andrologen · oligozoospermie bzw. azoospermie, hypergonadotroper hypogo-nadismus und kleine, feste...

andrologeninfo5 Jahrgang bull Februar 2007

auch im Internet wwwandrologeninfo

Zeitschrift fuumlr Maumlnnerheilkunde

In dieser Ausgabe

Testikulaumlre Funktionen bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom

Ejaculatio praecoxEhemals als primaumlr psychogen eingestuft steht heute eher die physiologische Komponente im Vordergrund

Welche Rolle spielt Testosteron bei der erektilen Funktion

Ist das metabolische Syndrom ein Praumldiktor fuumlr Herzinsuffi zienz

Besteht eine Verbindung zwischen metabolischem Syndrom und Apoplex-Risiko

Erhoumlhte Rigiditaumlt der Aorta bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion

Endothelin-1 als Marker einer systemischen Gefaumlszligkrankheit bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion

Wann verbessern Hormontherapien das Uumlberleben bei metastasiertem Prostatakarzinom

Was ist gegenwaumlrtiger Stand bei der intermittierenden Androgen-deprivation in der Therapie des Prostatakarzinoms

andrologeninfo Februar bull 2007

Inhalt

6

18

24

10

Titelbild Barrkoumlrperchen in einem segmentkerni-gen Lymphozyten

Testikulaumlre Funktionen bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom 4

Ejaculatio praecoxEhemals als primaumlr psychogen eingestuft steht heute eher die physiologische Komponente im Vordergrund 6

Abfall des Serum-Testosterons in der maumlnnlichen Bevoumllkerung ndash Steht die Maumlnnlichkeit auf dem Spiel 9

HIV-Replikation im menschlichen Hodengewebe 9

Welche Rolle spielt Testosteron bei der erektilen Funktion 10

Gibt es Symptom-spezifische Testosteronschwellen-werte fuumlr Androgenmangel-Symptome 12

Ist das metabolische Syndrom ein Praumldiktor fuumlr Herzinsuffizienz 14

Zusammenhang zwischen Testosteronmangel und metabolischem Syndrom bei uumlbergewichtigen Maumlnnern 14

Besteht eine Verbindung zwischen metabolischem Syndrom und Apoplex-Risiko 15

Erhoumlhte Rigiditaumlt der Aorta bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion 16

Haumlufige Gewichtsveraumlnderungen erhoumlhen das Risiko fuumlr Gallensteinerkrankungen 16

Endothelin-1 als Marker einer systemischen Gefaumlszlig-krankheit bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion 17

Welche Rolle spielen Testosteron und Estradiol fuumlr den Erhalt der Knochengesundheit bei aumllteren Maumlnnern 18

Prognostische Bedeutung der mit Durchflusszytometrie gemessenen zirkulierenden Epithelzellen bei hormon-refraktaumlrem Prostatakarzinom 20

Wann verbessern Hormontherapien das Uumlberleben bei metastasiertem Prostatakarzinom 21

Was ist gegenwaumlrtiger Stand bei der intermittierenden Androgendeprivation in der Therapie des Prostata-karzinoms 22

Reproduktionsmedizin 24

Pharma-InformationenHead-to-Head-Vergleich von Vardenafil und Sildenafil in der Behandlung der erektilen Dysfunktion 28

Wien und die Geschichte der Sexualmedizin 30

Impressum Meldungen 31

Anzeige

4 5andrologeninfo Februar bull 2007 andrologeninfo Februar bull 2007


Oligozoospermie bzw Azoospermie hypergonadotroper Hypogo-nadismus und kleine feste Hoden sind wesentliche Charakteristika von Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom Hierdurch ist die reproduk-tive Funktion der betroffenen Maumlnner aumluszligerst stark beeintraumlchtigt Erst seit der Entwicklung effektiver Methoden der assistierten Reproduktion (ART) besteht fuumlr zahlreiche Maumlnner mit Klinefelter-Syndrom die realistische Chance auf eine Vaterschaft

Bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syn-drom sind neben den beiden Ge-

schlechtschromosomen XY in allen oder einer groumlszligeren Zahl der Koumlrper-zellen ein oder mehrere uumlberzaumlhlige X-Chromosomen vorhanden Hierbei ist der Karyotyp 47XXY mit etwa 80 am haumlufigsten vertreten (Abb 1)Das uumlberschuumlssige X-Chromosom stammt aus einer Fehlverteilung der Geschlechtschromosomen waumlhrend der ersten oder zweiten meiotischen Teilung Aber auch noch waumlhrend mi-totischer Teilungen in der fruumlhen Zy-gote kann es zu einer solchen Fehlver-teilung kommen Hierbei entwickeln sich so genannte Mosaike (Abb 2)

Koumlnnen Maumlnner mit Klinefelter-Syndrom Kinder zeugen

Klinefelter-Patienten gelten allge-mein als infertil Dennoch gibt es spo-radisch Berichte wonach Maumlnner mit Klinefelter-Syndrom (auch Nicht-Mo-saike) Vaumlter gesunder Kinder gewor-den sind [1 2] Ermoumlglicht wird das fast ausschlieszliglich mit Hilfe der in-trazytoplasmatischen Spermium-In-jektion (ICSI) sofern sich bei dem Mann durch testikulaumlre Spermien-Extraktion (TESE) Keimzellen ge-winnen lassen Chromosomenanomalien kommen bei Klinefelter-Patienten (47YYY und 46XY47XXY) nicht haumlufiger vor als bei anderen Infertilitaumltspa-tienten [3]

Wie vollzieht sich der Prozess der testikulaumlren Degeneration

Die Degeneration der Tubuli se-miniferi bei 47XXY-Maumlnnern be-ginnt bereits waumlhrend der Fetalpha-se setzt sich im Kindesalter fort und beschleunigt sich waumlhrend der Pu-bertaumlt dramatisch [4] Bei Untersuchungen von Hoden-biopsien in einer Studie mit 47XXY-Jungen (n = 14) fanden Wikstroumlm et al [5] in keinem Fall meiotische Keim-zellen Keimzellen werden bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom entweder noch vor Einsetzen der Meiose als Spermatogonien B oder unmittelbar zu Beginn der Meiose noch vor Er-reichen des Leptotaumln-Stadiums eli-miniert [6]

Haben JungenJugendliche mit Klinefelter-Syndrom einen Androgenmangel

Bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syn-drom besteht eine eindeutige Indikati-on zur Testosteronsubstitution Hiermit sollte moumlglichst fruumlhzeitig begonnen werden Verschiedentlich wurde so-gar angeregt mit der Substitution be-reits im Adoleszentenalter zu begin-nen Doch laumlsst sich vor und waumlhrend der Pubertaumlt ein Testosteronmangel uumlberhaupt nachweisen Bei Saumluglingen mit Klinefelter-Syn-drom steigt der Testosteronspiegel wie

bei Jungen mit einem normalen Chro-mosomensatz postnatal physiologi-scherweise an Allerdings bleibt der Anstieg bei Neugeborenen mit Kli-nefelter-Syndrom tief im unteren Re-ferenzbereich [7] Ergebnisse aus Experimenten mit Rhesusaffen lassen darauf schlieszligen dass sich ein mangelnder postnata-ler Testosteronanstieg nachteilig auf das Erlangen der sexuellen Kompe-tenz im Erwachsenenalter auswir-ken koumlnnte Bei Jungen mit Klinefelter-Syn-drom wurden ab dem 13 Lebensjahr erhoumlhte Spiegel an Follikel-stimulie-rendem Hormon (FSH) und Luteini-sierungshormon (LH) gemessen ob-wohl der Testosteronspiegel zu diesem Zeitpunkt im Normbereich lag Zu-gleich wurde eine uumlberhoumlhte Gona-dotropin-Ausschuumlttung als Reaktion auf einen Stimulus mit Gonadotro-pin-Releasing-Hormon (GnRH) re-gistriert [8] Die Ergebnisse von Wikstroumlm et al [8] haben waumlhrend der fruumlhen Pu-bertaumlt keinen ausgepraumlgten Testoste-ronmangel erkennen lassen der die Einleitung einer Substitution zu die-sem Zeitpunkt routinemaumlszligig erforder-lich machte Allerdings mahnen die Autoren klinische Studien an in de-nen eine fruumlhzeitige Testosteronsub-stitution hinsichtlich moumlglicher Be-nefits bei der neuronalen Entwicklung und im psychosozialen Bereich ge-pruumlft werden sollte

Erhoumlhung der Fertilitaumltschancen durch Kryopreservation von Hodengewebe

Um die Chancen einer Vaterschaft fuumlr Maumlnner mit Klinefelter-Syndrom zu erhoumlhen wird in letzter Zeit disku-tiert Hodengewebe moumlglichst fruumlh-zeitig ndash vor einer Substitution mit Te-stosteron ndash durch Kryopreservation zu sichern Eine solche Maszlignahme erreichte in jedem Fall nur jene Min-derheit bei der das Klinefelter-Syn-drom bereits vor der Pubertaumlt diag-nostiziert wird [9]

Review

4 5andrologeninfo Februar bull 2007

Abb 1

Damani et al [10] berichteten von einem 15-jaumlhrigen Klinefelter-Pati-enten bei dem aus den Hoden drei Spermien enthaltende Gewebepro-ben entnommen und kryokonser-viert worden sind Das Alter stellt einen begrenzen-den Faktor fuumlr die Aussicht dar bei

Literatur[1] Tachdjian G Frydman N Morichon-Del-vallez N et al 2003 Reproductive genetic counselling in non-mosaic 47 XXY patients implications for preimplantation or prenatal diagnosis case report and review Hum Reprod 18271-275[2] Denschlag D Tempfer C Kunze M et al 2004 Assisted reproductive techniques in patients with Klinefelter syndrome a critical review Fertil Steril 82775-779[3] Rives N Joly G Machy A et al 2000 Assessment of sex chromosome aneuploidy in sperm nuclei from 47XXY and 46XY47XXY males comparison with fertile and infertile males with normal karyotype Mol Hum Reprod 6107-112[4] Aksglaede L Wikstroumlm AM Raipert-De Meyts E et al 2006 Natural history of seminiferous tubule degeneration in Kline-felter syndrome Hum Reprod Update 1239-48[5] Wikstroumlm AM Raivio T Hadziselimovic F et al 2004 Klinefelter syndrome in adoles-cence onset of puberty is associated with accelerated germ cell depletion J Clin Endo-crinol Metab 892263-2270[6] Wikstroumlm AM Hoei-Hansen CE Dunkel L Raipert-De Meyts E 2006 Immunoexpression of androgen receptor and nine markers of ma-turation in the testes of adolescent boys with Klinefelter syndrome evidence for degenera-tion of germ cells at the onset of meiosis J Clin Endocrinol Metab 92714-719[7] Lahlou N Fennoy I Carel J-C Roger M 2004 Inhibin B and Anti-Muumlllerian hormone but not testosterone levels are nor-mal in infants with nonmosaic Klinefelter syndrome J Clin Endocrinol Metab 891864-1868[8] Wikstroumlm AM Dunkel L Wickman S et al 2006 Are adolescent boys with Klinefelter syndrome androgen deficient A longitudinal study of Finnish 47XXY boys Pediatr Res 59854-859[9] Bojesen A Juul S Gravholt CH 2003 Prenatal and postnatal prevalence of Kline-felter syndrome a national registry study J Clin Endocrinol Metab 88622-626[10] Damani MN Mittal R Oates RD 2001 Testicular tissue extraction in a young male with 47XXY Klinefelteracutes syndrome potential strategy for preservation of ferti-lity Fertil Steril 761954-1056[11] Okada H Goda K Yamamoto Y et al 2005 Age as a limiting factor for succes-sful sperm retrieval in patients with non-mosaic Klinefelter s syndrome Fertil Steril 841662-1664

Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom erfolgreich Spermien zu gewinnen Eine TESE bei Klinefelter-Patienten sollte daher vor dem 35 Lebensjahr erfolgen [11] Wikstroumlm et al [5] fanden in den Hoden fruumlhpubertaumlrer 47XXY-Jun-gen keine mitotischen Keimzellen und

sind daher der Meinung dass die Fruumlh-pubertaumlt kein Zeitfenster fuumlr die Si-cherung von Hodengewebe sei mit dem sich die spaumltere Fertilitaumltschan-ce erhoumlhen laumlsst rm

Abb 2 Entstehung des 47XXY-Karyotyps waumlhrend der ersten oder zweiten meioti-schen Teilung im Rahmen der Oogenese und von Mosaiken (46xxY47XXY) waumlh-rend der ersten mitotischen Teilung der Zygote Zellen mit einem XXY-Karyotyp sind das Resultat einer nicht stattgefundenen Separation der gepaarten Chromosomen (Non-disjunction) im Rahmen der Karyokinese (Kernteilung) Wie bei der Oogenese kann eine Non-disjunktion auch bei der Spermiogenese auftreten

Der Karyotyp 47XXY ist bei Klinefelter-Patienten mit etwa 80 am haumlufigsten vertreten

Review

7andrologeninfo Februar bull 2007 andrologeninfo Februar bull 2007 6


Praumlvalenz der Ejaculatio praecox

An verlaumlssliches epidemiologi-sches Datenmaterial uumlber Ejacula-tio praecox zu gelangen ist nicht einfach Zum einen gibt es keine all-seits akzeptierte Definition der Eja-kulationsstoumlrung und zum anderen sind Maumlnner gerade auf diesem Ge-biet houmlchst zuruumlckhaltend mit Aus-kuumlnften [1] Zur Diagnose und Charakterisierung der Ejaculatio praecox wird herkoumlmm-licherweise die mit der Stoppuhr ge-messene Zeitdauer bis zum Samen-erguss in der Scheide (intravaginal ejaculatory latency time IELT) her-angezogen Die gleiche klinische Be-deutung kommen aber auch der vom Patienten oder seiner Partnerin abgege-benen Beurteilung uumlber die Kontrolle der Ejakulation der fuumlr sie spuumlrbaren Beeintraumlchtigung und ihrer subjekti-ven Abschaumltzung der IELT zu wird aus den Ergebnissen einer juumlngst pu-

blizierten groszligen Beobachtungsstu-die deutlich [2] Aktuell veroumlffentlichten Porst H et al [3] die Ergebnisse der umfas-senden Premature Ejaculation Preva-lence and Attitudes (PEPA)-Survey Diese Erhebung stuumltzt sich auf Aus-

kuumlnfte die von den Teilnehmern aus Deutschland Italien und den Verei-nigten Staaten uumlber ein Internetpor-tal gegeben wurden Es zeigte sich dass die Praumlvalenz der Ejaculatio praecox bei Maumlnnern uumlber 24 Jahre weitgehend altersun-

Ejaculatio praecox ist die bei Maumlnnern am haumlufigsten auftretende sexuelle Stoumlrung Die bei vorzeitigem Samenerguss hervorgerufene Unzufriedenheit mit dem Sexualle-ben betrifft fast immer beide Partner Letztendlich steht nicht selten die Partnerschaft selbst auf dem Spiel Urspruumlnglich wurde fuumlr die Ejaculatio praecox eine primaumlr psy-chogene Aumltiologie angenommen Doch in juumlngerer Zeit zeigt es sich immer mehr dass auch eine physiologische Basis fuumlr die Stoumlrung existiert Dabei spielen in erster Linie gestoumlrte serotoninerge Uumlbertragungsmechanismen eine Rolle Ferner besteht vielfach ein Zusammenhang mit der erektilen Dysfunktion Dementsprechend verlagert sich die Behandlung der Ejaculatio praecox immer mehr in Richtung medikamentoumlse Inter-vention Bei publizierten Studienergebnissen wird oft von guten und zufrieden stellen-den therapeutischen Ergebnissen berichtet Jedoch waren Maumlnner die unter Ejaculatio praecox leiden und diesbezuumlglich aumlrztliche Hilfe in Anspruch genommen haben einer Internetbefragung zufolge durch die erfahrene Behandlung in den seltensten Faumlllen zufrieden gestellt worden

Abb 1 Praumlvalenz der Ejaculatio praecox nach Altersgruppen Ergebnisse der Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) Survey einer Internet-basierten Umfrage in Deutschland Italien und den USA (Porst H et al 2007)

Anzahl der Maumlnner mit Ejaculatio praecox ()

30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review

7andrologeninfo Februar bull 2007

abhaumlngig ist (Abb 1) Mit 227 der Maumlnner in den USA und jeweils 203 in Italien und Deutschland un-terscheidet sich die Haumlufigkeit in den drei Laumlndern nicht wesentlich Aus der PEPA-Umfrage geht wei-ter hervor dass Maumlnner mit Ejacula-tio praecox vermehrt von Komorbi-ditaumlt betroffen sind Das betrifft in besonderem Maszlige weitere sexuelle Stoumlrungen wie Anorgasmie vermin-derte Libido und erektile Dysfunk-tion Daruumlber hinaus kommen uumlber-durchschnittlich haumlufig psychogene Symptome wie Depressivitaumlt und Angstgefuumlhle vor Die PEPA-Erhebung liefert auch Erkenntnisse daruumlber inwieweit be-troffene Maumlnner uumlber Therapiemoumlg-lichkeiten informiert sind inwieweit sie sie nutzen inwieweit sie aumlrztliche psychologische oder sexualtherapeuti-sche Hilfe in Anspruch nehmen und inwieweit ihnen dabei geholfen wur-de Meist haben die Betroffenen von sich aus vergeblich versucht ihr Pro-blem mit Maszlignahmen wie dem Ein-nehmen bestimmter Positionen beim Geschlechtsverkehr Masturbation ge-danklicher Ablenkung und erhoumlhter Koitus-Frequenz in den Griff zu be-kommen Medikamentoumlse Therapie-versuche wurden hingegen selten un-ternommen Ernuumlchternd ist ferner dass die meisten Maumlnner mit Ejacu-latio praecox diesbezuumlglich keinen Arzt oder Sexualtherapeuten kon-sultiert haben und wenn sie es ta-ten waren sie fast immer (915 ) vom Resultat enttaumluscht

