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8/18/2019 Onco Geriatria

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CAPÍTULO 17

PROCESOS ONCOLÓGICOS ENGERIATRÍA

MISERICORDIA GARCÍA HERNÁNDEZEnfermera.

Profesora Titular Enfermería Geriátrica. Universidad de Barcelona


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CAPÍTULO 17

PROCESOS ONCOLÓGICOS EN GERIATRÍA

1.

ETIOLOGÍA DE LOS PROCESOS ONCOLÓGICOS ENGERIATRÍA

La edad de una persona es un factor de riesgo principal. ¿Por qué los ancianostienen tal incremento en el riesgo de padecer cáncer?. Una de las teorías de mayor prevalencia es que la persona anciana tiene una exposición a carcinógenosambientales a lo largo de la vida, al vivir más, la dosis total que recibe es mayor. Elhumo del tabaco, el alcohol, las radiaciones, los aditivos alimentarios son loscarcinógenos que tienen mayor contacto con el tejido epitelial de las glándulas y lasmembranas mucosas, y son precisamente los cánceres en estas zonas de mayor

incidencia en la población anciana.

Hay otros factores que también pueden estar interrelacionados con la exposiciónambiental a carcinógenos, por alteración de procesos enzimáticos, dando lugar a unalesión en su capacidad para reparar las mutaciones del ADN y a una acumulación deradicales libres perjudiciales originados a partir del metabolismo del oxígeno.

Otra teoría propuesta para explicar la mayor incidencia en los ancianos de procesoscancerosos es la senescencia inmunológica. El timo responsable de la maduraciónde los linfocitos T comienza su involución con la maduración sexual a los 15 años,aunque el número total de linfocitos T permanece constante a partir de los 50 años

la relación entre células T cooperadoras y citotóxicas aumenta a favor de las primeras.

Por otra parte la sensibilidad de las células T citotóxicas también decae ya queexiste un aumento del número de células inmaduras en sangre. Esto afecta a lavigilancia inmunológica del individuo o a su capacidad para reconocer y destruir células mutantes o alteradas por virus.

También hay cambios inmunológicos humorales, asociados al envejecimiento, entrelos que se encuentra una disminución en la respuesta de anticuerpos. El efectoglobal de estos cambios en el sistema inmunológico es un estado moderado de

inmunodeficiencia, explicándose así la susceptibilidad aumentada de virus ymicobacterias, que da lugar a un incremento de la incidencia de tuberculosis yherpes Zoster y una respuesta menor a las células mutantes, con aumento delcrecimiento maligno.

2. SIGNOS Y SÍNTOMAS


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El diagnóstico del cáncer es un proceso multifásico que comprende llevar a cabouna cuidadosa historia clínica sobre los factores de riesgo del paciente yambientales, observar la existencia de señales de alarma, practicar una exploraciónfísica completa en la que se haga hincapié en los cambios indicativos de que el paciente tiene un cuadro maligno o premaligno, y en practicar pruebas

complementarias seleccionadas.2.1. SEÑALES DE ALARMA

• Un cambio en los hábitos intestinales.• Una úlcera que no cicatriza.• Hemorragia o secreción inusual.• Un engrosamiento o bulto en la mama o en cualquier otro lugar.• Indigestión o dificultad en la deglución.• Cambio evidente en una verruga o lunar.• Tos o ronquera persistente.

2.2.

ESTADIAJE Y GRADACIÓN DE LOS TUMORES

El estadiaje es el método por el que se describe y clasifica la extensión de un tumor maligno en el momento del diagnóstico. La mayoría de los tumores sólidos puedenclasificarse según el sistema TNM, siglas que se refieren al tumor, los ganglioslinfáticos y a las metástasis, describe la presencia y la extensión de la enfermedadlocal, regional y a distancia.

T: Clasificación del tumor primario según la profundidad de la infiltración, laextensión superficial y el tamaño.

N: Afectación de ganglios linfáticos.

M: Extensión anatómica de las metástasis.

La gradación se refiere a la clasificación histológica del tumor. Describe lamalignidad potencial de acuerdo con el grado de diferenciación celular existente. Enalgunos tipos de tumores, el grado es más indicativo del pronóstico que del estadio.

3.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

3.1.

CIRUGÍA

La cirugía es el método más antiguo de tratamiento del cáncer. Puede emplearsetanto con fines curativos como paliativos, por ejemplo una resección y anastomosisintestinal puede ser una solución paliativa para una obstrucción, o curativa si elcáncer está localizado.


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La cirugía con fines curativos se emplea mejor cuando la neoplasia es pequeña y nose han identificado metástasis a distancia.

