varovanje zdravja negovalnega tima in varnost pri delu. Maribor:

Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, 2000: 68. 19. Santamaria N., O’Sullivan S. Stress in perioperative nursing: sources, frequency and 20. correlations to personality factors. Collegian 1998; 5 (3): 10-5. 21. Schwam K. The phenomenom of compassion fatigue in perioperative nursing. AORN Journal,

Oct., 1998. 22. http://www. findart icles. com, februar, 2002. 23. Svetlik I. Kakovost delovnega življenja, Kakovost življenja v Sloveniji, Fakulteta za družbene

vede v Ljubljani, 1996: 161- 82.

Članek ni lektoriran.

20

ZADOVOLJSTVO MEDICINSKIH SESTER PRI ANESTEZIJI – ELEMENT KAKOVOSTI

MANAGEMENTA ZDRAVSTVENE NEGE Vera Medar

Izvleček

Zadovoljstvo medicinskih sester kot element kakovosti managementa pomembno vpliva na produktivnost zdravstvene nege, zadovoljstvo bolnikov ter posledično zmanjšuje stroške zdravljenja. Management zdravstvene nege zato posveča kakovosti delovnega življenja, motiviranju in zadovoljstvu medicinskih sester vedno večjo pozornost. Članek zajema rezultate raziskave o zadovoljstvu medicinskih sester pri anesteziji, ki je bila izvedena v okviru diplomskega dela na Visoki šoli za zdravstvo v Ljubljani. Cilj raziskave je identifikacija dejavnikov, ki vplivajo na motivacijo medicinskih sester pri anesteziji in ugotavljanje zadovoljstva na delovnem mestu. Raziskava je bila izvedena s pomočjo anketnega vprašalnika v mesecu novembru 2003. Rezultati raziskave so pokazali, da so medicinske sestre pri anesteziji na splošno zadovoljne na svojem delovnem mestu. Najbolj jih motivira zadovoljstvo in hvaležnost bolnikov, dobri medsebojni odnosi in sodelovanje ter spoštovanje vseh članov tima. Čeprav je njihovo delo psihično in fizično zelo naporno, saj se po opravljenem delu počutijo utrujene, pa jih privlači dejstvo, da je delo zanimivo in dinamično, in da si pri delu nabirajo nova znanja in izkušnje. Materialna nagrada ostaja pomemben del motivacije, vendar je vseeno bolj pomemben njihov občutek, da storijo nekaj dobrega in koristnega za bolnika. Motivacijo, in s tem zadovoljstvo medicinskih sester pri anesteziji znižuje nesodoben sistem vodenja, managementa in organizacije dela, zato so potrebne spremembe v sistemu vodenja, managementa in organizacije zdravstvene nege. Ključne besede: zadovoljstvo; medicinska sestra; anestezija; kakovost

zdravstvene nege

21

ZDRAVSTVENA NEGA IN VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI ANESTEZIJI

Delo medicinske sestre pri anesteziji zahteva speci fična teoretična in praktična znanja, dobro fizično kondicijo, sposobnost za timsko delo, ustrezno raven splošnih sposobnosti za prilagajanje spreminjajočim se situacijam. Imeti mora zelo razvite komunikacijske sposobnosti, da je lahko uspešna pri sporazumevanju z bolnikom in njegovimi svojci ter ostalimi člani tima. Te sposobnosti so še posebno pomembne pri ugotavljanju potreb po zdravstveni negi, kadar jih bolniki ne morejo izraziti. Njeno delo je dinamično, fizično in psihično naporno. Pri svoj em delu j e vsak dan izpostavljena stresnim okoliščinam, saj dela s hudo prizadetimi, vitalno ogroženimi, pogosto tudi umirajočimi bolniki. Medicinska sestra pri anesteziji je član anesteziološkega tima, ki ga sestavljajo: zdravnik anesteziolog, medicinska sestra pri anesteziji, medicinska sestra v neposrednem pooperativnem nadzoru in medicinska sestra, ki skrbi za učinkovito zdravljenje pooperativne bolečine – »pain nurse«. Svoje delo opravlja na različnih oddelkih kirurških klinik, v različnih operacijskih sobah in njihovih indukcijskih prostorih ter v prebujevalnici. Poleg dejavnosti v operacijski sobi sodeluje tudi pri naslednjih dejavnostih: • transplantacijska dejavnost – je član tima za eksplantacijo in transplant acijo

organov (srce, jetra, pljuča, ledvica); • helikopterska dej avnost – sodeluje pri helikopterskem transportu življenjsko

ogroženih bolnikov in poškodovancev; • reanimacija – je član reanimacijske ekipe, ki sodeluje pri oskrbi in oživljanju

življenjsko ogroženih bolnikov ali poškodovancev na vseh oddelkih in enotah Kliničnega centra, zatomora poznati temeljne in dodatne postopke oživljanja;

• izobraževanje in raziskovalno delo – sodeluje pri pouku temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja za zdravnike in ostale zdravstvene delavce in laike, vodi vaje za dijake in študente zdravstvene nege, opravlja raziskovalne študije ali pri njih sodeluje, je mentor pripravnikom;

• zdravljenje bolečine – pain nurse – bolnika poučuje o bolečini, ocenjuje bolečino po VAS shemi (vizuelno analogna skala), opazuje operirance, pripravlja pripomočke za izvajanje analgezije, nadzoruje učinkovitost analgezije, ugotavlja njene stranske učinke.

Zdravstvena nega pri anesteziji in v pooperativnem nadzoru pomeni sklop vseh nalog in opravil, ki so potrebni za čim boljši in nemoten potek anestezije v vseh njenih fazah, od uvajanja v anestezijo, poteka anestezije, do neposrednega pooperativnega nadzora (Spindler, 1991). Medicinska sestra pri anesteziji deluje po načelih sodobne zdravstvene nege, kar vključuje celovito in individualno obravnavo bolnika, delo po procesu zdravstvene nege, uporabo teorij in modelov v praksi, aktivno vlogo bolnika v zdravstveni negi in zagotavljanje kakovosti z uporabo standardov zdravstvene nege.

22

V času formalnega študija ne pridobi vseh znanj, ki so potrebna za delo na tem področju, zato se mora stalno izpopolnjevati in izobraževati. Medicinske sestre Kliničnega centra v Ljubljani so poleg formalnega izobraževanja opravile v šolskem letu 1993/94 podiplomski tečaj z naslovom Klinična anesteziologija z zdravstveno nego za medicinske sestre in zdravstvene t ehnike. Predavanja so zajemala vsa ključna področja, ki jih mora obvladati medicinska sestra pri anesteziji. Redno se udeležujejo strokovnih sestankov, seminarjev in tečaj ev temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja, saj na ta način obnavljajo svoje znanje. Večina medicinskih sester si, sodeč po njihovih izjavah, želi dodatnega formalnega izobraževanja v obliki specializacije.

ZADOVOLJSTVO MEDICINSKIH SESTER KOT ELEMENT KAKOVOSTI ZDRAVSTVENE NEGE

Zadovoljstvo pri delu se razlikuje od človeka do človeka, pa tudi znotraj vsakega posameznika od časa do časa. Locke (cit. po Ma in sod., 2003) opisuje, da je zadovoljstvo pri delu ocena, ki si jo delavec ustvari o delu in delovnem okolju. Geiger in Davit (cit. po Ma in sod., 2003) t rdita, da j e zadovoljstvo pri delu tista stopnja, do katere so izpolnjene potrebe medicinske sestre. Na splošno bi lahko rekli, da je zadovoljstvo pri delu definirano kot razlika med prejetimi in pričakovanimi pohvalami in nagradami (Ma in sod., 2003). Zadovoljstvo na delovnem mestu je izpolnitev in nagrada, ki izhaja iz dela samega. Pomembni niso samo denar, nagrade in dopusti, temveč predvsem dobri občutki, ki jih zaposleni dobi z opravljanjem dela. Zadovoljstvo na delovnem mestu nastopi, ko zaposleni sprejme delo, kakršno j e in izkoristi vire zadovoljstva, ki jih delo prinaša. Da bo delo spodbudilo zadovoljstvo, moramo: • Sprejemati svoje delo kot smiselno, pomembno, raznoliko delo, ki zahteva

visoko kakovost. • Od začetka do konca opraviti določeno delo in nalogo. • Biti odgovorni za rezultate in kakovost dela. • Zagotoviti in spodbujati pravo mero samostojnosti. • Dobiti povratne informacije o izvedbi dela (Keenan, 1996). Dobri občutki in s tem tudi zadovoljstvo na delovnem mestu, lahko i zhajajo i z visoke storilnosti, kakovostnega dela, učenja novih veščin, sodelovanja v timu, podpirajočih sodelavcev in možnosti osebne rasti in sprej emanja pohval (McNeese-Smith, Servellen, 2000). Nezadovoljstvo pri delu lahko povzroča nizko delovno storilnost, slabšo produktivnost, odhajanje zaposlenih, absentizem in je za delovno organizacijo zelo

23

drago. Ostajanje zaposlenih na delovnem mestu je pomemben kazalec zadovoljstva z delom (Shader in sod., 2001). O zadovoljstvu medicinskih sester je bilo opravljenih tako pri nas kot po svetu veliko raziskav s psihološkega, ekonomskega, socialnega stališča in s stališča managementa. Prvo večjo raziskavo je opravil Nahm leta 1940 v Minnesoti. Ugotovil je, da na zadovoljstvo vplivajo naslednji dej avniki: osebni dohodek, opravljene ure del a, odnosi z nadrejenimi, zanimanje za delo, družinski in socialni odnosi in priložnost za napredovanje (Ma in sod., 2003). Različni avtorji, ki so merili zadovoljstvo medicinskih sester, so uporabljali različne instrumente. Nekateri so bili že preverjeni, med njimi je znana lestvica za merjenje zadovoljstva po avtorici McCloskey (1986, cit. po Bohinc in sod., 1999) ki vsebuje tudi kriterije izvedbe dela. Novejši trendi v raziskovanju zadovoljstva so usmerjeni v merjenje »performance managementa", kar pomeni merjenje zadovoljstva v povezanosti z zahtevnostjo izvedbe zdravstvene nege (Bohinc in sod., 1999). Izsledki raziskav so pokazali, da so najpomembnejši element v kakovosti zdravstvene nege dobri medsebojni odnosi, ki lahko izvirajo iz uigranega tima, vključujejo dobro sodelovanje, pohvalo in pomoč starejših kolegic mlajšim. Te medsebojne odnose pa je potrebno vzdrževati in graditi, saj medicinske sestre preživijo v službi velik del svojega življenja. Nezadovoljstvo z odnosi, pomanjkanje samostojnosti, samospoštovanja in spoštovanja drugih i zniči tudi učinke dobro kadrovsko in materialno opremljenih oddelkov (Pahor, 1989).

Namen in cilj raziskave

O motivaciji in zadovoljstvu medicinskih sester pri anesteziji ni opravljenih pri nas veliko raziskav, zato smo se odločili, da v svojem okolju raziščemo to področje. Po dvajsetletnem delu medicinske sestre pri anesteziji na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Kliničnega centra v Ljubljani smo z raziskavo želeli ugotoviti, kateri dejavniki dvigujejo in kateri dejavniki znižujejo motivacijo in raven zadovoljstva med medicinskimi sestrami pri anesteziji.

Metode dela

Raziskava je bila izvedena s pomočjo anketnega vprašalnika v mesecu novembru 2003. Populacijo so predstavljale medicinske sestre pri anesteziji, zaposlene na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Kliničnega centra v Ljubljani. Vzorec je obsegal 40 medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, ki so bili v času raziskave prisotni na delovnem mestu. Vrnjenih je bilo 34 vprašalnikov, to je 85 %. Statistično smo torej obdelali 34 anket.

24

Anketni vprašalnik je modifi cirana oblika vprašalnika avtorjev Rosemary Keller in sodelavcev i z Univerze South Florida (Keller in sod., 2000), prilagojen našim razmeram. Sestavljen je iz dveh delov, ki vsebujeta 18 vprašanj in trditev, ki ugotavljajo dejavnike zadovoljstva in nezadovoljstva. V prvem delu so splošna vprašanja o starosti, spolu, delovni dobi in stopnji izobrazbe. Drugi del j e obsežnejši in ga sestavljajo vprašanja odprtega in zaprtega tipa. Pri vprašanjih odprtega tipa so anketiranci sami napisali ustrezen odgovor. Pri vprašanjih in trditvah zaprt ega tipa pa so anketiranci izbrali najbolj ustrezne trditve. Nekatere trditve so razporedili tudi po tem kako so jim bile pomembne z ocenami od 1 do 5. Največjo vrednost ima ocena 1, sledijo ocene do 5. Za nekatere je bilo treba opredeliti naslednje stopnje strinjanja: skoraj vedno, pogosto, občasno, redkokdaj. Anketa je bila anonimna. Vsa navodila za izpolnjevanje so bila posebej napisana oziroma razložena. Za obdelavo podatkov smo uporabili deskriptivno statistično metodo s kombinacijo kvalitativnih in kvantitativnih metod. Podatki o starosti in delovni dobi so prikazani s pomočjo frekvenčne porazdelitve in razvrstitve v razrede. Rezultati so izraženi v absolutnih številkah in odstotkih in prikazani v obliki tabel in grafikonov s pomočjo računalniškega programa Windows 98.

Rezultati

• V kolektivu so zaposlene pretežno ženske. • Povprečna starost anketiranih je 40,2 leti. • Prevladujejo medicinske sestre z višjo izobrazbo, sledijo jim medicinske sestre

z visoko strokovno izobrazbo. • Povprečna delovna doba pri anesteziji je 14,4 let. Največ medicinskih sester

ima do 5 let delovne dobe pri anesteziji, najmanj pa od 6-10 let. • Povprečna skupna delovna doba je 18,5 let. Največ medicinskih sester ima nad

26 let skupne delovne dobe in najmanj 11 do 15 let.

25

Tabela 1: Moje delo je …

Vrednosti trditev v % Najbolj… Najmanj… MOJE DELO JE …

1 2 3 4 5 Smiselno in koristno 44 24 26 6 - Samostojno in odgovorno 35 38 21 3 3 Enolično in dolgočasno - 6 9 15 70 Zanimivo in ustvarjalno 23 29 35 6 6 Zahtevno in naporno 82 12 3 3 - Spoštovano in cenjeno 12 6 29 32 20

Največ 28 (82 %) anketirancev j e menilo, da je njihovo delo zaht evno in naporno ter smiselno in koristno 15 (42 %), najmanj pa, da je delo dolgočasno in enolično 24 (70 %). Tabela 2: Med delovnim časom …

Stopnje strinjanja v % MED DELOVNIM ČASOM…

Skoraj vedno

Pogosto Občasno Redko-kdaj

Imam možnost za odmor in sproščajoč pogovor.

_ 12 41 47

Imamo tedenska strokovna srečanja.

18 12 38 32

Dokumentiram svoje delo. 35 15 9 41 S težavami, problemi in stresnimi situacijami se uspešno soočam.

23 47 30 _

Uporabljam aparature in pripomočke, o katerih premalo vem, zato sem negotov(-a).

_ 9 29 62

Pomanjkanje delovnega prostora me razjezi in spravi v slabo voljo.

15 21 32 32

Za kvalitetno zdravstveno nego imam dovolj časa.

12 38 29 21

Neustrezni delovni pripomočki (oprema, aparature, material) mi dodatno otežujejo delo.

3 35 56 6

Hierarhični odnos med medicinsko sestro in zdravnikom znižuje kakovostno sodelovanje.

18 18 41 23

Vsakodnevne odločitve o zdravstveni negi bolnika mi delajo težave.

_ _ 32 68

26

Preobremenjenost z delom se kaže v le redki možnosti za odmor in sproščajoč pogovor. Nimajo določenega časa za malico ali odmor, za pogovor le redko najdejo čas. Ritem delovnega časa je zelo napet, kar povzroča med medicinskimi sestrami nezadovoljstvo in zmanjšuje delovno motivacijo. S težavami, problemi in stresnimi situacijami se pogosto uspešno soočajo, kar kaže na njihovo znanje in izkušnje. Pri delu uporabljajo različne aparature in pripomočke, za katere so ustrezno usposobljene. Vsakodnevne odločitve o zdravstveni negi bolnika jim le redko delajo težave. Svoje delo redko dokumentirajo, saj še nimajo izdelane lastne dokumentacije. Enkrat tedensko imajo strokovne sestanke, na katerih predstavijo novosti s področja anestezije analizirajo dogodke in izmenjujejo izkušnje. Pogosto opravljajo tudi dela in naloge, ki ne sodijo v njihov delokrog. 17 (50 %) jih meni, da opravljajo tudi dela in naloge, za katere se niso izobraževale. Grafikon 1: Opravljanje del in nalog drugih profilov.

24 22 21 19 17 16 167 5 3

05

1015202530

Tele

foni

st

Tran

spor

tna

služ

ba Kur

ir

Stre

žnica

Farm

acev

t

Največ medicinskih sester je odgovorilo, da opravlja delo telefonista 24 (70 %). Najmanj opravljajo naloge gospodinje 7 (20 %), farmacevta 5 (14 %) in fi zioterapevta 3 (8 %). Pri delu jih najbolj moti slab pretok informacij, tako s strani vodje tima, kot tudi s strani sodelavcev. Od vodje tima bi želele več povratnih informacij, več časa za pogovor s sodelavci, več spodbude, večje možnosti izobraževanja. V timu si želijo več odprt e in spontane komunikacije, ki omogoča lažje reševanje problemov in konfliktov. Moti jih tudi slab osebni dohodek, pomanjkanje pohval in nagrad. 22

27

(65 %) medicinskih sester meni, da je osebni dohodek slab. Če bi dobile zanimivo ponudbo za delo, bi jih več kot polovica o njej resno razmislilo. Medicinskim sestram predstavlja stresno preobremenitev smrt bolnika, pomanjkanje medicinskih sester za kakovostno izvajanje zdravstvene nege in časovna stiska. Po opravljenem delu se medicinske sestre najpogosteje počutijo utrujene. Njihovo delo se jim zdi psihično in fizično zelo naporno, zahtevno, ker zaht eva veliko znanja in izkušenj, stresno in odgovorno. Pri vsakodnevnem delu pričakujejo več: • nematerialnih spodbud: medsebojnega razumevanja in pomoči vseh čl anov

zdravstvenega tima in tudi ostalih profilov, spoštovanja, samostojnosti, pohvale in podpore s strani nadrejenih več časa za bolnika;

• materialnih spodbud: materialne nagrade. Tabela 3 : Kaj medicinske sestre najbolj spodbudi in motivira pri delu?

Vrednosti trditev v % Najbolj … Najmanj …

KAJ VAS NAJBOLJ SPODBUDI IN MOTIVIRA PRI VAŠEM DELU?

1 2 3 4 5

Možnost strokovnega izpopolnjevanja in napredovanja.

20 26 19 15 20

Občutek pripadnosti določeni skupini ljudi v timu.

23 23 26 15 13

Pozitivna samopodoba. 47 29 9 15 - Samostojno in ustvarjalno delo, kjer je učinek dela viden in spoštovan.

41 26

18 12 3

Uspešno obvladovanje problemov, sposobnost empatije in predvidevanja.

47 15 23 12 3

Dobri medsebojni odnosi. 52 18 18 12 - Medsebojno sodelovanje in spoštovanje članov tima.

47 12 18 15 9

Zadovoljstvo in hvaležnost bolnikov.

62 15 3 12 9

Pohvala in spodbudna beseda sodelavca, medsebojna pomoč pri delu.

32 38 6 15 9

28

Medicinske sestre najbolj motivira zadovoljstvo in hval ežnost bolnikov, dobri medsebojni odnosi in sodelovanje ter spoštovanje vseh članov tima. Največjo prednost pri delu jim predstavlja dejstvo, da je delo dinamično in zanimivo ter da se na tem delovnem mestu lahko veliko naučijo, saj je potrebno nenehno izobraževanje. Pridobljeno znanje jim omogoča opravljanje številnih medicinsko tehničnih posegov. Največjo pomanjkljivost pri delu predstavlja: • delo preko rednega delovnega časa, kadar se operativni poseg zavleče in ni

možno dobiti zamenjave; • novi delovni čas od 8. do 16. ure, saj imajo zelo malo časa za sprostitev in

počitek; • nič ni poskrbljeno za prehrano; • slabi delovni pogoji: delo pri umetni svetlobi, izpostavljenost anestezijskim

plinom, rentgenskemu sevanju, infekcijam; • pomanjkanje medicinskih sester; • nepopolna razmejitev del in nalog,; • delo je premalo cenjeno s strani nadrejenih na oddelku, v družbi pa nasploh

premalo poznano: • zdravniki anesteziologi ne priznavajo njihovega doprinosa, čeprav velikokrat

opravljajo delo, ki ni v njihovi pristojnosti; • slabo urej ene dežurne sobe, nekatere so brez dnevne svetlobe, z umetno

ventilacijo, zato so po dežurstvu velikokrat utrujene, tudi, kadar ne delajo veliko.

Kljub vsemu medicinske sestre še vedno vztrajajo na sedanjem delovnem mestu, predvsem zaradi dela samega, ki je dinamično, zahtevno in odgovorno, kar jim dviguje samozavest in omogoča osebno rast. Tu je tudi idealna priložnost, da pridobijo veliko znanja, na osnovi izkušenj, ki jih reflektirajo, kadar o njih kritično razmišljajo in analizirajo negovalne situacije v timu, poleg tega pa imajo tudi rade delo, ki ga opravljajo in jim je kljub vsem obremenitvam všeč.

POTREBNE SPREMEMBE V ORGANIZACIJI IN MANAGEMENTU

Za dvig motivacije in zadovoljstva medicinskih sester na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok bi bilo potrebno storiti naslednje: • Določiti delokrog dela in naloge medicinskih sester in natančno opredeliti

njihove kompetence, odgovornosti in dolžnosti. • Zagotoviti ustrezno kadrovsko zasedbo, kar pomeni zaposliti večje število

medicinskih sester.

29

• Dati medicinskim sestram možnost sodelovanja pri odločanju organizaciji dela in povratnih informacij o svojem delu, napredku in tudi o pomanjkljivostih, ki jih morajo odpraviti.

• Razvijati timski model dela, primarni model zdravstvene nege, ki omogoča medicinski sestri večjo samostojnost, pristojnost in odgovornost pri delu.

• Spodbujati nove ideje, samoiniciativnost in kreativnost v timu. • Pohvaliti sodelavca za dobro delo.

ZAKLJUČEK

Rezultati raziskave so pokazali, da so medicinske sestre pri anesteziji na splošno zadovoljne na delovnem mestu. Najbolj jih motivira zadovoljstvo in hvaležnost bolnikov, dobri medsebojni odnosi in sodelovanje in spoštovanje vseh članov tima. Čeprav je njihovo delo psihično in fizično zelo naporno, saj se po opravljenem delu počutijo utrujene, pa jih privlači dejstvo, da je delo dinamično in zanimivo in da si pri delu nabirajo nova znanja in izkušnje. Motivacijo in zadovoljstvo medicinskih sester pri anesteziji znižuje nesodoben način vodenja, managementa in organizacije dela.

Literatura

1. Bohinc M, Gradišar M, Iršič A. Zadovoljstvo medicinskih sester kot element managementa v zdravstveni negi. V: Zbornik 18. Posvetovanja organizatorjev dela. Univerza v Mariboru, Portorož 31. Marec, 1.-2. April 1999; 637-44.

2. Keenan K. Kako motiviramo. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1996. 3. Ma CC, Samuels EM, Alexander WJ. Factors That Influence Nurses´ Job Satisfaction. Journal

of Nursing Administration 2003; 5: 210-22. 4. Mc Neese-Smith D, Servellen G. Age, development and job stage influences on nurse outcomes.

Outcomes Management for Nursing Practice 2000; 2: 97-107. 5. Pahor M. Odnosi med zdravstvenimi delavci kot dejavnik razvoja zdravstva. Zdrav Obzor

1989; 23: 43-64. 6. Shader K, Broome EM, Broome DC, et al. Factors inf luencing Satisfaction and anticipated

turnover for nurses in an academic medical center. Journal of Nursing Administration 2001; 4: 210-22.

7. Spindler V. Proces zdravstvene nege pri anesteziji. Zdrav Obzor 1991; 25: 199-205. 8. Dr. Rosemary Keller in sodelavci. Univerza South Florida, 2000.

30

STRESNI DEJAVNIKI PRI OPERACIJSKIH MEDICINSKIH SESTRAH OB ODVZEMU

ORGANOV IN TKIV Tatjana Trotovšek

Izvleček

Uvod Transplantacija organov in tkiv je sodoben in uveljavljen način zdravljenja v svetu in pri nas. Slovenija se je septembra 1999 kot Slovenijatransplant priključila evropski transplantacijski mreži Evrotransplant. Odvzem organov in tkiv v Sloveniji se izvaja v 9 donorskih bolnišnicah in v Kliničnem centru, kot osrednjem transplantacijskem centru. Pri odvzemu organov in tkiv vedno sodelujejo tudi operacijske medicinske sestre (OPMS) kot člani kirurške ekipe. Namen raziskave Z raziskavo smo želeli ugotoviti stresnost dela, reagiranje na nekatere stresorje, povezane s sodelovanjem OPMS pri odvzemu organov in tkiv, njihovo znanje o možganski smrti, ugotoviti na koga se OPMS obrnejo v primeru psihofizičnih težav, vzrok za sodelovanja pri transplantacijski dejavnosti, možnosti izobraževanja, ter poiskati predloge za izboljšanje in razbremenitev. Metode Metoda raziskave je bila opisna. Uporabljen je bil anonimni anketni vprašalnik s 46 vprašanji zaprtega in odprtega tipa. Raziskovalno populacijo je sestavljalo 30 OPMS. Za obdelavo podatkov je bila uporabljena deskriptivno statistična metoda. Podatki so bili obdelani in prikazani z uporabo programskega paketa Mikrosoft Excel za Windows. Rezultati Rezultati anketnega vprašalnika kažejo, da OPMS stanje pripravljenosti za transplantacijsko dejavnost ne obremenjuje. Sam operativni poseg odvzema organov in tkiv pa predstavlja stresno situacijo. Delni vzrok j e tudi slabo poznavanje možganske smrti. Posledice stresa se kažejo v kronični utrujenosti, glavobolih, prebavnih motnjah, nočnih morah in razdražljivosti. V primeru težav poiščejo pomoč pri sodelavcih in družini. Zaključki Delo operacijske medicinske sestre pri transplantacijski dejavnosti je zahtevno in čustveno naporno.

31

Predlogi za izboljšanje in razbremenitev osebja so: • organizacijske spremembe; odvzem organov v donorskih bolnišnicah z

njihovimi operacijskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki; čim več odvzemov organov in tkiv naj bi izvajali podnevi;

• pogoji za boljšo motiviranost; boljše plačilo in posledično več sodelujočih, plačani prosti dan po odvzemu organov in tkiv;

• funkcionalno izobraževanje kot pogoj sodelovanja; • možnost pogovora s psihologom, supervizija, ki bi morala postati obvezna

dejavnost.

32

VPLIV EMPATIJE NA STORILNOST MEDICINSKIH SESTER V OPERACIJSKEM

BLOKU KLINIČNEGA CENTRA LJUBLJANA

Bojana Horvat

Izvleček

Znano je, da so medicinske sestre različno motivirane za delo. Ene opravljajo svoje delo polne elana, so natančne, zanesljive in vedno dobro razpoložene, pri drugih človek dobi občutek, da hodijo v službo, ker pač morajo zaslužiti sredstva za življenje.

V nalogi smo primerjali delo medicinskih sest er pri anesteziji in operacijskih medicinskih sester, ki skrbijo za istega varovanca, vendar na popolnoma drugačen način. Prve so tiste, ki sprejmejo varovanca ob prihodu v operacijsko dvorano in se z njim pogovarjajo o njegovih potrebah, skrbeh in strahovih, medtem ko ga pripravljajo na operativni poseg. Stik operacijskih medicinskih sester z varovancem je okrnjen, ker se le-te v tem času pripravljajo na operativni poseg, kljub temu pa so tudi njihove akcije usmerjene k reševanju varovančevih problemov.

Za raziskavo smo uporabili dva standardizirana vprašalnika s ključem za vrednotenje odgovorov in dobljene podatke obdelali v statističnem programu SPSS.

Navadno se za poklic medicinske sestre odločamo v želji pomagati sočloveku, zato je pričakovati, da empatija vpliva na našo storilnost. Raziskava je pokazala vpliv empatije na faktor 1 storilnostne motivacije – na doseganje uspeha pri delu z lastnim trudom. Če primerjamo delo medicinskih sester pri anesteziji in operacijskih medicinskih sester, lahko najprej ugotovimo, da opravljajo povsem različno delo, torej nas je zanimalo, ali obstaja tudi razlika v empatiji. Statistično pomembne razlike so se pokazale v celotni listi empatije in faktorju občutljivosti.