Verhaltenstherapeutische Maszlignahmen

Die am haumlufigsten angewandten verhaltenstherapeutischen Maszlignah-men bei Ejaculatio praecox sind die von Masters und Johnson entwickel-te Squeeze-Technik und die von Se-mans beschriebene Stop-Start-Tech-nik Hiermit lassen sich ndash sofern sich die Partner nicht an der Handhabung stoumlren ndash Erfolgsquoten bis zu 70 er-reichen Vielfach werden solche The-

rapieversuche aber fruumlhzeitig aufgege-ben Zum einen straumluben sich Frauen den Penis ihres Partners zu quetschen und zum anderen sind Paare oftmals nicht willens einen einmal in Gang gekommenen Geschlechtsverkehr zu unterbrechen In einer neueren Studie zur nicht medikamentoumlsen Therapie bei Ejacu-latio praecox wurden zwei Behand-lungsmethoden in zwei Gruppen mit jeweils neun Paaren miteinander ver-glichen In einer Gruppe kamen her-koumlmmliche verhaltenstherapeutische Maszlignahmen zur Anwendung waumlh-rend in der anderen Gruppe ein neues Konzept das als funktionell sexolo-gische Behandlung bezeichnet wird erstmals unter klinischen Bedingun-gen getestet wurde Letztere Metho-de hat zunaumlchst das Ziel die sexuelle Erregung des Mannes auf niedrigem Niveau zu halten Von den Paaren wird hierfuumlr Einsicht in die diesbe-zuumlglichen physiologischen Ablaumlufe abverlangt Des weiteren soll durch die Behandlung mehr Freude am Sex beim Geschlechtsverkehr vermittelt werden Hierfuumlr werden eine Reihe von Verhaltensweisen auf emotionaler Ebene trainiert Mit der funktionell sexologischen Behandlungsmethode wurden in etwa gleich gute Ergeb-nisse erzielt wie mit herkoumlmmlichen verhaltenstherapeutischen Maszlignah-men Die Zeitdauer bis zum Samen-erguss in der Vagina verbesserte sich von 425 plusmn 439 Sekunden auf 267 plusmn 2246 Sekunden bzw von 568 plusmn 439 Sekunden auf 4720 plusmn 2260 Sekun-den nach der Behandlung [4]

Topische Anaumlsthetika

Die topische Behandlung der Eja-culatio praecox erfolgt uumlberwiegend mit Lidocain-Prilocain-Creme Rich-tig angewandt lassen sich mit der to-pischen Behandlung bei den meisten Maumlnnern gute Erfolge erzielen Hier-bei kommt es ganz wesentlich darauf an den Patienten in der richtigen An-wendung der Methode zu instruieren Etwa eine halbe Stunde vor einem

Abb 2 Mittlere Zeitdauer bis zum Samenerguss in der Scheide (IELT intravaginal ejaculatory latency time) waumlhrend des Studien-verlaufs (nach Pryor JI et al 2006)

geplanten Geschlechtsverkehr sollte die Creme in die Glans penis und das Frenulum einmassiert werden Nach Uumlberziehen der Vorhaut koumlnnen die Substanzen ca 20 Minuten lang ein-wirken Bei beschnittenen Maumlnnern muss ein Kondom die Funktion der Vorhaut uumlbernehmen Anschlieszligend ist die restliche Creme abzuwaschen um nicht auch die wenigen vagina-len Nerven in der Vagina der Part-nerin mit zu bdquobetaumlubenldquo Zur topischen Anwendung bei Eja-culatio praecox steht gegenwaumlrtig ein Lidocain-Prilocain-Praumlparat in Ae-rosol-Form in der klinischen Erpro-bung In einer Phase-II-Studie mit 62 Maumlnnern im Alter von 18 bis 75 Jahren verlaumlngerte sich die IELT bei den Probanden um 38 Minuten ge-genuumlber nur 07 Minuten bei Anwen-dung eines Plazebos [5]

Selektive Serotonin-Wiederauf-nahmehemmer (SSRI)

In den letzten Jahren wurden bei Eja-culatio praecox vermehrt SSRI (Fluo-xetin Sertralin Paroxetin) eingesetzt Die Rationale hierfuumlr sind Beobach-tungen wonach unter einer Therapie von Depressionen mit SSRI die Eja-

Review

7

6

4

3

2

1

0

5

Durchschnittliche IELT (Min)Plazebo30 mg Dapoxetin60 mg Dapoxetin

Baseline 1 Dosis 4 Woche 8 Woche 12 Woche Endpunkt

8 andrologeninfo Februar bull 2007 9andrologeninfo Februar bull 2007

in Verbindung mit dem Reaktionsweg Stickstoffmonoxid (NO)-zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) Aber auch vom NO-cGMP-Reaktionsweg unabhaumlngige Mechanismen wurden postuliert Im Vergleich zum Therapieergeb-nis mit Paroxetin alleine registrierten Salonia et al [8] mit der Kombinati-on ParoxetinSildenafil eine deutlich groumlszligere Verlaumlngerung bis zur Ejaku-lation (42 plusmn 003 Min versus 53 plusmn 002 Min p lt 0001) In der Kombination mit verhaltens-therapeutischen Maszlignahmen wurde mit Sildenafil eine Verlaumlngerung der IELT von 078 plusmn 024 Minuten auf 363 plusmn 055 Minuten erzielt [9] Chen et al [10] untersuchten bei 138 Maumlnnern mit Ejaculatio praecox die Wirksamkeit von Sildenafil als adjuvante Therapie zu SSRI unter-stuumltzt durch fortwaumlhrende psycholo-gische und verhaltensmaumlszligige Betreu-ung In dieser Studie wurde initial mit 5 iger Lidocain-Salbe behan-delt Blieb der Patient unzufrieden wurde ihm 30 Tage lang 20 mg Par-oxetin taumlglich verordnet Zusaumltzlich hatte er sieben Stunden vor einem ge-planten Geschlechtsverkehr nochmals 20 mg Paroxetin einzunehmen Die-jenigen die immer noch nicht den er-wuumlnschten Erfolg hatten nahmen zu-dem eine Stunde vor einem geplanten Geschlechtsverkehr Sildenafil ein Es zeigte sich dass Paroxetin plus Silde-nafil bei Bedarf eingenommen einen 98 igen Erfolg brachte waumlhrend al-lein die On-demand-Behandlung von Paroxetin nur 42 der Maumlnner zu-frieden stellte

Helfen Therapien bei Ejaculatio praecox den Patienten wirklich

Die von Porst H et al [3] erhobe-nen Befunde bezuumlglich der Zufrie-denheit von Patienten die aufgrund von Ejaculatio praecox aumlrztliche Hilfe in Anspruch genommen haben ste-hen in krassem Widerspruch zu den publizierten Ergebnissen zahlreicher Studien mit unterschiedlichen The-

Literatur[1] Althof SE 2006 Prevalence characte-ristics and implications of premature ejecu-lationrapid ejaculation J Urol 175842-848[2] Rosen RC McMahon CG Niederberger C et al 2007 Correlates to the clinical dia-gnosis of premature ejaculation results from a large observational study of men and their partners J Urol 1771059-1964[3] Porst H Montorsi E Rosen RC et al 2007 The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey Prevalence comorbidities and professional help-seeking Eur Urol 51816-824[4] De Carufel F Trudel G 2006 Effects of a new functional-sexological treatment for premature ejaculation J Sex Marital Ther 3297-114 [5] Dinsmore WW Hackett G Goldmeier D et al 2002 Topical euteric mixture for premature ejaculation (TEMPE) a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation BJU Int 99369-375[6] Pryor JL Althof SE Steidle C et al for the Dapoxetine Study Group 2006 Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation an integrated analysis of two double-blind randomised controlled trials Lancet 368929-937[7] Wang WE Minhas S Ralph DJ 2006 Phosphodiesterase 5 inhibitors in the treat-ment of premature ejaculation Int J Androl 29503-509 [8] Salonia A Maga T Colombo R et al 2002 A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation J Urol 1682486-2489[9] Tang W Ma L Zhao L et al 2006 Clinical efficacy of Viagra with behavior therapy against premature ejaculation Zonghua Nan Ke Xue 10366-367 [10] Chen J Mabjeesh NJ Matzkin H Green-stein A 2003 Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation Urology 61197-200

kulation verzoumlgert ist Ferner haben Tierversuche gezeigt dass bei Ejacula-tio praecox die Erregungsuumlbertragung an zwei Serotoninrezeptor-Subtypen in den zentralnervoumlsen Schaltstellen gestoumlrt ist Herkoumlmmliche SSRI sind bedauer-licherweise aufgrund ihrer Pharmako-kinetik schlecht fuumlr eine On-demand-Therapie geeignet Sie benoumltigen zwei Wochen oder laumlnger um eine Stea-dy-state-Konzentration zu erreichen Bei taumlglicher Gabe solcher Praumlparate ist die hohe Nebenwirkungsrate oft schwer vertretbar Die neue in Erpro-bung befindliche Substanz Dapoxetin hat hingegen eine kurze Anflutungs- und Halbwertszeit so dass sie fuumlr eine bedarfsabhaumlngige Medikation besser geeignet scheint Gegenwaumlrtig steht Dapoxetin vor dem Abschluss der klinischen Pruumlfungsphase Daten zur Wirksamkeit und Ver-traumlglichkeit von Dapoxetin wurden in einer zwoumllfwoumlchigen randomisier-ten doppelblinden Plazebo-kontrol-lierten Phase-III-Studie ermittelt [6] Sowohl in einer Dosis von 30 mg als auch in einer Dosis von 60 mg Dapo-xetin wurden eine gegenuumlber Plazebo signifikant groumlszligere Verlaumlngerung der IELT registriert (Abb 2) Als haumlu-figste unerwuumlnschte Wirkungen bei Einnahme von 30 mg oder 60 mg Da-poxetin traten Uumlbelkeit (87 bzw 201 ) Kopfschmerzen (59 bzw 68 ) und Schwindelgefuumlhl (30 bzw 62 ) auf

Phosphodiesterase-5 (PDE5)-Hemmer

Seitdem die PDE5-Hemmer ihren Siegeszug in der Behandlung der erek-tilen Dysfunktion angetreten haben wurden auch immer wieder Versuche unternommen diese Substanzen bei Ejaculatio praecox einzusetzen Hy-pothetische Mechanismen uumlber die ein Hinauszoumlgern der Ejakulation durch PDE5-Hemmer bewirkt wer-den koumlnnte wurden von Wang WF et al [7] beschrieben In der Haupt-sache basieren sie auf Mechanismen

rapiestrategien bei Ejaculatio prae-cox Hierbei zeigt sich dass sich die Teilnehmer in Studien offenbar sehr deutlich von Normalpatienten in der alltaumlglichen Praxis unterscheiden Bei Betrachtung einiger Studienprotokol-le faumlllt es allerdings auch schwer zu glauben dass damit dem Sexualle-ben von Ejaculatio praecox betrof-fenen Maumlnnern auf die Spruumlnge ge-holfen werden koumlnne jfs

Review


Die Datenerfassung der MMAS er-folgte in drei Wellen Baseline (T1

1987 bis 1989) und zwei Follow-ups (T2 1995 bis 1997 bzw T3 2002 bis 2004) An T1 T2 und T3 wurden die Daten von 1 374 906 bzw 489 Maumlnnern erfasstSaumlmtliche Testosteronbestimmungen aller drei Wellen wurden von demsel-ben Techniker im selben Labor durch-gefuumlhrt

Testosteronabfall auf Bevoumllke-rungsebene staumlrker als in alters-bezogenen Querschnittsanaly-sen

Der Serum-Testosteronspiegel der Maumlnner ist in den letzten beiden Jahr-

zehnten im Bevoumllkerungsquerschnitt gesunken Dieser Abfall auf Bevoumll-kerungsebene fand in den Daten der MMAS keine befriedigende Erklaumlrung in herkoumlmmlichen Faktoren wie der Zunahme von Adipositas und ande-ren Risiken in Verbindung mit dem Lebensstil

FAZIT Bis dato unbemerkt hat in der maumlnnlichen Bevoumllkerung ein vom Al-ter unabhaumlngiger Ruumlckgang der Serum-Testosteronspiegel stattgefundenrarr Genau genommen wurde das Phauml-nomen in der amerikanischen Bevoumll-kerung entdeckt Doch man sollte sich hierzulande nicht allzu sehr in Sicher-heit wiegen nur weil entsprechende

Studien nicht durchgefuumlhrt wurden Eine langfristige Verschlechterung der reproduktiven Funktion des Mannes steht allgemein zur Diskussion Be-sorgniserregend scheint weniger die Groumlszligenordnung des Testosteronabfalls im Bevoumllkerungsquerschnitt zu sein als vielmehr die Geschwindigkeit mit der er stattgefunden hat jfs

Abfall des Serum-Testosterons in der maumlnnlichen Bevoumllkerung ndash Steht die Maumlnnlichkeit auf dem Spiel

Ist der Serum-Testosteronspiegel eines heute 60-jaumlhrigen Man-nes des Jahrgangs 1947 noch so hoch wie der eines 60-jaumlhrigen Mannes des Jahrgangs 1927 im Jahr 1987 war Dieser Frage wurde anhand des Datenmaterials der Massachusetts Male Aging Study (MMAS) nachgegangen (Travison TG et al 2007)

Travison TG Araujo AB OacuteDonnell AB et al 2007 A population-level decline in serum testosterone levels in American men J Clin Endocrinol Metab 92196-202

Der Hoden steht im Verdacht ein Reservoir fuumlr HIV zu sein Dies-bezuumlglich wurde die Suszeptibili-taumlt des menschlichen Hodens fuumlr eine HIV-Infektion in situ und in vitro untersucht (Roulet V et al 2006)

Der HI-Virus gelangt in die Zelle uumlber den primaumlren CD4-Rezeptor

Hieran sind Chemokinrezeptoren wie CXCR4 und CCR5 beteiligt sofern sie zusammen mit CD4 exprimiert werden Ferner bindet HIV-1 an die Lektin-Bin-dungsstelle CD-SIGN die insbesonde-re aus dentritischen Zellen und Gewebs-makrophagen exprimiert wird

Mit Hilfe immunhistochemischer Methoden und der quantitativen Real-zeit-Polymerase-Kettenreaktion wurde in Gewebeproben von Hodenbiopsien das Vorkommen von HIV-Rezeptoren (CXCR4 CCR5 CD4 DC-SIGN) un-tersucht Zudem wurde in Organkul-tur die Infektivitaumlt eines HIV-1-Stam-mes getestet

Expression von HIV-Rezeptoren im Hoden

Im interstitiellen Gewebe des Ho-dens gibt es Zellen die CXCR4 CCR5 CD4 und DC-SIGN exprimieren Als HIV-1-infizierte Zellen wurden ins-

besondere die Gewebsmakrophagen identifiziert

Suszeptibilitaumlt des Hodens fuumlr eine Infektion mit HIV

Nach Exposition mit HIV-1 stieg die Reverse-Transkriptase-Aktivitaumlt im kul-tivierten testikulaumlren Gewebe zwischen Tag 12 und 14 signifikant an Zugleich stieg die Zahl der viralen Kopien im Kulturmedium sprunghaft an

FAZIT Dass sich HI-Viren im Hoden ver-mehren erklaumlrt die vielfach im Ejakulat gemessene hohe Zahl der Erreger ndash auch bei nur geringer Praumlsenz im Blut jfs

HIV-Replikation im menschlichen Hodengewebe

Roulet V Satie A-P Ruffault A et al 2006 Susceptibility of human testis to human immunodeficiency virus-1 infection in situ and in vitro Am J Pathol 1692094-2103

Fachliteratur

Abb Mittlere Gesamttestosteron-Konzentration bei den drei Datenerfassungswellen T1 T2 und T3 der MMAS Der Unterschied zwischen den Wellen ist zum Teil groumlszliger als der altersassoziierte Testosteronabfall in den einzelnen Wellen (nach Travison TG 2007)

45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04

Gesamttestosteron (ngml)

Alter (Jahre)


Review

Zusammenhang zwischen Testo-steron und erektiler Dysfunktion

Aus altersangepassten epidemio-logischen Daten ergibt sich kein ein-deutiger Zusammenhang zwischen erektiler Dysfunktion (ED) und Testo-steron [3 4] Vielmehr deutet vieles darauf hin dass erst das Absinken des Testosteronspiegels auf Werte deutlich unterhalb des eigentlichen Normbereichs kritisch fuumlr die erek-tile Funktion sein koumlnnte Das bestaumltigen auch die Analysen der Daten aus dem letzten Follow-up der Massachusetts Male Aging Stu-dy (MMAS Abb) Diese zeigen je-doch eine Korrelation von Testosteron und ED bei Maumlnnern mit erhoumlhtem Spiegel an luteinisierendem Hormon (LH) was darauf hindeutet dass der Hypogonadismus bei primaumlrer Ho-denunterfunktion mit einer ED im Zusammenhang steht [5]

Das penile Gewebe benoumltigt Testosteron

Bei schwergradigem Hypogona-dismus kommt es zu tief greifenden Veraumlnderungen im penilen Gewebe Die Degeneration zellulaumlrer Bestand-teile die den veno-okklusiven Me-chanismus regulieren fuumlhrt zu Erek- tionsstoumlrungen In den Corpora cavernosa kast-rierter Labortiere gehen Muskelzel-len und elastische Fasern verloren und werden durch funktionsloses Binde-gewebe ersetzt Bei den Tieren ver-

schlechterte sich die penile Haumlmo-dynamik es kam zu veno-oklusiven Stoumlrungen und zu ED [6] Kastrierte Tiere wiesen tief grei-fende Veraumlnderungen des dorsalen Penisnervs auf die sich durch eine Behandlung mit Testosteron zuruumlck-bildeten [7] Aufgrund histologischer Untersu-chungen am Penis kastrierter Kanin-chen und Ratten kamen Traish und Kim [8] zu der Hypothese dass Te-stosteron die Weichen fuumlr die Dif-ferenzierung von Vorlaumluferzellen in glatte Muskelzellen stellt Bei Testo-steronmangel differenzieren sich die Vorlaumluferzellen zu Adipozyten Yassin und Saad [9] berichteten den Fall eines 56-jaumlhrigen Mannes mit Typ-II-Diabetes mellitus meta-bolischem Syndrom schwergradiger ED und Hypogonadismus (18 ngml) Mittels Pharmako-Kavernosographie wurde ein venoumlses Leck diagnosti-ziert Unter einer Testosteron-Sub-stitutionstherapie besserte sich die ED erheblich Inwieweit Hypogonadismus auch beim Mann zur Degeneration des ka-vernoumlsen Gewebes fuumlhrt oder Veraumln-derungen an der nervalen Versorgung des Penis verursacht muss noch geklaumlrt werden Allerdings koumlnnen Erektions-stoumlrungen ndash uumlbereinstimmend mit den Befunden bei Labortieren ndash insbeson-dere bei organbedingtem Hypogona-dismus junger Maumlnner aber auch bei schwergradigem Hypogonadismus aumll-terer Maumlnner durch Substitution von Testosteron behoben werden

Rolle fuumlr Testosteron in der Pathophysiologie der erektilen Funktion

Zur Ausloumlsung und Aufrechterhal-tung einer Erektion ist Stickstoffmon-oxid (NO) das in nitrergen Nervenen-digungen von NO-Synthase (nNOS) und in Endothelzellen durch eNOS gebildet wird von entscheidender Be-deutung Dieses Signalmolekuumll ver-anlasst in glatten Muskelzellen die Bildung von zyklischem Guanosin-monophosphat (cGMP) dessen Kon-zentration durch Phosphodiesterase-5 (PDE5) reguliert wird Dieser Mecha-nismus ist auf NO- und PDE5-Ebe-ne Testosteron-abhaumlngig In Laborversuchen wurde am Rat-tenmodell nachgewiesen dass die Bildung der nNOS deutlich von der Houmlhe der Testosteronkonzentration abhaumlngt [10] Die Expression von PDE5 im Penis ist Testosteron-abhaumlngig Dies wur-de auch fuumlr den Menschen nachge-wiesen [11] Kastrierte Labortiere re-agieren auf Elektrostimulation erst mit einer Erektion wenn Testoste-ron substituiert wird [12] Auch wenn ED-Patienten in bis zu 80 der Faumllle mit einem PDE5-Hemmer geholfen werden kann soll-te moumlglichst vor Beginn einer Thera-pie der Testosteronspiegel gemessen werden Bei einem niedrigen Spie-gel kann sinnvollerweise vor der Be-handlung mit einem PDE5-Hemmer ein Therapieversuch mit Testosteron unternommen werden