La edad cronológica no es, por sí misma, una contraindicación para la cirugíamayor, sin embargo, requiere una evaluación preoperatoria y preparación más

extensas, con atención a los síntomas del paciente que pueden tener efecto en el postoperatorio. En los ancianos la función cardíaca y pulmonar están disminuidas,así como la función renal que es aproximadamente la mitad que la de un adulto.

En el postoperatorio los ancianos presentan un aumento del riesgo de compromisorespiratorio, hipoxia, y embolia secundaria a trombosis venosa profunda. Tienenmenos capacidad compensadora en su función renal, pulmonar y cardíaca y notoleran la hiperhidratación . La disminución de la capacidad inmunitaria aumenta elriesgo de aparición de sepsis, sobre todo si hay barreras físicas abiertas comocatéteres de Foley, vías intravenosas, drenajes, incisiones, etc. Por otra parte, elambiente estresante de una unidad de cuidados intensivos puede llevar al anciano aestados de confusión, sentimiento de desesperanza y depresión.

Cuando durante la intervención a un paciente aparece la imposibilidad de resecciónquirúrgica, éste tiene un postoperatorio de deterioro rápido.

3.2. RADIOTERAPIA

La radioterapia consiste en la administración de radiaciones ionizantes de altaenergía. Se trata de administrar una dosis precisa de radiación en un áreadeterminada con el menor daño a los tejidos sanos adyacentes. La radiación eseficaz en el tratamiento local y regional, puede ser curativa o paliativa, puedeadministrarse sola o combinada con otros medios. Se puede emplear antes de lacirugía para reducir el tumor. Se utiliza como tratamiento en la enfermedad deHodgkin, el cáncer de próstata en estadios precoces y los cánceres de cabeza ycuello en fases tempranas. De forma paliativa, para aliviar el dolor de las metástasisóseas y la presión tumoral.

En los ancianos tratados con radioterapia es posible reducir los efectos secundariosy toxicidades potenciales, efectuando modificaciones en el fraccionamiento, laduración del tratamiento y el área que hay que tratar. La integridad de la piel y delas mucosas y la función de la medula ósea pueden ser más vulnerables a laradiación a causa de la habitual disminución funcional que se asocia alenvejecimiento. La fatiga secundaria a la anemia provocada por la mielosupresión puede combinarse con los frecuentes desplazamientos durante los prolongados periodos que se requieren para llegar al centro donde se aplica la radioterapia. Hayque asegurarse de valorar la necesidad y la disponibilidad de ayuda, tanto para eltransporte como para las actividades domiciliarias. También es necesario valorar elimpacto del tratamiento sobre el cónyuge o la familia.

Efectos secundarios


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Efectos colaterales: Náuseas, vómitos, fatiga, diarreas; si la radiación es sobre zonaabdominal, esofagitis.

Efectos sobre la zona radiada: Alteraciones en la piel, desde un ligero eritema a unadescamación seca o húmeda con descamación de la epidermis y aparición de úlceras

cutáneas. Por tanto es necesario tener una especial atención con la piel de la zonairradiada, y hay que tener en cuenta las siguientes normas desde el primer día detratamiento.

• Si es posible, no lavar la zona durante el tratamiento; si hay que lavarlautilizar sólo agua tibia.

• No se debe usar ropa que comprima la zona.• No se debe exponer la zona tratada al sol.• No se debe afeitar la zona tratada.• No hay que utilizar ninguna crema, desodorante o loción en la zona

tratada, excepto que sea recomendada por el servicio de radioterapia.

•

Si la piel se torna seca o pruriginosa se prescribirá medicación tópica yse informará al paciente de que no se rasque.• Si la piel comienza a desprenderse, se puede aplicar pomada de

cortisona.• Si una zona de la piel se vuelve húmeda y comienza a agrietarse, se

seguirán las instrucciones dictadas por el servicio de radioterapia.

3.3. QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia es uno de los pocos tratamientos sistemáticos para el tratamientodel cáncer. Su efectividad se basa en la cinética celular, que elige como blanco las

células neoplásicas según llevan a cabo su ciclo reproductivo. Muchos de los efectostóxicos asociados con la quimioterapia se producen debido a los efectos de estosfármacos en el ciclo reproductivo de las células normales. Éstas pueden regenerarsea partir de células madre no afectadas; las células malignas suelen sufrir un dañogenético fatal.

