ODABRANA POGLAVLJA IZ AKUTNE MEDICINE

KARDIOGENI EDEM PLUĆA …………………………………………………………………………………………………………………………………………..................... 1 IZNENADNA SRČANA SMRT …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………….. 2 KAKO LIJEČITI BOLESNIKA SA HIPERTENZIVNOM KRIZOM? …………………………………………………………………………….…………………………… 3 UPALNE BOLESTI CRIJEVA ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………. 6 DEKOMPENZIRANA CIROZA JETRE ….………………………………………………………………………………………………………………..………………………….. 10 GASTROINTESTINALNO KRVARENJE …………………………………………………………………………………………………………………..………………………… 12 NESTABILNA ANGINA PEKTORIS .………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 16 INTERVENCIJSKO LIJEČENJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA U KB SPLIT …………………………………………………………………………………. 18 DUBOKA VENSKA TROMBOZA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 22 DISEKCIJA AORTE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 25 KOMA I DRUGI POREMEĆAJI SVIJESTI ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... 28 AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….... 32 ANAFILAKSIJA I AKUTNE DERMATOZE …………………………………………………………………………………………………………..……………………………. 43 ASTMA – DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE …………………………………………………………………………………………………………………………………………... 47 KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST ………………………………………………………………………………………….………………………..………… 49 DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE VANBOLNIČKI STEČENIH PNEUMONIJA (ODRASLI BOLESNICI) ………………….………………………….………. 52 AKUTNA STANJA U PULMOLOGIJI ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………... 59 POREMEĆAJI ELEKTROLITA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 60 SLE, VASKULITISI, SKLERODERMIJA ……….………………………………………………………………………………………………………………………………..…… 64 ŠOK – DIJAGNOZA I LIJEČENJE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 66 BOL U TRBUHU ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 69 IKTERUS I KOLESTAZA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 72 PRINCIPI I REZULTATI INTENZIVNOG LIJEČENJA AKUTNOG PANKREATITISA ……………………………………………………………………………. 73 HITNA STANJA U NEUROLOGIJI ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. 74 ANEMIJE – AKUTNA STANJA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 77 AKUTNE LEUKEMIJE …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………… 79 BOLESNIK S VRUĆICOM I ANTIMIKROBNA TERAPIJA ……………………………………………………………………..………………………………….……….. 82 KARDIOPULMONALNA – CEREBRALNA RESUSCITACIJA ………………………………………………………………………………………………………..…….. 83

ODABRANA POGLAVLJA IZ AKUTNE MEDICINE

KARDIOGENI EDEM PLUĆA

Prof. dr. sc. S. Polić

Kardiogeni edem je onaj edem koji nastaje kao posljedica porasta plućnog kapilarnog tlaka iznad vrijednosti koloidno-osmotskog tlaka (tzv. hemodinamski edem pluća). Zatajenje srca može biti: • Sistoličko (lezija kontraktilnosti) – u infarktu miokarda, kardiomiopatijama, miokarditisu... (50-70 %) • Dijastoličko (lezija relaksacije klijetke) – u hipertrofičnom srcu, hipertrofijskim kardiomiopatijama ... (30-

50 %)

Najčešće predisponirajuće bolesti kardiogenog edema pluća: • ishemija ili nekroza miokarda • hipertenzivna kriza • uska mitralna stenoza, uznapredovala AS ili AI • mitralna insuficijencija uslijed rupture papilarnog mišića • različite bradi-tahiaritmije • plućna embolija

Dijagnoza kardiogenog edema pluća: • valjana anamneza (koronarna bolest, AH, MS s tahiaritmijom) • tipična klinička slika (tahiaritmija, III ton, hropci na plućima) • EKG (ožiljak infarkta, hipertrofija LK, FA s brzim odgovorom klijetki) • rentgenska snimka srca i pluća (zastoj oblika leptira) • NT-proBNP (< 300 µg/ml) ili BNP (< 100 µg/ml) • ehokardiografija (dif. dg. astma?) • dif. dg. astma, neurogeni edem pluća, lezijski edem pluća (endotoksin), otrovanja narkoticima (heroin),

inhalacija NO Liječenje kardiogenog edema pluća: • sjedeći položaj bolesnika • kisik preko nosnog katetera (1-2 l/min) ili neinvazivni pozitivni ventilacijski tlak NIVP (preko maske) ili

mehanička ventilacija s povećanim tlakom na kraju ekspirija PEEP (hipoksija-hiperkapnija!) • morfin, 3-5 mg iv., najviše 15 mg, svakih deset minuta (nalokson!) • gliceriltrinitrat 3-5 mg sublingvalno ili u infuziji 20-200 µg/min ili izosorbitdinitrat (1-10 µg/ml) ili natrij-

nitroprusid, 50-700 µg/min (hipertenzivna kriza) • nesiritid-bolus 2 µg potom 0,015-0,03 µg/kg/min • furosemid 40-60 mg iv. ili torasemid 10-20 mg iv. • digoksin (fakultativno) u dozi od 0,25-0,5 mg iv. • aminofilin 5 mg/kg polako (kroz 10 minuta) iv. (produžen ekspirij) • venepunkcija 300-500 ml • dobutamin, dopamin, levosimendan

Indikacije za primjenu dobutamina: • teško akutno zatajenje srca nakon AIM (uz adekvatno hipoperfuzijsko liječenje!) • stanje malog minutnog volumena nakon AIM desne klijetke • kardiogeni šok • akutno pogoršanje kroničnog popuštanja srca

1 / 84

• popuštanje srca s mitralnom ili aortnom regurgitacijom • u pripremi za transplataciju srca (u kombinaciji s nitroprusidom)

Dobutamin izaziva povećanu aritmogenost i smrtnost! Indikacije za primjenu dopamina: • u kardiogenom šoku (doza iznad 20 µg/kg/min) – kao pozitivni inotropni lijek, održava AT • u septičkom šoku • u bolesnika s infarktom desne klijetke • 0,5-3 µg/kg/min – poboljšava renalnu funkciju pri ABZ • 3-7 µg/kg/min – pozitivni inotropni učinak • 2-20 µg/kg/min – u stanjima hipotenzije u AIM • male doze dopamina i dobutamina – stanja zatajenja s malim MV

PRIMJENA VAZODILATATORA U KARDIOGENOM EDEMU PLUĆA

VAZODILATATOR INDIKACIJA DOZIRANJE NUSPOJAVE

gliceril-trinitrat akutno zatajenje srca, ovisno o arterijskom tlaku

započeti s 20 µg/min, maksimalno do 200

µg/min

hipotenzija, glavobolja, intolerancija na

kontinuirano uzimanje izosorbid-mononitrat, izosorbid-dinitrat

akutno zatajenje srca, ovisno o arterijskom tlaku

započeti s 1 mg/h, maksimalno do 10 mg/h

hipotenzija, glavobolja, intolerancija na

kontinuirano uzimanje

natrijski-nitroprusid hipertenzivna kriza, kardiogeni šok + inotropni

agensi

0,5-10 µg/kg/min (lijek je osjetljiv na svjetlo)

hipotenzija, izocijanitna toksičnost

nesiritid akutno pogoršanje dekompenzacije srca

bolus od 2 µg/kg + infuzija 0,015-0,03

µg/kg/min

hipotenzija

Zaključak: Akutno popuštanje lijeve klijetke – kardiogeni edem pluća jedno je od najurgentnijih stanja u kliničkoj kardiologiji. Potrebno je brzo (prvenstveno klinički!) prepoznavanje i jasno razlikovanje (dif.dg.) od napadaja gušenja u astmi. Liječenje kisikom, morfinom, vazodilatatorima i inotropnim lijekovima temeljno je liječenje ovog inače neliječenog visoko-letalnog stanja zatajenja srca.

IZNENADNA SRČANA SMRT Doc. dr. sc. Drago Rakić

Nagla srčana smrt – prirodni završetak života, srčanog uzroka, trenutno ili unutar 1 sat od pojave simptoma; bolest može postojati ali način i vrijeme smrti su neočekivani Nije nagla srčana smrt: -neprirodni završetak života: utapljanje, ugušenje, posljedica traume, udar električnom strujom (iako za nastalu FV «lijek» je defibrilacija) Epidemiologija NSS:

• incidencija 0,1-0,2 % u odrasloj populaciji • u Hrvatskoj 6000/godinu • 15-20 % ukupnog mortaliteta • 3-4/1000 hospitaliziranih

Etiologija NSS: U starijih od 35 godina: • koronarna bolest (do 90 % svih NSS) • kardiomiopatije (10-15 %)

2 / 84

• valvularne mane srca (5 %) U mlañih od 35. i sportaša: • hipertrofijska (i dilatacijska) kardiomiopatija • aritmogena displazija desne klijetke • WPW, miokarditis, HLK • anomalije koronarnih arterija • PMV, koronarna bolest • Brugadin sindrom

Elektrofiziološki mehanizmi NSS

1. Fibrilacija klijetke ( i VT bez pulsa) čini 75-80 % svih NSS 2. Asistolija

-primarna -sekundarna – 50 % VF nakon 4-8 minuta = asistolija

3. Električna aktivnost bez pulsa

Smjernice 2000. za KPR, defibrilirati – izvan bolnice unutar 5 minuta, u bolnici unutar 3 minute!!! Temeljno održavanje života: A. održavanje prohodnosti dišnih putova B. ventilacija izdahnutim zrakom C. kompresija prsnog koša, izvode i laici bez specifične opreme (15:2) D. defibrilacija s AED-om Neka istraživanja pokazuju da KPR samo kompresijom prsnog koša u usporedbi s kompresijom i istovremenom ventilacijom usta na usta, ne smanjuje šansu žrtve da preživi. Dakle, 400 kompresija prsnog koša (4 minute) pa tek onda ventilacija! Postupci naprednog održavanja života (ALS):

1. prekordijski udarac 2. liječenje aritmija (VF) i smetnji provoñenja 3. endotrahealna intubacija (6-12/godišnje) 4. venski pristup i infuzija 5. lijekovi (atrenalin, vazopresin...)

Profil bolesnika s naglom smrću: • većina nije svrstana u visokorizične bolesnike • NSS je često prvi znak pojave bolesti

Visoki rizik • simptomatska postojana VT • postojana VT s EF < 40% • preživjeli FV (u najvišem riziku za NSS) • prvih 6-18 mjeseci nakon IM rizik je veći

KAKO LIJEČITI BOLESNIKA SA HIPERTENZIVNOM KRIZOM? Prof. dr. sc. Dragan Ljutić

Definicija: � Hipertenzivna kriza se definira kao porast arterijskog tlaka (obično dijastolički > 120 mmHg) koji je po

život opasan i koji zahtijeva neposredno liječenje da bi se preveniralo oštećenje ciljnih organa Klasifikacija : � Hipertenzivne urgencije (hipertenzivne hitnosti) � Hipertenzivne emergencije (kritična hipertenzivna stanja) � Podjela ne ovisi o razini arterijskog tlaka nego o prisutnosti ili odsutnosti oštećenje ciljnih organa.

Definicija hipertenzivne emergencije � Umjereni ili znatan porast arterijskog tlaka udružen s:

-malignom arterijskom hipertenzijom 3 / 84

-intrakranijalnim krvarenjem -aterotrombotičkim cerebralnim infarktom -akutnim kongestivnim zatajenjem srca -akutnom koronarnom insuficijencijom -akutnim zatajenjem bubrega -akutnom disekcijom aorte -adrenergičkom krizom (feokromocitom, ustezanje klonidina) -eklampsijom

Definicija hipertenzivne urgencije � Arterijski tlak (dijastolički > 120 mmHg) udružen s:

-malignom hipertenzijom -zatajenjem lijeve klijetke -nestabilnom anginom pectoris -perioperativnom hipertenzijom -preeklampsijom

Maligna arterijska hipertenzija Definira se kao sindrom karakteriziran povišenim arterijskim tlakom udruženim s encefalopatijom ili nefropatijom, ili edemom papile i/ili mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom. Akcelerantna hipertenzija je entitet koji se upotrebljava za sličan sindrom ali bez edema papile. Epidemiologija � 20-30 % odraslih u razvijenim zemljama imaju arterijsku hipertenziju � prava prevalencija arterijske hipertenzije ovisi o definiciji (SAD 140/90 mmHg, UK 160/100 mmHg) � hipertenzivna kriza se registrira u <1% hipertoničara � prevalencija hipertenzivne krize u 1 godini na Hitnom prijemu je 3% sveukupnih bolesnika, ali 27%

bolesnika s bilo kojom od urgencija-emergencija � preživljenje prije liječenja 20% (1 godina), 1 % (5 godina) � danas preživljenje 67% (10 godina)

Uzroci hipertenzivne krize: � iznenadni porast arterijskog tlaka u bolesnika s kroničnom hipertenzijom � renovaskularna hipertenzija � parenhimna bolest bubrega (kronična) � sklerodermija i druge kolagene bolesti, vaskulitis � upotreba odreñenih lijekova (simpatomimetika: kokain, amfetamin, LSD; tricikličkih antidepresiva) � ustezanje antihipertenziva (klonidin) � konzumacija hrane koja sadrži tiramin � preeklampsija, eklampsija � akutni glomerulonefritis � ozljeda glave � tumori koji secerniraju renin ili aldosteron � autonomna hiperaktivnost uz Guillian-Barre ili druge sindrome kralježnične moždine

Patofiziologija � Endotel: središnja uloga u homeostazi; secernira NO i prostaciklin = vazodilatacija � Sekrecija NO: acetilkoloin, noradrenalin, tvar P, ali i rastezanje � Početna stepenica: iznenadni porast vaskularne rezistencije (precipitira AII, NA, ili je rezultat reaktivne

hipovolemije) � Aktivacija RAS-a:

-povećanje izlučivanja (A/P) vazodilatacijskih supstancija – endotelna dekompenzacija -lokalna upala – propusnost, fibrinoliza, koagulacija

Prezentacija-klinička slika: � Hipertenzivne urgencije: glavobolja (22%), epistaksa (17%), psihomotorni nemir (10%) � Hipertenzivne emergencije: bol u prsima (27%), dispneja (22%), neurološki deficit (21%), tip oštećenja

ciljnih organa uključuje infarkt mozga (24%), edem pluća (23%), hipertenzivna encfalopatija (16%)

4 / 84

Liječenje hipertenzivne krize � Hipertenzivne urgencije liječe se peroralno � Hipertenzivne emergencije zahtijevaju prijem u intenzivnu skrb ili koronarnu jedinicu i liječe se

parenteralno Cilj liječenja � Hipertenzivne urgencije: sniženje arterijskog tlaka kroz 24-48 sati � Hipertenzivne emergencije: sniženje srednjeg arterijskog tlaka unutar nekoliko minuta do 2 sata za ne više

od 25%, potom na 160/100 mmHg unutar 2-6 sati, potom daljnje sniženje kroz nekoliko dana odnosno tjedana

� Perfuzija i protok krvi kroz mozak, srce i bubrege konstantan unatoč fluktuacijama arterijskog tlaka – autoregulacija

� Protok krvi kroz mozak: normotenzivan – nepromjenjen kod SAT 60-120 mmHg kronično hipertenzivni – nepromjenjen kod SAT 120-160 mmHg

� Akutno arterijski tlak može biti snižen � za 25 % prije nego što se dosegne donja granica autoregulacije � za 40-50% prije nego što s pojave znaci moždane hipoperfuzije

Peroralni lijekovi za liječenje hipertenzivnih urgencija � Kaptopril: 6.25-25 mg/30 min, 15-30 min, max. učinak 1 sat, 4-6 sati � Labetalol: 200-400 mg/3-4 sata, 30-120 min, max. učinak 3-4 sata, 6-8 sati � Atenolol: 100 mg/12-24 sata, 60 min, max. učinak 12-16 sati, 24 sata � Klonidin: 0.1-2.0 mg/1 sat, 30-60 min, max. učinak 2-4 sata, 6-8 sati � Nitroglicerin: učinkovitost identična nifedipinu � Nifedipin?!

-JNC VI ne preporučava uporabu sublingvalnog nifedipina za liječene hipertenzivne krize -nifedipin može uzrokovati brz, nepredvidiv pad arterijskog tlaka i može precipitirati ishemiju -slabo se resorbira preko bukalne sluznice; antihipertenzivni učinak zbog crijevne apsorpcije

Parenteralni lijekovi za liječenje hipertenzivne emergencije � Natrij nitroprusid: 0.25-10 µg/kg/min, momentalno djelovanje, trajanje 1-2 min nakon prestanka infuzije � Nitroglicerin: 5-100 µg/min, 1-5 min, 3-5 min � Diazoksid: 50-150 mg kroz 5 min ili 75-150 mg svakih 5 min ili 10-30 mg/min kroz 15-30 min � Labetalol: 20-80 mg svakih 10-15 minuta ili 2-4 mg/min, 5-10 min, 3-6 sati � Urapidil: 12.5-25 mg u bolusu praćeno infuzijom 5-40 mg/sat, 3-5 min, 4-6 sati � Fentolamin: 5-10 mg bolus, 1-2 min, 3-5 min � Trimetafan: 1-15 mg/min, 1-10 min, 3-10 min nakon prestanka infuzije � Hidralazin: 10-20 mg iv ili 10-50 mg im, ponoviti svakih 4-6 sati, 5-30 min, 3-9 sati � Nicardipin: 5-15 mg/sat, 5-15 min, 30-40 min � Esmolol: 0.5-1 µg/kg praćeno s 50-300 µg/kg/min, 1-2 min, 10-20 min � Enalaprilat: 0.625-1.25 mg, 15 min, 4-12 sati � Fenoldopam: 0.1-1.6 µg/kg/min, 40-50 min, 60 min

Lijekovi s prednošćuza liječenje specifičnih hipertenzivnih emergencija � Hipertenzivna encefalopatija: natrij nitroprusid, labetalol, nikardipin, urapidil; NE metildopa i diaziksin � Cerebrovaskularni inzult: natrij nitroprusid, labetalol, urapidil, esmolol, nimodipin � Disecirajuća aneurizma aorte: natrij nitroprusid s β-blokatorom (propranolol ili esmolol), labetalol,

trimetafan, urapidil; NE hidralazin i diazoksid � Akutno zatajenje lijeve klijetke: natrij nitroprusid, nitroglicerin, enalaprilat, urapidil, furosemid, morfij;

NE labetalol, esmolol, diazoksid � Koronarna insuficijencija: nitroglicerin, natrij nitroprusid, labetalol, nikardipin, esmolol; NE hidralazin,

diazoksid � Perioperativna hipertenzija: natrij nitroprusid, nitroglcerin, isradipin, nikardipin; nitroglicerin prednost

u liječenju hipertenzije nakon koronarne bypass operacije � Eklampsija: hidralazin, labetalol, urapidil; NE diuretik, trimetafan, natrij nitroprusid, ACE inhibitor � Eksces katekolamina: fentolamin, labetalol; NE diuretik

5 / 84

� Zatajenje bubrega: hidralazin, labetalol, fenoldopam, nikardipin; NE beta blokatori

UPALNE BOLESTI CRIJEVA Prof. dr. sc. Stjepan Miše

IBD

Ulcerozni kolitis (UC) Chronova bolest (CD) (rektum i kolon) (bilo koji dio probavnog trakta) EPIDEMIOLOGIJA � visoka incidencija IBD-a: Skandinavija, sjeverozapadna Europa, sjeverna Amerika, Australija � niska incidencija: Azija i Južna Amerika � bimodalna dobna distribucija (od 20-40 godina i od 60-80 godina) � UC je učestaliji kod muškaraca a CD kod žena � učestalija u bijelaca nego u crnaca i orijentalnih rasa; učestalija u Židova � familijarna agregacija bolesti � pušenje zaštitni čimbenik kod UC, a prvenira CD

GENETIKA UC i CD su heterogeni kompleksni poligenski poremećaji. � povezanost izmeñu UC i alela 1502 i antigena HLA-DR2 u Japanaca i Židova � snažna povezanost UC i HLA regije na kraku kromosoma 6 � povezanost CD sa tirozin-pozitivnim albinizmom, ankilozirajućim spondilitisom, Turnerovim sindromom,

cističnom fibrozom � povećana fragilnost kromosoma kod CD � neregulirani imuni odgovor na luminalne antigene inducira kroničnu upalu u genski osjetljivog domaćina � normalno crijevo može suprimirati imuni odgovor na konstantan tijek luminalnih antigena, ali u UC crijevo

ne može isključiti aktivaciju imunog sustava � normalni intestinalni epitel sadržava endogene antigene klase II (HLA-DR i HLA-DP) koji su važni u

povezivanju vanjskih antigena � distibucija endogenih antigena klase II slična je distribuciji CD

PATOGENEZA � CD i UC posljedica su genske predispozicije sa abnormalnim imunim odgovorom na luminalne

mikroorganizme � tip imunog odgovora odredit će ekspresiju bolesti � primijenjeni kolonični mukus i povećana intestinalna epitelna permeabilnost olakšavaju pristup bakterijskih

produkata sluznici � dolazi do ekspresije antigena na staničnoj površini i aktivacije stanica T (specifičnih za taj antigen) � u zdravih → imuna tolerancija odnosno kontrolirana upala � kod IBD-a → nekontrolirana i prolongirani upalni odgovor (poremećaj imunoregulacije) → manjak

supresorskih limfocita T � lokalno nakupljanje: citokina, faktora rasta, dušikova oksida, leukotriena, tromboksana, prostaglandina,

aktivatora trombocita, proteina i neuropeptida � imuni odgovor u CD: granulomi � neutrofilne infiltracije s epitelnom destrukcijom u UC � CD → stanično posredovani Th 1 tip imunog odgovora (IL-2, IL-8, IL-12, INF-γ, TNF-α) � UC → Th 2 tip imunog odgovora (IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-13), uglavnom humoralni imuni odgovor � UC povezan s autoimunim bolestima (Hashimotov tireoiditis i SLE), povećana produkcija autoantitijela

(pANCA) � CD → granulomatozni mukozni infiltrati � mogu se uočiti preklapanja

6 / 84

� luminalni sadržaj važan čimbenik imunog odgovora � lijekovi utječu na imuni odgovor te se može promijeniti sami odgovor u istog bolesnika

PATOLOGIJA – ULCEROZNI KOLITIS � upala sluznice i manje submukoze � počinje u rektumu sa širenjem proksimalno � sluznica crvena i granulirana, vulnerabilna sa kontaktnim ili spontanim krvarenjem � ulceracije i oštra granica izmeñu upalnih promjena i normalne sluznice � pseudopolipi – cijeljenje teških upala sa hipertrofijom preostalih dijelova sluznice � strikture – sumnja na karcinom � ulceracije nekada dosežu submukozu – nema fisura � kriptalni apscesi, deplecije mucina � atrofija sluznice – dugotrajna bolest � ulceracije sluznice uz hiperplastične regeneracije → psudopolipi � toksični megakolon (teška upala sa nekrozom sa zahvaćanjem mišićnih dijelova stijenke crijeva sa

vaskulitisom i oštećenjem neuralnih elemenata) � karcinom – minimalno uzdignuta lezija poput plaka � high grade dysplasia – indikacija za proktokolektomiju � low grade dysplasia – traži endoskopsku kontrolu � dysplasia associated lession mass (DALM-lezija) → karcinom

PATOLOGIJA – CHRONOVA BOLEST � skip lessions (transmuralnost i diskontinuitet upale) – kriptalne upale, kriptalni apscesi � red-ring sign – limfoidni folikuli okruženi prstenom eritema � aftoidne ulceracije na sluznici � cobble-stroning 8kaldrmast izgled), granulomi (kao milijarni čvorić) u 50-60 % bolesnika � oštećenje endotela mezenterijskih krvnih žila � crijevne stenoze, fistule, često apscesi � ileoileitis (najčešće)

izolirano tanko crijevo (30-40 %) istodobno tanko i debelo crijevo (40-50 %) izolirani kolitis (15-25 %) perianalni trakt (30 %) rektum (50 %)

EKSTRAINTESTINALNE MANIFESTACIJE IBD-A � masna jetra (50-90 %) � perikolangitis – upala portalnih prostora sa proliferacijom žučnih vodova i periduktalnom fibrozom

(portalna baketrijemija) � PSC – multifokalna opstrukcija bilijarnog trakta → ciroza

PSC u > 50 % slučajeva (UC) → indikacija za transplataciju jetre � karcinom žučnih vodova (15 %) � kolelitijaza – litogena žuč � hematološke – sideropenična anemija (kronični gubitak krvi)

- hemolitička (sulfsalazin) - megaloblastična (ciroza jetre)

� leukocitoza (kortikosteroidi) � hipoprotrombinemija (jetrena bolest, antibiotička terapija) � DIK – kod hitnih kolektomija

tromboza dubokih vena � artralgije:

- migratorni seronegativni artritis (10-15 %) - sakroileitis - ankilozirajući spondilitis (1-2 %)

� osteoporoza – proupalni citokini inhibiraju formiranje kosti

-dnevno dati 400 mg Ca++ i 800 iv. vitamina D (kortikosteroidi) � oči – ireitis, uveitis (5-10 %) � koža – erythema nodosum (2-4 %), pyoderma gangrenosum � usna šupljina – aftozni stomatitis (8%)

7 / 84

� urinarni trakt – pijelonefritis i urolitijaza (5-10 %) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA UC – ANAMNEZA Krvave stolice Rektalni tenezmi U oba spola i bez dobnih razlika Sklonost egzarcerbacijama i remisijama Fulminantni kolitis, toksični megakolon Prestanak pušenja → egzacerbacija CD – ANAMNEZA U oba spola i bez dobnih razlika Sklonost egzacerbacijama i remisijama Vrućica, malaksalost, gubitak težine Palpabilna bolna rezistencija Intestinalna opstrukcija (bakterijska kolonizacija) Deficit vitamina B 12 Malapsorpcija žučnih soli Erythema nodosum češći Česta kolelitijaza i nefrolitijaza LABORATORIJSKI NALAZI � biljezi upalne aktivnosti (anemija, leukocitoza, SE, CRP, trombocitoza) � deficit folne kiseline � serološki markeri – perinuklearna antineutrofila citoplazmatska antitijela (pANCA) u 80% kod UC, a 10% u

CD � ASCA (Saccharryev) u 60% CD, a u UC rezistentni na terapiju � YKL 40 – antitijelo na glikoprotein 39 humane hrskavice prisutan u fibrostenizirajućem obliku CD, ali i

kod ciroze jetre IBD I MALIGNA BOLEST Rizični faktori Ulcerozni kolitis Chronova bolest -duljina trajanja bolesti -latentni period je duži od 18 godina -proširenost bolesti (pankolitis) -fistulirajuća bolest -dob kod početka bolesti (< 15 godina starosti) -premoštene vijuge crijeva i proširenost bolesti -aktivnost bolesti -udruženi primarni sklerozirajući kolangitis -dugotrajna terapija azatioprimim ne povećava rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma IBD I TRUDNOĆA � fertilnost je blago smanjena (iregularna ovulacija, smanjen libido, ireverzibilne oligospermije u muškaraca

zbog sulfosalazina) � u trudnoću ući u remisiji!!! � UC koji se pojavi prvi put u trudnoći – lošija prognoza te ga liječiti vrlo agresivno � u trudnoći aktivni CD – 1/3 ući u remisiju � UC – uglavnom normalna trudnoća � CD – 83% normalna trudnoća, 12% spontani abortus � aminosalicilati, kortikosteroidi i imunomodulatori daju se tijekom trudnoće i laktacije bez opasnosti za fetus

i novoroñenče � kirurška terapija – u hitnim stanjima (fulminantni kolitis, toksični megakolon, perforacija, ileus)

LIJEKOVI ZA LIJEČENJE IBD-A Aminosalicilati � Sulfasalazin -azo spoj sulfapiridina i 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA)

-djelovanjem bakterijskih azoreduktaza na azo-spoj oslobañaju se sulfpiridini i 5-ASA -inhibiraju sintezu prostaglandina i lipooksigenaznog metaboličkog puta arahidonske kiseline -poseban oprez pri oštećenju bubrežnih i jetrenih funkcija, bronhalnoj astmi, alergijskoj dijatezi

8 / 84

-86% bolesnika su spori acetilatori sulfopiridina (doze veće od 4g) -izbjegavati u posljednjem trimestru trudnoće (neonatalni ikterus), ne tijekom dojenja NUSPOJAVE: mučnina, povraćanje, anorksija, glavobolja, alopecija, hemolitička anemija, nefrotički sindrom, plućna eozinofilija PREPARATI: Sulfasalzin, Krka tbl a 500 mg Salazopyrin EN, Pharmacia, tbl a 500 mg

� Mesalazin, 5-ASA – smanjuje pojačano intraluminalno oslobañanje leukotriena B4 -djeluje kao čistač reaktivnih spojeva kisika -brzo se apsorbira u jejunumu te ne doalzi do kolona -za višu koncentraciju lijeka u području distalno od jejunuma oblože se 5-ASA ili vezuje sa drugom molekulom preko azo-veze

PREPARATI: Salofalk, dr Falk Pharm-obložen s Eudragit L, rekt. tbl. 250 i 500 mg, čepići 250 i 500 mg, klizma 2 i 4 Asacol (Smith Kline) obložen s Euagrit S, tbl 400 mg, klizma-pjena 1 g, čepići 250 mg Pentasa (Ferring) mikroklizma postupno otpušta lijek duž tankog i debelog crijeva, tbl 250 i 500 mg, klizma 1 g, čepići 1 g Prolijekovi: Colazide-astra caps 750 mg (balsalazid), Dipentum – Pharmacia, caps 250 mg (oksalazin)

Kortikosteroidi � posredovano je specifičnim citoplazmatskim glukosteroidnim receptorima sa kojim lijek čini kompleks i

ulazi u jezgru DNK u regiji specifičnih gena � inhibicija sinteze leukotriena, prostaglandina i faktora aktivacije trombocita – protuupalni učinak � suprimiraju rane i kasne faze upale � stabiliziraju membrane leukocitnih lizosoma � povećavaju glukoneogenezu � supresija hipotalamo-hipofizno-adrenalne osovine (zastoj rasta, sklonost infekcijama, osteoporoza) � mogu se davati u trudnoći � akutna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde (naglo smanjenje doze kao i dugotrajna primjena) PREPARATI: Prednison (Decortin, Merck) tbl 5 i 20 mg Prednisolon (Decortin M, Merck) 1, 5 i 20 mg Metilprednisolon - Medrol tbl 4, 16 i 32 mg/ Urbason tbl 4, 8, 16 i 3mg Hidrokortizon (Cortef) tbl 5 i 10 mg Prednisolon Na tetrahidrofolat (Ultracorten) amp 25 i 100 mg Prednisolon Na sukcinat (Soludecortin M) amp 25, 50 i 250 mg Metilprednizolon Na sukcinat (Solu-Medrol) amp 40, 125, 250 i 500 mg Metilprednizolon Na sukcinat (Urbason Solubile) amp 16, 32 i 250 mg Hidrokortizon (Solu-Cortef) amp 100 i 250 mg Budesonid (Budenofalk) caps 3 mg

Nesistemni kortikosteroidi – znatno manje nuspojava Budesonid – rektalno i oralno – Budenofalk 2 mg Kod distalnog UC refraktorni na klizme mesalazina, oralna primjena slabo djeluje na lijevi kolon i rektum Beklometazon dipropionat – 500 puta potentniji od deksametazona, oralno slabo djeluje, kao klizma dobro Imunomodulatorna terapija � Azatioprin –prolijek – u jetri i eritrocitu konverzija u 6 merkaptopurin (6-MP)

- 6-MP se u eritrocitima metabolizira u 6-tiogvanin (6-TG) uz enzim tioporin metiltransferazu -6-TG se metabolizira u 6-tiouričnu kiselinu uz enzim ksantin-oksidazu koja se eliminira urinom -inhibira celularnu proliferaciju -terapijski učinak lijeka može se očekivati nakon 4 do 8 tjedana terapije -ne preporučuje se tijekom trudnoće NUSPOJAVE: vrućica, osip, artralgija, mialgija, alergijski hepatitis i nakon nekoliko godina terapije, supresija koštane srži -doza 2-3 mg/kg/dan

9 / 84

Azatioprin (Imuran, Glaxo) tbl 50 i 100 mg � Metotreksat –antagonist folne kiseline, suprimira funkciju T stanica

-inhibira IL-1 NUSPOJAVE: mučnina, mišićni grčevi, leukopenija, intersticijski pneumonitis, fibroza jetre -lijek je teratogen → kontraindiciran u trudnoći -parenteralno 25mg/tjedno, preporučena doza 1.5 g Methotrexate , Wyeth Ledule, tbl 2.5 i 10 mg, inj 5, 25 i 50 mg Methotrexate, Pharmacia Upjohn, amp 2 i 20 ml

� Ciklosporin –supresor aktivacije i proliferacije stanica T -inhibira produkciju IL-2 i smanjuje aktivnost intolerantnih receptora na stanicama T NUSPOJAVE: nefrotoksičnost, hipotenzija, periferna neuropatija, epilepsija, gingivalna hiperplazija -kratkotrajna uporaba u bolesnika refraktornih na kortikosteroide PREPARATI: Sandimmun, Novartis, iv 50 mg/ml Sandimmun neoral, Novartis, otopina za oralnu upotrebu 100 mg/ml

Antibiotici � Metronidazol – nitromidazolski antibiotik prtiv crijevnih anaeroba i protozoa

-10-20 mg/kg/dan – smanjuje aktivnost bolesti -penetrira u gnoj i upalno tkivo NUSPOJAVE: mučnina, promjena boje jezika, dispepsija, urtikarija, vaginalno i urtralno pečenje, encefalopatija, epilepsija -prelazi placentu i nalazi se u majčinom mlijeku -izbjegavati tijekom dojenja i u trudnoći Medazol, Belupo, tbl 250 i 400 mg

� Ciprofloksacin -kod refraktorne i perianalne CD -izbjegavati u laktaciju i trudnoći PREPARATI: Ciprobay (Bayer), tbl 250 i 500 mg Ciprinol (Krka) tbl 250 i 500 mg

Modulatori aktivnosti citokina Anti TNF-α antitijelo: 1. kimerično (25% mišje i 75% humano) IgG 1 antitijelo (Infliximab, Remicade, Centrocor) 2. humanizirano (95% humanih i 5% mišjih sekvencija) IgG 4 antitijelo (CDP-571) TNF-α je medijator upale → uzrokuje celularni odgovor (povećana produkcija protuupalnih citokina IL-1 i IL-12, povećava pereabilnost endotela, proliferacija i povećana sinteza IL-6). Smanjena je infiltracija zahvaćenih dijelova crijeva upalnim stanicama.