Testosteronsubstitution bei erektiler Dysfunktion

Bei jungen ED-Patienten mit einem organisch bedingten Hypogonadismus laumlsst sich die erektile Funktion durch eine Testosteron-Substitutionsthera-pie in den meisten Faumlllen wiederher-stellen In einer Metaanalyse von 17 randomisierten kontrollierten Studi-en ermittelten Isidori et al [13] Ver-besserungen der Sexualfunktionen bei hypogonadalen Maumlnnern waumlh-

Welche Rolle spielt Testosteron bei der erektilen FunktionObwohl der Schwellenwert ab dem Testosteronmangel zur Ent-wicklung einer erektilen Dysfunktion beitraumlgt sehr tief anzusetzen ist [1] kommt Testosteron eine zunehmende Bedeutung in der Be-handlung der erektilen Dysfunktion zu [2] Offenbar spielen struk-turelle und physiologische Wirkungen des Testosterons am kaver-noumlsen Gewebe eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der erektilen Funktion Insbesondere wird auch vermutet dass PDE5-Hemmer erst oberhalb eines Testosteronschwellenwertes ihre volle Wirkung entfalten


Review

rend die erektile Funktion bei eu-gonadalen Maumlnnern nicht beein-flusst wird Bei ED-Patienten mittleren Al-ters und daruumlber hinaus bei denen im Rahmen der ED-Diagnostik ein Hypogonadismus festgestellt wurde waren Versuche allein durch die faumll-lige Testosteronsubstitution die ED beheben zu wollen meist nicht sehr erfolgreich [3] Andererseits liegen hinreichend Daten dafuumlr vor dass Maumlnner mit ED und Hypogonadis-mus nach Anheben des Testosteron-spiegels verbessert auf die Therapie mit einem PDE5-Hemmer anspre-chen [3 14] Bei hypogonadalen Maumlnnern mit ED die auf PDE5-Hemmer nicht an-sprechen kann die erektile Funktion durch zusaumltzliche Gabe von Testoste-ron-Gel deutlich verbessert werden In einer Plazebo-kontrollierten Stu-die erhoumlhte sich der IIEF (Internati-onal Index of Erectile Function) um 44 Punkte gegenuumlber 21 Punkte un-ter Plazebo (p = 0029) Trendmaumlszligig verbesserten sich auch die Orgasmus-funktion und die allgemeine Zufrie-denheit mit dem Sexualleben [15]

Literatur[1] Zitzmann M Faber S Nieschlag E 2006 Association of specific symptoms and meta-bolic risks with serum testosterone in older men J Clin Endocrinol Metab 914335-4343[2] Shabsigh R Rajfer J Aversa A et al 2006 The evolving role of testosterone in the treatment of erectile function Int J Clin Pract 601087-1092[3] Buvat J Jaoudeacute GB 2006 Significance of hypogonadism in erectile dysfunction World J Urol 24657-667[4] Mikhail N 2006 Does testosterone have a role in erectile dysfunction Am J Med 119373-382[5] Kupelian V Shabsigh R Travison TG et al 2006 Is there a relationship between sex hormones and erectile dysfunction Results from the Massachusetts Male Aging Study J Urol 1762584-258[6] Traish AM Munarriz R OacuteConnell L et al 2003 Effects of medical or surgical castration on erectile function in an animal model J Androl 24381-387[7] Shen ZJ Zhou XL Lu YL Chen ZD 2003 Effect of androgen deprivation on penile ultrastructure Asian J Androl 533-36[8] Traish AM Kim N 2005 Weapons of penile smooth muscle destruction androgen deficiency promotes accumulation of adipo-

cytes in the corpus cavernosum Aging Male 8141-146[9] Yassin AA Saad F 2006 Dramatic imp-rovement of penile venous leakage upon tes-tosterone administration A case report and review of literature Andrologia 3834-37[10] Zvara P Sioufi R Schipper HM et al 1995 Nitric oxide mediated erectile activity is a testosterone dependent event a rat ere-ction model Int J Impot Res 7209-219[11] Morelli A Filippi S Mancina R et al 2004 Androgens regulate phosphodiesterase type 5 expression and functional activity in corpora cavernos Endocrinology 1452253-2263[12] Zhang XH Morelli A Lucconi M et al 2005 Testosterone regulates PDE5 expression and in vivo responsiveness to tadalafil in rat corpus cavernosum Eur Urol 47409-416[13] Isidori AM Giannetta E Gianfrilli D et al 2005 Effects of testosterone supple-mentation on sexual function in men res-ults of a meta-analysis Clin Endocrinol 63381-394[14] Morales A Buvat J Gooren LJ et al 2004 Endocrine aspects of sexual dysfunc-tion in men J Sex Med 169-81[15] Shabsigh R Kaufman JM Steidle C Padma-Nathan H 2004 Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone J Urol 172658-663[16] Rochira V Balestrieri A Madeo B et al 2006 Sildenafil improves sleep-related erections in hypogonadal men evidence of a synergistic role of both testosterone and sildenafil on penile erections J Androl 27165-175

Abb Bei den Teilnehmern der Massachusetts Male Aging Stu-dy (MMAS) war das ED-Risiko nach den altersadaptierten Daten der letzten Auswertung weder mit dem Gesamttestosteron noch mit dem bioverfuumlgbaren Testosteron korreliertDie Analysen wurden mit den kompletten Daten von 625 Maumln-nern vorgenommen Anhand der nicht adjustierten Ergebnis-se ergibt sich eine Abnahme des ED-Risikos mit steigendem Te-stosteronspiegel (sowohl Ge-samttestosteron als auch bio-verfuumlgbares Testosteron) Nach Adjustierung fuumlr Stoumlrvariab-le (Alter BMI [nicht] vorhande-ner Partner Anwendung eines PDE5-Hemmers Depressionen Diabetes mellitus Herzerkran-kungen) war dieser Zusammen-hang nur noch fuumlr das biover-fuumlgbare Testosteron in erheblich verringertem nicht signifikanten Maszlige vorhanden (nach [5])

2422

218161412

10806

0204

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5OR unadjustiert OR adjustiert

Gesamttestosteron (Quintilen)OR unadjustiert OR adjustiert

bioverfuumlgbares T(Quintilen)

Odds Ratios mit 95 igen Konfidenzintervallen

Liegt bei ED-Patienten ein Hypo-gonadismus vor haben Testosteron und PDE5-Hemmer offenbar syner-gistische Wirkungen [16] rm


Verdachtsdiagnose Hypogona-dismus

Mit dem Aumllterwerden stellen sich bei zahlreichen Maumlnnern Stoumlrun-gen der psychischen somatischen und sexuellen Gesundheit ein bei denen unter anderem auch an einen Altershypogonadismus gedacht wer-den sollte Die haumlufigsten mit einem Hypogonadismus in Verbindung zu bringenden Symptome sind der Ver-lust der Libido Erektionsprobleme Vitalitaumltsverlust verminderte KraftAusdauerArbeitsleistung Schlafbe-duumlrfnis nach Mahlzeiten Stimmungs-schwankungen [2] Da die Symptome eines Androgen-mangels im Wesentlichen unspezifi-scher Natur sind bedarf es zur Ab-sicherung der Diagnose immer auch der Laborwerte

Hypogonadismus und Serum-Testosteronspiegel

Das Verteilungsmuster der Serum-Testosteronspiegel gesunder Maumlnner unterschiedlichen Alters offenbart ne-ben der hohen Streubreite insbeson-dere zwei weitere Sachverhalte Zum einen nehmen tiefe Werte ab dem 50 Lebensjahr deutlich zu Andererseits haben zahlreiche betagte Herren noch immer einen houmlheren Testosteronspie-gel als mancher junge Mann Als Schwellenwert zum Hypo-gonadismus wurde in Deutschland

eine Testosteronkonzentration von 10 nmoll entsprechend 288 ngml festgelegt Zusaumltzliche Tests wer-den bei Werten von 10 bis 12 nmoll (346 ngml) empfohlen [3] Dem-nach gelten sowohl juumlngere als auch aumlltere Maumlnner mit einem Testoste-ronspiegel von 9 nmoll als hypogo-nadal Dennoch koumlnnen insbesonde-re aumlltere Maumlnner bei diesem Wert voumlllig beschwerdefrei sein waumlh-rend bdquoeugonadaleldquo Altersgenossen mit einem Wert von 13 nmoll hef-

tig unter einer Androgenmangel-Symptomatik leiden Bei aumllteren Maumlnnern steigt die Pro-duktion des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) an Testosteron hat eine sehr hohe Affinitaumlt zu SHBG so dass im Alter die Konzentration an freiem Testosteron im Blutserum deutlich staumlrker abnimmt als die des Gesamttestosterons Letztlich kann nur ein Therapie-versuch mit Testosteron entscheiden ob bzw inwieweit zahlreiche fuumlr aumll-tere Maumlnner charakteristische aber unspezifische Symptome durch ei-nen Androgenmangel bedingt sind Aumlltere Maumlnner mit einem Testoste-ronspiegel im unteren Grenzbereich sollten nur im Zusammenhang mit ei-ner ausgepraumlgten Beschwerdesymp-tomatik mit Testosteron substituiert werden

Groszlige interindividuelle Variabi-litaumlt der Testosteronschwellen-werte

Testosteronschwellenwerte fuumlr Androgenmangel-Symptome unter-

Gibt es Symptom-spezifische Testosteronschwellenwerte fuumlr Androgenmangel-SymptomeMit zunehmender Lebenserwartung der Maumlnner steigt die Anzahl derjenigen die im Alter einen Hypogonadismus (late-onset hypo-gonadism) entwickeln Die hierbei auftretende Androgenmangel-Symptomatik ist unspezifischer Natur und interindividuell sehr heterogen ausgepraumlgt Ihr Auftreten laumlsst sich nur schwerlich mit einem definitiven Testosteronspiegel in Zusammenhang bringen [1] Diesbezuumlglich stellt sich die Frage nach Symptom-spezifischen Testosteronschwellenwerten

Abb 1 Unterhalb bestimmter Schwellenwerte der Testosteronkonzentration traten ver-schiedene Symptome im Patientenkollektiv jeweils signifikant gehaumluft auf (n = Anzahl der Patienten je Sechstile der gemessenen Testosteronkonzentrationen) [nach 5]

SteigendePraumlvalenzder Symptomebei sinkender Testosteron-konzentration

LibidoverlustVitalitaumltsverlust

Adipositas

Gesamttestosteron (mmoll)

DepressionenSchlafstoumlrungenKonzentrationsmangelDiabetes mellitus Typ 2

HitzewallungenErektile Dysfunktion

p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review


suchten Kelleher et al [4] bei ei-nem Kollektiv Androgen-defizienter Maumlnner die uumlber mehrere Behand-lungszyklen ein Depot-Testosteron anwandten das regelmaumlszligig beim Wiederauftreten der Beschwerden erneuert wurde Interessanterweise blieb der Testosteronspiegel ab dem ein bestimmter Teilnehmer jeweils das Beduumlrfnis einer bdquoAuffrischungldquo verspuumlrte uumlber mehrere Zyklen weit-gehend konstant Diese Schwellen-

Literatur[1] Nieschlag E Behre HM Bouchard P et al 2004 Testosterone replacement therapy current trends and future directions Hum Reprod Update 10409-419[2] Morley JE Charlton E Patrick P et al 2000 Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males Metabolism 491239-1242[3] Behre HM Yeung CH Holstein AE et al 2000 Diagnosis of male infertility and hypogonadism In Nieschlag E Behre HM (rds) Andrology Male Reproductive Health and Dysfunction Springer Heidelberg pp90-124 [4] Kelleher S Conway AJ Handelsman DJ 2004 Blood testosterone threshold for andro-gen deficiency symptoms J Clin Endocrinol Metab 893813-3817[5] Zitzmann M Faber S Nieschlag E 2006 Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men J Clin Endocrinol Metab 914335-4343[6] Martiacutenez-Jabaloyas JM Queipo-Zara-gozaacute A Pastor-Hernaacutendez F et al 2006 Tes-tosterone levels in men with erectile dysfunc-tion BJU Int 971278-1283

werte wiesen zwischen den einzel-nen Maumlnnern allerdings erhebliche Unterschiede auf [4] Zitzmann et al [5] ermittelten Tes-tosteronschwellenwerte unterhalb de-rer bestimmte Symptome vermehrt auftreten (Abb 1) In einem Patientenkollektiv von 434 Maumlnnern (50 bis 86 Jahre) traten bereits unterhalb einer Testosteronkonzentra-tion von 15 nmoll vermehrt Libido- und Vitalitaumltsverluste auf Die Patho-

logie der erektilen Dysfunktion (ED) wurde hingegen als gemischt erkannt Hierbei spielen metabolische Risiko-faktoren Rauchen und Depressivitaumlt eine Rolle Die Testosteronkonzentra-tion traumlgt erst unterhalb 8 nmoll zur Entwicklung einer ED bei Cluster-Analysen zeigen dass sich Maumlnner mit vorwiegend psychosomatischen Symptomen metabolischen Stoumlrun-gen oder sexuellen Problemen jeweils bezuumlglich Testosteronspiegel Alter und Body-Mass-Index (BMI) unterschei-den (Abb 2a-c [5]) In einer Studie mit 165 ED-Pati-enten erwies sich die Mehrheit der Maumlnner als nicht hypogonadal In Faumlllen schwerer ED war die Wahr-scheinlichkeit dass der Spiegel an freiem Testosteron subnormal war groumlszliger als beim Spiegel des Gesamt-testosterons [6] Die Symptome eines Androgen-defizits haumlufen sich mit sinkendem Testosteronspiegel allmaumlhlich an Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Testosteronsensiti-vitaumlt die unter anderem vermutlich auch auf modulierende Faktoren der Androgenizitaumlt wie den (CAG)n-Po-lymorphismus im Androgenrezeptor-Gen zuruumlckzufuumlhren sind jfs

a) Die Maumlnner in Cluster 1 wiesen signifikant niedrigere und die in Cluster 3 signifi-kant houmlhere Testosteronspie-gel auf als die Maumlnner des Gesamtkollektivs ( = p lt 005 = p gt 0001 ns = nicht signifikant nach [5])

b) Die Maumlnner in Cluster 3 waren am schlankesten waumlhrend die Maumlnner in Cluster 2 einen geringfuumlgig uumlber dem Gesamtkollektiv liegenden BMI aufwiesen ( = p lt 005 = p gt 0001 ns = nicht signifikant nach [5])

c) Die Maumlnner in Cluster 2 waren die aumlltesten des Kol-lektivs( = p lt 005 ns = nicht signifikant nach [5])

Abb 2a-c Cluster-Analysen Fuumlr alle drei Cluster wurde der Mittelwert und das 95 Kon-fidenzintervall fuumlr das Alter berechnet und zum Gesamtkollektiv in Beziehung gesetzt Die Maumlnner in Cluster 2 waren die aumlltesten des Kollektivs ( = p lt 005 ns = nicht signifikant)Cluster 1 (n = 122) Maumlnner mit vorwiegend psychosomatischen BeschwerdenCluster 2 (n = 157) Maumlnner mit vorwiegend metabolischen Stoumlrungen und insbesondere geringer Praumlvalenz seelischen UnbehagensCluster 3 (n = 155) Maumlnner mit erektiler Dysfunktion sind uumlberrepraumlsentiert Der Anteil an Zigarettenrauchern ist hoch Die Praumlvalenz anderer Beschwerden ist gering (nach [5])

Review

Serum-Testosteronspiegel (nmoll)

16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


Insulinresistenz steht sowohl im Zu-sammenhang mit linksventrikulaumlrer

systolischer als auch mit einer diasto-lischen Dysfunktion sowie mit dem linksventrikulaumlren Remodeling In den Jahren von 1970 bis 1974 wurden in der Umgebung von Uppsala

Ist das metabolische Syndrom ein Praumldiktor fuumlr Herzinsuffizienz

Ingelsson E Aumlrnloumlv J Lind L Sundstroumlm J 2006 Metabolic syndrome and risk for heart failure in middle-aged men Heart 921409-1413

(Schweden) insgesamt 2 314 50-jaumlhrige Maumlnner rekrutiert Keiner der Teilneh-mer hatte zu diesem Zeitpunkt eine Herzklappenerkrankung und hatte keinen Herzinfarkt hinter sich Die mittlere Nachbeobachtungszeit be-trug 201 Jahre Zur Feststellung ei-nes metabolischen Syndroms dienten die Kriterien des National Choleste-rol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) bei de-nen anstatt eines Bauchumfangs von 102 cm ein aumlquivalenter BMI von 294 kgm2 verwendet wurde da die Daten der Bauchumfangmessung un-vollstaumlndig waren

Deutlich erhoumlhtes Risiko einer Herzinsuffizienz fuumlr Maumlnner mit metabolischem Syndrom

Analysen unter Beruumlcksichtigung nachgewiesener Risikofaktoren fuumlr Herzinsuffizienz (Hypertonie Di-

abetes mellitus linksventrikulaumlre Hypertrophie Rauchen BMI) erga-ben dass bei Vorliegen eines metaboli-schen Syndroms zu Beginn der Studie die Wahrscheinlichkeit in der Folge eine Herzinsuffizienz zu entwickeln 166-fach groumlszliger war als bei Maumlnnern ohne metabolisches Syndrom

FAZIT Neben atherogenen Effekten hat ein metabolisches Syndrom auch direkte Effekte an der Herzmuskula-tur und ist als unabhaumlngiger Risiko-faktor fuumlr eine Herzinsuffizienz ein-zustufenrarr Direkte myokardiale Effekte ei-nes metabolischen Syndroms lassen sich am ehesten als Insulin-vermit-telt erklaumlren Als Wachstumsfaktor am Herzmuskel fuumlhrt Insulin zu ver-mehrter kardialer Masse und vermin-dertem Herzminutenvolumen Myo-kardiale Hypertrophie und Fibrose kommen uumlber die Steigerung trophi-scher Effekte von Angiotensin II zu-stande Bei Hyperinsulinaumlmie ist das sympathische Nervensystem aktiviert ndash vermutlich ein ursaumlchlicher Faktor der Herzinsuffizienz jfs