Medicinske sestre doživijo veliko stresnih situacij, predvsem v zgodnjem obdobju dela v operacijskem bloku pa se jim nekatere globoko vtisnejo v spomin.

33

Pričakovati je, da se sposobnost empatije z leti zmanjša, morda kot oblika obrambnega mehanizma, raziskava pa je pokazala statistično pomembne razlike samo pri upadanju faktorja socialnega samozaupanja in nekonformizma.

V prizadevanju slediti razvitemu svetu in sodobni zdravstveni negi je potrebno nenehno strokovno izobraževanje in motiviranje ljudi za strokovno in osebno rast. Take in podobne raziskave bi lahko uporabili v naslednje namene: • izdelava učinkovitih programov, ki bi medicinske sestre podpirali v procesu

obvladovanja in premagovanja stresa in njegovih posledic; • pomoč delodajalcu v oblikovanju učinkovitih načinov motiviranja svojih

delavcev; • razvoj metodologije zaposlovanja do t e mere, da bi imela delovna

organizacija dovolj možnosti za ustrezno izbiro delavcev, ki s svojimi lastnostmi zagotavljajo uspešnost pri delu;

• izvajanje analize delavcev, t. j. določiti lastnosti, ki jih le-ti morajo imeti, če hočejo uspešno opravljati svoje delo.

Ključne besede: operacijski blok; medicinske sestre; empatija; storilnostna

motivacija

UVOD

Človeške zmožnosti so izredno širok pojem in se nanašajo na različna področj a človekovega življenja. Tako govorimo o psihičnih zmožnostih, fizioloških, fi zičnih. Poleg tega lahko razlikujemo človekove zmožnosti glede na način pridobivanja le-t eh. Ene je človek razvil večinoma v povezavi z dednostnimi dispozicijami – mednje spadajo vse vrste sposobnosti, druge si je pridobil v času svojega življenja. Med te spadajo znanja vseh vrst. Katere so torej tiste zmogljivosti, ki človeku omogočajo uspešno opraviti delo, lahko razberemo iz spodnje slike. Če odmislimo vse zunanje okoliščine, ki delo spremljajo, in se osredotočimo samo na tiste, ki izvirajo iz človeka, lahko ugotovimo, da je človekova uspešnost pri delu odvisna od najmanj treh, med seboj povezanih dejavnikov: • sposobnosti ali tistega, kar človek zmore; • znanja ali tistega, kar človek zna; • motivacije ali tistega, kar človek hoče.

34

Slika 1: Zgradba človeških zmogljivosti (Lipičnik,1998; 27). Kdo sem? Kaj znam? Kako mislim? Kaj hočem?

TEMPERAMENT ZNAČAJ Kaj zmorem? • sangvinik • hrabrost • kolerik • poštenost • melanholik • odgovornost • flegmatik • vestnost • vztrajnost

INTELEKTUALNE MOTORIČNE SENZORIČNE MEHANSKE • gibanje • vid • razumevanje • obrazna mimika • sluh mehanskih • … • voh odnosov • otip • razumevanje

• … tehniških oblik • … INTELIGENTNOST • abstraktna • tehniška SPECIFIČNE SPOSOBNOSTI • socialna • verbalna • numerična • spomin • perceptivne sposobnosti

ČLOVEŠKE ZMOGLJIVOSTI

ČLOVEKOVA OSEBNOST

ZNANJE MIŠLJENJE MOTIVACIJA

SPOSOBNOSTI

35

STORILNOSTNA MOTIVACIJA

Tako Adler kot tudi predstavniki humanistične psihologije so težnjo po uveljavljanju pojmovali zelo široko, temeljila pa naj bi predvsem na storilnosti, ki so jo povezovali s samouresničevanjem. Eksperimentalni psihologi predvsem kognitivne smeri so pojem storilnostne motivacije zožili in se nanaša na željo po doseganju uspehov pri delu, vedno večjo pozornost pa posvečajo notranjim motivacijskim dejavnikom. Raziskave Mc Clellanda in nj egovih sodelavcev so pokazale, da je stopnja storilnostne motivacije relativno trajna osebnostna lastnost. V tem smislu predstavlja osebnostno značilnost. Natančneje je opredelil tudi pojma pričakovanja in izida. Pričakovanje se nanaša na posameznikovo predst avo o izidu in je rezultat njegovih preteklih izkušenj na t em področju. Oseba, ki je navajena uspehov, bo imela torej večja pričakovanja. Mc Clelland je menil, da imajo majhna neskladja med pričakovanjem in izidom pozitivni emocionalni učinek, in s tem utrjujejo določeno pričakovanje. Preveliko skladanje vodi v monotonijo in dolgočasje, preveliko neskladje pa povzroča anksioznost oziroma motivacijo izogibanja. Potreba po storilnosti pa je tudi motiv, ki ga Atkinson opredeljuje kot »zmožnost doživljanja ponosa ob svojih dosežkih«. Motiv za izogibanje neuspehu opredelimo kot zmožnost za doživljanje sramu ob neuspehu. Ta motiv naj bi bil po Atkinsonu neodvisen od motiva po uspehu (Lamovec, 1988; 4–7).

EMPATIJA

Prvi pogoj za osvajanje izkušenosti v empatiji je zavedanje samega sebe in prepoznavanje signalov, ki jih občutki pošiljajo iz naše notranjosti. Empatija je temelj vsem družbenim spretnostim, ki so pomembne na delovnem mestu: • razumevanje drugih, zaznavanje občutkov drugih in njihovih stališč ter živo

zanimanje za njihove težave; • ustrežljivost: predvidevanje, prepoznavanje in izpolnjevanje potreb drugih; • razvojna rast drugih, zaznavanje potreb drugih po nadaljnjem razvoju in

spodbujanje njihovih sposobnosti; • poslovna razgl edanost: prepoznavanje poslovno - strateških in družbenih

tokov v delovni organizaciji (Goleman, 1998). Pri empatiji gre za intelektualno – emocionalno sposobnost, ki je sestavljena i z dveh komponent: • afektivno-emocionalna zajema dojemljivost za razumevanje razpoloženja in

občutij drugih, torej sposobnost soobčutenja; • kognitivno-intelektualna komponenta pa pomeni sposobnost, da ocenimo svet

in ljudi s stališča drugega človeka, tako da se v določeni socialni situaciji lahko postavimo v njegovo vlogo (Musek, 1993).

36

OPREDELITEV PROBLEMA

Navadno se za poklic medicinske sestre odločamo v želji pomagati sočloveku, zato smo mnenja, da ima sposobnost empatije velik vpliv na našo storilnost (1. hipoteza). Upoštevajoč, da medicinske sestre pri anesteziji veliko več časa preživijo v neposrednem stiku z bolnikom kot operacijske medicinske sestre, predvidevamo, da obstaja razlika v empatiji med medicinskimi sestrami pri anesteziji in operacijskimi medicinskimi sestrami (2. hipoteza). Smo tudi mnenja, da z leti dela v kirurški stroki upada sposobnost empatije, bodisi kot obrambni mehanizem ali iz kakega drugega vzroka (3. hipoteza).

METODE

Med diagnostične metode spadajo vprašalniki, ki danes tvorijo temelj osebnostne diagnostike na področju temperamenta, značaja in nekaterih drugih osebnostnih lastnosti. Za preverjanje postavljenih hipotez smo izbrali 2 standardizirana vprašalnika: • Vprašalnik storilnostne motivacije po Costellu iz leta 1967 s ključem za

vrednotenje rezultatov; • Lestvico empatije po Hoganu iz leta 1969, ravno tako s ključem za vrednotenje

rezultatov. Po točkovanju vprašalnika po ključu pridemo do dveh faktorjev storilnostne motivacije: • faktor 1 se nanaša na potrebo po doseganju uspeha z lastnim trudom (težnja po

dobro opravljenem delu); • faktor 2 vključuje potrebo po doseganju uspeha kot takega, ne glede na vloženo

delo. Johnson, Cheek in Smither (1983) so izvedli faktorsko analizo Hoganove lestvice in našli 4 faktorje: socialno samozaupanje, umirjenost, občutljivost in nekonformizem. Avtorji priporočajo kombinacijo dveh načinov točkovanja lestvice: originalno, ki daje enotno mero empatije, ter točkovanje po posameznih faktorjih: • faktor socialnega samozaupanja je najtežje pojasniti – možno je, da oseba, ki je

občutljiva na socialna pričakovanja drugih, postane priljubljena in si tako pridobi socialno samozaupanje;

• faktor umirjenosti najbolje pojasnimo, če si predstavljamo nasprotje – razburljivost, ko ima oseba toliko opraviti sama s seboj, da se ne more ukvarjati še z drugimi;

37

• faktor občutljivosti naj bi kazal na emocionalno odzivnost kot tudi na težnjo po socialni sprejetosti, vse to pa posameznika motivira za empatijo;

• faktor nekonformizma pomeni odprtost za nove informacije, vključno tiste, ki kažejo na duševno stanje drugega (Lamovec, 1988; 311-313).

Omenjena vprašalnika smo razdelili med 60 medicinskih sester, zaposlenih v Kirurški službi Kliničnega centra v Ljubljani. Vzorec je zajemal 15 medicinskih sester pri anest eziji in 45 operacijskih medicinskih sester. Vprašalniki so bili anonimni, označeni le tako, da je bilo moč ločiti, ali jih je izpolnila medicinska sestra pri anesteziji ali operacijska medicinska sestra. Dobljene vrednosti smo obdelali s statističnim programom SPSS.

REZULTATI

Za obdelavo smo dobili 48 primerno izpolnjenih vprašalnikov, ki smo jih ovrednotili po ključih, ter tako prišli do posameznih faktorjev tako na področju storilnostne motivacije (faktor 1 in faktor 2) kot na področju empatije (celotna lista in posamezni faktorji: socialno samozaupanje, umirjenost, občutljivost, nekonformizem). Graf 1a: Opisna statistika glede na področje dela (posamezni faktorji empatije in

storilnostne motivacije).

0

2

4

6

8

SS U O NK F1 F2MSA OPMS

MSA - medicinske sestre pri anestezij i OPMS - operacijske medicinske sestre

38

Graf 1b: Opisna statistika glede na področje dela (celotna lista empatije).

28293031323334

CL

MSA OPMS

MSA- medicinske sestre pri anestezij i OPMS - operacijske medicinske sestre Tabela 1: Korelacije med empatijo in storilnostno motivacijo po faktorjih.

CL SS U O NK F1 F2 CL 0,808** 0,400** 0,527** 0,582** 0,324* 0,031 SS 0,251 0,341* 0,298* 0,366* 0,006 U -0,009 0,076 0,508** -0,285* O 0,243 0,107 -0,096

NK 0,097 0,091 F1 -0,133 F2

**korelacija je statistično pomembna na nivoju 0,01 *korelacija je statistično pomembna na nivoju 0,05 F1 - faktor 1 storilnostne motivacije F2 - faktor 2 storilnostne motivacije CL - empatija - celotna lista SS - socialna samopodoba U - umirjenost O - občutlj ivost NK - nekonformizem

39

Tabela 2: Razlike v empatiji med medicinskimi sestrami pri anesteziji in operacijskimi medicinskimi sestrami.

Levenov test t- test

Področje dela N

aritm

etič

na

sred

ina

stan

dard

ni

odkl

on F

Niv

o po

mem

bnos

ti

t df p

Empatija - O celotna lista A

35 13

34,25 29,92

5,77 5,58

0,202

0,655 2,331 46 0,024*

Socialno O samozaupanje A

35 13

5,68 4,46

2,97 2,69

0,514 0,477 1,296 46 0,201

Umirjenost O A

35 13

7,51 6,76

2,60 2,80

0,079 0,779 0,863 46 0,393

Občutljivost O A

35 13

6,08 4,76

1,54 1,69

0,081 0,777 2,563 46 0,014*

Nekonformi- O zem A

35 13

5,82 5,61

2,10 1,93

1,121 0,295 0,318 46 0,752

* Razlika je statistično pomembna na nivoju 0,05 Tabela 3: Razlike v empatiji in storilnostni motivaciji glede na leta delovne dobe.

Levenov test t- test N

aritmetična sredina

standardni odklon

F nivo pomembnosti t df p

CL do 10 l. nad 10 l.

23 25

34,7391 31,5600

6,4188 5,2367

0,605 0,441 1,887

46 0,066

SS do 10 l. nad 10 l.

23 25

6,2609 4,5200

3,0484 2,6000

1,666 0,203 2,134

46 0,038*

U do 10 l. nad 10 l.

23 25

6,9565 7,6400

2,8680 2,4474

0,845 0,363 0,890

46 0,378

O do 10 l. nad 10 l.

23 25

6,2174 5,2800

1,5654 1,6713

0,494 0,486 2,001

46 0,051

NK do 10 l. nad 10 l.

23 25

6,3913 5,2000

2,2308 1,7078

1,926 0,172 2,087 46 0,042*

F1 do 10 l. nad 10 l.

23 25

6,7826 6,7600

1,8576 1,5078

1,371 0,248 0,046

46 0,963

F2 do 10 l. nad 10 l.

23 25

5,5217 5,3200

2,6606 2,0559

0,944 0,336 0,295

46 0,769

* Razlika je statistično pomembna na nivoju 0,05 (dvosmerna analiza)

40

RAZPRAVA

Grafa 1a in 1b nam kažeta rezultate anketiranih medicinskih sester pri anesteziji in operacijskih medicinskih sester po posameznih faktorjih storilnostne motivacije in empatije. Zaradi različnega razpona podatkov smo ločili graf celotne liste empatije od njenih posameznih faktorjev in faktorjev storilnostne motivacije, kar omogoča večjo preglednost rezultatov. Velik razpon v rezultatih je opaziti v empatiji (celotna lista), kar lahko pripišemo dejstvu, da medicinske sestre pri anesteziji veliko več časa preživijo v neposrednem stiku z bolnikom, se z njim pogovarjajo o njegovih problemih in strahovih ter tako zvedo veliko več o njem kot operacijske medicinske sestre. Pravzaprav se v času bivanja bolnika v operacijskem bloku stke precej tesna vez med njim in medicinsko sestro pri anesteziji, ki je ves čas ob nj em, le - ta pa se ji popolnoma zaupa in preda. Operacijske medicinske sestre preživijo veliko manj časa z bolnikom, saj se morajo v tem času pripraviti na operativni poseg. Precej podobne so vrednosti na področju socialnega samozaupanja, umirjenosti, občutljivosti in faktorja 1 storilnostne motivacije. Faktor socialnega samozaupanja je pravzaprav t ežko pojasniti. Če se omejimo samo na odnos bolnik - medicinska sestra, je možno, da je socialno samozaupanje pri medicinski sestri pri anesteziji višje zaradi tesnejše povezanosti z bolnikom; bolnik ji verjetno bolj zaupa. Pričakuje, da mu bo ves čas stala ob strani in ga varovala, kar posredno dviguje socialno samozaupanje medicinskih sester pri anesteziji. Tudi faktor umirjenosti je bolj izražen pri medicinskih sestrah pri anesteziji kot pri operacijskih medicinskih sestrah. Posebej v odnosu do bolnika je pomembno, da medicinska sestra deluje umirjeno, saj j e bolnik že zaradi svoje situacije dovolj razburjen, strah ga je, in tako išče oporo in tolažbo v ljudeh, ki so v tem trenutku v njegovi bližini. Gotovo razburjena in negotova medicinska sestra pri anesteziji bolniku ne bi bila v pomoč, česar se le-ta tudi zaveda. Pri faktorju občutljivosti imajo medicinske sestre pri anesteziji spet nekaj višje vrednosti kot operacijske medicinske sestre. Obe skupini morat a za planiranj e svojega dela najprej pridobiti ustrezne informacije o bolniku, da bi lahko kar najbolje izvedle svoje naloge. Operacijske medicinske sestre imajo malo časa za pogovor z bolnikom, saj morajo v operacijski dvorani pripraviti vse potrebno za operativni poseg, torej zberejo informacije, ki so potrebne za pripravo, potem pa se umaknejo v operacijsko dvorano. Medicinska sestra pri anesteziji je ves čas ob bolniku, se z njim pogovarj a, ne dobi pa samo grobih informacij, potrebnih za svoje delo, ampak se v pogovoru bolniki pogosto odprejo in razgovorijo tudi o temah, ki niso neposredno povezane z operativnim posegom. V medicinski sestri se prebudijo čustvovanje, želja po pomoči in zaščiti pomoči potrebnih.

41

Faktor 1 storilnostne motivacije j e spet bolj i zražen pri medicinskih sestrah pri anesteziji. To je potreba po doseganju uspeha z lastnim trudom oziroma t ežnja po dobro opravljenem delu. Tudi tu lahko izhajamo iz odnosa bolnik - medicinska sestra gledano kratkoročno. Bolnik bo verjetno hvaležen za ves trud medicinske sestre pri anesteziji, ki jo neposredno opazuje pri njenem delu - morda bo to kako pokazal ali se celo zahvalil. Rezultati operativnega posega, v kat erem j e neposredno udeležena operacijska medicinska sestra, pa se bodo pokazali kasneje, ko navadno z bolnikom ne kontaktiramo več. Medicinske sestre pri anest eziji torej dobijo potrdilo o dobro opravljenem delu takoj, saj jim zadovoljen bolnik veliko pove. Operacijske medicinske sestre pa bolnik pri njenem delu ne more opazovati, zato tudi nima potrebe o njem soditi. Pri faktorju 2 storilnostne motivacije so rezultati obeh skupin medicinskih sester skoraj izenačeni.

STATISTIČNI IZRAČUNI

1. Hipoteza

V tabeli 1 je prikazana korelacija med empatijo in storilnostno motivacijo po faktorjih. Vrednosti statistično pomembnih korelacij, ki so označene z zvezdico, se gibljejo med 0,32 in več. Prevladujejo zmerne vrednosti, visoke pa so med empatijo (celotna lista) in posameznimi faktorji empatije, torej v skupini spremenljivk, ki sodijo v isto področj e. Nekaj višja j e korelacija med empatijo (celotna lista), faktorjem socialnega samozaupanja in umirjenosti na eni strani in faktorjem 1 storilnostne motivacije na drugi strani. Pomembna je še negativna korelacija med faktorjem umirjenosti in faktorjem 2 storilnostne motivacije. Lahko bi rekli, da so manj umirjene medicinske sestre bolj zainteresirane in bolj umirjene manj zainteresirane za delovni uspeh brez vloženega truda. Več jim pomenijo delovni uspehi, za katere se morajo potruditi. Hipotezo, da empatija vpliva na faktor 1 storilnostne motivacije, bi lahko potrdili s 5-odstotnim tveganjem. Medicinske sestre se odločajo za poklic v želji pomagati sočloveku in so za to pripravljene marsikaj storiti. Ker so pri svojem delu v neposrednem stiku z bolnikom, se z njim pogovarjajo, zvedo veliko o njem: o njegovih problemih, strahovih, pričakovanjih, kar jih še dodatno vzpodbuja. Če j e bolnik zadovoljen z opravljenim delom, je to medicinskim sestram plačilo za vloženi trud, kar gotovo dvigne motivacijo.

2. Hipoteza

Za preverjanje druge hipoteze (razlika v empatiji med medicinskimi sestrami pri anesteziji in operacijskimi medicinskimi sestrami) si poglejmo tabelo 2. V tabeli

42

smo navedli aritmetične sredine vrednosti posameznih faktorjev gl ede na področj e dela (anestezija = A; operativa = O). Razlika pri faktorju nekonformizma j e zanemarljivo majhna, pri faktorju socialnega samozaupanja in umirjenosti pa že nekoliko večja. V naštetih primerih imajo višje rezultate operacijske medicinske sestre. Statistično pomembne so razlike v celotni listi empatije (0,024) in na področju občutljivosti (0,04), kjer imajo tudi tokrat operacijske medicinske sestre višje vrednosti. Tudi to hipotezo bi lahko sprejeli s 5-odstotnim tveganjem, torej razlike v empatiji med medicinskimi sestrami pri anesteziji in operacijskimi medicinskimi sestrami obstajajo.

3. Hipoteza

Za preverjanje tretje hipoteze (z leti sposobnost empatije upada) smo se odločili za dvosmerno analizo variance (tabel a 3). Za mejnik smo postavili 10 let, kar nam je omogočilo preizkušance razdelili v dve enakovredni skupini: v prvi so medicinske sestre z delovno dobo do deset let, v drugi pa medicinske sestre z več kot deset let delovne dobe. V tabeli je razvidno, da imajo medicinske sestre s krajšo delovno dobo višje vrednosti pri vseh faktorjih empatije in storilnostne motivacije, vendar pa so statistično pomembne razlike l e pri faktorju socialnega samozaupanja (0,038) in nekonformizma (0,042). Statistični pomembnosti se je približal rezultat v celotni listi empatije (0,066) in faktorju občutljivosti (0,051), zanemarljive razlike pa so v obeh faktorjih storilnostne motivacije. Rezultate bi lahko interpretirali kot dejstvo, da starejše medicinske sestre potrebujejo manj informacij, da bi prepoznale in ovrednotile trenutno bolnikovo situacijo, saj so vseh teh l etih delovanja na tem področju doživele vrsto podobnih primerov. Zmanjšanje sposobnosti vživljanja v drugo osebo bi lahko razumeli kot obliko obrambnega mehanizma medicinskih sester, da se na ta način zavarujejo pred stresom ali ga vsaj omilijo, možno pa je tudi, da se v teh letih počasi privadijo na različne usode bolnikov in stresne situacije in jih v kasnejših letih le malo stvari res gane. Glede na to, da na tem področju nismo zasledili nekih konkretnih raziskav in nimamo možnosti primerjave, je težko reči, kaj rezultati pomenijo. V grobem lahko rečemo, da obstojajo neke razlike med medicinskimi sestrami pri anesteziji in operacijskimi medicinskimi sestrami, kar je pripisati naravi njihovega dela.

43

ZAKLJUČEK

Osebje, zaposleno v operacijskem bloku, je preobremenjeno, a kljub temu vestno in prizadevno pri svojem delu. Kakovost dela se vidi v uspešni operacijski zdravstveni negi, ki je prilagojena vsakemu posamezniku. Ob prizadevanju, da sledimo razvitemu svetu in sodobni zdravstveni negi, je potrebno nenehno strokovno izobraževanje, vestno ter natančno delo. Slediti je treba trendom v svetu in motivirati ljudi za strokovno in osebno rast. Rezultati takih in podobnih raziskav nam bi lahko v marsičem koristili. V prvi vrsti bi osvetlili in podrobno raziskali motive, ki nas ženejo, da včasih kljub kritični ali brezizhodni situaciji za bolnika ohranimo pozitivno naravnanost in se maksimalno trudimo v njegovo dobro do zadnjega. Na podlagi raziskav bi l ahko izdelali učinkovite programe, ki bi medicinske sestre podpirali v procesu obvladovanja ali premagovanja stresa in njegovih posledi c. Včasih se namreč znajdemo v situaciji, ko se sprašujemo, ali je imelo opravljeno delo sploh smisel, ali smo res dali vse od sebe, bi bilo bolje, če bi ravnali drugače in podobno. Taka razmišljanja nam nemalokrat jemljejo moči, v teh situacijah pa navadno ostajamo sami. Največ, kar storimo, je pogovor s sodelavci ali nadrejenimi, za kaj drugega ne najdemo časa oziroma se niti ne zavedamo, da bi zase lahko storili mnogo več. Raziskave bi bile lahko v pomoč delodajalcem v oblikovanju učinkovitih načinov motiviranja svojih delavcev. Znano je, da denarna stimulacija že dolgo ni več zadostna. Na motivacijo zaposlenih namreč vpliva vrsta dejavnikov, ki so med seboj tesno povezani: individualne razlike, ki se kažejo v potrebah in stališčih posameznika, značilnosti dela (različne zmožnosti, prepoznavanje nalog, povratne informacije, ...) in organizacijska praksa (pravila delovne organizacije, sistem nagrajevanja, ...). Ljudje delamo za izzive, nagrade, zaradi čuta pripadnosti, torej so motivi različni. Vsak, ki se vsaj malo spozna na psihologijo osebnosti, se zaveda, da od zadovoljnega delavca dobi veliko več kot od nezadovoljnega. S podobnimi raziskavami bi lahko izvršili analize delavca, t. j. določili lastnosti, ki jih mora imeti, če hoče uspešno opraviti delo. Seveda je o t em že veliko napisanega, se pa vse premalo uporablja v praksi. Morda bi razvili metodologijo zaposlovanja do te mere, da bi imela delovna organizacija dovolj možnosti za ustrezno izbiro delavcev, ki s svojimi lastnostmi zagotavljajo uspešnost pri delu (Lipičnik, 1998). Delovna organizacija je namreč celovit sistem, ki je odvisen od medsebojnih odnosov posameznikov, ki v njej delajo. Za uspeh delovne organizacije torej ni pomembno le, da se vsak posameznik skrajno trudi, ampak da pri tem pomaga tudi drugim obvladovati čustva in se učinkovito sporazumevati, razreševati probleme in konflikte ter postati motiviran. Možnosti uporabe takih raziskav je torej veliko, od nas pa je odvisno, kaj bomo storili za izboljšanje rezultatov dela in delovnih pogojev.

44

Literatura

1. Goleman D. Čustvena inteligenca na delovnem mestu. Ljubljana: Mladinska knjiga Zalo žba d.d.,2001.

2. Lamovec T. Priročnik za psihologijo motivacije in emocij. Ljubljana: Filozofska fakulteta,1988. 3. Lipičnik B. Ravnanje z ljudmi pr i delu(Human Resources Management).Ljubljana:

Gospodarski vestnik, 1998. 4. Musek J. Metodološki temelji psihologije. V: Uvod v psihologijo. Ljubljana: Filozofska

fakulteta Univerze v Ljubljani, 1999: 137- 177.

45

LAJŠANJE AKUTNE POOPERATIVNE BOLEČINE Z DAJANJEM ANALGETIKA PO

EPIDURALNEM KATETRU IN POGOSTNOST OKUŽB EPIDURALNEGA

KATETRA Jožica Marolt

Izvleček

Predstavljena je akutna pooperativna bolečina in nj en pomen ob kirurškem zdravljenju bolnika. Predstavljeno je lajšanje akutne pooperativne bolečine z dajanjem učinkovin za lajšanje bolečine skozi epiduralni katet er. Poudarjene so prednosti tega načina zdravljenja pooperativne bolečine. Z razvojem znanosti in tehnologije ter z obširno uporabo invazivnih postopkov v namene zdravljenja in diagnostike, se povečuje tudi problematika okužb. Zbrani so podatki o pogostnosti okužb epiduralnega katetra pri bolnikih, ki j e bil uveden za lajšanje pooperativne bolečine v operacijskih dvoranah Kliničnega centra. Ključne besede: bolečina; epiduralni kateter

KAJ JE BOLEČINA

Bolečina je tista, ki največkrat pripelje bolnika k zdravniku. Je izrazito osebna izkušnja in je ne moremo posploševati. V osnovi je bolečina zelo koristen in varovan občutek, brez katerega bi bilo vsakdanje preživetje zelo težko. Bolečina je nekaj neprijetnega, motečega. Bolnika je zaradi nje strah in bi se ji rad izognil. Je zapletena čustvena in čutna zaznava, ki jo je težko pravilno in objektivno meriti.

46

Vsak izmed nas se j e že s rečal z bolečino in vsak bi jo definiral po svoje, ker jo je tudi po svoje doživljal (Kariž, 2001). Medicinsko združenje za proučevanje bolečine – Internacional Asociety for Study of Pain (IASP) definira bolečino s tremi krogi, ki predstavljajo telesno, čutno in razumsko komponento bolečine (Krčevski-Škvarč, 1995).

Področje, kjer se krogi prekrivajo, je občutena bolečina. Definicija označuje bolečino kot osebnostni občutek, povezan s čustvenim in fizičnim dražljajem. Odvisen je tudi od prejšnjih izkušenj in razumskega dojemanja.

ZGODOVINA LAJŠANJA POOPERATIVNE BOLEČINE

Bolečina je stara kot človeštvo. Vendar lajšanju le-te po operaciji dolga stoletja niso posvečali veliko pozornosti, zato so bolniki šteli bolečino kot obvezen del pooperativnega zdravljenj a (Waldsmith, 2003). Pred odkritjem kirurške anestezije so Evropejci bolečino lajšali s hipnozo, pitjem alkohola, uživanjem zelišč in izvlečkov rastlinskih pripravkov, s področnim pritiskanjem tkiva in hlajenjem z ledom. Zahodni zdravniki so lahko za lajšanj e bolečin do sredine 19. stol. ponudili le zvarke opija v vinu ali viskiju in obljubljali, da bo operacija kratkotrajna (Manohin, 1999). Že leta 1901 sta Catuel in Sikart opozorila na možnost dajanj a zdravil v epiduralni prostor. Prvo poročilo o klinični izvedbi epiduralne anestezije sega v leto 1931. do razcveta epiduralne anestezije pa pride v obdobju druge svetovne vojne in po njej (Pevec-Gašperin, 1997).

