末期腎不全治療の現状...2005年 ckd-mbd、骨病変だけでなく...
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末期腎不全治療の現状
高松赤十字病院腎臓外科(臓器移植)
山中 正人
本邦末期腎不全治療法
DM 1,870万人
高血圧 4,000万人
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
導入患者数
死亡数
年別導入患者数、死亡患者数推移
JSDT統計
人
導入患者の5-10%は、外来受診時、突然透析が必要と説明を受けている
0
5
10
15
20
25
30
35
40
心不全
感染症
脳血管障害
悪性腫瘍
心筋梗塞
導入年死亡患者死亡原因
JSDT統計
%
透析開始前より、心不全・感染症対策が必要
1911年以降 腎臓病に骨病変合併認知 1943年 腎性骨異栄養症(ROD):骨形態学 的変化 1990年頃 透析性骨症、無形成骨 2005年 CKD-MBD、骨病変だけでなく 血管の石灰化等全身疾患と認識
CKD-MBD
二次性副甲状腺機能亢進症の構成要素
血清P濃度と冠動脈石灰化のオッズ比
Foley RN et al:J Am Soc Nephrol 2009;20:397
3.9 mg/dl
FGF23の四分位数と左室心筋重量係数
Faul C et al:J Clin Invest 2011;121:4393
保存期CKDの日本人患者738例での検討
Brickerら Trade-off仮説:先行するPの貯留、高リン血症、 活性型ビタミンDの低下が2HPTの起点。
151, 48%
132, 42%
13, 4% 4 4 4 3 1
6 肺炎
敗血症
腹膜炎
肝膿瘍・胆嚢炎
腸炎
脳炎・髄膜炎
結核症
深在性真菌症
その他
2011年感染症死亡患者の内訳(千葉・長崎県) 感染症死318/総死亡者数1,259(25.3%)
91例の敗血症症例(有熱透析症例288名) 21例カテーテル感染、12例尿路感染、 9例呼吸器感染
透析導入後の生命予後を改善するために、 推奨されるバスキュラーアクセス作成時期 はいつか?
・中心静脈カテーテル(CVC)による透析導入は生命 予後を悪化させる可能性があり、CVCによる透析導入 を避けることが望ましい。 ・CVCによる透析導入を避けるため、初回穿刺の30日 以上前、少なくとも14日前にバスキュラーアクセスを作成 することを推奨する
緊急透析を避けることによるカテ ーテル感染対策
残腎機能低下と合併症 残存腎機能低下
尿毒症
低栄養
心臓血管病
慢性炎症
異化亢進
Wang A,2007
団塊の世代
男女ともに75-79歳
透析導入年後の生活機能の変化と予後
1998.6-2000.9 透析導入の米国ナーシングホーム患者3702名(73.4歳)
Tamura MK et al. NEJM 361:16 1539-1547,2009
ADL維持13%のみ
80歳以上患者の透析導入後3ヶ月
死亡に寄与する因子 変数 RR 95%CI P値
原疾患 RPGN(vs CGN) 11.9 3.67-38.9 <0.001
アクセス種類 短期カテ(vs AVF) 2.43 1.37-4.30 0.002
導入時Alb>3.0 g/dl(vs <3.0) 0.53 0.32-0.90 0.02
SBP>100 mmHg(vs <100) 0.25 0.07-0.87 0.03
SBP>140 mmHg(vs <100) 0.11 0.03-0.37 <0.001
心筋梗塞あり(vs なし) 2.57 1.02-4.24 0.04
日常生活障害度 中等度(vs 軽度) 2.52 0.98-6.51 0.06
日常生活障害度 高度(vs 軽度) 10.6 4.03-28.0 <0.001
谷澤雅彦 他:導入時高齢患者の予後。2010。
透析導入後、急速にADLが低下する傾向に
ある、後期高齢者が中心
これからの末期腎不全治療
HDかPDか?
ADL、QOLを維持できるリハビリテー
ションやデイケアサービス等を取り入れ
た在宅透析がますます必要では?
当科ではPD Firstを原則としており、管理患者数も
四国では徳島川島病院についで第2位である。
6
15
30
60
残存腎機能 eGFR
1.保存期のケア
2.腎代替療法導入準備 腎代替療法期
3.PD first Incremental PD CAPD/CCPD 4.PD+HD併用
HD単独
5.腎移植
包括的腎不全治療(integrated) Mendelssohnら、2002
Preemptive(先行的)
腎センター概況
・透析患者数
血液透析延べ患者数 約100名/月
腹膜透析患者数 約50名(約220名新規導入)
・腎移植 2-5名/年(総数 48例)
年次別腎移植症例(48例) 脳死下
心停止下
生体
23症例(47.9%)が献腎移植
2001年以降香川県では27例の献腎移植
が施行(当科は16例、約60%を施行)
昭和51年 血液透析開始
昭和52年 透析従事者研修実施施設認定
昭和56年 腹膜透析開始
昭和60年 腎センター発足(透析ベット30床と入院病床26床)
昭和63年 当院 第1例目の生体腎移植、透析ベット36床に増床。香川県透析医会発足。
平成8年 慢性腎臓病教室開始
平成20年 腎センターと南3病棟の看護単位併合
平成21年 CKD対策委員会発足
高松赤十字病院腎不全医療沿革
これまで220例以上腹膜透析を導入してきた。
当科透析導入症例(11/28現在)
かかりつけ医からの緊急透析導入が多い!
