Helse Sør-Øst RHFGode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi.

Samvalg og samvalgsverktøy i HSØ: Status og veien videre

Øystein EiringAvdeling for samhandling og

brukermedvirkningHelse Sør-Øst RHF

Simone Kienlin Avdeling for samhandling og

brukermedvirkningHelse Sør-Øst RHF

Kari NytrøenAvdeling for samhandling og

brukermedvirkningHelse Sør-Øst RHF

Hvor er samvalget?

Ved samvalg samarbeider pasient og helsepersonell om å treffe beslutninger om utredning, behandling og oppfølging (...)Pasienten får støtte til å vurdere alternativene, ut fra beste tilgjengelige kunnskap om fordeler og ulemper, og til å utforske egne verdier og preferanser

Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Meld St 11 (2015–2016)

Hva er samvalg?

Mange beslutninger avhenger av prioriteringer og verdier, fordi:

• Usikkerhet rundt effekt av behandlinger

• Avveining mellom fordeler og ulemper

Samvalg

Medisinsk

problemvalgkreve

rinnebærer

alternativer

alternativ

alternativ

alternativ

indikerer

samvalg

Kasper, Jürgen (2016)

Samvalg i pasientforløpet

UiT Norges Arktiske Universitet

Valg i pasientforløp

bekymring

diagnose

fastlege

henvisning

oppfølging

behandling

valg

valg valgvalg

valg

valgvalg

valgvalg

Samvalg i pasientforløpet

UiT Norges Arktiske Universitet

Nøkkelmomenter i pasientforløp

bekymringer

diagnose

fastlege

henvisning

oppfølging

behandling

valg

valg valgsamvalg

valg

valg

valgvalg

samvalg

Samvalg i pasientforløpet

UiT Norges Arktiske Universitet

bekymringer

diagnose

fastlege

henvisning

oppfølging

behandling

valg

valg valgsamvalg

valg

valg

valgvalg

samvalg

Samvalg i pasientforløpet

Når pasienten

deltar i beslutninger

om egen behandling

på de måter

og i den grad

pasienten ønsker

Et kjernepunkt i Pasientens helsetjeneste

Forankret i brukerstrategier, -utvalg, og -organisasjoner

Dokumenterte effekter av samvalg

• I et snitt av 33 studier internasjonalt var graden av samvalg 23 prosent

• 1 av 4 norske spesialister gjennomfører samvalg i situasjoner der samvalg er på sin plass

Couët N, Desroches S, Robitaille H, Vaillancourt H, Leblanc A, Turcotte S, et al. Assessments of the extent to which health‐care providers involve patients in decision making: a systematic review of studies using the OPTION instrument. Health Expectations. 2015;18:542-61.Kienlin S, Kristiansen M, Ofstad E, Liethmann K, Geiger F, Kasper J. Validation of the Norwegian version of MAPPIN´SDM, an observation-based instrument to measure shared decision making in clinical encounters. (2016). (submitted, Patient education and counseling).

Men gjør vi ikke dette allerede, da?

De fleste pasienter ønsker å ta beslutninger sammen med helsepersonell

Chewning, Betty, et al. "Patient preferences for shared decisions: A systematic review." Patient education and counseling 86(1) 2012: 9-18.

Pasienter som ønsker samvalgsmodellen:

• 50 prosent før 2000• 71 prosent etter

(16) Baars JE, Markus T, Kuipers EJ, et al. Patients' preferences regarding shared decision-making in the treatment of inflammatory bowel disease: results from a patient-empowerment study. Digestion 2010;81:113–19.

Hvor viktig er det å være involvert i medisinske beslutninger?

Historikk i Helse Sør-Øst

• 2005 – 2010: Pilotprosjekt Sykehuset Innlandet• 2013 – mars 2016: Del av prosjektet Kunnskaps- utvikling og god praksis i HSØ• Fra april 2016: Del av Avd. brukermedvirkning og sam- handling i HSØ

Plan for gjennomføring av samvalg opp i ledermøte HSØ 27. september

Undervisning: E-læring og helsefilm

Skreddersydde verktøy for ulike tilstander

Leger og pasienter utvikler samvalgsverktøy sammen:• OUS• Ahus• Sykehuset Vestfold• Sørlandet sykehus• Feiringklinikken

Validert metodikk for ulike ressursrammer

Mål: sikre de best mulige resultatene av behandlingen

Informasjon fra pasienten, når det passer Skjermbilder som støtter beslutningene

Mål: sikre de best mulige resultatene av behandlingen

Informasjon fra pasienten, når det passer

PasientHelsepersonellPårørende

Skjermbilder som støtter beslutningene

Ann-Toril, 47

HVA ER BESTE BEHANDLING

FOR MEG?