47

VRSTE BOLEČINE

Bolečino lahko razdelimo po več vidikih. Najobičajnejše vrste bolečin so akutna bolečina, kronična bolečina zaradi raka in kronična bolečina, ki ni povezana z rakom (Potter in Griffin, 2002). Glede na izvor bolečinskega dražljaja je bolečina somatska in visceralna. Po pomenu delimo bolečino na fiziološko in patološko bolečino. Po mestu nastanka je bolečina peri ferna in osrednja. Poznamo bolečino po operaciji, po poškodbi, bolečino, ki spremlja internistične bolezni (Wilfri ed, 1997). Bolečina je lahko površinska ali kožna, globoka visceralna, prenesena in sevajoča. Tabela 1: Razvrstitev bolečine glede na lokacijo. Položaj Značilnosti Primeri vzroka Površinska ali kožna Bolečina, ki nastane zaradi draženja kože

Bolečina je kratkotrajna in omejena, običajno ostra

Zbodljaj z iglo; majhna vreznina ali raztrganina

Globoka visceralna Bolečina je posledica draženja notranjih organov

Bolečina je razpršena in lahko seva v več smereh. Traja različno dolgo, navadno dlje kot površinska bolečina. Lahko je ostra, topa ali značilna za prizadeti organ

Angina pektoris (stiskanje v prsih); želodčna razjeda (pekoča bolečina v želodcu)

Prenesena Pogosto se prenaša visceralna bolečina, ker mnogi organi nimajo bolečinskih receptorjev; čutilni nevroni iz prizadetega organa vstopajo v isti segment hrbtnega mozga kot nevroni iz predelov, kjer čutimo bolečino

Bolečine ne čutimo na kraju njenega izvora, ampak drugje v telesu in ima lahko različne značilnosti

Pri srčnem infarktu se lahko bolečina prenaša v čeljust, levo roko ali levo ramo; bolečina zaradi ledvičnih kamnov se lahko prenaša v dimlje

Sevajoča Občutek bolečine se širi iz mesta poškodbe v drug del telesa

Bolečino čutimo, kot da bi potovala po delu našega telesa. Lahko je občasna ali trajna

Bolečina v križu, ki je posledica zdrka medvretenčne ploščice, seva navzdol po nogi zaradi draženja ishiadičnega živca

Vir: Potter in Griffin, 2002

48

AKUTNA POOPERATIVNA BOLEČINA

Akutna pooperativna bolečina ni l e stanje, doseženo z vzburjenjem bolečinskih reseptorjev, ampak skupek vseh sprememb, od pretvorbe bolečinskega dražljaja v električno aktivnost do občutene bolečine. Pooperativna bol ečina j e pričakovana bolečina, ki traja omejen čas. Je posledica operativne poškodbe, ki z zacelitvijo operiranih tkiv običajno mine (Pečan, 1997). Je odraz samodejnega, fiziološkega in vedenjsko pogojenega odzivanja na dražljaj, ki se kaže kot neugodje ter neželena zaznava in čustvena izkušnja in je pri večini bolnikov v celotnem perioperativnem obdobju najbolj negativno doživetje (Colin, 2003). Po nekaterih podatkih ima več kot 80 % bolnikov po operaciji bolečino. Več kot polovico teh bolnikov opisuje bolečino kot zmerno in kar 20 % kot hudo bolečino. Akutna pooperativna bolečina ni samo obrambna bolečina, ampak operirancu lahko tudi škoduje. Hujša je bolečina, večja je škoda (Sok, 1999). Bolečina povzroča spazem skeletnih mišic, vazospazem in posledično pomanjkanje kisika. Delovanje gastrointestinalnega trakta se zmanjša, zato ima bolnik napet trebuh, slabo mu je, sili ga na bruhanje. Zaradi bolečin bolnik mirno leži in nevarnost venske staze, venske tromboze in trombembolektomije je večja. Zaradi bolečin po operaciji v prsnem košu operiranec zadržuje izkašljevanje, zato je večje zastajanj e sekreta v dihalnih poteh in možnost nastanka atelektaze ter verjetnost pljučnice. Na bolečinsko dogajanje lahko vplivamo pred operacijo, med njo in neposredno po njej. Z dajanje analgetika pred bol ečinski dražljajem lahko zmanjšamo pooperativno bolečino. Bolečino med operacijo sprožijo vlečenje in raztegovanje tkiv, vpliva operativna tehnika (ostro prepariranj e, obzirno ravnanje s tkivi), operacijsko področje (vzdraženi somatski in visceralni receptorji za bolečino) in trajanje operacije (Štor, 1999).

LAJŠANJE POOPERATIVNE BOLEČINE

Spoznanje, da akutna pooperativna bolečina nedvomno močno vpliva na pooperativni potek ki rurškega zdravljenja, j e spodbudila številne strokovnjake, da so se pričeli intenzivno posvečati učinkovitemu lajšanju le-te (Pečan, 1997). Število kirurških posegov se povečuje, ti so vedno bolj zahtevni in obsežni ter predstavljajo za bolnika veliko obremenitev. Takšne operacije povzročajo tudi močno pooperativno bolečino. Na izraženost pooperativne bolečine lahko vplivamo že z izbiro vrste anestezije za operativni poseg. Z učinkovito analgezijo med operativnim posegom lahko v precejšni meri omilimo aktivacijo bolečinskih poti v centralnem živčevju in zmanjšamo prag za bolečino po operaciji (Pečan, 1997).

49

Službe za zdravljenje pooperativne bolečine delujejo navadno v sklopu anesteziološke službe in so relativno nova oblika bolnišnične dejavnosti. Začela se je v devetdesetih l etih prejšnjega stoletja s projektom »Zdravljenje perioperativne bolečine v Sloveniji« (Godec in Požlep, 1999). Člani tima za zdravljenj e pooperativne bolečine so zdravniki anesteziologi in medicinske sestre (v nadaljevanju MS), ki so dodatno usposobljene za delo v tej službi. Tako usposobljena MS naj bi se že pred operacijo srečala z bolnikom, ki se pripravlja na operativni poseg, in se z njim pogovorila o negovalnih intervencijah, povezanih z lajšanjem bolečine. Bolniku mora pojasniti, da bo poskrbljeno za lajšanj e pooperativne bolečine, in da mora povedati, da ga boli. Ena od miselnosti je, da po operaciji mora boleti (Logonder, 2000). Tudi v času po operaciji mora MS bolnika vzpodbujati in ga seznanjati z možnostmi za lajšanje bolečin. Nikakor ne smemo dopustiti, da bi bolnik trpel zaradi bolečin, bil prestrašen in nepoučen (Oroszy, 2003). Pooperativno bolečino lahko lajšamo na več načinov. Ločimo: • nefarmakološke in • farmakološke metode lajšanja bolečine. Nefarmakološke metode za zmanjšanje pooperativne bolečine vsebujejo psihološke in fizične tehnike. Uporabljamo jih kot nadomestilo in pomoč pri medikamentoznem zdravljenju bol ečine. Številne od teh intervencij lahko zmanjšajo bolečino in povečajo udobje bolnika. Na žalost je malo dokazov za njihovo učinkovitost v zdravljenju bolečine. Kljub pomanjkanju dokazov za podporo, predstavljajo psihološke prednosti za bolnika (Mallet in Daugherty, 2000). Med farmakološke metode za lajšanje bolečine štejemo vse tiste, pri katerih uporabljamo za lajšanje bolečine zdravila. MS je izvajalec pri dajanju medikamentozne analgetične terapije, ki jo predpiše zdravnik. Analgetik je možno dati na več načinov: • skozi usta – najbolj priporočljiv način; • v črevo – učinek podoben kot pri terapiji skozi usta; • pod jezik; • podkožno; • v žilo; • v mišico in • preko katetrov v epiduralni, subarahnoidalni in intraplevralni prostor. Način dajanja in količino analgetika predpiše zdravnik. MS mora pri dajanju zdravil upoštevati pravilo 5 P-jev (pravo zdravilo, na pravi način, ob pravem času, pravo količino, pravemu bolniku). Vsako dano zdravilo mora ustrezno dokumentirati in opazovati učinkovitost dane terapije ter morebitne stranske učinke, o katerih mora obvestiti zdravnika in jih zabeležiti.

50

Ena od metod, ki omogočajo učinkovito vodenje protibolečinske analgezije, je epiduralna analgezija. Takšen način lajšanj a bolečin omogoča uveden epiduralni kateter (v nadaljevanju EK), skozi kat erega dajemo sredstvo za l ajšanje bolečin med operacijo samo in po operativnem posegu. Pri tej metodi najpogosteje uporabljamo kombinacijo lokalnega anestetika in opijatnega analgetika, ki ju dodajamo v epiduralni prostor. S tem načinom dajanja učinkovin izvajamo segmentalno blokado korenin spinalnih živcev (Pevec-Gašperin, 1997). Epiduralna analgazija (sinonima: periduralna in ekstraduralna anestezija) sodi med regionalne analgezije, ki lahko znatno zmanjša stresni odgovor organizma in bolečino pri operacijah v spodnjem delu trebuha, v področju medenice, nog in tudi v področju prsnega koša. Lahko se uporablja kot samostojna vrsta anestezije ali pa v kombinaciji s splošno anestezijo in s pooperativnim zdravljenjem bolečine (Pevec-Gašperin, 1997).

APLIKACIJA ZDRAVIL PO EPIDURALNEM KATETRU

Epiduralni prostor se razteza med trdo možgansko ovojnico in njeno zunanjo plastjo. Epiduralna blokada in vstavitev EK se najlažj e izvede v predelu lumbalne hrbtenjače (L3-L4, L2-L3). V tem predelu je epiduralni prostor najširši (Pevec-Gašperin, 1997). Zdravilo lahko apliciramo v epiduralni prostor v predvideni količini naenkrat ali pa ga dajemo kontinuirano skozi EK. MS mora pred vsakim dajanj em zdravila v EK preveriti njegovo lego, preveriti mora izhodno mesto EK iz kože in preveriti globino lege s pomočjo oznak na kat etru preko prozorne folije, s katero je kateter pritrjen na kožo. Pri aspiraciji z brizgalko i z EK ne sme aspirirati tekočine. Pripravljeno učinkovino počasi vbrizgava preko bakterijskega filtra, ki je s posebnim stikom povezan s katet rom. Po končanem dajanju učinkovine filter zamaši s sterilnim zamaškom in tako kat eter s filtrom zaščiti. Vbrizgavanje izvaj a v predpisani količini naenkrat na 6 -12 ur. Pri nekaterih bolnikih je za učinkovito terapijo potrebno kontinuirano dajanje predpisanih analgetikov s pomočjo črpalke (Oroszy, 2003).

51

Slika 1: Črpalki za dajanje analgetika skozi epiduralni kateter.

PREDNOSTI LAJŠANJA AKUTNE POOPERATIVNE BOLEČINE Z ANALGETIKI, KI JIH DAJEMO SKOZI EPIDURALNI KATETER

Cilj protibolečinskega zdravljenj a je v tem, da se bolniku omogoči miren počitek in spanje. Bolniku je omogočeno samostojno opravljanje vsakdanjih opravil (hranjenj e, telesna nega), pri katerih se lahko pojavi dodatna bolečina zaradi dodatnih obremenitev. Bolnik, ki ima vstavljen EK, dobiva analgetik kontinuirano s pomočjo črpalke, preko katere si lahko v primeru, da to ne zadostuje, doda določeno količino

52

analgetične učinkovine. To količino v naprej programiramo. Programiramo tudi čas oziroma kako pogosto si bolnik lahko doda učinkovino. V primeru, da si bolnik sam ne more ali ne zna dodati analgetika, to naredi MS (Domadovnik, 2001). S kontinuiranim dajanjem analgetika dosežemo stalno raven zdravila v krvi brez nihanja, bolečina je tako laže obvladljiva, poraba analgetika je manjša in s tem tudi manj možnosti zapletov (Petek, 1999). Pomembna prednost lajšanja pooperativne bolečine skozi EK s pomočjo programiranih črpalk je samostojnost bolnika. Bolnik si sam, brez nevarnosti, da bi si dodal preveč analgetika, lajša bolečino.

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK OKUŽB, POVEZANI Z UVAJANJEM IN OSKRBO EPIDURALNEGA KATETRA

Z razvojem znanosti in tehnologije, z obširno uporabo invazivnih postopkov v namene zdravljenja in diagnostike, se povečuje tudi problematika okužb. Epiduralna analgezija predstavlja invazivno metodo zdravljenja pooperativne bolečine in je povezana z določenimi zapleti (Pevec-Gašperin, 1997). Številne raziskave so pokazale, da so resni zapleti pri pravilni tehniki in ustreznem nadzoru redki (Vidiera, 2002). Pred vsakim uvajanjem EK je treba poskrbeti za ustrezno pripravo bolnika, materiala in prostora, v katerem bo poseg izvajan. Vstavljanje EK zahteva aseptično tehniko, saj predstavlja vnos katera v sterilni prostor in s tem največje tveganje za možnost okužbe. EK uvajamo v epiduralni prostor s pomočjo Touhijeve igle, ki je oblikovana tako, da zmanjšuje nevarnost preboda trde možganske ovojnice. Standardna Touhijeva igla ima topo in zaobljeno konico. Dejavnike tveganja za nastanek okužb povezane z EK lahko razdelimo na: • neupoštevanje aseptične tehnike dela pri sami pripravi kože, oz vbodnega mesta

pred uvajanjem EK, • nepravilen postopek nege EK, • pogosto rokovanje s katetrom. Pred samim uvajanjem EK je izredno pomembna priprava kože. Razkužuje se vedno predhodno umito in osušeno kožo. Z umivanjem se odstrani predhodna umazanija in predhodna flora. Z razkuževanjem se uniči stalna mikrobna flora. S pravilno pripravo kože za poseg se zmanjša tveganje za nastanek okužbe. Območje razkuževanja je širše, kakor področje, ki je predvidno za poseg. Razkužilo se nanaša od mesta vboda krožno navzven. Uporablja se metoda vtiranja ali razprševanja antiseptika. Razkužilo se mora na koži posušiti, zato upoštevamo čas delovanja, ki je 30–60 sekund, odvisno od sredstva (Rotter, 1997 cit. po Jurkovšek, 2003).

53

Zdravstvena nega EK je aseptičen postopek, ki ga izvajamo v bolniški sobi ali v za to namenjenem prostoru. Uporabimo sterilne pripomočke. Tudi pri pogostem rokovanju je povečana nevarnost okužbe. EK je zaščiten z bakterijskim filtrom, ki ga moramo menjati na 24 ur, kadar dajemo učinkovine v enkratnih odmerkih. Bakterijski filter pa ne zamenjamo pogosteje kot na 5 dni, če ostane infuzijski sistem privit na bakterijski filter EK (Petek, 1999).

OKUŽBE EPIDURALNEGA KATETRA

V letu 1999 je bilo v Kliničnem centru v treh operacijskih dvoranah (abdominalna, torakalna in urološka) opravljenih 2512 operacij in pri 121 je bil vstavljen EK za lajšanje pooperativne bolečine. Graf 1: Skupno število operacij in katetrov leta 1999 v KC.

0

500

1000

1500

operac ijekatetri

operacije 556 581 1375

katetri 85 34 2

urologij torakal abdomi

Število operativnih posegov se je v letu 2002 minimalno povečalo. Število vstavljenih katetrov pa se je povečalo za 23 %. Opravljeni operativni posegi so zahtevnejši in obsežnejši in predstavljajo večjo obremenitev za bolnika. Takšne operacije povzročajo tudi močno pooperativno bolečino, ki jo je možno lajšati z dajanjem analgetika skozi epiduralni kateter.

54

Graf 2: Skupno število operacij in vstavljenih EK leta 1999 in 2002.

0

1000

2000

3000

leto1999leto 2002

leto1999 2510 121

leto 2002 2512 764

operac ije katetri

V letih od 1999 do leta 2002 ni mogoča primerjava med številom pregledanih in okuženih kat etrov. Na mikrobiološko preiskavo je bilo leta 1999 posl anih 51 katetrov. V 47 primerih (92 %) je bila odsotna mikrobiološka rast, v štirih primerih (8 %) pa je porasel Stafilococcus epidermidis. Graf 3: Število katetrov poslanih na mikrobiološko preiskavo, negativni in

pozitivni rezultati.

0

20

40

60

katetri

katetri

katetri 51 47 4

poslani negativni pozitivni

55

Graf 4: Podatki poslanih katetrov na mikrobiološko preiskavo, negativni in pozitivni rezultati v odstotkih.

8%

92%

poz itivninegativni

Kasneje, po letu 1999, so bili na mikrobiološko preiskavo poslani posamezni katetri zaradi znakov okužbe okrog vbodnega mesta. Tudi ti katetri oziroma rezultati preiskav so bili negativni. Rdečino okoli vbodnega mesta, zaradi katere so bili katetri poslani na mikrobiološko preiskavo, je tako mogoče pripisati dejavnikom tveganja za okužbo s strani bolnika (kožna flora, manjša odpornost bolnika) in ne našim aktivnostim, povezanimi z EK.

ZAKLJUČEK

Dobra pooperativna analgezija pripomore k bolnikovemu dobremu počutju in hitrejšemu zdravljenju ter rehabilitaciji, zmanjša se možnost zapletov, skrajša se čas hospitalizacije in ne nazadnje, zmanjšajo se stroški zdravljenja. Z zdravstveno vzgojnim delom lahko odločilno pripomoremo k uspešnosti zdravljenja oziroma lajšanja pooperativne bolečine in vseh tegob, ki bolečino spremljajo (strah, jeza, nezaupanje). Želimo se izogniti tudi vsem negativnim vplivom, ki bi zaradi nepoučenosti in strahu kakorkoli vplivali na učinkovitost zdravljenja ter zadovoljstvo in zaupanje pri bolnikih.

Literatura

1. Colvin L.A, McClure. Anatomy and psyhilogy of pain. V: Wildsmith J.A.W, Armitage E.N, McClure J.H. Principles and practice of regional anaesthesia. 3nd ed. Churcill Livingstone 2003; 21-33.

56

2. Domadovnik B, Vadlja D. Naloge medicinske sestre pri zdravljenju bolečine z epiduralnim katetrom. V Vintar N, Lopuh M ur. 3. kongres anesteziologov Slovenije. Bled 2001. Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anestezijo in intenzivno medicino; 2001: 428-34.

3. Godec M., Požlep G. Služba za lajšanje pooperativne bolečine. V: Krčevski-Škvarč N, Vintar N ur. Simpozij o lajšan ju pooperativne bolečine; Ljubljana 1999. Slovensko združenje za zdravljenje bolečine in Slovensko združenje za anesteziologijo in interno medicino 1999: 144-51.

4. Jurkošek V. Pomen in uporaba razkužil pri obvladovanju bolnišničnih okužb. 1 strokovni seminar Bolnišnične okužbe. Novo mesto 10 in 11 marec 2003; Ljubljana: Slovensko društvo za bolnišnično higieno; Novo mesto 2003: 97-101.

5. Kariž N. Vloga medicinske sestre pri zdravljenju kronične bolečine. V: Vintar N, Lopuh M ur. 3. kongres anesteziologov Slovenije. Bled 2001. Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anestezijo in intenzivno medicino; 2001: 409-13.

6. Krčevski-Skvarč N. Klin ično merjenje bolečine. V: 32. strokovni seminar Zdravljenje bolečine. Bled 1995. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester za anesteziologijo in intenzivno terapijo ter transfu ziologijo. 1995.

7. Mallet J, Dougherty L. Manual of Clinical. Nursing Procedures, 5ed. London; Blaskwell sience, 2000.

8. Manohin A. Uvod v lajšanje pooperativne bolečine. V: Krčevski-Škvarč N, Vintar N u r. Simpozij o lajšanju pooperativne bolečine; Ljubljana 1999. Slovensko združenje za zdravljenje bolečine in Slovensko združenje za anesteziologijo in interno medicino 1999: 124-8.

9. Pečan M. Akutna pooperativna bolečina. V: Paver-Eržen ur. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije: Peti tečaj, Portorož 1997. Ljubljana: Klin ični center v Ljubljani, SPS Kirurška klinika, Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno zdravljenje operativnih strok (in) Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za anesteziologijo; Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1997: 181-94.

10. Pevec-Gašperin M. Epiduralna anestezija. V: Paver-Eržen ur. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije: Peti tečaj, Portorož 1997. Ljubljana: Klin ični center v Ljubljani, SPS Kirurška klinika, Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno zdravljenje operativnih strok (in) Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za anesteziologijo; Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1997: 181-94.

11. Potter P.A, Perry AG. Promoting conford. Basic Nursing 5ed. St. Louis: Mosby, 2002: 708-32. 12. Sok M. kirurški vidiki lajšanja pooperativne bolečine pri bolnikih po to rakalnih operacijah. V:

Krčevski-Škvarč N, Vintar N ur. Simpozij o lajšanju pooperativne bolečine: Ljubljana 12. in 13. november 1999. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in interno medicino 1999: 28-35.

13. Štor Z. Kirurški vidiki lajšanja pooperativne bolečine pri abdominalnih operacijah. V: Krčevski-Skvarč N., Vintar N. ur. Simpozij o lajšanju pooperativne bolečine; Ljubljana 12 in 13 november 1999. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in interno medicino 1999:36-47.

14. Videira R.L.R, Ruiz P.P and Brandao M. Post spinal meningitis and a sepsis. Acta Anaesthesiol Scard 2002; 46:639-646.

15. Wildsmith J.A.W. The hystory and development of local Anaesthesia. V: Wildsmith J.A.W, Armitage E.N, McClure J.H. Principles and practice of regional anaesthesia. 3nd ed. Churchill Livingstone 2003:1-7.

16. Wilfried K. Vrste bolečine (prevod Krčevski-Škvarč). V: Paver.Eržen V. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije: Peti tečaj, Portorož 1997. Ljubljana: Klinični center v Ljubljani, SPS Kirurška klinika, Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno zdravljenje operativnih strok (in) Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za anesteziologijo; Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1997: 218-37.

17. Logonder M.M. Vloga MS pri poučevanju bolnikov o bolečini in možnostih zdravljenja. Onkološki institut, 2000.

18. Oroszy D. Pooprerativna oskrba in nadzor boln ika pri epiduralni ana lgeziji. KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center Ljubljana, Ljubljana: 2003.

19. Petek C. Edukacija MS o bolečini. KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Klinični center Ljubljana, Ljubljana: 1999.

57

POSTOPKI PERFUZIONISTA ZA PREPREČEVANJE INFEKCIJE BOLNIKA

MED OPERATIVNIM POSEGOM NA SRCU Zvonko Lenart

Izvleček

Kardiokirurgija je ena izmed najzahtevnejših vej kirurgije. Glede na vrsto operativnih posegov, ki se izvajajo pri tej vrsti kirurgije, mora biti ekipa, ki sodeluje pri teh operativnih posegih, visoko strokovno usposobljena. Strokovna usposobljenost vključuje tudi upoštevanje vseh postopkov za preprečevanje infekcije bolnika med operativnim posegom. Zaradi zahtevnosti in trajanja operativnega posega je nevarnost infekcije zelo velika. Prav zato mora vsak član ekipe narediti vse, da do okužbe ne bi prišlo. Posledice so lahko podaljšanje in dražje zdravljenje bolnika. Perfuzinist mora zaradi zahtevnosti pri svoj em delu upoštevati vse postopke za zaščito bolnika pred okužbo v času izventelesne cirkulacije bolnikove krvi. To mu omogoča strokovno znanje in upoštevanje strokovnih standardov pri svojem delu. Ključne besede: perfuzionist; izventelesna cirkulacija krvi ; oksigenator; linije;

kanile in katetri; srčna operacija

UVOD

Bolezni srca in ožilja so danes med najpogostejšimi vzroki smrti. Vzroke zanj e lahko najdemo v hitrem tempu življenja, nepravilni prehrani in negativnih vplivih okolja. Razvoj sodobne medicine in medicinske t ehnologije je omogočil, da lahko t e bolezni odkrijemo že v zgodnji fazi njihovega nastanka. S tem se lahko tudi uspešno zdravijo. Nekatere bol ezni srca in ožilja se l ahko zdravijo konzervativno, nekatere pa le operativno. Za uspešno izvaj anje operativnih posegov na srcu je potrebna visoko usposobljena ekipa. Zelo pomemben član operativne ekipe je tudi diplomirana medicinska sestra – diplomirani zdravstvenik s posebnimi znanji (perfuzionist), ki je usposobljen za vodenje izventelesnega krvnega obtoka. Obseg dela in odgovornosti sta zelo velika. Velika je odgovornost do bolnika, kajti delo perfuzionista prav t ako v zelo veliki meri pripomore k uspešni ozdravitvi.

58

Poklic medicinske sestre ima izoblikovana tudi pravila o dolžnostih in odgovornostih. Ta so oblikovana kot moralne norme, poklicno-deontološke norme in pravne norme. Vloga medicinske sestre je pri delu z bolniki zelo pomembna. Medicinskim sestram se nalaga vedno več strokovnega dela, ki zahteva visoko stopnjo znanja in odgovornosti. V našem primeru gre za odgovornost medicinske sestre do bolnika, za katerega j e potrebno narediti vse, kar bi ta naredil zase, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Operiranci največkrat te možnosti nimajo. Za posamezna dela morajo svojo odgovornost do bolnika prevzeti medicinske sestre oziroma zdravstveni tehniki. Takšno odgovornost nosi tudi diplomirana medicinska sestra – diplomirani zdravstvenik, ki upravlja z aparatom za izventel esni krvni obtok. Zaradi naloge, ki jo aparat opravlja, ter vlogo diplomirane medicinske sestre pri tem delu, mora biti le-ta visoko strokovno usposobljena. S svojim znanjem in delom omogoča, da se bo bolnik po operativnem posegu zbudil iz narkoze brez posledic za svoje zdravje. Neupoštevanje strokovnega znanja, spretnosti in standardov so lahko za bolnika usodni.

VLOGA IN NALOGE DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI IZVENTELESNEM KRVNEM OBTOKU

Diplomirano medicinsko sestro, ki j e strokovno usposobljena za i zvajanj e izventelesnega krvnega obtoka imenujemo tudi perfuzionist (v nadaljevanju). To je delovni naziv, ki izhaja iz besede perfusio in pomeni tehnika zdravljenj a, pri kateri uvedemo v cirkulatorni sistem organa kateter in po njem zdravilno sredstvo (Del Cot R.Medicinski terminološki slovar). Za delo, katerega opravlja, se mora perfuzionist posebej usposabljati in izobraževati. Aparat, s katerim perfuzionist upravlja, imenujemo aparat srce-pljuča. Samo ime nam pove, da aparat v času srčne operacije nadomešča funkcijo srca in pljuč. Z njegovo pomočjo ima bolnik v času, ko srce stoji, in je izklopljena funkcija pljuč, zagotovljeno normalno ci rkulacijo krvi, ki je obogatena s kisikom. Posamezni deli aparata imajo svojo funkcijo. Za cirkulacijo krvi skrbijo črpalke, ki opravljajo funkcijo srčne mišice. Kri, ki ni obogatena s kisikom, teče po sistemu linij, ki vodijo kri v oksigenator, kjer se vrši izmenjava plinov. Kri, obogatena s kisikom, pa se vrača v bolnika neposredno v aorto. Ker st a srce in pljuča življenjsko pomembna organa in njihovo funkcijo nadomešča aparat, mora biti oseba, ki upravlja s tem aparatom, za svoje delo posebej kvalificirana in usposobljena. Izventel esni krvni obtok (ZTO) je obtok krvi, pri katerem se kri izpelje iz bolnika. Kri s pomočjo črpalke in sistema obide pljuča in srce ter se vrača v aorto.