18 16 21
16 20
15
31 30
34
49 34
25 23
18
17 11
0
10
20
30
40
50
60
70
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006
計画導入
緊急導入
2013年当科透析導入原疾患
年齢 中央値73歳(31-90歳)
その他: 肝腎症候群2例、RPGN、嚢胞腎 腎癌対側萎縮腎、痛風腎、ネフローゼ、 腎血管性高血圧、腎移植後再導入
5
13
19
5
2
9
1
CGNDM腎硬化症 心不全 慢性腎盂腎炎 その他 不明
当科透析導入症例(11/28現在)
16
14
11
6
8
14
10
8
36
51
44
35
35
19
38
34
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
腹膜透析
血液透析
2012年PD患者の現況
人数
腹膜透析 9,510
腹膜カテーテルを残している洗浄患者など 350
腹膜透析新規導入年内脱落患者数 176
HD,HDF等とPDを併用している患者数 1,935
JSDT統計
6.8
8位 6.7
7位
7.9
4位
8.3
2位
8.4
2位
9.9
1位
10.1
1位 9.8
1位 9.4
1位 9.2
1位 7.5
1位
3.7 3.6 3.5 3.6 3.4 3.4 3.4 3.4 3.3 3.2 3.1
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
香川県PD比率 全国PD比率
PD患者比率の推移(香川県)(JSDT統計)
%
%
当科で使用しているPDカテーテル
当科PDカテーテル挿入術
出口部マーキング :術前病棟でPD認定 看護師により
頭側 臍
頭側
臍
腹直筋後鞘
腹膜
4-0バイクリル糸でカテーテル挿入切開部腹膜を第1カフ上縁でタバコ縫合
腹膜と第1カフ下縁を直角鉗子で把持
タバコ縫合した4-0バイクリル糸
臍
直角鉗子を使用し、1-0絹糸で 第1カフ下縁を腹膜外で結紮
臍
1-0絹糸で第1カフ下縁、中央を腹膜外で結紮を追加→第1カフは腹膜外とし、液漏れ防止となる
臍
腹直筋後鞘を3-0バイクリル糸で閉鎖
臍
腹直筋前鞘を2-0バイクリル糸で閉鎖
臍
皮下第2カフ
頭側
臍
第2カフより3横指以上でトンネラー 誘導PDカテーテルをトンネル外に誘導
出口部マーキング
埋没PDカテーテル先端
創はすべて5-0PDS糸で埋没縫合後、 ダーバンボンド塗布
症例 性別 透析歴(年)
年齢 原疾患 合併症 Hb Alb 補正Ca P intactPTH hANP D/P Cr.
1 男性 8 25 慢性糸球体腎炎
末梢神経障害
9.4 3.7 9.0 5.9 235 223.7 0.6
2 女性 4 43 慢性糸球体腎炎
10.7 3.4 8.8 6.0 19 24.8 0.59
3 男性 13 49 糖尿病性腎症
10.8 2.7 8.4 6.6 555 149.9 0.69
4 女性 5 49 糖尿病性腎症
10.4 3.0 9.8 5.8 167 61.9 0.79
5 女性 7 52 慢性糸球体腎炎
10.2 3.4 9.8 6.1 146 48.5 0.7
6 男性 4 57 腎硬化症 脳梗塞 10.4 3.2 8.5 5.0 134 142.3 0.59
7 女性 3 59 糖尿病性腎症 脳梗塞 11.1 2.9 9.0 5.8 234 97.2 0.74
HD併用症例
症例 性別 年齢 PD歴(月) 原疾患 PD中止原因 死因
1 女性 64 105 慢性糸球体腎炎 腎移植
2 女性 51 98 慢性糸球体腎炎 透析効率不良でHD移行
3 男性 69 54 腎硬化症 死亡 不明熱
4 男性 93 44 腎硬化症 死亡 老衰
5 女性 74 42 慢性糸球体腎炎 死亡 脳出血
6 女性 67 33 腎硬化症 死亡 脳出血
7 女性 53 15 慢性糸球体腎炎 卵巣癌でHD移行
8 女性 31 10 慢性腎盂腎炎 大腸癌でHD移行
9 男性 71 10 腎硬化症 膀胱癌でHD移行
2008年PD中止症例
症例 性別 年齢 PD歴(月) 原疾患 PD中止原因 死因
1 男性 75 96 腎硬化症 死亡 真菌性腹膜炎
2 女性 49 75 糖尿病性腎症 透析効率
3 男性 83 63 腎硬化症 死亡 心不全
4 女性 59 46 糖尿病性腎症 イーカム併用体重コントル不良
5 男性 77 19 腎硬化症 トンネル感染移行
ASO、心不全
6 男性 65 19 腎硬化症 自発性腎出血
7 男性 54 30 慢性糸球体腎炎
腎移植
8 男性 49 9 慢性糸球体腎炎
腎移植
2009年PD中止症例
2010、2011年腹膜透析中止症例
症例 年齢 透析歴(月)