All relevant informasjo

n samlet i

enkle paneler

En støtte for

samtalen

Ann-Toril, 47

• Husker jeg hva all den beste forskningen sier, om hva hun kan forvente av alternativene?

Oppsummert forskning lagt inn i pasientens personlige database

Statistisk oppsummering for enkeltpasienten• KAN AGGREGERES

FOR PASIENTGRUPPER

Grundig skriftlig informasjon

IKT-VERKTØY FOR Å OPTIMALISERE HELSE

Pasienten

Hva inneholder verktøyet?

HVA ER BEST Å GJØRE?

TEKNISK STØTTE:• Systematisk monitorering av effekter• Monitorering av annen info, som søvn og labsvar• Optimalisering av compliance• Integrert kunnskap fra mange kilder• Rangering av behandlinger ut fra forskning og reelle effekter• Hjelp til å formidle kunnskap til henne på en forståelig måte• Hjelp til å involvere henne i valget

KUNNSKAP:• Tidligere behandlinger • Tidligere respons på behandling• Om behandlingene ble tatt slik de skulle

- Dose - Compliance - Systematisk evaluering av behandlingseffektene?

• Behandingsmål viktige for henne• Hvilke behandlinger som er forsvarlige

og tilgjengelige• Kontraindiserte behandlinger

Bidragsytere:

Utviklet med bidragsytere fra London, Sydney, Odessa or Seoul

Professor Jack Dowie

Evaluering

• Testet høsten 2015 med støtte fra HOD

• Testet klinisk våren 2016

Evaluering

FORSKNING:

• Eiring Ø LB, Aas E, Salkeld G, Nylenna M, Nytrøen K. What matters to patients? A systematic review of preferences for medication-associated outcomes in mental disorders. BMJ Open. 2015;5(e007848).

• Eiring Ø, Nylenna M, Nytrøen K. Patient-important outcomes in long-term treatment of bipolar disorder: a mixed methods approach investigating relative preferences and a proposed taxonomy. The Patient. 2016 Apr;9(2):91-102. doi: 10.1007/s40271-015-0128-x.

• The development and feasibility of an evidence-based treatment optimization support system in bipolar disorder (paper finalised sep 16)

• Personalised pharmacological maintenance treatment in bipolar disorder: A rapid comparative review and multi-criteria decision analysis (paper finalised sep 16)

Heidi Lunde Elstad, Feiringklinikken

To doktorgrader

Fagområder brukt til å lage verktøyene

• Forskningsmetodikk og statistikk

• Nettverks metaanalyse

• Flerkriterie beslutningsanalyse

• Enkeltpersons forskningsdesign

• Samvalg

• Selvmonitorering og resultatmåling

• Preferanseinnhenting

• Medisinsk spesialistkompetanse

• Brukersentrert design

• Brukertesting

• Front- og backend programmering

• QA

• Anvendt statistikk

• Normativ beslutningsteori

• Pedagogikk

• Medisinsk journalistikk

• Resultatmåling

Bruksområder for verktøyet

• Støtte samvalg

• Finne beste mulige behandling

• Øke compliance

• Implementere livsstilstiltak

• Selvhjelp

• Beslutningsstøtte for helsepersonell

• Monitorering av bivirkninger

• Monitorering av behandlingseffekt

• Bruk av helsedata i å styre behandling

• Terapisvikt og usikkerhet rundt årsak

• Oppstart av ny behandling

• Trygt terapiskifte

• Ved tvil om et symptom er bivirkning eller

grunnsykdom

• Styring av behandling ved polyfarmasi

• Understøtte telemedisin

• Støtte fra pårørende ved manglende effekt

eller etterlevelse

• Dokumentasjon av beslutninger og

behandlingseffekt

• N=1 trial system

• Clinical research system

• Innhold i verktøyene• Forankring i fagmiljøer og

brukerorganisasjoner

• Effektiv kunnskapsinnhenting• Forskning

• Programvare – system for å lage systemer

Dokumenterte effekter 1

• økt kunnskap• større andel pasienter med nøyaktig forståelse

av risiko• 50 % økning i andel pasienter som tar valg i

tråd med egne verdier• færre pasienter oppgir å ikke være informert• færre pasienter oppgir å være usikre på egne