La mielotoxicidad es la mayor preocupación en los pacientes geriátricos. Con elenvejecimiento, hay una pérdida de la capacidad de proliferación de las célulasmadre de la médula ósea así como un reemplazo por tejido fibroso. Esto puedeafectar a la capacidad del anciano para regenerar la adecuada cantidad de neutrófilosy plaquetas debido a la reducción de células madre funcionantes. El resultado sería

una mayor incidencia de infecciones y hemorragias, dos de las principales causas demuerte en los pacientes cancerosos. La malnutrición, común en el anciano, también puede ser un factor que contribuya a la mielotoxicidad.

La disminución de la masa corporal, hipoalbuminemia, y la reducción del aguacorporal total cambiarán de forma significativa la forma en que los fármacoshidrosolubles afectan al anciano.


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4.1. ALTO RIESGO DE INFECCIÓN

A todos los pacientes en los que se sospeche una infección hay que someterles a unacuidadosa valoración para identificar las áreas afectadas. De ello dependerá que se

pueda proceder a un tratamiento antibiótico y sintomático adecuado. Si hayneutropenia se disminuye la capacidad para desarrollar la reacción inflamatoria, lossignos y síntomas de infección son más sutiles.

Hay que valorar:

• La totalidad de la superficie cutánea y de los pliegues para descartar cualquier lesión, grieta, rotura, erupción.

• En la boca, si existe enrojecimiento, lesiones o dolor a la palpación, presencia de placas y manchas.

• Presencia de tos, esputo, ruidos pulmonares anormales y dificultad

respiratoria.• En la zona perineal sobre todo la zona rectal porque es frecuente la

localización de infecciones, se debe explorar en busca de ulceraciones;valorar el dolor que puede acompañar las deposiciones; secrecionesvaginales, sensación de quemazón, prurito u olores que puedan indicar infección.

• Valorar los cambios en el nivel de consciencia que nos pueden indicar la presencia de sepsis.

El objetivo del cuidado consiste en evitar las complicaciones infecciosas y detectar rápidamente los indicios de infección. El resultado esperado es que el paciente

permanezca libre de infección o que las complicaciones infecciosas cedan.

4.2. HEMORRAGIA

La trombocitopenia provocada por la quimioterapia es la causa más frecuente dehemorragia. Cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de 20.000mm, elriesgo de hemorragia es elevado. En estos casos puede administrarse transfusiones profilácticas de plaquetas aunque no haya hemorragia activa, para reducir la posibilidad de hemorragias gastrointestinales o en el sistema nervioso central que pueden resultar mortales. También puede haber trombocitopenia por la supresiónmedular secundaria a la radioterapia.

La infiltración por el tumor causa a veces erosión y la subsiguiente rotura de losvasos sanguíneos como en el caso de los cánceres de cuello, cabeza y pulmón.

Hay que valorar.

• La presencia de petequias y equimosis espontáneas.


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• La presencia de hemorragias donde se llevan a cabo técnicas cruentas,epistaxis, hemorragias gingivales y hemorragias genitourinarias.

• Los cambios en el nivel de consciencia y la aparición de cefaleas que pueden indicar hemorragia en el sistema nervioso central.

• El control de las constantes vitales que pueden indicar hipovolemia.•

Los factores de riesgo asociados como la ingesta de medicamentos queinterfieren en la hemostasia, como las aspirinas, antiinflamatorios noesteroideos, heparina...

El objetivo del cuidado es potenciar al máximo la prevención, la detección precoz yla actuación inmediata. El resultado esperado es que el paciente permanezca libre dehemorragias o que se solucionen los episodios hemorrágicos y que sepan verbalizar,él y su familia, las medidas encaminadas a prevenir y controlar las hemorragias.

4.3.

ANEMIA

La anemia de los pacientes con cáncer es otra complicación secundaria a laalteración de los mecanismos protectores. Aunque la anemia puede tener un impactoconsiderable sobre la calidad de vida en el anciano, no suele dar lugar a cuadros potencialmente fatales. Sin embargo, la anemia es un problema importante ya que puede afectar gravemente a la capacidad de autocuidado por la gran fatiga que produce. Las manifestaciones de la anemia dependen de la menor capacidad paratransportar el oxígeno. Hay que valorar los tratamientos previos o actuales contra elcáncer o los medicamentos que pueden producir anemia; puede haber un aumentode la frecuencia respiratoria y cardíaca por la hipoxemia.

Cuando el nivel de hemoglobina es muy bajo puede producirse letargia y

disminución de la capacidad de respuesta.

Hay que valorar:

• La presencia de cefaleas, disnea de esfuerzo, mareos, taquicardia, dolor torácico o hipersensibilidad al frío.

• La presencia de sangre en heces, orina o nasofaringe.• La palidez de la piel, los lechos ungueales y las conjuntivas.