Die Liste der Risikofaktoren fuumlr Herzinsuffizienz wird von Hyper-tonie und koronaren Herzkrankheiten angefuumlhrt Moumlglicherweise ist aber die Haumlufung bestimmter Risikofaktoren die das metaboli-sche Syndrom ausmachen ebenso stark risikobelastet Daher war das Ziel einer schwedischen Kohortenstudie das metabolische Syndrom als potentiellen Risikofaktor fuumlr Herzinsuffizienz zu identifizieren (Ingelsson E et al 2006)

Zusammenhang zwischen Testosteron-mangel und metabolischem Syndrom bei uumlbergewichtigen MaumlnnernIn einer Post-hoc-Analyse zweier Lipid-Studien wurde der Einfluss von Fettleibigkeit und des metabolischen Syndroms auf den Se-rum-Testosteronspiegel untersucht (Kaplan SA et al 2006)

In den vergangenen fuumlnf Jahren wur-den sechs epidemiologische Studi-

en publiziert in denen nachgewiesen wurde dass der altersassoziierte Ruumlck-gang der Testosteronproduktion beim Mann durch Fettleibigkeit und Stoff-

wechselstoumlrungen (metabolisches Syn-drom Diabetes mellitus Typ 2) be-schleunigt wird In der aktuellen Publikation wurden die gepoolten Daten von zwei groszligen multinationalen Lipid-Studien ausge-

wertet in die insgesamt 864 Maumlnner eingeschlossen worden waren

Partieller Androgenmangel asso-ziiert mit Adipositas Hypertrigly-zeridaumlmie und Typ-2-Diabetes Bei allen Maumlnnern ob mit oder ohne metabolisches Syndrom nahm die Te-stosteronkonzentration mit zunehmen-dem Body-Mass-Index ab (Abb) Mit Hilfe multipler linearer Regressionsana-lysen wurde ermittelt dass es zwischen der reduzierten Testosteronproduktion und den folgenden drei Parametern

Fachliteratur

Abb Kumulatives Auftreten von Herzinsuffizienz bei Maumlnnern mit und ohne metabolisches Syndrom waumlhrend eines Zeitraums von bis zu 214 Jahren (nach Ingelsson E et al 2006)

Kumulative Inzidenz von Herzinsuffizienz ()20

15

10

5

00 5 10 15 20

Mit metabolischem SyndromOhne metabolisches Syndrom

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur


Bisher wurden Zusammenhaumlnge zwi-schen einem metabolischen Syndrom

und einem erhoumlhten Apoplex-Risiko bei aumllteren Patienten und bei Patienten mit atherosklerotischen kardiovaskulaumlren Krankheiten nachgewiesen Die Analysen der prospektiven Stu-die basieren auf den Daten von 1 131 Finnen die eingangs ein Alter von 42 48 54 oder 60 Jahren aufwiesen Kei-ner der Teilnehmer hatte in der Ana-mnese eine kardiovaskulaumlre Krank-heit oder einen Diabetes mellitus Das mittlere Follow-up betrug 143 Jahre Zu Beginn der Studie wurden die Maumln-ner bezuumlglich eines metabolischen Syn-droms sowohl nach WHO- als auch NCEP-Kriterien untersucht

Risiko eines ischaumlmischen Apo-plex bei Maumlnnern mit metabo-

Bei einem metabolischen Syndrom liegt eine Anhaumlufung von Ri-sikofaktoren vor die fuumlr die Entwicklung kardiovaskulaumlrer Krank-heiten praumldestiniert Bislang ist allerdings wenig uumlber moumlgliche Zusammenhaumlnge zwischen einem metabolischen Syndrom und dem Risiko einen Schlaganfall zu erleiden bekannt Diesbezuumlg-lich wurde das Apoplex-Risiko von Maumlnnern mittleren Alters ohne ein metabolisches Syndrom mit dem von Maumlnnern verglichen die ein metabolisches Syndrom nach den Kriterien der World Health Organization (WHO) bzw denen des National Cholesterol Educa-tion Program (NCEP) aufwiesen (Kurl S et al 2006)

Kurl S Laukkanen JA Niskanen L et al 2006 Metabolic syndrome and the risk of stroke in middle-aged men Stroke 37806-811

lischem Syndrom mehr als ver-doppelt

Zu Beginn der Nachbeobachtung hatten nach WHO-Kriterien 187 Maumln-ner (148 ) und nach NCEP-Krite-rien 114 Maumlnner (90 ) ein metabo-lisches Syndrom Im Studienverlauf traten 65 Schlaganfaumllle auf von denen 47 ischaumlmischer Natur waren Unter Einberechnung interferieren-der Faktoren wie soziooumlkonomischer Status Rauchen Alkoholkonsum und KHK in der Familienanamnese hat-ten Maumlnner mit einem metabolischen Syndrom nach NCEP-Kriterien ein 205-faches Schlaganfall-Risiko Nur fuumlr ischaumlmische Schlaganfaumllle erhoumlhte sich das Risiko auf das 241-fache Nach WHO-Kriterien betrugen die entspre-chenden Faktoren 182 bzw 216

FAZIT Maumlnner mit einem metaboli-schen Syndrom haben ein erhoumlhtes Ri-siko sowohl fuumlr ischaumlmische als auch fuumlr haumlmorrhagische Schlaganfaumllle

rarr Das hohe Risikopotential eines metabolischen Syndroms stellt eine groszlige Herausforderung fuumlr die Medi-zin dar die infolge der zunehmend aumll-ter werdenden Bevoumllkerung und durch die verstaumlrkte Neigung zu koumlrperli-cher Inaktivitaumlt noch anwachsen wird Es kommt daher darauf an gangbare Wege zu finden durch Lifestyle-Inter-ventionen die Entwicklung eines me-tabolischen Syndroms moumlglichst von vornherein zu verhindern jfs

eine klinisch relevante Assoziation gibtNuumlchternblutzucker gt 110 mgdl (bzw Typ-2-Diabetes) BMI ge 30 kgmsup2 Tri-glyzeride ge 150 mgdl

FAZIT Das metabolische Syndrom hat einen Testosteron-supprimieren-den Effekt der uumlber den bei Adipo-sitas hinausgehtrarr Die vorgestellten epidemiologi-schen Daten haben Bedeutung fuumlr die Behandlung aumllterer uumlbergewich-tiger Maumlnner mit einem metabolischen Syndrom oder einem bereits manifes-

ten Diabetes mellitus Typ 2 die unter Krankheiten leiden die mit einem er-niedrigten Testosteronspiegel im Zu-sammenhang stehen Die Autoren ge-hen davon aus dass die verschiedenen Komponenten des metabolischen Syn-droms sowohl das Endothel die Mus-keln und die Nerven das Gefaumlszligsystem einschlieszliglich der Penisgefaumlszlige schaumldi-gen koumlnnen Maumlnner mit metabolischem Syndrom leiden deutlich haumlufiger un-ter Erektionsstoumlrungen als gleichalt-rige Maumlnner ohne diese Symptomen-kombination Es bestaumltigt sich dass die

Assoziation zwischen Diabetes mel-litus (bzw dem Symptomenkomplex aus androider Adipositas gestoumlrtem Kohlenhydratstoffwechsel Hypertri-glyzeridaumlmie und arterieller Hyperto-nie) und Erektionsstoumlrungen eine hor-monale Komponente besitzt jfs

Kaplan SA Meehan AG Shah A 2006 The age related decrease in testosterone is significantly exacerbated in obese men with metabolic syndrome What are the implica-tions for the relatively high incidence of erectile dysfunction observed in these men J Urol 1761524-1528

Abb Kumulatives Risiko eines ischaumlmischen Schlaganfalls bei Maumlnnern ohne und mit einem metabolischen Syndrom nach WHO-Kriterien waumlhrend eines Beobachtungszeitraums von 143 Jahren (nach Kurl S et al 2006)

Mit metabolischem Syndrom

Ohne metabolisches Syndrom

1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur


Von den 230 Teilnehmern der Studie (58 plusmn 11 Jahre) hatten

98 Maumlnner eine ED ohne den Nach-weis einer koronaren Herzkrankheit (KHK) Bei 66 Maumlnnern mit ED lag eine angiographisch nachgewiesene KHK vor Ohne ED aber mit KHK waren 31 Maumlnner und als Kontrol-le dienten 35 Maumlnner ohne ED und ohne KHK Als Maszlig der Aorta-Steif-heit diente die verlaumlngerte Pulswel-lenlaufzeit zwischen Carotis und Ar-teria femoralis

Bei Maumlnnern mit ED ist die Puls-wellenlaufzeit zwischen Carotis und A femoralis verlaumlngert

Bei ED-Patienten lieszlig sich eine ge-genuumlber gesunden Maumlnnern (ohne ED

und ohne KHK) deutlich erhoumlhte Rigi-ditaumlt der Aorta nachweisen (Abb) Interessanterweise bestand kein Un-terschied zwischen Maumlnnern die nur eine ED aufwiesen und Maumlnnern bei denen nur eine KHK diagnosti-ziert worden war

Fazit Bei Maumlnnern mit ED wurde unabhaumlngig vom Vorliegen einer ko-ronar-arteriellen Krankheit eine er-houmlhte Rigiditaumlt der Aorta nachge-wiesenrarr Die Steifheit der Aorta kann als Maszlig eines erhoumlhten Risikos fuumlr ko-ronare Herzkrankheiten und Schlag-anfall dienen Daher ist dieses Er-gebnis ein weiterer deutlicher Beweis dafuumlr dass ED und kardiovaskulaumlre Krankheiten eine gemeinsame patho-

physiologische Komponente besitzen Der zunaumlchst subklinisch verlaufen-de Krankheitsprozess kann sich pri-maumlr in Form einer ED oder als KHK manifestieren jfs

Abb Mittlere Pulswellenlaufzeit (PWV) zwischen Carotis und Arteria femoralis bei ED-Patienten mit und ohne koronar-arterielle Krankheit (KHK) sowie in po-tenten Maumlnnern mit und ohne KHK (nach Vlachopoulos C et al 2006)

Etwa ein Drittel der uumlbergewich-tigen amerikanischen Maumlnner

unternimmt gelegentlich gewichts-reduzierende Maszlignahmen Sehr oft kommt es danach jedoch wieder zu einer ungewollten Gewichtszunah-

Haumlufige Gewichtsveraumlnderungen erhoumlhen das Risiko fuumlr Gallenstein-erkrankungen

me (Jo-Jo-Effekt) In einigen Faumlllen wiederholt sich dieser Zyklus in kur-zen Zeitabstaumlnden mehrfach In einer prospektiven Untersuchung wurden 51 529 Maumlnner im Alter zwi-schen 40 und 75 Jahren nach ihren an-

thropometrischen Daten ihrer Diaumlt ihrer gewichtsreduzierenden Medika-tion und ihrer Krankheitsgeschichte befragt Als Kontrollgruppe dienten Maumlnner die waumlhrend des Beobach-tungszeitraumes uumlber keine groumlszligeren Gewichtsveraumlnderungen berichteten Ausgewertet wurden die Daten von insgesamt 24 729 Maumlnnern die uumlber den Zeitraum von 1992 bis 2002 re-gelmaumlszligig befragt worden waren

Groszlige Gewichtsveraumlnderungen in kurzen Abstaumlnden erhoumlhen das Risiko fuumlr Gallensteinleiden

In dem Beobachtungszeitraum von 1992 bis 2002 wurden bei den befragten Maumlnnern (264 760 Perso-nen-Jahre) in 1 222 Faumlllen sympto-

9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED

Vlachopoulos C Ioakeimidis N Rokkas K et al 2006 Erectile dysfunction is associated with increased aortic stiffness in patients with and without coronary artery disease ESSM 2006 J Sex Med 36 MP-03-104

In den letzten Jahren mehrten sich Befunde wonach die erektile Dysfunktion (ED) als fruumlhe Manifestation einer sich entwickelnden generalisierten Gefaumlszligerkrankung auftritt Im Laufe dieses Pro-zesses nimmt die Steifigkeit der Aorta messbar zu Diesbezuumlglich stellte sich die Frage ob auch eine ED mit einer erhoumlhten Rigiditaumlt der Aorta im Zusammenhang steht (Vlachopoulos C et al 2006)

Gallensteinleiden gehoumlren in den westlichen Industrielaumlndern zu den haumlufigsten abdominalen Erkrankungen Das Risiko zu erkran-ken ist bei Uumlbergewichtigen und bei Personen die ihr Gewicht rasch reduzieren deutlich erhoumlht In einer groszligen amerikanischen Kohortenstudie wurde diesbezuumlglich untersucht welche Rolle haumlufige Gewichtsreduktionen und darauf folgende Gewichtszu-nahmen spielen (Tsai C-J et al 2006)


Fachliteratur

Die endotheliale Dysfunktion spielt sowohl in der Pathogenese der

ED als auch in der koronar-arteriellen Krankheit eine Schluumlsselrolle An der Untersuchung nahmen ins-gesamt 91 Maumlnner (Durchschnitts-alter 59 Jahre) mit aumlhnlichem BMI und vergleichbarem Risikoprofil fuumlr kardio-arterielle Krankheiten (KHK) teil 38 Maumlnner hatten eine ED ohne Nachweis einer KHK Bei 25 Maumlnnern mit ED war an-giographisch eine KHK dokumen-tiert worden 28 gesunde Maumlnner dienten als Kontrolle Die systolische Spitzengeschwindig-keit (PSV) wurde mittels Doppler-Ul-traschall gemessen Endothelin-1 wur-de mit einem ELISA bestimmt

Serum-Endothelin-1 als Marker einer systemischen Gefaumlszligkrank-heit bei ED-Patienten

Bei ED-Patienten wurden erhoumlh-te Spiegel an Endothelin-1 im Serum gemessen Eine multivariate Regres-sionsanalyse mit Korrekturen fuumlr Al-ter BMI arteriellen Druck KHK Hypertonus Diabetes und Rauchen ergab dass Endothelin-1 als Praumldik-tor einer ED dienen kann

Fazit Ein erhoumlhter Spiegel an En-dothelin-1 im Blut bei Maumlnnern mit ED weist auf das Vorliegen einer sy-stemischen endothelialen Dysfunk-tion hinrarr Die endotheliale Dysfunktion spielt eine wesentliche Rolle in der Patho-physiologie der ED Bei einem erhoumlh-


Abb 2 Nega-tive Korrelation zwischen der sy-stolischen Spit-zengeschwindig-keit (PSV) und der Endothelin-1-Kon-zentration bei ED-Patienten mit und ohne KHK (nach Rokkas K et al 2006)

Abb 1 Endothe-lin-1-Konzentration im Serum von ED-Patienten mit und ohne KHK (nach Rokkas K et al 2006)

ten Spiegel an Endothelin-1 im Serum ist von einer generellen endothelia-len Dysfunktion auszugehen bei der zugleich das Risiko fuumlr kardiovasku-laumlre Krankheiten erhoumlht ist jfs

matische Gallensteine diagnostiziert Die multivariate Analyse zeigte ein deutlich erhoumlhtes Risiko fuumlr Gallen-steine bei haumlufigen Gewichtsveraumlnde-rungen Je houmlher der Gewichtsverlust war umso groumlszliger war das Gallen-steinrisiko Maumlnner die waumlhrend der Phase der Gewichtsabnahme zwi-schen 2 kg und 4 kg verloren hat-ten ein geringeres Risiko als solche bei denen der Gewichtsverlust 9 kg und mehr betrug (plt 0001) Auch die Haumlufigkeit der Gewichtsverlust-Gewichtszunahme-Episoden beein-flusste das Risiko

Fazit Innerhalb von zehn Jahren er-houmlhte sich das Risiko fuumlr ein sympto-matisches Gallensteinleiden um etwa 40 bei den Maumlnnern die in diesem Zeitraum mehr als einmal deutlich an Gewicht verloren (mehr als 9 kg) und danach wieder zugenommen hatten Je haumlufiger es zu diesem Jo-Jo-Effekt kam umso houmlher war das Risiko Das Ausgangskoumlrpergewicht der Maumln-ner (Body-Mass-Index) hatte dage-gen keinen Einfluss auf das Gallen-steinrisikorarr Noch sind die Langzeitkonsequen-zen wiederholter deutlicher Gewichts-

abnahmen durch gewichtsreduzieren-de Maszlignahmen bei uumlbergewichtigen Personen nicht bekannt Es gibt Hin-weise dass groszlige Gewichtsverluste im fruumlhen Lebensalter das Risiko fuumlr chronische Erkrankungen (zum Bei-spiel metabolisches Syndrom) erhoumlhen In dieser prospektiven Studie wurde erstmals ein direkter Zusammenhang zwischen Gewichtsverlust und Gal-lensteinrisiko nachgewiesen RR

Bei Maumlnnern die aufgrund ihres Risikoprofils (Hypertonus Dia-betes mellitus Adipositas) praumldestiniert sind eine Atherosklerose zu entwickeln ist der Spiegel an Endothelin-1 im Serum erhoumlht Daher stellt sich die Frage ob dieser mit einer endothelialen Dysfunktion im Zusammenhang stehende Vasokonstriktor auch bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion erhoumlhte Spiegel aufweist (Rokkas K et al 2006)

Endothelin-1 (fmolml)

Kontrollen ED ohne KHK ED mit KHK

p = 0002 353025201510

Tsai C-J Leitzmann MF Willet WC Gio-vannucci EL 2006 Weight cycling and risk of gallstone disease in men Arch Intern Med 1662369-2374

Rokkas K Vlachopoulos C Ioakeimidis N et al 2006 Increased levels of endothelin-1 as a marker of a generalized vascular di-sease manifested by vasculogenic erecti-le dysfunction ESSM 2006 J Sex Med35 MP-03-102


PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04

ED ohne KHKED mit KHK


Testosteron- und Estradiolspie-gel beim aumllteren Mann

Mehrheitlich wurde in Studien zu altersabhaumlngigen Veraumlnderungen des Sexualsteroid-Status ein Absinken der Testosteron- und Estradiolspiegel im Alter registriert Gemessen am Gesamttestosteron-Spiegel sind ca 20 der Maumlnner uumlber 60 ca 30 der Maumlnner uumlber 70 und 50 der Maumlnner uumlber 80 Jahre hypogonadal Der Anteil hy-pogonadaler Maumlnner ist noch houmlher wenn das freie Testosteron als Maszlig-stab dient [1] In einem Kollektiv von Maumlnnern (n = 346 23-90 Jahre) sanken der Te-stosteron- und Estradiolspiegel uumlber die gesamte Lebensspanne berech-net um 30 bzw 12 Die entspre-chenden Spiegel an den bioverfuumlgba-ren Sexualsteroidhormonen sanken in dieser Zeitspanne hingegen um 64 bzw 47 [2] Im Gegensatz zu voriger Arbeit wurde in der Tromsoslash-Studie sogar ein Ansteigen des Serum-Estradiol-spiegels mit zunehmendem Alter re-gistriert [3] Die Ergebnisse der Rancho-Berna-do-Studie in der Blutproben von ins-gesamt 810 kaukasischen Maumlnnern im Alter von 24 bis 90 Jahren analy-siert wurden lassen ein signifikantes Abfallen der Spiegel sowohl an bio-

verfuumlgbarem Testosteron als auch an bioverfuumlgbarem Estradiol mit zuneh-mendem Alter erkennen [4] Untersuchungen der Osteoporotic Fractures in Men (MrOS)-Studie an einem sehr groszligen Kollektiv von Maumln-nern uumlber 65 Jahre alt (n = 2 623) be-staumltigen im Wesentlichen die Ergeb-nisse von Studien die eine Abnahme des Testosterons und Estradiols so-wie ihrer jeweiligen freien Fraktio-nen zum Ergebnis haben [5] Die sukzessive Abnahme der Se-xualsteroide mit zunehmendem Alter kann auf zahlreiche Faktoren zuruumlck-zufuumlhren sein Sehr beeinflussend ist die Zunahme des sexualhormonbin-denden Globulins (SHBG) im Alter Ferner spielen im Alter vermehrt auf-tretende Krankheiten bzw auch die Anhaumlufung diesbezuumlglicher Risiko-faktoren eine Rolle Hierin spiegeln sich auch Einfluumlsse des Lebensstils wider Allerdings bestehen sehr gro-szlige interindividuelle Unterschiede so dass ein 90-jaumlhriger Mann im Aus-nahmefall auch einmal houmlhere Sexual-steroidspiegel haben kann als man-cher 20-Jaumlhrige

Sexualsteroidhormone und Knochenstoffwechsel

Zahlreiche Befunde sprechen da-fuumlr dass sowohl der Knochenaufbau als auch der Knochenabbau entschei-

dend durch Sexualsteroide beeinflusst werden Bei aumllteren Maumlnnern reguliert Estra-diol die Knochenresorption waumlhrend sowohl Testosteron als auch Estradiol bedeutsam fuumlr die Knochenneubil-dung sind [6] Estradiol inhibiert die Knochenre-sorption in vivo deutlich staumlrker als Testosteron [7] Untersuchungen an juumlngeren Maumln-nern (20-44 Jahre) fuumlhrten zu dem Er-gebnis dass sowohl Estradiol als auch Testosteron unabhaumlngig voneinander maszliggeblich an der Regulierung der Knochenresorption beteiligt sind [8] Auch beim Mann spielen insbeson-dere Oumlstrogene im Knochenstoffwech-sel eine wichtige Rolle Androgene und Oumlstrogene haben hierbei offen-bar unabhaumlngige Funktionen

Osteoporoserisiko bei Testoste-ron- undoder Estrogenmangel erhoumlht

Eine Reihe von Befunden weist darauf hin dass der Serum-Estradiol-spiegel Einfluss auf die Knochenmi-neraldichte hat waumlhrend fuumlr Testo-steron eher widerspruumlchliche Ergeb-nisse vorliegen Daten von Messungen der Kno-chenmineraldichte und der Hormon-spiegel bei 405 Maumlnnern (68 bis 96 Jahre 71 galten als hypogonadal) aus der Framingham-Studie ergaben kei-nen Zusammenhang zwischen einem Altershypogonadismus und der Kno-chenmineraldichte Allerdings bestand eine starke positive Korrelation zwi-schen dem Estradiolspiegel und der Knochenmineraldichte [9] Daten von 596 Maumlnnern (51-85 Jahre) aus der MINOS-Studie wei-sen darauf hin dass insbesondere ein Abfall des Estradiols im Alter zum Verlust an Knochenmasse beitraumlgt und das Risiko einer Osteoporose birgt Fuumlr Testosteron waren gleichgerich-tete Ergebnisse statistisch nicht sig-nifikant [10] Freies Testosteron ist ein unabhaumln-giger Praumldiktor der Knochenmine-

Welche Rolle spielen Testosteron und Estradiol fuumlr den Erhalt der Knochengesundheit bei aumllteren Maumlnnern Die altersabhaumlngigen Veraumlnderungen des Sexualsteroidhaushalts sind trotz der zahlreichen bereits abgeschlossenen Studien zu dieser Thematik weiterhin Gegenstand der aktuellen Forschung Hierbei soll auch geklaumlrt werden ob sinkende Testosteron- und Estradiolspiegel in Verbindung mit dem Verlust an Knochenmasse im Alter stehen Im Zentrum steht allerdings die Frage inwieweit sich aus einem solchen Zusammenhang Auswirkungen auf das Frakturrisiko aumllterer Maumlnner ergeben

Review


raldichte ndash insbesondere der Rin-denbezirke der Knochen ndash und von vorausgegangenen Osteoporose-be-dingten Frakturen [11] In der Osteoporotic Fractures in Men(MrOS)-Studie wurden die Te-stosteron- und Estradiolwerte sowie die Knochenmineraldichte bei insge-samt 2447 Maumlnnern im Alter von uumlber 65 Jahren bestimmt Eine Osteopo-rose wurde bei 123 der Maumlnner mit einem Gesamttestosteron-Defi-zit (T lt 2 ngml) nachgewiesen waumlh-rend das nur bei 60 der Maumlnner mit einem houmlheren Testosteronspie-gel der Fall war Die entsprechen-den Fallzahlen fuumlr Estradiol waren 154 bzw 28 (Estradioldefizit definiert als E lt 10 pgml) Maumlnner mit Osteoporose hatten mit erheb-lich houmlherer Wahrscheinlichkeit ei-nen Testosteron- undoder Estradiol-mangel Longitudinale Analysen zeigten dass der Knochenmasse-Verlust bei einem Testosteronman-gel beschleunigt ist [12] Bei aumllteren Maumlnnern und Frauen wird die trabekulaumlre Mikrostruktur des Knochens im Wesentlichen durch Sexualsteroide beeinflusst waumlhrend bei juumlngeren Maumlnnern der Insulin-ab-haumlngige Wachstumsfaktor-I (IGF-I) im Zusammenhang mit der Dicke der Trabekel steht [13] Effekte von Estradiol und Testo-steron koumlnnen nicht voumlllig isoliert voneinander betrachtet werden da Estradiol im Wesentlichen aus Testo-steron gebildet wird Zum Teil findet die Umwandlung direkt in den Er-folgszellen wie zB Knochenzellen statt Dies entzieht sich einer quan-titativen Messung

Frakturrisiko bei Testosteron- undoder Estrogenmangel erhoumlht

Aus klinischer Sicht interessiert we-niger der vorhandene bzw fehlender Zusammenhang zwischen Estradiol bzw Testosteron und der Knochenmi-neraldichte als vielmehr die Kennt-niss daruumlber ob bzw welcher Hor-monmangel eventuell das Risiko von

insbesondere Oberschenkelhalsfrak-turen erhoumlht In einer prospektiven Studie mit sie-ben Jahren Follow-up bestand bezuumlg-lich der Testosteronspiegel kein Un-terschied zwischen Maumlnnern die sich eine Fraktur zugezogen hatten und den restlichen Teilnehmern [14] Fallkontrollstudien registrierten keine Hormon- bzw nur Estradiol-abhaumlngigkeit [15 16] bei Oberschen-kelhals- bzw Vertebralfrakturen In einer Studie in der fast 800 aumll-tere Maumlnner bis zu 18 Jahre nachver-folgt wurden zeigte sich dass das Ri-siko einer Oberschenkelhalsfraktur im Zusammenhang mit einem nied-rigen Estradiolspiegel signifikant er-houmlht war Allerdings war das Frak-turrisiko bei niedrigen Spiegeln von sowohl Estradiol als auch Testosteron am houmlchsten Dies deutet auf einen synergistischen Effekt der Sexual-steroidhormone hin [17] Die Datenlage bezuumlglich eines Zu-sammenhangs zwischen Sexualstero-idspiegeln und Frakturrisiko ist noch sehr duumlnn Nur longitudinale Studien uumlber einen langen Zeitraum hinweg koumlnnen hierbei Klarheit schaffen Fer-ner ist zu bedenken dass das Fraktur-risiko nicht allein von der Knochen-mineraldichte abhaumlngt Beispielsweise koumlnnen sich Effekte der Sexual-steroide an der Muskulatur auf das Sturzrisiko auswirken Dr Rolf Manz

Literatur[1] Harman SM Metter EJ Tobin JD et al 2001 Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men Baltimore Longitudinal Study of Aging J Clin Endocrinol Metab 86724-731[2] Khosla S Melton LJ Atkinson EJ et al 1998 Relationship of serum sex steroid levels and bone turnover markers with bone mineral density in men and women a key role for bioavailable estrogen J Clin Endocrinol Metab 832266-2274[3] Bjornerem A Straumwe B Midtby M et al 2004 Endogenous sex hormones in relation to age sex lifestyle factors and chronic diseases in a general population the Tromsoslash Study J Clin Endocrinol Metab 896039-6047[4] Ferrini R Barrett-Conner E1998 Sex

hormones and age a cross-sectional study of testosterone and estradiol and their bio-available fractions in community dwelling men Am J Epidemiol 147750-754[5] Orwoll E Lambert LC Marshall LM et al 2006 Testosterone and estradiol among older men J Clin Endocrinol Metab 9113361344[6] Falahati-Nini A Riggs BL Atkinson EJ et al 2000 Relative contributions of tes-tosterone and estrogen in regulating bone resorption and formation in elderly men J Clin Invest 1061553-1560[7] Khosla S Atkinson EJ Dunstan CR OacuteFallon WM 2002 Effect of estrogen ver-sus testosterone on circulating osteoprote-gerin and other cytokine levels in normal elderly men J Clin Endocrinol Metab 871550-1554[8] Leder BZ LeBlanc KM Schoenfeld DA et al 2003 Differential effects of androgens and estrogens on bone turnover in normal men J Clin Endocrinol Metab 88204-210[9] Amin S Zhang Y Sawin CT et al 2000 Association of hypogonadism and estradiol levels with bone mineral density in elderly men from the Framingham Study Ann Intern Med 133951-963[10] Szulc P Munoz F Claustrat B et al 2001 Bioavailable estradiol may be an imp-ortant determinant of osteoporosis in men the MINOS study J Clin Endocrinol Metab 86192-199[11] Mellstrom D Johnell O Ljunggren O et al 2006 Free testosterone is an independent predictor of BMD and prevalent fractures in elderly men MrOS Sweden J Bone Miner Res 21529-535[12] Fink HA Ewing SK Ensrud KE et al 2006 Association of testosterone and estradiol deficiency with osteoporosis and rapid bone loss in older men J Clin Endo-crinol Metab 913908-3915[13] Khosla S Melton LJ Achenbach SJ et al 2006 Hormonal and biochemical deter-minants of trabecular microstructure at the ultradistal radius in women and men J Clin Endocrinol Metab 91885-891[14] Nyquist F Gardsell P Sernbo I et al 1998 Assessment of sex hormones and bone mineral density in relation to occurrence of fracture in men a prospective population-based study Bone 22147-151[15] Ohishi T Takahashi M Kushida K Omura T 2000 Biochemical markers and bone mineral density in patients with hip fractures in men Endocr Res 26275-288[16] Barrett-Conner E Mueller JE von Muumlhlen DG et al 2000 Low levels of estra-diol are associated with vertebral fractures in older men but not women the Rancho Bernado Study J Clin Endocrinol Metab 85219-223[17] Amin S Zhang Y Felson DT et al 2006 Estradiol testosterone and the risk for hip fractures in elderly men from the Framing-ham Study Am J Med 118426-433

Review


Fachliteratur

Von Karzinomen koumlnnen sich be-reits im Fruumlhstadium Zellen ablouml-

sen und ins Blut uumlbertreten Inwieweit sich solche Tumorzellen als Metasta-sen ansiedeln und eine Rolle bei der Entstehung von Rezidiven spielen koumln-nen ist allerdings nicht geklaumlrt Die Zahl der zirkulierenden Epi-thelzellenml korreliert mit der Tumor-last Vor Beginn einer Krebstherapie kann die Zahl der zirkulierenden Epi-thelzellenml als unabhaumlngiger Prauml-diktor fuumlr progressionsfreies und Ge-samtuumlberleben herangezogen werden Beim Prostatakarzinom laumlsst sich das Vorhandensein zirkulierender Epithel-zellen auch mittels Reverse-Trans-

kriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) fuumlr PSA nachweisen Ein positives Ergebnis ist ein unguumlnsti-ger prognostischer Faktor Fuumlr die Studie standen Blutproben von 41 Patienten mit einem metasta-sierten Prostatakarzinom zur Verfuuml-gung Die Proben wurden nach dem Absetzen einer Second-Line-Hor-montherapie vor der Einleitung ei-ner Taxan-basierten Chemotherapie und dann nach jedem Therapiezyk-lus entnommen In den Blutproben wurden die mit einem Fluoreszenzfarbstoff markier-ten Epithelzellen mittels Durchfluss-zytometrie quantifiziert

Laumlngeres Uumlberleben bei gerin-ger Zahl an zirkulierenden Epi-thelzellen

Nur bei vier Patienten wurden keine zirkulierenden Epithelzellen nachge-wiesen Alle vier hatten Knochenme-tastasen und je zwei einen Gleason-Score von 7 und 8 Insgesamt hatten 49 der Pati-enten durchschnittlich 01 bis 50 24 gt 5 bis 15 15 gt 15 bis 30 und 2 gt 30 zirkulierende Epithelzellen (Median 18) Bei Vorhandensein von zirkulieren-den Epithelzellen korrelierte die Zahl der Zellenml in den ersten Proben vor der Chemotherapie signifikant mit dem Alter (invers) dem PSA-Wert und dem Wert der alkalischen Phospha-tase Patienten mit einem PSA-Wert lt 20 ngml hatten in 83 der Faumll-le weniger als 18 zirkulierende Epi-thelzellen Betrug der PSA-Spiegel jodoch gt 20 ngml hatte eine Mehr-heit (61 ) mehr als 18 Epithelzel-len im Blut Patienten mit le 18 Epithelzellen pro Milliliter Blut uumlberlebten signifikant laumlnger als Patienten mit mehr solcher Zellen pro Milliliter Blut (Abb)

FAZIT Patienten mit hormonrefraktauml-rem Prostatakarzinom bei denen mit-tels Durchflusszytometrie vermehrt zirkulierende Epithelzellen gemessen wurden hatten im Mittel eine kuumlrzere Uumlberlebenszeitrarr Sollte sich dieses Ergebnis in Untersuchungen an einem groumlszligeren Kollektiv bestaumltigen koumlnnte die mit-tels Durchflusszytometrie bestimmte Dichte von Epithelzellen im Blut als wichtiger prognostischer Faktor beim hormonrefraktaumlren Prostatakarzinom genutzt werden Anders als die auf-wendige RT-PCR ist die Durchfluss-zytometrie als Routinediagnostik in der Klinik etabliert jfs

Prognostische Bedeutung der mit Durchflusszytometrie gemessenen zirkulierenden Epithelzellen bei hor-monrefraktaumlrem Prostatakarzinom

Abb Gesamtuumlberleben in Relation zur Konzentration an Epithelzellen im Blut bei Patienten mit einem hormonrefraktaumlren Prostatakarzinom (nach Garciacutea JA 2007)

Die Entdeckung von Mikrometastasen oder zirkulierenden Tu-mor- bzw Epithelzellen wird zunehmend als Praumldiktor fuumlr den Verlauf einer Reihe von Krebserkrankungen genutzt Aktuell wur-de diesbezuumlglich untersucht ob die Menge mittels Durchflusszy-tometrie gemessener zirkulierender Epithelzellen als prognosti-scher Faktor fuumlr das Uumlberleben bei Maumlnnern mit einem hormon-refraktaumlrem Prostatakarzinom herangezogen werden kann wurde aktuell untersucht (Garciacutea JA et al 2007)

Garciacutea JA Rosenberg JE Weinberg V et al 2007 Evaluation and significance of circulating epithelial cells in patients with hormone-refrectory prostate cancer BJU Int 99519-524

Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60

Zeit seit der Diagnosestellung (Monate)

Epithelzellenml le 18Epithelzellenml gt 18p = 002


Uumlberlebenswahrscheinlichkeit10

08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12

Uumlberlebenszeit (Jahre)

Uumlberlebenswahrscheinlichkeit

0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie

Keine Hormontherapie

Hormontherapie


Fachliteratur


Lu-Yao G Moore DF Oleynick JU et al 2007 Population based study of hormonal therapy and survival in men with metastatic prostate cancer J Urol 177535-539

Die Androgendeprivation ist eine der wirksamsten und am besten tolerierten Therapien beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom Ihre Bedeutung fuumlr den Krankheitsverlauf und das Krankheitsergeb-nis sollte bei keinem Patienten unterschaumltzt werden damit nicht eine der wenigen wirksamen und zugleich leidlich vertraumlglichen Therapieoptionen ausgelassen wird Um zu ermitteln bei welchem Krankheitstypus Patienten am meisten oder am wenigsten von einer Hormontherapie profitieren koumlnnen wurde minus da eine prospektive Studie aus ethischen Gruumlnden nicht moumlglich ist minus eine bevoumllke-rungsbasierte Kohortenstudie durchgefuumlhrt (Lu-Yao G et al 2007)

Die Daten von insgesamt 6 098 Prostatakarzinom-Patienten von

65 Jahren oder aumllter deren Krebs bei der Diagnosestellung bereits metas-tasiert hatte entstammten der Sur-veillance Epidemiology and End Results (SEER) mit Medicare ver-linkten Datenbank Der Effekt einer Hormontherapie auf das krebsspe-zifische und das Gesamtuumlberleben wurde durch Vergleichsgruppenbil-dung mittels so genannter Propensi-ty-Scores ermittelt

Deutliche Uumlberlebensverlaumlnge-rung durch Hormontherapien in der palliativen Situation

Die mittels Propensity-Score adjus-tierte mittlere Uumlberlebenszeit betrug bei den Patienten die eine Hormon-therapie erhalten hatten 26 Monate War keine Hormontherapie gegeben worden betrug die mittlere Uumlberle-bensdauer dieser Patienten nur 13 Mo-nate Bei erfolgter Hormontherapie wurde eine um 341 geringere Ge-samtmortalitaumlt (Abb 1) und eine um 288 geringere tumorspezifische Mortalitaumlt (Abb 2) registriert

Benefit einer Hormontherapie abhaumlngig vom Gleason-Score

Der Nutzen einer Hormontherapie war unabhaumlngig von der Komorbiditaumlt Hingegen bestand eine Abhaumlngigkeit

Abb 1 Wahrscheinlichkeit des Gesamtuumlberlebens bei 65-jaumlhrigen Maumlnnern oder aumllter mit einem Prostatakar-zinom das bei der Diagnosestellung bereits metasta-siert hatte (nach Lu-Yao G et al 2007)