Smanjenje upalnih markera. � Infliximab –monoklonsko antitijelo

-inhibira niz bioloških aktivnosti TNF-α s njegovim receptorima -inducira stvaranje antitijela (HACA) te ANA/dsDNA sa rijetkim razvojem simptoma nalik na lupus NUSPOJAVE: zimica, vrućica, urtikarija, kardiopulmonalna reakcija -koncentracija tijekom i 6 mjeseci nakon liječenja -jednokratna doza od 5 mg/kg u infuziji kroz 2 sata -može se povratiti unutar 14 tjedana od zadnje doze

DEKOMPENZIRANA CIROZA JETRE Prof. dr. sc. Izet Hozo

Uzroci nastanka ciroze jetre

○ alkohol, najčešći uzrok! ○ postnekrotične ciroze (infekcija B, C i D hepatitisom) ○ Wilmsova bolest ○ primarna bilijarna ciroza ○ hemokromatoza

10 / 84

○ kardijalna ciroza ○ nedostatak α1 antitripsina ○ kriptogena ciroza...

Alkoholna ciroza jetre

○ jedna je od najčešćih bolesti u Dalmaciji ○ najčešće se pojavljuje nakon dugotrajne konzumacije alkohola (vina) ○ period konzumacije od 20-25 godina ○ prosječna dnevna količina cca 150 g čistog alkohola

Klinička slika dekompenzirane jetrene ciroze Potas

○ vomitus matutinus, diarrhoea ○ kachexia, hepato et splenomegalia ○ delirantne epizode ○ icterus, malinast jezik ○ ginekomastija, hypotrychosis ○ spider naevusi, caput medusae ○ palmarni eritem, hemoragijski sindrom ○ fetor ex ore, miris zemlje ○ flapping tremor ○ ascites, anemija ○ hepatorenalni sindrom ○ hematemeza, melena, hematokezija ○ portalna encefalopatija ○ somnolencija, sopor, stupor, koma

Exitus letalis... Bacchus Klasifikacija jetrene ciroze Score: 1 2 3

○ bilirubin (µmol/l) <34 34-50 >50 ○ albumin (g/l) >35 28-35 <28 ○ PT <4 4-6 >6 ○ encefalopatija nema srednja naznačena ○ ascites nema srednja naznačena ○ ako postoji primarna bilijarna ciroza ili sklerozirajući kolangitis bilirubin se klasificira kao <68=1; 68-

170=2; >170=3 ○ <7 = A; 7-9 = B; >9 = C

Dijagnoza

○ ACJ – najčešće se otkriva kod bolesnika sa dugim stažom pijenja alkoholnih pića ○ klasični simptomi: hepatomegalija, žutica, ascites, kaheksija, krvarenje, spider naevusi... ○ tipičan laboratorij (anemija, trombocitopenija, A/G inverzija, hipergamaglobulinemija) ○ ultrazvuk – kod sumnje na opstrukciju ili infekciju, trombozu portalne vene i karcinom

Prognoza

○ bolesnici sa razvijenom ACJ imaju općenito lošu prognozu, ireverzibilan je proces oštećenja jetre ○ uz apstinenciju od alkohola (tzv. «kompenzirana ACJ») i uz terapiju značajno se produžuje život ○ kod nastavka konzumiranja alkohola i razvoja «dekompenzirane ACJ» preživljavanje je vrlo kratko zbog

razvoja brojnih komplikacija Liječenje Liječenje uzroka – alkoholizam

○ učlanjenje u KLA ○ psihijatrijski suport

Liječenje posljedica (ACJ) ○ mirovanje, dijeta, ograničenje soli i bjelančevina u ishrani, kombinacija diuretika (spironolakton,

hidroklortijazid, furosemid), propranolol kod portalne hipertenzije, vitamin K, vitamini B skupine

11 / 84

○ bolesniku bez znakova koji upozoravaju na hepatalnu komu treba dati dnevno najviše 1 g bjelančevina po kg/TT i 8 500 do 12 000 kJ (2000 do 3000 kcal)

Liječenje posljedica – portalna encefalopatija ○ infuzije glukoze, duboke klizme, perooralno antibiotici širokog spektra (ampicilin), laktuloza

Liječenje kolestatske forme ASJ ○ korisnost kratkotrajne kortikosteroidne terapije (40 mg metilprednizolona kroz 3 dana)

Abdominalna paracenteza ○ jednostavan terapijski zahvat koji bi trebalo da, u slučaju potrebe (odteretna paracenteza!) izvede svaki

liječnik opće prakse u svojoj ambulanti ○ izvodi se na tipičnom mjestu (linija sa lijeve strane trbuha koja spaja umbilikus i spinu illiacu anterior

superior, a na sjecištu dvije medijalne i lateralne trećine linije) ○ evakuirani ascites (gubitak proteina!) kompenzirati sa 6-8 g albumina, ili 100-200 ml 6% visokomolekulsog

dekstrana ili polimerizata razgrañene želatine (Soludex, Haemaccel) na litar evakuiranog ascitesa ○ oprez: drastična paracenteza, pretjerana upotreba diuretika (furosemid!), upotreba sedativa može pospješiti

nastanak portalne encefalopatije te ih treba primjenjivati sa oprezom! Specifična terapija

○ kortikosteroidi smanjuju razinu mRNA prokolagena i imaju protuupalnu aktivnost ○ kolhicin inhibira polimerizaciju mikrotubula kolagena ○ kortikosteroidi i penicilamin se pretoksični za kroničnu upotrebu, i efikasnost kolhicina u reduciranju

akumulacije kolagena je kontroverzna ○ noviji lijekovi (interferon, analozi prostaglandina, analozi 2-oksoglutarata) imaju obećavajuću ulogu u

smanjenju stvaranja kolagena sa minimalnom toksičnošću Liječenje ostalih formi dekompenzirane jetrene ciroze

○ postnekrotična – antiviralna terapija, interferon, transplatacija ○ Wilsonova nekroza – penicilamin, B kompleks ○ hemokromatoza – flebotomije, deferoksamin parenteralno ○ primarna bilijarna ciroza – ursodiol, penicilamin, kolhicin, ciklosporin, kolestiramin

Transplatacija jetre ○ visoka korisnost u liječenju zadnjih stadija ciroze ○ transplatacija je obično potrebna kad su komplikacije kao encefalopatija, ascites ili krvarenje iz varikoziteta

jednjaka nekontrolirane ili kad je biokemijska funkcija deprimirana ○ kod pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom, porast bilirubina znači vrlo lošu prognozu i ovi pacijenti

bi trebali biti preporučeni za transplataciju kad bilirubin počne rasti ○ aktivno drogiranje ili ovisnost o alkoholu su kontraindikacije za transplataciju jetre ○ alkoholičari koji su abstinirali od alkohola odreñeni vremenski period (najmanje 6 mjeseci) i uključeni su u

program za rehabilitaciju i KLA, mogu se uključiti kao kandidati i često imaju dobru prognozu ○ karcinom jetre je kontraindikacija za transplataciju, osim u eksperimnetalnim protokolima ○ transplatacija se obično ne izvodi kod starijih od 70 godina

GASTROINTESTINALNO KRVARENJE Doc. dr. sc. Miroslav Šimunić

Definicija gastrointestinalnog krvarenja Pojava krvi u GI sustavu � Hematemeza – povraćanje krvi � Melena – crna katranasta stolica � Hematokezija – svježa krv u stolici � Okultno krvarenje

Patofiziologija i klinička slika Blago krvarenje -gubitak 10-15 % intravaskularnog volumena

-homeostatski mehanizmi (katekolamini, ACTH, ADH, aldosteron, glukokortikoidi, prostaglandini -preraspodjela krvi

Teže krvarenje -gubitak više od 15% intravaskularnog volumena -zatajenje homeostatskih mehanizama – ortostatska hipotenzija - znojenje, žeñ, sinkopa, vrtoglavica - porast frekvencije srca, periferna vazokonstrikcija

12 / 84

- veća potrošnja kisika -acidoza, šok Teško krvarenje –gubitak više od 30% intravaskularnog volumena -pad minutnog volumena – periferna vazokonstrikcija -acidoza -ishemija -hipotenzija -multiorgansko zatajenje (bubrezu, jetra, srce, crijeva, CNS) Postupak � Ocjena jačine krvarenja

-vitalni znaci � Liječenje

-2 venska puta -nadoknada volumena -kisik -pažljivo monitoriranje hemodinamike i elektrolitskog statusa -transfuzije ukoliko je potrebno

� Iscrpna anamneza (tijekom liječenja – ne prije njega) Dob – stariji bolesnici krvare iz karakterističnih lezija (divertikli, ishemijski kolitis, malignomi) -mladi mogu krvariti iz Meckelovog divertikla Ranija krvarnja – vrijed -nasljedna teleangiektazija (Osler-Weber-Rendu) -divertikuli Ranije operacije – aortni graft -tumori

� Fizikalni pregled Koža – spider naevusi -teleangiektazije -hiperpigmentacija Trbuh – hepatosplenomegalija -ascites -caput medusae -palpabilni tumori Limfadenopatija

� bolesti jetre � uzimanje NSAR � pridružena bol (ulkus, malignitet, mesenterijalna ishemija) � povraćanje (Mallory-Weiss) � promjene u pražnjenju crijeva (sumnja na malignitet)

Laboratorijske pretrage � Hemoglobin –u ranom stadiju krvarenja ne pokazuje ukupni gubitak

-kronično krvarenje: hipokromna mikrocitna anemija � Urea – povećana u GI krvarenjima nevezano s vrijednostima kretinina (bakterijska razgradnja proteina

krvi) � Fe, feritin – smanjeni kod kroničnog krvarenja

Klinička lokalizacija krvarenja � Hematemeza – uvijek izvor u gornjem dijelu probavnog sustava � Melena - > 50 ml – ukazuje na degradaciju krvi u crijevima

- krv je u probavnoj cijevi duže vrijeme - uglavnom gornji GI - tanko crijevo - kolon (spora krvarenja)

� Hematokezija – većinom kolon - masivno krvarenje iz gornjeg GI (nedovoljno vremena za degradaciju)

Akutno krvarenje Gornji dio gastrointestinalnog sustava

13 / 84

� endoskopska dijagnostika je metoda izbora � endoskopska terapija odmah! � EZOFAGITIS

- < 10% slučajeva krvarenja iz jednjaka - uglavnom GERB

� MALLORY-WEISS -laceracije jednjaka na EG spoju - 10% -nakon povraćanja -u 90% bolesnika prestaje spontano -rijetko endoskopsko zaustavljanje

� PORTALNA HIPERTENZIJA -varikoziteti jednjaka -varikoziteti želuca -hipertenzivna gastropatija

� Terapija: urgentna gastroskopija (skleroterapija, ligacija) somatostatin balon tamponada (Sengstaken-Blackmore sonda)

� PEPTIČKI VRIJED -ne mjestima gdje postoji želučana kiselina i pepsin (jednjak, želudac, dvanaesnik, proksimalni jejunum, ilem (Meckelov divertikul)) -duodenalni i želučani vrijed – najčešći izvor krvarenja gornjeg GI trakta -predisponirajući faktori: NSAR, pridružene bolesti (ishemijska bolest srca i mozga), alkohol, antikoagulansi, hospitalizacija -želučana kiselina -H. pylori – povećava sklonost krvarenju, eradikcija smanjuje mogućnost krvarenja -ASK i NSAR – želučani češće od duodenalnog, rizik ovisan o dozi, rizik ovisan o vrsti lijeka, visoka dob znači veći rizik -prvencija krvarenja iz vrijeda želuca – eradikcija H. pylori, isključiti NSAR ako je moguće, u suprotnom uzimati IPP -u 20 % ulkusnih bolesti bar jednom u životu -mortalitet oko 6% -kod komorbidnih stanja i do 33% -0,1 do 1,7 mm promjer arterije -> 1 mm oprez!!! – ogranci lijeve gastrične arterije, ogranci gastroduodenalne arterije -ulkus > 2 cm u promjeru -viši krvni tlak -koagulopatije

� KLASIFIKACIJA KRVARENJA I – aktivno krvarenje I a – arterijsko krvarenje u mlazu I b – slijevanje ili kapanje II – znaci nedavnog krvarenja I a – vidljiva slobodna žila I b – adherentni ugrušak I c – crno dno ulkusa III – bez znakova krvarenja

� EROZIJE -NSAR -stres – trauma, opekline, velike operacije, komorbidna stanja, cerebrovaskularne bolesti (CVI, tumor, trauma) -alkohol

� MALIGNI TUMORI -jednjaka -želuca (karcinomi i limfomi) -tankog crijeva (karcinomi i limfomi)

� BENIGNI TUMORI -leiomiomi

� VASKULARNE LEZIJE -angiodyspasia

14 / 84

-Osler-Weber-Rendu sindrom Terapijski pristup krvarenju

1. Hemodinamska stabilizacija 2. Zaustavljanje krvarenja

-endoskopske metode – injekcijske, termičke, mehaničke -angiografske -kirurške

3. Sprječavanje ranog recidiva (72 sata) - endoskopska kontrola -medikamentozno

4. Sprječavanje kasnog recidiva (nakon otpusta) -eradikacija NP -zabrana NSAR

5. Kirurška terapija -treće krvarenje u 48 sati nakon endoskopske hemostaze -aretrijsko (stražnja stijenka bulbusa) -samo prešivanje ili kombinacije vagotomija/antrektomija

Donji dio gastrointestinalnog sustava � početni tretman identičan krvarenju iz gornjeg GI � klinička slika – uglavnom manja krvarenja bez potrebe za hospitalizacijom

- rijetko masivna krvarenja sa hemodinamskom nestabilnošću � traženje uzroka (anamneza) – dob (tumori i divertikuli kod starijih, IBD kod mlañih)

-HIV (CMV kolitis) -NSAR -osobna ili porodična anamneza o polipozi -promjene u pražnjenju crijeva -bol (IBD, ishemijski kolitis...), analna bol -iradijacijska terapija -ranije operacije (posebno vaskularne)

� dijagnostičke procedure – kolonoskopija (hitna?) -scintigrafija obilježenim eritrocitima – mala prediktivna vrijednost -angiografija + embolizacija (vrijedna samo kod masivnih krvarenja) -kirurgija (rijetko)

� DIVERTIKULOZA -čest uzrok (25%) -akutno, bezbolno, svijtlocrvena ili malinasta krv (ovisno o mjestu) -može kompromitirati hemodinakimu kod starijih -dijagnoza per exclusionem -sklonost recidiviranju -terapija – uglavnom spontano prestaje, rjeñe embolizacija ili kirurški tretman

� ANGIODISPLAZIJA -klinička slika – akutno (rekurirajuće), kronično, okultno -stariji bolesnici (većinom > 70 godina) -čestp udružena s KZB -distalni kolon -dijagnoza – kolonoskopija, angiografija -terapija – elektrokoagulacija, injekcijska terapija, laserska fotokoagulacija, kirurgija

� NEOPLAZME -klinička slika – kronično, okultno, akutno (rijetko) -karakteristični simptomi -dijagnoza – kolonoskopija -liječenje – kirurško, endoskopski

� HEMOROIDI -najčešći razlog -klinička slika – povremena pojava krvi nakon defekacije, zatvor pojačava krvarenje, rijetko uzrok anemije -krvarenje proglasiti hemoroidalnim tek po isključenju drugih uzroka -dijagnoza – sigmoidoskopija (kod strarijih od 50 godina kolonoskopija)

� MECKELOV DIVERTIKUL

15 / 84

� INFEKCIOZNI KOLITIS � POSTRADIJACIJSKI KOLITIS � ISHEMIJSKI KOLITISI � IBD (UC,CD) Okultno krvarenje � Benzidinski test – pozitivan ako je krvarenje > 2 ml/d

-screeninig test -smanjena osjetljivost kod anemičnih

� Traženje uzroka (anamneza) – dob -osobna ili porodična anamneza o polipozi, CRC, angiodisplazijama, divertikulozi -koža, pigmentacije, neutofibromatoza

� Dijagnoza – kolonoskopija, irigografija, CT, gastroskopija, pasaža crijeva, kapsula Sideropenija Diferencijalna dijagnoza

� okultno krvarenje – jednjak (ezofagitis, tumor) -želudac (ulkus, tumor) -tanko crijevo (IBD-CD, tumor, angiodisplazija) -kolon (IBD-CD, UC, tumor, angiodisplazija)

� malapsorpcija željeza – celijakija, paraziti (ankilostoma) � anamneza – dob, polipoza, CRC, displazije, duvertikuloza, koža, pigmentacije

Dijagnoza � kolonskopija/irigografija � gastroskopija � enteroskopija s biopsijom sluznice � enterokliza � video-kapsula � Meckelov divertikul � angiografija

Sažetak � Akutno GI krvarenje – jedno od najurgentnijih stanja u internoj medicini!!! � Kronično GI krvarenje – minuciozni dijagnostički postupak i strpljenje

NESTABILNA ANGINA PEKTORIS Ivica Vuković i Anita Jukić

Akutni koronarni sindrom (AKS) je akutna komplikacija koronarne bolesti, najčešće nastaje zbog nagle ozljede ili rupture tzv. ranjivog ateroma – plaka (tanka fibrozna «kapa» infiltrirana upalnim stanicama i velika lipidna jezgra) uz pojavu okluzivnog ili subokluzinvog ugruška – tromba s posljedičnom kritičnom ishemijom miokarda a u kasnijem tijeku i do nekroze miokarda ako se na vrijeme ne otvori trombozirana koronarna arterija. Ostali rjeñi uzročnici su: mehanička stenoza, vazospazam, upalne reakcije na endotelnom plaku i niz mogućih sekundarnih uzroka koji povećavaju potrebu za kisikom (tahikardija, febrilitet, hipertireoza), nedovoljna doprema kisika (anemija, hipoksemija i dr.) i slabiji protok krvi kroz koronarne arterije u hipotenzivnim stanjima. AKS podrazumijeva dva entiteta: nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda koji su glavni uzročnici smrti pučanstva diljem svijeta (u SAD-u od koronarne bolesti svake minute umre 1 čovjek a čak 47% bolesnika s koronarnim incidentom umre unutar 1 godine). NESTABILNA ANGINA PEKTORIS: Definira se:

� angina u trajanju < 1 mjesec s pojačavanjem težine, učestalosti i trajanja boli � iznenadno pogoršanje od prije stabilne angine bez mijenjanja medikamentozne terapije � prolongirana bol > 10 minuta ili učestali bolovi u mirovanju

Uz potvrdu o ishemijskoj bolesti srca: � prethodno preboljeli infarkt miokarda ili angina pektoris � prolazne promjene u EKG-u (depresija St spojnice ili inverzija T vala u > 2 odvoda, depresija ST

spojnice, perakutni T val ili oboje) 16 / 84

� pozitivna ergometrija ili koronarografija Dijagnoza nestabilne angine pektoris SIMPTOMI I ZNAKOVI: prsna bol kojoj treba odrediti lokalizaciju (retrosternalna bol+), trajanje boli (bol koja je započela prije više od 48 sati+, kontinuirana bol+), opis boli (bol tipa pritiska+, probadajuća ili oštra bol-, pleuritična bol-, bol ovisna o pokretu-, bol slična onoj koja se javljala kod prethodnh infarkta ili anginoznih napada+) i čimbenike koji utječu na pojačavanje ili popuštanje boli (tjelesna aktivnost pojačava bol+, mirovanje smanjuje bol+, NTG smanjuje ili uklanja bol+, palpacija prsišta ne pojačava bol+). U procjeni da li je bol posljedica nestabilne koronarne bolesti pomažu podaci o prije liječenom i dokazanom infarktu miokarda i angini pektoris te čimbenici rizika kao što su: povišeni krvni tlak, pušenje, šećerna bolest, povišene vrijednosti masnoća u krvi i sl. Napomena: +dijagnostički važni simptomi koji upućuju na postojanje nestabilne angine, -simptomi koji govore protiv postojanja nestabilne angine ali su diferencijalno-dijagnostički važni. Od ostalih češćih uzroka pojave prsne boli treba izdvojiti: infarkt miokarda, embolija pluća, upalu u prsnoj šupljini, bol koštanomišićnog porijekla i perikarditis, a od rjeñih uzroka treba misliti na: disekciju aorte, spazam jednjaka, ruptura jednjaka, žučne kamence, gastritis i herpes zoster. Prsna bol nam može poslužiti za procjenu mogućnosti postojanja signifikantne koronarne bolesti (stenoza veća od 50% barem jedne koronarne krvne žile) uzimajući pritom dob bolesnika i slijedeće karakteristike boli: retrosternalna prsna bol, bol koja se pojačava tjelesnom aktivnošću i bol koja se smiruje za manje od 10 minuta mirovanjem ili aplikacijom NTG. TABLICA: Vjerojatnost >50% stenoze barem jedne velike koronarne krvne žile

MUŠKARCI DOB 30-39 40-49 50-59 60-69 Asimptomatski (0 simptoma) 2% 6% 10% 12% Neanginozna prsna bol (1 simptom) 5% 14% 22% 28% Atipična angina (2 simptoma) 22% 46% 59% 67% Tipična angina (sva 3 simptoma) 70% 87% 92% 94%

ŽENE DOB 30-39 40-49 50-59 60-69 Asimptomatski (0 simptoma) 0.35% 1% 3% 8% Neanginozna prsna bol (1 simptom) 1% 3% 8% 19% Atipična angina (2 simptoma) 4% 14% 23% 54% Tipična angina (sva 3 simptoma) 26% 55% 79% 91% LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA: KKS, urea, kreatinin, GUK, lipidogram, serijsko praćenje srčanih enzima (mioglobin, CK-MB-ev. MB1, MB2, troponin T i/ili I, te rjeñe LDH) SRČANI ENZIMI:

� rani porast CK-MB potvrñuje dijagnozu infakta miokarda, normalne vrijednosti nakon 20 sati boli ga isključuju

� normalne vrijednosti troponina T ili I nakon 20 sati od početka boli isključuju dijagnozu infarkta miokarda

� povišene vrijednosti CK ili mioglobina potvrñuju infarkt miokarda � vrijednosti CK, AST ili LDH pri prvom pregledu bolesnika ne mogu sa sigurnošću potvrditi niti isključiti

infarkt miokarda RTG SRCA I PLUĆA EKG (serijsko snimanje 12 kanalnog EKG) Promjene koje ukazuju na ishemiju miokarda:

� elevacija ST spojnice u 2 ili više odvoda � ST depresija � Q zubac � inverzija T vala � smetnje provoñenja

Terapija i praćenje Bolesnik sa malim rizikom za infarkt miokarda može biti opserviran u jedinici za kratkotrajnu obradu uz nadzor:

� CK-MB u 0, 4, 8, 12 sati 17 / 84

� troponin T ili I o, 8 i 20 sati � serijski EKG � klinički pregled u 0, 6 i 12 sati � ergometrija ukoliko su svi gore navedeni nalazi uredni

Očekujući rezultate i razvoj bolesti započet ćemo liječiti simptome: kisik, ASK 300 mg sažvakati, zatim 75 mg dnevno ili klopidogrel 525 mg, zatim 75 mg dnevno, uvesti niskomolekularni heparin, npr. enoxaparine 1 mg/kg sc 2 puta dnevno, NTG i analgetika po potrebi (uklanjanje boli). Bolesnika s visokim rizikom za razvoj infarkta miokarda treba primiti u koronarnu jedinicu. SMJERNICE ZA PRIJEM U KORONARNU JEDINICU:

1. bol je jača od boli u prijašnjim anginoznim napadajima ili je slična boli koju je bolesnik osjećao pri prijašnjem infarktu miokarda

2. sistolički krvni tlak < 110 mmHg 3. krepitacije nad obje plućne baze 4. ST elevacija ili Q zubac, novonastali, u 2 ili više odvoda 5. promjene ST spojnice ili T vala, novonastale, koje ukazuju na ishemiju miokarda

Po prijemu u koronarnu jedinicu treba razmisliti o potrebi, uz gore navedenu terapiju, glikoprotein IIb/IIIa inhibitora (npr. eptifibate, tirofiban), antikoagulantne terapije, iv. primjene NTG, dugotrajnodjelujućih nitrata, beta blokatora, blokatora kalcijevih kanala (diltiazem ili verapamil), ACE inhibitora uz uklanjanje čimbenika kardiovaskularnog rizika (prestabak pušenja, liječenje povišenog arterijskog tlaka, kontrola šećerne bolesti, sniženje vrijednosti kolesterola i dr.). Uz to treba pratiti ponašanje prsne boli , eventualnu pojavu dispneje, aritmija, novonastalih srčanih šumova, perikardijalnog tranja, znakove srčanog zatajivanja i identificirati moguće komplikacije liječenja (trombocitopeniju, patološki INR i sl) te prema njima adekvatno postupiti. Kod bolesnika koji imaju spontane anginozne boli i nakon 36 sati nakon prijema u bolnicu s ishemijskim promjenama u EKG-u usprkos medikamentoznoj antiishemijskoj terapiji te bolesnika koji imaju visok rizik nastanka komplikacija treba uraditi koronarografiju koju po potrebi slijedi revaskularizacija (perkutana koronarna intervencija ili premosnica). TABLICA: Rizik nastanka velikih komplikacija:

GRUPA RIZIK VELIKE KOMPLIKACIJE UNUTAR 4 DANA

suspektan IM ili ishemija u EKG ili suspektna >2 faktora rizika 16% suspektna ishemija u EKG > 1 faktor rizika 8% 1 faktor rizika bez IM ili ishemija u EKG 4% nema faktora rizika 0.5% Napomena: kod upućivanja na invazivnu obradu uvijek treba razmisliti i procijeniti korist (nedvojebno je dokazano da je PCI i premosnica najbolji lijek za koronarnu bolest) i moguće komplikacije (smrtnost do 3%, IM do 5%, hitna premosnica 2%, po život opasno krvarenje, psudoaneurizma na femoralnoj arteriji, zatajivanje bubrega zbog kontrasta i sl.). Bolesnicima koji nisu podobni za revaskularizaciju a imaju bolove uz maksimalnu antiishemijsku terapiju možemo predložiti da urade torakalnu epiduralnu anesteziju.

INTERVENCIJSKO LIJEČENJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA U KB SPLIT

Dr. Lovel Giunio

Ciljevi: • definitari akutni infarkt miokarda • prikazati morbiditet i mortalitet AIM • prikazati čimbenike rizika • opisati znakove i simptome • opisati karakteristične EKG promjene za AIM • prikazati smjernice liječenja

Akutni infarkt miokarda Akutno koronarno zbivanje koje prekida dotok krvi u miokard. Ukoliko potraje duže od 45 minuta dovodi do razaranja i smrti.