59

SISTEM ZA IZVENTELESNI KRVNI OBTOK IN OKSIGENATOR

Sistem linij, ki se uporabljajo za izventelesni krvni obtok, je sistem, ki je spojen s kanilami in katetri in po njih teče kri. Linije so iz posebnega biokompatibilnega materiala (PVC in silikona), ki se lahko uporabljajo v medicinske namene. Linije, ki se uporabljajo, izriše perfuzionist. Prilagojene so aparatu in oksigenatorju, ki se uporablja. Sistem linij vsebuje: • vensko linijo, • arterijsko linijo z arterijskim filtrom, • linije za odzračevanje, • aspiracijske linije, • dodatne dele linij po načrtu in dodatne vmesne spoje za kanile, • linija za pline. Vse linije, ki imajo proste konce, so zamašene z zamaški. Kompletna linija je pakirana v zaščitni plastični posodi, ki preprečuje poškodovanje embalaže. Linije, katere se dajo na operacijsko mizo (arterijsko - venska linija, aspiracijske linije), so še posebej pakirane v dvojno embalažo (papir in PVC vrečka), da se ne onesterilijo. Arterijsko - venska linija, ki se da na operativno mizo, je spojena, kar omogoča odzračevanje in pretok tekočin po sistemu. Linije so st erilizirane z plinom etilen - oksidom, kar zahteva poseben postopek odzračevanja, ki traja šest tednov. Posebno linijo predstavlja linija za krvavo kardioplegično mešanico, ki je prav tako izdelana po načrtu. Oksigenator je najpomembnejši del sistema za izventel esni krvni obtok. Ima tri osnovne dele. Prvi del, v katerega se izliva venska kri in aspiracijske linije, imenujemo venski ali kardiotomijski rezervoar. V rezervoarju so filtri, skozi katere teče vsa kri, ki gre nadalje v sistem. Ti filtri preprečujejo, da bi kalcij, fibrin in krvni strdki prišli v obtok. Drugi del je i zmenjevalec toplote, kjer poteka izmenjava toplote med krvjo in vodo. Hitrost prenosa toplote je odvisna od hitrosti pretoka krvi, materiala, iz katerega je zgraj en, izmenjevalec (plastika, kovina ali kombinacija obeh). Tretji del, izmenjevalec plinov, kjer se vrši izmenjava plinov, opravlja funkcijo pljuč in zato tudi ime aparata srce-pljuča.

60

Priprava sistema za izventelesni krvni obtok

Perfuzionist se mora zavedati svoje odgovornosti za sterilnost in asepso. Preden prične sestavljati sistem, mora preveriti datume sterilnosti. Embalaža, v kateri so nameščeni posamezni sistemi, ne sme biti poškodovana. V kolikor je, se tak sistem zavrže zaradi vprašljive sterilnosti. Po pregledu se oksigenator namesti na nosilec in pritrdi. Nosilec oksigenatorja mora biti nameščen t ako, da je vhod venske krvi v oksigenator 15 cm pod nivojem desnega preddvora, kar omogoča dober dotok krvi v oksigenator. Nadalje se prične s spajanjem linij na oksigenator. Spajanje poteka po določenem zaporedju, kar preprečuje, da bi se linije medsebojno prepletal e. Pri nameščanju linij v črpalke pazimo na smer vrtenj a črpalk. Da se prepreči onest eriljenje linij, imajo proste linije na koncih zamaške. Pri spajanju moramo paziti, da se ne dotikamo mest, kjer se linije stikajo. Po namestitvi linij na oksigenator in v črpalke se celoten postopek še enkrat preveri. Vse linije, v katerih so med pretoki pritiski, se na mestih, kjer se stikajo, ojačajo s sponkami. S tem se prepreči, da bi med operacijo prišlo zaradi pritiskov v linijah do izpada linij iz oksigenatorj a. Po namestitvi in spojitvi linij z oksigenatorjem na oksigenator spojimo cevi za vodo. S tem se izključi defekt na izmenjeval cu toplote. Po vseh opravljenih postopkih na kontrolni list postopkov pred operativnim posegom zabeležimo vse postopke, ki smo jih opravili. To nam služi tudi kot samokontrola v primeru, da je pri delu prisoten samo en perfuzionist oziroma je potrebna hitra priprava sistema zaradi nujnosti primera.

Tekočine in zdravila pri izventelesnem krvnem obtoku

Po namestitvi linij in oksigenatorja moramo celoten sistem izpolniti. Z izpolnitvijo se izpodrine zrak iz sistema in iz filtrov. Za izpolnitev sistema in za uporabo tekočin med operacijo uporabljamo zdravila in tekočine, ki so predpisana v protokolu. Upoštevati se morajo tudi možne alergije. Pred uporabo mora perfuzionist preveriti rok trajanja t ekočin in st erilnost. Posebno pozornost mora posvetiti pripravi zdravil, ki jih je potrebno pred uporabo razredčiti oziroma raztopiti. Pri tem se uporabljajo bri zge in injekcijske igle za enkratno uporabo. Pokrovčki se pred uporabo razkužijo. Uporabljamo naslednje: • solucijo ringer – 20 ml/kgTT (kristaloid), • 20 % manitol – 0,5g/kg TT (diuretik), • gelofusine 6 % - po potrebi (volumski nadomestek plazme), • 1M NaHCO3 (natrijev hidrogen karbonat), • solu medrol – 3 mg/ kg TT (kortikosteroid), • heparin – 1 g/kg TT (preprečuje strjevanje krvi), • solucija hartmani – po potrebi, • antibiotik.

61

Izpolnitev sistema in oksigenatorja poteka po navodilih proizvaj alca sistemov in oksigenatorja. V navodilih je natančno opisan postopek odzračevanja, katerega moramo upoštevati, da je postopek hiter in zanesljiv. Pretoki in odzračevanje morajo potekati tako dolgo, dokler iz sistema ne izločimo ves zrak.

Neposredna priprava bolnika na operativni poseg na srcu

Preprečevanju okužb bolnika, ki je operiran na srcu, je potrebno posvetiti posebno pozornost. Bolniki so zaradi obsežnosti, trajanj a in zahtevnosti posega zelo izpostavljeni okužbam. Neposredna priprava, ki vključuje sterilno umivanje bolnika in pokrivanje s sterilnim materialom, mora biti zelo natančna. Pri umivanju bolnika moramo upoštevati morebitno alergijo bolnika na derivate joda ali druge tekočine, ki se uporabljajo za čiščenje. Zaradi obsežnosti posega se bolnika umiva od vratu navzdol. Umije se prsni koš, trebuh, dimlje in po potrebi obe nogi. Sterilno se ga pokrije s bombažnimi kompresami in rjuhami, tako da je odprt pristop do prsnega koša, presredka in nog. Na mestih, kjer se prereže koža, se prilepi zaščitna folija, katere namen je, da je odprto samo operativno mesto, in da se tekočine, ki iztekajo, ne vpijajo v komprese. S tem preprečimo, da bi bolnik ležal na mokri podlogi in se ohlajal ter preprečimo večjo možnost infekcije.

Potek izventelesnega krvnega obtoka

Po vstavitvi kanil in katetrov in spojitvi z linijami za izventelesni krvni obtok, lahko pričnemo z izventelesnim krvnim obtokom. Začetek i zventelesnega krvnega obtoka je postopen. Sorazmerno se povečuje pretok krvi in odpira se venska linija. V tej fazi moramo paziti, da bolnika naenkrat volumsko ne razbremenimo ali preobremenimo. Z začetkom izventel esnega krvnega obtoka funkcijo srčne mišice začne postopno prevzemati aparat. Perfuzionist mora ves čas kontrolirati parametre na monitorju, iz katerega je razviden odziv organizma na izventel esni krvni obtok in se mu mora prilagajati. V času operacije z izventelesnim krvnim obtokom za razliko od fiziološkega obtoka krvi, del parametrov ostane pod kontrolo bolnikove avtonomne regulacije, drugi del pa je pod popolno kontrolo anestezije in perfuzionista (sistemski pretoki in pritiski, sistemski pljučni tlaki, hematokrit na začetku operacije, količina kisika in ogljikovega dioksida v arterijski krvi in temperatura bolnika). Delno se vpliva tudi na žilno upornost, skupno porabo kisika v telesu, količino kisika in ogljikovega dioksida v venski krvi ter pretok skozi organe in njihovo funkcijo. V času izventelesne cirkulacije krvi mora perfuzionist pogosto kontrolirati razne paramet re bolnikove krvi. Za to mora vzorce bolnikove krvi vzeti neposredno iz sistema (plinske analize krvi, vrednosti elektrolitov v krvi, določanje časa

62

strjevanja krvi). Pri tem mora biti zelo pozoren, da ne pride do kontaminacije mest, kjer se ti vzorci jemljejo. Zavedati se mora, da je to neposredni stik z bolnikovo cirkulirajočo krvjo in bi bila lahko vsaka kontaminacija za bolnika usodna. Na to mora bito pozoren ves čas izvetel esne cirkulacije krvi. Da pa lahko to doseže, je potrebna velika zbranost ves čas operativnega posega ne glede na fazo operacije. Prav zaradi vseh t eh nevarnosti, ki prežijo na bolnika v času operativnega posega, perfuzionist ne sme pustiti aparata brez nadzora in prav tako ne sme pustiti drugim osebam da posegajo v sistem in na njegovo delo. Po zaključku operativnega posega in odstranitvi kanil in katetrov iz srca v sistemu ostane tudi del bolnikove krvi, katere nismo mogli vrniti. Da te krvi ne zavržemo, jo pretočimo preko zaprtega sistema v sterilno vrečko za kri in jo po zamenjavi tansfuzijskega sistema tudi vrnemo. Sistem, katerega smo uporabljali, je za enkratno uporabo in ga po uporabi zavržemo. Uniči se skupaj z infektivnimi odpadki.

Literatura

1. Amrani M. Adult cardiac surgeriy. In: Fisher T.(Ur). Lecture notes.London.23.October-3.November2000 London: The International School of Perfusion.London, 2000.

2. Armani M. Surgical correction of congentional heart disease. In.Fisher T.(Ur).Lecture notes,23.October-3.November 2000 London:The International School of Perfusion.London,UK, 2000.

3. Bormayer J., Rendel H. Koronare Herzerkrankung Baden Baden:Verlog Gerhard Witzstroch,1977; 156-173.

4. Bowles C. Mehanical circulatoriy support.In:Fisher T. (Ur) Lecture notes., 23.October-3.November 2000.London:The International School of Perfusion. London,UK, 2000.

5. Capiox arterial filter- Instruction for use. Terumo Corporacion,Japan; 1997. 6. Casey N. Blood consevation.In: Fisher T. (Ur) Lecture notes,23. October-3.November 2000

London: The International School of Prefusion London, UK, 2000. 7. Čepon V., Jaklič D. Zdravstvena nega bolnika pred operacijo in po njej. Obzor Zdr N 1995;

29:53-61. 8. Del Cot R. Medicinski terminološki slovar. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1987; 191. 9. Exracorporeal tubing set- Instruction for use. Terumo Europe,Belgium.1999.

10. Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 31:221-5. 11. Fisher T. The basic perfusion circuit.In: Fisher T.(Ur) Lecture notes,23.October-

3.November2000,London: The Internarional School of Perfusion London,UK,2000 12. Fisher T. Principles o f design and operation of membrane oxigenatirs.In: Fisher T.(Ur)

Lecture notes,23.October-3.November 2000, London: The International School of Perfusion London,UK, 2000.

13. Fisher T. Adult protokols.In: Fisher T. Lecture notes,23.Oktober-3.November 2000, London: The International School of Perfusion London,UK, 2000.

14. Gamston P. Perfusion parameters.In: Fisher T. Lecture notes,23. Oktober-3.November 2000, London: The International School of Perfusion London,UK, 2000.

15. Glenn W. Cardiopulmonary Bypass, Hipotermija. In: Glenn W. Thoracis and cardiovascular surgery with related patology.Third ed. New York: Appleton-Century-Crafts.1997:1163-1205.

16. Hajdinjak A., Meglič R. Pomen standardov v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2001; 35:29-35.

63

17. Humphries J. Control of circulation.In: Fisher T. Lecture notes,23.October-3.November 2000,London: The International School of Perfusion London,UK, 2000.

18. Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika, Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola Maribor, 2000.

19. Jerše M., Pokorn D. Srce in ožilje,Založba Centralnega zavoda za napredek gospodinjstva Ljubljana, 1980.

20. Jones R. Roller pump.In: Fisher T. Lecture notes, 23.October-3.November2000,London: The International School of Perfusion London,UK, 2000.

21. Kocjančič A., Mravlje F. Interna medicina. druga dopolnjena izdaja. Državna založba Slovenije. Ljubljana 1998; 105-233.

22. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Ljubljana 1994.

23. MacDonald K. Ballon pumping.In: Fisher T. Lecture notes.23.October-3.November 2000, London: The International School of Perfusion London, UK, 2000.

24. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Visoka šola za zdravstvene delavce. Maribor, 1999.

25. Peric K.H. Dokumentiranje v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1997; 32:139-144. 26. Pirc B. Kirurgija srca in ožil ja.V: Smrkolj V. (Ur) Kirurgija.Sledi, Ljubl jana 1995:297-321. 27. Program funkcionalnega programa za perfuzioniste. Univerzitetni klinični center, Klinični

oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Ljubljana. 1996. 28. Retroplegia cannula - Instruction for use.Edvards Lifescienes LLC, Irvine, CA; 1-3. 29. Rodley-Smith R. Development of the heart. In: Fisher T. Lecture notes.23.October-3.November

2000,London; The International Scnool of Perfusion London,UK, 2000. 30. Roberdson A. Pediatric perfusion.In: Fisher T. Lecture notes,23.Oktober-3.November2000,

London: The International School of Perfusion London, UK, 2000. 31. Sekavčnik T. Razvijanje standardov in kriterijev kakovosti zdravstvene nege. Zbornica

zdravstvene nege Slovenije.Ljubljana; 11-3. 32. Sobotta J. Atlas of human ana tomy vol 2.10th english ed.Munich,Vienna,

Baltimore:Urban&Schwarzenberg. 1982:48-58. 33. Stuart S. Filtrat ion during C.P.B. In: Fisher T. Lecture notes.23.Oktober-

3.November2000,London: The International Scnool of Perfusion London,UK. 2000. 34. Šelih A. Pravni vidiki odgovornosti in varstva medicinskih sester. Obzor Zdr N 1997; 33:19-23. 35. Trillium AFFINITY NT-Instruction for use. Medtronic, USA 2000; 2-13. 36. Witerhore M. Myocardial and cerebral protection.In: Fisher T. Lecture notes,23.October-

3.November2000, London: The International School of Perfusion London, UK, 2000.

64

KOMUNIKACIJA MED BOLNIKOM IN OPERACIJSKO MEDICINSKO SESTRO

Andreja Godec Kušter

Izvleček

Vsak kontakt med dvema ali več osebami je vedno vzaj emen. To pomeni, da način, kako operacijska medicinska sestra (OPMS) spregovori in ravna z bolnikom, vpliva na nj egov odnos do nje in obratno; nj egove reakcije in vedenje vzbudijo v njej določena čustva in jo pripeljejo do določenih odločitev in ukrepov. Interakcija pomeni, da občutimo drug do drugega večjo ali manjšo simpatijo, hkrati pa tudi vzajemen vpliv na določene misli, občutja in reakcije, zato so za sporazum ali nesporazum v kontaktu vedno odgovorne vse udeležene strani v kontaktu. Sodobne metode dela v zdravstveni negi (ZN), ki aktivno vključujejo bolnika, so nujno povezane s stalnim komuniciranjem. Gre za specifično obliko komunikacije, ki je ciljno usmerjena in prilagojena potrebam bolnika. Pravimo ji t erapevtska komunikacija. Kakovost bivanja bolnika v bolnišnici temelji na optimalnem zadovoljevanju potreb, ki izhajajo iz nove bolezenske in hospitalne situacije. Med temi je potreba po pristni komunikaciji, poslušanju in razumevajočem odnosu. Bolnika moramo spoznati v njegovi trenutni stiski. Zato moramo imeti razvito sposobnost empatije, ki omogoča razumevanje bolnikove situacije. Ključne besede: bolnik; operacijska medicinska sestra (OPMS); komunikacija;

potrebe; sposobnosti

UVOD

Interakcija je del komunikacijske verige; sporazumevanje poteka v več smereh. Sporočila, določeno stopnjo zaupanja, dogovore, usluge, pomoč, čustva, vse kar povemo naglas, s kakšnim tonom in načinom, kje in kdaj poudarimo, si izmenjamo s tem, kar povemo (to imenujemo VERBALNA, BESEDNA KOMUNIKACIJA). Poznamo pa še NEVERBALNO, TELESNO KOMUNIKACIJO, ki povedano spremlja. Spuščena ali zravnana ramena, upognjena ali zravnana drža hrbteni ce,

65

povešen pogled, pogled mimo sobesednikovih oči ali pogled neposredno usmerj en k poslušalcu. To so znaki telesa, ki povedanemu jemljejo prepričljivost ali da imamo pred sabo odgovornega sogovornika, ki za povedanim »stoji« in je pripravljen poslušati sobesednika. Že sam pogled z očmi, izraz na obrazu, zmajevanje z glavo, privzdignjene obrvi, krožeč pogled po prostoru, privzdignjen in žugajoč kazal ec; vsa ta sporočila razumemo, ne da bi kdaj o njih posebej razmišljali. Nebesedna govorica je ljudem jasna in po izvoru mnogo bolj prvinska kot je izražanje z besedami. Kar izrazimo z besedami, običajno nadziramo in še preden spregovorimo, razmislimo, kaj bomo povedali, koliko, komu, zakaj … Sporočila, ki jih oddajamo v okolje z mimiko obraza, gestami in držo telesa, pa ne moremo vedno obvladati, nimamo jih pod drobnogledom.

KAJ DOSEŽEMO Z DOBRO KOMUNIKACIJO V ZDRAVSTVU

Z dobro komunikacijo dosežemo: • hitrejšo in točnejšo diagnozo, • boljšo in za bolnika ustreznejšo terapijo, • ustreznejše upoštevanje navodil in nasvetov, • večje zadovoljstvo bolnikov z zdravstveno oskrbo, • boljšo prilagoditev bolnika na bolezen in terapijo in • znižanje stroškov zdravljenj a.

ZNAČILNOSTI KOMUNICIRANJA V ZDRAVSTVU

Ker je bolnik anksiozen, se v njem refl eksno sprožijo potrebe po informiranosti ter varovanju in pozornosti, telesni in čustveni bližini, po pomoči in opori (regredira na nivo nemočnega otroka). Odnos bolnik – zdravstveno osebje j e podoben odnosu otrok – starši. Večkrat se v njem zrcalijo vsi bolnikovi tozadevno nepreseženi konflikti iz preteklosti. Ovire za dobro komuniciranje med bolnikom in zdravstvenim osebjem: • zdravstvene tegobe, ki izzovejo anksioznost, • hospitalizacija (tuje okolje, izguba samostojnosti, tuja postelja, tuja oblačila,

izguba utirjenih navad, planirani operativni posegi), • nujne omejitve (zaradi obravnave bolnega posameznika, zaradi drugih

bolnikov, zaradi osebja, zaradi narave njihovega dela, možnosti za nemoten potek dela) …

66

Zelo pomembna značilnost komunikacije je tudi KOMUNIKACIJSKI MINIMUM. To so osnovna merila spoštljivosti in topline: • pozdrav ob srečanju z bolnikom, • naslavljanje bolnika z imenom in priimkom, • neposredni očesni kontakt, • pojasnilo, kam lahko odloži svoje stvari in zakaj se mora sleč pred vstopom v

operacijski blok, • razlaga postopkov in posegov, • ustrezen pozdrav med slovesom. Če bolnik ne dobi primerno razumljivih informacij o svoji bolezni in o njenem poteku, se z njo ne more spoprijeti in naučiti, kako kasnej e z njo živeti. Govorimo o KOMUNIKACIJSKI ASIMETRIJI.

BESEDNA IN NEBESEDNA SPOROČILA

Komunikacija med OPMS in bolnikom je prenos sporočila od oddajnika do sprejemnika in še veliko več: je srečanje enega človeka z drugim. Vsak on njiju je prinesel v ta odnos svoje občutke, strahove, pričakovanja, vrednote, sposobnosti, slabe strani in omejitve. V človekovi komunikaciji je več nebesedne (neverbalne) komunikacije. Nezaupanje, odpor, nesodelovanje, ki so ga sprožile in utrdile zdravnikove ali sestrine nestrpne nebesedne reakcije, se posredno pokažejo v bolnikovem vedenju. Malo verjetno je, da bomo vzpostavili dober kontakt z bolnikom (zaskrbljenim in prestrašenim), če bomo v pogovoru z njim: povzdigovali glas, ukazovali in razkazovali svojo premoč, izrekali površne, nepreverjene in zato krivične sodbe, delili zajedljive ocene in pripombe, se odzivali na bolnikova vznemirjenj a oz. afektivne izbruhe, ostajali brez jasnih in razumljivih odgovorov na zastavljena vprašanja. Tudi malo verjetno je, da bo bolnik z nami sodeloval, če bomo ob njegovih reakcijah zavijali z očmi, gledali mimo njega in se hkrati pomenljivo nasmihali sodelavcu, mu, ne da bi imel možnost odpreti usta, pred nosom zaloputnili vrata ambulante oz. operacijske sobe, se brez odgovora na bolnikovo vprašanje zasukali stran od njega. ZAKAJ? Ker bomo s t akimi besednimi in nebesednimi reakcijami vzbujali v drugi osebi nelagodje in neprijetno občutje. To pa navadno niso nikoli dobra podlaga za sporazumevanje z ljudmi. Če zdravnik ali OPMS bolniku pojasni, kar ga zanima in če ga pri tem razume in sprejema kot človeka, potem se kriza za bolnika lahko kmalu neboleče razplet e.

67

VEŠČINE KOMUNICIRANJA

OPMS mora imeti razvito sposobnost empatije. Empatijo opredeljujemo kot vživljanje samega sebe v določen položaj ali osebo, vendar se s tem položajem ali osebo ne poistovetimo. Ne da bi bili zmožni in pripravljeni se postaviti v tujo kožo, ni razumevanja med ljudmi, kakor tudi ne med bolnikom in OPMS. Nekaj pravil, ki jih OPMS upošteva pri vzpostavljanju kontakta z bolnikom: • aktivno se osredotoči na bolnikova besedna in nebesedna sporočila, • vzame si čas, da malo razmisli, preden odgovori, • ponudi odgovor, ki je jasen, • uporablja bolniku razumljiv jezik, • besedna in nebesedna govorica naj bosta skladni. V neposredni komunikaciji z bolnikom je zelo pomembno, da si pridobimo bolnikovo zaupanje. Najprej ga je potrebno čimbolj popolno informirati. Pri tem ne gre samo za sporočanje različnih informacij, ampak želimo s sporočilom tudi vplivati na bolnika. Želimo doseči neko spremembo v njegovam znanju, potrebah, pričakovanjih, stališčih in čustvih (ODNOSNI NIVO KOMUNICIRANJA). Povratna informacija je še kako dobrodošla, saj nam daj e odgovor o tem, kako nas je bolnik razumel.

TEHNIKE TERAPEVTSKE KOMUNIKACIJE

V terapevtski komunikaciji sta pomembni pristnost in spoštovanje. OPMS se mora zavedati svojih lastnih občutkov (sebe) in hkrati sprejeti pravico bolnika do drugačnosti. Značilnost terapevtske komunikacije je tudi sprejemanje bolnika in njegove ravni funkcioniranja. Najpomembnejši pri tem je čustveni dejavnik, ki pomeni sprejemanje bolnika takšnega, kakršen je. Izražanje čust ev je v terapevtski komunikaciji izjemnega pomena. Neposredna (FACE TO FACE) komunikacija spodbuja bolnika k izražanju potreb in občutkov. Pomoč pri besednem izražanju je ena izmed pomembnih nalog OPMS. Tehnike, ki pomagajo, da se bolnik lažje izrazi, so naslednje: a) AKTIVNO POSLUŠANJE

Poslušanje je aktiven proces, ki je tako pomemben kot govorjenje v procesu komunikacije med OPMS in bolnikom. Ena od najbolj učinkovitih poti, da si OPMS razvije veščine aktivnega poslušanj a je, da začne poslušati sama sebe. Aktivno poslušanje in povratna informacija vzdržujeta ravnotežje drug drugemu v procesu komunikacije.

68

b) OPAZOVANJE NEBESEDNIH SPOROČIL – VEDENJA Bolnikovo telo daje informacije v obliki očesnega kontakt a, mimike obraza, drže telesa, vključujoč kretnje in gibe. Vse to je govorica telesa.

c) POSTAVLJANJE VPRAŠANJ Pomemben način, s katerim OPMS olajša bolniku izražanje, je postavljanj e vprašanj. To omogočajo predvsem odprt a vprašanja. Zaprt a vprašanja pa so primerna za situacije, ko je potrebna takojšnja informacija ali v primeru, ko potrebujemo jasna mnenja, stališča in prepričanja.

d) BESEDNA VODILA To so nevtralni izrazi, ki opogumijo bolnika, da nadaljuje z govorom. OPMS mora presoditi, kdaj jih je smiselno uporabiti – past pri tem je »govorjenje v prazno«.

e) TIŠINA Premišljena in primerna uporaba tišine je dobrodošla komunikacijska spretnost. Tišina lahko omogoči bolniku ali OPMS, da pregleda, kaj je bilo izrečeno in v katero smer se pogovor razvija. Tišina lahko pomaga izraziti močna čustva (jok). Veliko ljudi pa se v tišini počuti nelagodno, zato mora OPMS znati oceniti, kako bolnik prenaša tišino, da jo lahko prekine v pravem času.

RAZUMEVANJE BOLNIKOVEGA IZRAŽANJA

a) PONAVLJANJE IN ZRCALJENJE (ODSEVANJE) Ponavljanje je tehnika, s katero OPMS natančno ponovi tisto, kar je bolnik rekel. Pri tem uporablja tudi njegove besede. Na ta način doseže, da se bolnik zave svojih besed, ko jih ponovno sliši. Odsevanje pa je način, ko OPMS pove, kako je ona razumela bistvene stvari, vendar to pove s svojimi besedami.

b) OSVETLITEV To tehniko uporabi takrat, kadar se pojavi nejasnost, in ko želi doseči večjo natančnost pri razumevanju bolnika. Pri tem se poslužuje primerov, nasprotij, primerjav in podobno.

c) VALIDACIJA – POTRDITEV Ko OPMS razume pomen bolnikovega sporočila, to potrdi. To pomeni, da pove svojo interpretacijo sporočila in preveri pri bolniku, če je točna.

Terapevtska komunikacija temelji na tesnem sodelovanju med bolnikom in OPMS. Bolnik je aktivno vključen v proces interakcije.

ZAKLJUČEK

Vsak bolnik ima potrebe po pristni komunikaciji, poslušanju in razumevajočem odnosu. Bolnika moramo spoznati v njegovi t renutni stiski. Zato moramo imeti razvito sposobnost empatije, ki omogoča razumevanje bolnikove trenutne situacije.

69

Kriterij kakovosti bivanja bolnikov v bolnišnici pomeni kakovostno zadovoljevanje osnovnih življenjskih potreb, med katere vsekakor spada tudi potreba po pristni komunikaciji. Sodobne metode dela v zdravstveni negi so usmerjene v delo z bolnikom, poudarjajo pomen interakcije in neposredne komunikacije. Če bo bolnik spoznal svojo aktivno vlogo in možnost odločanja o postopkih zdravljenj a in zdravstvene nege ob našem popolnem informiranju, vzpodbudi in podpori, se bo morda počutil kot gost v bolnišnici. Za razvoj stroke zdravstvene nege so odgovorne medicinske sestre, ki bi morale imeti možnost, da samostojno organizirajo in vodijo svojo službo. To ugotovitev je že zapisala Florence Nightingale: »Ni dovolj samo znanje in pripravljenost, medicinske sestre morajo imeti možnost suverenega odločanja in razpolagati z resursi …«

»Nobenih problemov ni mogoče rešiti, če niste sami najprej človek in če ne gledate s simpatijami na človekove potrebe.«

( INDIRA GANDHI)

Literatura

1. Arnold E, Boggs K. Interpersonal relationships: professional communication skills for nurses. New York: W. B. Saunders, 1989.

2. Bohinc M., Cibic D. Teorija zdravstvene nege. Radovljica, Didakta, 1994. 3. Furlan-Lipovec M. Komuniciranje v procesu zdravstvene nege. Zdrav Obzor 1986; 20: 277 -

84. 4. Kocuvan V. Uvajanje sodobne procesne metode zdravstvene nege v operacijsko enoto

(prispevek h kvaliteti zdravstvene nege). Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola, Maribor, 2000.

5. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Ljubljana, 1994.

6. Pagano P. M., Ragan L. S., Booton D. Communication Skills for Professional Nurses. Newbury Park, Sage Publications, 1992: 9 - 46.

7. Shields L., Werder H. Perioperative Nursing, London, 2002. 8. Škerbinek L. Empatija. Zdrav Obzor 1991, 25: 51–7. 9. With Official AORN Statements. Standards, Recommended Practice & Guidelines. Denver,

2001.