Abb 2 Wahrscheinlichkeit des krebsspezifischen Uumlberlebens bei 65-jaumlhrigen Maumlnnern oder aumllter mit ei-nem Prostatakarzinom das bei der Diagnosestellung bereits metastasiert hatte (nach Lu-Yao G et al 2007)

vom Tumorgrad Patienten mit einem schlecht differenzierten Tumor profi-tierten bezuumlglich der krebsspezifischen und der Gesamtmortalitaumlt Die Hor-montherapie hatte das tumorspezifi-sche Uumlberleben am meisten bei Pati-enten mit einem Gleason-Score von 8 bis 10 verlaumlngert Deutlich niedri-ger fiel das Ergebnis bei maumlszligig diffe-renzierten Tumoren (Gleason-Score 6 bis 7) aus und praktisch keinen Nut-zen hatte die Hormontherapie bei gut differenzierten Tumoren Analoge Analysen fuumlr das Gesamt-uumlberleben ergaben unerwarteterweise einen negativen Einfluss der Hormon-therapie bei Patienten mit einem gut differenzierten Tumor (Gleason-Score 2 bis 4) Bei der Uumlberpruumlfung der Ko-morbiditaumlt ergab sich dass diese Pati-enten sogar als die gesuumlnderen in die Therapie eingestiegen waren

FAZIT Bei Patienten mit einem schlecht differenzierten Prostata-karzinom wirkte sich eine Hormon-therapie positiv auf das tumorspezi-fische und das Gesamtuumlberleben aus Hingegen wurde kein solcher Effekt bei Patienten mit einem gut differen-zierten Tumor festgestellt rarr Die Ergebnisse belegen den pallia-tiven Nutzen von Hormontherapien bei fortgeschrittenem Prostatakar-zinom Sie bestaumltigen im Wesentli-chen die von der Veterans Administra-tion Cooperatives Urological Research

Group bereits 1967 publizierten Re-sultate Damals war auf diesem Ge-biet eine randomisierte Plazebo-kon-trollierte Studie durchfuumlhrbar Bemerkenswert ist die in der aktu-ellen Studie nachgewiesene Abhaumln-gigkeit des Nutzens einer Hormonthe-rapie vom Tumorgrad Diesbezuumlglich sollte uumlberdacht werden ob bei Pati-enten mit gut differenziertem Tumor auf eine Hormontherapie verzichtet werden kann wenn sie nicht durch mit der Krankheit verbundene Kom-plikationen erforderlich ist jfs

22 andrologeninfo Februar bull 2007

In vorklinischen Studien wurden Anhaltspunkte dafuumlr gewonnen

dass durch eine Androgensubstitu-tion das apoptotische Potential von androgenabhaumlngigen Tumorzellen die eine Phase der Androgendepri-vation uumlberlebt haben wieder herge-stellt werden kann Zudem laumlsst sich durch diese Maszlignahme die Zeit bis zur Androgenunabhaumlngigkeit des Tu-mors hinauszoumlgern Hierauf begruumln-det sich die Rationale fuumlr die inter-mittierende Androgendeprivation die sich gegenwaumlrtig in der Phase III der klinischen Pruumlfung befindet

Durchfuumlhrung einer intermittie-renden Androgendeprivation

Ein Zyklus der intermittierenden Androgendeprivation umfasst eine Behandlungsphase und die nachfol-gende behandlungsfreie Phase Ers-tere wird auf sechs bis neun Monate festgelegt oder dauert bis zum Tief-punkt des PSA-Wertes lt 4 ngml Die Dauer der behandlungsfreien Phase haumlngt von der Entwicklung des PSA-Wertes ab Bei einer biochemischen Progression wird ein neuer Behand-lungszyklus eingeleitet

Phase-II-Studien der intermit-tierenden Androgendeprivation

Die Phase-II-Studienergebnisse aus 22 Studien mit mehr als 1 600 Pati-enten lassen erkennen dass sich die Lebensqualitaumlt waumlhrend der therapie-freien Phase deutlich verbessert Die Toxizitaumlt der Behandlung ist verrin-gert und die Knochenmineraldich-te wird positiv beeinflusst Negati-ve Auswirkungen auf die Zeit bis zur Progression und das Uumlberle-ben wurden nicht registriert Um zu klaumlren welche Patienten am meisten von einer intermittierenden Andro-gendeprivation profitieren koumlnnen ob PSA ein verlaumlsslicher Surrogat-marker ist bei welchem Anteil Maumln-

Was ist gegenwaumlrtiger Stand bei der intermittierenden Androgen-deprivation in der Therapie des ProstatakarzinomsMit der intermittierenden Hormondeprivation in der Therapie des Prostatakarzinoms soll in erster Linie die Lebensqualitaumlt der Patienten angehoben werden Ziel der Behandlung ist eine Mini-mierung der Nebenwirkungen bei gleichzeitiger Maximierung des klinischen Benefits Die Durchfuumlhrbarkeit und Akzeptanz einer solchen Therapie wurde bereits in einer Reihe von Phase-II-Studi-en nachgewiesen Gegenwaumlrtig laufen klinische Phase-III-Studien die letztendlich zeigen sollen ob sich der anvisierte Nutzen der intermittierenden Androgendeprivation in der Praxis realisieren laumlsst (Tunn U 2007)

Tunn U 2007 The current staus of intermit-tent androgen deprivation (IAD) therapy for prostate cancer putting IAD under the spot-light BJU Int 99(Suppl 1)19-22

ner in der therapiefreien Zeit wieder normal Testosteron gebildet wird ob die Lebensqualitaumlt steigt und welche Auswirkungen auf das Gesamtuumlberle-ben resultieren wurden in den USA Kanada und Europa Phase-III-Studi-en aufgelegt

Interimsanalyse der prospekti-ven EC507-Studie

In der fortlaufenden deutschita-lienischen Phase-III-Studie (EC507) wird bei Patienten mit einem PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatekto-mie die Effektivitaumlt einer intermittie-renden Androgendeprivation mit der einer kontinuierlichen Androgende-privation verglichen Zahlreiche Teil-nehmer weisen unguumlnstige prognos-tische Faktoren auf Alle Patienten erhielten initial Leu-prorelin-Dreimonatsdepot fuumlr sechs Monate plus Cyproteronacetat fuumlr die ersten vier Wochen Danach erfolgte die Randomisierung fuumlr eine inter-mittierende oder kontinuierliche An-drogendeprivation Die Behandlungs-phase dauert sechs Monate und wird wieder fortgesetzt wenn der PSA-Spiegel 3 ngml uumlberschreitet Waumlhrend der therapiefreien Phase normalisierte sich der Serum-Testo-steronspiegel nach etwa drei Mona-ten Zu einer Normalisierung des Te-stosterons kam es im ersten Zyklus bei 90 und im zweiten Zyklus bei 81 der Patienten Der Knochenabbau war bei den Maumlnnern mit kontinuierlicher Andro-gendeprivation deutlich weiter vor-angeschritten In der Gruppe mit in-termittierender Androgendeprivation profitierten die Maumlnner von einer ver-besserten Lebensqualitaumlt Bezuumlglich des progressionsfreien Uumlberlebens erweist sich die Therapie zum gegenwaumlrtigen Zeitpunkt in beiden Behandlungsar-men als gleich effektiv (Abb) jfs

Fachliteratur

Abb Progressionsfreies Uumlberleben von Patienten unter einer in-termittierenden Androgendeprivation oder einer kontinuierli-chen Androgendeprivation in der EC507-Studie (nach Tunn U et al 2004 J Urol 171384 abstract 1458)

Progressionsfreies Uumlberleben

100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage

Kontinuierliche AndrogendeprivationIntermittierende Androgendeprivation


wwwandrologeninfoDas Portal mit medizinisch-wissenschaftlichen und praxisorientierten Informationen zur Maumlnnergesundheit Andro-Endokrinologie Aging Male Uroonkologie Prostataerkrankungen Inkontinenz Sexualstoumlrungen Infertilitaumlt Ernaumlhrung Fitness ua

NEWSLETTER erscheint monatlich und infor-miert in komprimierter Form uumlber neueste For-schungsergebnisse auf dem Gebiet der Maumln-nergesundheit Bezug nur per E-Mail Teilen Sie uns einfach Ihre E-Mail-Adresse mit

androtopics bietet aktuelle Kurzinformationen zum Thema Maumlnnergesundheit in Verbindung mit Hin-tergrundartikeln

pro anima medizin medienAmselstr 18

45478 Muumllheim ad RuhrTel (0208) 30 56-166Fax (0208) 30 56 167

E-Mail infoandrologeninfo


Reproduktionsmedizin

Praumlimplantationsdiagnostik

Wer nicht wagt der nicht gewinnt

Neuen Zuumlndstoff in der Diskussi-on um die Praumlimplantationsdiag-nostik hat Dr Matthias Bloechle (Berlin) mit einem Fall aus sei-ner Praxis geliefert Dabei wurde die Polkoumlrperdiagnostik mit einer Trophektodermbiopsie kombiniert bdquoDiese PID ist ohne Verstoszlig gegen das deutsche Embryonenschutzge-setz moumlglichldquo erklaumlrte der Repro-duktionsmediziner bei einer Fach-tagung in Duumlsseldorf

Seit Jahren herrscht in Deutschland Rechtsunsicherheit daruumlber ob die Praumlimplantationsdiagnostik zulaumlssig oder verboten ist Deshalb wird die Methode bisher auch nicht angewandt Der Berliner Fall ist der erste und Bloechle erntete fuumlr seinen offenen Bericht uumlber die genetische Untersu-chung von Trophektodermzellen dreier Blastozysten am Tag 5 der Embryo-kultur in erster Linie Anerkennung ob seines mutigen Vorgehens Der Fall Ein primaumlr steriles Ehe-paar Die Frau war 38 Jahre alt ihr Karyogramm normal Der 45-jaumlhri-ge Ehemann wies ein schweres OAT-Syndrom auf Die zytogenetische Un-tersuchung ergab eine Robertsonrsquosche Translokation (13 14) Nach eingehender genetischer Bera-tung entschied sich das Paar fuumlr eine Praumlimplantationsdiagnostik Bei der Wahl des Behandlungsortes ndash Ausland oder Berlin ndash fiel die Entscheidung des Paares auf Berlin nachdem in der Aufklaumlrung klargemacht wurde dass diese Untersuchung ohne Verstoszlig ge-gen das Embryonenschutzgesetz auch hierzulande moumlglich sei In seiner Argumentation stuumltzt sich der Reproduktionsmediziner auf die nicht mehr vorhandene Toti-potenz von Embryonen mit mehr als zehn Zellen die privilegierende Absicht denn

der Embryo wurde zum Zweck der Induktion einer Schwangerschaft erzeugt das Selbstbestimmungsrecht der Frau (strafbare Handlung Transfer eines Embryos auf eine Frau ohne deren Einwilligung) das Recht der Frau auf koumlrperliche Unversehrtheit [sect 2 (2) Grundgesetz] und berief sich auf eine konsisten-te Schutzhierarchie im Sinne einer Verantwortungsethik Vor Durchfuumlhrung der geschilder-ten Praumlimplantationsdiagnostik hatte Bloechle ein Rechtsgutachten einge-holt in dem die Vereinbarkeit seines Vorgehens mit den Bestimmungen des Embryonenschutzgesetzes be-staumltigt wurde Nach der konventionellen Stimula-tion der Patientin wurden acht Eizel-len gewonnen vier lieszligen sich bei der intrazytoplasmatischen Spermi-uminjektion (ICSI) befruchten Die Polkoumlrperbiopsie ergab in einem Fall eine Aneuploidie Die uumlbrigen drei Eizellen im Vorkernstadium wurden bis ins Blastozystenstadium kulti-viert und eine Trophektodermbiopsie vorgenommen Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungs(FISH)-Analyse zeigte in einem Fall das Fehlen der Translokation dafuumlr aber eine Triso-mie 16 Bei der zweiten Blastozyste wurde eine Monosomie 13 diagnos-tiziert bei der dritten konnte kein Ergebnis gewonnen werden Nach Aufklaumlrung uumlber die Ergeb-nisse der FISH-Analyse entschied sich die Patientin dafuumlr letztere Blasto-zyste transferieren zu lassen Gemaumlszlig sect 4 Embryonenschutzgesetz durfte Bloechle keinen Embryo gegen den Willen der Patientin uumlbertragen und konnte entsprechend nur die Blas-tozyste ohne Testergebnis transfe-rieren ndash eine Schwangerschaft blieb jedoch aus Ein zweiter Fall verlief

nach Angaben von Bloechle erfolg-reicher Das Kind wurde im Febru-ar dieses Jahres erwartet

Verfahren erst eingestellt dann wieder aufgenommen

Um Klarheit uumlber die Rechtmaumlszligigkeit seines Vorgehens zu erhalten hat der Reproduktionsmediziner im Jahr 2005 eine Selbstanzeige bei der Staatsanwalt-schaft Berlin gestellt Im Januar 2006 erhielt er den Bescheid das Verfahren sei eingestellt mit der Begruumlndung ei-nes Verbotsirrtums Im Juli dann die uumlberraschende Wendung Das Verfah-ren wird wieder aufgenommen die Unterlagen eingefordert unter der Be-schuldigung es liege der Verdacht auf einen Verstoszlig gegen sect 2 und 6 des Em-bryonenschutzgesetzes vor Die Diskussion nach Bloechles Vor-trag drohte den Zeitrahmen zu spren-gen Waumlhrend PD Dr Andreas Schmutz-ler aus Kiel in der Diskussion Zweifel anmeldete ob das Vorgehen im Ein-klang mit dem Embryonenschutzge-setz stehe hielten zahlreiche Zuhoumlrer mit ihrer Zustimmung zu dem mutigen Vorgehen nicht hintern Berg bdquoDas haumlt-te schon lange gemacht werden muumls-sen Kollege Bloechle hat sich korrekt verhalten eine eingehende juristische Beratung gesucht und zusaumltzlich ver-sucht das Berufsrecht zu beachtenldquo erklaumlrte Prof Peter Bielfeld (Essen) Er forderte ebenso wie der Tagungs-leiter PD Dr Jan-Steffen Kruumlssel (Duumls-seldorf) eine solidarische Haltung in dieser Thematik ein Bloechle selbst meinte dass die Unterstuumltzung der Fachgesellschaf-ten und ein entsprechender Ruumlckhalt sehr dienlich waumlren um im Sinne der von Translokationen betroffe-nen Patientenpaare einer zeitgemauml-szligen Interpretation des Embryonen-schutzgesetzes zum Durchbruch zu verhelfen Le

Bericht vom 6 Arbeitskreis Molekularbio-logie der Deutschen Gesellschaft fuumlr Gynauml-kologische Endokrinologie und Fortpflan-zungsmedizin am 13 und 14 Oktober 2006 in Duumlsseldorf



Geburtenschwund Politik und Gesellschaft

Sterben die Deutschen aus Das politische Lamento und die Realitaumlt

Die niedrigen Geburtenraten kehren in der Politik als stetiges Lamento wieder Die bdquoSchuldldquo dafuumlr wird ndash je nach Einstellung ndash unterschied-lichen bdquoVerursachernldquo zugewiesen Was davon stimmt und was nicht haben Experten aus epidemiologi-scher volkswirtschaftlicher und psy-chologisch-sozialer Sicht bei einer Fachtagung in Kiel beleuchtet

Frauen mit houmlherer Bildung sind haumlufiger kinderlos Diese oft kolpor-tierte Meinung ist nur teilweise kor-rekt Es kommt nicht nur auf den Bil-dungsgrad per se an sondern auf den Typus der Bildung wie Prof Jan Hoem vom Rostocker Max-Planck-Institut fuumlr demographische Untersuchungen an-hand schwedischer Daten aufzeigte Deutsche Daten gibt es nicht Im Mittel waren 15 einer Kohorte von 500 000 Schwedinnen (Geburtsjahr 1955-57) kinderlos ndash 11 der Frau-en mit Hauptschul- 20 bei Univer-sitaumltsabschluss und 22 der Wissen-schaftlerinnen Innerhalb der Kohorten mit gleichem Bildungsgrad schwank-te die Rate erheblich Am niedrigsten lag sie bei Frauen in Lehr- und Ge-sundheitsberufen am houmlchsten bei Kuumlnstlerinnen (25 ) Theologinnen (31 ) und Bibliothekarinnen (28 ) Der niedrigste Prozentsatz (7 ) fand sich bei Hebammen Aumlrztinnen lagen mit 16 im Mittelfeld Akademikerinnen sind deshalb kei-ne besonders bdquoherausragende Gruppeldquo stellte der Epidemiologe fest der die in Deutschland kolportierten Zahlen von uumlber 40 Kinderlosigkeit bei Akade-mikerinnen fuumlr unglaubhaft haumllt

Datenlage zur Kinderlosigkeit in Deutschland mangelhaft Auch fuumlr Prof Elmar Braumlhler (Leip-zig) sind diese hohen Zahlenangaben

fuumlr Frauen mit Uni-Abschluss nicht haltbar Er sieht sie als Artefakt der bdquoveraltetenldquo und zu groben Erhebun-gen des Statistischen Bundesamtes an bdquoDie Datenlage zur Kinderlosig-keit ist mangelhaftldquo betonte er So wird das Alter der Erstgebaumlrenden als Alter der Frau bei Geburt des ersten Kindes nach der Heirat definiert aber jede fuumlnfte Frau bringt ihre Kinder ohne Trauschein zur Welt bdquoWir sterben auch nicht so schnell aus Durch die steigende Lebenser-wartung reicht eine Geburtenrate von 16-17 aus um die Population auf dem derzeitigen Stand zu hal-tenldquo erklaumlrte Braumlhler mit Blick auf das bdquopolitische Lamento uumlber sin-kende Kinderzahlenldquo bdquoWir sollten das Moralisieren sein lassen und stattdessen ein fa-milien- und kinderfreundliches Kli-ma schaffenldquo meinte der Referent uumlberzeugt Als Beleg fuumlhrte er eine OECD-Erhebung an nach der das Betreuungsangebot fuumlr Kleinkinder und die Geburtenraten positiv kor-relieren (Abb)

Kinder nicht bdquooumlkonomisierenldquo Der Ethiker Prof Hartmut Kreszlig (Bonn) mahnte in diesem Zusam-menhang die Rechte der Kinder an und kritisierte die strukturel-le Ruumlcksichtslosigkeit der Staaten hinsichtlich Bildung Kindergaumlr-ten und Tagesstaumltten Wenn Kinder als Symbol fuumlr die Zukunft gesehen werden duumlrften sie auch nicht bdquooumlko-nomisiertldquo werden nach dem Motto Ein Kind kostet so viel wie ein Rei-henhaus oder aber Kinder muumlssen unsere Rente sichern Eine ganz andere Folge der Kin-derlosigkeit ndash den zukuumlnftigen mas-siven Mangel an Arbeitskraumlften ndash hat der Volkswirtschaftler Prof Ulrich