18 / 84

Definicija – tipični porast i postupni pad (troponin) ili nešt brži porast i pad (CK-MB) i jedno od slijedećeg: a) ishemički simptomi b) razvoj Q zubca c) EKG promjene koje upućuju na ishemiju d) intervencija na koronarnim arterijama Statistika iz SAD-a • 1.1 milijun AIM u SAD godišnje • 30% bolesnika umire; 25% u prvom satu • 11% bolesnika sa stenokardijom u hitnoj službi dijagnosticira se kao AIM • 46% AIM ima elevaciju ST segmenta ili novonastali BLG

Čimbenici rizika koji se mogu promijeniti • pušenje • prekomjerna tjelesna težina • kolesterol • liječenje dijabetesa • stres • sedenterni stil života

Čimbenici rizika koji se ne mogu promijeniti • dob • spol • rasa • genetsko nasljeñe

Žene i koronarna bolest... • na pitanje koja je bolest najopasnija većina žena odgovara: rak dojke • kardiovaskularna bolest pogaña jednu od tri žene • više od 500 000 žena u SAD umire svake godine od kardiovaskularne bolesti • rak dojke ubija 40 000 žena godišnje u SAD • koronarna bolest ubija više žena nego sve maligne bolesti skupa • žene obično dožive infarkt 10-20 godina kasnije od muškaraca • u žena je prvi infarkt češće fatalan • žene često imaju klasične simptome • žene se češće žale na bol u prsima, ali se u žena rjeñe točno dijagnosticira angina • više žena nego miškaraca umire od moždanog udara (60% vs 40%) iako muškarci češće dožive moždani

udar • jedna od 5 žena sa zatajenjem srca umrijet će u prvoj godini nakon postavljanja dijagnoze • dvostruko više žena nego muškaraca postat će «kardijalni invalidi» nakon AIM

Znaci i simptomi AIM • bol u prsima koja se širi i/ili ne širi • preznojavanje • mučnina / povraćanje • uznemirenost • strah od neposredne smrti • u značajnom postotku nagla smrt (ZAŠTO?)

Sredstva za potvrdu dijagnoze • 12 kanalni elektrokardiogram (EKG)

-ST elevacija ≥ 1 mm, dva susjedna odvoda -elevacija ST segmenta – preliminarna dijagnoza AIM, indikacija za akutnu reperfuzijsku terapiju

• «kardijalni markeri» - CK, mioglobin, troponin T/I, CK-MB Inferiorni stijenka - II, III, aVF (lijeva noga)

19 / 84

Lateralna stijenka -I i aVL (lijeva ruka) -V5 i V6 (lijevi prekordijalni odvodi) Prednja stijenka -V3, V4 (lijevi /srednji/ prekordijalni odvodi) Septum -V1, V2 (perkordijalni odvodi uz sternum) Bolesti koje nalikuju AIM Disekcija aorte • klasično – parajuća bol sa širenjem u leña • razlika RR > 20 mmHg • posljedice tombolitika - smrt

Akutni perikarditis • tipično – oštra ili pleuritična bol u prsima • bol se pogoršava u ležećem položaju • bol popušta u sjedećem položaju • EKG – denivelacija PR segmenta uz ST elevaciju u svim odvodima • Posljedica liječenja tromboliticima – tamponada perikarda → hitna perikardiocenteza ili smrt

Aneurizma lijeve klijetke • tipično – anamneza preboljelog infarkta miokarda • dijagnostički Q zubci na EKG-u • posljedice trombolitika – nikakve

Kardijalni enzimi Kreatin fosfokinaza • CK-MB, CK-ΒB, CK-MM • CK-MB je «myocardial band» • porast u 6-12 sati, vrhunac u 12-24 sata i normalizacija u 36-48 sati • vrlo specifičan za oštećenje miokarda

Mioglobin • rani porast u 2-6 sati • nespecifičan

Troponin T/I • porast u 4-12 sati, vrhunac u 24 i normalizacija u 72 sata • vrlo specifičan za oštećenje miokarda • može biti povišen u zatajenju srca, miokarditisu, perikarditisu, emboliji pluća

Prehospitalni markeri nekroze miokarda Troponin T • single rapid troponin T (kvalitativni test) • senzitivnost = 17% • specifičnost = 100% • zaključak = upitna prediktivna vrijednost

GISSI – 1 studija • u bolesnika liječenih SK unutar jednog sata od početka boli zabilježeno je 50% smanjenje smrtnosti, u

usporedbi s 19% smanjenjem smrtnosti u cijeloj skupini bolesnika liječenih SK AKUTNI KORONARNI SINDROM LIJEČENJE

20 / 84

Kisik • uvijek indiciran • pomaže povećati dostupnost kisika tkivu

Acetilsalicilna kiselina • antiagregacijski učinak na trombocite • ISIS 2 studija (1998) pokazala je skoro neposredni učinak na agregaciju trombocita, smanjenje veličine

infarkta • preporučena doza 200-300 mg (ISIS 325 mg) • 62% smanjuje smanjuje smrtnost sa ASK, učinak podjednak učinku SK • uvijek indiciran • rijetko kontraindiciran (alergije, akutno krvarenje)

Beta blokatori • smanjuju potražnju miokarda za kisikom • smanjuju frekvenciju srca i kontraktilnost lijeve klijetke • povećavaju prag fibrilacije ventrikula • istraživanja pokazuju da skoro 60% bolesnika ne dobije indicirani beta blokator • najveći dio onih koji ne dobije beta blokator čine žene (skoro 70%) • kontraindiciran u manifestnom zatajenju srca, bronhospazmu, AV bloku višeg stupnja

Nitrati • nitroglicerin je najčešći nitrat • smanjuje preload – volumno opterećenje • izaziva koronarnu vazodilataciju • može prouzročiti hipotenziju • u nekoliko malih studija opisano smanjenje veličine infarkta, nije potvrñeno u većim istraživanjima • oprez u infarktu desne klijetke!

Morfij • indiciran u bolesnika s jakom/perzistentnom boli uz održan minutni volumen • smanjuje potrošnju kisika u miokardu • smanjuje preload – volumno opterećenje

Trombolitici • otapaju tromb • Streptokinase (Streptase) • tPA (Alteplase, Activase) • Eminase (Anistreplase, APSAC) • TNKase (Tenecteplase)

Inhibitori glikoproteina IIb/IIIa • inhibiraju glikoproteinske receptore na membrani trombocita, inhibiraju agregaciju trombocita • ReoPro, Integrilin, Aggrastat (tirofiban)

Studije prehospitalne trombolize • GREAT (Grampian Region Early Antistreplase Trial) u Škotskoj uz liječnike primarne medicine • rezultati - 110 vs 240 minuta za primjenu trombolitika • petogodišnji – 25% mortalitet vs 36% mortalitet • EMIP trial (European Myocardial Infarction Project) uključio je 15 europskih zemalja i Kanadu. Liječnici

HMP primijenili su tPA • rezultati – skraćenje vremena za primjenu lijeka za 55 minuta

AKUTNI KORONARNI SINDROM beta blokatori

nitrati morfij

STEMI trombolitici

primarna intervencija

NSTEMI LMWH

Inhibitori agregacije trombocita Uloga kateterizacije

21 / 84

• tridesetodnevni mortalitet – 9.7% vs 11.1% Kateterizacija srca u invazivnom kardiološkom laboratoriju Neki bolesnici imaju više koristi od PCI (perkutane koronarne intervencije) nego od trombolize. PCI razmotriti: • u kardiogenom šoku • ukoliko je PCI odmah dostupna • ako postoje kontraindikacije za trombolizu

Intervencijsko liječenje akutnog infarkta miokarda • česta i opasna bolest – invalidnost i smrt • česta (25% uzroka smrti) i sve češća (preko 500 IM godišnje u KB Split) • danas se najbolje liječi intervencijom – otvaranjem zatvorene koronarne arterije • korist je ogromna (ljudska, koji put i ekonomska)

DUBOKA VENSKA TROMBOZA

Dr. Darko Duplančić

15-40 % pacijenata koji dolaze u bolnicu pod ovom dijagnozom uistinu je i imaju Stupanj rizika postojanja DVT 1. Upitajte bolesnika: • aktivna maligna bolest (liječenje u tijeku, dijagnoza maligne bolesti unutar 6 mjeseci, palijativno liječenje) • paraliza, pareza ili imobilizacija noge • ležanje u krevetu > 3 dana ili veći operativni zahvat unutar 4 tjedna

2. Klinički pogledajte • lokaliziranu osjetljivost iznad područja dubokih vena • otok cijele noge • obujam potkoljenice 10 cm ispod tuberositas tibiae > 3 cm nego na suprotnoj nozi • tjestasti edem noge u kojoj pacijent osjeća tegobe • dilatirane kolateralne (na varikozne!) vene

Ukoliko je svaki potvrdan upit 1 bod, 3 ili više bodova sugeriraju visoki rizik postojanja duboke venske tromboze, 1-2 umjereni rizik, 0 niski rizik Napomena: DVT se ne može sa sigurnošću dijagnosticirati na osnovu anamneze i kliničkog pregleda. Nužno je učiniti ultrazvučnu pretragu, pletizmografiju, venografiju ili MRI. Zašto? • ultrazvuk i klinički pregled – 0,6% DVT nije dijagnosticirano • samo ultrazvuk – 5% nije dijagnosticirano • samo venografija – 2% nije dijagnosticirano

Dodatni faktori rizika • povremena venska tromboza • poremećaj zgrušavanja • poremećaj zgrušavanja u roñaka «prve linije»

Najčešće trombofilije • faktor V Leiden - <45 god 23%; >45 god 42% • manjak proteina C 3% • manjak proteina S 2% • manjak plazminogena 1% • manjak antitrombina III 1%

Oralni kontraceptivi i trudnoća • kontraceptivi III generacije imaju nešto veći potencijal provociranja DVT nego kontraceptivi II generacije • hormonska nadomjesna terapija prema dosadašnjim saznanjima nije povezana s većom incidencijom

tromboembolije • trudnoća bez obzira na trimestar, te babinje povezani su s povećanim rizikom tromboza, desna noga rjeñe

nego lijeva 22 / 84

• 0-91 dan trudnoće 22% • 92-182 dan 47% • 183 dana od poroda 32%

Diferencijalna dijagnoza Najčešći uzroci jednostranog otoka noge • DVT 16-30% • cellulitis 6-9% • ozljeda mišića 6-7% • površinska tromboza 5-7% • rupturirana Baker-ova cista 2-6% (trećina DVT ima Baker-ovu cistu!) • kronični edem 3% • kronična venska insuficijencija 3% • postoperativni otok 3% • tumor male zdjelice 1%

Pretrage • trombociti • testovi zgrušavanja • D-dimeri (kod bolesnika niskog rizika normalni D-dimeri isključuju trombozu). Testovi D-dimera značajno

variraju • ultrazvuk vena noge – zajednička femoralna vena, te poplitealna vena do trifurkacije • nalaz je pozitivan ukoliko je bilo koja vena nepotpuno kompresibilna

U sklopu anamneze te fizikalnog pregleda nalaz ultrazvuka tumačimo na slijedeći način: • Visoki rizik DVT

-pozitivan nalaz ultrazvuka – DVT -negativan nalaz – učiniti venografiju -pozitivna venografija – DVT -u slučaju negativne venografije smatramo da nema DVT

• Umjereni rizik DVT -pozitivan nalaz ultrazvuka sugerira DVT -negativan nalaz ultrazvuka, ponoviti ultrazvuk za 7 dana uz terapiju antikoagulantnim lijekovima tijekom tog perioda -ukoliko je pozitivan – DVT -negativan – nema DVT Zašto? Samo nekoliko bolesnika ima pozitivan kontrolni UZV (0,9%)

• Mali rizik DVT -u ovih bolesnika toliko je mala mogućnost pojave da čak i pozitivan nalaz ultrazvuka zahtijeva venografiju da bismo sa sigurnošću mogli reći da se radi o DVT -venografija je referentna metoda ali ne savršena budući da 2% tromboza ovom metodom ostaje nepoznato

• MRI Terapija • antibiotici • svi bolesnici sa sumnjom na DVT moraju dobiti antikoagulantnu terapiju - ovo je nužno zbog toga što su

rekurirajući tromboembolizam i smrt česti ukoliko se ne primjeni antikoagulantna terapija • davanjem ove terapije značajno smanjujemo i smrtnost kao i ponovnu trombozu • čak i DVT potkoljenice u 23% slučajeva propagira u DVT većih vena • za potvrñenu DVT standardno počinjemo sa davanjem LMWH te peroralnih antikoagulantnih lijekova • nidkomolekularni heparin je dokazano učinkovitiji od nefrakcioniranog heparina, manje su komplikacije u

smislu krvarenja Peroralni antikoagulatni lijekovi • tijekom 6 tjedana kod prolaznog rizika – ležanje, operativni zahvat • 6 mjeseci kod trajnog rizika – maligna bolest, paraliza • trajno kod idiopatskog ili rekurentnog tromboembolizma • 6 mjeseci antikoagulantne terapije nije pokazalo jasnu prednost pred 6 tjedana terapije kod bolesnika s

prolaznim rizikom (kirurški zahvat, trauma)

23 / 84

• bolesnici s trajno prisutnim rizikom DVT (maligna bolest, trombofilija, pareza) imaju manje epizoda povratne tromboze kod terapije antikoagulatnim lijekovima u trajanju 6 mjeseci nego kod one trajanja 6 tjedana dok je učinak na mortalitet nejasan

• trajna peroralna antikoagulatna terapija za povratnu DVT ili emboliju pluća dovodi do manjeg broja rekurantnih tromboza nego šestomjesećna terapija, bez značajnog povećanja krvarenja ili smrtnog ishoda

Niskomolekularni heparin • najmanje prvih 5 dana ili dok INR nije 2 dana za redom u terapijskom rasponu • bakon 5 dana LMWH kontrola trombocita zbog jatrogene trombocitopenije • svega 3% bolesnika na nefrakcioniranom i manjo od 1% na LMWH dobije jatrogenu trombocitopeniju ali

ona kada se pojavi povećava rizik venskog tromboembolizma Bez jasne koristi • tromboliza, bolesnici koji dobiju streptokinazu ili tPA imaju bolju lizu tromba, ali i veću mogućnost jakog

krvarenja • lokalna ili sustavna primjena fibrinolitika nema utjecaja na pojavu krvarenja

Filtri u veni kavi • oni povećavaju rizik ponovne DVT, bez jasne redukcije plućne embolije u duljem peridou. Bolesnici koji

dobije filtre u veni kavi imaju manje epizoda plućne embolije prvih 12 dana ali bez jasnog smanjenja PE kroz perido od 2 godine. Takoñer imaju više povratnih DVT

• mogu biti korisni kod onih koji imaju visoki rizik DVT i PE a imaju kontraindikaciju za antikoagulatnu terapiju

Prevencija DVT • svi bolesnici koji imaju velik operativni zahvat osobito ortopedski • imobilizirani –politrauma

-sadrena udlaga -uzljeda leñne moždine -moždani udar -zatajivanje srca -infarkt miokarda i nestabilna angina -aktivna maligna bolest na kemoterapiji -povratne tromboembolije -trudnoća uz trombofiliju

• niskomolekularni heparin • peroralni antikoagulatni lijekovi • alternativno • hirudin – kod nas nije u široj upotebi osim nekih pokusa • antitrombocitni lijekovi • acetilsalicilna kiselina, tiklopidin • smanjuju pojavu DVT ali povećavaju rizik krvarenja • profilaksa se provodi sve dok je bolesnik pod rizikom

Prognoza • klinički inaparentna plućna embolija je česta kod bolesnika koji nisu na antikoagulatnoj terapiji, samo

nekolicina ima kliničke tegobe ali one nisu značajne • 40-50% s klinički simptomatskom DVT ima «nijemu» plućnu emboliju • kod liječenih bolesnika rijetko završava smrću (2%) • oni koji imaju plućnu emboliju s kliničkim simptomima pod većim su rizikom ponovne pojave DVT (26%) • bolesnici koji su imali DVT pod većim su rizikom ponovne pojave:

-ponovne DVT (1/4 unutar 5 godina) -posttrombotskog sindroma (1/4 unutar 5 godina) -mortalitet (1/4 unutar 5 godina)

Tromboza dubokih vena gornjih ekstremiteta Najčešći uzroci • centralni venski put uključujući elektrostimulator (65%) • malignom (37%) • prethodna DVT (11%)

24 / 84

• aktualna DVT donjih ekstremiteta (11%) • terapija identična terapiji DVT donjih ekstremiteta

DISEKCIJA AORTE Mr. sc. Damir Fabjanić

Disekcija aorte je raslojavanje medije aorte s pojavom hematoma. Incidencija disekcije aorte � 5-30 bolesnika na milijuna stanovnika godišnje � incidencija varira zbog

1. različite prevalencije čimbenika rizika za disekciju u odreñenoj populaciji 2. značajnog broja bolesnika koji umiru prije postavljanja dijagnoze (28% dijagnoza disekcije se postavlja

postmortalno Patogeneza kjjkcjjkvcj Predisponirajući čimbenici � muški spol � arterijska hipertenzija � aneurizma aorte � ektazija anulusa aorte � kromosomske aberacije (Turnerov i Noonanov sindrom) � hipoplazija luka aorte � koarktacija aorte � arteritis aorte � bikuspidalna valvula � hereditarne bolesti veziva (Marfanov i Ehlers-Danlosov sindrom) � jatrogena ozljeda (kateterizacija) � trauma (iznenadna deceleracija) � uživanje kokaina � trudnoća (3. tromjesečje, 1. poroñajno doba)

Klasifikacija disekcije aorte

Prema trajanju simptoma

KRONIČNA

• dijagnoza > 2 tjedna od početnih simptoma

• 1/3 bolesnika sa disekcijom

AKUTNA

• dijagnoza unutar 2 tjedna od nastanka simptoma

• 2/3 bolesnika s disekcijom

RUPTURA INTIME • većinski mehanizam • intimalni flap • početak – degeneracija medije • stariji, hipertoničari, bikuspidalna aorta,

Marfanov sindrom

INTRAMURALNO KRVARENJE I HEMATOM • hematom stijeke bez jasnog flapa • 8-10% slučajeva akutno aortalnog sindroma • češće u descedentnoj torakalnoj i

abdominalnoj aorti • stariji i hipertoničari (difuzna ateroskleroza)

25 / 84

Simptomi disekcije BOL � nagli nastup, maksimalni intenzitet, razdiruća/trgajuća � propagacija boli prati smjer širenja disekcije � najčešće u prsima (73%) i sprijeda (60%) – proksimalna

leña i slabine (50%), trbuh (30%) – distalna � recidiv boli nakon «bezbolnog» perioda – prediktor rupture aorte

SIMPTOMI ZAHVAĆANJA ORGANA � aortna regurgitacija (u 18-50%, proksimalna disekcija) � perikardni izljev � regionalni poremećaji kontraktilnosti � deficit tlaka i pulsa � TIA / CVI � sinkopa / omaglice � promukost (pritisak na nervus recurrens) � parestezije udova � Hornerov sindrom (pritisak na vratni simpatikus)

Smjer širenja disekcije Ascedentni segment – straga i desno → najčešće neposredno uz ostium desne koronarne arterije Descedentni segment i abdominalna aorta – straga i lijevo → češće zahvaćanje lijeve renalne i lijeve ileofemoralne arterije Dijagnoza EKG � često bez promjena � uredan EKG uz jaku prsnu bol – sumnja na disekciju aorte!!! � eventualno nespecifične promjene, npr. HLK

RTG TORAKALNIH ORGANA � proširenje sjene medijastinuma (>50% slučajeva) – prema desno kod ascedentne aorte, prema lijevo kod

kod descedentne torakalne aorte � kalcijski znak – podvojenost lateralne stijenke za više od 1 cm; unutarnja stijenka → kalciju u intimi � lijevostrani pleuralni izljev

TRANSTORAKALNA EHOKARDIOGRAFIJA � osjetljivost 35-80%, specifičnost 39-96%, ovisno o anatomskoj lokalizaciji � karakteristični znaci: flotirajuća membrana

proširena aorta lažni (1cm) / pravi lumen (4cm)

� nedostatak: loš eho prozor lažno pozitivni nalazi (proširena aorta, reverberacijski artefakti koji podsjećaju na flap intime)

TRANSEZOFAGEALNA EHOKARDIOGRAFIJA � osjetljivost > 98%, specifičnost 63-96%

Pozitivno: � primjenjiv uz krevet bolesnika i u slučaju hemodinamske nestabilnosti � otkriva:

-mjesto početnog oštećenja -tromb/protok u lažnom lumenu -zahvaćanje koronarnih arterija ili arterija luka -postojanje i količinu perikardnog izljeva -postojanje i težinu aortalne regurgitacije

Negativno: � ovisi o iskustvu liječnika � ne prikazuje aortu distalno od celijačnog trunkusa � kontraindiciran kod varikoziteta ili striktura jednjaka � ne prikazuje distalni segment ascedentne aorte i proksimalni segment luka (superpozicija zrakom ispunjene

traheje i lijevog glavnog bronha) KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA � osjetljivost 83-94%, specifičnost 87-100%

Pozitivno: � neinvazivna metoda

26 / 84

� brza dijagnoza Negativno: � teškoće u procjeni mjesta rupture intime � teškoće u procjeni zahvaćenosti ogranaka luka aorte i renalnih arterija � nemogućnost detekcije i procjene težine aortalne regurgitacije

MAGNETNA REZONANCA � osjetljivost i specifičnost 95-100 %

Pozitivna jer otkriva: � zahvaćenost ogranaka luka aorte i renalnih arterija � mjesto razdora intime � brzinu protoka u lažnom i pravom lumenu � zahvaćenost aortalne valvule � moguća trodimenzionalna rekonstrukcija

Negativno: � dostupna u malom broju ustanova � «udaljenost» od kreveta bolesnika – nemogućnost monitoriranja vitalnih znakova � kontraindicirana uz trajne elektrostimulatore srca, hemstatske klipse, očne i/ili ušne proteze

ANGIOGRAFIJA AORTE � osjetljivost 80-90%, specifičnost 90-100%

Pozitivno: � odreñivanje mjesta razodra intime � procejna proširenosti disekcije � procjena težine aortalne regurgitacije � procjena opacifikacije lažnog lumena

Negativno: � invazivna metoda � potreban kateterizacijski laboratorij

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA TEŠKI LANCI MIOZINA GLATKIH MIŠIĆNIH STANICA � oštećenje glatkih mišića aortalne stijenke � osjetljivost 91%, specifičnost 98% � porast se bilježi već nakon 30 minuta, osjetljivost opada nakon 3-6 sati � > 10 µg/l – 100% specifično za disekciju aorte � osobito za proksimalnu – više mišićnih stanica u stijenci � značajna križna reaktivnost s miozinom iz maternice

Smrtnost � predhospitalna oko 21% � neliječena proksimalna – 1-3% / sat

-25% prva 24 sata -70% tijekom 1. tjedna -80% tijekom 2. tjedna - <10% preživi jednu godinu, a gotovo svi umiru tijekom 10 godina(u pravilu tijekom prva 3 mjeseca)

Uzroci smrti � akutna aortalna regurgitacija � obstrukcija velikih arterijskih ogranaka � ruptura aorte (perikard, lijevi pleuralni prostor, medijastinum)

Strategija liječenja

Klinička sumnja

Hospitalizacija u koronarnu jedinicu -kupiranje boli

-praćenje vitalnih funkcija -raguliranje sistoličkog tlaka na 100-120 mmHg

27 / 84

potvrda dijagnoze

kirurško liječenje konzervativno liječenje Planiranje liječenja ovisi o: � tipu i proširenosti disekcije � zahvaćenosti koronarnih arterija, arterija luka aorte, visceralnih arterija i aortalne valvule � hemodinamskom stanju bolesnika � operativnom riziku � prisutnosti i količini perikardnog izljeva � prisutnosti tromba u lažnom lumenu

1. Kirurško liječenje � u svih bolesnika s akutnom proksimalnom disekcijom � u bolesnika s kompliciranom distalnom disekcijom

-kompromitiranje vitalnih organa -prijeteća ruptura aorte -retrogradno širenje na uzlaznu aortu sa teškom aortalnom regurgitacijom -trajna bol koja se ne može kupirati analgeticima

2. Konzervativno liječenje � nekomplicirana distalna disekcija

Proksimalna disekcija � operativno liječenje – preživljenje 70-90% � perioperativna smrtnost 10-30% (CVI, intraoperativno krvarenje, višeorgansko zatajenje) � 1% neoperiranih preživi 1 godinu � 50% operiranih preživi 5 godina � 32% operiranih preživi 10 godina � 5% operiraih preživi 20 godina

Distalna disekcija � konzervativno liječenje – preživljenje u 1. godini 80-90%

Endovaskularni stent + fenestracija balonom � palijativna metoda za simptomatske bolesnike s distalnom disekcijom (kompromitirana perfuzija vitalnih

organa), osobito uz visok operativni rizik � postavljanje stenta u pravi ili lažni lumen s balonskom fenestracijom intimalnog flapa (izjednačavanje

tlakova) � uspješnost intervencije 76-100%; 30-dnevna smrtnost 25% (infarkt crijeva, zatajenje bubrega, embolizacija

donjih udova, ruptura lažnog lumena)

KOMA I DRUGI POREMEĆAJI SVIJESTI Doc. dr. Veselin Vrebalov-Cindro

Kliničko i ehokardiografsko praćenje

Reguliranje arterijskog tlaka (prije i nakon operativnog liječenja)

• ACE inhibitori (ramipril, fosinopril...)

• antagonisti kalcija (amlodipin, lacidipin)

• vazodilatatori (nitroprusid)

• beta-blokatori (propranolol, labetalol)

28 / 84

Koma Stanje svijesti u kojem se bolesnici koji su ne mogu probuditi iz stanja bezsvesnosti niti vanjskim podražajima niti unutarnjim potrebama (sfinkteri). Svijest – stanje stalne budnosti i doživljanja samog sebe i okoline. Stanje svjesnosti mentalnih i kognitivnih funkcija i poredba s iskustvenim doživljajima i adekvatnog odgovora na podražaje Bezsvijesnost – suprotno od svijesnosti. Svijesnost: • stupanj svijesnosti odgovara stupnju budnosti • sadržaj svijesnosti kvalitativna i kvantitativna povezanost iskustvenih doživljaja i reakcija na nova iskustva • normalna svijesnost je potpuni adekvatni odgovor na vanjske podražaje

Konfuzija: • toksična, metabolička, demencije • otežana brzina i jasnoća mišljenja, otežana pažnja i neki oblici dezorjentacije • najblaži stupanj zanesenosti svijesti i dezorjentacije • umjerena konfuzija – odgovor na najjednostavnije upite, dezorjentacija • teška konfuzija – nesposobnost da se odgovori na najjednostavnija pitanja, potpuna dezorijentacija (iluzije,

halucinacije, agitacija) • «sundowninig conffusion»

Delirium - stanje konfuzije u kojem hiperaktivnost i dezorjentacija predominiraju Pospanost • ne može se razlikovati od lagana sna • nemogućnost održavanja budnosti bez promjene vanjskih podražaja

Stupor - bolesnik se može probuditi samo na pojačane i ponavljane podražaje (otvara oči, gleda ispitivača, ne ozgleda bez svijesti, odgovori su spori ili odsutni, nemiri i stereotipni motorni odgovori) Katatoni stupor – psihijatrijsko stanje Duboka koma – od bolesnika se ne može dobiti odgovor niti na najveće podražaje (kornealni, pupilarni, faringealni, plantarni, miotatski refleksi su ugašeni, snižen tonus muskulature) Plića koma – održani su refleksi, tonus povišen, disanje površno Plitka koma (semicoma) – refleksi održani, Babinskijev refleks, jaki podražaji dovode do pražnjenja mokraćnog mjehura, refleksa rastezanja i ubrzanja disanja. Za vrijeme spavanja promjene na EEG su iste kao i kod kome. Patologijska anatomija kome • diskretna lezija (ishemijske, hemoragijske) gornjeg dijela moždanog debla, donjeg diencefalona ili difuzna

cerebralna oštećenja • metabolička submikroskopska supresija neuronalne aktivnosti • oštećenja RAS direktno i indirektno

Incidencija • 3% svih primljenih u bolnicu • 82% velika trojka: 1. intoksikacija (alkohol, medikamenti, droga, dbt, uremijske kome, trovanja) 56% 2. CVI 30% 3. kraniocerebralna trauma 6% • <5% meningitis, encefalitis, SAH • dijagnoza 500 bolesnika primljenih u bolnicu s dijagnozom «koma nepoznate etiologije»

Uzroci kome • Hipoksija

-pad CBF 25 ml/min100g – nesvjestica - pad CBF 15 ml/min100g – komatozno stanje - pad CBF 8 ml/min100g – ireverzibilna smrt neurona -izuzetak su kome kod konvulzija i hiperpireksije koje dovode do nespecifične pojačane neuralne aktivnosti

• Metabolički uzroci kome -hiperglikemija – acetonska tijela -hipoglikemija – ishemijski blok provoñenja membrane -uremija – niskomolekulrni fenoli -hepatičke kome – amonijak (NH3) -plućne opstrukcije – trovanje CO2 -bakterijski toksini – direktno toksično djelovanje

29 / 84

-direktno djelovanje na membrane neurone mozga ili diencefalona (RAS) -anestetici -opijati -antidepresivi -barbiturati -alkohol

• Proces ide postepeno preko konfuznosti, stupora, pliće kome do duboke kome • Koma kod zatvorene traume glave

Perzistirajuće vegetativno stanje Apalitički sindrom • PVS je stanje u kojem bolesnik preživi nakon duboke kome kroz nrodreñeni vremenski period bez smislene

mentalne funkcije • duboka koma (različite etiologije) – drugi tjedan počinje otvarati oči, prati predmete, trepće, uspostavlja

ciklus spavanja i budnosti, grimisira • nema svijesnosti • EEG može dati α aktivnost (α-kome) – difuzna oštećenja mozga, teške kraniocerebralne traume, sistemne

bolesti Locked in syndrom De-aferentacijski sindrom • okluzija art. basilaris • nekroza ventralnog ponsa (baze ponsa) • održavanje ritma buñenja i spavanja

Akinetički mutizam • oštećenje kortikobulbarnih, kortikospinalnih, retikulospinalnih, spinotalamičkih putova ali održani

somatosenzorni putovi • bolesnik je nijem i nepokretan • održano otvaranje i zatvaranje očiju na stimulaciju, treptanje, praćenje predmeta, ciklusa budnosti i spavanja

«Coma vigile» - oštećenje oba frontalna režnja, doima se svjestan ali ne odgovara na stimuluse «Coma dépasé» - stanje nakon kome Moždana smrt • ireverzibilno oštećenje mozga (može biti održana plućna i srčana funkcija preko aparata)