70

ENDOSKOPSKE OPERACIJE NA SRCU Marija Repovž, Mateja Pušnik

UVOD

Razvoj endoskopske kirurgije naglo napreduje tudi v srčni kirurgiji, s tem pa se povečuje tudi aktivnost OPMS (operacijske medicinske sestre) pri operativnih posegih. Razvoju kirurgije nedvomno sledi razvoj instrumentarija, ki je temu prilagojen. Ti instrumenti so dragi, občutljivi in zato zahtevajo posebno rokovanje in nego.

POTEK OPERACIJE

Umita OPMS pripravi: • osnovni komplet kirurških instrumentov za operativni poseg; • specialni komplet kirurških instrumentov za endoskopski operativni poseg na

srcu; • optiko s kamero in priključki; • kanile; • specialni samodržec za endoskopski pristop; • osnovni paket z materiali za enkratno pokrivanje; • šivalni material. Priprava bolnika na endoskopski poseg na srcu se izvaj a v operacijski dvorani. Anestezijska ekipa bolnika anestezira in uvede intravenozne katetre, ki so potrebni med operativnim posegom. Bolnik leži na ogrevani operacijski mizi. Položaj bolnika je hrbten z nekoliko podloženo desno stranjo prsnega koša. Desna roka j e odmaknjena od telesa. Na levi bok namestimo nevtralno el ektrodo za elektrokirurški nož. Namestimo tudi elektrodi za zunanjo defibrilacijo srca. Priprava operativnega polja: • čiščenje; • pokrivanje – material za enkratno uporabo; • namestitev vseh specialnih držal za optiko in samodržec za atrij. Položaj ekipe pri endoskopskem posegu na srcu je takšen, da lahko vsi spremljajo potek operacije na zaslonu. Zaslon, na katerega gleda operater, je nameščen na levi strani bolnika, drugi zaslon pa je na desni strani bolnika, na katerem opazuje dogajanje ostala operacijska ekipa.

71

Umita OPMS spremlja poseg na zaslonu, ki je nameščen za operaterjem in l ahko tako nemoteno sodeluje pri operativnem posegu. Sam operativni poseg je dokaj zahteven za celotno operativno ekipo, saj predstavlja popolnoma drugačen pristop, kakor pri klasičnem načinu operiranja. Sam endoskopski poseg se i zvaja skozi 3-4 cm veliko odprtino med četrtim in petim rebrom na desni strani prsnega koša. Zelo pomembno je, da si OPMS že pred operativnim posegom pravilno pripravi vse potrebne instrumente, predvsem pa kateter z balonom. To je kateter z balonom, ki ga uvedemo skozi femoralno arterijsko kanilo do korena aorte. Z njim merimo pritisk v aorti in dodajamo kardioplegično raztopino za ustavitev srca. Balon služi tudi kot aortna stiskalka. Umita OPMS pred operativnim posegom odzrači in preveri brezhibnost balonskega katetra. Pripravi tudi arterijsko kanilo in preveri njeno intaktnost. Poleg osnovnih kirurških instrumentov, ki se jih uporablja pri klasičnih operativnih posegih, si OPMS pripravi tudi speci alne endoskopske instrumente. Vse uporabljene instrumente po končanem operativnem posegu dekontaminiramo, mehansko očistimo, preverimo njihovo delovanje in jih pripravimo za sterilizacijo. Posebno pazljivo rokujemo z optiko in priključki. Pozorni smo na specialne kirurške instrumente, ki jih tudi temeljito očistimo.

ZAKLJUČEK

Šele pred dobrim letom smo v Ljubljani pričeli z endoskopskimi operacijami na srcu. Začetki so bili težavni in stresni, vendar klub začetnim težavam sedaj potekajo tovrstne operacije že rutinsko. Uvajamo že nove ekipe, postali smo učni center za Evropo. Izkušnje potrjujejo, da so vsi napori in stresni trenutki pozabljeni po uspešno opravljenem posegu, zadovoljstvo pa je ob tem toliko večje.

72

RAZVOJ NEVROENDOSKOPIJE IN NJENA SEDANJA UPORABNOST

Marjan Koršič, Andreja Ferenčak, Martina Brešan

Izvleček

Nevroendoskopska kirurgija je nova veja nevrokirurgije, tehnika je mikrokirurška, indikacije so intraventrikularne spremembe in spremembe v likvorskem prostoru. Nevroendoskopija in hkratna klasična mikronevrokirurgija. Ključne besede: nevroendoskopska kirurgija, znotrajventrikularne spremembe,

“endoscopically assisted neurosurgery“ Abstract

Neuroendoscopy is relatively new field of neurosurgery, technically microsurgical technique, indications for neuroendoscopy – intraventricular changes and pathology in CSF space, “endoscopically assisted microneurosurgery”. Key words: neuroendoscopical surgery, intraventricular pathology,

“endoscopically assisted neurosurgery”

ZGODOVINA NEVROENDOSKOPIJE

Morda segajo prvi zametki nevroendoskopije v l eto 1887, ko je Nitze z Dunaja opisal kovinsko cev z bikonveksnimi lečami, s katero so ob osvetljevanju s svečo gledali v sečni mehur odraslega bolnika. Leta 1910 je L'Espinasse, urolog iz Chicaga, s takim cistoskopom odstranil horioidni pletež pri dveh bolnikih z vodenoglavostjo. Omenjena letnica in operacija veljata z zgodovinskega stališča kot začetek nevroendoskopije. Leta 1922 je Dandy s takim cistoskopom poskušal odstraniti horioidni pletež i z lateralnega ventrikla pri otroku. Ob tej operaciji se je v zapiskih prvič pojavil izraz »ventrikuloskop«. Leta 1923 je Mixter prvič opisal endoskopsko ventrikulostomijo III. ventrikla.

73

Leto 1954 je bilo prelomno pri nastanku in kasnejšem razvoju endoskopov, kakršne - z vsemi tehničnimi izboljšavami - praktično uporabljamo v sedanjem obdobju.

ANATOMIJA PRI NEVROENDOSKOPIJI

Filozofsko gledano j e nevrokirurgija kirurgija ven in likvorskega prostora. Ob obveznem upoštevanju te zahteve mora nevrokirurg dobro poznati anatomijo možganskega žilja in likvorskih prostorov, topografijo možganske skorje, največj a pozornost pri nevroendoskopiranju in nevroendoskopskih operacijah pa mora biti usmerjena v stene ventrikularnega sistema. Ni odveč ponoviti, da je likvorski intrakranialni in intraspinalni prostor skupen; da je ventrikularni sistem v glavi razdeljen na dva stranska ventrikla in III. ventrikel, ki je z akveduktom povezan s IV. ventriklom v zadnji lobanjski kotanji. Otroci imajo približno 60 cm3 likvorja, odrasli pa 140 cm3. V stranskih ventriklih je približno po 30 cm3, v III. in IV. ventriklu po 5 cm3; subarahnoidni prostor v lobanjskem prostoru je velik približno 25 cm3, subarahnoidni prostor v spinalnem kanalu pa 75 cm3.

74

Slika 1: Kroženje likvorja.

75

Z nevroendoskopom v kliničnem pomenu atravmatsko vstopimo ponavadi v frontalni rog nedominantnega stranskega ventrikla, kat erega dno v posterolateralnem predelu predstavlja nukleus kaudatus. V dnu stranskega ventrikla seveda takoj identi ficiramo foramen Monroe, horioidni pletež, veno septi pelucidi in talamostriatno veno. Zavedati se moramo, da foramen Monroe s sprednje medialne strani obdaja forniks, da predstavljata dno stranskega ventrikla v osrednjem predelu talamus in nukleus kaudatus. Že sam po sebi izjemno pomemben in mehanično ranljiv horioidni pletež je medialno naraščen na forniks, lateralno pa na ventrikularno tkivo tik nad talamusom. Večina nevroendoskopskega dela poteka v III. ventriklu, katerega dno v sprednjem – ventralnem delu pripada v večini hipotalamusu; to področje je neposredno v stiku s kiazmo optičnih živcev in z infundibulumom hipofize. Lateralne stene III. ventrikla predstavljajo v bistvu sprednji 2/3 t alamusa, spodnji del pa tudi pripada hipotalamusu. V smislu čim večje uporabnosti seznanjanja z nevroendoskopskimi postopki so bila izjemno pomembna področja osrednjega živčevja zgolj omenjena, da se v širšem besedilu njihov pomen ne bi izgubil.

NEVROENDOKIRURGIJA

Nevroendoskopija je nova podzvrst nevrokirurških posegov, ki ima veliko prihodnost. Seveda so za tovrstne nevrokirurške posege določene absolutne, pa tudi relativne indikacije, vsekakor gre za praktično atravmatske posege v likvorskem prostoru osrednjega živčevja. Med najbolj redkimi nevroendoskopskimi posegi so vsekakor posegi v likvorskem prostoru spinalnega kanala, kjer lahko s fl eksibilnim nevroendoskopom od sakralnega področja pregl edamo intraduralni – likvorski prostor področja kavde ekvine, konus medularisa in medule spinalis praktično do višine cervikalnih segmentov, fenestriramo septeri rano siringomijelijo. Drugi – redkejši, vendar absolutno uporabni nevroendoskopski posegi so posegi v likvorskem prostoru na površini cerebelarnih struktur (predvsem področje pontocerebelarnega kota), kakor tudi v področju likvorskih prostorov na površini možganov. Rutinsko se omenjena tehnika uporablja tudi pri operativnem zdravljenju kroničnih subduralnih hematomov, kjer je posebna uporabnost v fenestriranju sept, ki pregrajujejo votlino hematoma; v smislu prave nevoroendoskopije pa so posegi dekompresije utesnjenih medialnih živcev v karpalnem kanalu pravzaprav zanemarljivi.

76

Slika 2: Ventrikularni sistem,

Kar nevroendoskopijo absolutno loči od druge endoskopske kirurgije, je mikrokirurška tehnika v polnem pomenu besede. Nevroendoskopski posegi se izvajajo strogo in edino v smislu mikroskopsko dimenzioniranih pomikov nevroendoskopa v globino, dopustni so pomiki nevroendoskopa izključno v smeri svoje mehanične osi, prav nikakršno nagibanje nevroendoskopa, trakcija možganov ali njihovo odmikanje z endoskopom oziroma pritiskanje na možgansko substanco, tako z rigidnim kakor s fleksibilnim nevroendoskopom, ni dopustno. V smislu čiste in prave nevroendoskopije pravzaprav ni pravih predilekcijskih mest vstopanja v ventrikularni sistem, saj je bolj ali manj uporabno le eno značilno mesto vstopa v ponavadi nedominanten stranski ventrikel, na način, da je smer delovnega polja v osi nevroendoskopa projicirana skozi foramen Monroe v III. ventrikel. Prav nedopustno je vstopiti v ventrikularni sistem in nato ventrikuloskop v svoji vzdolžni osi rotirati, pomikati naprej, nazaj ali levo – desno. Tako povzročena trakcija zdravih možganov lahko povzroči krvavitev ali pa kasnejšo fibrozo in s tem epileptogeno žarišče. Z nevroendoskopsko tehniko lahko opravljamo biopsije v ventrikularni sistem eksofitične tumorske spremembe možganov; lahko opravljamo punkcije ali eksharieze cističnih sprememb v ventrikularnem sistemu, aspiriramo goste mucinozne cistične vsebine, po potrebi koaguliramo žilje; jemljemo vzorce tumorjev ali jih odstranjujemo; fenestriramo oziroma dilatiramo stenozantne spremembe akvedukta in tako razrešujemo posledični hidrocefalus.

77

Slika 3: Nevroendoskop.

Več kot 70 % nevroendoskopskih posegov pa je praktično namenjenih trajnemu razreševanju nekomunikantnega hidrocefalusa, kjer v dnu III. ventrikla napravimo mehanično povezavo z bazalnimi cisternami. Edina kontraindikacija omenjenih posegov je stanje po ventrikulitisu oziroma po meningitisu, saj se na površino možganov usmerjen likvor tam zaradi adhezivnih sprememb v intraarahnoidnem prostoru ne more resorbirati v venski sistem. Zaradi mnogo boljše vidnosti operativnega polja se nevroendoskopija uveljavlja tudi kot asistenca ob sočasnem mikronevrokirurškem posegu in kot temeljna transs fenoidalna tehnika operacij adenomov hipofize. V aktivnem predavanju bodo uporabno razložene anatomske zahteve in omejitve nevroendoskopije ter prikazani nevroendoskopski posegi.

78

Literatura

1. Apuzzo MLJ, Heifetz MD, Weiss MH, Kurze T. Neurosurgical endoscopy using a side viewing telescope. Technical note. J Neurosurg 46: 398-400, 1977.

2. Auer LM, Holzer P, Ascher PW, Heppner F. Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir (Wien) 90: 1-40, 1988.

3. Bauer BL, Hellwig D. Minimally Invasive Neurosurgery I. Acta Neurochir (Wien), Suppl. 54, 1992.

4. Bauer BL, Hellwig D. Minimally Invasive Neurosurgery II. Acta Neurochir (Wien), Suppl. 61, 1994.

5. Burman MD. Myeloscopy or the direct visualization of the spinal canal and i ts contents. J Bone Joint Surg 13: 695, 1931.

6. Clark WC, Woodall W, Nicoll JA, Coakham HB. Intracerebral epithelial cyst: immunohistological diagnos is and endoneurosurgical tratment. Br J Neurosurg 3: 507-512, 1989.

79

PREDSTAVITEV INSTRUMENTOV PRI NEVROENDOSKOPSKI TEHNIKI, NJIHOVA

UPORABA IN VZDRŽEVANJE Andreja Ferenčak, Martina Brešan

Izvleček

Nevroendoskopija predstavlja novo operativno tehniko med nevrokirurškimi posegi. Prve tovrstne posege smo pri nas opravili leta 2002. Z nevroendoskopom in ustreznimi pripadajočimi instrumenti lahko upravlja le zdravstveno osebje, ki mora biti za to delo ustrezno usposobljeno v klinični endoskopski tehniki. Nevroendoskopski instrumentarij se od ostalih endoskopskih pripomočkov precej razlikuje zaradi splošnih specifičnosti nevrokirurških posegov. Pri endoskopskem posegu kirurg napravi luknjičavo trepanacijo, skozi katero uvede nevroendoskop. V prispevku želimo predstaviti aparature, ki nam omogočajo delo z nevroendoskopom, kot tudi zgradbo in posebnosti samega nevroendoskopa in vseh pripadajočih instrumentov za delo pri nevroendoskopski operativni tehniki. Za uspešno delo s temi instrumenti je zelo pomembno tudi njihovo sprotno in natančno vzdrževanje (čiščenje, sterilizacija). Opozoriti želimo na nekatere nevarnosti pri delu z nevroendoskopom. Čim bolj izkušeno je zdravstveno osebje, tem bolj se zaveda negotovosti kot tudi odgovornosti za obvladovanje vseh novosti, postopkov in ravnanja z občutljivimi aparaturami in instrumenti. Zato je izredno pomembno permanentno in učinkovito izobraževanje, kar v bistvu pomeni prenos znanja, zamisli in izkušenj določenih ljudi, ki so se izkazale za dejansko učinkovite. Ključne besede: nevroendoskopska tehnika; nevroendoskopski instrumenti;

nenehno izobraževanje

UVOD

Hiter razvoj medicinske znanosti pomeni tudi frekventno uvajanje novosti v prakso, kar prav gotovo medicinskemu osebju predstavlja določeno mero prilagajnja v spremenjenem delovnem procesu, od vseh pa zaht eva tudi potrebo po nenehnem dopolnjevanju strokovnega znanja in izkušenj. Skupaj s širjenjem obsega delovnih nalog medicinskega osebja, novih metod zdravljenja se povečujet a

80

tudi elementa kompetentnosti in odgovornosti posameznikov ali skupine, kar pa v tem trenutku predstavlja drugo področje in širšo razlago. Tudi endoskopske tehnike so v zadnjem času podvržene izjemnemu napredku.

ZGRADBA NEVROENDOSKOPA

Za delo z nevroendoskopom potrebujemo naslednje aparature: • monitor, • izvor hladne svetlobe, • kamero procesor, • aparaturo za bipolarno koagulacijo. Zaradi dokumentiranja operativnega posega bodisi zaradi samega arhiviranja, posredovanja slike ali izmenjave mnenj je mogoče uporabljati še dodatno opremo, kot so na primer: • videorekorder, • videoprinter, • videokamera, • zapisovalnik digitalne slike (kj er je mogoč prenos digitalne slike iz vira na

nosilec). Pri nevroendoskopskem posegu ki rurg napravi klasično luknjičavo trepanacijo. Operativni poseg nadaljuje z manevriranjem preko nevroendoskopa. Med posegom je nevroendoskop pritrjen na operacijsko mizo s posebnim gibljivim samodržcem. Nevroendoskop je celovit instrument s premerom 6,2 mm, ki je sestavljen iz več kanalov: • optični kanal, • delovni kanal, • kanal za izpiranj e, • kanal za aspiracijo. Optični kanal predstavlja največji kanal nevroendoskopa (2,8 mm), skozi katerega uvedemo ravno optiko (0°) s premerom 2,7 mm oziroma optiko pod kotom 30°. Premer delovnega kanala je 2,2 mm, zato so tudi ostali instrumenti (škarje, prijemalke) temu prilagojeni. To so fleksibilni instrumenti z zelo majhnim premerom (2,1 mm), njihova dolžina je 340 mm. So zelo občutljivi, zato zahtevajo previdno uvajanje skozi endoskop. Za koagulacijo tkiva med posegom se poslužujemo bipolarne elektrode (2,1 mm). Ker ima nevroendoskop le en delovni kanal, je potrebno hitro in previdno izmenično uvajanje instrumentov in bipolarne elektrode.

81

Pri nevroendoskopski operativni tehniki je zaradi boljše vidljivosti potrebno stalno izmenično izpiranj e mesta posega in aspiracija odvečne tekočine. Skrbeti moramo, da med posegom ne pride do vstopa prevelike količine zraka preko endoskopskih kanalov. Preveriti moramo tesnenje stičnih mest kanalov in sistemov za insufl acijo ter aspiracijo. Za i zpiranje uporabljamo ringer laktat (t. i. Hartmanovo raztopino), ki jo predhodno segrejemo na višino telesne temperature. Previdni moramo biti tudi pri nastavitvi moči aspiratorja. Prevelika aspiracija je l ahko zelo nevarna. Vsi postopki insuflacije in aspiracije morajo delovati usklajeno. V določenih primerih se namesto rigidnega nevroendoskopa uporablja gibljivi endoskop. Njegov premer je 1,4 mm, dolg pa je 1600 mm. Z njim si kirurg lažje in natančneje prikaže nekatere patološke spremembe v glavi in hrbtenici.

ČIŠČENJE, STERILIZACIJA IN SHRANJEVANJE NEVROENDOSKOPA

Opremo je potrebno redno čistiti. Za čiščenje stikal na aparaturah se vedno uporablja le suha krpa. Prah ali morebitno umazanijo s površine opreme odstranimo z mehko krpo, ki jo predhodno namočimo v 70 % alkoholu (etilni ali izopropilni alkohol). Če je oprema umazana s krvjo ali morebitno kužno snovjo, umazanijo najprej odstranimo s krpo, prepojeno z detergentom, šele nato uporabimo čisto krpo z alkoholom. Za čiščenje nevroendoskopa in instrumentov uporabljamo priložen pribor (drobne krtačke). Endoskop in instrumente namočimo v primerno raztopino (cydesime, helipur). Dobro jih speremo pod tekočo vodo, vse kanale pa tudi z vodo pod pritiskom. Osušimo jih s komprimiranim zrakom. Tako pripravljene instrumente pripravimo na ustreznih tasah za sterilizacijo pri temperaturi 134° C. Posebno pozornost namenimo optiki, optičnemu kablu in kameri. Teh instrumentov nikoli ne smemo čistiti z ultrasonično raztopino, ker bi se s tem lahko poškodoval optični sistem. Previdno jih očistimo pod tekočo vodo. Za brisanje uporabimo mehko krpo, najobčutljivejše dele optike in kamere pa osušimo z vlaknovino, ki jih ne poškoduje (vata) – če je material pregrob, lahko pušča praske. Pomembno je, da voda ne pride v notranjost kabla (v primeru poškodovane zaščitne plasti pripomočka). V pripravi pripomočkov za sterilizacijo je pomembno tudi opozorilo, da konektor kamere pokrijemo s pokrovom, da občutljive kontaktne površine ne pridejo v stik s paro med procesom sterilizacije. Optiko, optične kable in kamero namreč prav tako steriliziramo pri temperaturi 134° C. Proizvajalci pa ponujajo tudi možnost plinske sterilizacije.

82

NEKAJ POMEMBNIH OPOZORIL

1. Pred vsako uporabo - že med samo pripravo za sterilizacijo - instrumente

pregledamo, kajti napaka na instrumentu lahko ogrozi varnost pacienta in tudi nas uporabnikov.

2. Opreme ne smemo hraniti na mestu, ki je izpostavljeno neposredni sončni svetlobi, rentgenskim žarkom, radioaktivnosti ali močnemu elektromagnetnemu sevanju. Vse našteto lahko poškoduje občutljive aparature.

3. Razumljivo je, da opreme zaradi splošne varnosti ne nameščamo v prostorih, kjer so v zraku prisotne oksidirajoče snovi ali vnetljivi anestetiki.

4. Posamezne aparature imajo odprtine za prezračevanje, ki ne smejo biti prekrite. Še posebno ob neustreznem hlajenju kamere procesorj a lahko pride do poškodb na instrumentu.

5. Da preprečimo nepotrebne okvare, moramo previdno nameščati konektorje v terminale (pravilna smer, ne s preveliko silo).

6. Paziti moramo, da med uporabljanj em nevroendoskopa, električna oprema ne pride v stik s tekočino – če se to zgodi, je nujno potrebno prekiniti uporabo instrumenta.

7. Zaradi svoj e varnosti se t akoj po uporabi ne smemo dotikati kovinskega konektorja svetlobnega kabla, ker je vroč.

8. Poskrbeti moramo, da je kamera procesor vedno izključen, kadar glavo kamere vključimo ali ob koncu posega izkjučimo. V primeru napačne uporabe se elektronika v glavi kamere lahko uniči.

ZAKLJUČEK

Zaključimo lahko, da je pred rokovanjem z opisano opremo in instrumenti zelo pomembno, da dobro poznamo proizvajalčeva priporočena navodila za njihovo uporabo in delovanje. Zaradi nepoznavanja stvari lahko z malomarnim početjem povzročamo nepopravljive poškodbe na opremi ali instrumentih. Zavedati se moramo, da tovrstna oprema ni samo stroškovno draga, ampak tudi neprecenljivo dragocena za vse bolnike, ki potrebujejo opisane pripomočke na poti ozdravitve.

83

VIDEOTORAKOSKOPSKA SIMPATEKTOMIJA PRI HIPERHIDROZI

Jože Jerman

Izvleček

Čezmerno znojenje predvsem dlani, pazduhe in obraza je neprijeten pojav, ki mnogo ljudi ovira v profesionalnem in zasebnem življenju. Konzervativni načini zdravljenja so pogosto neuspešni. Najučinkovitejši kirurški način zdravljenja je simpatektomija zgornjih torakalnih simpatičnih ganglijev, vendar je torakotomija velika cena za tak poseg. Razvoj videotorakoskopskega načina operiranja omogoča posege v prsnem košu brez izpostavljanja bolečinam in zapletom, ki jih prinese torakotomija. Tako je postala videotorakoskopska (VATS) simpatektomija glavna kirurška metoda za zdravljenj e primarne hiperhidroze. Metoda je v rokah izkušenega kirurga zelo učinkovita in varna, saj so zapleti redki, če pa do njih pride, so manj moteči od temeljnega problema. Ključne besede: čezmerno znojenje, videotorakoskopska simpatektomija

UVOD

Znojenje je nujno potrebno za uravnavanje tel esne t emperature človeškega t elesa. Simpatično živčevje uravnava funkcijo znojnic, ki jih je v človeškem telesu približno pet milijonov, od tega dva milijona v rokah. Kontrola znojnic leži v dveh verigah simpatičnih živčnih vlaken in ganglijev, ki sta locirani vzdolž hrbt enice na obeh straneh. Kirurška odstranitev nekaterih od teh ganglijev - simpatektomija - je bila dolga leta v uporabi za zdravljenj e določenih motenj v mikrocirkul aciji rok in nog, v nekaterih primerih pa tudi za zdravljenje hiperhidroze. Z razvojem minimalno invazivnih endoskopskih kirurških metod je zdaj možno operacijsko zdraviti primarno hiperhidrozo brez neprijetnosti, ki jih povzroča torakotomija. Videotorakoskopska simpatektomija je danes najprimernejša metoda zdravljenj a hiperhidroze še posebno pri neuspehu konzervativnih metod. Bolnikove težave so lahko prisotne od zgodnjega otroštva, najpogosteje pa od pubertete in ga ovirajo v profesionalnem in socialnem življenju. Lahko pripeljejo do hudih emocionalnih problemov in celo do samomora. V našem podnebnem pasu je bolnikov s hiperhidrozo približno 0,5 % prebivalstva, kar ni majhno število. Še

84

več pa je takih bolnikov v subtropskem in tropskem pasu, še posebej v azijskem delu. Zaradi tega imajo s temi posegi tam največ izkušenj. Čezmerno se lahko znoji vse telo, vendar pa je znojenje najpogosteje omejeno na dlani (19 %), pazduhi (38 %) ali multipla mesta (43 %) (1). Bolniki najprej iščejo pomoč pri osebnem zdravniku, ki skuša čezmerno znojenje umiriti z lokalnimi sredstvi – antiperspiranti in zdravili kot so antiholinergiki in sedativi. Včasih pomaga tudi psihoterapija. Če to ni učinkovito, pride v poštev še iontoforeza in lokalna aplikacija botulinusovega toksina. Kirurške metode kot je ekscizija znojnic v pazduhi, kožni presadki v tem predelu ali podkožne kiretaže so zelo radikalne in povezane s precejšnjim odstotkom zapletov. Zanimivo je, da je pri nas med zdravniki in bolniki malo znana VATS simpatektomija, ki je zelo učinkovita in varna metoda za zdravljenj e premočnega znojenja predvsem rok in pazduhe.

INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE

Torakalna simpatektomija se uporablja za zdravljenj e hiperhidroze, refleksne simpatične distrofije, peri ferne ateroskl erotične in embolične žilne bolezni ter Raynaudove bolezni (2). Najboljši rezultati so pri zdravljenju primarne, idiopatske oziroma esencialne hiperhidroze, ko gre za hiperaktivnost simpatičnega živčevja. Takim bolnikom se močno znojijo dlani in pazduhi, pogosto pa tudi obraz, ingvinoperinealni predel in stopala. Najpogostejša indikacija, ki j e obenem tudi najbolj moteča, je znojenj e dlani, sledi znojenje v predelu pazduh, mnoge pa moti tudi znojenje in zardevanje obraza. Poseg je kontraindiciran pri sekundarni hiperhidrozi, ki je posl edica različnih bolezenskih stanj kot so hipertireoza, feokromocitom, karcinoid, tuberkuloza, sladkorna bolezen ter limfom in jih je treba pred operacijskim posegom izključiti.

ANATOMIJA

Spodnji vratni in prvi torakalni ganglij se združita v stelatni ganglij, ki leži na vratu prvega rebra. Sudomotorna in vazomotorna inervacija zgornjih udov izvi ra i z drugega do petega torakalnega ganglija, pri 10 % ljudi pa tudi stelatni ganglij daje niti za roko. Prav tako je lahko prisotna povezava med drugim in tretjim torakalnim ganglijem in brahialnim pletežem, tako imenovani Kuntzov živec. Simpatični trunkus križa glave reber in je po navadi viden skozi plevro. Simpatični gangliji ležijo po navadi v interkostalnih prostorih, redko na zgornjem robu nižjega rebra. Interganglionarni trunkus poteka med gangliji prek pripadajočega rebra in se največkrat jasno vidi in otiplje z instrumentom. Komunikantne niti izvirajo iz dorzalnega dela ganglija. Sive niti se navadno vidijo skozi plevro in se združijo z interkostalnim živcem, bele niti pa potekajo globlje za ali medialno od ganglija in izvirajo iz spinalnega korena. Visceralne niti izvirajo iz vent ralnega del a ganglija, splanhnični koreni pa se odcepljajo od ganglijev od T6 navzdol.