性別 PD中止原因 原疾患
1 50 186 男性 2011/3 トンネル感染 糖尿病性腎症
2 66 113 男性 2010/1 体液過剰 慢性糸球体腎炎
3 70 72 男性 2011/3 体液過剰 慢性糸球体腎炎
4 73 36 男性 2011/3 認知症 糖尿病性腎症
5 77 23 女性 2011/3 腹膜炎 腎硬化症
6 63 12 男性 2010/10 上腸間膜動脈血栓症で死亡 糖尿病性腎症
年齢
7
23
23 25−39歳
40−64歳
65−82歳
Median 62歳(25-82歳)
2008年PD症例 53例 性別 男性34例、女性19例
2
17
32
2013年PD症例 51例 性別 男性25例、女性26例
Median 71歳(29-90歳)
原疾患
33 9
10
1
慢性糸球体腎炎
糖尿病性腎症
腎硬化症
嚢胞腎
2008年PD症例
17
6 24
2 1 1
2013年PD症例
PD歴(年)
1
9
9
15
17
Median 2年(0-18年)
2013年PD症例
6
11
9 14
13 10年以上
5−8年
3-4年
1−2年
0年
Median 3年(0-21年)
2008年PD症例
慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および
修復に関するガイドライン2011年度版
2010年内シャント関連手術
71症例 98件
原疾患:腎硬化症 41件、糖尿病 26件、慢性腎炎 20件、嚢胞腎 3件、SLE 2件、慢性腎盂腎炎 1件、心不全 1件、不明 4件
性別 男性 50件、女性 48件
年齢 中央値 70歳(30−89歳)
75歳以上 27件
複数回 16件
内シャント関連手術
内シャント造設術 46例
人工血管造設術 23例
血栓除去術 8例
人工血管置換術 7例
仮性動脈瘤切除 6例
内シャント関連手術
人工血管抜去術 6例
静脈結紮術 3例
血清腫摘除 2例
大腿動脈表在化 1例
大腿部人工血管造設 1例
内シャント関連手術成績
プライマリー例は41例、非プライマリー例は57例
全手術開存率 75/88例 85.2%
自己血管内シャント造設術の開存率 46/47例 97.9%
人工血管使用内シャント関連手術の開存率 30/41例 73.2%
透析アクセス関連手術
症例 件数
2009年 99 128
2010年 121 170
2011年 199
2012年 225
2013年
カフ型カテーテル留置の適応
① 表在血管の荒廃
② 心不全
③ parmanent accessが使用できるまでの
bridge useとして
④ 両側の鎖骨下静脈閉塞
⑤ 四肢の拘縮が強くアクセス作成困難
など
カフ型カテーテル留置例
H15年4月~H24 年12月まで
維持透析患者110名160例
男性:45名、女性:65名
年齢:72歳(29~90歳)
留置期間:7ヶ月(0~68ヶ月)
透析導入原疾患による比較
腎硬化症 糖尿病性腎症
心不全 その他
慢性糸球体腎炎
38%
15%
8% 44%
12% 14%
25% 24%
20%
当院 全国集計(2011)
バスキュラーアクセス作成困難
その他 bridge use目的
心機能低下
7%
22%
23%
50%
テシオカテーテル挿入原因
バスキュラーアクセス作成困難
その他 bridge use目的
心機能低下
テシオカテーテル挿入原因
心機能低下:EF40%以下で動脈表在化を行っても返血静脈が ない場合 上大静脈狭窄、静脈高血圧症2例、急性腎不全2例、穿刺困難2例、 知的障害大腸がん合併1例、乳がん1例、皮膚炎1例
臨床経過
50.8%
69.3%
44.2%
55kg
47kg 50kg
CTR
DW
左前腕内シャント結紮 テシオカテーテル挿入
chestXP chestXP
chestXP chestXP
カテーテル抜去症例(36人52症例)
その他
bridge use 脱血不良 閉塞
12%
8%(4例) 42%(22例)
31%(16例)
感染
7%(3例)
1回交換:26名、2回交換:7名、3回交換:4名
テシオカテーテル感染5例
年齢 性別 留置期間 (M)
感染経路 起炎菌 転帰
① 71 F 39 出口部 MRCNS 温存
② 74 M 16 出口部 MRCNS 温存
③ 57 M 7 カテーテル MRSA 抜去
④ 71 F 18 カテーテル MRSA 抜去 死亡(敗血症)
⑤ 86 M 7日 カテーテル MRSA 抜去
これからの療法選択指導
• 慢性腎臓病症例に対するearly refferal(心不全、感染症対策)、十分な療法選択指導
• 先行的腎移植の取り組みを開始
• 残腎機能温存に配慮した透析治療を心がける
腎不全患者のさらなる生命予後改善
御静聴有り難うございました