prioriteringer

Dokumenterte effekter av verktøy 1

Dokumenterte effekter 2

• Positiv effekt på pasient-behandler-relasjonen• 21 % flere velger konservativ behandling

sammenlignet med elektiv, invasiv kirurgi• 13 - 27 % reduksjon i andelen som velger

screening/behandling sammenlignet med ingen tiltak

Dokumenterte effekter av verktøy 2

Myte: Samvalg vil koste for mye penger for helsevesenet

o Systematisk oversikt(8) : ingen studier viser økte utgifter assosiert med bruk av samvalgsverktøy

o Tvert imot: flere pasientgrupper velger mer konservative behandlinger(4)

Myte: Samvalg tar mye tid

o Endringer i klinikken er ofte forbundet med økt bruk av tid

o Cochrane oversikt(4): Konsultasjonen varer (median) 2,5 minutter lengre

Sant: Samvalg kan gi bedre etterlevelse

(18) Pages-Puigdemont N, Mangues MA, Masip M, Gabriele G, Fernandez-Maldonado L, Blancafort S, et al. Patients' Perspective of Medication Adherence in Chronic Conditions 2016

1. Forankring2. Opplæring3. Samvalgsverktøy4. Evaluering

En plan for samvalg i HSØ

1. Støtte miljøer i foretakene2. Brukerforeninger3. Koordinerende gruppe i HSØ4. Fagdirektørmøte som

styringsgruppe?

Forankring

1. Utbre e-læring og helsefilm2. Utdanne samvalgscoacher3. Foredrag4. Samarbeid med Helse Nord

Opplæring

1. Ferdigstille– Bipolar lidelse, HIV, lungekreft,

brystkreft, rehabilitering etter PCI

2. Diabetes, KOLS, svangerskap, astma, MS, ADHD, IBD

Samvalgsverktøy

1. Forskning rundt verktøy2. Forskning rundt undervisning

Evaluering

Samvalg er ikke en øy for seg

Samvalg

Effektiv og trygg behandling

Forskning

Kommunikasjon

Resultatmålinger

Samvalg uten kunnskap om effektstørrelser har ingen mening

Samvalg

Forskning

Behandling som ikke virker på det pasienten er opptatt av er ikke effektiv

Samvalg

Effektiv og trygg behandling

Samvalg som ikke bygger på god kommunikasjon er ikke tenkbart

Samvalg

Kommunikasjon

Samvalg ved kroniske sykdommer må bygge på resultatmålinger

Samvalg

Resultatmålinger

Samvalgsverktøy og beslutningsstøtte for leger må være samme verktøy

Samvalg i 2020: Den nye Atlanterhavsveien?

20 samvalgsverktøy som dekker vanlige, kroniske tilstanderAlt helsepersonell i HSØ har gjennomgått e-læring i samvalgAlle legespesialister har gjennomgått simuleringstrening i samvalg

Foretakenes rolleFagrådenes rolleNasjonale organers rolleBrukerorganisasjoners rolleHSØs rolle – redaksjon, sekretariat, metodestøtte

Hvor initiativ kommer fra og hvem som gjør ha

1. Hvilke miljøer i HSØ er det naturlig å

samarbeide med?

2. Hva vil være suksessfaktorene i HSØ for å lykkes

med samvalg?

3. I hvilken grad ønsker de ulike avdelingene å være

involvert i utviklingen av planen?

Tre spørsmål

KNOWLEDGE:• Former treatments used by her• Former response to treatment• Whether treatments were used adequately

• Dosage• Compliance• Systematic evaluation of treatment effects

• Her priorities – the treatment should do for her• Which treatment options are available now• Which treatment options should be avoided

SUPPORT:• Monitor the effects of treatment• Monitor other relevant info, e.g. sleep and lab data• Optimize compliance• Integrate knowledge from many sources• Rank options based on research and real-time effects• Present knowledge to her understandably• Involve the patient in shared decision-making

Monica, 47 y.o.Chronic disorder

WHAT´S THE BEST

TREATMENT FOR ME?