85

OPERACIJSKA TEHNIKA

Načelo simpatektomije je prekinitev holinergičnega in adrenergičnega oživčenja znojnic. Izbira obsega je lahko t ežka zaradi včasih nejasne anatomije in vari acij poteka simpatičnega nitja tudi pri isti osebi na eni in drugi strani (3). Pri znojenju obraza in zardevanju naj bi zadostovala prekinitev simpatične verige tik nad T2 ganglijem.Večina avtorjev meni, da je za premočno znojenje dlani dovolj elektrokoagulacija ganglija T2, za pazduho pa dodajo še T3 in T4, pri zelo močnem znojenju v pazduhi pa tudi T5 (4). Spet drugi so bolj sel ektivni in prekinjajo samo komunikantne niti, in to za hiperhidrozo glave, obraza in vratu komunikantne niti T2 ter po možnosti spodnje T1. Za hiperhidrozo roke in dlani je treba prekiniti komunikantne niti T3 do T5, za pazduho pa T2 do T4. Pri hiperhidrozi trupa se prekinejo niti od T3 do T8/9, za trebuh in spodnji hrbet pa T10 – 12 (5). Poseg se naredi v splošni anesteziji. Bolnik leži na hrbtu in je intubiran z dvolumenskim trahealnim tubusom, ki omogoča selektivno predihavanje ene strani pljuč. Operacijsko polje se pripravi za poseg na obeh straneh. Incizija za kamero leži v srednji aksilarni liniji, v četrtem medrebrnem prostoru in je dolga 1,5 cm. Druga incizija za delovni kanal pa se naredi v sprednji pazdušni liniji, v tretjem medreberju v dolžini 0,5 cm. Sledi prepoznava simpatične verige, ki teče vzdolž vratov reber neposredno ob kostovertebralnih stikih. Vedno je treba prepoznati prvo rebro in stelatni ganglij. Pri tem je v pomoč tudi palpacija s pomočjo endoskopskega inštrumenta. Sledi incizija parietalne pl evre v obliki okna, s čimer se razgali simpatična veriga, ki se jo nato ostro prekine tik nad drugim ganglijem. Za hipehidrozo dlani zadostuje elekt rokoagulacija ganglijev T2 do T4 in prekinitev komunikantnih niti, kadar pa je prisotno močno znojenje pazduhe, je smiselno koagulirati tudi ganglij T5. Operacijsko polje je treba sprati s fiziološko raztopino in narediti natančno hemostazo. Torakalni dren se vstavi skozi incizijo in po zašitju ran ob dobri insuflaciji pljuč odstrani. Poseg se nato v celoti ponovi na drugi strani. Po končanem posegu je treba z rentgenskim slikanjem pljuč izključiti morebitni pnevmotoraks. Bolnik lahko zapusti bolnišnico prvi ali drugi dan po posegu.

ZAPLETI

Kadar so zaradi predhodnih vnetnih procesov, poškodb ali operacijskih posegov v prsnem košu prisotne plevralne prirastline, je endoskopski poseg zaradi nepreglednosti zelo težak ali praktično neizvedljiv. Pri večjem rezidualnem pnevmotoraksu je po posegu potrebna interkostalna drenaža, medtem ko se manjši pnevmotoraks resorbira spontano.

86

Najpogostejši zaplet po operaciji, ki ga nekateri imenujejo kar posledica simpatektomije, je kompenzatorno znojenje, ki se v manjši meri pojavi pri dokaj velikem odstotku operiranih (20–50 %). Po zgornji simpatektomiji zaradi znojenj a dlani se lahko pojavi aksilarna hiperhidroza, če pazduhla ni denervirana (6). Pogosto se pojavi nadomestno znojenje na prsnem košu, trebuhu ali stegnih, ki pa po navadi sčasoma izzveni. Najbolj zaskrbljujoč zapl et pri teh posegih je Hornerjev sindrom, ki je posledica poškodbe stelatnega ganglija. Odvisno od stopnje poškodbe ganglija j e sindrom prehoden ali stalen. Na srečo je ta zaplet zelo redek (1–6 %) (6). Prav tako redek zapl et je gustatorno znojenj e. To je znojenje ali pa samo občutek znojenja, povzročenega z uživanjem ali vonjanjem hrane. Možna, vendar redka, je tudi pooperacijska interkostalna bolečina. To je dolgotrajna nevralgična bolečina v ravni incizijskih brazgotin ali boleča brazgotina. Vztrajno znojenj e je znak neuspešne operacije, rekurentno znojenje pa se pojavi po sprva uspešnem posegu. Mehanizem zadnjega je različen, lahko gre za regeneracijo živčnih vlaken ali pa za anatomske variacije nitja (2).

REZULTATI

Na kliničnem oddelku za torakalno kirurgijo smo doslej operirali deset bolnikov zaradi čezmernega znojenja. Prvi je bil zaradi hiperhidroze dlani uspešno endoskopsko operiran na levi strani na Tajskem, desno pa poseg zaradi plevralnih prirastlin ni uspel. Skozi aksilarno minitorakotomijo smo po razrešitvi prirastlin elektrokoagulirali ganglij T2. Vsi ostali so bili operirani videotorakoskopsko istočasno na obeh straneh. Štiri smo operirali zaradi prekomernega znojenja dlani, tri zaradi znojenj a pazduh in dlani, po enega pa zaradi znojenja pazduh, zardevanja obraza in refleksne simpatične distrofije leve podlakti. Pri eni od bolnic z znojenjem dlani in pazduh je rezultat posega na dl aneh zelo dober, pazduhi pa se še vedno znojita. Ostali so ocenili uspeh kot dober oziroma zelo dober in sicer neposredno po operaciji in na kontrolnem pregledu po treh mesecih. Od zapletov je bila štirinajstdnevna interkost alna bolečina na eni strani pri dveh bolnicah ter močno nadomestno znojenje pri bolniku, operiranem zaradi znojenj a dlani.

87

ZAKLJUČEK

Večina bolnikov je po simpatektomiji zadovoljnih z rezultatom, saj se že iz anestezije prebude s suhimi dlanmi in pazduhami, zmanjša pa se tudi znojenje obraza in stopal. Zapleti, razen po navadi prehodnega kompenzatornega znojenja, niso hudo moteči niti pogosti. Pazljiva izbira bolnikov za poseg in nat ančna kirurška tehnika zmanjšata morbiditeto in morebitne neprijetne posledice.

Literarura

1. Hehir DJ, Brady MP. Long-term results of limited thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. J Ped Surg 1993, 28: 909-11.

2. Urschel HCJr. Dorsal Sympathectomy. In: MacFadyen B.V. Jr., Ponsky J.L. Operative laparoscopy and thoracoscopy. Philadelpphia, NewYork: Lippincott-Raven, 1996: 849-61

3. Lardinois D, Ris HB. Minimally invasive video-endoscopic sympathectomy by use of a transaxillary single port approach. Europ J Cardio-thor Surg 2002; 21: 67-70.

4. Friedel G, Linder A, Toomes H. Selective video-assisted thoracoscopic sympathectomy. Thorac CardiovascSurg 1993; 41: 245-8.

5. Rex LO, Drott C, Claes G, Gothberg G, Dalman P. The Boras experience of endoscopic thoracic sympathicotomy for palmar, axillary, facial hyperhidrosis and facial blushing. Eur J Surg 1998; Suppl 580: 23-6.

6. Masters A, Rennie JA. Endoscopic transthoracic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Minim Invas Ther 1992; 1: 325-8.

88

AUGMENTACIJSKA MAMAPLASTIKA-TRANSAKSILARNA SUBPEKTORALNA

ENDOSKOPSKA TEHNIKA Milena Lisjak, Franc Planinšek

Izvleček

Z željo po večjih dojkah se srečujemo danes vse pogosteje. Tudi pri Slovenkah opažamo, sodeč po izbranih velikostih vsadkov, vztrajno rast želenega volumna oprsja. Prav zato je v zadnjih tridesetih letih estetska kirurgija dojke postala zelo popularna.

Poseg, pri katerem povečamo oprsje z vstavitvijo silikonskega vsadka, imenujemo augmentacijska mamaplastika. Zanj se odločajo ženske, ki imajo prirojene nepravilnosti dojk, nerazvite prsi, nenenakost le-teh zaradi poškodbe ali predhodnega kirurškrga posega, po večji izgubi telesne teže ali pa preprosto zato, ker niso zadovoljne z izgledom in velikostjo svojih prsi.

Izoblikovali smo natančno algoritemsko strategijo izbire vsadkov, vstopnega mesta in položajev vsadkov. V zadnjem letu smo uporabljali večinoma novejše, anatomsko oblikovane vsadke. Pred posegom na pacientki označimo ključne točke in linije, ki nam pomagajo pri kasnejši določitvi pravilnega položaja vsadka. Vsadka vstavimo pod žlezo ali pod mišico in skozi tri različna možna vstopna mesta. Pri vstavitvi vsadkov skozi pazduho je uporaba endoskopa neobhodna. Prejemni tkivni žep za implantat oblikujemo s pomočjo ultrazvočnega disektorja. Anatomsko oblikovani vsadek je potrbno v tkivnem žepu natančno orientirati. Veliko število različnega instrumentarija in aparatur, ki jih za uspešno izvedbo posega uporabimo, zahteva od nas natančno pred in medoperativno načrtovanje. V prispevku predstavljamo tipično postavitev ekipe, intraoperativni položaj bolnika, optimalno razporeditev instrumentov in posamezne faze pred med in pooperativnega dela operacijske medicinske sestre. Natančno predstavljamo tudi izboljšave in modifikacije v posameznih fazah posega, ki olajšajo delo ekipe.

Prvo augmentacijsko mamaplastiko so v svetu izvedli leta 1962. z razvojem kirurških tehnik pa so leta 1993 prvič vstavili prsne vsadke z uporabo endoskopa. V Kliničnem centru uporabljamo endoskopsko tehniko pri vstavitvi silikonskih vsadkov štiri leta in opravimo približno osemdeset takšnih posegov letno. Ključne besede: dojke, prsni silikonski vsadki, lepotna endoskopska kirurgija

89

UVOD

V svetovnem merilu predstavlja povečanje dojk pri ženskah 10 % vseh estetskih operativnih posegov, v Sloveniji pa 21 %. Na naši kliniki opravimo l etno več kot 200 posegov povečanja dojk. Približno 50 % vseh opravimo s pomočjo endoskopa. V svetu je pri moških augmentacijska mamaplastika redkejša (0,4 %) in običajno spremlja kompleksnejšo spremembo spola iz moškega v žensko.Pri nas smo imeli štiri takšne bolnike. Augmentacijska mamaplastika pri moškem je namenjena tudi poudarjanju. prsne mišice pri »body builder-jih« (1 bolnik). Endoskop smo pri moških uporabili pri vseh. augmentacijah prsnega predela.

ZGODOVINA

Želja po povečanju dojk, brez vidnih brazgotin v področju l e-teh je stara. Prvo poročilo o vstavitvi vsadkov za dojke skozi rez v predelu trebuha j e podal Planas leta 1976 (2), in kasneje še Barret leta 1980 (3). O vstavitvi vsadkov skozi rez v predelu pazduhe je že leta 1973 poročal Hoehler (4). Sama tehnika posega ne potrebuje neobhodno endoskopa, vendar je pregl ednost s pomočjo endoskopa boljša in s tem rezultat operativnega posega mnogo bolj kontroliran. Let a 1991(5) je Johnson opisal vstavitev s fiziološko raztopino polnjenih vsadkov skozi popek. Temu sledijo manjše, a pomembne spremembe omenjene metode (6,7). Seveda so pri teh posegih uporabljali endoskopsko tehniko, imeli so nekoliko višji odstotek vnetij, izbor vsadkov pa je bil omejen le na tiste, ki so polnjene s fiziološko raztopino.

INDIKACIJE

Za pravilno in varno povečanje dojk z vsadki je potrebna zadostna vidljivost operativnega polja (8). Pri pristopu skozi gubo pod dojko ali skozi kolobar dojke dosežemo zadostno vidljivost že z navadno svetlobno kljuko; z endoskopom pa si lahko v zadnjem primeru poseg še olajšamo (9, 10, 11). Kadar pristopamo skozi oddaljene in očem skrite kožne reze, je uporaba endoskopa bistvenega pomena za uspešnost in varnost posega. Glavna indikacija za endoskopsko povečanje dojk skozi pazduho je želja bolnice, ki ne želi reza neposredno v predelu dojke. Odločitev je deloma pogojena tudi s stanjem povešanja dojke in količino žleznega oz podkožnega tkiva. Pri močno visečih dojkah, ko je potrebno dojko sočasno povečati in dvigniti, je bolj primeren spodnji rez. Na novo definiramo submamarno gubo, kirurški rez pa ostaja skrit v gubi pod dojko. Za vstavitev vsadkov skozi pazduho in pod prsno mišico so najprimernejše vitke ženske s tanko podkožno plastjo in z izrazito majhnimi in nepovešenimi dojkami. Kadar je podkožne plasti ali žleznega tkiva več je možno vsadka prav tako vstaviti skozi pazduho, in sicer pod žlezo (12). S tem dosežemo intenzivnejšo definicijo zgornjega pola dojke, kadar si pacientka to želi; in lažjo korekcijo morebiti

90

prisotne povešenosti (13, 8, 14, 15, 16). Večji kot je vsadek,boljša je korekcija povešenosti dojk. Kontraindikacije za vstavitev protez so: nosečnost, dojenje, sistemski lupus eritematodes, skleroermija, vnetja kjerkoli v t elesu, dokazana preobčutljivost na silikon, psihična nestabilnost, predrakasta stanja brez mastektomije.

PREDOPERATIVNO PLANIRANJE (OSEBNA TEHNIKA)

Pri ženski ocenimo debelino podkožne plasti v zgornjem polu dojke, povešenost dojk, položaj, velikost in simetrijo kolobarjev. Ocenimo še optimalno širino vsadka, ki naj bo skladen z željami ženske in estetskimi normativi za izgl ed dekolteja. Glede na omenjene parametre izberemo velikost vsadka z neposrednim merjenjem. Ženska prinese na meritev nedrček želene velikosti košarice, ki jo napolnimo z vsadki različnih velikosti in oblik. Ženska na koncu obleče še oprijeto, svetlo in enobarvno majico in vsadek izbere pred ogledalom. Pri tem smo pozorni na širino ramen, bokov, velikost in izbočenost zadnjice, vitkost pasu in širino prsnega koša. Vsadki s premajhno širino baze bodo povzročili širok in neestetski pooperativni izgled dekolteja, preširoki pa morebitno trajno okvaro občutljivosti kolobarjev in bradavic. Pri ženskah s tanko podkožno plastjo se odločimo raje za anatomsko oblikovane vsadke, ki jih vstavimo pod veliko prsno mišico. Kadar pa imajo ženske posebne želje se odločimo raje za dražje vsadke podjetja McGhan, ki nudi za vsak i zbrani volumen 12 različnih oblik kapljičast ega vsadka; si cer pa za vsadke podjetja Mentor. Oba izdelka vsebujet a kohezivni gel, ki je pri Mentorjevih vsadkih nekoliko bolj koheziven in zato na otip čvrstejši. Na omenjeno razliko v otipu žensko opozorimo predoperativno. Pravilna izbira kohezivnosti je pomembna še zlasti pri visečih dojkah z mehko, žlezo in ohlapno neelastično kožo, ki bi lahko visela preko čvrstejšega vsadka – »double bubble« fenomen. Pozorni smo na običajno prisotne asimetrije v širini prsnega koša in nagibu njegovih stranic. Ta je še posebej asimetričen pri prisotnih skoliozah. Te razlike vodijo v različno usmerjenost vektorjev bradavic, »škiljenje dojk«. Ženske opozorimo na prisotne asimetrije in predoperativno stanje fotografsko dokumentiramo. Predoperativni načrt narišemo na žensko v stoječem položaju in v budnem stanju. Ženska med označevanjem linij in točk aktivno sodeluje. Orientacijske linije in točke so: • srednja sternalna linija – med jugulumom in žličko; • linija reza v pazduhi – spodnja naravna guba v pazduhi, oz kupola pazduhe;

91

• horizontalna zgornja linija – povezuje obe spodnji pazdušni gubi in določa zgornjo raven disekcije;

• submamarna guba v stoječem stanju; • linija predvidene nove submamarne gube – določimo jo v ležečem ali

stoječem položaju z blagim potegom kože spodnjega pola dojke vertikalno oz horizontalno naprej;

• horizontalna spodnja linija – povezuje novi submamarni gubi (v primeru asimetrij v položaju submamarnih gub, le-to korigiramo);

• zgornja parasternalna točka – zgornja medialna meja sprostitve narastišča velike pektoralne mišice;

• srednja ključnična submamarna točka – običajno mesto začetka narastišča velike prsne mišice;

• lateralna točka – predvideno mesto izstopišča senzitivnega živca za kolobar in bradavico (5. medreberni prostor).

TEHNIKA

Aparature in instrumentarij

Aparature: • endoskopski stolp, • elektrokirurški nož, • harmonični skalpel, • aparat za bipolarno koagulacijo, • aspirator. Instrumenti: • osnovni set instrumentov • endoskopski instrumenti (zakrivljena držalna kljuka, levi in desni disektorji,

inštrument za premikanje in obračanje vsadka), • optika 30°, • optični kabel, • ultrazvočna kljukica srpaste oblike ali nožek, • vrvice za koagulacijo, • aspiracijska cev.

Priprava bolnika

Priprava ženske na operativni poseg Ženska leži na hrbtu z odročenimi rokami, ki so v nadlahteh nekoliko spuščene (10-20°). Tako omogočimo lažje manipuliranje z inštrumenti v pazduhi. Položaj

92

ramen naj bo izravnan zaradi lažjega določanja simetrije položaja vsadkov. Nevtralno elektrodo za električni kirurški nož prilepimo na zadnjico. Venske kanale namestimo na noge zaradi premikanja kirurga med operativnim posegom (pazdušni in vratni položaj). Operacijskega loka ne uporabljamo. Žensko pred posegom zaščitimo s široko spektralnim antibiotikom (ciprofloksacin 2 g). Priprava operativnega polja in prekrivanje Vsaj teden dni pred posegom si ženska umiva pazduho večkrat na dan z nevtralnim milom. V predelu operativnega polja ne sme biti lokalnih vnetij ali dermatoz. Operativno polje obrijemo in razkužimo, kolobarj a in bradavici pa prel epimo s prozornim obližem. Operativno polje prekrijemo z univerzalnim setom, ki ima ob rokah podaljške (U-bar). Pri prekrivanju smo še posebej pozorni na simetričnost omejitve operativnega polja, da ne pride do optično lažne asimetrije. Predel sprednje deltoidne regije zaščitimo z OP trakom, da ne odrgnemo kože z endoskopskimi instrumenti. Operativna tehnika (osebna tehnika) Skozi rez v spodnji pazdušni gubi oz. skozi horizontalni pazdušni rez si prikažemo ovojnico velike prsne mišice. Podkožje ločimo od ovojnice v zadostnem obsegu in ovojnico zarežemo v smeri pravokotno na kožni rez. Napravimo natančno hemostazo z bipolarno pinceto. Pod veliko prsno mišico naletimo na rahlo vezivno tkivo, ki ga je mogoče razmikati tudi s prstom. Zaradi nevarnosti krvavitve razslojevanje čimprej nadaljujemo z ultrazvočnim disektorjem in s pomočjo endoskopije. Prikažemo si lateralni rob narastišča velike prsne mišice in celoten spodnji notranji rob njenega narastišča. Mišico in njeno zunanjo ovojnico prekinemo v celotnem spodnjem polu do vključno spodnjega vertikalnega del a njenega narastišča na prsnico (orientacija glede na številčnico ure: do 4 desno in 8 levo; oz pogostej e do 3 desno in 9 levo). Prsna mišica je lahko pogosto asimetričana glede svoje trofičnosti in obsega. Distalni del disekcije zaključimo, ko se v vidnem polju prikaže bledo podkožno masščevje. Lateralni del disekcije naj ne bo pretiran, sicer lahko povzroči intenzivnejši lateralni pomik dojk pooperativno, in ogrozi senzitivna živca za kolobar in bradavico. Ta izstopata v petem medrebrnem prostoru s precejšnim variiranjem. Žep pod veliko prsno mišico naj bo gladkih robov in simetričen na obeh straneh. Opravimo hemostazo. V kolikor gre za intenzivnejšo krvavitev, si pomagamo z elektro kutorskim nožem ali ultrazvočnim disektorjem v programu za koagulacijo. Kravitev je še posebej izdatna, kadar poškodujemo malo prsno mišico, v predelu skrajnega lateralnega dela narastišča velike prsne mišice in v medialnem parasternalnem delu v višini čertega ali petega medrebrnega prostora, kjer vstopa v mlečno žlezo dominantna žila prebodnica in parasternalni medialni senzitivni živec za kolobar. Lateralni senzitivni živec za kolobar in bradavico spremlja širša vena. Tkivni žep, ki smo ga ustvarili, zatlačimo s trebušno kompreso, pomočeno v hladno fiziološko raztopino z garamicinom (1 amp Garamicyn/ 500 ml fi ziološke raztopine). Ponovno preverimo stanje hemostaze in vstavimo drenažno cev. Za lažje nadziranj e pooperativne bol ečine vst avimo tudi kateter za dodajanje lokalnega anestetika v

93

žep okoli vsadka. Vrh katetra naj l eži ob medialnem parasternalnem robu. Izbrana vsadka vstavimo v oblikovani tkivni žep pod mišico. Embalažo vsadka odpremo tik pred vstavitvijo, Vsadka oblijemo z antibiotično raztopino. Dotikamo se jih le z svežimi rokavicami brez smukca. V operacijski sobi imamo pripravljen tudi rezervni par protez. Dokončno velikost določimo med operacijo z vstavitvijo ustreznih merilcev, ki nam omogočijo pravočasno dodatno preoblikovanje tkivnega žepa oz. menjavo velikosti vsadka. S pomočjo označb na anatomsko oblikovanem vsadku določimo pravilno in simetrično usmerjenost vsadkov. Premike vsadkov po sami vstavitvi v tkivni žep opravimo z ustreznimi endoskopskimi instrumenti. Ponovno adaptiramo ovojnico velike prsne mišice na mestu reza v pazduhi, podkožje in kožo zašijemo v plasteh. Dojki imobiliziramo in oblikujemo v obliki prizme z lepilnimi trakovi. Vstopni kanal v pazduhi zapremo z elastičnim trakom Postopek dokumentiranja Na etiketo s kataloško in serijsko številko ter številko sarže, označimo mesto vsaditve (leva ali desna dojka). Etiketo nalepimo na temperaturni list, v operativni evidenčni protokol in na evidenčno kartico ali knjižico.

POOPERATIVNA NEGA BOLNIKA

Ženska ostane v bolnišnici en dan. Prejema analgetično in antibiotično terapijo. Analgetik prejema 5 do 7 dni, oz. najmanj do odstranitve drenažnih cevk. Po enem tednu odstranimo zunanjo imobilizacijo dojk, ki smo jo napravili z l epilnimi trakovi. Štirinajsti dan odstranimo šive. Brazgotino naj ženska tišči ob trdno podlago prsnega koša in jo gnete. Ženska naj se 4 tedne ne ukvarja s fi zičnimi aktivnostmi, pri katerih napenja tudi veliko prsno mišico, 6 tednov naj nosi zaščitni elastični trak v pazduhi, ki onemogoča krani alne pomike vsadkov in zapira pazdušna žepa.

ZAPLETI

Zgodnji zapleti so: hematom ali pretirana krvavitev po drenih, pomik vsadkov in pojav asimetrije, zmanjšana, odsotna ali spremenjena občutljivost bradavic in kolobarja/ prehodna ali trajna/, nekroza podkožja in kože ter tvorba razj ede zaradi pritiska nad ostrimi robovi vsadka, vnetje. Kasni zapleti so: pojav kapsularne kontrakcije vezivne ovojnice ki obdaja vsadka, s pomikom in razobličenjem vsadka; morebiti tudi pojav boleče dojke, serom, vnetje, trajne motnje občutljivosti kolobarja in bradavice, pojav tipnih gub na vsadku. Z izdelavo suhih vsadkov, z večplastno zunanjo elastomerno ovojnico in polnjenih s kohezivnim gelom so se številni prej opisani zapleti zmanjšali na

94

minimum. Tudi uhajanje silikona, in s tem povezan pojav granulomov – silikonomov, je postalo redkost.

ZAKJUČEK

Endoskopska tehnika omogoča izvedbo augmentacijske mamaplastike skozi reze, ki so odaljeni od dojke, in na ta način skriti. Hkrati omogoča natančni nadzor nad hemostazo in simetričnostjo oblikovanja tkivnega žepa. Sami smo oblikovali modificirano operativno tehniko in ustrezno predoperativno pripravo. Operativni čas smo zmanjšali na 120min tudi pri uporabi s kohezivnim silikonskim gelom polnjenih vsadkov. Z uvedbo katet ra za dodajanje lokalnega anestetika j e pooperativna bolečina bistveno manjša, prav tako poraba sistemskih analgetikov. Vstopno mesto katet ra moramo obvezno zaščititi pred vdorom bakterij z antibakterijskim filtrom.

Literatura

1. http://www.isaps.org/s tats2002res.asp. 2. Planas J: Introduction of breast implants through abdomina l route, Plast Reconstr Surg

57:434, 1976. 3. Barrett BM Jr: Combined abdominoplasty and augmentation mammaplasty through a

transverse suprapubic incision, Ann Plast Surg 4:286, 1980. 4. Hoehler H: Breast augmentation: the axillary approach, Br J Plast Surg 26:373-376, 1973. 5. Johnson GW, Christ JE: The endoscopic breast augmentation: the transumbilical insertion of

saline-filled breast implants, Plast Reconstr Surg 92:801-808, 1993. 6. Johnson GW,Dowden RV: Breast augmentation: umbilical approach. In Ramirez OM, Daniel

RK, editors: Endoscopic plastic surgery, New York, 1996, Springer. 7. Johnson GW, Dowden RV: Breast augmentation: transumbilical retroglandular approach. In

Fodor PB, Isse NG, editors: Endoscopically assisted aesthetic plastic surgery, St Louis, 1996, Mosby.

8. Fisher J, Mawxell GP: Selection of technique for augmentation mammaplasty. In Noone RB, editor: Plastic and reconstructive surgery of the breast, Philadelphia, 1991, Mosby.

9. Eaves FE, Price CI, Bostwick J III, et al: Subcutaneous endoscopis plastic surgery using a retractos-mounted endoscopic system, Perspect Plast Surg 8(2):1, 1993.

10. Hestesr TR: Subglandular breast augmentation: submammary approach. In Ramirez OM, Daniel RK, editors: Endoscopic plastic surgery, New York, 1996, Springer.

11. Mladick RA: Breast augmentation: periareolar submuscular approach. In Fodor PB, Isse NG, editors: Endoscopically assisted aesthetic plastic surgery, St Louis, 1996, Mosby.

12. Chajchir A: Submammary breast augmentation: axillary aproach. In Ramirez OM, Daniel RK, editors: Endoscopic plastic surgery, New York, 1996, Springer.

13. Biggs TM, Yarish RS: Augmentation mammaplasty: retropectoral versus retromammary implantation, clin Plast Surg 15:549, 1988.

14. Mahler D, Hauben DJ: Retromammary versus retropectoral breast augmentation, Ann Plast Surg 8:370, 1982.

15. Papillon J: Pros and cons of subpectoral augmentation, Clin Plast Surg 3(2):321, 1976. 16. Raynor A, Klein A, Habal M: Cosmetic advantages of augmentation of the hypoplastic breast

via the transaxillary approach, Aesthetic Plast Surg 1:391, 1978.

95

PREVENTIVA IN ZDRAVLJENJE URINSKE INKONTINENCE PRI ŽENSKI

Jožica Gruden, Zalka Jeglič, Špela Miklavčič

Izvleček

Urinska inkontinenca je nehoteno uhajanje urina, kar za bolnico predstavlja higienski in socialni problem. Čeprav je ena najpogostejših težav žensk, samo vsaka tretja išče pomoč pri zdravniku. Zdravljenje je lahko konzervativno ali kirurško. V prispevku želimo predstaviti dve novejši – manj invazivni metodi kirurškega zdravljenja, in sicer laparoskopsko kolposuspenzijo po Burchu (LPSC BURCH) in metodo Tention Free Vaginal tape (TVT), pripravo bolnic na ta dva posega in pooperativno nego. Ker pa je bolje preprečevati, želimo nekaj povedati tudi o tem, kako naj bi ženske ravnale, da do urinske inkontinence sploh ne bi prišlo. Ključne besede: urinska inkontinenca; Lpsc Burch; TVT; predoperativna nega;

pooperativna nega; preventiva

UVOD

Urinsko inkontinenco definiramo (national inkontinence soci ety) kot stanj e nehotnega uhajanja urina, ki za bolnico predstavlja higienski in soci alni problem. Čeprav je inkontinenca ena najbolj pogostih težav žensk, samo vsaka tretja poišče pomoč pri zdravniku. Vzrok verj etno lahko iščemo v konzervativnem gledanju na urogenitalni del telesa. Pri obolenjih le tega spremlja bolnice pretiran strah, občutek sramu ali celo občutek krivde, zato prihaj ajo k zdravniku z že zelo hudimi težavami. Zdravljenje urinske inkontinence pri ženski je lahko konzervativno ali kirurško. Osnova za izbiro je vrsta in stopnja inkontinence, pa tudi starost bolnice, njeno splošno zdravstveno stanje, predhodni operativni posegi v mali medenici in v veliki meri znanje in izkušenost operaterja.