Schmidt (Kiel) ins Zentrum seiner Ausfuumlhrungen geruumlckt Die Arbeits-losigkeit wird eklatant zuruumlckgehen und in einen Mangel an Arbeitskraumlf-ten umschlagen was eine ernsthafte Bedrohung der wirtschaftlichen Ent-wicklung nach sich ziehen wird

Le

Abb OECD-Erhebung Im Laumlndervergleich korrelieren das Betreuungsangebot fuumlr Klein-kinder und die Geburtenraten positiv

IVFICSI als Leistung der integrierten Versorgung Profit fuumlr Paare Kassen und Zentren

Drei von 16 bayerischen IVF-Zentren haben Behandlungszyklen angemel-det die als integrierte Leistung in der Versorgung von Kinderwunschpaa-ren abgerechnet werden Bei diesem Modell das seit Herbst 2006 im Frei-staat praktiziert wird setzen alle Be-teiligten auf einen Gewinn wie Dr Ulrich Noss (Muumlnchen) bei der Jah-restagung der Deutschen Gesellschaft fuumlr Reproduktionsmedizin in Regens-burg darlegte Die Paare bezahlen 30 weni-ger an Behandlungskosten (rund 150 Euro) Die Kasse verguumltet erfolgsori-entiert ndash ein oumlkonomischer Nutzen fuumlr Leistungserbringer und Kostentraumlger Zentren die sich auf ein bdquoErfolgsho-norarldquo einlassen muumlssen hohe Quali-taumlt liefern koumlnnen was wiederum die Akzeptanz bei Zuweisern und Paa-ren erhoumlht Die geforderte Schwan-gerschaftsbetreuung verstaumlrkt diese Bindung noch weiter rarr

Betreuungsquote ()

Geburtenrate (Kinder pro Frau)Kleinkinder unter 3 Jahren Quelle OECD



Anzahl der Zyklen pro 1 Million Einwohne-rinnen im europaumlischen Vergleich aus dem Jahr 2003 In Deutschland sinkt die Zahl der Zy-klen kontinuierlich Im Jahr 2004 waren es 748 und im Jahr 2005 713 Zyklen

Folgen der Sparmaszlignahmen in der Reproduktionsmedizin

Weiter Ruumlckgang bei IVF und ICSI aber auch bei Inseminationen

Der drastische Abfall der IVFICSI-Behandlungszyklen im Jahr bdquoNullldquo nach Einfuumlhrung der Eigenbetei-ligung hat sich im Jahr 2005 noch verstaumlrkt Das Deutsche IVF-Regis-ter (DIR) weist rund 4 000 Zyklen weniger als im Vorjahr aus ndash ent-sprechend mehr als 10 000 Gebur-ten Und die Zahl der Inseminatio-nen ist mit rund 70 noch massiver zuruumlckgegangen Hinzu kommt dass die Patien-tinnen zum Therapiebeginn zuneh-mend aumllter sind was die Therapie nicht gerade erleichtertldquo so Prof Ri-cardo Felberbaum (Kempten) beim XX Jahrestreffen der deutschen IVF-Arbeitsgruppen in Kiel Die Deutschen werden damit ihre Rolle als Spitzenreiter bei der Zahl der Behandlungszyklen im EU-Vergleich einbuumlszligen und ins bdquoLagerldquo der Laumlnder eingeordnet werden das nicht bereit ist in die assistierte Befruchtung zu investieren Diese seine Auffassung stuumltzte Prof Arne Sunde (Trondheim) auf die Zahl der durchgefuumlhrten Zy-klen pro Million Einwohner in Bezug

Der erhoumlhte Aufwand bei der Doku-mentation wird bdquosymbolischldquo mit im-merhin zweimal 25 Euro honoriert Der Arbeitsaufwand ist aber auch in den uumlbrigen IVF-Zentren gestie-gen ndash in erster Linie bedingt durch den erhoumlhten Beratungsbedarf der Paare Fuumlr eine Entlastung der Aumlrz-te koumlnnte das bdquoindoorldquo-Angebot ei-ner psychosozialen Beratung sorgen Wie die Augsburger Sozialpaumldagogin Christine Buumlchl ausfuumlhrte ist bei die-sen Beratern mehr Kapazitaumlt als Be-darf vorhanden Zwingend notwendig seien allerdings einschlaumlgige Kennt-nisse zum Behandlungsverlauf inklu-sive der Interpretation von Laborwer-ten Le

Bericht von der 26 Jahrestagung der Deut-schen Gesellschaft fuumlr Reproduktionsmedizin vom 5 bis 7 Oktober 2006 in Regensburg

zum Bruttosozialprodukt Schweden und Daumlnemark schneiden hierbei am besten ab bdquoEs ist ein Skandal wenn bestimm-te Therapiemaszlignahmen fuumlr manche sozialen Schichten nicht mehr bezahl-bar sindldquo kommentierte Dr Klaus Buumlhler (Hannover) vor der Presse die juumlngste Auswertung Im Vergleich zum Jahr 2002 ndash dem letzten bdquonormalenldquo Jahr vor dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz ndash sind im juumlngsten Erfassungs-zeitraum die IVF-Zyklen um 54 die ICSI-Zyklen um 32 und die Kryozyklen um 3 gesunken be-richtete Felberbaum als DIR-Vorsit-zender Die Schwangerschaftsraten pro Transfer zeigen weiterhin ein be-scheidenes aber konstantes Plus und haben inzwischen 30 bei der IVF 28 bei ICSI und 18 bei Kryozy-klen erreicht Bei optimaler ovarieller Stimula-tion koumlnnen sich die Erfolgsraten im Vergleich mit dem Ausland bdquosehen lassenldquo Fuumlr Patientinnen zwischen 31 und 35 Jahren weist das Register Schwangerschaftsraten von 40 aus wenn ndash bei Transfer von zwei Embry-onen ndash zusaumltzlich zwei Pronukleussta-dien kryokonserviert wurden Selbst bei den 36- bis 40-Jaumlhrigen ist unter dieser Praumlmisse eine Erfolgsrate von knapp 31 dokumentiert Die Lebendgeburtenrate pro Be-handlung bezifferte der Referent bei

IVFICSI-Behandlung im EU-Ausland Kosten-uumlbernahme nur bei Einsatz erlaubter Techniken

Das Verhalten der gesetzlichen und privaten Krankenkassen bei der Erstattung von IVFICSI-Behandlungen im Ausland ist offensichtlich alles andere als einheitlich Manche pri-vate Krankenversicherungen bezahlen mit der Begruumlndung im Ausland wuumlrden houmlhere Schwangerschaftsraten erzielt bdquoPatientinnen berichten dass dies auch fuumlr Techniken gel-te die hierzulande strittig oder nicht erlaubt sindldquo erklaumlrte die Berliner Juristin Dr Maren Bedau bei einem Fachkon-gress in Regensburg Die privaten Krankenversicherungen sind dabei nicht an die strengen Richtlinien gebunden die die kuumlnstliche Befruch-tung von gesetzlich krankenversicherten Patientinnen und Patienten regeln Auslaumlndische Aumlrzte die zB in Prag deut-sche Patientinnen behandeln machen sich zudem nicht nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz strafbar Die bayerischen AOKen wiederum berufen sich darauf auch bei Auslandsbehandlungen an die deutschen gesetzli-chen Vorgaben zur Kostenuumlbernahme gebunden zu sein Sie uumlbernehmen deshalb keine Kosten wenn Techniken einge-setzt werden die in Deutschland entweder nicht erlaubt oder zwar erlaubt aber nicht erstattungsfaumlhig sind In Baden-Wuumlrttemberg hat das Landessozialgericht (L 11 KR 209004) mit vergleichbarer Begruumlndung die Be-rufung einer Patientin auf Kostenuumlbernahme einer Behand-lung in Bregenz abgelehnt In dieser Praxis werde regelmaumlszligig eine Embryoselektion vorgenommen diese bdquoist in Deutsch-land nach dem Embryonenschutzgesetz verbotenldquo heiszligt es in der Begruumlndung

Anzahl ZyklenMillion Einwohnerinnen


Kongressankuumlndigung

Mit der IMSI-Methode ndash einer Nach-vergroumlszligerung von Spermatozoen zur morphologischen Selektion ndash sind bei juumlngeren Frauen (32 plusmn 3 Jahre) mit mehrfachem IVFICSI-Versagen houml-here Schwangerschafts- und Lebend-geburtenraten zu erzielen Bei aumllteren Patientinnen ist der Effekt weniger ausgepraumlgt wie eine israelische Unter-suchung an 434 Kinderwunsch-Paa-ren nahe legt Das Team um Dr Benjamin Bar-toov hat in Ramat Gan in der Regel drei Embryonen transferiert und bei den aumllteren Frauen generell eine nied-rigere Implantationsrate beobachtet (58 versus 20 ) Pro Zyklus wurde bei den aumllteren eine Schwangerschafts-rate von 259 und eine Lebendge-burtenrate von 125 erzielt ndash deut-lich niedrigere Werte als bei jungen Frauen (537 bzw 458 ) Die Methode ist allerdings zeit-aufwendig Rund zwei Stunden dau-ert es nach den Erfahrungen des Re-ferenten die Spermien zur Befruchtung von sechs Eizellen auszusuchen Und nur in 57 der Faumllle gelingt es Sper-matozoen mit einem normalen Nuk-leus ndash dem ausschlaggebenden Merk-mal ndash fuumlr alle Eizellen zu finden Le

IVF und ICSI auf 18-19 pro Be-handlung bei Kryotransfers liegt der Wert mit 12 deutlich niedriger Da fast immer nur zwei Embryo-nen transferiert wurden ist die Zwil-lingsrate mit rund 33 stabil geblie-ben Die Drillingsrate hat seit 1998 von 76 auf inzwischen 194 ab-genommen und damit den vorlaumlufig niedrigsten Wert erreicht Le

Bericht vom 20 Jahrestreffen deutscher IVF-Ar-beitsgruppen in Kiel 23-25 November 2006

Samenzellen zur Auswahl bdquoma-gnifizierenldquo

Spermien staumlrker un-ter die Lupe nehmen

Intensivtag bdquoSpermiogramm nach den Richtlinien der WHOldquo

Am 01 September 2007 und am 17 November 2007 bietet Uniklinik Muumlnster Spermiogrammkurse an In den Unterrichtsstunden ndash Beginn je-weils 900 Uhr ndash wird das Handwerkszeug fuumlr die Erstellung eines Sper-miogramms vermittelt Die Kurse sind auch fuumlr Einsteiger geeignetInhalte Bestimmung der Motilitaumlt der Konzentration und der Morpholo-gie auch Sondertests wie der Antikoumlrpertest der Eosintest und die Leu-kozytenbestimmung im Ejakulat werden abgehandelt Anschlieszligend wer-den alle Analyseverfahren im Labor durchgefuumlhrt Fuumlr maximal 14 Kursteilnehmer stehen sechs Mikroskope davon ein Bruumlckenmikroskop und ein Bildschirm zur Verfuumlgung Vier erfahrene MTA s betreuen die Kurse Die Kursgebuumlhr betraumlgt euro 33000 inklusive Kursmaterialien und Ver-pflegungAnmeldung und AuskunftBarbara Hellenkemper Institut fuumlr Reproduktionsmedizin Universitaumltsklinikum Muumlnster Domagkstr 11 48149 Muumlnster Tel (0251) 8356445 Fax (0251) 8356093 E-Mail BarbaraHellenkemperukmuensterde

3 Treffen der European Urogynaecological Association (EUGA)15 Internationales Seminar Mainz - Schwerin

27 bis 28 April 2007 im Congress Centrum Mainz

State of the Art lectures (Freitag den 27 April 2007) Adaumlquate urogynaumlkologische Diagnostik bei minimal-invasiven Operationen Bildgebung in der Urogynaumlkologie Medikamentoumlse Behandlung der Harninkontinenz der Frau Inkontinenzoperationen 2007 ndash Was ist neu evidenced based experimentell Operative Behandlung des Genitalprolaps

Workshops (Freitag den 27 April 2007) Spannungsfreie Vaginalschlingen Intraurethale Injektionen Ultraschall

Wissenschaftliche Sitzung (Samstag den 28 April 2007) Kosmetische Operationen am weiblichen Genitale Kognitive Funktionen und Harninkontinenz Blasenfunktionsstoumlrungen und konservative Therapieoptionen Harninkontinenz und Altersheim

Wissenschaftliche LeitungProf Dr med Heinz KoumllblDr med Gerd NaumannDr med Christine SkalaDr med Stefan AlbrichProf Dr med Eckhard Petri

Auskunft und AnmeldungAAK ndash Amelie Aengeneyndt Kon-gressorganisation GmbH Prinzenal-lee 3 40549 Duumlsseldorf Tel (0211) 9686-3770 Fax (0211) 9686-4770 E-Mail infoaakongressde


Sexualstoumlrungen

Head-to-Head-Vergleich von Vardenafil und Sildenafil in der Be-handlung der erektilen Dysfunktion

Vergleichsstudie ist nicht gleich Vergleichsstudie

Die CONFIRMED (COmparing VardeNafil and SildenaFIl in the TReatment of Men with Erectile Dysfunction)-Studie wurde als ran-domisierter doppelblinder crossover Head-to-Head-Vergleich durchgefuumlhrt [1] Primaumlre Ziele der klinischen Pruuml-fung waren der direkte Vergleich von Patientenpraumlferenz Wirksamkeit und Sicherheit einer On-demand-Anwen-dung von Vardenafil und Sildenafil bei Maumlnnern mit ED und Diabetes melli-

tus undoder Bluthochdruck undoder Hyperlipidaumlmie Planung und Durch-fuumlhrung der Studie orientierten sich an den houmlchsten Standards bdquoDies ist die einzige Vergleichsstudie in der saumlmtliche Kriterien einer gut kon-zipierten klinischen Pruumlfung erfuumlllt sind und in der sbquoBiaslsquo wie er haumlufig in den bisher veroumlffentlichten Studi-en vorzufinden ist vermieden wurdeldquo betonte Prof Eusebio Rubio-Aurioles (Mexico City) auf einer Presseveran-staltung in Wien Die insgesamt 1 057 Studienteilneh-mer aus Deutschland Mexiko und den Vereinigten Staaten (Durchschnitts-alter 57 Jahre) erhielten uumlber vier Wo-chen entweder 20 mg Vardenafil oder 100 mg Sildenafil Nach einer anschlie-szligenden Auswaschphase von einer Wo-che wurde fuumlr weitere vier Wochen auf das jeweils andere Praumlparat um-gestellt (Abb 1) Insgesamt 931 Teil-nehmer beendeten die Studie

Vorteile fuumlr Vardenafil insbeson-dere bei den sekundaumlren Pruumlf-parametern

Im Anschluss an die jeweilige Be-handlungsperiode wurden anhand des

International Index of Erectile Func-tion (IIEF)-Score des Sexual Encoun-ter Profile (SEP-2- und SEP-3-Fra-gen) der Global Assessment Question (GAQ) und der Treatment Satisfac-tion Scale (TSS) Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit des jeweiligen Prauml-parates abgefragt Am Ende der Stu-die konnten die Patienten entschei-den welchem der beiden Praumlparate sie den Vorzug geben Primaumlr hat die CONFIRMED-Stu-die nachgewiesen dass sowohl Var-denafil als auch Sildenafil wirksam und gut vertraumlglich sind Damit war der Nachweis erbracht dass der Wirk-stoff Vardenafil gegenuumlber Sildena-fil nicht unterlegen ist Das druumlckt sich deutlich in der Patientenpraumlfe-renz aus bei der Vardenafil um 44 Prozentpunkte vor Sildenafil ran-giert (Abb 2) Bei den 37 abgefragten ED-Para-metern aus IIEF SEP GAQ und TSS erzielte Vardenafil 35-mal das besse-re Ergebnis Bei 22 Parametern war die Uumlberlegenheit von Vardenafil no-minell signifikant Im IIEF-EF-Score erreichte Var-denafil bei fuumlnf der sechs Fragen zur erektilen Funktion mit 100 Punkten

Abb 2 Die allgemeine Patientenpraumlferenz in der Auswertung der CONFIRMED-Studie beweist die Nicht-Unterlegenheit von Vardenafil gegenuumlber Sildenafil (mod nach Rubio-Aurioles E et al 2006)

Abb 1 CONFIRMED-Study Nach vier therapiefreien Wochen erhielten 1 057 Patienten randomisiert fuumlr vier Wochen 20 mg Vardenafil oder 100 mg Sildenafil zur Einnahme im Bedarfsfall Nach einer einwoumlchigen Auswaschphase wurde das Praumlparat ge-wechselt und wiederum vier Wochen angewandt

Prof Dr medE Rubio-AuriolesPraumlsident der World Association for Sexual Health(Mexico City)

Pharma-Informationen

Wie gut eine Therapie der erektilen Dysfunktion (ED) mit einem Phos-phodiesterase-5 (PDE5)-Hemmer vom Patienten angenommen wird haumlngt in erster Linie von ihrer Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit ab Daruumlber hinaus sollte das Wirkprofil des verordneten Praumlparates den Beduumlrf-nissen des Patienten bzw des Paares so weit wie moumlglich entgegenkom-men Auch wenn der Wirkmechanismus aller PDE5-Inhibitoren gleich ist unterscheiden sich die einzelnen Substanzen dennoch aufgrund un-terschiedlicher Molekuumllstrukturen in ihrem Rezeptorbindungsverhalten mit Auswirkungen auf die Wirkpotenz den Wirkeintritt und die Wirk-dauer Dass solche Unterschiede durchaus relevant sind und sich auf die Zufriedenheit der Patienten auswirken koumlnnen belegen die Ergebnisse einer Vergleichsstudie zwischen Vardenafil und Sildenafil

Prozent

CONFIRMED-Studiendesign


Sexualstoumlrungen

gegenuumlber den 94 Punkten von Sil-denafil die houmlhere Bewertung (nomi-nelle Signifikanz p = 00052) Bei SEP 2 (Moumlglichkeit der Pe-netration) und SEP 3 (ausreichen-de Erektion fuumlr einen erfolgreichen Geschlechtsverkehr) gaben ebenfalls mehr Studienteilnehmer ein positives Urteil fuumlr Vardenafil ab Verbesserte Erektionen verspuumlrt zu haben (GAQ Hat die Behand-lung in den letzten vier Wochen ihre Erektionen verbessert) gaben 58 der Patienten bei Vardenafil-Anwendung gegenuumlber 41 der Pa-tienten unter Sildenafil-Anwendung zu Protokoll In dem 19 Punkte umfassenden Fra-genkatalog zur Zufriedenheit mit der Behandlung (TTS) erhielt Vardenafil zwoumllfmal die positivere Bewertung Insbesondere bezuumlglich des raschen Eintritts der Wirkung der Erektions-dauer der Haumlrte der Erektion und der allgemeinen Zufriedenheit ergaben sich Vorteile fuumlr Vardenafil