Kriteriji za odreñivanje moždane smrti: • skidanje s aparata za umjetnu ventilaciju – porast pCO2 50-60 mmHg ne uspostavi spontano disanje • EEG 6 sati nakon traume ili utvrñivanja smrti – izoelektrična crta • UZ • GEG • angiografija

Klinički prilaz bolesnicima s komom • koma je uvijek simptomatski izraz pridružene bolesti • uzrok odmah i vidljiv (trauma) • prikriven uzrok • uspostaviti dišne putove • odrediti da bolesnik nije u šoku (trauma – moguće unutarnje krvarenje jetre i slezene) • davanje glukoze, krvnih nadomjestaka • hipotenzija – stavljanje centralnog katetera • O2 intubacija, endotrahealna intubacija, mehanička ventilacija • Revencija aspiracije • Uzimanje heteroanamneze – alkohol, konulzije, lijekovi, dijabetes, trauma, mogućnost suicida (svakako

zadržati pratnju dok se ne dobiju podaci) • opći status (pregled)

Poremećaji vitalnih znakova: • temperatura – hipertermija, hipotermija, poikilotermija • brzina disanja:

-sporo disanje – barbituratna intoksikacija, hipotiroidizam -brzo disanje (Kussmaulovo disanje) – plućni edem, dbt, hiperuremija, pneumonija, porast intrakranijskog tlaka s uklještenjima -Cheyne-Stokesovo disanje – moždano deblo, kardijalno

30 / 84

• puls: -usporavanje – kardijalni blok, povećanje intrakranijskog tlaka -ubrzanje – krvarenje -nepravilan – kardijalno, moždano deblo

• krvni tlak: -povišenje – encefalopatija, moždano krvarenje -niski – kardijalno, krvarenje

• povraćanje: naglo – cerebralna hemoragija, SAH, alkoholna intosikacija • pregled kože: cijanoza – neadekvatna oksigenacija; boja višnje – trovanje CO; teleangiektazije –

alkoholizam; bljedilo – krvarenje ili kardijalni problem (infarkt); mikrohemoragije – meningealna sepsa; znojenje – hipoglikemija; suha koža – dijabetička acidoza, uremija; sniženje turgora – dehidratacija

• zadah: alkohol (osim votke), pokvareno voće – dijabetička acidoza; miris amonijaka – uremija; fekalni smrad – hepatička koma; prženi bajami – otrovanje cijanidom

• bolesnik se promatra kroz nekoliko minuta (spontane kretnje udova, respiracija, pozivanje bolesnika po

imenu, jači bolni stimulus – štipanje) • dovoljno je da se postavi stupanj dubine kome (Glazgow Coma Scala) • meningealna iritacija (zakočenost vrata) – opistotonus • SAH • meningitis • intracerebralno krvarenje • opći rigiditet muskulature • promjene vratne kralježnice • znakovi hernijacije u mas efektima u mozgu • izbočenje fontanele u djece • reakcije zjenica u bolesnika s komom

Spontani pokreti udova: • hemiplegija – nema spontanih pokreta jedne strane tijela (centralni facijalis?) • decerebrirajući rigiditet – položaj opistotonusa- ekstenzija udova, unutarnja rotacija ruku, vanjska rotacija

stopala, grč lične muskulature (pritisak na moždano deblo, cerebralni sindrom, nagli porast intrakranijalnog tlaka, hernijacija)

• dekortikacijski rigiditet – ruke u fleksiji i abdukciji, noge u ekstenziji (masivna lezija bijele moždane tvari, kapsule interne, talamusa)

• dijagonalni položaj – fleksija ruke i ekstenzija suprotne noge (masivna lezija u visini vestibularnih jezgara) • znakovi povećanja intrakranijalnog tlaka – glavobolja, povraćanje, zastojna papila na pregledu

Liječenje i pretrage u bolesnika s komom • uspostava ventilacije • terapija šoka • postavljanje iv putova • liječenje povećanog intrakranijalnog tlaka • LP • antikonvulzijska sredstva ako ima napadaja • aspiracija želučanog sadržaja • regulacija temperature • regulacija mokrenja • uzimanje krvi i mokraće • RTG, CT, MR • prevecija aspiracijske pneumonije • prevencija dekubitalnih rana • zaštita sluznice očiju i usne šupljine • prevencija padanja s kreveta i samoozljeñivanja

Prognoza kome • koma je sekundarna (simptomatsko) stanje i treba što prije odrediti bolest koja je dovela do ovoga kako bi se

što prije započelo liječenje i prekinulo daljnje uništavanje moždanog tkiva • oporavak od metaboličke kome je bolji od anoksične • dužina trajanja kome utječe na prognozu (već nakon nekoliko sati trajanja ima lošu prognozu a ako traje

nakon 2 tjedna gotovo uvijek prelazi u PVS)

31 / 84

AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA

Petar Kes i Bruna Brunetta

Klinička slika akutnog zatajenja bubrega (AZB) • povišene vrijednosti kreatinina i/ili ureje zamijećene tijekom rutinske biokemijeske provjere • oligurija zamijećena od strane bolničkog osoblja

Povremeno se bolesnik može javiti u hitnu ambulantu sa znakovima: • slabost, konfuzija, epileptički napadi ili koma • mučnina, povraćanje ili gubitak apetita • oligurija ili promijenjena boja urina • hematurija (bolesnik rijetko kada mokri čistu krv, mokraća je najčešće crvenkasta) • otrovanje lijekovima (npr. paracetamol) • sustavni simptomi (artralgija, rinitis, simptomi od strane dišnog sustava) • osip kao kod vaskulitisa • multi-organsko zatajenje

U većini slučajeva zatajenje bubrega se može riješiti odgovarajućom nadoknadom tekućine, terapijom sepse i prekidanjem primjene nefrotoksičnih lijekova. Postoje mnogi uzroci zatajenja bubrega, za neke od njih, kao što su radbomioliza i multi-sistemski vaskulitis, rana dijagnostika je jako važna jer može imati odlućujući utjecaj na krajnji rezultat. Procjena težine bubrežnog zatajenja Bolesnici s akutnim zatajenjem bubrega imaju visoki mortalitet (~50%). Slijedeći podaci u anamnezi su važni: • Anamneza o gubitku tekućine (povraćanje i proljevi, primjena diuretika, krvarenje, visoka temperatura.

Proljevi mogu upućivati na hemolitičko uremički sindrom ili hipovolemiju. • Sepsa u anamnezi (npr. uroinfekt, visoka temperatura ili hipotermija, bakterijski endokarditis. Simptomi

mogu biti nespecifični u starijih osoba) • Uporaba nesteroidnih protuupalnih lijekova (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID), inhibitori

angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), antibiotici, osobito aminoglikozidi i amfotericin, lijekovi za liječenje infekcija HIV-om

• Nespecifični simptomi (npr. artralgije, mijalgije). Neurološki simptomi, oftalmološke komplikacije, upala sinusa i osip na koži mogu upućivati na vaskulitis.

• Visoki krvni tlak u anamnezi, šećerna bolest, renovaskularna bolest, upala prostate ili hematurija. • Bolesnici koji boluju od šećerne bolesti ili od multiplog mijeloma su u većoj pasnosti od razvoja kontrastno

uzrokovanog zatajenja bubrega (izbjegavati dehidraciju) • Znakovi bolesti jetre • Bolovi u leñima mogu upućivati na opstrukciju uretera. Za početak može biti zahvaćen samo jedan bubreg,

no vjerovatno će i drugi uskoro biti zahvaćen. Treba razmišljati i o aneurizmi aorte. • Emboli kolesterola (anurizme, odsutnost pulsa, osip) • Nakon poroñaja (HELLP sindrom, hemolitičko-uremički sindrom-HUS, masna jetra, preeklampsija) • Potražite znakove opterećenja tekućinom (dispneja sa znakovima edema pluća, visoki jugularni venski tlak

ili centralni venski tlak (CVT), periferni edemi, galopni ritam) ili dehidracije (posturalna hipotenzija, loš turgor kože)

Loši prognostički znakovi uključuju: • Dob > 50 godina • Infekcija (osobito septikemija) • Opekotine (>70% površine tijela) • Nagli porast ureje (>16 mmol/24 sata) • Oligurija koja traje duže od 2 tjedna • Multi-organsko zatajenje (> 3 organa) • Žutica

Glavni zadatak je spriječiti srčano-žilni kolaps i smrt, te stabilizirati bolesnika za transport u bubrežnu jedinicu. Procjena bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega • Da li je prisutna po život opasna hiperkalijemija ili

edem pluća? • Što je najvjerovatniji uzrok AZB? • Da li bolesnik još uvijek mokri? • Da li urin izgleda normalno?

Prerenalno (75%) Provjeri krvni tlak u uspravnom položaju, puls Procijeni status hidracije, CVT Provjeri da li je prisutna sepsa Bubrežno (20%)

32 / 84

• EKG • Hitni nalazi ureje i kreatinina + acidobaznog

statusa • RTG srca i pluća

Analiza urina i sedimenta urina zbog prisutnosti krvi / odljeva Provjeriti da le se radi o vaskulitisu Provjeriti koje je lijekove bolesnik uzimao Provjeriti CPK i prisutnost mioglobina u urinu Postrenalno (5%) Bolesnik može imati kompletnu anuriju

Uzroci akutnog zatajenja bubrega Prerenalno • hipovolemija • hipotenzija, šok • embolija bubrežne arterije • stenoza bubrežne arterije + ACE inihibitori • hepatorenalni sindrom

Postrenalno • tromboza bubrežne vene • povećan tlak u abdomenu • lijekovi za liječenje HIV infekcije (indinavir) • intratubularni uzrok (kristal urične kiseline) • ureter – kamen, retroperitonealna fibroza ili tumor • uretra – hipertrofija prostate

Bubrežno (parenhimno) • vaskulitis (sustavni eritemski lupus-SLE, poliarteritis nodosa) • glomerulonefritis • akutna tubularna nekroza • ishemija (npr. hipotenzija) • septikemija • toksini (mioglobin, Bence-Jonesovi proteini) • lijekovi (npr. gentamicin), kontrastno sredstvo • dugotrajna prerenalna oligurija • malarija

Trombotička mikroangiopatija • akcelerirana hipertenzija • HUS / TTP

Skleroderma kriza Sepsa • intersticijski nefritis • lijekovi (NSAID, antibiotici) • infekcije (streptokoki, stafilokoki, leptospire, brucele, legionela, gram negativna sepsa)

Zasičenje kalcijem, uratom ili oksalatom • sindrom lize tumora

Uzroci imunološki posredovanog akutnog zatajenja bubrega i vaskulitisa • mikroskopski poliangiitis • Wegenerova granulomatoza • Churg-Strauss sindrom • poliarteritis nodosa • SLE • reumatoidni artritis (i terapija) • Goodpasture sindrom • krioglobulinemija • Henoch-Schönleinova purpura • akutni proliferativni glomerulonefritis • akutni intersticijski glomerulonefritis • HIV • multipli mijelom • leptospiroza (intersticijski nefritis) ili hanta virus (pulmonalno-renalni sindrom) • infektivni endokarditis • IgA nefropatija

33 / 84

• lijekovi (paracetamol ili amfetamini) Hitne pretrage u bolesnika s AZB: Urea i elektroliti Kompletna krvna slika (KKS)i razmaz krvi Koagulacijske pretrage (PV, APTV, TV, fibrinogen, ragradni produkti fibrinogena) CPK, mioglobin u urinu Haptoglobin Hemokultura

Urin, sediment urina i kultura urina Ukupan natrij u urinu i osmolarnost urina EKG RTG srca i pluća UZV bubrega (veličina, znakovi opstrukcije) razmislite o drugim pretragama koje bi mogle pomoći u postavljanju dijagnoze

Pretrage: Pretrage krvi: Urea i elektroliti: urea je neproporcionalno visoka u prerenalnom zatajenju bubrega, krvarenjima iz GI

sustava i stanjima katabolizma Ca2+, PO4

3-: acidoza povisuje razinu ioniziranog Ca2+ KKS: anemija upućuje na kronično ili akutizaciju kroničnog zatajenja bubrega, ↓ trombociti:

bolesti jetre, HELLP, sepsa. S MCV-om, razmazom krvi (HUS, multipli mijelom, skretanje u lijevo). ↑ trombociti: vaskulitis (npr. Wegwner), eozinofilija, Churg-Strauss sindrom, intersticijski nefritis

Koagulacijske pretrage: poremećene u slučaju diseminirane intravaskulrne koagulacije, bolesti jetre, HELLP sindrom, SLE, HUS

Pretrage jetrene funkcije: akutni hepatitis, predoziranje paracetamolom, ciroza. ↑ alkalne fosfataze se često pojavljuju u vaskulitisu

LDH: povišen u HUS-u CPK: vrlo visok kod rabdomiolize Hemokultura: trebaju se uzeti kod svih bolesnika s AZB Imunologija: ANCA, anti-GBM, Igs, C3/C4, Rh faktor, ANA, ENA, dsDNA, krioglobulini,

antikardiolipinska i anti-β2-glikoprotein-1 antitijela (antifosfolipidni sindrom) SE/CRP: CRP je često normalan, SE je povišen kod SLE Proteinogram: paraproteini (multipli mijelom, bolest lakih lanaca) HIV, HbsAg, HCVAb: serologija potrebna za dijalizu Analiza urina: • Pregledajte urin. Zatražite hitnu mikroskopsku pretragu urina. Ukoliko je hematurija dominantan simptom

pošaljite urin na citološku analizu. • Pošaljite uzorak urina mikrobiologu za uzgoj kulture i mikroskopsku analizu. • Odljevi eritrocita upućuju na glomerulonefritis (uputiti bolesnika hitno nefrologu), obojani odljevi upućuju

na mioglobinuriju, odljevi leukocita upućuju na akutni pijelonefritis. Eozinofili povezani su s intersticijskim nefritisom

• Sačuvajte uzorak urina za analizu na Bence-Jonesove bjelančevine ukoliko sumnjate na multipli mijelom • Elektroliti u urinu i osmolarnost urina: mogu pomoći, ali ne mogu zamijeniti pažljiv klinički pregled, te

ukoliko bolesnik u terapiji prima diuretike, ne može se osloniti na njihov nalaz. Nisu pouzadni ni u slučajevima subkliničkih bubrežnih poremećaja u starijih bolesnika.

Druge pretrage: UZV: kod svih bolesnika s AZB treba hitno napraviti UZV pretragu bubrega da bi se

isključila mogućnost opstrukcije (bubrezi su mali u slučaju akutizacije kroničnog zatajenja bubrega), te treba učiniti doppler pregled protoka krvi kroz bubrege

RTG srca i pluća: treba obratiti pažnju na veličinu srca (dilatirano, prisutan perikardni izljev), prokrvljenost pluća (edem pluća, Kerleyeve linije), plućna polja (sjene koje nalikuju perju – edem, krvarenja u slučaju Goodpastura ili Wegenerove bolesti, infekcija)

EKG: tražiti znakove hiperkalijemije (visoki T valovi, proširenje QRS kompleksa) i znakove ishemije miokarda ili perikarditisa.

Elektroliti u urinu i osmolarnost urina u AZB Prerenalno Bubrežno (ATN) Na+ u urinu (mmol/l) <10 >40 Kreatinin u urinu/ kreatinin u serumu >40 <20

34 / 84

Osmolarnost urina >500 <350 Osmolarnost urina/ osmolarnost seruma >1,2 <1,2 Nije primjenjivo ukoliko bolesnik prima diuretike u terapiji. Liječenje Hiperkalijemija Općenito gledajući apsolutna koncentracija K+ u krvi nije toliko važna koliko njen utjecaj na srčano provodno tkivo (visoki T valovi, proširen QRS kompleks, izravnati P valovi), ali ukoliko je razina K+ u krvi iznad 7 mmol/l treba se pod hitno liječiti bolesnika. Ako je hiperkalijemija neočekivan, izoliran nalaz, a ne postoje znaci hiperkalijemije u EKG-u, treba hitno ponoviti nalaz K+ u krvi. Ukoliko postoje promjene u EKG-u ili je vrijednost K+ u krvi > 7 mmol/l, treba kontaktirati nefrologe i dogovoriti akutnu dijalizu. U to vrijeme: • bolesnika treba pratiti na EKG-u s 12 odvoda • bolesniku treba dati 10 ml 10% kalcijevog glukonata iv, dozu treba ponavljati svakih 10-20 min dok se EKG

ne normalizira (ponekad bolesniku treba dati do 50 ml). Iv kalcij ne smanjuje razinu K+ u krvi ali smanjuje podražljivost srca

• nebulizirani salbutamol (5-10 mg) potiče ulaz K+ u stanice (kod bolesnika koji boluju od ishemijske bolesti srca treba primjeniti niže doze lijeka)

• 50 ml 50% glukoze s 10 IJ aktrapid inzulina daje se tijekom 10-30 minuta (pratiti GUK) – na taj način bi se razina K+ u krvi trebala smanjiti tijekom nekoliko sati

• 50-100 ml 8,4% bikarbonata iv kroz 30 minuta u centralnu venu (ili 400 ml 2,1% bikarbonata na perifernu venu) – takva terapija je ujedno i opterećenje s 50-100 ml Na+

• 250 mg furosemida ili 5 mg bumetanida iv tijekom 1 sata • klizma polistiren sulfonatne smole 30 gr povećava gubitak kalija crijevom, nakon toga daje se 15 gr 3 puta

dnevno per os s običnom laktulozom. Učinak postaje vidljiv tek nakon 24 sata • često treba kontrolirati razinu K+ u krvi zbog praćenja učinka terapije

Ravnoteža tekućine • Bolesnika se treba liječiti u jedinici intanzivnog liječenja ili u specijaliziranom odjelu za bubrežne bolesti • Treba pratiti težinu, krvni tlak (u stojećem, sjedećem i ležećem položaju) i puls • Treba procijeniti stanje opće hidriranosti (turgor kože, hidriranost mukoznih membrana i jugularni venski

tlak) • Treba postaviti centralni venski kateter i mjeriti CVT. Hipoksičnim bolesnicima ili bolesnicima koji su

teškog općeg stanja treba mjeriti plućni kapilarni tlak (PKT) • Pratite tablice s tjelesnom težinom, unosom tekućine i gubitkom tekućine, te zabilješke s operacije, ukoliko

je bolesnik bio podvrgnut operaciji. Ukoliko u bolesnika postoji manjak tekućine • Ukoliko bolesnik ima nizak ili normalan CVT ± posturalnu hipotenziju treba ga probno opteretiti

volumenom (500 ml koloidne otopine ili fiziološke otopine) koju će bolesnik dobiti kroz 30 min. Treba pratiti diurezu i venski tlak kao odgovor na terapiju. Nastavite dodavati bolesniku tekućinu dok CVT ne iznosi 5-10 cm u srednjoj klavikularnoj liniji

• Kad je bolesnik odgovarajuće hidriran (CVT>10 i/ili PKT>15) treba procijeniti diurezu. Ukoliko je bolesnik i dalje oliguričan ili anuričan treba mu dati 120-150 mg furosemida iv. (maksimalno 4 mg/min), nakon čega treba nastaviti infuziju furosemida 5-20 mg/sat. Lakše je skrbiti o bolesniku koji uredno mokri nego o oliguričnom ili anuričnom bolesniku.

• Ukoliko je bolesnik hipotenzivan (SAT < 60 mmHg) neovisno o adekvatnoj nadoknadi tekućine (npr. CVT>10 cm) treba započeti terapiju inotropima

Ukoliko u bolesnika postoji višak tekućine • Treba razmisliti o hitnoj hemodijalizi ili nekoj od metoda kontinuirane nadoknade bubrežne funkcije

(continuous renal replacement therapies, CRRT). Ukoliko dijaliza nije brzo dostupna treba razmisliti o venesekciji; u slučaju venesekcije treba odstraniti 250-500 ml.

• Treba dati kisik da bi se saturacija kisikom zadržala SaO2 > 95%. Treba razmisliti o primjeni disanja pod trajno pozitivnom tlakom (continuous positive airway pressure, CPAP)

• Treba započeti s iv. terapijom nitratima (npr. GTN 2-10 mg/sat iv.) • Treba dati iv. furosemid – 120-500 mg, nakon čega treba nastaviti s infuzijom (5-10 mg/sat) • Ukoliko je prisutan tenzijski ascites treba učiniti terapijsku abdominalnu punkciju. • Treba izbjegavati opijate, iako jedna doza (npr. 2,5 mg diamorfina iv.) može ponoći u smirivanju bolesnika i

smanjiti njegov osjećaj nedostatka zraka Indikacije za dijalizu • perzistentna hiperkalijemija (K+>7 mmol/l)

35 / 84

• preopterećenost tekućinom (npr. refraktorni edem pluća) • perikarditis (najavljuje rizik od tamponade srca) • acidoza (arterijski pH < 7,1; bikarbonati < 12 mmol/l) • simptomatska uremija (tremor, kognitivni poremećaj, koma, epileptički napadaji, ureja je tada obično >

45mmol/l) Prvo se riješava po život opasna hiperkalijemija, teško opterećenje tekućinom ili dehidratacija. Treba ispraviti i druge poremećaje Acidemija. Obično uzrokuje «zijevajući» tip disanja (Kussmaulovo disanje) i pogoršava hipotenziju (remeti funkciju srca): • ukoliko je pH<7,2 treba dati 100 ml 8,4 % bikarbonata centralnom venom kroz 15-30 minuta (ili 400 ml 2,1

% bikarbonata na perifernu venu) • treba dogovortiti hitnu dijalizu • korekcija acidemije može uzrokovati simptomatsku hipokalcijemiju

Hiponatrijemija. Obično je posljedica dilucije (relativnog viška volumena). Hiperfosfatemija. Ukoliko je umnožak Ca2+ x PO4

3- > 4,6 prisutan je veliki rizik za nastanak «metastatskih» precipitacija. Treba pokušati smanjiti PO4

3- na 0,6 – 1,4 mmol/l. Primenjuju se peoralni vezači PO43- (npr. kalcij

karbonat 300-1200 mg po. svakih 8 sati). Hemodijaliza ili CRRT snižava PO43-. Novi agens, sevelamer

hidroklorid, takoñer smanjuje razinu PO43- (treba koristiti 800 mg dnevno).

Prehrana. Smanjenje unosa bjelančevina prehranom nema više ulogu u terapiji u AZB. S enteralnom ili parenteralnom prehranom treba započeti rano. Bolesnici koji boluju od šećerne bolesti trebaju manje inzulina u terapiji kada nastupi poremećaj bubrežne funkcije. Sepsa. Čest uzrok / komplikacija AZB. Treba napraviti hemokulture, urinokulture i kulture uzoraka drugih mogućih sijela infekcije. Dozu odgovarajućih antibiotika treba prilagoditi stupnju zatajenja bubrega. Daljnje mjere Uzroci AZB su navedeni ranije. U većini slučajeva prisutno je nekoliko uzročnika, s dehidratacijom ili hipotenzijom, sepsom i primjenom neodgovarajućih lijekova (npr. neprimjerena upotreba ACE inhibitora i NSAID), opstrukcijom urinarnog sustava i/ili već ranije postojećik kroničnim zatajenjem bubrega. Važno je identificirati uzročnike koji se mogu liječiti. U praksi bolesnike se može na osnovu kliničke procjene, tlakova punjenja (CVT, PKT) i UZV bubrega podijeliti u one s prerenalnim, postrenalnim i bubrežnim akutnim zatajenjem. Iako je sepsa uvrštena kao bubrežni uzrok zatajenja bubrega veći dio njenog ranog negativnog djelovanja na bubreg (npr. hipertenzija) može se spriječiti adekvatnom terapijom. Principi daljnje terapije su: • Poboljšajte ravnotežu tekućine: zamjena za pažljiv klinički pregled ne postoji. Treba voditi pažljive zapise o

dnevnom unosu i izlučivanju tekućine, te svakodnevno vagati bolesnika. Dnevni unos tekućine treba ograničiti volumen koji bolesnik sveukupno izluči u jednom danu +500 ml/dan. Najbolji pokazatelj manjka tekućine u krvožilnom sustavu je psturalna hipertenzija.

• Intrinzična bubrežna bolest: oligurija se može riješiti nadoknadom cirkulirajućeg volumena ili poboljšanjem krvnog tlaka, ali potrebno je i do 8 sati da u bolesnika doñe do punog odgovora na terapiju. Važno je poboljšati ravnotežu tekućine (CVT 5-10 cm, SAT> 75 mmHg). Ukoliko se diureza ne može uspostaviti primjenom diuretika vjerovatno je došlo do razvoja ATN, a bolesniku će trebati potpora dijalize.

• Bolesnici s teškom portalnom hipertenzijom i ascitesom mogu imati tešku oliguriju (~250 ml/dan) i normalnu razinu kreatinina u krvi. Njihov urin je jako koncentriran i u njemu gotova da nema natrija. Obično su rezistentni na diuretike, ali mogu prolazno odgovoriti na opterećenje volumenom. Kod njih se mora paziti da se pretejranom stimulacijom diureze ne potakne poremećaj elektrolita ili pogoršanje bubrežne funkcije.

Anurija Anurija znači da bolesnik ne mokri ili je količina izlučene mokraće < 100 ml/24 sata. Uzroci: • opstrukcija urinarnog sustava (bilateralna uretralna ili izlazni dio mokraćnog mjehura) • infarkt bubrega (npr. produžena hipotenzija kod bolesnika s aterosklerotskim stenozama obje bubrežne

arterije) • akutno zatajenje bubrega

Procjena Bolesnik se procijenjuje kao i u slučaju AZB, meñutim treba posebno obratiti pozornost na: • poteškoće s mokrenjem zbog povećane prostate, hematuriju (tumor) ili bolove u leñima (kamenci,

aneurizma)

36 / 84

• lijekove koje je bolesnik uzimao (ACE inhibitore) kao moguće uzroke infarkta bubrega, te antibiotike i NSAID (intersticijski nefritis)

• nadavno učinjena angiografija ili angioplastika bubrežnih arterija (infarkt bubrega, kontrastna nefropatija) • opći simptomi koji upućuju na glomerulonefritis • da li je bolesnik ranije izgubio jedan bubreg

Liječenje Ukoliko je bolesnik anuričan: • palpirajte abdomen u potrazi za povećanim mjehurom ili drugim masama u zdjelici, provjerite veličinu

prostate. Postavite urinarni kateter kako bi se isključila retencija urina • ukoliko je mjehur prazan, potrebno je napraviti hitni UZV abdomena da bi se isključila obostrana opstrukcija

uretera (ili opstrukcija jednog funkcionirajućeg organa). Bilateralna hidronefroza se liječi nefrostomama. Anterogradne rentgenske studije mogu odrediti razinu opstrukcije.

• ukoliko se UZV ne postavi dijagnoza treba organizirati CT abdomena • ukoliko je opstrukcija odsutna (UZV-om abdomena se ne može isključiti akutna opstrukcija) izotopni

rentgenogram će utvrditi da li postoji perfuzija bubrega. Ukoliko je prisutna perfuzija bubrega, retrogradni ureterogram će pokazati da li postoji opstrukcija. Odsutnost perfuzije bubrega upućuje na infarkt bubrega.

Intersticijski nefritis Uzorokovan je infiltracijom bubrežnog parenhima upalnim stanicama, a najčešće je posljedica primjene nekih lijekova (NSAID, penicilin, cefalosporini, sulfonamidi, alopurinol, rifampicin, masalazin, interferon), infekcijama (npr. Legionella, leptospiroza, virusi), granulomatoznim intersticijskim nefritisom (npr. sarkoidoza). Drugi uzroci uključuju šećernu bolest, bolest srpastih stanica, refluksnu nefropatiju i odbacivanje transplatiranog bubrega. Klinička slika. AZB, ± temperatura, eozinofilija i eozinofili u urinu. Uzrok je obično djelovao na bubreg od nekoliko dana do 2 tjedna prije pojave zatajenja (vrlo varijabilno). Dijagnoza. Biopsija bubrega. Terapija. Prekinuti primjenu lijeka koji uzrokuje leziju bubrega. Primjena kortikosteroida je još uvijek kontroverzna. Indikacije za biopsiju bubrega • nepoznat uzrok AZB • teška proteinurija (>2 gr/dan) • znakovi sustavne bolesti • patološki sediment urina • imunološki uzrokovano AZB • produženo zatajenje bubrega (> 2 tjedna) • sumnja na intersticijski nefritis (uzrokovan lijekovima)

Rabdomioliza Razvoj AZB uslijed opsežne ozljede mišića i otpuštanja mioglobina. Uzrokuje oko 7% od svih slučajeva AZB. Klinička slika • u većine bolesnika nastane nakon ozljede mišića (npr. crush sindrom) ili teškog fizičkog opterećenja (npr.

trčanje maratona ili vojna vježba) • produžena imobilizacija (npr. nakon predoziranja lijekom ili kome) može imati za posljedicu nekrozu

mišića usljed pritiska • simptomi uključuju natečene , bolne mišiće, prljav, crveno-smeñ urin (kao kad se Coca-cola pomiješa sa

urinom) i/ili oligurija • maligna hipertermija ili maligni neuroleptički sindrom • mioglobin se u mišiću nalazi u obliku ferro-mioglobina (Fe2+), a u bubrezima se taloži kao ferri-mioglobin

(Fe3+). Daljnja oksidacija mioglobina hiperperoksidazama dovodi do stvaranja jakog oksidansa feril-mioglobina (Fe4+) koji uzrokuje nastanak ozljede bubrega. Alkalinizacija urina stabilizira feril-mioglobin i čini ga manje reaktivnim.

Pretrage Urea i kreatinin: tipično je ↑↑ K+, ↑ omjer kreatinina/urea Ca2+, PO4

3-: ↑↑ PO43-, početni ↓ Ca2+ (jer ulazi u oštećene stanice) nakon čega slijedi «povratno» ↑

Ca2+ Urati: obično ↑↑ usljed nekroze tkiva i ↓ izlučivanja Pretrage jetrene funkcije: AST je visok – porijeklom iz skeletnih mišića CPK: vrlo visok (do 1 milijuna IJ/l) Acidobazni status: metabolička acidoza, hipoksija ako je posrijedi akutna ozljeda pluća (trauma) ili

infekcije

37 / 84

Urin: urin djeluje crveno-smeñe. Analiza urina je pozitivna na krv (mioglobinski test je pozitivan) ali mikroskopski se u sedimentu urina ne vide eritrociti. Mioglobin u urinu riješava dijagnozu.

Ostalo: KKS, GUK, hemokulture, SE, CRP, serum za toksikološku ± virološku analizu, mioglobin u plazmi, EKG. Serum djeluje čisto (za razliku od hemoliziranog seruma) jer se mioglobin ne veže za haptoglobin i brzo se odstranjuje bubrezima.