96

Osnovne kirurške tehnike zdravljenja stresne urinske inkontinence pri ženski delimo glede na pristop v pet skupin. 1.Vaginalni pristop: • operacija po Kellyju, • operacija po Ingelmann-Sundbergu, • Tention free vaginal tape (TVT) metoda. 2. Abdominalni pristop: • operacija po Marshall-Marchetti-Kranzu, • operacija po Burchu. 3. Kombiniran abdomino-vaginalni pristop: • operacija po Bologni, • sling operacija. 4. Endoskopski pristop: • suspenzija vratu mehurja po Stameyu, • kolposuspenzija po Burchu. 5. Periuretralne injekcije umetnih snovi. Na ginekološki kliniki v Ljubljani so najbolj uveljavljene: operacija po Kellyju, ki je mnogokrat kombinirana z vaginalno ginekološko operacijo, in operacija po Burchu; v zadnjem času pa TVT in laparoskopska kolposuspenzija po Burchu, ki sta metodi z maloinvazivnim pristopom. Naloge operacijske medicinske sestre pri teh posegih so: • priprava na poseg:

o osebna priprava, o priprava bolnice, o priprava instrumentov;

• asistiranje pri posegu; • po posegu:

o oskrba bolnice, o ureditev medicinske dokumentacije, o čiščenje, dezinfekcija in sterilizacija instrumentov in aparatur.

Ob tej priložnosti ne bomo posebej opisovali teh nalog, temveč bomo predstavili dve, že prej omenjeni novi kirurški metodi zdravljenja stresne urinske inkontinence, in sicer laparoskopsko kolposuspenzijo po Burchu in TVT metodo.

97

LAPAROSKOPSKA KOLPOSUSPENZIJA PO BURCHU

Je alternativa klasični abdominalni kolposuspenziji po Burchu. Poseg opravimo v splošni anest eziji. Bolnico namestimo na operacijsko mizo v ginekološki položaj. Poskrbimo, da je nameščena udobno in da se s kožo ne dotika prevodnih delov operacijske mize. Pred posegom ji operat er v mehur vstavi Foley kateter in ga napolni s cca. 400 ml fi ziološke raztopine. Nato laparoskopsko izpreparira vrat mehurja ter z dvema prolenskima trakovoma in z vijačnim steplerjem fiksira paravaginalno fascijo na Cooperj ev ligament, ki je belorumen vezivni trak na medialni površini zgornjega roba sramne kosti. Operacijo zaključi z laparoskopskim šivanjem visceralnega peritoneja, evakuacijo troakarj ev in zašitjem vbodnih incizij. Prednosti pred klasično operacijo so: • manjša incizija kože, zato j e manj komplikacij kot pri laparotomiji (manjša

verjetnost za nast anek hematoma, infekt a v rani, abscesa, dehiscence, postoperativne kile, manjše brazgotinjenje);

• manjša postoperativna bolečina, kar zmanjša potrebo po analgetični terapiji; • manjša izguba krvi (zaradi boljše vidljivosti pri preparaciji in lažj e

hemostaze); • hitrejše okrevanje in krajša hospitalizacija; • krajša rekonvalescenca in hitrejši povratek na delo. Za poseg pripravimo: • sistem za laparoskopijo, • laparoskop debeline 10 mm, • troakarj e: 2-krat 10 mm in 2-krat 5 mm, • laparoskopski set instrumentov, • dve topi brezzobi prijemalki, • endo škarje, • pinceto za bipolarno koagulacijo, • endo šivalnik, • vijačni stepler, • sistem za izpiranje s fiziološko raztopino, • prolensko mrežico, • dolgo levo rokavico, • Foley kateter št.16, • fi ziološko raztopino z infuzijskim sistemom za polnenje mehurja, • 2 šiva vicryl 2/0 (za kožo in šivanje visceralnega peritoneja), • obvezini material za oskrbo incizij, • laparoskopski set operacijskega perila, • sterilne rokavice.

98

TENTION FREE VAGINAL TAPE (TVT) METODA

TVT je trenutno najpogostejši operativni način zdravljenja stresne urinske inkontinence (SUI). Leta 1996 ga je uvedel prof. Ul f Ulmstein, na naši kliniki pa leta 1998 doc. dr. Lukanovič. Do danes je bilo pri nas opravljenih približno 600 tovrstnih posegov. Indikacije za TVT so: SUI, kombinirana urinska inkontinenca, stanje po neuspešnih antiinkontinentnih operacijah, SUI s cistokelo, SUI pri starejših bolnicah, prekomerno težkih bolnicah, bolnicah s kroničnimi obolenji in športnicah. Poseg opravimo v lokalni anasteziji. Bolnico namestimo v ginekološki položaj z maksimalno razširj enimi nogami. Operater aplicira lokalni anestetik suprapubično in skozi nožnico parauretralno. Suprabubično naredi dve inciziji kože in incizijo na sprednji steni vagine. V mehur vstavi urinski kateter, vanj pa posebno vodilo, ki služi za odmik sečnice v nasprotno smer poteka TVT traku. Z vodilom in s pomočjo igel napelje trak skozi vaginalno incizijo do suprapubičnih incizij. Trak napelje,tako da podpira sečnico brez tenzije. S cistoskopijo preveri, če morda ni prišlo do poškodbe sečnega mehurja. Uspešnost posega preveri, s t em da prosi bolnico naj zakašlja – obremenitveni test. Incizije zašije in preveri prehodnost sečnice s hegerjevim dilatatorj em št. 7. Odstrani urinski kateter in svetuje bolnici, naj se najkasneje 4 ure po posegu potrudi in spontano urinira, saj je prvo uriniranje po posegu lahko boleče. Večinoma bolnicam to uspe in prvi dan po posegu l ahko zapustijo bolnišnico. Za poseg pripravimo: • TVT trak - polipropilenski trak širine 11 mm z iglama, • vodilo za trak, • fol ey kateter št.18, • vodilo za kateter, • 1000 ml fiziološke raztopine z infuzijskim sistemom za distenzijo mehurja, • sistem za cistoskopijo, • hegarjev dilatator št. 7, • skalpela št. 15 in 23, • 2 šiva vicryl 2/0, • 2 prijemalki po Elysu, • tope preparirne škarje, • 90 ml 0,25 % raztopine lokalnega anestetika (xylokain), • 10 in 20 ml brizgalko, • obvezilni material za oskrbo suprapubičnih incizij, • vaginalni set operacijskega perila, • sterilne rokavice.

99

TVT je malo invazivna in zelo uspešna metoda (85-92 %), vendar je njena slaba stran visoka cena TVT traku, ki je trenutno 113.000 SIT. Vendar so bile pri proizvajalcu TVT narejene številne ekonomske študije in primerjave med TVT metodo, klasicno abdominalno operacijo po Burchu in uporabo plenic in v vseh primerjavah je zmagala TVT metoda. Kljub temu zavarovalnica na žalost ne zagotovi dodatnih sredstev za tovrstne posege, zato je čakalna doba precej dolga (približno leto dni).

ZAKLJUČEK

Delo z endoskopskimi aparati zaht eva znanje, natančnost in doslednost. Iz vsega navedenega je razvidno, da je delo operacijske medicinske sestre pri endoskopskih posegih predvsem tehnične, organizacijske in asistentske narave. Tu prihaja v ospredje predvsem del njenega poslanstva, ki je po definiciji Virginije Henderson:«Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji diagnostično-terapevtskega načrta, katerega iniciator je zdravnik.« Kljub temu oziroma ravno zato, operacijske medicinske sestre ne smemo pozabiti svojega prvotnega poslanstva, ki je namenjeno bolnici, s katero se srečujemo v najintimnejših pogojih, zato naj bo naša skrb tudi spoštovanje človeka in njegovega dostojanstva. Naše misli, dejanja in srce naj bodo obrnjeni k bolnici!

100

POMEN OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI STAPEDOTOMIJI

Silva Polajžer, Adela Zagoričnik

Izvleček

Otoskleroza je obolenje, s katerim se avdiometrist in operacijska medicinska sestra na oddelku otorinolaringologije konstantno srečujeta pri svojem delu. Za izboljšanje obolenja je potreben operativni poseg, pri katerem morata aktivno sodelovati avdiometrist in operacijska medicinska sestra (poleg operaterja in ostale strokovne medicinske ekipe). S svojim znanjem in kakovostjo dela, prispevata k uspešnosti samega posega. Vsem pa je glavni motiv – izboljšanje sluha, in s tem bolj kakovostno življenje bolnika. Ključne besede: zdravstvena nega;, uho; sluh; stapedotomija

UVOD

Na Oddelku za otorinolaringologijo Splošne bolnišnice Celje smo v letu 2003 opravili 67 operacij ušesa, od tega 12 otoskleroz. Po statističnih podatkih oddelka se v 75 % primerov obolenje pojavlja pri ženskah in se v času večjih hormonskih sprememb (nosečnost, porod) drastično poslabša. Pri moških je otoskleroza redkejša. Bolezen se pojavlja smo pri ljudeh. To je obolenje, kjer »zdravnik nič ne vidi in bolnik nič ne sliši« .

FUNKCIJA SLUHA

Za dober sluh je potrebna dobra prevodnost zvoka skozi zunanji sluhovod, cel bobnič intaktna in sklenjena slušna veriga v srednjem ušesu in mobilen stapes v ovalnem okencu, kjer se zvočni valj prenese v polž. V polžu se mehanična energija pretvori v el ektrične potencial e. Ti potenciali tečejo po slušnem živcu v možgane, najprej v subkortikalna slušna jedra, od tu pa naprej v možgansko skorjo, kjer pride do zavestne percepcije zvoka. Otoskleroza je v glavnem obolenje srednjega ušesa, redkeje notranjega ušesa. V glavnem se dogaja patologija na ovalnem okencu. Glavni simptom obolenja je slabši sluh, ki je progredienten. Pri obolenju gre za imobilizacijo stapesa v ovalnem okencu. Vzroki za to obolenje so še nepojasnjeni.

101

Uho je pri kliničnem ORL pregl edu normalno, rentgenske slike mastoidov so brez posebnosti, diagnozo postavimo z avdiometrijo in timpanometrijo. Na avdiogramu je videti prevodno ali kombinirano naglušnost, pri timpanometriji pa ni izziven stapedius refl eks. Namen operacije stapedotomije je izboljšati sluh. Sluh se z operacijo izboljša, tako da operater popravi prevodnost zvoka skozi ovalno okence. V zakostenelo plošči co stapesa v ovalnem okencu napravi odprtino in v njo interponira Piston ušesno protezo, ki jo fiksira na dolgi nastavek stapesa. Slušne proteze so lahko iz porcelana ali teflona.

SPREJEM BOLNIKA V OPERACIJSKO SOBO

Pred sprejemom v operacijsko sobo sprejme bolnika neumita operacijska medicinska sestra, ki preveri identiteto bolnika in vso njegovo dokumentacijo. Opravi suho britje operativnega polja. Bolnika pripelje v operacijsko sobo, kjer ga sprejme tudi anestezijska medicinska sestra. Bolnika namestita na operacijsko mizo v hrbtni položaj in ga pripravita na operativni poseg.

IZVEDBA POSEGA

Pri operaciji ušesa na našem oddelku poleg operat erja sodelujeta še: kirurško umita in strežna operacijska medicinska sestra, anesteziolog in anestezijska medicinska sestra. Kirurško umita operacijska medicinska sestra se ustrezno pripravi za operativni poseg in pripravi instrumentarsko mizo. Ko si operater kirurško umije, osuši in razkuži roke, najprej opravi sterilno umivanje operativnega polja in osušitev. Operativno polje sterilno pokrije, zatem mu sterilna operacijska medicinska sestra obleče sterilen plašč in sterilne kirurške rokavice. Sterilna operacijska medicinska sestra namesti sterilno aspiracijsko cevko, sterilno bipolarno diatermijo in sterilen vrtalni stroj. Neumita operacijska medicinska sestra pa namesti mikroskop, ki ga sterilna operacijska medicinska sestra zaščiti s sterilnimi ročaji, nakar si ga operater premika in namešča sam, kot mu ustreza.

Material in pripomočki, ki jih potrebujemo pri operaciji ušesa

Instrumenti: • osnovni inštrumenti, • mikro instrumentarij, • bipolarna diatermija, • priklop za vrtalni stroj.

102

Aparature: • aspirator, • elektrokoagulator, • vrtalni stroj – na električni pogon, • mikroskop – s povečavo do 16. Bombažni sanitetni material: • tamponi, • zloženci, • vata, • krep povoj. Dezinfekcijske in druge tekočine: • 0,05 % sol. hibisept, • 0,0 5 % tct hibisept, • 0,9 % fiziološka raztopina, • adrenalin ampule, • 1 % xylokain + adrenalin 1: 100 000. Implantant: • Piston proteza, • spongostan. Sterilno oblečena operacijska medicinska sestra aktivno sodeluje z operaterj em in ostalo ekipo. Operaterju podaja instrumente in ostali potrebni material. Skrbno spremlja operaterja, ga usmerja pod mikroskopom in nadzoruje, da je poseg izveden sterilno. Med samim operativnim posegom sodeluje neumita operacijska medicinska sestra z nameščanjem mikroskopa ali stropne luči, dodajanjem ogrete 0,9 % fi ziološke raztopine. Dokumentira postopke del a na medoperativni list in dokumentira sterilnost setov. Medoperativni list omogoča vrednotenje našega dela. Kontrola sterilnosti setov in njihovo dokumentiranje pa pomeni našo varnost in varnost bolnika. S tem poskrbimo za dokazljivo kakovost našega dela. Dobro urejena dokumentacija zdravstvene nege je odraz našega dela, ki ustreza kriterijem standardov za izvedbo posega. Ob koncu posega poskrbimo za kužne odpadke in čiste odpadke. Po končanem operativnem posegu strežna operacijska medicinska sestra sodeluje z anestezijsko ekipo pri premeščanju bolnika iz operacijske sobe. Bolnika skupaj predajo oddelčnim medicinskim sestram z vso njegovo dokumentacijo. Po samem operativnem posegu pa sterilna operacijska medicinska sestra in strežna operacijska medicinska sestra skupaj poskrbita za inštrumente in aparature.

103

ZAKLJUČEK

Z stapedotomijo se izboljša sluh po prevodni poti. V nekaterih primerih se izboljša tudi slušna zaznava. Zakaj do slednjega pride, še ni poznano. Prej ko se obolenj e odkrije in se ustrezno zdravi – operira, boljši so rezultati. Najpomembnejše je, da bolnik boljše sliši. S tem je dosežen namen operacije – boljša kakovost življenja.

Literatura

1. V. Kambič; Otorinolaringologija ; Ljub ljana; Mladinska knjiga; 1975. 2. Letno statist ično poročilo za leto 2003; SB Celje; Področje otorinolaringologije.

104

RAVNANJE Z ODPADKI V ZDRAVSTVU Zdenka Šafarič Murko

UVOD

Vsaka bolnišnica mora glede na vrsto zdravstvene dejavnosti in medicinskih storitev, ki jih opravlja, ter vrste odpadkov, ki pri tem nastajajo, izdelati last en speci fičen model ravnanja z medicinskimi odpadki. Kakšen bo model, je odvisno od zakonodaje, strokovne in ekološke osveščenosti osebja, vrste, količine in lastnosti odpadkov in ostalih virov, s katerimi bolnišnica razpolaga. V začetni fazi mora biti model testiranja na posameznih, vzorčnih oddelkih bolnišnice ter na podlagi praktičnih izkušenj popravljen in dopolnjen. Po začetni fazi prei zkušanja sledi proces vzpostavljanja in nadziranja modela v praksi ter končno ovrednotenje učinkovitosti procesa. Dober model mora zajemati vse faze ravnanja z odpadki, od nastanka do končnega uničenja ali odlaganja.

SPLOŠNO O ODPADKIH

Definicija izraza odpadek

Za defini cijo odpadka l ahko uporabimo zakonsko definicijo. Po Zakonu o varstvu okolja (ZVO) je odpadek vsaka snov oziroma predmet v tekočem, plinastem in trdnem agregatnem stanju, neznanega l astnika, ali, ki ga proizvajalec, lastnik ali imetnik ne more ali ne želi uporabiti sam, ga ne potrebuje, ga moti oziroma mu škodi ali ga je zaradi interesov varstva okolja oziroma drugega j avnega interesa treba obdelati, predelati ali odložiti, kot je predpisano. Nevarni odpadki so odpadki, ki nepredelani zaradi fizikalnih kemičnih in kužnih lastnosti lahko prispevajo ali imajo za posledico ogrožanje zdravja, če niso izolirani iz okolja, ki posredno ali neposredno učinkujejo na organizme zaradi njihove izpostavljenosti nalaganja v njih preko prehranjevalne verige, zaradi vzajemnih učinkov ali drugače. Odpadki se štejejo za nevarne, dokler ni dokazano nasprotno.

105

Definicija svetovne zdravstvene organizacije (WHO)

Zdravstveni odpadki so vsi odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti v zdravstvenih in raziskovalnih ustanovah, zavodih (tudi socialnih) in laboratorijih, povezanih z zdravstveno dejavnostjo. V to skupino štejemo tudi manjše »razpršene« vire teh odpadkov, ki nastajajo npr. v privatnih zdravstvenih in zobozdravstvenih ordinacijah in ob zdravstveni negi na domu.

Smernice svetovne zdravstvene organizacije (WHO)

Eksperti Svetovne zdravstvene organizacije menijo, da je zaradi nevarnosti, ki je posledica ustvarjanj a odpadkov v zdravstvu, potrebno storiti vse za varno ravnanje in odstranjevanje le-teh. Povsod spodbujajo pripravo pisnih navodil, opozoril oz. priporočajo celovito obravnavo odpadkov, ki nastajajo v zdravstveni dej avnosti. Menijo, da naraščanje zanimanja za ureditev tega področj a sodi med prioritetne naloge razvitih držav. Med očiten napredek s tega področja sodi urej anje evidenc, ki omogočajo sledenje odpadkov od mesta nast anka, ravnanja, prevoza, pa do okolju neškodljivega uničenja. Predpisani so predvsem osnovni okviri, znotraj katerih se posamezni povzročitelji odpadkov ravnajo, ob tem pa dopuščajo možnost iskanja lastnih, ustreznih rešitev znotraj svojih prostorov. EU je že leta 1989 postavila prednostno strategijo ravnanja z odpadki po naslednjem vrstnem redu: • zmanjšati nastanek odpadkov, • povečati materialno reciklažo, • izkoristiti potencialno notranjo energijo, • ostanke okolju neškodljivo odložiti oz. deponirati.

106

KLASIFIKACIJA ODPADKOV

Pravilnik uvršča odpadke iz zdravstva v klasi fikacijsko številko 18 00 00 ter loči naslednje skupine (Ur. l. RS 84/98, strani 7118 in 7123): KLASIFIKACIJSKA ŠTEVILKA ODPADKA

OPIS ODPADKA

18 01 01 OSTRI PREDMETI (RAZEN 18 01 03)

18 01 02 DELI TELES IN ORGANOV, VKLJUČNO Z VREČKAMI KRVI IN KONZERVIRANO KRVJO (RAZEN 18 01 03)

18 01 03*

ODPADKI, KI Z VIDIKA PREVENTIVE PRED INFEKCIJO ZAHTEVAJO POSEBNO RAVNANJE PRI ZBIRANJU IN ODSTRANITVI

18 01 04 ODPADKI, KI Z VIDIKA PREVENTIVE PRED INFEKCIJO NE ZAHTEVAJO POSEBNEGA RAVNANJA

18 01 06* KEMIKALIJE, KI VSEBUJEJO NEVARNE SNOVI

18 01 07 KEMIKALIJE, KI NISO ZAJETE V 18 01 06

18 01 08* CITOTOKSIČNA IN CITOSTATIČNA ZDRAVILA

18 01 09 ZDRAVILA, KI NISO ZAJETA V 18 01 08

18 01 08* AMALGAMSKI ODPADKI IZ ZOBOZDRAVSTVA

ODPADKI, KI NISO ZAJETI V TEM PRAVILNIKU • Radioaktivni

RAVNANJE Z ODPADKI V BOLNIŠNICI

Izdelava načrta o ravnanju z odpadki

Pravilnik o ravnanju z odpadki (Uradni list RS štev.84/98,45/00 in 20/01), ki je bil izdan na podlagi določb 30. člena Zakona o varstvu okolja (Uradni list RS 32/93 in 1/96) v 19. členu jasno opredeljuje obvezno izdelavo načrta o gospodarjenju z odpadki. Po določbah prej citiranega pravilnika mora načrt gospodarj enja z odpadki izdelati vsak povzročitelj, pri katerem nastane letno več kot 200 kg nevarnih odpadkov ali več kot 150 ton odpadkov.

107

Vsebina, ki naj jo zajema načrt gospodarjenja z odpadki : • Uvodna pojasnila. • Nastajanje odpadkov in predvideni trendi njihovega nastajanja v štiriletnem

obdobju. • Obstoječi in predvideni t ehnični, organizacijski in drugi ukrepi za

preprečevanje in zmanjšanje nastajanja odpadkov. • Obstoječi in predvideni načini ravnanja s proizvedenimi odpadki. • Ukrepi za izboljšanje stanja. • Zaključek. Načrt gospodarjenj a z odpadki j e živ akt, ki ga je potrebno stalno dopolnjevati in nadgrajevati ter vanj vnašati nova dognanja. Ministrstvu za okolje prostor in energijo načrta ni potrebno predložiti, ga je pa potrebno imeti in ga na zahtevo predložiti bodisi pristojni inšpekciji ali drugim organom. Imenovanje pooblaščene osebe za ravnaje z odpadki v ustanovi Vodenje evidenc in izdelava poročil Notranji nadzor Zunanji nadzor Spremljanje izvajanja načrta o gospodarjenju z odpadki (vsebinsko in stroškovno).

PROBLEMI V ZDRAVSTVENIH USTANOVAH

Analiza stanja je pokazal a: • Pomanjkljive in metodološko neenotno zasnovane evidence o količinah, vrstah

in postopkih ravnanja z odpadki ter nadzoru teh postopkov. • Problem neustrezno grajenih objektov. • Higiensko tehnične zahteve za lokacijo in prostore začasnega skladiščenja

odpadkov (na oddelkih oz. centralni zbirni prostor). • Notranji transport odpadkov po ustanovi (križanje čistih in nečistih poti). • Možnosti varovanja teh prostorov (pogosto nezaklenjeni). • Neustrezno ravnanje zaposlenih (npr. nepravilno ločevanje na izvoru) in v

mnogih primerih slabo poznavanje pravilnih postopkov ravnanja s posameznimi vrstami odpadkov.

• Velike količine komunalnih odpadkov, ki nastajajo v teh ustanovah.

108

• Neizvaj anje ukrepov za zmanjšanje količin odpadkov na izvoru, velika uporaba materi alov za enkratno uporabo.

• Visoki stroški odstranjevanja vseh vrst odpadkov. • Neusklajenost in razdrobljenost predpisov. NEUSTREZNO RAVNANJE Z ODPADKI JE TVEGANJE ZA : • zaposlene v zdravstveni dejavnosti, • bolnike, • obiskovalce, • zaposlene v spremljajočih dejavnostih, • širše okolje v primeru neustrezne končne dispozicije.

IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE

Usposabljanje je zelo pomembno pri osebju, kjer odpadki nastajajo, in je ključnega pomena za osebj e, za rokovanje in gospodarj enje z odpadki v organizacijah, ki se ukvarjajo z medicinskimi raziskavami. Dobro razumevanje zahtev zakonodaje, svojih odgovornosti in navodil za zmanjševanje odpadkov ter ravnanja z odpadki je izjemnega pomena za zagotavljanje skladnosti z zakonodajo, za zagotavljanj e zdravstvene varnosti in varnosti pri delu, večjih finančnih virov za raziskave in varovanje okolja. Dobro pripravljeni programi za pravilno ravnanje z odpadki povečujejo razumevanje globalnih konceptov preprečevanja onesnaževanja okolja. Vsebine, ki jih je potrebno podati slušateljem: • zahteve zakonodaje, • tehnike za zmanjšanje količine odpadkov, • tehnike za identifikacijo in klasifikacijo nevarnih odpadkov, • navodila za zbiranj e in shranjevanje nevarnih odpadkov, • zapise in poročila, ki jih je potrebno voditi pri ravnanju z odpadki, • navodila za ravnaje v primeru izrednih dogodkov, • posledice neprimernega ravnanja z odpadki – osebna odgovornost, • obvezno usposabljanje za odgovorno osebje, • izvajanje programov usposabljanja mora biti dokumentirano in dokazljivo. Učinkoviti programi ne dajejo samo znanja o ravnanju z odpadki, temveč tudi motivirajo zaposlene za povečevanje l astne varnosti in zavedanja o vplivih na okolje med procesom ravnanja z odpadki. Povečujejo tudi pripadnost osebja v smislu zavedanja svojega lastnega prispevka v doseganju ciljev celotne organizacije.

109

ZAKLJUČEK

Če hočemo izboljšati proces ravnanja z odpadki v bolnišnicah, je potrebno sistematično planiranje in izdelava načrta gospodarjenja z odpadki. Voditi je potrebno dosledno evidenco količin, vrst in postopkov ravnanja. Na osnovi evidenc je potrebno opredeliti dejansko stanje v posamezni ustanovi. Preprečevanje nastajanja odpadkov na izvoru in dosledno ločevanje odpadkov na mestu nastanka mora postati prioritetna naloga vseh zaposlenih, to pa pomeni spremembe v vedenjskih vzorcih zaposlenih. Treba je iskati možnosti za zniževanje količin odpadkov in njihovo varnejše odstranjevanje. Izbirati moramo dobavitelje in proizvajalce ne le glede na ceno, pač pa tudi glede na usluge, ki jih nudijo. Potrebno je uskladiti zakonodajo in jo dosledno izvajati ter uskladiti vse inšpekcije, ki so pristojne za nadzor nad posameznimi vrstami odpadkov, da bo njihovo delovanje bolj učinkovito. Povečati je potrebno znanje, razumevanje in motivacijo zaposlenih.

Literatura

1. Zakon o Varstvu okolja (Ur. l. RS. 32/93). 2. Pravilnik o ravnanju z odpadki (Ur.l.RS 84/98, 45/00,20/01). 3. Paul Tearle, Clinical wastwe management, Communicable Desease and Public Health, Volume

4, No3, september 2001.

110

VLOGA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI ENDOSKOPSKI OPERACIJI

RAME Lidija Štrukelj, Tanja Košič

Izvleček

V travmatološki kirurgiji že vrsto let uporabljamo minimalno invazivno travmatološko kirurgijo z uporabo videoasistirane tehnologije z minimalnimi vstopnimi mesti. Že samo izpiranje poškodovanega ramenskega sklepa, z odstranitvijo hematoma in koagulumov ugodno vpliva na sklep. Endoskopski pregled ramenskega sklepa nam nudi dodatne informacije za nadaljnje zdravljenje ramenskega sklepa in sklepne strukture. Vloga operacijske medicinske sestre pri endoskopski operaciji rame je v namestitvi bolnika v ustrezen operativni položaj (utež) in v aseptični pripravi operativnega polja. Za prekrivanje operativnega polja uporabljamo za tekočine neprepustne materiale za enkratno uporabo. Pomembna je končna imobilizacija bolnika, pri kateri namestimo bolniku posebno ramensko opornico. Po končanem operacijskem posegu artroskop in kirurške instrumente oskrbimo v skladu s standardnimi postopki za čiščenje in vzdrževanje kirurških instrumentov.

