Operative approaches to lateral and third ventricular tumors

Presented By : Nilesh S. Kurwale

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Velum interpositum

• Located in the roof of third ventricle

• Formed by two membranous layers 

• Contains two paired internal cerebral veins and its tributaries

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Lateral ventricular tumors

• Confined to ventricles– Neurocytoma

– Colloid cyst

– Choroid plexus papilloma

• Extending into the parenchyma– Astrocytoma

– Ependymoma

– ODG

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Key features

• Craniotomy flap placed so as to minimize brain retraction.

• Self retaining rather than handheld retractor

• Minimum Neural incision

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• Internal debulking of tumor before separation.

• Preservation of arteries

• Minimal sacrifice of veins

• CSF diversion

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Frontal horn tumors

• Interhemispheric transcallosal approach

• Transcortical approach

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Transcallosal approach 

• Indications:

– Frontal horn tumors located mainly in the ventricle.

– Minimal hydrocephalus

– Tumor extending to both frontal horns and to third ventricle

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Positioning and craniotomy

• Supine position

• Lateral position– Ipsilateral approach

– Contralateral approach

• Craniotomy – Cross midline

– 2/3rd anterior and 1/3rd posterior to coronal suture

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Surgical technique

• Reflect dura based on sinus

• Identify bridging veins and preserve

• Identify corpus callosum and ACAs

• Callosotomy

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Intraventricular orientation

• Choroid plexus and thalamostriate veins

• Foramen of monro

• Tumor identification

• Resection of tumor as internal debulking followed by dissection.

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Complications 

• Vascular injury– Arachanoid granulations

– Bridging veins

– ACAs

• Corpus callosal syndrome– Reduced spontaneity of speech to frank mutism.

– Interhemispheric transfer syndromes

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Advantages 

• Less chances of Neural injury

• Access to both ventricles

• Less chances of epilepsy (?)

• Entry to third ventricle easy if required

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Disadvantages

• More chances of Vascular injury

• Theoretical risks of callosotomy

• Superiorly located tumors are generally can not be tackled.

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Transcortical approach

• Indication: – Tumor growing outside the ventricle

– Tumor located mainly in anterio‐superiorly in frontal horn

– Non‐dominant hemisphere

– Surgeons preference

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Positioning and craniotomy

• Principles followed are same

• Corticectomy in middle frontal gyrus

• Entry in ventricle 

• Tumor debulking and dissection

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Complications 

• Epilepsy– Direct cortical incision and damage

• Memory loss– Retraction of caudate nucleus. 

• Hemiplegia– Retraction of centralis semiovalis

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Disadvantages 

• More chances of epilepsy and porencephalic cysts

• Limited entry to opposite ventricles

• Small ventricles‐ chances of missing

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Tumors involving the body

• Transcallosal approach is better 

• Combined transcallosal and transcortical approach is needed for large tumors involving both ventricles

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Atrial tumors

• Transcortical approach is favored.

• Lateral decubitus position with face turned towards the floor

• Superior lobule is identified

• 1‐2 cm corticectomy 

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Why transcortical approach preferred? 

• Ventricles diverge posteriorly

• Splenium sacrifice has physiological risks

• PCA injury is more common

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Complications 

• Speech problems– Acalculia, apraxia

• Visual field deficits– Homonymous hemianopia

– Visual spatial processing

• Splenium syndrome– Interhemisphere disconnection syndrome

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Additional approaches

• Approach through occipital pole incision

• Occipital lobectomy

– Cortical incision placed in sup. occipital gyrus

– Invariably lead to visual field deficits

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Temporal horn tumors

• Supine with head turned almost laterally.

• Small temporal craniotomy

• Dura opened based on base

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Entry corridors to ventricle

• Middle gyrus approach

• Temporal tip resection

• Occipitotemporal gyrus resection

• Temporo‐parietal junction

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Complications 

– Visual field deficits• Superior quadrantonopia

– Language deficits 

– Others• Dyslexia• Agraphia• Acalculia

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Third ventricular tumors

– Tumors growing inside out

– Tumors growing outside in

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diagram

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Approach to Ant. TV  tumors

• Subfrontal 

• Frontotemporal 

• Anterior transcallosal

• Anterior transcortical 

• Transsphenoidal 

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Subfrontal approach

• Supine position with head extension

• Coronal flap incision

• Quadrangular craniotomy flush with

• orbital margins

• Frontal sinus exteriorized and packed

• Olfactory nerve divided if necessary

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Corridors 

• Interoptic 

• Opticocarotid

• Lamina terminalis

• Transfrontal‐ transsphenoidal

• Lamina terminalis‐rostrum of callosum approach

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Frontotemporal or subtemporal approach

• Frontotemporal craniotomy

• Dura reflected on sphenoid ridge 

• Tumor approached through corridor between third nerve and carotid.

• Temporal pole can be elevated or resected.

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Anterior transcallosal approach

• Advantages– Short trajectory to third ventricle

– Can access posterior and basal TV

– Bilateral exposure of foramina of monro

– No requirement of ventriculomegaly

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Maneuvers for TV entry

• transforaminal

• Transchoroidal

• Transfornicial

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Transforaminal 

• Gives access to anterior TV 

• Foramen of monro identified 

• Initial dilatation can be tried 

• Incision is made through one column of fornix at anteriosuperior edge.

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Transchoroidal 

• Entry into the middle of TV

• Opening through the velum interpositum

• Two approaches: 

– Suprachoroidal • Incision in tinea fornicia

– Subchoroidal• Incision in teniea choroidea

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Transfornicial 

• Identify the septum pellucidum 

• Develop  a plane between septa.

• Incision is given in the body of fornix not exceeding 2 cm behind the FM. 

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• In both the approaches velum interpositum is opened.

• The interval between two internal cerebral veins is separated and entered.

• Minor veins can be sacrificed.

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• Tumors can be decompressed as stated earlier

• Complete hemostasis is mandatory

• Post operative cavity drain can be kept

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Complications 

• Fornicial injury– Recent memory disturbances

• Vascular compromise– Basal ganglia infarcts– Thalamic infarcts– Limbic system ischemia

• Hippocampal syndrome

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Approaches to the post TV tumors

• Transventricular 

• Interhemispheric transcallosal 

• Occipital transtentorial

• Infratentorial supracerebellar

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Indications 

• Transventricular (Wegen’s)– Tumors arising in corpus callosum and extending to third ventricle

• Transcallosal (Dandy’s)

– Tumor extending to splenium

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• Occipital‐ transtentorial ( Popen’s)

– Tumor extending to medial wall of ventricle and in occipital lobe

• Supracerebellar infratentorial (krause’s) 

– Pineal region tumors

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Endoscopy 

• Treatement of choice for malignant third ventricular tumors

• Biopsy of lesion 

• Post operative radiotherapy

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Technique

• Selection of burr hole point

• Advancement of scope

• Biopsy using endoscopic instrument

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Disadvantages

• Two dimensional vision

• Less freedom of movements

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Complications

• Inadequacy of hemostasis

• Conversion of procedure to open

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Image guidance

• Recent development 

• Useful for biopsy

• Anatomical orientation

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