Liječenje Bolesnici su često febrilni, dehidrirani i loše se osjećaju. Prioriteti su: • Hitno rješavanje hiperkalijemije • Rehidracija: ukoliko je bolesnik stariji ili oliguričan treba postaviti centralni venski kateter i mjeriti CVT.

Treba se paziti preopterećenja tekućinom. • Treba alkalizirati mokraću: alkalizacija stabilizira aktivni oblik mioglobina. Obično je učinkovita unutar

prvih 8 sati. Treba često kontrolirati pH urina test trakama da bi se kontrolirala učinkovitost terapije. • Analgezija: treba izbjegavati NSAID, ukoliko je potrebna, upotrebljavaju se opijati. • Treba izbjegavati fursemid: on može precipitirati mioglobin u bubrežnim tubulima. • Treba konzultirati kirurga za mišljenje. U slučaju razvoja kompartment sindroma potrebno je učiniti

fasciotomiju i nekrektomiju. • Treba izbjegavati infuzije Ca2+ u terapiji hipokalcijemije: one mogu uzrokovati stvaranje metastatskih

kalcifikacija u ozlijeñenom mišiću i pridonjeti daljnjoj nekrozi tkiva. Meñutim, iv. primjena Ca2+ je indicirana u bolesnika s teškom hiperkalijemijom.

• Treba riješiti uzrok rabdomiolize • Kod nekih bolesnika trebat će primjeniti hemodijalizu ili CRRT tijekom kraćeg vremena, potpun oporavka

bubrežne funkcije je vrlo vjerovatan. Uzroci rabdomiolize: • Crush sindrom • Teško fizičko opterećenje, toplotni udar • Konvulzije koje traju duže vrijeme • Produžena imobilizacija • Olimiozitis ili produženi miozitis • Maligna hiperpireksija • Akutna alkoholna intoksikacija • McArdelov sindrom

• Hipokalemija • Trovanje ugljikovim monoksidom • Opekotine • Dijabetička ketoacidoza • Upotreba ecstasyja • Ugriz zmije • Udar struje • Neuroleptički maligni sindrom

Hepatorenalni sindrom Definira se kao nastup zatajenja bubrega u bolesnika s teškom bolešću jetre, a bez prisutne patologije bubrega. Može se razviti u sklopu ciroze ili u sklopu akutnog zatajenja jetre. Može biti karakterizirana niskom razinom natrija u urinu (<10 mmol), no to nije dijagnostički kriterij. Klinička slika • Bubrežno zatajenje je obično slučajan nalaz tijekom biokemijskih pretraga u bolesnika s ascitesom (ciroza),

akutnim zatajenjem jetre ili žuticom (najčešće u alkoholnom hepatitsu). • Razvoju hepatorenalnog sindroma u bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre pogoduje pretjerana uporaba

diuretika, evakuacija acitesa abdominalnom punkcijom, kirurška konstrukcija porto-sistemnod šanta i kontrastna radiografija (osobito bilijarna)

Postoje mnogi uzročnici bubrežnog zatajenja i bolesti jetre koji nisu sinonimi za hepatorenalni sindrom. To uključuje: • Hipovolemija: uzrokovana krvarenjam, pretjeranom indukcijom diureze ili poremećaj cirkulacije nastao

nakon evakuacije ascitesa abdominalnom punkcijom • Sepsa • Nefrotoksični lijekovi koji se daju bolesnicima s bolesnom jetrom (npr. gentamicin) • Kronični virusni hepatitis (HBV ili HCV) koji uzrokuje i glomerulonefritis • Leptospiroza (uzrokuje značajnu hiperbilirubinemiju, dok su drugi jetreni enzimi rijetki) • Intoksikacija paracetamolom

Pretrage Iste kao i kod AZB. Terapija • Prvo treba isključiti druge moguće uzroke zatajenja bubrega u bolesti jetre • Treba postaviti urinarni kateter i pratiti diurezu

38 / 84

• Treba dati probno opterećenje volumenom (500 ml Haemacela nakon čega se može dati 1000 ml fiziološke otopine kroz 2 sata). Treba prekinuti upotrebu svih diuretika

• Antibiotici širokog spektra (npr. cefotaksim + metronidazol ili ciprofloksacin + amoksicilin) • Ukoliko je SAT (dijastolički + (sistolički – dijastolički tlak)/3) < 75 mmHg treba nakon nadoknade

volumena uvesti u terapiju vazopresor. Najogodniji je glipressin u dozi od 0,5 – 1 mg iv. kao bolus svakih 4-6 sati ili noradrenalin (1-10 µg/min). Ponekad se upotrebljavaju zajedno midodrin i oktreotid.

• Iako ne postoje kontrolirane studije koje bi to potvrdile, smatra se da infuzija N-acetilcisteina 100 mg/kg može poboljšati bubrežnu funkciju ukoliko ništa drugo ne pomaže

• Ukoliko je prisutan tenzijski ascites evakuaciju ascitesa abdominalnim punkcijom smanjit će se venski tlak u bubrezima i poboljšati protok krvi kroz bubrege.

• CRRT ili hemodijaliza: bolesnici bolje toleriraju CRRT od hemodijalize. Bolesnika s terminalnim stadijem ciroze i zatajenjem bubrega nema smisla dijalizirati ukoliko mu se nema namjeru transplatirati jetra. No, ukoliko se radi o reverzibilnom zatajenju jetre (npr. akutno zatajenje jetre ili akutni alkoholni hepatitis) bolesnika treba dijalizirati

• Acidoza ili hiperkalemija obično ne predstavljaju problem • O svim bolesnicima s hepatorenalnim sindromom trebalo bi razgovorati u centru za transplataciju jetre.

Hepatorenalni sindrom se može riješiti transplatacijom jetre, ali prognoza nakon transplatacije u toj grupi je lošija.

Akutne infekcije gornjeg urinarnog sustava Infekcije gornjeg urinarnog sustava mogu završiti akutnim pijelonefritisom, pionefrozom, bubrežnim ili perinefritičkim apscesom. Infekcija u kombinaciji s opstrukcijom dovodi do brzog propadanja tkiva bubrega ukoliko se opstrukcija ne riješi. Predisponirajući činitelji Infekcija se proširi ili iz donjeg urinarnog trakta ili doñe putem krvi. Organizmi: E. coli 60%, Proteus 20%, S. fecalis 10%, Klebsiella 5% • žene (kratka uretra) • bubrežni kamenci • urinarni kateter • kronična bolest jetre • strukturni poremećaj bubrežnog sustava • trudnoća • šećerna bolest • intravenski narkomani • infektivni endokarditis

Klinička slika • Bolovi u leñima lumbalno, visoka temperatura i tresavica • Mogu dominirati nespecifični simptomi: npr. mučnina, povraćanje, gubitak apetita, slabost, malaksalost,

konfuzija • 75% bolesnika prethodno ima simptome infekcije donjeg mokraćnog sustava (učestalo mokrenje, dizurija).

Hematurija takoñer može biti prisutna. • Teški, bilateralni pijelonefritis ili akutizacija kromičnog pijelonefritisa može rezultirati akutnim zatajenjem

bubrega • Anamneza o prethodnoj povremenoj boli lumbalno može upućivati na intermitentnu opstrukciju s

pionefrozom. Apscesi u bubrežnom parenhimu mogu se vidjeti u bolesnika s endokarditisom, s kožnom infekcijom ili kod intravenskih narkomana

• Treba posebno pitati za sve moguće predisponirajuće činitelje • Simptomi uključuju visoku temperaturu, abdominalnu ili lumbalnu bol, palpabilnu masu lumbalno, a u

slučaju teške infekcije skoliozu konkavnu prema bolnoj strani, hipotenziju i šok (septički) • Ponekad je kliničku sliku teško razlikovati od upale pluća (pleuritička bol i plitko disanje na bolnoj strani) ili

drugih uzroka akutnog abdomena (npr. kolecistitis, divertikulitis) Pretrage • Analiza urina obično ukazuje na krv i bjelančevine. Nitrati u urinu su obično pozitivni. Mikroskopski se

mogu vidjeti bakterije, leukociti i odljevi leukocita. Urinokulture mogu biti negativne u slučajevima kada je infekcija ograničena na bubrežni korteks.

• Svi bolesnici moraju imati napravljen nalaz ureje i elektrolita (za slučaj bubrežnog zatajenja, dehidratacije, akutizacije kroničnog bubrežnog zatajenja), GUK, KKS (anemija, leukocitoza) i hemokulture.

• RTG urotrakta nativno: kamenci, mase mekog tkiva ili gubitak linije mišića psoasa na strani zahvaćenog bubrega

39 / 84

• UZV abdomena da bi se isključila opstrukcija i prikazali bubrezi i eventualne kolekcije u okolini bubrega. Ukoliko planirate operaciju treba napraviti CT abdomena.

Liječenje • Treba stabilizirati bolesnika: teškim bolesnicima treba na osnovu CVT i krvnog tlaka dodavati volumen iv. ±

inotropne lijekove • Treba dati antibiotik iv. npr. cefuroksim 750 mg 3 puta dnevno. Kada doñu nalazi urinokulture terapiju treba

prilagoditi nalazu. Terapija antibioticima treba trajati 7-14 dana • Ravnoteža tekućina: treba unositi velike količine tekućine (npr. 3-4 l/24 sata). Prvih 48-72 sata treba pažljivo

pratiti unos tekućine i direzu • Analgezija: ukoliko je bubrežna funkcija uredna može se upotrebiti NSAID (npr. natrijev diklofenak 75 mg

iv.). Može se primjeniti i pethidin 50-75 mg im. svakih 3 sata • Pionefroza, bubrežni ili perifnefritički apsces zahtijevaju hitnu intervenciju urologa. Tijekom zahvata treba

uzeti uzorak za mikroskopsku obradu i kulturu s antibiogramom. • Bolesnika treba obraditi zbog mogućih postojanja predisponirajućih činitelja: intravenska urografija, skenovi

s DTPA i DMSA će odrediti anatomiju, opseg ozljede bubrega i njihovu ostatnu funkciju. Bubrežne kolike i bubrežni kamenci Grčevita bol koja se proteže od lumbalmih loža do prepona obično je posljedica bubrežnih kamenaca ili ugrušaka krvi. ~2-3 % populacije ima kamence u gornjem dijelu urinarnog sustava. Klinička slika • Bol: mjesto boli može varirati, kamenci u bubrežnoj nakapnici uzrokuju tupu bol u bubrežnoj loži, kamenci

u ureterima uzrokuju jaku grčevitu bol koja naglo nastaje i širi se od bubrežne lože prema preponi, kamenci u mokraćnom mjehuru uzrokuju bol suprapubično i u području perineuma ili testisa, te usporeno i bolno mokrenje

• Hematurija (čista krv u mokraći) može biti jedini simptom • Zbog jake boli bolesnik je često nemiran, znoj se, blijed je, mučno mu je i lošeg je općeg stanja • Treba pitati za prethodne epizode sličnih bolova, infekcije urinarnog sustava, unos tekućine, zanimanje, da li

je boravio u područjima tople klime, smptome hiperkalcijemije i da li u njegovoj obitelji netko ima bubrežne kamence

• Tijekom pregleda treba obratiti pažnju na povišenu temperaturu, bolnost u području abdomena (osobito u bubrežnim ložama ili ispod rebara), palpabilne bubrege. Pazite da vam ne promakne krvareća anurizma abdominalne aorte koja može proizvesti slične simptome

Pretrage Potrebne su ove hitne pretrage: • Krv: urea i elektroliti (za zatajenje bubrega) i GUK, KKS (za hemoglobin i leukocite) • Urin: test trake na krv i mikroskopija sedimenta za kristale, prisutnost gnoja i bakterija u mokraći.

Urinokultura. • RTG abdomena: RTG nativnog trakta otkrit će > 90% kamenaca • CT abdomena ili UZV abdomena mogu ukazati na opstrukciju

Druge pretrage koje su potrebne za otkrivanje uzroka bubrežne kolike (stvaranja kamenaca, papilarne nekroze ili ugruška) mogu se napraviti nakon što se riješi akutna bolna epizoda. Pretrage koje se trebaju napraviti uključuju: mokraćnu kiselinu i Ca2+ u serumu, Ca2+, fosfate, oksalate, mokraćnu kiselinu u 24-satnom urinu da bi se odredio metabolički poremećaj koji pogoduje stvaranju kamenaca. Terapija akutne bubrežne kolike • Analgezija: natrijev diklofenak 75 mg im., može se ponoviti nakon 30 minuta. Ukoliko je potrebno može se

primjeniti pethidine 50-100 mg im. svakih 4 sata u kombinaciji s antiemetikom. • Treba unositi velike količine tekućine • Treba paziti na mogući razvoj infekcije iznad kamenaca i stvaranje pionefroze. Ukoliko se pojavi visoka

temperatura, bakterije u mokraći ili opstrukcija treba primjeniti empirijsku antibiotsku terapiju dok se ne dobiju rezultati urinokulture (npr. cefuroksim 750 mg iv. 3 puta dnevno). Opstrukciju treba riješiti.

• Veliki kamneci koji uzrokuju opstrukciju ili ih prati infekcija zahtijevaju urološku intervenciju poput ureteroskopskog odstranjenja kamenaca, vantjelesne ultrazvučne litotripsije ili kirurškog zahvata.

Prognoza ~ 60% kamenaca će sponatno proći (polovica unutar 48 sati). ~30% zahtijeva kiruršku intervenciju. Rizik za ponovni nastanak bubrežnog kamenca može se smanjiti odgovarajućom prehranom (npr. izbjegavanjem hrane bogate oksalatima kao što je špinat ili rabarbara), unosom velike količine tekućine, terapijom hiperkalcijurije(prehrana koja sadrži malo kalcija, tiazidni diuretici, mekinje)terapijom hiperkalcijemije, alkalinizacijom mokraće (hiperuricemija, bubrežna tubularna acidoza, cistinurija), zakiseljavanjem mokraće do pH <5,5 ± inhibitori ureaze (kamenci od amonij magnezijevog fosfata), alopurinol (uratni kamenci) ili D-penicillamin (cisteinski kamenci).

40 / 84

Uzroci bubrežne kolike Bubrežni kamenci Obično se dijele u radiološki vidljive (90%): sadrže Ca2+ ili Mg2+, npr. kalcijev oksalat (hiperkalciurija, hiperkalcemija, dehidratacija, bubrežna tubularna acidoza, medularni spužvasti bubreg, hiperoksalurija), kalcijev fosfat (kao i prije i infekcije urinarnog sustava), magnezij amonijev fosfat (infekcije urinarnog sustava s ureaza pozitivnim organizmima, npr. Proteus). Cistinski kamenci su «polu-prozirni» jer sadrže sumpor. Prozirni: urat ili ksantin ili rijetko kada 2,8 dihidroksiadenin Kristalne nakupine indinavira (lijek za HIV infekciju) Bubrežna papilarna nekroza Šećerna bolest, bolest srpastih stanica, analgetska nefropatija. Bol se pojavljuje kada papila upadne u ureter. Ugrušci krvi Zbog traume, tumora (parenhimski ili urotelni), sklonosti krvarenju ili policistične bolesti bubrega. Hematurija Anamneza Treba pitati za: • Težinu hematurije: roza urin, čista krv ili ugrušci? • Kada se krv pojavljuje u mokraći? Krvarenje na početku ili na kraju mokrenja upućuje na izvor u vratu

mokraćnog mjehura, prostati ili uretri. Ukoliko je krv pomiješana s mlazom tijekom cijelog akta mokrenja izvor krvarenja je negdje više u mokraćnom sustavu.

• Ozljeda u anamnezi: čak i manja ozljeda može uzrokovati krvarenje iz kongenitalnih lezija mokraćnog sustava.

• Bolovi u bubrežnim ložama: treba razmotriti postojanje kamenaca, tumora, cistične bolesti bubrega ili hidronefroze. Bezbolna hematurija upućuje na neoplazmu.

• Poremećaji mikcije: učestalo mokrenje, dizurične tegobe, teško započinjanje mokrenja, slab mlaz i kapanje mokraće nakon mokrenja upućuju na cistitis. Krvarenje i bol na kraju mokrenja upućuju na kamenac u mokraćnom mjehuru.

• Sustavni simptomi: bolno grlo, artralgija, slabost i osip mogu upućivati na glomerulonefritis. Fibrilacija atrija je povezana s embolijom bubrega. Povišena temperatura, dizurija ili abdominalna bol mogu upućivati na infekciju. Modrice ili druga krvarenja mogu upućivati na sklonost krvarenju.

Fizički pregled Opći pregled. Arterijska hipertenzija (kronična ili akutna bubrežna bolest, uključujući policističnu bolest bubrega), nepravilan puls ili šum na srcu (izvor embolije), anemija, modrice ili purpura, edemi ili efuzija pleure. Pregled urinarnog sustava. Lumbalna bol ili abdominalna bol, palpabilna masa u području bubrega, povećanje prostate ili testisa. Treba pregledati urin. Pretrage Analiza urina: u slučaju miogobinurije i hemoglobinurije rezultat će biti pozitivan.

Proteinurija upućuje na bubrežnu etiologiju. Mikroskopska pretraga urina: odljevi eritrocita i dismorfični eritrociti upućuju na njihovo porijeklo iz

glomerula. Odljevi leukocita upućuju na pijelonefritis. Drugi nalazi uključuju kristale (kamenci), jaja (schistosomijaza) i maligne stanice

KKS: trombocitopenija, anemija (hemoliza, leukemija), leukocitoza može upućivati na infekciju

Urea i elektroliti: za procjenu bubrežne funkcije Koagulacijske pretrage: za procjenu koagulacijskog sustava bolesnika. Ukoliko je uzrok trauna ili je

krvarenje teško. Antistreptokokni titar: ukoliko se sumnja na glomerulonefritis. Treba razmisliti o odreñivanju

autoantitijela. Uputiti nefrologu. UZV abdomena: može dijagnosticirati policističnu bolest bubrega, opstrukciju uretera

kamencem ili tumorom ili neku veću abnormalnost bubrega CT abdomena: može ukazati na kamence, hidronefrozu, ozljedu ili tumor bubrega, cističnu

bolest bubrega ili urotelni tumor Cistoskopija: da bi se isključili drugi uzroci krvarenja iz donjeg dijela mokraćnog sustava Terapija • Treba hospitalizirati bolesnike s:

41 / 84

-post-traumatskom hematurijom -teškom hematurijom nepoznatog uzroka (uključujući sklonost krvarenju) osobito ako postoje znakovi zadržavanja ugruška. Treba postaviti urinarni kateter trostrukog širokog lumena (22G) za kontinuiranu irigaciju mokraćnog mjehura da bi se isprali ugrušci -hematurija prćena zatajenjem bubrega (?glomerulonefritis). Treba kontaktirati nefrologa i dogovoriti biopsiju bubrega. -teška infekcija (npr. pijelonefritis). Treba uzeti uzorak urina za urinokulturu i započeti s antibiotskom terapijom (npr. cefuroksim ± gentamicin)

• Analgetik (pethidin 25-50 mg iv. u kombinaciji s antiemetikom). Propanthelin bromid 15 mg 3 puta dnevno po. smanjuje bolni spazam u slučaju hemoragijskog cistitisa i zadržavanja koaguluma (koji mogu uzrokovati retenciju urina)

• Treba liječiti bilo kakvu sklonost krvarenju (SSP ± vitamin K za varfarin) Uzroci hematurije Trauma Tupe i oštre ozljede, jatrogene (npr. nedavno učinjen TUR prostate,

TUR mokraćnog mjehura ili biopsija bubrega), teška tjelesna vježba (hematurija u joggera), strano tijelo

Kamenci Bubrežni, u ureterima ili mokraćnom mjehuru Infekcija Pijelonefritis, hemoragijski cistitis, akutni prostatitis: uzorokovan

bakterijama, bacilom tuberkuloze ili parazitima (npr. schistosomiaza) Tumori Urotelni, tumori bubrežnog parenhima, prostate Sklonost krvarenju Hemofilija, trombocitopenija Bubrežna patologija Glomerulonefritis, embolija bubrežne arterije, tromboza bubrežne vene Lijekovi Antikoagulansi, ciklofosfamid, d-penicillamin Kongenitalno Policistična bolest bubrega, bolest srpastih stanica (papilarna nekroza),

Alportov sindrom, hidronefroza Primjedba: mokraća može promijeniti boju i zbog porfirije, rifampicina, cikle i biljne boje. Renovaskularna bolest Stenoza bubrežne arterije može biti posljedica ateroskleroze (česta pojava u starijih bolesnika i u bolesnika koji boluju od šećerne bolesti) ili fibromuskularne hiperplazije (češće u mlañih bolesnika koji nemaju drugih krvožilnih bolesti). Treba sumnjati u svih bolesnika koji imaju:

• naglo nastali edem pluća (nagao i neočekivan) • periferna krvožilna bolest, disekcija aorte, šećerna bolest tipa II • nejednako veliki bubrezi UZV-u abdomena • poremećaj bubrežne funkcije nakon primjene ACE inhibitora • hipertenzija / bolest koronarnih arterija ili karotida • kompletna anurija u bolesnika koji je prethodno izgubio jedan bubreg

Pretrage • UZV pregled – da bi se procijenila veličina bubrega i Dopplerom protok kroz bubrežne arterije • Izotopni renogram – napravljen prije i nakon primjene ACE inhibitora (kaptoprila); glomerularna filtracija

pada na strani bubrega sa stenozom arterije • U nekim bolnicama MRA je postala zlatni standard u dijagnostici stenoze bubrežne arterije, istisnuvši

angiografiju: vaš izbor bi trebao ovisiti o sposobnostima vašeg lokalnog radiologa. Bolesnika treba dobro hidrirati prije i nakon postupka

• Nekada se koristi i digitalna subtrakcijska angiografija Liječenje • Unos tekućine treba učiniti optimalnim. Često postoji fina ravnoteža izmeñu plućnog edema i prerenalnog

zatajenja bubrega • Treba izbjegavati ACE inhibitore i NSAID • Bolesnika treba uputiti na pregled tima intervencijskih radiologa i vaskularnih kirurga. Općenito govoreći,

ukoliko je bubreg > 8 cm može ga se spasiti. Ukoliko je bubreg mali (<8cm) intervencija je opasna i vjejatno se neće postići značajniji povoljni učinak

• Terapija može biti angioplastika, stavljanje stenta ili kirurške premosnice. Treba uvesti strogu kontrolu krvnog tlaka i liječiti druge čimbenike rizika za nastanak ateroskleroze; najveći broj bolesnika s aterosklerotski uzrokovanom renovaskularnom bolešću umire od ishemijske bolesti srca koja je uz nju često povezana.

42 / 84

Embolija kolesterolom Najčešće se vidi u bolesnika s krvožilnom bolešću nakon provedenog zahvata nad krvnim žilama (npr. angiografija) i nakon nje slijedi razvoj AZB. Obično počinje nezamjetno. Najčešće se radi o djelomičnoj okluziji malih i srednje velikih arterija koje rezultira ishemijskom atrofijom. Izraženija klinička slika uključuje proširenu purpuru, tamne i cijanotične okrajine s očuvanim perifernim arterijskim pulsevima, krvarenje iz gastrointestinalnog sustava, bolove u mišićima i AZB. Može biti spontano ili nastati nakon terapije varfarinom ili heparinom. Dijagnoza. Eozinofilija, bubrežno zatajenje, manjak komplementa, ubrzana SE, ANCA negativna. Sediment urina je obično relativno uredan, može se naći blaga proteinurija. Biopsija bubrega pokazuje naslage kolesterola. Terapija. Zatajenje bubrega je obično ireverzibilno ili samo parcijalno reverzibilno (u usporedbi s ATN). Anti-koagulacija je kontraindicirana. Terapija je suportiva. Kontrastna nefropatija To je akutno zatajenje bubrežne funkcije nastalo nakon izlaganja kontrastnom sredstvu. U neselektivnoj populaciji pojavnost je 2-7%, no ukoliko bolesnik ima od ranije prisutan poremećaj funkcije bubrega pojavnost se povećava na 25%. Poremećaj je posljedica kombinacije vazokonstrikcije aferentne arteriole, tubularne hipoksije, poremećaja u tubulo-glomerularnoj sprezi i direktne nefrotoksičnosti kontrastnog sredstva. Treba se sjetiti da pretrage s MR ne koriste toksična kontrastna sredstva. Činitelji rizika • od prije postojeća ozljeda bubrega (ukoliko je kreatinin >400 µmol/l incidencija je do 60%) • renovaskularna bolest • proteinurija (povećava rizik 3 puta) • šećerna bolest (rizik ovisi o bubrežnoj funkciji; ako je kreatinin >400 µmol/l incidencija AZB ~ 100%) • kongestivno zatajenje srca (incidencija 7-8%) • multipli mijelom • pankreatitis • ponavljanje kontrastnih studija • dehidracija • žutica

Terapija Ne postoji specifična terapija kontrastne nefropatije. Prevencija je najbolji lijek. • Treba pratiti razinu ureje, kreatinina i elektrolita u krvi • Treba osigurati dobru hidraciju bolesnika prije pretrage (ako bolesnik ne smije uzimati ništa na usta prije

zahvata može mu se dati iv. tekućina) • Treba održati dobru diurezu. Prije zahvata treba prekinuti terapiju nefrotksičnim lijekovima (npr. NSAID) • Rezltati jedne studije: 68% bolesnika je povratilo normalnu bubrežnu funkciju, 14% je djelomično povratilo

bubrežnu funkciju, 18% ih je ili umrlo ili započelo s programom kronične dijalize ili bilo transplantirano. • N-acetilcistein (50 mg/kg 2 puta dnevno u iv. infuziji prije postupka) može zaštititi bubrege od kontrastne

nefropatije

ANAFILAKSIJA I AKUTNE DERMATOZE Doc. dr. sci. Dujomir Marasović

Mr. sci. Deny Anñelinović

URTIKARIJA je prolazna erupcija urtika, nastaje kao posljedica povećane propusnosti kapilara i venula što ovisi o aktivaciji mastocita. Urtika je prolazni cirkumscriptni edem kože. Aktivacija (degranulacija) mastocita može biti:

� alergijska (oslobaña se histamin, proteaza, prostaglanid D2, leukotrien C4, citokini) � nealergijska (oslobaña se uglavnom histamin)

ANGIOEDEM (angioneurotski edem, Quinck-ov edem) predstavlja prolazni edem u dubljem dermisu, subkutanom ili submukoznom tkivu. SISTEMSKA ANAFILAKSIJA je akutno, po život opasno stanje uzrokovano IgE posredovanom alergijskom reakcijom. To je kombinacija simptoma: difuzni eritem, pruritus, urtikarija, angioedem, bronhospazam, hipotenzija, kardijalna aritmija.

43 / 84

Anafilaktička IgE protutijela se Fc dijelom vežu na specifične receptore na membrani mastocita ili bazofila. Antigen se vezuje na Fab slobodno mjesto. Molekula antigena se spaja s 2 molekule protutijela i aktivira promjene na membrani. Dovoljna je mala količina antigena. Enzimske promjene na membrani mastocita i otpuštanje medijatora upale (arahidonski metaboliti, prostaglandini, leukotrieni). Nasataje anafilaksija koju karakterizira kontrakcija glatke muskulature, povećana permeabilnost krvnih žila, edem i šok. Uz histamin se oslobañaju proteaze (triptaze i kimotriptaze) koje putem C3a i C3b aktiviraju alternativni put komplementa. Oslobañanje medijatora nastaje brzo, proces nije cititoksičan, mastocit preživi i obnovi zalihu medijatora za oko 24 sata. SISTEMSKA ANAFILAKTIČKA REAKCIJA se javlja nakon uboda insekta, nekih lijekova, kožnih testova, radioloških kontrastnih sredstava, anestetika, rijetko hrane. Težina anafilaksije ovisi o:

� senzitivnosti bolesnika � količini antigena � apsorpciji antigena

Teški oblici se javljaju unutar 1-5 minuta. Terapija anafilaksije:

� poleći bolesnika � osigurati venski put � ADRENALIN (epinephrin) 0,25-0,5 ml vodene otopine 1:1000 oko mjesta injekcije antigena, daljnjih

0,25-0,5 ml sc, im, iv. Ponavljati svako 10-15 minuta. � za bronhospazam Aminophillin 1-2 amp od 250 mg iv. polako � antihistaminik iv. ili im � hidrosolubilni kortikosteroid da prevenira odgoñene reakcije 1 mg/kg � kisik 4-6 l/min � u slučaju hipotenzije 5% otopina glukoze s 5-10 mg Noradrenalina � intubacija, traheotomija kod laringealne opstrukcije

REAKCIJA NA UBODE INSEKATA Mehanizmi kojima insekti uzrokuju oštećenja na koži

1. Mehanička trauma: ubodna rana ili laceracija 2. Injiciranje citotoksičnih, iritativnih i farmakološki aktivnih tvari. Sekret slinovnica i otrov sadrže enzime

(hijaluronidaza, proteaza, peptidaza, histamin, serotonin, acetilkolin) 3. Reakcija na ubod insekta ovisi o protutijelima na antigene sline ili otrova insekta. Sastoji se od više

mehanizama istovremeno. Tip i jačina reakcije ovise o prethodnoj ekspoziciji istoj ili srodnoj vrsti. 4. Sekundarna bakterijska infekcija kože 5. Invazija tkiva domaćina: larva muha (myasis) 6. Kontaktna reakcija 7. Granulomska reakcija stranog tijela na dijelove insekta (krpelj)

Sistemska anafilaksija je česta na ubod insekata iz grupe opnokrilaca – hymenoptera (pčela, osa, stršljen) Faktori domaćina:

� intenzitet znojenja i miris znoja � CO2 u izdahu � mikroflora kože

Klinička slika uboda insekta: � urtika ili pruritička papula s centralnim hemoragičnim ubodom � bule � jaka lokalna reakcija s celulitisom bez sekundarne infekcije � sekundarna infekcija i ekcematizacija � anafilaktički šok

Prevencija anafilaktičke reakcije na ubod insekta � desenzibilizacija (imunoterapija razrijeñenim alergenom) � izbjegavati prostore gdje je voće i cvijeće � ne koristiti parfeme � ne nositi odjeću svijetlih boja

44 / 84

Preporuka � nositi adrenalin za samoinjekciju (Epi-pen) � antihistaminik

PODJELA URTIKARIJA I ANGIOEDEMA

1. Alergijska urtikarija -akutna -kronična (idiopatska)

2. Urikarija uzrokovana imunim kompleksima -serumska bolest -urticaria vascularis

3. Fizikalna i kolinergična urtikarija 4. Kontaktna urtikarija 5. Angioedem

Alergeni kod akutne urtikarije su:

� lijek � hrana � aditivi u hrani � impalntati � transfuzija krvi � inhalatorne supstance

Kog IgE posredovane reakcije mora postojati prethodna ekspozicija dotičnom alergenu (prethodna senzibilizacija). Kod kronične urtikarije mastociti i bazofili pokazuju povećano oslobañanje medijatora na neimunološke stimulanse. Nekad su uzrok urtikarije protutijela IgG klase na imunoglobuline IgE. Dakle radi se o autoimunoj bolesti. Provocirajući faktori kronične urtikarije:

� lijekovi (salicilati) � aditivi u hrani (benzoat, tartazini, azo spojevi) � infekcije (sinusitis, zubni fokus, infekcija Candidom, crijevni paraziti) � inhalatorni alergeni (kućna prašina, polen trava, duhanski dim) � sistemske bolesti (SLE, Sjogrenov sindrom, IgM makroglobulinemija) � implantati (metalni čavli, metalna zubna proteza, zubni amalgami)

SERUMSKA BOLEST

� III tip imunološke reakcije � to su IK koji se sastoje od antigena i IgG protutijela � IK aktivira komplement i taloži se u tkivima i i koži

Simptomi: temperatura artralgija gastrointestinalni poremećaj limfadenopatija nefritis urtikarija ANAFILAKTOIDNA REAKCIJA je akutna nealergijska reakcija.

