opvang van patienten met licht traumatisch hoofd hersenletsel korne jellema... · korné...
TRANSCRIPT
Opvang van patienten met
licht traumatisch hoofd
hersenletsel
Korné Jellema,neuroloog
8 februari 2016
Stichting MCHaaglanden en Bronvov Nebo
Opdracht aan uw presentator
• Vertel iets over de acute opvang van
patiënten met licht traumatisch hoofd
hersenletsel
• Hoe gaat dat in het ziekenhuis?
• Beste toe te lichten aan de hand van
casuïstiek
Casus 1
• 39 jarige patiënt
• Goed gezond
• Geen medicijngebruik
• Gevallen met de fiets, na vrijdag avond
in café
Ambulance
• Wordt gebeld door of de patiënt, of een
voorbijganger
• Ambulance belt spoed eisende hulp in
geval van verlaagd bewustzijn, of indien
er verontrustende tekenen zijn
– Epileptische aanval
– Neurologische uitval
– “ABC” instabiel
– Etc…
Spoedeisende hulp
• Treat first what kills first
• Hiervoor ATLS opvang
• Advances Trauma Life Support
– Training voor trauma behandelaars
Spoedeisende hulp• A: Airway
– Obstructie, zoals losse tand in de keel,
bloed, kauwgom?
– Hierdoor geen mogelijkheid tot ademen
• B: Breathing
– Gasuitwisseling in orde?
– Zuurstof in het bloed
• C: Circulatie
– Voldoende bloed in de organen
– Shock?
Altijd zelfde patroon
• Anamnese
• Voorgeschiedenis
• Medicatie
• Intoxicaties
• Neurologisch onderzoek
• (Voorlopige) conclusie
• Aanvullend onderzoek
• Conclusie
Belang van de anamnese
• Omstandigheden van trauma
– Oorzaak ongeval, eenzijdig, val of
aanrijding, of geweld
– Hoog imact
– Auto of fietser, wandelaar
– Bewustzijnsverlies (geweest)
– Hoofdpijn, misselijkheid, braken
Belang voorgeschiedenis en
medicatie
• Bloedverdunners!
• Stollingsproblemen
• Goed gezond of niet
– Eerdere operaties
– Diabetes mellitus etc
• Eerdere traumata
Belang intoxicaties
• Intoxicatie met alcohol?
– 30 – 50 % van alle patiënten met hoofd
trauma
• Andere middelen die neurologische
beoordeling kunnen beïnvloeden
– Opiaten
– benzodiazepines
Belang neurologisch
onderzoek
• Inspectie: uitwendige verwondingen
passend bij schedel(basis) fractuur
• Pupilreacties
– Tekenen verhoogde druk in het hoofd
• Oogbewegingen
• Motoriek (eenzijdige uitval, dwarslaesie)
• Sensibiliteit
• Reflexen
Verder met casus 1
• Anamnestisch mogelijk
bewustzijnsverlies, nu hoofdpijn en
hoofdwond
• ABC stabiel
• Bij onderzoek geïntoxiceerd
• Voortdurend posttraumatisch
geheugenverlies
• Neurologisch onderzoek verder intact
Aanvullend onderzoek
• Chirurgische screening
– Echo buik
– Longfoto
– …
• Neurologisch:
• CT hersenen
– Om uit te sluiten of er traumatische
afwijkingen in het hoofd zijn
• CT wervelkolom
Welke patiënt welk aanvullend
onderzoek?
• Niet bij iedereen alles
– Te duur
– Stralingsbelasting
– Toevalsbevindingen
CBO Richtlijn
• Opvang patiënten met licht traumatisch
hoofd hersenletsel
• Deze beschrijft hoe de opvang van
patiënten met licht traumatisch hoofd
hersenletsel moet worden uitgevoerd
CT hersenen normaal
• Dan zeer kleine kans op secundaire
verslechtering (1 op 75 000)
• Patiënten worden naar huis ontslagen
• Echter, bij verontrustende tekenen:
opname voor een klinisch wekadvies
Wekadvies thuis?