El objetivo del cuidado consiste en mantener la energía del anciano y en facilitar su bienestar durante los períodos de anemia. La respuesta esperada es una adecuada

oxigenación de los tejidos que se demuestra por la ausencia de signos de anemia. Elanciano o su familia han de ser capaces de verbalizar las medidas encaminadas aconservar la energía durante los períodos de fatiga.

4.4. PROBLEMAS ORALES

Las complicaciones orales más frecuentes son la estomatitis y la xerostomia. Ambas producen un impacto directo sobre el estado de nutrición y el bienestar. La causa es


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que durante los tratamientos de quimioterapia, por efecto de la citotoxicidad, lascélulas epiteliales se desprenden produciéndose una desnudación de la mucosa oral,causando atrofia e inflamación de la mucosa.

La radioterapia en las zonas de la cabeza y el cuello produce una respuesta celular

similar. Pueden cambiar e incluso perder el sentido del gusto, a veces lasalteraciones orales pueden ser permanentes en pacientes que han recibidoradiaciones, cosa que no sucede en los que han recibido quimioterapia. Otrosfactores que hay que tener en cuenta son la higiene oral, el estado de nutrición, lahidratación, la administración de oxígeno y la ingesta de fármacos que induzcan a lasequedad.

Hay que valorar:

• Antecedentes de problemas orales o dentales y el consumo de tabaco yalcohol.

•

La boca mediante una exploración observando el estado de los labios, lalengua, la mucosa, la encía y los dientes.• La presencia en la boca de enrojecimiento, úlceras, sensación de

quemadura o dolor y placas blancas en la mucosa.

El objetivo del cuidado consiste en mejorar la comodidad y la ingestión dealimentos, asó como establecer un método eficaz de higiene bucal. El resultadoesperado es una correcta prevención o resolución de los problemas orales,manteniendo la mucosa oral intacta y sin dolor ni malestar.

4.5. ALOPECIA

Aunque el pelo no es esencial desde el punto de vista del bienestar físico, lo ciertoes que tiene efectos devastadores, para quien la sufre, con respecto a la autoimagen.La pérdida de pelo más importante es la de la cabeza, pero el resto del cuerpotambién sufre las consecuencias. La amplitud de la pérdida depende del tipo,dosificación y duración del tratamiento. La alopecia producida por la quimioterapiaes temporal, a diferencia de la producida por los andrógenos en los tratamientos dehormonoterapia. La radioterapia produce alopecia en las zonas radiadas y, según ladosis, puede ser temporal o permanente.

Hay que valorar:

• El método habitual del cuidado del cabello y las prácticas que puedendañarlo, como los lavados muy frecuentes, el uso de rulos calientes,secadores de aire, rizadores, permanentes y tintes.

El objetivo del cuidado consiste en minimizar el efecto que la alopecia ejerce sobrela autoimagen del anciano y que participe en las medidas encaminadas a conseguir su adaptación a este problema. El resultado esperado es que conozca si la alopecia


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será temporal o permanente y las estrategias de autocuidado para tratar o reducir losefectos que la alopecia produce en la autoimagen.

4.6. NÁUSEAS Y VÓMITOS

Las náuseas y los vómitos son los problemas de tratamiento que más hacen sufrir alos pacientes. El control satisfactorio mejora significativamente la calidad de vidadurante el tratamiento. Las posibles complicaciones de unas náuseas y vómitos prolongados e incontrolados son los desequilibrios electrolíticos, la deshidratación,la gastritis y la alteración del estado nutritivo.

Para paliar los efectos de las náuseas y vómitos se modificará la dieta,administrando comidas frías, líquidos diluidos y galletas, eliminando los alimentosfuertes y especiados; los alimentos calientes pueden desprender olores que pueden provocar el vómito. Los antieméticos se administran con liberalidad antes y despuésdel tratamiento.

Los quimioterápicos de naturaleza emética actúan sobre el bulbo raquídeo, lacorteza cerebral o los receptores periféricos de la faringe y del aparato digestivo,estimulando los vómitos. En la mayoría de casos ceden a las 48 horas de interrumpir el tratamiento; las náuseas en cambio son más persistentes. La radioterapia también puede producir náuseas y vómitos, no sólo cuando la zona radiada es la zonaabdominal por los efectos directos sobre la mucosa gástrica, sino también en otraszonas por el efecto que produce la liberación de toxinas, cuando se destruye eltumor, en el torrente circulatorio.

Hay que valorar:

• El impacto de las náuseas y vómitos sobre las actividades de la vidadiaria.

• El patrón de aparición, frecuencia e intensidad.• Los factores agravantes: el olor de la comida, el movimiento, la tos,

determinados alimentos.