� oslobañanje histamina iz mastocita nije imunološki uvjetovano � može se javiti nakon prve ekspozicije nekoj supstanci � antigeni su radiokontrasti, dekstran, aditivi u hrani, lijekovi � težina kliničke slike ovisi o količini agensa

URTICARIA VASCULITIS

� III tip imunološke reakcije (cirkulirajući IK) � depoziti imunoglobulina i komplementa na stijenkama krvnih žila � u sklopu SLE, serumske bolesti i hipergamaglobulinemije � vezan za infekciju (hepatitis C i B, Epstein-Barrov virus, Borrelia burgdorferi) � urtike traju duže od 24 sata, peku, ostavljaju modrice � 40% slučajeva ide uz angioedem, 50% uz artralgije, 20% uz gastrointestinalne poremećaje

45 / 84

� povišena sedimentacija, snižen komplement, povišeni IK, +ANF, +RF FIZIKALNE URTIKARIJE Uzrokovane su fizikalnim podražajima. Podjela: -dermografizam (najčešća) -fakticijska urtikarija -urtikarija na pritisak -urtikarija na hladnoću (često u obliku generalizirane urtikarije i angioedema) -kolinergična (izlaganje naporu, povišenoj temperaturi) -aquagena urtikarija -solarna urtikarija Mogu biti imunološki uvjetovane (uključen I i II oblik imunološke reakcije) i neimunološki (direktno oslobañanje histamina iz mastocita i bazofila). KLASIFIKACIJA REAKCIJA NA LIJEKOVE

1. Neimunološke -velika doza lijeka -nuspojave lijeka -kumulativna toksičnost -odgoñena toksičnost -interakcija meñu lijekovima -metaboličke alteracije -teratogeni učniak -intolerancija -idiosinkrazija (genetski defekt G6PD, methemoglobinemija)

2. Imunološke -IgE posredovana reakcija na lijek (I tip imunološke reakcije: urtikarija, angioedem) -stvaranje imunih kompleksa (III tip imunološke reakcije: urtikarija, vasculitis, serumska bolest) -citotoksična reakcija (II tip imunološke reakcije: trombocitopenična purpura, hemolitička anemija) -kasna stanična preosjetljivost (IV tip imunološke reakcije: EEM, TEN, LE slične reakcije, morbiliformne i lihenoidne reakcije)

3. Mješovite -Jarisch-Herxheimerova reakcija -reakcija na ampicilin kod infektivne mononukleoze

ERYTHEMA EXSUDATIVUM MULTIFORME (STEVENS-JOHNSONOV SYNDROM) Uzrokovan: lijekovima, virusnom infekcijom, bakterijskom infekcijom, LE, polyarteritis nodosom, trudnoćom, premenstrualno Mehanizam kasne stanične preosjetljivosti (IV tip imunološke reakcije). U epidermisu su CD8+ stanice, a u dermisu CD4+ stanice. Teška bulozna forma bolesti: Stevens-Johnsonov syndrom

� nagli početak � promjene u ustima (bule, erozije), očima, pneumonitis, bronhitis � renalna tubularna nekroza � mortalitet 5-15%

Terapija � liječenje u jedinici intenzivne njege � sistemski kortikosteroidi � antibiotici za prevenciju sekundarne bakterijske infekcije � antivirusni lijekovi – aciklovir

TOKSIČNA EPIDEMALNA NEKROLIZA

� javlja se većinom kod odraslih � preosjetljivost na lijek � oštećenje cijelog epidermisa koji se odiže u «krpama» � zahvaćene sluznice � moratalitet 25-30%

Terapija � u jedinici intenzivne njege

46 / 84

� odstranjuje se nekrotično tkivo � njega, sprječavanje sekundarnih infekcija � kortikosteroidi parenteralno

ASTMA – DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE Prof. dr. sc. Slavica Cvitanović

Definicija astme

� astma je kronična upalna bolest dišnih putova � kronično upaljeni bronhi su hiperpodražljivi, preosjetljivi � zbog bronhokonstrikcije, izlučivanja sluzi i pogoršanja upale, nakon izlaganja raznim stimulansima,

nastaje smanjenje protoka zraka Prevalencija

� prema posljednjim podacima GINA-e u svijetu od astme boluje oko 300 milijuna ljudi � velik broj bolesnika nema postavljenu dijagnozu � broj novoobljelih s astmom vrlo brzo raste (podaci za SAD: 1980. godine bilo je 6.7 milijuna bolesnika s

astomom, a 1998. 17.3 milijuna) � ako se nastavi ovaj trend rasta, 2050. godine moglo bi biti još 100 milijuna novih bolesnika s astmom � u Hrvatskoj od astme boluje više od 6% ljudi (oko 250 000 osoba), od čega je dijagnosticirano njih 114

000 Etiologija

� brzi porast prevalencije astme predstavlja jednu od najvećih nepoznanica u medicini � prije 10-ak godina se smatralo da je glavni uzrok astme aerozagañenje okoliša, no danas se zna da je

problem složeniji, te se provode brojna imunološka i genetska istraživanja astme Početak astme – oštećenje epitela (alergeni, virusi, lijekovi, iritansi)

� oštećenje epitelne stanice u sluznici bronha aktivira izlučivanje raznih tvari: citokina, kemokina, medijatora upale i alergijske reakcije

Prethodno stvoreni medijatori – histamin, serotonin, heparin, ECF-A, NCF Brzo sintetizirani medijatori – leukotrieni, prostaglandini, tromboksan, PAF Citokini mastocita – IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF α Klinička slika astme

� simptomi astme su otežano disanje uz čujno «sviranje u prsima» i nadražaj na kašalj � glavno obilježje astme je povremeni nagli spazam glatke muskulature bronha

Dijagnostika

� anamneza � fizikalni pregled � spirometrija (Ventolin test), FEV1 � PEF (peak expiratory flow) najveći ekspiracijski protok � saturacija, plinska analiza arterijske krvi � leukociti � ev. RTG toraksa

Dodatne dijagnostičke metode � alergološko testiranje � odreñivanje IgE-a, RAST-a, eozinofila u krvi, stolica na parazite � RTG sinusa, ORL pregled, pitanje polipa � bronhoprovokacijski test

Mjerač najvećeg ekspiracijsko protoka (peak flow meter) � PEF dobro korelira s FEV1 (forsiranim ekspiracijskim volumenom u prvoj sekundi), najznačajnim

parametrom za procjenu opstrukcije dišnih putova � PEF odlično korelira sa stupnjem kliničkog pogoršanja i s respiracijskim plinovima

Klasifikacija stupnja težine astme

47 / 84

Dnevni simptomi Noćni simptomi FEV1 ili PEF

Teška trajna astma (GINA IV)

Kontinuirano Često >60% Varijabilnost > 30%

Umjereno teška trajna astma (GINA III)

Svaki dan Više od 1x tjedno 60-80% Varijabilnost < 30%

Blaga trajna astma (GINA II)

Više od 1x tjedno Više od 2x mjesečno Uredni 80% Varijabilnost 20-30%

Povremeno astma (GINA I)

Manje od 1x tjedno Manje od 2x mjesečno Uredni > 80% Varijabilnost > 20%

Preporuka terapije astme prema stupnjevima GINE

� SVI stupnjevi TRAJNE astme (prema GIN I) liječe se kontinuirano (dugotrajno i redovito) protuupalnim lijekovima (osnovni lijekovi, «Controllers»)

� zlatni standard protuupalnih lijekova su inhalacijski kortikosteroidi � po potrebi se dodaju simptomatici – lijekovi koji olakšavaju spazam («Quick-relief»)

GINA smjernice za zbrinjavanje astme (odrasli) 2002. godine

Dnevna osnovna terapija Druge terapijske mogućnosti Povremena Nisu potrebni

Blaga trajna ICS (≤ 500 mcg BDP ili ekvivalent) Teofilin produženog djelovanja ILI kromoni ILI leukotrijenski modifikatori

Umjerena trajna

ICS (500-1000 mcg BDP ili ekvivalent) + LABA

ICS (500-1000 mcg BDP) + teofilin produženog djelovanja ILI oralni LABA

Teška trajna ICS (>1000 mcg BDP ili ekvivalent) + LABA + 1 ili više od slijedećeg, ako je

potrebno: teofilin produženog djelovanja, leukotijenski modifikator, oralni LABA,

oralni KS)

ILI leukotrijenski modifikatori ILI ICS (> 1000 mcg BDP ili ekvivalent)

Inhalacijski β2-agonisti kratkog djelovanja po potrebi pri svim stupnjevima težine. Ciljevi dugotrajne terapije astme prema GINI

� minimalni kronični simptomi ili bez njih � minimalne epizode (pogoršanja) i napada � bez hitnih dolazaka u bolnicu � minimalna upotreba β2 agonista «po potrebi» � bez ograničenja aktivnosti � gotovo normalna funkcija pluća � minimalne ili nikakve nuspojave lijekova

Simptomatska terapija � najvažniji kratko-djelujući bronhodilatator (SABA – short-acting β2 agonist) = salbutamol (Ventolin sprej) � ostali simptomatici:

-LABA (long-acting β2 agonist): salmeterol (Serevent sprej i discus), formoterol (Oxis, Foradil) -antikolinergik: ipratropij bromid (Atrovent sprej) -metilksantini: teofilini (Teolin 300 mg i Teotard 350 mg)

Osnovni lijekovi dugog djelovanja (kontroleri) � kortikosteroidi � antileukotrijeni � natrij kromoglikati � nedokromil � teofilin zadržanog otpuštanja

Lijekovi se odreñuju prema stupnjevima GINE Stupanj astme III i IV prema GINA-i:

1. dodati dugo-djelujući bronhodilataor (LABA) 2. povisiti dozu inhalirajućih kortikosteroida 3. dodati drugi protuupalni lijek

Akutni astmatski napadaj

48 / 84

� aminofilin 6 mg/kg iv. � adrenalin 0.2-0.5 ml supkutano � kortikosteroidi � rehidracija � sekretolitici � oksigenoterapija

Učinkovitost liječenja kombinacijom ovisi o:

� farmakološkim obilježjima pojedinih komponenti � molekularnoj inerakciji izmeñu njegovih komponenti � pripravku i inhalatoru

KRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST KOPB – COPD

Dr. Kornelija Miše

Definicija: � KOPB je kronična upala dišnih putova i plućnog parenhima � proces je kronično progresivan, slabo odgovara na terapiju: slaba reverzibilnost bronhoopstrukcije na

bronhodilatatore (salbutamol, ipratropij i KS) � objedinjuje kronični bronhitis i emfizem

Epidemiologija:

� «GOLD» smjernice za praćenje KOPB-a � 1990. g.: M = 9.3/1000 i Ž = 7.3/1000 � broj bolesnika se povećava s godinama pušenja i života � na 4. mjestu uzroka smrti u svijetu

Etiologija:

� Osobni čimbenici: genetski (manjak α1 antitripsina – α1-AT), hiperreaktivnost dišnih puteva, razvoj pluća Čimbenici iz okoliša

� Pušenje! – najznačajniji čimbenik u nastanku KOPB-a. Pušenje i broj popušenih cigareta, pasivno pušenje, pušenje u trudnoći

� SZO: 1,1 milijarda pušača u svijetu, porast na 1,6 u 2025 godine � mjerenje FEV1: procjena djelovanja i oštećenja bronha duhanskim dimom – u nepušaća pad FEV1 za 20

ml, kod pušača 40-80 ml godišnje � pad FEV1 kod manjka α1-AT: 120 ml godišnje � profesionlana izloženost prašini i kemikalijama:

-pare, iritansi, dim -rizik se povećava s pušenjem cigareta -onečišćenje zraka u kući i u okolišu -infekcije -socioekonomski status

Patogeneza

� kronična upala: zahvaća dišne puteve, parenhim i krvne žile pluća. Upalne stanice: makrofazi, neutrovili, limfociti (CD8+)

� cigaretni dim → aktivacija makrofaga → oslobañanje brojnih posrednika upale: leukotrieni B4, IL-8, TNF-α; iz neutrofila: razne proteaze, mijeloperoksidazei reaktivne molekule kisika → oštećenje plućnog tkiva!

� oksidativni stres – nastaje djelovanjem reaktivnih tvari iz duhanskog dima kao i neizravno u sklopu upalne reakcije. Stvara se velika koncentracija slobodnih radikala koji oksidiraju lipide, proteine, DNK→ uzrokuju njihovu disfunkciju

49 / 84

� u KOPB-u su povišeni svi biljezi oksidativnog stresa � neravnoteža izmeñu proteaza i antiproteaza – manjak α1 antitripsina, višak elastaza i drugih proteaza

Posljedice KOPB-a

� pušači s KOPB-om: 25% imaju centrolobularni, 25% panlobularni, a 50% ima miješani tipi emfizema pluća

� infiltracija stijenki krvnih žila upalnim stanicama, zadebljanje i razaranje stijenke s posljedičnim fibroziranjem → nestanak krvnih žila i plućnog parenhima

� plućna hipertenzija → kronično plućno srce Glavne značajke KOPB-a

� kronični kašalj – traje čitavi dan u prekidima ili trajno, rjeñe noću � kronično iskašljavanje – bilo kakav iskašljaj u većoj količini može ukazivati na KOPB � zaduha – progresivna, umor, nedostatak zraka, pogoršanje u naporu i kod infekta � anamneza – pušenje, radno mjesto, kemikalije, socioekonomski uvjeti

Dijagnostika

� anamneza: pušenje, radna anamneza � klinički pregled: fizikalni nalaz pluća � funkcijske pretrage pluća: spirometrija s testom reverzbilnosti, krivulja protok-volumen, DLco, ABS,

bronhoprovokacijski testovi, alergološki testovi � RTG snimka prsišta i CT (HRCT) � kardiološki status: EKG, RR, ev. UZV srca

Testovi plućne funkcije -spirometrija «zlatni standard» dijagnoze i procjene KOPB-a -mjerenje i praćenje FEV1 i FVC kod pušača i prije simptoma. FEV1/FVC < 70% -mjerenje PEF-a: 100 ml ili FEV1 < 1 lit. = teško pogoršanje bolesti -plinska analiza arterijske krvi -respiracijska insuficijencija pO2 < 8,0 kPa, pCO2 =/< 6,0 kPa -DLco kod emfizam pluća

-bronhodilatacijski test reverzibilnosti opstrukcije: slabo pozitivan. Važan za diferencijalnu dijagnozu astme i KOPB-a

Diferencijalna dijagnoza KOPB ASTMA UZROK pušenje, onečišćeni zrak alergeni ŽIVOTNA DOB u srednjoj u ranoj KRONIČNA UPALA dišnih putova, plućnog parenihma i

krvnih žila dišnih putova

SIMPTOMI postupno kašalj, iskašljavanje naglo – napad zaduhe, piskanje OPSTRUKCIJA ireverzibilna reverzibilna HIPEREAKTIVNOST blaga jače izražena Stadiji bolesti Stadij Naziv FEV1/VC FEV1 Simptomi 0 uočljiv > 70% > 80% kašalj, iskašljavanje I blagi > 70% ≥ 80% + zaduha u naporu II umjereni < 70% ≥ 50- < 80% svi simptomi + česta pogoršanja III teški < 70% 30-50% + respiracijska insuficijencija IV vrlo teški < 70% < 30% kronično plućno srce Tijek bolesti Stabilan tijek prekidaju pogoršanja 1-2 puta godišnje:

� kašalj, iskašljavanje, vrućica, bol u prsima, zaduha s piskanjem («weezing»), gušenje, umor, nesanica, depresija, smetenost

� iskašljaj – boja, količina, gustoća, primjese krvi; gnojan izgled – bakterijska infekcija Pokazatelji pogoršanja KOPB-a

� subjektivni (anamneza) � klinički plegled: zaduha, piskanje, cijanoza, vrućica, kašalj, iskašljavanje, poremećaj svijesti � spirometrija � plinska analiza arterijske krvi

50 / 84

� laboratorijski nalazi: L, DKS, SE (E, Hgb, Htc) � radiološka snimka prsišta, EKG � mikrobiološka analiza iskašljaja (i na MTB)

Uzroci pogoršanja KOPB-a

� infekcije traheobronhalnog sustava: virusi, H. influenzae, S. pneumoniae, M. Catarrhalis, gram negativni mikroorganizmi

� onečišćenje zraka: mikro ili makroklima (ugljičnim dioksidom-monoksidom, sumporom, dušićnim plinovima...)

Komplikacije

� upala pluća � srčano zatajivanje s/bez poremećaja srčanog ritma (FA) � pleuralni izljev � pneumotoraks � poremećaj svijesti različitog stupnja do karboksinarkoze � kardiopulmonalno zatajenje

Plan liječenja KOPB-a

1. Procjena i praćenje bolesti 2. Smanjenje čimbenika rizika 3. Liječenje stabilne bolesti 4. Liječenje pogoršanja bolesti

Liječenje stabilne bolesti (KOPB) � liječenje je individualno: težina bolesti, životna dob, učestalost pogoršanja, pridružene bolesti, poremećaji

sna i ponašanja � prosvjećivanje bolesnika: poboljšanje sposobnosti bolesnika da se nosi s dugotrajnom bolesti

Medikamentozno liječenje 1. Bronhodilatatori – po potrebi ili redovito, preporuka: inhalacijskim putem

a) beta 2 agonisti b) antikolinergici c) metilksantini d) kombinacija (oprezno)

2. Kortikosteroidi – redovita uporaba samo u slučajevima gdje je dokazan povoljan učinak (farmakodinamski test) i kod FEV1< 50%. Pokusna primjena inhalacijskih kortikosteroida: 6 tjedana – 3 mjeseca po GOLD-u

3. Antibiotici(?) + ekspektoransi 4. Fizikalna terapija 5. Oksigenoterapija (kući) 6. Kirurška terapija – emifematozne bule (transplatacija: FEV1<35%, pO2 7.3-8.0 kPa)

Liječenje – izbjegavanje rizika 0 stadija → izbjegavati rizične čimbenike I stadij → + bronhodilatatori kratkog djelovanja po potrebi (salbutamol) II stadij → + bronhodilatatori dugog djelovanja (1 i više) (sameterol, formeterol, ipratropij, teolin –R) III stadij → + ICS u egzacerbaciji i rehabilitaciji IV stadij → + LTOT, kirurška terapija (transplatacija, operacija buloznih tvorbi), oksigenoterapija u kući Indikacije za bolničko liječenje -procjena bolesnikove ugroženosti Indikacije za JIL:

� teška zaduha koja ne odgovara na započeto hitno liječenje � poremećaj svijesti, letargija, koma � hipoksenija pO2<6.7 kPa, pCO2>9.3 kPa � respiracijska acidoza pH<7.3

Postupci kod ugroženog bolesnika: 1. plinksa naaliza arterijske krvi i intravenski put 2. kisik – oprezno! 3. EKG 4. RTG snimka prsišta 5. rutinske laboratorijske pretrage

51 / 84

6. održavanje pH iznad 7.26 (oprezno s 8% NaHCO3) Liječenje ugroženog bolesnika:

� kisik davati na Venturijevu masku (24 ili 28%) ili nosnim kateterom kontinuirano s nižim protokom (do 2 l/min)

� kontrola pO2 nakon 1 sat – oprez!!!, retencija CO2, depresija disanja, pogoršanje respiracijske acidoze i svijesti

� zadovoljavajuća razina pO2 u početku liječenja 6.6 kPa, potom 8.0 kPa ili SaO2>90% � stalno razmišljati o mehaničkoj ventilaciji

Lijekovi: � inhalacijski BETA 2 AGONISTI kratka djelovanja uz dodatak antikolinergika. Inhalacija (salbutamola) u

raspršivaču: 0.25-0.5 mg svakih 4-6 sati 2-3 dana � AMINOFILIN u ampuli intravenski (0.5 mg/kg/h) – kontroverzna stajališta: malo poboljšanje plućne

funkcije, ometanje izmjene plinova, pogoršanje hipokemije. Subjektivno – poboljšanje (pratiti koncentraciju u krvi!)

� KORTIKOSTEROIDI – u početku liječenja se daju iv, potom na usta (30-40 mg), doza se polagano smanjuje tijekom 6-8 tjedana, ne naglo prekinuti s primjenom

� pratiti GUK i elektrolite � DIURETICI – kod znakova dekompenzacije � fizikalna terapija � ANTIBIOTICI � KARDIOTONICI – kontraindicirani, u slučaju potrebe veliki oprez!!!

Stabilizacija bolesti:

� potreba za beta 2 agonistima rjeña od svaka 4 sata � klinička stabilnost 12-24 sata � plinska analiza arterijske krvi u zadnjih 12-24 sata zadovoljavajuća – stabilna � razumijevanje nastavka liječenja u kućnoj njezi – uporaba lijekova, tehnika disanja, prehrana, sobni

koncentrator kisika � kontrola za 4-6 tjedana

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE VANBOLNIČKI STEČENIH PNEUMONIJA (ODRASLI BOLESNICI)

Mr. sc. dr. Ivo Ivić

Definicija pneumonija Barem dva simptoma pneumonije + fizikalni nalaz (lokalizirane krepitacije i bronhalni fenomeni) + RTG verifikacija pneumonije Simptomi pneumonije

• vrućica • groznica • novi kašalj (sa i bez iskašljaja) • kronični kašalj s promjenom boje iskašljaja • pleuralna bol • nedostatak zraka

Definicija vanbolnički stečenih pneumonija (VBSP) U trenutku pojave simptoma bolesnik:

• ako je kod kuće – prethodnih 14 dana nije bio hospitaliziran • ako je u bolnici – hospitaliziran najviše 3 dana

Polazišta: 1. terapija VBSP u pravilu je empirijska – ograničene mogućnosti mikrobiološke dijagnostike 2. rezistencija mikroorganizama – zloupotreba antibiotika 3. neodgovarajuća i zakašnjela antibiotska terapija VBSP – moguće trajne posljedice i smrtni ishod

Ciljevi: • povećati preciznost u postavljanju dijagnoze pneumonije • optimizirati korištenje laboratorijske i radiološke dijagnostike • optimizirati korištenje antibiotika u VBSP

Etiologija VBSP

52 / 84

• u 50% neuspješno dokazivanje uzročnika • meñu utvrñenim:

-50 % Streptoccocus pneumoniae -20% My. pneumoniae (mlañe osobe) -10% Chl. pneumoniae

Procjena etologije VBSP 1. bez komorbidnih stanja -Streptoccocus pneumoniae

-Mycoplasma pneumoniae -Chl. pneumoniae

2. pušaći, KOBP -S. pneumoniae -Haemophilus influenzae -Klebsiella pneumoniae -My. pneumoniae -C. Pneumoniae

3. stare osobe + komorbidna stanja -S. pneumoniae -H. influenzae -Streptoccocus aureus -Streptoccocus pyogenes -C. Pneumoniae -Enterobacteriaceae -Legionella (rijetko)

Komorbidna stanja • astma • karcinom pluća • KOPB • šećerna bolest • alkoholizam • kronično zatajenje bubrega i jetre • kronična upotreba kortikosteroida • pothranjenost ili nagli gubitak težine • HIV infekcija

Epidemiološki ključevi moguće etiologije

• radni okoliš, mjesto boravka – zagañen kondicionirani zrak, različiti rashladni ureñaji, nedavni boravak u hotelu → Legionella pneumophilla

• goveda, ovce i koze (posebno u vrijeme okota), rad sa stajskim gnojem → Coxiella burnetii • egzotične ptice, rad u peradarnicima → Chlamidia psittaci • epidemije u vojarnama i drugim ustanovama → Streptoccocus pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, M.

pneumoniae, adenovirusi, RSV, influenza A • epidemije u okupljalištima sirotinje, ubožnicama i zatvorima → Streptoccocus pneumoniae,

Mycobacterium tuberculosis • kontakt s miševima i mišjim izmetom → hantaanvirus • kontakt s zečevima → Francisella tularensis • boravak u jamama sa šišmišima → Hystoplasma capsulatum • putovanja – jugoistočna Azija (Tajland) → Burkholderia pseudomalei (melioidoza); imigranti iz

endemičnih zemalja → Mycobacterium tuberculosis Faktori domaćina

• dijabetička ketoacidoza → S. pneumoniae, S. aureus • alkoholizam → S. pneumoniae, K. pneumoniae, S. aureus, anaerobi (aspiracija) • KOPB → S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis • presañen solidni organ prije > 3 mjeseca → S. pneumoniae, H. influenuae, Legonella sp., P. carinii,

Strongiloides stercoralis • defekt B limfocita (srpasta anemija, Hodgkinova bolest, multipli mijelom) → S. pneumoniae • HIV (< 200/µl) → P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, Cryptoccocus neoformans, M. tuberculosis,

Rhodoccocus equii • granulocitopenija → gram-negativni bacili (E. coli, K. pneumoniae)

Patogenetski čimbenici

• prethodna virusna infekcija – 50% -oštećenje imuniteta domaćina

53 / 84

-oštećenje cilijarne funkcije -oštećenje funkcije neutrofila i drugih vrsta plućne obrane od infekcije

• pušenje cigareta -oštećenje cilijarne funkcije -oštećenje funkcije makrofaga

• alkohol -depresija refleksa kašlja -povećana kolonizacija ždrijela gram-negativnim bakterijama -inhibicija imunoloških mehanizama

• stare osobe -brojnija i teža komorbidna stanja -slabost mukocilijarnog aparata -slabiji refleks kašlja, češća aspiracija -povećana kolonizacija gram-negativnim bacilima -involucija imunološkog sustava

Dijagnoza

1. anamneza 2. otkrivanje faktora rizika 3. fizikalni pregled 4. pretrage

1. Anamneza • vrućica +/- groznica • pojava novog kašlja +/- iskašljavanja • pleuralna bol u grudima • drugi opći simptomi:

-umor -glavobolja, mijalgija, bol u trbuhu -mučnina, povraćanje

Otkrivanje faktora rizika • pušenje? • komorbidna stanja?

-hospitalizacija zadnja 3 mjeseca? • uzimanje antibiotika zadnja 3 mjeseca?(β-laktama, makrolida, kinolona) → povećan rizik za nastanak

rezistentong Streptoccocus pneumoniae • Ostali rizici za rezistentnog Streptoccocus pneumoniae:

-alkoholizam -dob > 65 godina -imunosupresija -izloženost djeci koja pohañaju vrtić i sl. -stalni boravak u ustanovi za odrasle/starce

3. Fizikalni pregled • Temperatura

-37.8°C – osjetljivost za pneumoniju 70% -38.3°C – specifičnost za pneumoniju 40% -nemoćni starci 37.8°C?? -bazalna temperatura niža od 37.0°C -bolji je pokazatelj 2 puta izmjeren porast za 1.1°C iznad bazalne temperature -akutna smetenost ili delirij u 45%

• Respiratorna frekvencija -normalna 16-25/min -tahipneja RF>25/min -osjetljivost za pneumoniju 90% -specifičnost za pneumoniju 95%

• Znaci infiltracije plućnog parenhima: -smanjena pokretljivost grudnog koša -taktilno pojačan vokalni fremitus -perkutorna muklina

54 / 84

-bronhalni šumovi -slabiji šum disanja -pektorilokvija pri šaptanju -lokalizirane krepitacije -pleuralno trenje

4. Pretrage • Svim bolesnicima

-RTG grudnih organa (PA i profil) -KKS i DKS -po gramu bojan sputum (ako ga ima) -hemokultura (opservirani bolesnik) – 1 set HK= 3 bočice: 1 aerobna + 1 anaerobna s jednog mjesta + 1 aerobna s drugog mjesta istovremeno

• + za hospitalizirane bolesnike -hemokultura -biokemijski nalazi – GUK, elektroliti, kreatinin, ALT -puls oksimetrija -arterijski plinovi za slučaj O2sat > 90%, KOPB, kronično uzimanje kisika -torakocenteza ako ima značajnog pleuralnog izljeva

• +druge nerutinske pretrage -serološke pretrage – legionella antigen u urinu – teška pneumonija s pozitivnom epidemiološkom anamnezom -bronhoskopija, bronhoalveolarni ispirak

• rekurirajuće pneumonije -ispitivanje poremećaja imuniteta -ispitivanje strukturnih abnormalnosti

RTG grudnih organa • zlatni standard za dijagnozu pneumonije • svima koji imaju kriterije za pneumoniju • egzacerbacija kroničnog bronhitisa i VSP – gotovo isti fizikalni nalaz

Kompletna krvna slika – broj leukocita i nesegmentiranih neutrofila → osobito dobar pokazatelj bakterijske infekcije u starih osoba Obrada sputuma

• kultura – ograničena vrijednost • pregled gram bojenog preparata – posebno koristan ako se vide intracelularne bakterije

Bolesnik je primljen u bolnicu – primjeniti antibiotik u roku 4 sata (nakon toga značajno raste smrtnost) Bodovanje težine vanbolnički stečene pneumonije

Osobina Bodovanje Bolesnikovi bodovi Demografski podaci • dob za muškarca (godine)........................... • dob za ženu (godine)................................... • smještaj u domu..........................................

dob............................... dob – 10....................... +10...............................

....................................... ....................................... .......................................

Komorbiditet • neoplastična bolest..................................... • bolest jetre.................................................. • kongestivna bolest srca.............................. • cerebrovaskularna bolest........................... • bubrežna bolest.........................................

+30............................... +20............................... +10............................... +10............................... +10...............................