Beste kunnskap+Det som er viktig for pasienten

Beste behandling

Helsepersonell-PERSPEKTIV:Meget kraftig støtte for å velge, vurdere, optimalisere, informere om og dokumentere behandling

• Sikrer pasientfokusert behandling i alle ledd

PASIENT-PERSPEKTIV:

Efficient healthcare• Real-time identification of insufficient

treatment effects

Increased patient safety• Fast identification of side effects and

adverse events

Reduced costs• Optimised treatment effects• Hypercompliance

HELSETJENESTE-PERSPEKTIV:HELSETJENESTE-PERSPEKTIV:Mer effektive tjenester• Over- og underbehandling oppdages

og korrigeres fortøpende

Økt pasientsikkerhet• Tidlig idenfifikasjon av bivirkninger og

uheldig utvikling

Reduserte kostnader• Optimale behandlingseffekter• Hyper-compliance

HVA ER BESTE

BEHANDLING FOR MEG?

1. Å finne beste behandling

2. Å optimalisere den over tid

3. Å sikre pasientinvolvering og informasjon i alle ledd

Det er mulig!

[1] Légaré F, Thompson-Leduc P. Twelve myths about shared decision making. Patient Education and Counseling. 2014;96:281-6.[2] Eiring Ø, Kienlin S, Nytrøen K. Samvalgs- og beslutningsstøttesystem for langtidsbehandling ved bipolar lidelse. 2015.[3] Chewning B, Bylund CL, Shah B, Arora NK, Gueguen JA, Makoul G. Patient preferences for shared decisions: a systematic review. Patient Education and Counseling. 2012;86:9-18.[4] Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. The Cochrane database of systematic reviews. 2011:Cd001431.[5] Kienlin S, Kristiansen M, Ofstad E, Liethmann K, Geiger F, Kasper J. Validation of the Norwegian version of MAPPIN´SDM, an observation-based instrument to measure shared decision making in clinical encounters. (2016). (submitted)[6] Couët N, Desroches S, Robitaille H, Vaillancourt H, Leblanc A, Turcotte S, et al. Assessments of the extent to which health‐care providers involve patients in decision making: a systematic review of studies using the OPTION instrument. Health Expectations. 2015;18:542-61.[7] Mendel R, Traut‐mattausch E, Frey D, Bühner M, Berthele A, Kissling W, et al. Do physicians’ recommendations pull patients away from their preferred treatment options? Health Expectations. 2012;15:23-31.[8] Walsh T, Barr PJ, Thompson R, Ozanne E, O’Neill C, Elwyn G. Undetermined impact of patient decision support interventions on healthcare costs and savings: systematic review. BMJ. 2014;348.[9] Joseph-Williams N, Edwards A, Elwyn G. Power imbalance prevents shared decision making2014.[10] Stacey D, Kryworuchko J, Bennett C, Murray MA, Mullan S, Legare F. Decision Coaching to Prepare Patients for Making Health Decisions: A Systematic Review of Decision Coaching in Trials of Patient Decision Aids. Medical Decision Making. 2012;32:E22-E33.[11] Del Mar C, Montori VM, Hoffmann TC. The connection between evidence-based medicine and shared decision making.(Report). JAMA, The Journal of the American Medical Association. 2014;312:1295.[12] Stiggelbout AM, Weijden TVd, Wit MPTD, Frosch D, Légaré F, Montori VM, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare2012.[13] Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Retrieved from https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-11-20152016/id2462047/[14] Stacey, D., Kryworuchko, J., Bennett, C., Murray, M. A., Mullan, S., & Legare, F. (2012). Decision Coaching to Prepare Patients for Making Health Decisions: A Systematic Review of Decision Coaching in Trials of Patient Decision Aids. Medical Decision Making, 32(3), E22-E33. doi:10.1177/0272989X12443311(15) Garfield S, Smith F, Francis SA, et al. Can patients' preferences for involvement in decision-making regarding the use of medicines be predicted? [Research Support, Non-U.S. Gov't Validation Studies]. Patient Educ Couns 2007;66:361–7.(16) Baars JE, Markus T, Kuipers EJ, et al. Patients' preferences regarding shared decision-making in the treatment of inflammatory bowel disease: results from a patient-empowerment study. Digestion 2010;81:113–19.(17) Pages-Puigdemont N, Mangues MA, Masip M, Gabriele G, Fernandez-Maldonado L, Blancafort S, et al. Patients' Perspective of Medication Adherence in Chronic Conditions: A Qualitative Study. Advances in therapy. 2016.

Referanser