• In de CBO richtlijn: geen plaats meer
voor een wekadvies, obsoleet
• (alleen bij kinderen tussen 2 en 6)
• Echter: Huisartsstandaard van 2015:
– Wekadvies geherintroduceerd…
Huisartsenstandaard
Wekadvies
Geef een wekadvies aan alle patiënten met onvoldoende risicofactoren (een of twee) voor verwijzing.23)
Het wekadvies is van toepassing op deze groep patiënten omdat bij aanwezigheid van een of twee risicofactor(en) sprake is van een laag risico op intracranieel letsel, tenzij er bijkomende factoren zijn die consultatie of verwijzing naar de specialist rechtvaardigen. Omdat het risico niet verwaarloosbaar klein is, maar onvoldoende om naar de specialist te verwijzen, is het raadzaam om de patiënt in de thuissituatie door familie of andere huisgenoten te laten observeren. Geef in aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie NHG-websitewww.nhg.org) de Thuisartstekst over wekadvies mee.Bespreek met de patiënt en de gezins-/huisgenoten de uitvoerbaarheid van het wekadvies. Het wekadvies kan een (flinke) belasting zijn voor gezins-/huisgenoten en ook voor de patiënt zelf. Ga daarom na of het wekadvies uitvoerbaar is.Voor alle andere patiënten zonder risicofactoren geldt het wekadvies niet.
Wekadvies
7 % geheel therapie trouw. 55 % gedeeltelijk7 van 26 SEH’s werd schriftelijke informatie meegegeven
Casus 2
• Man van 75
• Voorgeschiedenis: myocardinfarct
• Gebruikt: Clopidogrel en aspirine
• Vrijdagavond: nog wat gaan borrelen
• Naar huis gefietst, in tramrails gereden
Anamnese en onderzoek
• Korturend bewustzijnsverlies
– Hoelang?
• ABC stabiel
• Hoofdwond, fors bloedend
• Verward (wat is dat?)
– Gedesorienteerd
– Persisterende posttraumatische amnesie
(herhalen: waar ben ik, wat is er gebeurd)
– Mogelijke fatische stoornissen
Casus 2
• ABC stabiel
• Hoofdwond, fors bloedend
• Neurologisch onderzoek:
– Desoriëntatie in tijd, niet in plaats
– E4M6V4
– Verminderde recall
Beloop
• Contusie haarden, zowel links als rechts
• Hogerop gering subarachnoidaal bloed
• Patient wordt opgenomen
• Goed in de gaten gehouden: initieel elk
uur, na zes uur elke twee uur
• Controles van bewustzijn, maar ook uitval,
pupilreacties etc
Casus 3
• Man van 75
• Voorgeschiedenis: myocardinfarct en
atriumfibrilleren
• Medicatie: fenprocoumon (marcoumar)
• Progressieve hoofdpijn
• Zwakte links
• Wordt suffer, volgens partner
• Trauma: nee volgens partner, alhoewel…,
hoofd gestoten, drie weken terug?
Neurologisch onderzoek
• Somnolent
• Behoudens enige zwakte links, parese
graad 4, niet afwijkend
• Gezien uitgebreide dd snel een CT
hersenen
Chronisch subduraal hematoom
• Fenproucom couperen (co-fact en vitamine
K)
• Snel de neurochirurgen vragen of zij ook
een indicatie zien voor operatie
Beloop
• Geopereerd middels een boorgat
waarna minder klachten
• Later toch nog een operatie nodig
gehad
• Lang hersteld in verzorgingshuis
• Nu weer thuis, met extra hulp
Kortom
• Traumatisch hoofd hersenletsel komt in
veel gedaanten voor
• Licht hoofd hersenletsel kan gepaard
gaan met veel morbiditeit, en zelfs
mortaliteit
• Behandeling individueel toegesneden
• Behandeling is teamwerk