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

Fizikalni nalaz • poremećaj svijesti..................................... • respiracija ≥ 30/min.................................. • sistolički RR <90 mmHg.......................... • temperatura < 35°C ili ≥ 40°C................. • puls ≥ 125/min

+20............................... +20............................... +20............................... +15............................... +10...............................

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

Laboratorijski nalazi • pH < 7.35................................................. • urea > 10.7 mmol/l ili

kreatinin > 120 mmol/l............................ • Na < 130 mmol/l......................................

+30............................... +20............................... +20...............................

....................................... ....................................... .......................................

55 / 84

• glukoza > 13.9 mmol/l............................ • hematokrit < 0.30.................................... • pO2 < 60 mmHg (O2 sat <90%).............. • pleuralni izljev........................................

+10............................... +10............................... +10............................... +10...............................

.......................................

.......................................

.......................................

....................................... Ukupno bodova .......................................

Razredi rizika bolesnika sa vanbolnički stečenom pneumonijom Razred rizika

Zbroj bodova Smrtnost (%) Preporuka za mjesto liječenja

I <50 godina, nema komorbiditeta, RF> 24/min, normalni RR, Tax ≤ 38.0°C, p ≥ 110...................

0,1 ambulantno

II ≤ 70 bodova......................................................... 0,6 ambulantno III 71-90 bodova....................................................... 2,8 opservacija IV 91-130 bodova..................................................... 8,2 bolničko V >130 bodova........................................................ 29,2 bolničko

Liječenje Opće mjere

• odgovarajuća hidracija • analgezija / antipireza • antitusike izbjegavati • hospitalizirani drenaža pleuralnog izljeva / empijema • oksigenacija za hipoksemične

Izbor antibiotika na temelju • težine bolesti • dobi bolesnika • komorbiditeta • mjesta liječenja (ambulantno ili bolnički) • lokalnim podacima o osjetljivosti na antibiotike ako postoje • primjene antibiotika zadnja 3 mjeseca

Antibiotici koji se ne preporučuju za rutinsko liječenje VBSP odraslih • amoksicilin – dok se kulturom ne dokaže Streptoccocus pneumoniae osjetljiv na amoksicilin • cefaleksin – ne djeluje protiv Pen I/R Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus spp, Mycoplasma

pneumoniae, Chlamidia pneumoniae • ciprofloksacin – slabo aktivan protiv Streptoccocus pneumoniae • kotrimoksazolin – rastuća rezistencija kod Streptoccocus pneumoniae. Ne djeluje na Mycoplasma

pneumoniae, Chlamidia pneumoniae Prva linija antibiotika uvijek mora obuhvatiti Streptoccocus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae → makrolidi ili doksiciklin O makrolidima

• preko 10% Streptoccocus pneumoniae rezistentno • moguća suboptimalna pokrivenost Haemophilus spp • azitromicin – niske serumske razine → nepogodan za bakterijemične bolesnike

O kinolonima (levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin) • vrlo širok spektar • rizik od povećanja rezostencije Streptoccocus pneumoniae • treba ih rezervirati kod neuspjeha antibiotika prve linije i starih osoba sa značajnim komorbiditetom

O rezistenciji Streptoccocus pneumoniae • prethodna primjena β-laktama i makrolida – rizik za penicilinsku rezistenciju • penicilin rezistencija – česta rezistencija na cefalosporine, makrolide i kotrimoksazol • prethodno liječenje ciprofloksacinom – rizik za rezistenciju na kinolone

Teška pneumonija – obavezno kombinirana terapija β-laktam + makrolid Parametri teške pneumonije:

• arterijski pO2< 60 mmHg • RF > 30/min • sepsa sa zatajivanjem organa • septičke metastaze izvan pluća • kavitacija

56 / 84

• multilobarna zahvaćenost Preporuke za ambulantno liječenje VBSP VBSP bez komorbidnih stanja:

• bez nedavne antibiotske terapije -makrolid (azitromicin, klaritromicin, eritromicin) ili -doksiciklin

• liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca -moksifloksacin sam ili -novi makrolid (azitromicin, klaritromicin) + amoksicilin u velikoj dozi (3x1 g) ili -novi makrolid + amoksicilin-klavulonat u visokoj dozi (2x2 g)

VBSP sa komorbidnim faktorima: • bez nedavne antibiotske terapije

-novi makrolid ili -moksifloksacin

• liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca -moksifloksacin sam ili -β-laktam + novi makrolid

Neuspjeh terapije prvog izbora – moksifloksacin ili cefuroksim-aksetil + novi makrolid Sumnja na aspiracijsku pneumoniju - amoksicilin-klavulonat ili klindamicin VBSP komplikacija gripe – moksifloksacin ili β-laktam (amoksicilin visoke doze, amoksicilin-klavulonat visoke doze, cefuroksim-aksetil) Preporuke za bolničko liječenje VBSP VBSP bez komorbiditeta (1) – azitromicin 5 dana ili klaritromicin 10-14 dana ili doksiciklin 10-14 dana VBSP bez komorbiditeta (2)

• bez nedavnog liječenja antibiotikom -moksifloksacin sam ili -β-laktam (cefotaksim, ceftriakson) + novi makrolid

• liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca -iste preporuke -izbor ovisno o prethodno korištenim antibioticima

VBSP s komorbiditetom – moksifloksacin 10 dana ili cefuroksim 10 dana + makrolid (azitromicin 5 dana, klaritromicin 10 dana) Teška pneumonija – ceftriakson 10-14 dana + makrolid (azitromicin 5 dana, klaritromicin 10-14 dana) Alternativa za tešku pneumoniju – cefotaksim ili ceftriakson iv 10-14 dana + kinolon iv 10-14 dana (monoterapija kinolonom nije preporučljiva) Alergija na cefalosporine – kinolon + drugi antibiotik (klindamicin, makrolid, vankomicin) Terapijski neuspjeh

• razvoj hemodinamskog popuštanja • kliničko pogoršanje nakon 72 sata liječenja • bez poboljšanja nakon kompletiranja terapije

Razlozi koje treba razmotriti: 1. povezani s bolesnikom

-neinfekcijska bolest pluća -imunokompromitiranost

2. povezani s uzročnikom -rezistencija na antibiotik -nebakterijski uzročnik – virusi, gljive, Mycobacterium tuberculosis

3. povezani s lijekom -slaba suradnja (neuzimanje lijeka) -malapsorpcija -interakcija lijekova -vrućica uzrokovana lijekom

Praćenje bolesnika Klinička kontrola – nakon 48-72 sata u svih ambulantnih bolesnika, starim osobama često treba više mjeseci za oporavak Kontrolni RTG pluća – 2% bolesnika s pneumonijom ima karcinom pluća, kontrolni RTG nakon terapije otkrije ga u 1% bolesnika s pneumonijom

57 / 84

Preporuke za RTG pluća • barem 1 put postterapijski (unutar 6 tjedana) • po potrebi češće • uvijek ako postoji:

-ekstenzivna/nekrotizirajuća pneumonija -pušenje -alkoholizam -KOPB -gubitak težine >5% zadnjih mjesec dana -dob > 50

Otpust iz bolnice 24 sata prije otpusta dopušteno je postojanje najviše jednog od slijedećih kriterija:

• temperatura > 37.8°C • puls > 100/min • respiracija > 24/min • sistolički tlak < 90 mmHg • saturacija O2 < 90% • nesposobnost oralnog uzimanja tekućine

Prevencija • prekid pušenja – najjači nezavisni faktor za invazivnu pneumokoknu bolest, prekid aktivnog i pasivnog

pušenja • spriječavanje prijenosa virusnih infekcija – pranje ruku spriječava preko 80% bolesti koje pogoduju

nastanku bakterijske upale pluća • godišnje cijepljenje protiv gripe • pneumokokno cjepivo

Indikacije za cijepljenje protiv gripe Visoko rizični bolesnici:

• kronični srčani i plućni bolesnici • druge kronične bolesti i imunodeficijencije (uključujući HIV) • štičenici domova i drugih cjelodnevnih ustanova • osobe starije od 65 godina • djeca i adolescenti s dugotrajnim ASA • putovanje rizičnih osoba u područja s gripom

Osobe koje mogu prenjeti gripu na visoko rizične bolesnike: • zdravstveno osoblje koje je u kontaktu s visoko rizičnim osobama • kućni kontakti (uključujući djecu) visoko rizičnih osoba koje se ne mogu cijepiti protiv gripe

Ostali: • trudnice s visokim rizikom od komplikacija gripe • druge osobe koje žele izbjeći bolovanje zbog gripe

Zaštita počinje 2 tjedna nakon cijepljenja i traje do 6 mjeseci (u starih osoba moguće i kraće) Pneumokokno polisaharidno cjepivo Snažno se preporuča visoko rizičnim bolesnicima:

• asplenija (traumatska, kirurška, kongenitalna) • funkcionalna asplenija (hiposplenizam) • srpasta anemija • nastojati cijepiti 10-14 dana prije splenektomije ili početka kemoterapije za Hodgkinovu bolest • moguće je neuspjeh cijepljenja u ovoj skupini – savjetuje se što raniji liječnički pregled ovih bolesnika u

slučaju vrućice (moguća fulminantna pneumokokna sepsa) Preporuča se:

• sve osobe starije od 65 godina • štićenici ustanova s dugotrajnim smještajem • sve osobe s kroničnim bolestima srca, bubrega, pluća, cirozom jetre, alkoholičari, dijabetes mellitus, HIV

infekcije • druge kronične bolesti s imunodeficijencijom, kronično curenje cerebrospinalnog likvora

Cjepivo se može dati istovremeno sa cjepivom za gripu na različita mjesta. Ne preporuča se:

• djeci u dobi do 2 godine • astma kao jedina predležeća bolest

58 / 84

• otitis media kao jedino predležeće stanje

AKUTNA STANJA U PULMOLOGIJI Doc. dr. Božo Bota

ARDS – nekardiogeni edem pluća Definicija: nagli nastanak, bilateralni infiltrati viñeni na PA pluća, tlak u plućnoj arteriji manji od 18 mmHg, PaO2/FIO2 manji od 200 mmHg Uzroci koji mogu dovesti do nastanka ARDS-a Direktni:

� aspiracija želučanog sadržaja � difuzne infekcije pluća � nesmrtonosno utapljanje � kontuzija pluća � toksične inhalacije

Indirektni: � septički sindrom � teška politrauma (ne pluća) � pankreatitis � preobilne transfuzije � kardiopulmonalni bypass

Patofiziologija Nastanak: 24 sata do 5 dana Patogeneza: oštećenje zida alveola, oštećenje pneumocita II, transudacija u alveole Terapija: mehanička s kisikom, PEEP, kortikosteroidi, terapija osnovnog poremećaja Pleuralni izljevi Mehanizam nastanka – kad nastanak pleuralne tekućine bude veći od njene apsorpcije iz pleuralnog prostora. Normalno je apsorpcija 20 puta veća od nastanka. Uzroci Transudati:

� popuštanje srca, jetre, bubrega � plućna embolija � peritonejska dijaliza � opstrukcija gornje šuplje vene � miksedem

Eksudati: � neoplazme � zarazne bolesti (tuberkuloza) � plućna embolija � gastrointestinalne bolesti � kolagenoze i vaskulitisi � postoperacijski koronarni bypass � azbestoza � sarkoidoza � uremija � jatrogeni uzroci (amiodaron) � radijacijska terapija � hemotoraks � perikarditis � ETC

Difenecijalna dijagnoza: � eksudat ako jedan od kriterija postoji, ako niti jedan ne postoji onda je transudat � pleuralni izljev/ serumski proteini > 0,5 � pleuralni izljev/ serum > 0,6 � odrediti nivo glukoze i amilaze, citologiju, kulturu i bojenje na tuberkulozu

Terapija � terapija osnovnog poremećaja � paracenteza, a ako se izljev ponavlja ili je gnjoj, postavljanje trajnog katetera

59 / 84

Pneumotoraks Definicija – prisustvo slobodnog plina (zraka) u pleuralnom prostoru Oblici

1. Primarni spontani pneumotoraks – nastaje bez prisutnosti bolesti pluća (obično ruptura male ciste u blizini visceralne pleure). Najčešće kod pušača što govori da ipak postoji subklinička bolest. U 50% slučajeva se ponavlja.

2. Sekundarni spontani pneumotoraks – uzrok je postojeća bolest pluća, a najčešći uzrok je KOBP. Ovaj oblik se praktički može javiti kod svake plućne bolesti.

3. Traumatski pneumotoraks – nastaje kao posljedica penetrirajuće ili nepenetrirajuće ozljede grudnog koša. Od jatrogenih uzroka najčešći su iglena biopsija, torakocenteza i plasiranje katetera za centralni venski tlak

4. Tenzioni pneumotoraks – tlak zraka u pleuralnom prostoru je pozitivan tijekom disajnog cikulsa. Najčešće se javlja kod reanimacije i mehaničke ventilacije, a prepoznaje se kao otežana ventilacija tijekom reanimacije ili povišenje najvišeg inspiratornog tlaka tijekom mehaničke ventilacije

Terapija

1. Primarni spontani pneumotoraks – iglena aspiracija 2. Sekundarni spontani pneumotoraks – postavljanje katetera uz negativan tlak – sklerozacija 3. Traumatski pneumotoraks – ovisno o uzroku je različiti pristup (od ništa ne napraviti go postavljanja

katetera) 4. Tenzioni pneumotoraks – mora se liječiti aktivo kao hitni, životno ugrožavajući problem. Široka igla se

postavlja u drugom meñurebrenom prostoru sprijeda. Ukoliko zrak izlazi kroz iglu, dijagnoza je postavljena i igla se treba ostaviti do zbrinjavanja kateterom

POREMEĆAJI ELEKTROLITA Dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić

Život nije borba za novac, moć ili slavu. Život je stalna borba za održavanje ravnoteže elektrolita.

Hiponatrijemija Uzroci

� Pseudohiponatrijemija � Hipoosmolalna hiponatrijemija � Primarni gubitak natrija – gubitak kožom, gastrointestinalnim traktom, bubregom � Primarno suvišak vode – polidipsija, SIADH, defecit glukokortikoida, hipotireoza, kronično zatajenje

bubrega � Primarno suvišak natrija (uz veći suvišak vode) – zatajenje srca, ciroza jetre, nefrotski sindrom

Klinčka slika � GI poremećaji – mučnina, povraćanje � Neuromuskularni poremećaji – letargija, ataksija, psihoza, mišićna slabost, grčevi � Teški edem mozga – grčevi, koma, depresija disanja, smrt

Terapija hiponatrijemije � Ima li bolesnik simptome? � Koliko je dugo prisutna? � Akutna (<48 sati) ili kronična (>48 sati ili nepoznato) � Ima li bolesnik činitelje rizika za razvoj neuroloških komplikacija? � Starije žene na tijazidima, djeca, psihogena polidipsija, hipksemija, postoperativno u žena u

postmmenopauzalnoj dobi Hipernatijemija Uzroci:

� Primarno gubitak vode � Primarno suvišak natrija

Klinička slika � Poremećaj mentalnog statusa � Iritabilnost, nemir � Mišićni spazam, spasticitet, hiperrefleksija � Konvulzije (djeca)

60 / 84

� Vrućica � Mučnina i povraćanje � Poremećaji disanja � Žeñ

Rizik razvoja teške hipernatrijemija � Starci � Djeca � Psihijatrijski bolesnici (poremećaj unosa tekućine) � Nekontrolirana šećerna bolest � Poliurija � Hospitalizirani bolesnici – hipertonične otopine, NG sonda, osmotski diuretici, laktuloza, mehanička

ventilacija Liječenje Deficit vode = c(Na) u plazmi – 140 / 140 x ukupna voda Hipokalijemija Činitelji koji utječu na razdiobu kalija

� Pseudohipokalijemija – metabolički aktivne stanice (leukemija) � Pomak u stanice – alkaloza, inzulin, β stimulacija, anabolizam, hipotermija, intoksikacija barijem ili

klorokinom � Nedostatan unos � Hipokalijemijska periodična paraliza � Gubitak GI traktom � Gubitak bubrezima � Liddlov sindrom, suvišak mineralokortikoida, mutacija mineralokortikoidnog receptora

Liječenje � liječiti etiološki � 40 – 80 mEq/L (manje od 20 na sat) � uvijek ispraviti hipokalijemiju prije acidoze ako dolaze u kombinaciji (upućuje na teški deficit kalija) � uz praćenje promjena na EKG-u

Hiperkalijemija

� Pseudohiperkalijemija -mehanička trauma tijekom venepunkcije -obiteljska hiperkalijemija -venepunkcija uz povišenu temperaturu, kalij izlazi iz eritrocita -povišeni leukociti ili trombociti

� prekomjeran unos � pomak na razini stanice

-oštećenje stanica – rabdomioliza, liza tumora, ishemija, hemoliza -toksini – digoksin, sukcinilkolin -dijabetička ketoacidoza, neketotska hiperosmolarna stanja -hiperkalijemijska peridična paraliza – AD, mutacija Na kanala mišićnih stanica

� poremećeno izlučivanje bubrezima Liječenje

� JIL – pomak na razini stanice � Ambulantno – poremećaj mineralokortikoidne aktivnosti � Sve češća uoptreba ACEi i ARB � Problem će rasti � CaCl2 – blokira djelovanje kalija na srce, nema učinka na hiperkalijemiju � Na-bikarbonat � glukoza i inzulin � β2-agonist � vezači kalija (Sorbisterit) � dijuretici � dijaliza

«Kronično» liječenje

61 / 84

� dijabetičari!! � dijeta sa smanjenim unosom kalija � diuretici Henleove petlje kod klirensa ispod 30 ml/min � tretiranje acidoze

Hiperkacijemija Uzroci

� povećana apsorpcija u GI traktu � milk-alkali sindrom, povećan unos (CaCO3), sarkoidoza, Hodgkinov limfom, deficit laktoze � povećana reapsorpcija kosti – hiperparatireoza, maligne bolesti, hipertireoza � smanjeno izlučivanje bubrezima – obiteljska hipokalcijurična hiperkalcijemija, adrenalna insuficijencija,

tijazidski diuretici Liječenje

� etiološki � volumen + diuretik � dijaliza – oprez s dijalizatorom bez kalcija � kalcijtonin � kortikosteroidi � bifosfonati

Hipokalcijemija Uzroci

� povećan gubitak bubrezima – furosemid uz hipoparatireoidizam � vezanje u tkivima – hiperfosfatemija � vezanje u kosti – osteoblastične metastaze, sindrom gladnih kosti � vezanje u krvi – citrat i laktat (plazmafereza, CRRT uz citrat kao antikoagulans) � smanjena apsorpcija u GI traktu – malapsorpcijski sindrom, defecit vitamina D � smanjena resporpcija kosti – hipoparatiroidizam, pseudohipoparatiroidizam

Liječenje � soli kalcija po (izmeñu obroka, prije spavanja – vezanje na fosfate) � vitamin D

Hipomagnezemija Uzroci

� redistribucija – akutni pankreatitis, inzulin, sindrom gladnih kosti, inzulin, znojenje, laktacija, suvišak katekolamina

� smanjen unos � smanjena apsorpcija � bubreg – poremećaj tubula, primarni gubitak magnezija bubregom, Gitelmanov sindrom, Bartterov

sindrom, RTA, postopstuktivna diureza, nakon transplatacije bubrega, dijuretska faza ATN Kliničke posljedice hipomagnezemije

� metaboličke – hipokalcijemija koja reagira samo na terapiju magnezijem, hipokalijemija koja reagira samo na terapiju magnezijem

� kadiovaskularne – povećana sklonost aritmijama vezanim uz preparate digitalisa � neuromuskularne � urolitijaza

Hipermagnezemija Uzroci

� smanjeno izlučivanje bubrezima � hiperparatireoidizam � hipotireoza � Addisonova bolest � trovanje litijem � obiteljska hipokalciurična hiperkalcijemija � suvišan unos – GI, laksativi i antacidi koji sadrže magnezij, vitamin D

Kliničke posljedice hipermagnezemije � hipotenzija � produžen QT interval � proširen QRS kompleks � teška hipermagnezemija – kompletan blok ili asistolija

Liječenje

62 / 84

� Hipermagnezemija – diuretici � Hipomagnezemija – kontinuirano (brzo blokiranje reapsorpcije – teško korigirati deficit jednokratnom

primjenom uz prilagodbu bubrega na iznenadni «suvišak» magnezija) – npr. kod terapije amfotericinom Metabolička acidoza Uzroci

� Povećana proizvodnja kiselina – mliječna kiselina, ketokiseline � Gubitak bikarbonata – proljev � Nakupljanje kiselina – zatajenje bubrega � Anorganske kiseline (Cl- ne prati H+, dok organski anioni lako ulaze u stanicu) � Dijabetička acidoza – deficit inzulina, hiperosmolalnost (ne sama acidoza) � Laktoacidoza – ishemija stanica

Anion gap � nemjerljivi anioni u plazmi – anionski proteini, fosfat, sulfat, organski anioni � normalno 10-12 mmol/l � AG = Na+ - (Cl- + HCO3

-) � >AG – sniženje nemjerljivih kationa (Ca++, Mg++, K+) ili porast nemjerljivih aniona � <AG – porast nemjerljivih kationa, intoksikacija litijem, mijelom, sniženi albumini, hiperviskoznost i

teška hiperlipidemija Acidoza s > AG

� laktacidoza � ketoacidoza – alkoholna, dijabetička, gladovanja � trovanje – etilen glikol, metanol, salicilati � zatajenje bubrega – akutno i kronično

Liječenje metaboličke acidoze � etiološko � ovisno o tipu acidoze � korekcija manjka bikarbonata � korekcija poremećaja elektrolita � dijaliza

Metabolička alkaloza Uzroci

� suvišak HCO3-

� kontrakcija ECV, normotenzija, hipokalijemija i sekundarni hiperreninemični hiperaldosteronizam – GI, bubrezi, Gitelmanov sindrom

� ekspanzija ECV, hipertenzija, hipokalijemija, suvišak mineralokortikoida – visok renin, nizak renin Liječenje

� ispravljanje poremećaja koji potiče stvaranje HCO3-

� ispravljanje činitelja koji potiču reapsorpciju poput kontrakcije ECV ili hipokalijemije � acidifikacija – HCl, NH4Cl (oprez!!!) � acetazolamid – može pogoršati hipokalijemiju � hemodijaliza

Respiracijska acidoza Uzroci

� Centralna – lijekovi, moždani udar, infekcije � Dišni putevi – opstrukcija � Parenhim – emfizem, pneumokonioza, bronhitis, ARDS, barotrauma � Neuromuskularna – polijomijelitits, kifoskolioza, mijastenija, mišićne distrofije � Ostalo – debljina, hipoventilacija

Liječenje respiracijske acidoze � Akutna – oprezno i polagano ispravljanje hipoksemije i hiperkapnije � Kronična – teško korektibilna, zahtijeva mjere za poboljšanje plućne funkcije, prestanak pušenja,

bronhodilatatori, steroidi, diuretici, psihoterapija Metabolička alkaloza

� poremećaji SŽS-a � trudnoća � endotoksemija

63 / 84

� salicilati � zatajenje jetre � hipoksemija � anksioznost � bol

Respiracijska alkaloza Liječenje

� liječenje osnovnog poremećaja � hiperventilacijski sindrom – disanje u vrećicu, psihoterapija

SLE, VASKULITISI, SKLERODERMIJA Mr. sc. dr. Duška Martinović

Sistemski lupus je multisistemska autoimuna bolest, javlja se češće u žena, većinom nakon puberteta. Definirani su brojni čimebenici predispozicije. HLA-DR i HLA-DQ aleli nisu povezani samo s rizikom nastanka bolesti već i s produkcijom odreñenih autoprotutijela. Geni koji kontroliraju programiranu staničnu smrt (apoptozu) očituju se i na proteinima autoimunog odgovora. Geni involvirani u klirens imunih kompleksa (aleli Fc gama receptora) odgovorni su za predispoziciju lupus nefritisa. Izlaganje ultraljubičastim zrakama, pušenje, infekcije s Epstein-Barr-ovim virusom povezani su s nastankom lupusne bolesti. Hormonalni faktori (estrogeni) imaju učinak na aktivnost i nove atake bolesti. Kod više od polovine bolesnika dolazi do trajnog oštećenja jednog ili više organskih sustava. Pored lezija u sklopu same bolesti (bubrežni zastoj, plućna fibroza, osteonekroze) nastaju i uslijed glukokortikoidne terapije. U posljednjih nekoliko godina izvješća upućuju na povećanu smrtnost mladih žena oboljelih od lupusa; glavni razlog smrti je akcelerirana ateroskleroza. Iako se u lupusu javlja oštećenje endotelne površine koronarne arterije dijelom je aterosklerotski proces posljedica klasičnih čimbenika rizika: hipertenzije, hiperlipidemije, povišene razine homocisteina i glukokortikoidne terapije. Pleuritička i perikardijalna bol česta je u lupusu, rjeñe se javlja Libman-Sacks endokarditis s valvularnim lezijama, miokarditis, koronarni arteritis kao i plućna hipertenzija. Javlja se blagi dismotilitet jednjaka, hepatomegalija i splenomegalija, a u mlañih osoba može se javiti pankreatitis. Rjeña komplikacija je mezenterički vaskulitis koji se manifestira postprandijalnom boli, infarktom i perforacijom crijeva. Kolitisi i enteropatije s gubitkom proteina su iznimno rijetki. Bubrežni zastoj se javlja i pored agresivnog tretmana metilprednizolonom i pulsnom terapijom ciklofosfamida. Kako je hipertenzija glavni čimbenik komorbiditeta neophodan je intenzivan tretman ACE inhibitorima koji imaju i protektivan učinak na bubrege. Inzulti se javlja u sklopu lupusa CNS-a ili zbog antifosfolipidnog sindroma, hipertenzije, ateroskleroze i infekcije. Antifosfolipidni sindrom koji se javlja u polovine oboljelih važan je čimbenik morbiditeta koji znatno pridonosi smrtnosti. Predstavlja stečeno hiperkoagulacijsko stanje koje se manifestira arterijskim i venskim trombozama, gubitkom čeda i trombocitopenijom. Biljezi ovog sindroma su: lupus antikoagulans, antikardiolipinska protutijela i anti-β-kardiolipin I. Trombotska zbivanja vena su duboke venske tromboze s ili bez plućne embolije, dok su posljedice arterijskih koagulacija najčešće TIA ili inzulti. Inzult može biti embolički u sklopu vegetacija na mitralnim ili aortnim zaliscima. Trombocitopenija koja se javlja kod ovih bolesnika nastaje uslijed imunotrombocitopenije, aktivacije trombocita ili njihove izrazite potrošnje. Dramatični ili katastrofični antifosfolipidni sindrom predstavlja naglo nastale tromboze u više organskih sustava. Često je ovo stanje teško razlikovati od trombotične trombocitopenične purpure ili DIK-a. Ovakvo zbivanje može provocirati infekcija, kirurški zahvat, prekid antikoagulantne terapije te hormonalni faktori kao što je trudnoća i oralni kontraceptivi. Obilježja antifosfolipidnog sindroma na koži su pored liveda retikularisa koji je nespecifičan, splinter hemoragije, površni tromboflebitisi i ulceracije udova. Pored plućnih embolija i infarkta pluća rjeñe se javlja plućni kapilaritis.