El objetivo del cuidado es la ingesta nutritiva adecuada y el bienestar. El resultadoesperado es controlar al máximo la no presencia de náuseas y vómito.

4.7. DIARREA

Los pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia desarrollan diarrea por ladestrucción de las células epiteliales de la mucosa del aparato digestivo, produciendo su atrofia. La consecuencia es la pérdida de elementos nutritivos ylíquidos. Tras la extirpación de intestino se puede sufrir un síndrome de malaabsorción de líquidos. Otras posibles causas de diarreas en los pacientesoncológicos son el estrés, la obstrucción intestinal secundaria al crecimientotumoral, los suplementos nutritivos de elevada osmolaridad y la infección intestinal.


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Hay que valorar:

• Aumento de los ruidos intestinales, distensión o rigidez abdominal,flatulencia, cólicos o dolor.

•

La cantidad y frecuencia de la diarrea, el color, la consistencia y olor delas heces.• Estado de la piel perianal para descartar excoriaciones o dolor.• La hidratación, la ingesta, la presencia de sed.

El objetivo del cuidado es recuperar el patrón normal de eliminación y evitar ladeshidratación y la alteración del estado nutricional. El resultado esperado es ladisminución o la desaparición de la diarrea y que el anciano pueda identificar lasmedidas encaminadas a minimizarla.

4.8. DISFUNCIÓN SEXUAL

Se valorará la presencia de factores de riesgo de disfunción sexual. Hay que valorar la historia sexual previa, incluyendo el rol y las relaciones sexuales preferidas, asícomo las percepciones del paciente, y en los casos que se crea conveniente tambiéndel compañero sexual, sobre la forma que la enfermedad y el tratamiento afectan asu sexualidad.

El objetivo del cuidado consiste en ayudar al anciano a conocer el posible impactode la enfermedad o de su tratamiento sobre la sexualidad, y si lo desea ayudarle aconseguir un rol sexual satisfactorio. El resultado esperado es que el paciente debeser capaz de expresar verbalmente su conocimiento sobre el impacto que la

enfermedad y su tratamiento pueden tener sobre la sexualidad.

No es aconsejable trabajar con el anciano este diagnóstico si él no se muestrareceptivo a ello. En el caso que él lo verbalice se puede ayudar identificando losrecursos humanos disponibles para un asesoramiento sexual más intenso.

4.9.

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

Las alteraciones del estado nutritivo pueden atribuirse a las náuseas y vómitos, a los problemas de eliminación intestinal, al dolor, a la angustia, a la fatiga, a la anorexia provocada por el tratamiento. La malnutrición también puede deberse a un problema

inherente al proceso canceroso, lo que se traduce en caquexia con una pérdida progresiva de la grasa y del músculo del organismo y en adelgazamiento paulatinoque puede provocar la muerte.

La malnutrición de los pacientes con cáncer es de naturaleza proteicocalórica porque la composición de la dieta en proteínas y calorías no basta para cubrir lasdemandas metabólicas. Otros factores que contribuyen a la malnutrición son laalteración del sentido del gusto y la obstrucción del tubo digestivo por la presencia


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de un tumor. También son innumerables los factores psicológicos que afectan a lanutrición.

Hay que valorar:

•

Medidas antropométricas: peso, talla y grosor del pliegue cutáneo.• Estado de la cavidad bucal.• La capacidad de masticar y deglutir alimentos.• La debilidad muscular, pérdida de masa muscular.• La conducta en relación a la comida.• El rechazo a los alimentos.• El estado anímico.

El objetivo del cuidado es estabilizar y mejorar el estado nutricional. El resultadoesperado es que el anciano tenga un estado nutricional óptimo a sus posibilidades.

4.10 ESTREÑIMIENTO/DOLOR

Estos dos diagnósticos, complicaciones de los procesos y tratamientos del cáncer,son tratados en los capítulos “Principales dependencias en geriatría” y “Procesosterminales en el anciano”.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• Hacer la valoración para el tratamiento del anciano con cáncer no en función desu edad sino por el estado de rendimiento.

• Controlar especialmente el postoperatorio si ha habido imposibilidad deresección quirúrgica, así como las funciones cardíacas, respiratorias y renales,alteradas éstas por el proceso de envejecimiento.

• Seguir desde el primer día las normas de cuidado de la piel de las zonas radiadas para evitar los efectos secundarios.

• Poner especial atención en los efectos secundarios producidos por los diversostratamientos y la repercusión en las actividades de la vida diaria de las personasancianas.

• Valorar y planificar los cuidados de enfermería de los diversos síntomas ycomplicaciones de los procesos oncológicos para conseguir el máximo bienestar.

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