FINDER-Study Einbeziehung der Partnerin

Erektile Dysfunktion hat bekannter-maszligen eine verheerende Auswirkung auf das Sexualleben in der Paarbezie-

hung Daher wurden in die Auswer-tung FINDER-Studie [2] die Part-nerinnen mit einbezogen Intention der Studie war es Wirksamkeit und Vertraumlglichkeit von Vardenafil bei PDE5-Hemmer-naiven ED-Patien-ten mit einem breiten Spektrum an ED-Ursachen und der Schwere der Erkrankung zu testen wobei abschlieszligend auch die Beurteilung der Partnerin zum Behandlungser-folg eingeholt wurde An der 12-woumlchigen multizentri-schen randomisierten doppelblin-den und Plazebo-kontrollierten Stu-die nahmen 260 Maumlnner teil ndash alle aumllter als 18 Jahre Die Patienten litten saumlmtlich seit mehr als sechs Monaten unter Erektionsstoumlrungen Nach Ran-domisierung erhielten die Teilneh-mer entweder 10 mg Vardenafil (die Dosis konnte im Verlauf der Studie zwischen 5 und 20 mg titriert wer-den) oder Plazebo Die primaumlren Pruumlfparameter be-inhalteten die GAQ und die SEP-2SEP-3-Fragen Die Ergebnissebull Vardenafil-Anwender hatten bes-sere Erektionen (81 versus 30 mit Plazebo)bull SEP 2 beantworten 88 der Var-denafil-Anwender mit ja gegenuumlber 64 in der Plazebogruppe

bull SEP 3 beantworteten 78 der Var-denafil-Anwender mit ja gegenuumlber 41 in der Plazebogruppe Die sekundaumlren Pruumlfparameter be-inhalteten Antworten auf TSS-Fra-gen zum Erreichen der Erektion zur Zufriedenheit mit der Erektion zur sexuellen Zufriedenheit zur Ver-trautheit waumlhrend des Geschlechts-verkehrs und zur Zufriedenheit mit dem Orgasmus Befragt wurden so-wohl die Studienteilnehmer als auch deren Partnerinnen Die Einschaumlt-zung der Patienten deckte sich hier-bei weitgehend mit der der Partne-rinnen (Abb 3) Die Ergebnisse der FINDER-Stu-die zeigen dass Levitrareg den Paaren zu einem normalen Sexualleben und der damit verbundenen erhoumlhten Le-bensqualitaumlt verhilft Mit dem Medikament laumlsst sich bei den meisten Patienten die erek-tile Funktion wiederherstellen und war nach den Worten Dr G Hacketts (Birmingham) die erste Therapiewahl der PDE5-Hemmer-Erstanwender und deren Partnerinnen

mk

[1] Rubio-Aurioles E Porst H Eardley I Goldstein I 2006 Comparing vardenafil and sildenafil in the treatment of men with erectile dysfunction and risk factors for cardiovascular disease a randomized double-blind pooled crossover study J Sex Med 31037-1049[2] Edwards D Hackett G Collins O and Curram J 2006 Vardenafil improves sexual function and treatment satisfaction in couples affected by erectile dysfunction (ED) a randomized double-blind placebo-controlled trial in PDE5 inhibitor-naiumlve men with ED and their partners J Sex Med 31028-1036

Quelle Presseveranstaltung bdquoAn in-depth examination of two important clinical studiesldquo am 51206 in Wien Veranstalter Bayer Vital GmbH

Dr G Hackett(Birmingham)

Abb 3 Zufriedenheit der Patienten und ihrer Partnerinnen mit der Medikation in der FINDER-Studie anhand der Treatment Satisfac-tion Scale (TTS) LS mean score = mittlere Punktewertung berech-net nach der Methode der kleinsten Quadrate LOCF = last observa-tion carried forward (Methode bei der der letzte vorliegende Wert fuumlr jeden Patienten in die Endauswertung herangezogen wird (nach Edwards D et al 2006)

LS mean score LS mean score


ESSM 2006

Im Jahr 2006 waumlre Sigmund Freud 150 Jahre alt geworden Und obwohl der Dermatologe Iwan Bloch als Be-gruumlnder der Sexualwissenschaft gilt hat kein anderer die Sexualmedizin so gepraumlgt wie Sigmund Freud sagte PD Dr Dirk Schultheiss (Giessen) in seinem Historienvortrag auf der 9 ESSM-Jahrestagung in Wien

Sexualtrieb als groumlszligte Antriebs-kraft menschlichen Verhaltens

Zu Beginn des 20 Jahrhunderts galt der Psychoanalytiker Sigmund Freud (1836-1939) als Befreier der unter-druumlckten Sexualitaumlt Der Hauptantrieb menschlichen Verhaltens entspringe unterbewussten kindlichen Sexual-phantasien denen gesellschaftliche Normierungen gegenuumlberstehen so Freud in seinem Werk bdquoDie Traum-deutungldquo Mittels Sublimierung kann der Mensch die unterdruumlckte Libido in kulturelle Leistungen umwandeln Traumlume seien verschluumlsselte Hinweise auf den Konfl ikt zwischen menschli-chen Wuumlnschen und Verboten In seinem Werk bdquoDrei Abhandlungen zur Sexualtheorieldquo aus dem Jahr 1905 beschreibt Freud die sexuelle Kompo-nente des normalen und des pathoge-nen Verhaltens Er gesteht erstmalig bereits dem Kleinkind erotische Im-pulse zu und betont nochmals den Se-xualtrieb als die groumlszligte Antriebskraft menschlichen Verhaltens

Wien und die Geschichte der Sexualmedizin

Verjuumlngungsoperationen Der Physiologe Eugen Steinach (1861-1944) war Protagonist der Be-wegung die dem Mann nach den bes-ten Jahren zu Leistungsfaumlhigkeit und neuer Manneskraft verhelfen sollte Steinach einer der Begruumlnder der Se-xualwissenschaft verkuumlndete mittels Hodentransplantation homosexuelle Maumlnner zu bdquoheilenldquo und durch Unter-brechung des Samenleiters bei jedem aumllteren Mann eine sofortige bdquoVerjuumln-gungldquo und Staumlrkung des Gesamtor-ganismus ausloumlsen zu koumlnnen Seine einfache Erklaumlrung fuumlr die Verjuumlngung des Mannes lautete dass die fuumlr vitale Jugendlichkeit verant-wortliche bdquoPubertaumltsdruumlseldquo im Alte-rungsprozess von den hormonal un-taumltigen Samenzellen uumlberwuchert wird Die Loumlsung zur Staumlrkung der Pubertaumltsdruumlse sollte die Abbindung der Samenleiter sein (Abb) Viele alternde Kuumlnstler und Wis-senschaftler lieszligen sich operieren um ihre Kreativitaumlt zuruumlckzuge-winnen so etwa der irische Schrift-steller William Butler Yeats Aber auch Sigmund Freud glaubte mit ei-ner Verjuumlngungsoperation etwas ge-gen seine Krebserkrankung und fuumlr seine Libido tun zu koumlnnen Eugen Steinach berichtete als einer der ersten Forscher uumlber die Existenz von Sexualdruumlsen und die Wirkung von Hormonen die er sbquoinnere Sekre-

tionlsquo nannte Die fruumlhe Sexualwissen-schaft ist ohne Eugen Steinachs Vor-stellung von der bdquoinneren Sekretionldquo nicht vorstellbar Sie hat auch Freuds bdquoAbhandlungen zur Sexualtheorieldquo inspiriert

Erste Defi nition der Homosexualitaumlt

Richard von Krafft-Ebing (1840-1902) hat die Entwicklung der Sexu-almedizin im 19 Jahrhundert wesent-lich mitgestaltet In seinem beruumlhmten Werk bdquoPsychopathia sexualisldquo schuf und defi nierte er die Begriffe Sadis-mus Masochismus und Fetischismus Begriffe die weit uumlber seine Fach-disziplin hinaus in die Alltagsspra-che und in das Allgemeinbewusst-sein eingegangen sind Vieles was damals noch als pervers galt ist heute eine harmlose sexuelle Praktik In einer Zeit in der sexuelle Abweichungen aber als Verbrechen gegen die Natur oder die Gesellschaft angesehen und zum Teil hart bestraft wurden ist Krafft-Ebings Engage-ment fuumlr eine Humanisierung und ein besseres Verstaumlndnis der sexu-ellen Anomalien nicht hoch genug zu bewerten Er defi nierte die Ho-mosexualitaumlt als angeborene erbliche Nervenkrankheit und dies erlaubte es ihm sich fuumlr eine voumlllige Straffrei-heit dieses bdquoVerbrechens gegen die Sittlichkeitldquo einzusetzen Er gehoumlr-te zu den ersten Aumlrzten die den oumls-terreichischen Homosexuellen-Para-graphen als Ungluumlck bezeichneten Obwohl Krafft-Ebing als Gerichts-psychiater eine Instanz war und gro-szligen Einfl uss auf die Rechtssprechung hatte blieb sein Appell zur Entkrimi-nalisierung der Homosexualitaumlt bis in die zweite Haumllfte des 20 Jahrhun-derts ungehoumlrt Red

9 Kongress der European Society for Sexual Medicine (ESSM) in Wien 3 bis 6 Dezem-ber 2006 History session Freud to Steinach - From the history of sexual medicine in Vienna Vortrag PD Dr med Dirk Schultheiss

Abb Abbindung der Sa-menleiter nach Steinach Quelle History session ESSM 2006 Wien Vortrag D Schultheiss)


Meldungen Impressum

IMPRESSUM

HerausgeberProf Dr rer nat Dr med habil Joachim F SchindlerDr med Heribert SchornMartin Thomas

Chefredaktion und SchriftleitungProf Dr Dr JF Schindler (viSdP)

RedaktionM Klafke (mk) M Thomas (mt) S Brandis (sb) M Kuppe (ku)

Staumlndige MitarbeiterDr R Leinmuumlller (Le) Dr R Manz (RM)

Wissenschaftlicher BeiratProf Dr med H-D Hesch Prof Dr med A Heufelder PD Dr med H-J LuboldtProf Dr med Aksam A Yassin

LayoutSatzTobias Schindler

KorrektoratMarika Kuppe

Anzeigenpro anima medizin medien OHGAmselstr 1845472 Muumllheim ad RuhrTel (0208) 3056-166Fax (0208) 3056-167

AnzeigenpreiseEs gelten die Mediadaten vom 01 Januar 2006

DruckWalter Perspektiven GmbH Oberhausen

Auflage 4 500

Erscheinungsweise6 x im Jahr

Abonnement Jahresabonnement (6 Ausgaben) Euro 40-- inkl Porto und Versand Einzelheft Euro 8--

Angaben zu Dosierungen Anwendungs-hinweisen Applikationsformen sind vom jeweiligen Anwender auf die Richtigkeit zu pruumlfen Namentlich gezeichnete Beitraumlge geben nicht die Meinung der Redaktion wieder sondern sie fallen in den Verantwortungsbereich der AutorenUumlbersetzungen Vervielfaumlltigung Nachdruck sowie Reproduktion beduumlrfen der schriftlichen Genehmigung des Verlages

ISSN 1611-8790

Verlagpro anima medizin medien OHG Amselstr 1845472 Muumllheim ad RuhrTel (0208) 3056-166 Fax (0208) 3056-167E-Mail infopro-animade

Fuumlr Aumlrzte hat LillyICOS einen spe-ziellen Anamnesebogen zum Thema Sexualanamnese entwickelt der ab sofort kostenlos bei de Firma ange-fordert werden kann Fragen zB uumlber die letzten Koitus-versuche deren Qualitaumlt die GV-Fre-quenz sowie das Auftreten von Erek-tionsstoumlrungen helfen dem Arzt das aktuelle Sexualverhalten des Patien-ten zu erfassen und detailliert zu doku-mentieren Auch die Kommunikation des Patienten mit seiner Partnerin und eventuelle Sexualprobleme ihrerseits koumlnnen damit erfasst werden

Bestellung Medizinische Information Lil-ly Deutschland Tel (06172) 273-2222

Ein Fragebogen zur Sexual-anamnese hilft Zeit sparen


Maumlnner gelten als unverbesserliche Gesundheitsmuffel Deswegen muss Mann oft genug erkennen dass das starke Geschlecht eher doch das schwa-che ist Er stirbt sechs Jahre fruumlher als Sie wird haumlufiger chronisch krank und geht auch am Arbeitsplatz nicht selten an seine physischen und psy-chischen Grenzen Die Vereinte Dienstleistungsge-werkschaft (verdi) startet daher am 7 Februar 2007 gemeinsam mit der Stiftung Maumlnnergesundheit und der Universitaumlt Ulm eine Studie die den Gesundheitszustand und die berufli-chen Belastungen maumlnnlicher Arbeit-nehmer detailliert erfassen soll Insgesamt sollen 1 500 Gewerk-schaftsmitglieder aus den Bereichen BankenVersicherungen Einzelhan-delDiscounter sowie Stadtreinigung

Entsorgung befragt werden Der Fra-gebogen wurde an der Universitaumlt Ulm entwickelt die Daten werden vom dortigen Forscherteam um den Me-dizinsoziologen Prof Richard Peter ausgewertet Erste Ergebnisse werden Ende April vorliegen und auf einem Kongress von verdi in Berlin vorgestellt Anschlie-szligend sollen die Ergebnisse in die Arbeit der Gewerkschaft und der Betriebsrauml-te direkt vor Ort einflieszligen

Die Stiftung Maumlnnergesundheit

Die gemeinnuumltzige Stiftung Maumln-nergesundheit will das Gesundheitsbe-wusstsein bei Maumlnnern foumlrdern Dazu unterstuumltzt und entwickelt die Stiftung Vorsorgekampagnen Fruumlherkennungs-projekte und Forschungsvorhaben zur Gesundheit des Mannes Stifter und kaufmaumlnnischer Vorstand ist der Wei-marer Unternehmer Olaf Theuerkauf wissenschaftlicher Vorstand ist Prof Lo-thar Weiszligbach (Fuumlrth) Das Kuratorium ist mit anerkannten Experten aus me-dizinischen Fachgebieten sowie gesell-schaftlichen Lebensbereichen besetzt darunter auch der Vize-Olympiasieger

von 1996 Frank Busemann Weitere Informationen unter wwwstiftung-maennergesundheitdeKontakt Stiftung Maumlnnergesundheit Matthias C Frouml-lich Tel (030) 27593859

Maumlnner-TUumlV Nicht nur auf Herz und Nieren gepruumlft

Studie zur Maumlnnergesundheit von Dienstleistungsgewerkschaft verdi Stiftung Maumlnnergesund-heit und Universitaumlt Ulm


Anzeige

andrologeninfo Februar bull 2007

Inhalt

6

18

24

10

Titelbild Barrkoumlrperchen in einem segmentkerni-gen Lymphozyten

Testikulaumlre Funktionen bei Maumlnnern mit Klinefelter-Syndrom 4

Ejaculatio praecoxEhemals als primaumlr psychogen eingestuft steht heute eher die physiologische Komponente im Vordergrund 6

Abfall des Serum-Testosterons in der maumlnnlichen Bevoumllkerung ndash Steht die Maumlnnlichkeit auf dem Spiel 9

HIV-Replikation im menschlichen Hodengewebe 9

Welche Rolle spielt Testosteron bei der erektilen Funktion 10

Gibt es Symptom-spezifische Testosteronschwellen-werte fuumlr Androgenmangel-Symptome 12

Ist das metabolische Syndrom ein Praumldiktor fuumlr Herzinsuffizienz 14

Zusammenhang zwischen Testosteronmangel und metabolischem Syndrom bei uumlbergewichtigen Maumlnnern 14

Besteht eine Verbindung zwischen metabolischem Syndrom und Apoplex-Risiko 15

Erhoumlhte Rigiditaumlt der Aorta bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion 16

Haumlufige Gewichtsveraumlnderungen erhoumlhen das Risiko fuumlr Gallensteinerkrankungen 16

Endothelin-1 als Marker einer systemischen Gefaumlszlig-krankheit bei Maumlnnern mit erektiler Dysfunktion 17

Welche Rolle spielen Testosteron und Estradiol fuumlr den Erhalt der Knochengesundheit bei aumllteren Maumlnnern 18

Prognostische Bedeutung der mit Durchflusszytometrie gemessenen zirkulierenden Epithelzellen bei hormon-refraktaumlrem Prostatakarzinom 20

Wann verbessern Hormontherapien das Uumlberleben bei metastasiertem Prostatakarzinom 21

Was ist gegenwaumlrtiger Stand bei der intermittierenden Androgendeprivation in der Therapie des Prostata-karzinoms 22

Reproduktionsmedizin 24

Pharma-InformationenHead-to-Head-Vergleich von Vardenafil und Sildenafil in der Behandlung der erektilen Dysfunktion 28

Wien und die Geschichte der Sexualmedizin 30

Impressum Meldungen 31

Anzeige















Review


Abb 1







Review










30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige

Anzeige















Review


Abb 1







Review










30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige















Review


Abb 1







Review










30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Abb 1







Review










30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige










30

25

20

15

10

5

0

18

23 23 24 25

20

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70Alter (Jahre)

Review












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige












Review

7

6

4

3

2

1

0

5












Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige










Review
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige
























Fachliteratur


45 50 60 70 80

55

50

45

40

35

T1 1987-89

T2 1995-97

T3 2002-04


Alter (Jahre)


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Review












Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Review





2422

218161412

10806

0204



















Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige














Adipositas




p lt 0001p lt 0001

p lt 0001

p lt 0001p lt 0001p lt o002p lt 0001

p lt 0001p lt 0003

74

69

84

65

67

75

Patienten

20

15

12

10

8

0

Review










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige










Review


16

14

12

10

ns

26

27

28

29

30 BMI (kgm2)

ns

Alter (Jahre)

61

60

59

5857

56ns


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


















Fachliteratur



15

10

5

00 5 10 15 20


Follow-up (Jahre)


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Fachliteratur



















1510500

0003

0006

0009

0012

0015

Kumulatives Risiko

Follow-up (Jahre)


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Fachliteratur

















9

85

8

75

7

65 keine KHK

KHK

PWV (msek)

keine EDED





Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Fachliteratur
















p = 0002 353025201510




PSV (cmsek)6050403020100

01 02 03 04












Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige











Review








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige








Review


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Fachliteratur











Gesamtuumlberleben

100

075

050

025

00 12 24 36 48 60





08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige



08

06

04

02

00 2 4 6 8 10 12



0 2 4 6 8 10

10

08

06

04

02

0


Hormontherapie


Hormontherapie


Fachliteratur



























Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige













Fachliteratur



100

095

090

085

080

075200 400 600 800 1000 1200 1400

Tage






























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige





























Le




Betreuungsquote ()































Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige






























Sexualstoumlrungen













Prozent



Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Sexualstoumlrungen






mk







ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


ESSM 2006












Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige


Meldungen Impressum

IMPRESSUM











Auflage 4 500




ISSN 1611-8790














Anzeige

andrologen · oligozoospermie bzw. azoospermie, hypergonadotroper hypogo-nadismus und kleine, feste...

Documents