Ključne besede: endoskopske operacije; videoasistirana tehnologija; vloga medicinske sestre

111

ALKOHOLIZEM MLADIH KOT ZDRAVSTVENO NEGOVALNI PROBLEM

Karmen Marin

Izvleček

Na strokovnem srečanju bo predstavljena diplomska naloga z naslovom Alkoholizem mladih kot zdravstveno negovalni problem, ki je nastala v okviru študija na Visoki šoli za zdravstvo v Ljubljani, junija 2003. V prvem delu diplomske naloge pišemo o alkoholu na splošno (pridobivanje, lastnosti), o odnosu ljudi do alkohola in o učinkih alkohola na ljudi. Opredeljen je pojem mladostnika, navade oziroma razvade mladostnikov glede alkohola in možnosti preprečevanja zlorabe. Cilj diplomske naloge j e ugotoviti značilnosti uživanja alkoholnih pijač med mladostniki, zaradi bližine in lahke dostopnosti alkohola mladim. V nadaljevanju diplomske naloge so prikazani rezultati, dobljeni z obdelavo anketnega vprašalnika, ki so ga izpolnili dijaki Centra srednjih šol iz Novega mesta. Rezultati ankete, izvedene v okviru te diplomske naloge, kažejo, da ta problem obstaja, in da je morda zelo obsežen. Kar tri četrtine anketiranih dijakov namreč odgovarja, da so že bili vsaj enkrat, nekateri pa tudi že večkrat vinjeni. Problem prekomernega uživanja al kohola pri mladostnikih obravnavamo tudi z vidika zdravstvene nege. Kot pri vseh dejavnostih zdravstvene nege, lahko tudi pri obravnavi prekomernega uživanja alkohola pri mladostnikih, izhajamo iz teorij zdravstvene nege. V diplomski nalogi je kot izhodišče za obravnavo tega problema izpostavljena teorija D. Orem in izdelan načrt zdravstveno-negovalne obravnave. Ključne besede: alkohol; mladi; zdravstvena nega

UVOD

Diplomsko delo obravnava problem uživanja alkoholnih pijač med mladostniki. Zanimali so nas pogostnost, čas in kraj uživanja alkoholnih pijač med mladimi. Z izvedbo ankete smo želeli izvedeti, kako velik je dejansko ta problem in ali še narašča. Anketo smo izvedli med dijaki Centra s rednjih šol v Novem mestu in jo

112

primerjali z anketo s skoraj enako vsebino, ki smo jo izvedli leta 1994, prav t ako med dijaki Centra srednjih šol v Novem mestu.

1. ALKOHOL

1.1 Alkoholne pijače

Etilni alkohol, za katerega v vsakdanji rabi uporabljamo preprosto izraz alkohol, je brezbarvna, lahko hlapljiva in vnetljiva tekočina prijetnega vonja in okusa. Alkohol lahko pridobivamo na dva načina: • z alkoholnim vrenjem ali fermentacijo, • z destilacijo. Alkoholne pijače poleg čistega alkohola vsebujejo tudi različne druge sestavine, ki jim dajejo svojstvene posebnosti, kot so okus, aroma, barva itd.

1.2 Učinki alkohola na človeka

Alkohol deluje na vsa tkiva, vse organe in organske sisteme v človeškem telesu: • ožilje, • dihalni sistem, • termoregulacijo, • notranje organe, • centralni živčni sistem. Alkohol najprej prizadene najvišje psihične funkcije, ki so zapletenejše, ki so se pozneje razvile in izoblikovale in so namenjene nadzoru nad nižjimi funkcijami. To so funkcije, ki dajejo človeku občutek odgovornosti, določajo merila v obnašanju in nadzirajo njegovo ravnanje v odnosu do sebe in okolja. To so funkcije, ki nas navzven predstavljajo kot urejeno in pametno družbeno bitje (Može, 2002). Večja količina alkohola v krvi spodbudi nenadzorovana, lahkomiselna in objestna dejanja. Ob vse večji koncentraciji alkohola v krvi postane pri zadeto tudi področj e čutnega zaznavanja, kar lahko privede tudi do alkoholne kome.

113

1.3 Odnos ljudi do alkohola

Ljudi lahko glede na njihov odnos do alkohola razdelimo v pet skupin (Čebašek Travnik in sod., 1999): • abstinenti, • zmerni pivci, • pretirani pivci, • odvisniki od alkohola, • nepopravljivi odvisniki od alkohola. Ko človek spije prvi kozarec alkoholne pijače, se postopno pridružuje skupini zmernih pivcev. V tej skupini lahko ostane do konca življenja, lahko pa se pomika naprej do skupine nepopravljivo odvisnih od alkohola. O preudarnem pitju lahko govorimo le takrat, ko se sami in neodvisno od drugih ljudi odločimo za (Čebašek Travnik in sod., 1999): • kraj in čas pitja, • vrsto in količino alkoholnih pijač, • družbo, v kateri bomo pili. Pretirano pitje alkohola pomeni, da nekdo z načinom pitja krši pravila okolja, v katerem živi in dela.

1.4 Sindrom odvisnosti od alkohola

Zaradi precejšnje neenotnosti v opredeljevanju alkoholizma so strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije l eta 1975 izdelali in objavili novo definicijo: bolnik s sindromom odvisnosti od alkohola je človek, ki je bodisi odvisen od alkohola bodisi ima kakršne koli težave zaradi pitja alkoholnih pijač. Te težave se lahko pojavijo tako na telesnem, duševnem, medosebnem, delovnem t er širšem družbenem področju (Može, 2002). Bolezen lahko prepoznamo po njenih najbolj izraženih znakih, ki so (Čebašek Travnik in sod., 1999): • nepremagljiva želja ali hrepenenje po alkoholu, • oslabljen nadzor nad količino zaužitega alkohola (oseba težko preneha piti), • povečana toleranca za alkohol (za enak učinek je potrebna vedno večj a

količina), • telesna odvisnost od alkohola (po odtegnitvi alkohola se pojavi »kriza« z

abstinenčnimi znaki).

114

Ugotovili so, da alkoholizem ni deden kot bolezen, deduje pa se nagnjenost k bolezni. To pomeni, da imajo otroci alkoholikov več možnosti, da bodo tudi sami postali odvisni od alkohola.

2. MLADOSTNIK

2.1 Čas mladostništva

Mladostniško obdobje (adolescenca) je obdobje osebnega zorenja. Adolescenca se začne okrog dvanajstega l eta starosti in traja do odraslosti. Mladostnik v tem obdobju išče svojo vlogo in mesto v življenju, ki je v njegovih očeh življenje odraslih. V obdobju mladostništva se človek zelo hitro spreminja telesno, psihično in socialno. Adolescenca najprej preseneti tistega, ki vanjo vstopa. Tisto, kar je zanj pomembno pri njegovih projektih, je v nasprotju s predstavo, ki jo imajo drugi o njem, s tem, kar drugi mislijo o njem. Ta razlika krepi mladostnikovo negotovost glede samega sebe, njegove prihodnosti, njegovih izbir in prihodnjih dolžnosti (Forget, 2002).

2.2 Mladostnik in alkohol

Alkohol je še vedno najpogostejše opojno sredstvo mladih. Izmed različnih opojnih sredstev je alkohol najcenejši in najlaže dostopen. Mladi najpogosteje pijejo pivo in vino, vse bolj pa tudi različne mešanice alkoholnih in brezalkoholnih pijač. Nekateri mladostniki zelo pogosto uživajo alkohol. Taka družba vrstnika ne bo sprejela medse, če se ta ne bo prilagodil njihovim navadam, kar je še en razlog več, zaradi katerega mladi pijejo alkohol. Le redko se mladostnik v taki situaciji upre vrstnikom, in s tem tudi alkoholu. V naši družbi že od nekdaj prevladuje mnenje, da je pitje alkohola nekaj vsakdanjega, sprejemljivega, celo koristnega in zaželenega. Če poznamo taka razmišljanja, lahko rečemo, da pitje alkohola pri mladih ni nič nenavadnega. Odnos do alkohola privzgojijo mladostniku predvsem starši. Otroci in pozneje mladostniki se zgledujejo najprej po svojih starših, vendar pa ni priporočljiva nobena skrajnost. Pretirano odklanj anje alkohola vzbudi v mladostniku veliko radovednost, pretirano uživanje alkohola pri starših pa vodi mladostnika v posnemanje (Može, 2002). Nekateri mladostniki alkohol prepogosto uživajo. To so tisti, ki jim alkohol pomeni sredstvo za lajšanje težav, in tisti, ki z alkoholom prikrivajo negotovost vase in si

115

tako pomagajo vzpostaviti odnose z vrstniki. Te mladostnike že lahko obravnavamo kot problematične pivce in po vsej verjetnosti kot bodoče odvisnike od alkohola (Može, 2002). Pri mladih, ki uživajo alkohol, so nevarne tri stvari: • pogosto uživanje alkohola preide v navado, • pogosto uživanje alkohola škoduje zdravju, • pogosto uživanje alkohola pripelje do kriminala.

2.3 Razširjenost pitja alkohola med mladostniki

V letih 1995, 1998 in 1999 je Inštitut za varovanje zdravja v Ljubljani spremljal razširjenost pitja alkoholnih pijač in uživanja preostalih drog med dijaki prvih letnikov srednjih šol. Izsledki so pokazali, da je alkohol najbolj razširjena droga, droga, s katero ima izkušnje največ dijakov in s katero se dijaki srečajo zelo zgodaj. Od leta 1995 do let a 1999 se je razširj enost pitja alkoholnih pijač med ljubljanskimi dijaki povečala (Hovnik Keršmanc in sod., 2001). V mesecu pred anketo je alkoholne pijače pilo 60 % dijakov, tretjina pa j e bila opitih. Med tistimi, ki so v omenjenem mescu pili alkoholne pijače, jih je več kot četrtina pila šest do devetkrat ali pogosteje, kar pomeni večkrat na t eden. Najpogosteje so pili pivo in žgane pijače. Več kot polovica dijakov prvih letnikov ima večino ali vse prijatelje, 70 % pa starejše brate ali sestre, ki pijejo alkoholne pijače. Vsaj eden od desetih mladih pove, da so imeli spolni odnos pod vplivom alkohola, ki so ga pozneje obžalovali; 10 % je odgovorilo, da so imeli pod vplivom alkohola spolne odnose brez zaščite (Bonomo in sod., 2001). Dijaki so zelo strpni do pitja alkoholnih pijač. Ne zavedajo se, da čezmerno pitje alkoholnih pijač ogroža zdravje, saj kar dve tretjini menita, da »verižno« pitje alkoholnih pijač vsak konec tedna ne ogroža zdravja. Večina dijakov tudi navaja, da so jim vse vrste alkoholnih pijač povsem dostopne (Hovnik Keršmanc in sod., 2001). Nekaj dejstev o alkoholu: • alkohol je eden večjih ubijalcev v Veliki Britaniji, kjer zaradi posledi c

alkohola vsako leto umre okrog 28000 ljudi; • tretjina mladostnikov med trinajstim in petnajstim letom enkrat na teden uživa

alkohol; • 77 % deklet je poskusilo alkohol do trinajstega leta starosti; • 50 % mladih, starih petnajst in šestnajst let, vsak mesec uživa alkohol, ki si ga

kupujejo sami;

116

• 51 % mladih med petnajstim in šestnajstim letom pije osvežilne pijače z alkoholom;

• 25 % mladostnikov, starih trinajst do sedemnajst let, po pitju zapade v nasilniško obnašanje (Naik, 2002).

2.4 Kako pomagati mladostniku reči ne alkoholu

Nedvomno je vredno največ storiti za ot roke, da bi lahko živeli zdravo, zrelo, od alkohola neodvisno življenje. Mladostnik odseva dogajanja v družbi, v kateri živi. Čim boljše možnosti družba ponuja mladostnikom, tem manj se jih bo po pomoč zatekalo k alkoholu. Prve vtise in odnos do alkohola otrok usvoji že veliko pred obdobjem mladostništva. Odnos staršev in okolice že praktično od rojstva otroka vpliva na njegov poznejši odnos do alkohola. Mnenja strokovnjakov o starosti otroka, pri kateri naj bi začeli starši načrtno izvaj ati vzgojo glede alkohola, se razlikujejo. Otrokov odnos do alkohola lahko dejavno oblikujemo že v starosti od osmih do dvanajstih let (Ziherl, 1989). Ziherl (1989) navaj a, kako mladim pomagati izoblikovati zdrav, normalen odnos do alkohola: • z otrokom se pogovarjajte o alkoholu, • starši se morajo naučiti prisluhniti svojim otrokom, • mlade je treba spodbujati k temu, da imajo o sebi dobro mnenje, • mladim je potrebno pomagati razviti primerne vrednote v življenju, • mladi morajo imeti dober vzor, • mladostnikom je potrebno pomagati vzdržati pritisk vrstnikov, • mladostnike je potrebno spodbujati k zdravim, ustvarjalnim dejavnostim.

3. METODE DELA

Za raziskovalni del naloge je bil uporabljen anketni vprašalnik. Anketni vprašalnik vsebuje petintrideset vprašanj, ki so večinoma zaprtega tipa, le pet vprašanj je odprtega. Razdeljen je po poglavjih, in sicer od osnovnih podatkov (spol, starost), odnosa do alkohola, odnosov v družini in v šoli do druženja v prostem času. Anketa je bila izvedena med dijaki Centra srednjih šol v Novem mestu. V šolskem letu 2002/2003 je Center srednjih šol v Novem mestu obiskovalo skupno 2365 dijakov. Za izvedbo ankete smo izbrali naključni vzorec 214 dijakov prvih in tretjih letnikov III., IV. in V. stopnje izobraževanja, ki j e bil izbran naključno po razredih. Zajela naj bi približno 10 % dijakov posamezne usmeritve; pri lesni in strojni usmeritvi nam to ni uspelo, ker na dan izvedbe ankete niso bili v šoli navzoči vsi dijaki.

117

Naključni vzorec torej zajema 214 dijakov, od tega: • 82 dijakov zdravstvene usmeritve (11,6 %), • 55 dijakov strojne usmeritve (8,4 %), • 30 dijakov gradbene usmeritve (11,1 %), • 26 dijakov lesne usmeritve (10,1 %), • 21 dijakov elektro usmeritve (5,6 %). Naključni vzorec zaj ema 138 fantov (64 %) in 76 deklet (36 %). Neenakomerna razporeditev fantov in deklet j e predvsem zaradi programov izobraževanja, ki potekajo na centru srednjih šol. Vse programe i zobraževanja razen zdravstvenega namreč obiskujejo pretežno fantje. Anketa je bila anonimna, izpolnili so jo vsi dijaki, ki so bili na dan izvedbe anket e navzoči pri pouku.

4. REZULTATI

Raziskovalni del diplomske naloge temelji na anketi, ki je bila izvedena med srednješolci. To anketo smo primerjali z anketo, ki je bila izvedena med enako populacijo leta 1994, in dobili zanimive izide. V obeh anketah so bili zaj eti vsi izobraževalni programi, ki potekajo na Cent ru srednjih šol v Novem mestu. Ker so zajeti različni izobraževalni programi, je tudi čas trajanja izobraževanja različen, in sicer dve, tri ali štiri leta. Če gledamo izobrazbo staršev anketiranih dijakov, so izsledki zelo podobni, le da je med materami sedaj več takih z višjo in visoko izobrazbo (približno 10 %), med očeti pa z dokončano srednjo šolo in z višjo izobrazbo (5 %).

4.1 Pogostnost in čas uživanja alkoholnih pijač

V anketi, izvedeni leta 1994, je 32,5 % dijakov odgovorilo, da nikoli ne uživa alkoholnih pijač, leta 2002 pa j e takih le še 6 %. Med dijaki, ki uživajo alkoholne pijače, jih je leta 2002 kar 22 % odgovorilo, da uživa alkoholne pijače večkrat tedensko in enkrat ali večkrat dnevno, kar je kar 15 % več kot leta 1994.

118

Graf 1: Prikaz pogostnosti uživanja alkoholnih pijač med anketiranimi dijaki.

6,0%17,7%

1,8%

51,8%

2,8%

19,9% nikoli

nekajkrat letno

nekajkratmesečnovečkrat tedensko

enkrat dnevno

večkrat dnevno

Anketirani dijaki uživajo alkoholne pijače največkrat zvečer (63 %), kar je 20 % več kot leta 1994. Za približno 16 % pa se je zmanjšalo število tistih dijakov, ki so odgovorili, da alkohola ne pijejo. Nekaj več kot 80 % dijakov alkohola nikoli ne uživa zjutraj. Zaskrbljujoč podatek pa je, da kar 14 % anketiranih dijakov uživa alkohol zjutraj večkrat kakor enkrat mesečno. Izsledki iz let a 1994 odstopajo le za 0,5–2 %. Dijaki največkrat uživajo alkoholne pijače ob obisku diskotek, na raznih zabavah in praznovanjih, ali kadar so v družbi, kjer vsi pijejo alkohol. Izsledki obeh anket so praktično enaki. Tudi Hovnik Keršmanc in sod. (2001) navaj ajo, da je pitje alkohola največkrat povezano z določeno družbo ali dogodkom. Vsi anketirani dijaki, tako iz l eta 1994 kot tudi iz l eta 2002, so prvič poskusili alkohol pred svojim šestnajstim letom. V anketi, izvedeni leta 2002, je kar 70 % dijakov odgovorilo, da so že bili večkrat vinjeni, le 15 % dijakov pa je odgovorilo, da niso bili še nikoli vinjeni.

119

Tabela 1: Prikaz pogostnosti vinjenosti anketiranih dijakov.

KOLIKOKRAT SO BILI ANKETIRANI DIJAKI VINJENI

ŠTEVILO ODGOVOROV

ŠTEVILO ODGOVOROV, IZRAŽE NO V ODSTOTKIH

NIKOLI 33 15,4 % ENKRAT 31 14,5 % VEČKRAT 150 70,1 %

4.2 Vzroki za uživanje alkoholnih pijač

Izsledki ankete so pokazali, da mladi uživajo alkoholne pijače predvsem zato, da se sprostijo, da so boljše volje in ker so v družbi, kjer se pije alkohol. Zaskrbljujoč je podatek, da mladi pijejo alkohol, da pozabijo na težave. Odstotek takih se j e povečal s 5,7 na 15 %.

4.3 Vrste alkoholnih pijač, ki jih mladi uživajo

Mladi pijejo predvsem pivo (približno 30 %), kombinacije alkoholnih in brezalkoholnih pijač (36 %) in vino (14 %). Izsledki so zelo podobni tistim iz leta 1994. Graf 2: Prikaz vrste alkoholnih pijač, po katerih anketirani največkrat sežejo

31% 14%

8%

36%5%

6%

pivo

vino

žgane pi jače

kombinacijaalkoholne inbrez alkoholne pi jačekombinacija različnihalkoholnih pi jač

120

4.4 Odnos do uživanja alkoholnih pijač

Anketirani dijaki odgovarjajo, da so se v šoli že pogovarjali o problematiki alkohola. Odstotek teh dijakov je za 10 % večji kot leta 1994. O alkoholu so največ govorili pri razrednih urah (27 %), pri etiki (9 %, leta 1994 pa kar 16,7 %) in pri predmetu zdravstvena vzgoja (26 %). Čeprav dijaki poslušajo o alkoholu in njegovih posledicah v šoli, doma itn., je le 68 % anketiranih dijakov pravilno odgovorilo na vprašanje, kaj je alkoholizem. V anketi iz leta 1994 je bilo takih le 36 %. Graf 3: Po mnenju anketiranih dijakov je alkoholizem …

68%

12%

7% 13%

uživanje alk ohola 2x nateden

uživanje alk ohola vsak danv majhni količini, pr inenadnem pre ne hanju nipos ledic

nenehno, pris ilno,dolgotrajno uživanje velik ihk oličin alk ohola, prinenadnem pre ne hanju panastopijo abs tine nčnipojaviuživanje alk ohola ob vse hpraznovanjih

Največ dijakov uživa alkoholne pijače − čeprav se zavedajo njihove škodljivosti − ker bi radi doživeli in izkusili vsa mogoča nova doživetja in občutke. Takih dijakov je bilo leta 1994 24 %, leta 2002 pa kar trikrat več, 60 %. 29 % dijakov uživa alkohol kljub škodljivosti brez pravega razloga. V raziskavi Inštituta za varovanje zdravja kar dve tretjini dijakov menita, da »verižno« pitje alkoholnih pijač vsak konec tedna ne ogroža zdravja. Večina dijakov tudi navaja, da so jim vse vrst e alkoholnih pijač povsem dostopne (Hovnik Keršmanc in sod., 2001). Dijaki se zavedajo, da alkohol vpliva praktično na vse telesne organe. V obeh anketah pa so dijaki najbolj izpostavili jetra (38 %) in možgane (20 %). Mladostniki po navadi le eksperimentirajo in preizkušajo neznane snovi in občutke, ki jih te vzbujajo v njih. Navadno zaradi tega nimajo posebnih težav in jim to tudi ne pušča nikakršnih posledic. Tako je v anketi leta 1994 58,4 % dijakov

121

odgovorilo, da zaradi uživanja alkohola še niso imeli nobenih posledic, leta 2002 pa je takih približno 10 % manj, in sicer 49 %. Med tistimi dijaki, ki so že imeli posledice zaradi uživanja alkohola, je največ tistih, ki so imeli naslednji dan glavobol (37 %). Takih dijakov je bilo leta 1994 približno 25 % manj (11,6 %). 95 % dijakov je tudi odgovorilo, da niso odvisni od alkohola.

4.5 Odnos do staršev

Leta 1994 je približno 18 % dijakov odgovorilo, da uživa alkohol v navzočnosti staršev brez kakšnega posebnega razloga. Ta odstotek se je zvišal kar na 33 %. Le 22 % (leta1994 20,5 %) anketiranih dijakov nikoli ne uživa alkohola v navzočnosti staršev, ob posebnih priložnostih pa 39 % (leta 1994 34,4 %). V vsaki družbi je določen odstotek alkoholikov. Izsledki izvedenih anket kažejo, da se ta odstotek znižuje. 7 % anketiranih dijakov je odgovorilo, da je v njihovi družini nekdo alkoholik. V anketi iz leta 1994 jih je bilo skoraj 17 %. To so v 63 % očetje, sledijo mame − približno 17 % −, bratje, strici in stari očetje. Glede na to, da j e obdobje adolescence obdobje večnega nasprotovanja mladostnikov avtoriteti in mišljenju staršev, so izsledki ankete zelo vzpodbudni, saj 58 % dijakov odgovarja, da imajo s svojimi starši dober odnos, 35 % jih celo pravi, da ne bi mogli imeti boljših staršev, le 7 % pa je takih, ki se s svojimi starši nikakor ne razumejo. Rezultati iz leta 1994 odstopajo za približno 2 % pri vsaki trditvi. 61 % anketiranih dijakov se je s svojimi starši že pogovarj alo o problemu alkoholizma, kar je približno 12 % več kot l eta 1994, ko je kar 27 % dijakov odgovorilo, da doma še nikoli niso govorili o problematiki alkoholizma. Takih odgovorov je bilo v anketi iz leta 2002 le še 16 %. Le 23 % dijakov meni, da svojim staršem lahko vse zaupajo, kar je 10 % manj kot leta 1994.

4.6 Odnos do šolskih obveznosti

55 % dijakov redno hodi v šolo, ker morajo. Le 15 % je takih dijakov, ki v šolo hodijo radi. Leta 1994 je bilo takih 22 %. 1 % anketiranih dijakov pa je odgovoril, da se za šolo sploh ne zanima. Leta 1994 so bili taki 3 %. Kar velik odstotek anketiranih dijakov obiskuje skrajšan (se pravi dve- ali triletni) program izobraževanja. Ti dijaki stežka pričakujejo konec šolanja in nastop službe, in temu primerni so tudi odgovori na to vprašanje. V anketi iz leta 1994 je le 34,4 % dijakov odgovorilo, da imajo prijatelje med sošolci, leta 2002 pa je enako odgovorilo 98 % dijakov. Izsledki kažejo na to, da se dijaki vedno več družijo, iz česar l ahko sklepamo, da si izmenjujejo izkušnje in znanja.

122

4.7 Razlika med dekleti in fanti v pogostnosti uživanja alkoholnih pijač

Graf 4: Pri kaz primerjave pogostnosti uživanja alkoholnih pijač med dekleti in

fanti.

23

6

9

1 61 7

1

1 3

01

0

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

n ik o li n e k a jk ra tl e tn o

n e ka j kra tm e se čn o

n e ka j kra tte d e n sko

e n kra td n e vn o

ve č kra td n e v n o

d e kl e ta

fa n t je

5. ZAKLJUČEK

Problem odvisnosti je eden največjih zdravstvenih in socialnih problemov današnjega časa. Moramo si priznati, da je alkohol še vedno eno najcenejših in najlaže dostopnih opojnih sredstev, predvsem za mlade. Tudi če upoštevamo, da so na anketne vprašalnike odgovarjali dijaki srednjih šol, da je bila približno polovica anketiranih dijakov mlajša od 17 l et in da je bilo od tega 64 % fantov, ki se zelo radi hvalijo s svojimi dejanji, predvsem takimi, ki jih odrasli ne odobravajo, moramo priznati, da so podatki o pogostnosti pitja, razlogih za pitje alkohola, pa tudi o času dneva, ko mladi pijejo alkohol, zelo zaskrbljujoči. 18 % dijakov namreč uživa alkohol tudi zjutraj. V vsej diplomski nalogi smo poudarjali pomen staršev in učiteljev pri vzgoji otrok in mladostnikov. Pomemben dejavnik pri vzgoji mladih je tudi zdravstvena nega, predvsem z vidika preventive. Na vseh sistematskih pregledih imajo medicinske sestre predavanja za mladostnike. Ta predavanja imajo različne vsebine,

123

vključujejo pa tudi odvisnosti. Vendar so ta predavanja krajša, otroci so nestrpni, radi bi čim prej odšli, in tako v njihovi zavesti ostane bolj malo poslušane vsebine. Medicinske sestre bi morale v okviru zdravstveno-vzgojnega dela pripraviti program izobraževanja mladih glede na aktualno problematiko tega starostnega obdobja (alkohol, kajenj e, droge, zdrava spolnost itn.). Izobraževanje bi moralo potekati stalno, skozi vse šolsko leto, najbolje kot del učnega načrta pri določenem predmetu (npr. pri zdravstveni vzgoji). Izobraževanja naj bi potekala v obliki delavnic, da bi dijaki čim bolj dejavno sodelovali. Dijake bi lahko razporedili v delovne skupine in vsaka skupina bi raziskala in obdel ala določen vidik nekega problema. Pri problemu uživanja alkoholnih pijač med mladimi bi na primer lahko raziskali: • zakaj pitje alkoholnih pijač pri mladih obravnavamo kot problem; • kaj je alkohol (kemično); • na katere organe vpliva in kako; • zakaj je škodljiv za zdravje; • kakšne socialne težave povzroča prekomerno pitje; • kakšne duševne težave povzroča prekomerno pitje; • kakšne telesne težave povzroča prekomerno pitje itn. Navodila za delo v skupinah smo povzeli po navodilih za delo v skupinah pri predmetu sociologija na Visoki šoli za zdravstvo, ki jih je pripravila doc. dr. Majda Pahor. Vsaka skupina bi imela pri takem načinu izobraževanja tri vloge: • vlogo skupine, ki predstavlja določeno temo; • vlogo skupine, ki je oponent predstavljavcem; • vlogo občinstva. Odgovornost medicinskih sester je, da posredujejo določene podatke in znanja, tako da jih varovanec/bolnik razume in jih tudi osvoji, sprejme ter vključi v svoj način življenja. Informacije ni dovolj posredovati, prepričati se je potrebno tudi, ali so bile pravilno razumljene in osvojene.

Literatura

1. Bohinc M, Cibic D. Teorija zdravstvene nege. Radovljica: Didakta, 1994. 2. Bonomo Y, Co ffey C, Wolfe R, Lymnskey M, Bowes G, Patton G. Adverse outcomes of alcohol

use in adolescents. Addiction 2001; 96 (10): 1485-96. 3. Čebašek Travnik Z, Hovnik Keršmanc M, Stergar E. Alkohol? Čim manj − tem bolje, otroci in

mladostniki pa sploh ne. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 1999.

124

4. Hovnik Keršmanc M, Čebašek Travnik Z, Stergar E. Alkohol? Starši lahko vplivamo. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2001.

5. Forget J M. Poti adolescence. Ljubljana: Oka otroška knjiga, 2002. 6. Hajdinjak A. Pomen teoretičnih modelov za sodobno zdravstveno nego. Obzor Zdr N 1999;

3−4:137−40. 7. Može A. Odvisnost od alkohola. Idrija: Založba Bogataj ABC Merkur d.o.o., 2002. 8. Naik A. Droge. Ljubljana: Educy, 2002. 9. Ziherl S. Kako se upremo alkoholu. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1989.

126

Zahvaljujemo se sponzorjem za pomoč pri organizaciji srečanja:

JOHNSON & JOHNSON S.E.

MM SURGICAL

OLYMPUS

AESCULAP

SANOLABOR

J.S.EURO – MEDICAL COMPANY

3 M (East) AG

MEDINOVA

TOSAMA

DYNET MARIBOR

IMPAKTA

EMPORIO MEDICAL

PAUL HARTMAN ADRIATIC

MEDANA

RENTEX

INTERPART