64 / 84

Karakteristični su infarkti miokarda u podlozi kojih nije ateroskleroza. Čest je Libman-Sacks-ov endokarditis koji zahvaća mitralne ili aortalne valvule i može zahtijevati zamjenu zaliska. Nisu rijetki ni infarkti jetre i slezene te Budd-Chiari-ev sindrom. Ishemični inzulti su česti ali se takoñer javljaju promjene ponašanja i demencija u podlozi kojih nije ishemija. U netrombotske neurološke posljedice antifosfolipidnog sindroma spadaju korea i transverzalni mijelitis. U sklopu endokrinoloških poremećaja česta je adrenalna insuficijencija uslijed infarkta i hemoragije u nadbubrežnim žlijezdama. U trudnoći pored gubitka čeda može se javiti preeklampsija, HELLP sindrom (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, sniženi trombociti) te intrauterini poremećaji. Pored antikoagulantne terapije (heparin, varfarin) u trombocitopeničnih bolesnika uputna je dodatna terapija kortikosterodima i imunoglobilinima, mali broj bolesnika zahtijeva i splenektomiju. Korea i transverzalni mijelitis imaju dobar odgovor na terapiju metroprednizolonom. U terapiji katastrofičnog antifosfolpidnog sindroma kojeg prati visoka smrtnist pored heparina važna je pulsa primjena metroprednizolona te plazmafereza u smislu redukcije cirkulirajućih antifosfolipidnih protutijela. Sistemska skleroza (sklerodermija) je kronična multisistemska bolest čiji su rani simptomi Raynaudov fenomen, gastroezofagealni refluks, umor i muskuloskeletna bol. Dijagnostički kriteriji uključuju otok proksimalnih metokarpofalangealnih zglobova uz jedan od parametara kao što je sklerodaktilija, ranice na vršcima prstiju i bibazilarna plućna fibroza. U ranoj fazi plućne fibroze koža je edematozna, inflamirana, livido crvena s promjenana pigmenta. U osnovi difuzne vaskulopatije perifrenih arterija je patološka prloferacija intime, zatim suženje te okluzija lumena krvnih žila. Ishemija tkiva je posljedica vazokonstrikcije oboljele krvne žile. Drži se da su ova zbivanja u osnovi oštećenja većine organa: srca (kardiomiopatija), pluća (plućna hipertenzija) i bubrega (sklerodermijska renalna kriza). U bolesti pluća javljaju se dva osnovna zbivanja: inflamatorni alveolitis koji vodi u intersticijsku fibrozu i plućna hipertenzija. Ova dva zbivanja mogu se očitovati odvojeno ili paralelno. Plućni funkcionalni testovi te visoko rezolutni CT mogu otkriti promjene već u začetku bolesti. Plućna vaskularna bolest s fibrozom ili bez nje često vodi ka plućnoj hipertenziji i zatajenju desnog srca. Izolirana plućna hipertenzija javlja se češće u osoba s limitiranom sklerodermijom. Većina bolesnika tuži se na disfagiju, neodreñenu bol u grudima te postupno na sve teže gutanje čvrste hrane. Gastroezofagealni refluks i disfagija javljaju se radi dismotiliteta ezofagusa i gastropareze. Dolazi do atrofije ezofagealnih glatkih mišića, česti su ezofagitisi, ezofagealne ulceracije s krvarenjima te Barret-ov ezofagus. Slične promjene dogañaju se i na crijevima, najčešći simptomi su kombinacija dijareje i opstipacije. Ozbiljnije komplikacije javljaju se kod pseudoopstrukcija, distenzije crijeva s prodorom zraka u stijenku (pneumatosis coli intestinalis) što može rezultirati rupturom crijeva. Smanjen motilitet crijeva ima za posljedicu porast bakterija, dijareju i malapsorpciju. Bolest bubrega javlja se u oko 10% bolesnika, obilježena je naglim razvojem maligne hipertenzije koja neliječena vodi u renalnu insuficijenciju i smrt. Otkrićem ACE inhibitora dolazi do dobre kontrole hipertenzivne krize u sklerodermiji. Ponekad je nastanak hipertenzije asimptomatski te se tek otkriva nakon porasta kreatinina te se ovim bolesnicima preporuča redovita kontrola arterijskog tlaka. Nalaz bioptata bubrega sličan je kao kod maligne hipertenzije, trombotične trombocitopenične purpure, hemolitično uremičkog sindroma i eklampsije. Postoji hiperplazija intime s vazospazmom kortikalnih arterija što vodi aktivaciji renin-angiotenzinskog sustava i akceleriranoj hipertenziji, proteinuriji, mikroskopskoj hematuriji i mikrovaskularnoj hemolizi. Na koronarnim arterijama dogaña se proces sličan Raynaudovom fenomenu. Ishemične ozljede vode u fibrozu i nekrozu tkiva, što često rezultira aritmijama, kardiomiopatijom s dijastoličkom disfunkcijom i simpima srčane dekompenzacije. Perikardijalni izljevi su najčešće asimptomatski i otkrivaju se pri ehokardiografiji. Terapija sistemske skleroze nema još uvijek jasnih smjernica, imunosupresivna terapija se primjenjuje u tretmanu plućne fibroze ili pridruženog miozitisa. U hipertenziji se primjenjuju ACE inhibitori, a kod Raynaudovog fenomena antagonisti kalcija. Plućna hipertenzija je terapijski značajan medicinski izazov, pokušava se intravenozno davanje prostaglandina E2, te oralnog endotelin-1-antagonista. Vaskulitisi predstavljaju heterogenu grupu bolesti koja obilježava inflamatorna destrukcija krvne žile. U inflamiranoj krvnoj žili može doći do okluzije ili rupture, nastanka tromba ili nemogućnosti prijenosa kisika u tkiva i organe. Ovisno o veličini, rasporedu i ozbiljnosti procesa na zahvaćenoj krvnoj žili vaskulitisi se dijele u kliničke sindrome koji variraju od minornih, ograničenih osipa do životno opasnih multisustavnih poremećaja. Zbog netipičnih simptoma i često tihog početka bolesti vaskulitisi su za kliničare dijagnostički izazov. Za potvrdu dijagnoze pored seroloških testova često je neophodna biopsija krvne žile i angiografija. Kako je etiloški čimbenik većine vaskulitisa nepoznat oni se klasificiraju prema kliničko patološkim značajkama i veličini krvnih žila koje zahvaćaju. Takayasu arteritis i temporalni arteritis su grupirani zajedno zato što zahvaćaju aortu i druge velike arterije. Razlikuju se u kliničkim značajkama i dobi kada se javljaju. Takayasu arteritis je bolest mladih žena prezentirana nedostatkom pulsa, klaudikacijama, hipertenzijom febrilitetom i

65 / 84

ubrzanom sedimentacijom. Temporalni arteritis se ne javlja prije 50-te godine života. Obilježava ga glavobolja, smetnje vida, bol u vilici, zakočenost ramena i vrata, jedina serološka značajka je izrazito ubrzana sedimentacija. Wegenerova granulomatoza i Churg-Strauss sindrom zahvaćaju male krvne žile i povezani su s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (ANCA). Churg-Strauss-ov sindrom povezan je s astmom i eozinofilijom u razmazu periferne krvi. Polyarteritis nodosa je vaskulitis koji primarno zahvaća srednje krvne žile. U 20% slučajeva vaskulitisa nastalih u sklopu B i C hepatitisa inflamacija se zbiva na malim krvnim žilama. Klasifikacija primarnih vaskulitisa

1. Vaskulitisi velikih krvnih žila: temporalni arteritis, Takayasu arteritis, Cogan-ov sindrom 2. Vaskulitisi srednjih krvnih žila: poliarteritis nodosa, primarna bolest CNS-a, Buergerova bolest 3. Vaskulitisi malih krvnih žila: Wegenerova granulomatoza, mikroskopski poliangiitis, Churg-Strauss

sindrom, ANCA-povezan vaskulitis izazvan lijekovima, Bechetova bolest, hipersenzitivni vaskulitis Većina sistemskih vaskulitisa počinje simptomima kao što je umor, slabost, znojenje, febrilitet, gubitak težine i apetita. Ovi nespecifični simptomi prekrivaju narav bolesti, za razliku od infekcije, bolesnici nisu u stanju odrediti kada su prethodno navedeni simptomi nastali. Premda plućna krvarenj, infekcija crijeva ili druge destruktivne komplikacije vaskulitisa usmjeravaju bolesnike u jedinice intenzivne skrbi još uvijek se relativno kasno dolazi do dijagnoze. Promjene na koži i perifernim živcima javljaju se u ranim manifestacijama bolesti te ih je važno uočiti pri kliničkom pregledu. Ataka vaskulitisa malih krvnih žila prezentira se palpabilnom purpurom najčešće na donjim udovima dok us kod arteritisa srednjih krvnih žila češći noduli, ulceracije ili digitalne gangrene. Najčešća neurološka manifestacija je mononeuritis muliplex koji je posljedica infarkcije pojedinih živaca u sklopu vaskulitisa vasa nervorum s posljedičnom ishemijom živaca. Klinički se ova neuropatija odlikuje asinhronijom i asimetrijom. Ukoliko nema značajne kompresije živaca ili dijabetesa mononeuritis multiplex u sklopu fizikalnog nalaza upućuje na vaskulitis, redovit je u Churg-Strauss sindromu, Wegenerovoj granulomatozi i nodoznom poliarteritisu. Nespecifična laboratorijska odstupanja kao što su anemija i ubrzana sedimentacija prate svaki oblik vaskulitisa, specifičnija je hematurija dok su ANCA visoko specifična. U liječenju ovih bolesti važno je procijeniti intenzitet terapije u odnosu na serioznost vaskulitisa. Premda pojedini vaskulitisi zahtijevaju agresivan tretman u prevenciji mortalitet i morbiditeta blaže oblike ne treba uvijek liječiti. Brza i intenzivna terapija neophodna je kod temporalnog arteritisa u smislu prevencije sljepoće te u Wegenerovoj granulomatozi u smislu sprječavanja bubrežnog zatajenja. Neophodno je procijeniti dužinu i toksičnost terapije te voditi računa o osteoporozi i mogućnosti Pneumocistis carinii pneumonije.

ŠOK – DIJAGNOZA I LIJEČENJE Mr. sci. dr. med. Mladen Rakić

Smjernice

� prepoznavanje vrste šoka � način liječenja: nadoknada volumena, vazopresori, inotropni lijekovi ili... � raspoloživost kisika i potreba za kisikom � značaj diureze / razlog oligurije

Definicija i klinička slika � šok je jedinstveni sindrom izazvan različitim uzrocima � karakteriziraju ga znaci slabe perfuzije organa – promjene mentalnog statusa, oligurija, acidoza � protok krvi je nedovoljan u odnosu na potrebe organizma za kisikom

Neovisno o šoku kliničkom slikom dominiraju simptomi: � kardiovaskularni sustav – hipotenzija, tahikardija � respiracijski sustav – ubrzano disanje, nedostatak zraka � simptomi SŽS-a – umor, slabost, nemir, letargija � zbog centralizacije tijekova krvi – bljedilo, vlažna hladna «marmorizirana» koža, smanjena diureza i

anurija Mehanizam nastanka šoka Cirkulacija krvi je usporena → nedovoljni su perfuzija krvi i doprema kisika stanici → anaerobni metabolizam (stanična hipoksija) → nisu zadovoljene metaboličke potrebe → acidoza i zatajivanje funkcija vitalnih organa Hipotenzija Uzroci:

66 / 84

1. Problemi s frekvencijom srčanog rada: a) preniska frekvencija b) prebrza frekvencija

2. Problemi sa srčanom pumpom: a) primarni b) sekundarni

3. Problemi s niskim cirkulirajućim volumenom: a) apsolutni b) relativni

Frekvencija srčanog rada: 1. preniska frekvencija/bradikardija – smetnje su u provodnom sustavu: kompenzacija većim udarnim

volumenom je nedovoljna (volumen cirkulirajuće krvi je nizak), sinusna bradikardija, AV blok 2 i 3 stupnja

2. previsoka frekvencija/tahikardija – neučinkovita kompenzacija, iz bilo kojeg razloga, smanjenog udarnog volumena srca (volumen cirkulirajuće krvi je nizak)

Srčana pumpa: � pred-opterećenje (volumno opterećenje) - preload � naknadno (tlačno) preoterećenje – afterload � kontraktilnost srca – sposobnost sakupljanja krvi i izbacivanja krvi, neovisno o pred-opterećenju i

naknadnom opterećenju � luzitropnost – sposobnost relaksacije srca (ovisna o rastezljivosti srca) � primarni uzroci – akutni infarkt miokarda, kardiomiopatija, akutna insuficijencija miokarda, miokarditis,

poremećena funkcija umjetnog zaliska, oštećenje papilarnih mišića, ruptura interventrikularnog zida � sekundarni uzroci / nepovoljni učinci na srce – lijekovi, tamponada srca, plućna embolija, atrijski

miksom, sindrom vene kave superior Hipovolemija – niski cirkulirajući volumen

1. Apsolutna hipovolemija – krvarenje, gubici kroz GI trakt ili preko bubrega, gubici kroz kožu (temperatura, znojenje), adrenalna insuficijencija (aldosteron)

2. Relativna hipovolemija (vazodilatacija i redistribucija) – gubitak u «treći prostor», sepsa, vazodilatatori, tenzijski pneumotoraks, oštećenje SŽS-a ili kralježnične moždine, adrenalna insuficijencija (kortizol)

Znaci niskog minutnog volumena srca – hipotenzija, slabo opipljiv puls, umor, slabost, marmorizirana koža Vrste šoka:

1. Kardigeni – bolesti miokarda, valvularnog aparata, aritmije 2. Hipovolemijski – pretežno traumatski 3. Distribucijski – septički, neurogeni, anafilaktički 4. Opstrukcijski – pneumotoraks, embolija pluća, tamponada srca

Znaci edema pluća – nedostatak zraka, ubrzano disanje, aktivirana pomoćna dišna muskulatura, nabrekle vratne vene, cijanoza, auskultatorno čujni hropci Kardiogeni šok

� smanjena je kontraktilnost srčanog mišića � povećan je tlak punjenja, a smanjena je ejekcijska frakcija lijevog srca i minutni volumen srca � sustavni krvožilni otpor raste / kompenzatorni mehanizam

Hipovolemijski šok

� smanjen je minutni volumen srca � smanjen je priliv krvi u srce � kompenzatorno raste otpor u krvožilju – systemic vascular resistence (SVR)

Distribucijski šok

� CO – minutni volumen srca je normalna ili povišen � otpor u krvožilju je smanjen � tlak punjenja srca (filling pressures) smanjen do normalan � sepsa, anafilaksija, neurogeni šok i akutna adrenalna insuficijencija

Opstrukcijski šok

� smanjen je CO � povišen je SVR

67 / 84

� volumno opterećenje ovisi o etiologiji šoka – tamponada srca, tenzioni pneumotoraks, masivna plućna embolija

Liječenje hipotenzija i šoka

1. Provjeri vitalne znakove (puls, tlak, disanje) i saturaciju kisika (pulsni oksimetar) 2. Osiguraj iv put, daj kisik 3. Liječenje hipotenzije 4. Kupiranje stanja koje je dovelo do hipotenzije

Terapijski ciljevi u šoku: � veća raspoloživost kisika, a dopremu kisika u tkiva uskladiti s potrebama organizma � optimizirati sadržaj kisika u krvi � povećati CO i normalizirati krvni tlak � poboljšati perfuziju organa

Liječenje kardiogenog šoka � liječenje aritmija � vazodilatator ako nema hipotenzije � inotropni lijekovi � vazopresor kod hipotenzije da poveća aortalni dijastolčki tlak � razmotriti potrebu za mehaničkom potporom (kontrapulzacijska balon pumpa) � smanjenje volumnog i tlačnog opterećenja srca kod dobrog arterijskog tlaka poboljšava hipoksemiju

Liječenje hipovolemijskog šoka � nadokonadi izgubljeni volumen tekućine (koloidi, kristaloidi, krv) � kristaloidima započeti volumnu resuscitaciju (ringer laktat, fiziološka otopina – visoki kloridi mogu

uzorokovati hiperkloremijsku acidozu) � koloidi (hetastarch, albumin, želatina) � deplazmatizirani eritrociti � nastoje se postići fiziološke vrijednosti � liječi hipotenziju (bolja perfuzija tkiva – prati saturaciju kisika)

Liječenje distributivnog šoka: � nadoknada volumena � inotropi i/ili vazopresori (kod zaostale hipotenzije nakon nadoknade volumena) � vazopresor dati kada je SAT< 60 mmHg � dodatne intervencije ovise o etiologiji � dobutamin (Dobutrex) – inotropni i varijabilni kronotropni učinci, smanjuje sustavni cirkulacijski otpor,

5-10 µg/kg/min � noradrenalin (Norepinephrine) – ima inotropni i vazokonstrikcijski učinak, snažan vazokonstriktor u

velikim dozama, 0.05 µg/kg/min i titrirati do željenog učinka Liječenje opstruktivnog šoka:

� privremeno poboljšanje nakon davanja tekućine ili inotropa � ukloni uzrok – trajno poboljšanje – perikardiocenteza, drenaža prsnog koša, liječenje plućne embolije

Oligurija

� znak je slabe cirkulacije i perfuzije tkiva � diureza u odraslih < 0.5 ml/kg/h za > 2 h � etiologija – prerenalna, renalna, postrenalna

Evaluacija oligurije � anamneza i fizikalni pregled � laboratorijska evaluacija

-natrij u urinu -osmolalnost urina -specifična težina urina -BUN, kreatinin

Liječenje akutne renalne insuficijencije:

� ukloni postojeći uzrok � pratiti diurezu � biti siguran da je postignuta normovolemija � diuretici nisu terapija akutnog bubrežnog zatajenja � dopamin u maloj dozi može povećati diurezu � prilagoditi dozu drugih lijekova stupnju AZB

68 / 84

� prati elektrolite, BUN, kreatinin � razmotri potrebu hemodijalize ili hemofiltracije

Djeca

� krvni tlak nije dobar indikator hipoperfuzije kod djece � kapilarni tlak i temperatura okrajina bolje pokazuju lošu sustavnu perfuziju/cirkulaciju � epinephrine radije nego norepinephrine jer ima jači kronotropni učinak � davanje tekućine u bolusu od 20 ml/kg prema krvnom tlaku do najviše 60 ml/kg prije davanja inotropnih

lijekova ili vazopresora � novoroñenče – opstruktivni šok → misli na priroñeni sindrom (opstrukcija lijevog srca) � oligurija – volumen urina < 2 ml/kg/h kod djeteta do 2 godine života, volumen urina < 1ml/kg/h kod

djece iznad 2 godine života

BOL U TRBUHU Dr. Željko Puljiz

Medicinsko razmišljanje:

� logički problem: kako iz mnoštva premisa (simptomi!) dedukcijom izvući ispravan zaključak (dijagnoza!)?

� simptom (grč. symptoma) – znak bolesti (način na koji se bolest očituje) � symptoma morbi – ono što pacijent subjektivno osjeća ili opaža (npr. bol) � signum morbi – pojava koju drugi opaža (npr. žutica) � u svakodnevnom liječničkom radu izrazi simptom i signum morbi su identični

Znakovi bolesti:

� jatrotopija (iatros + topos) – simptomi koji dovode liječniku (npr. bol) � nejatrotopni simptomi (npr. postupno mršavljenje, slučajan laboratorijski nalaz) � sindrom – skup kauzalno povezanih simptoma (primjer ulcerozni kolitis), složena definicija sindroma

Dijagnostičke zamke:

1. dodatni testovi (ustanovljenje ili isključenje dijagnoze) 2. posljedice za bolesnika 3. nelagodnost i rizik za bolesnika 4. cijena koštanja (cost benefit) 5. višak podataka, ponekad znači zbrku

Zamka: tzv. princip minimaks gubitka dijagnoze – tragati za najtežmo, premda manje vjerovatnoj dijagnozi da bi se izbjegao fatalni previd Simptomi i bolesti trbuha

� bol, boja tijela, lica, izraz lica (npr, facies hyppocratica), turgor, izbočine trbuha, izlučevine, zadah, opći simptomi (temperatura...)

� bol u trbuhu – najčešći jatrotropni simptom � ikterus � mučnina � macies � povraćanje � zadah � hepatomegalija � odinofagija � ascites � dispepsija � flatulencija � meteorizam

69 / 84

� opstipacija Pristup bolesniku s trbušnom boli DETALJNA ANAMNEZA

� intenzitet boli (agravacija, simulacija, disimulacija) � karakter boli � lokalizacija boli � širenje boli � trajanje, učestalost, periodicitet � ostala stanja koja su od značaja za bol (npr. menstruacija) � fizikalni pregled, kliničke laboratorijske pretrage

Trbušna bol � visceralna – tupa, slabo lokalizirana, nemir bolesnika � somatska – jaka, lokalizirana, miran bolesnik � prenesena – lokalizirana, izražena

Akutni abdomen – označava hitno stanje u trbuhu, ipak samo polovina bolesnika zahtijeva operaciju (važnost prepoznavanja akutnog abdomena – ipak ne vrijedi pravilo «ublažiti bol» jer se maskira klinička slika) Uzrok trbušne boli – rastezanje, napinjanje, razvlačenje crijevne stijenke Kolika – intermitentna bol (pojačana peristalitika u šupljem organu da se svlada prepreka) Lokalizacija boli – 17 mjesta projekcije boli kod bilijarnih kolika Najčešći uzroci abdominalne boli I Intraabdominalni uzroci

1. Intestinalna opstrukcija, ileus (adhezije, volvulus, intususcepcija, hernija, tumor, impakcija fecesa) -bilijarna opstrukcija -akutna i kronična upala žučnjaka -bubrežni kamenci -ureteralna opstrukcija -intestinalni hipermotilitet (SIC) -distenzija kapsule jetre i bubrega -uvećanje uterusa (tumor, trudnoća) -aneurizma aorte -disekcija aorte -tumori jetre -tumori gušteraće -akutni i kronični pankreatitis -hipertrofija prostate s retencijom urina

2. Ishemija -intestinalna angina i infarkt crijeva -nekrotični tumor -torzija žučnjaka, slezene, ovarijalne ciste, testisa, omentuma, apendices epiploike

3. Retroperitonealni tumori 4. Lokalizirani peritonitis – apendicitis, ulkus, divertikuli, IBD, apscesi, pankreatitis, endometritis,

limfadenitis, gonokokni perihepatitis – Fitz Hugh Curtisov sindrom 5. Generalizirani peritonitis – perforacija šupljeg organa, primarni bakterijski peritonitis, nebakterijski

peritonitis (ruptura ovarijalne i folikularne ciste), familijarna mediteranska groznica II Ekstraabdominalni uzroci

1. Bolesti u prsnom košu – ishemija miokarda, ruptura i upala jednjaka, pneumotoraks, plućna embolija, pneumonije

2. Neurogene bolesti – radikulitis, herpes zoster, tabes dorsalis 3. Metaboličke bolesti – porfirija, uremija, dijabetes, deficit C1-esteraze, hiperlipemija, pankreatitis 4. Ostale bolesti – trovanje olovom, hipersenzitivne reakcije (otrovi zmije, ubod insekta)

Jednjak Disfagija

� organski uzroci (upala, neoplazma, GERB) � Neurotske reakcije:

1. na početku gutanja (orofaringealna disfagija) 2. 2-5 s nakon gutanja

70 / 84

3. 5-15 s nakon gutanja � odinofagija – bol tijekom gutanja

Žgaravica (pyrosis) Regurgitacija (povrat želučanog sadržaja), singultus (štucanje), nesanica (insomnia)

� gastrokoronarni i kolecistokoronarni refleks � GERB � uzrok – kongenitalni, stečeni, trauma, napinjanje, slabost DES-a

Želudac Dispepsija

� bolesnikov habitus (npr. 4F) � punoća i pritisak trbuhu nakon hrane – mučnina, žgaravica, podrigivanje, flatulencija, nadutost � bol u dispepsiji (u odnosu na obrok)

-neposredno iza obroka (najčešće nije organska) -1-4 h nakon obroka (peptički vrijed) -2 h nakon obroka – kod starijih, abdominalna angina -3 h nakon obroka – žučna kolika -nakon lijeganja – GERB -od ponoći do 3 sata – peptički vrijed

Flatulencija, aerofagija -zrak u crijevima: gutanjem (aerofagija), fermentacijom hrane (ugljikohidrati i proteini) -sindrom lijeve fleksure Mučnina (nausea) i povraćanje (vomitus)

� vomitus – vagus, mehanizam – antiperistaltika � izgled, kakvoća, boja, miris, količina sadržaja, žuč, fekalije � centralno povraćanje � lokalni poremećaji – gastritis, vrijed, rak, alkoholizam � opći poremećaji – zarazne bolesti, metabolički poremećaji � nausea prethodi povraćanju (npr. kinetoze) ali i u nizu drugih oboljenja npr. bolesti žučnjaka, želuca,

uremija itd. uz bljedilo, hipersalivaciju, bradikardiju, hipotenziju � akt povraćanja – složeni mehanizam, kortikalni centar � vrijeme povraćanja – ujutro, dnevno, noću

Hematemeza � haematemesis – krvarenje iz gornjih dijelova GI trakta (crvena ili tamna krv) � najčešći uzroci – krvareći vrijed, verikoziteti, hernija, NSAID related disease, tumori � rjeñi uzroci – Mallory-Weiss sindrom, hemoragijska dijateza � oprez: progutana krv (epistaksa, TBC, karcinom bronha) � rijetki uzroci – Meckelov divertikul, tumori tankog crijeva, limfomi, Peutz-Jeghersov sindrom, ishemija

crijeva, ulkus tankog crijeva Enteroragija (enterorrhagia) – krvarenje iz tankog crijeva Melena (melaena) – krvarenje iz gornjih dijelova GI trakta (katranasat stolica) Hematokezija (haematochezia) – iz donjih partija (crvena krv) Gušterača

� simptomi – pojasasta bol, povraćanje, paralitički ileus, ikterus � uzrok – alkoholizam, žučni kamenci

ZATVOR (OBSTIPATIO) PROLJEV (DIARRHOEA) -prolazan, trajan, nagao -akutni -organski, funkcionalan -organski, funkcionalan -običan -kronični: upalni, sekrecijski, osmotski -sekundaran -običan -rektalan (dishezija) -skoro 60% pacijenata doñe s tegobama probave, 2/3 žene, kod djece i starijih rijetko -poremećaji anorektalne funkcije – inkontinecija i kontinencija Poremećaji stolice

� konzistencija, količina, ritam pražnjenja, kalibar, boja, primjese, vrijeme defekacije, paraziti u stolici

71 / 84

� normalno 1-3 puta dnevno, promjena ritma je patognomonična kod starijih, noćni proljevi i stolice koje bude pacijenta – malignitet

� promjena boje ovisi o hrani � crna boja – melena; svijetlocrvena krv – hematokezija, malinasta iz srednjeg dijela kolona, aholija kod

bilijarne opstrukcije, hepatitis � primjese: sluz, krvavosluzav, gnoj, mukus � kalibar: izgled olovke, stenoza, karcinom � konzistencija: meka, proljevasta, tvrda

Opstipacija � uzroci – organski, Hirschprungova bolest � spastička opstipacija � atonična opstipacija � proktogena opstipacija � alimentarni uzrok – nedostatak fibra u ishrani (ponekad uzrok trovanje olovom)

Dijareja � abnormalno učestale stolice tijekom 24 sata (naglasak na konzistenciji, ne na broju) � zbog ubrzane peristaltike usporena resorpcija vode u debelom crijevu

Uzroci dijareje: � akutne i kronične upale tankog i debelog crijeva (bakterije, protozoi, helminti i virusi) � alimentarne toksoinfekcije, putnički proljevi � colitis ulcerosa � colitis pseudomembranacea � antibiotski proljevi � gastrogeni proljevi (nedostatak solne kiseline u želucu) � dispepsije truljenja i vrenja � simptomatski proljev (metaboličke bolesti npr. uremija) � pankreatične dijareje � medikamentozni proljevi � celijakije, tropsa sprue, malapsorpcijski sindrom � psihogene dijareje

Simptomi ciroze jetre

� vomitus matutinus, diarrhoea � kachexia, hepato et splenomegalia � delirantne epizode � icterus, malinast jezik � ginekomastija, hypotrychosis � spider naevusi, caput medusae � palmarni eritem, hemoragijski sindrom � fetor ex ore, miris zemlje � flapping tremor � ascites, anemija � hepatorenalni sindrom � hematemeza, melena, hematokezija � portalna encefalopatija � somnolencija, sopor, stupor, koma

Quo vadis medicina? «Prepoznavanje bolesti danas izmjenilo se jako, a ostat će na žalost i dalje tako. Moramo priznat da sve više vjerujemo drugima (UZV, CT, RTG), A sve manje osjetilima svojima (rukama, očima, ušima)!» Zeta, 1955 (The Diagnosis of the Acute Abdomen ih Rhyme)

IKTERUS I KOLESTAZA Prof. dr. sc. Milan Kujundžić

Ikterus i kolestaza etiološki mogu biti posljedica brojnih patoloških zbivanja na prehepatičkoj, hepatičkoj i posthepatičkoj razini. U postavljanju dijagnoze vrlo značajno mjesto ima korektno uzeta anamneza i klinički

72 / 84

pregled, zatim laboratorijski testovi, na koje se onda nadovezuju ciljanje slikovne tehnike kao što su ultrazvuk, CT, MRI, scintigrafija, ERCP i PTC. U odreñenom broju slučajeva za definitivnu dijagnozu je potrebno učiniti i ciljanu biopsiju jetre ili odreñene tvorbe. Sve navedene tehnike imaju odreñene prednosti i manjkavosti, a pravu valjanost imaju samo onda ako se rabe racionalno, uz neophodni osvrt na anamnezu i klinički status, kao i na laboratorijske nalaze. Pri uzimanju anamneze u pacijenta s ikterusom vrlo je važno obratiti pozornost na dob jer su etiološki čimbenici vrlo često povezani s dobi pacijenta. Primjerica, u beba najčešći uzrok ikterusa je fiziološka žutica, dok su osjetno rjeñi kongenitalna infekcija, metabolički poremećaji, atrezija žučnih vodova ili toksična noksa. U adolescenata je uzrok ikterusu najčešće Gilbertov sindrom, ali je potrebito misliti i na virusni hepatitis, kao i na toksične nokse. U mlañih ljudi najčešći uzrok ikterusu je alkohol i virusni hepatitis, a u starijoj populaciji, u više od 50% slučajeva, uzrok je maligni proces hepatobilijarnog ili pankreatičnog sustava. Kad je riječ o ikterusu u trudnoći uzročna povezanost je često ovisna o trajanju trudnoće. Naime, u 1. i 2. trimestru virusni hepatitis je uzrok ikterusu u više od 75% slučajeva, dok u 3. trimestru prvenstveno treba misliti na preeklampsiju i trudničku kolestazu. Naravno, diferencijalno dijagnostički uvijek je potrebito pomisliti i na druge uzroke. Posotjanje znakova kolangitisa ja alarmantan znak kod ikterusa, a što pak zahtijeva žurno razrješenje. Kolangitis je vrlo važno odmah prepoznati, pokušati razrješiti uzrok i naravno ordinirati antibiotike. U protivnom, unutar jednog do dva dana, pacijent dobiva supurativni kolangitis, na koji se nadovezuje bilijarna sepsa koja najčešće završava smrtnim ishodom. Vrlo važno je prepoznati opstrukcijski ikterus, koji se nerijetko komplicira pankreatitisom ili kolagitisom. Posebnu valjanost u tom smislu ima ERCP, jer osim dijagnostičke, ima izuzetu terapijsku valjanost u trajnom ili privremenom razrješavanju ikterusa, pri čemu je vrlo često metoda izbora koja spašava život pacijentu, te ubrzava i pojeftinjuje liječenje. Za uspješno razrješenje ikterusa izuzetnu važnost ima obiteljski liječnik koji na vrijeme prepoznaje ikterus, kroz anamnezu i laboratorijske pretrage predviña uzrok ikterusu, i pravovremeno, prije nego su nastupile komplikacije, pacijenta upućuje gastroenetrologu koji mora izabrati najprimjerenije i najučinkovitije oblike liječenja (tehnike). Jedino na taj način se može ispravno pristupiti i zbrinuti pacijenta s ikterusom i kolestazom. U protivnom, ma kako bio vješt gastroenterolog koji može raspolagati najboljim oblicima liječenja, ako je kasno dobio pacijenta stvar se izrazito komplicira i rezultati su puno slabiji, uključujući i brojne smrtne ishode.

PRINCIPI I REZULTATI INTENZIVNOG LIJEČENJA AKUTNOG PANKREATITISA Prim. dr. sc. dr. Željko Vučičević

Unatoč boljem razumijevanju parogeneze akutnog pankreatitisa, teški oblik bolesti nadalje predstavlja ozbiljan klinički izazov. Liječenje počinje već pri dolasku, klasifikacijom upale na bazi opće priznatih kriterija i smještajem potencijalno teških bolesnika u Jedinice intenzivne skrbi. U nedostatku specifične terapije, primarno su nastojanja usmjerena na nadoknadu volumena, uspostavu normotenzije, diureze i dobro oksigenaciju te na što ranije utvrñivanje etiologije pankreatitisa. U skladu s nalazima, slijedi korekcija svih metaboličkih, elektrolitiskih i koagulacijskih poremećaja kao i aplikacija nazogastrične sonde u slučaju značajne želučane retencije. Klinički, laboratorijski ili ultrazvučni znaci opstrukcije su indikacija za hitni ERCP kao dijagnostičkog i terapijskog sredstva. Kontinuiranim monitoriranjem dostupnih kliničkih i laboratorijskih parametara valja uočiti eventualno popuštanje jednog ili više organa (ARDS, DIK, zatajenje bubrega, paralitički ileus, popuštanje srca) što će zahtijevati odgovarajuće terapijske mjere. Iako su mišljenja o optimalnoj upotrebi antibiotika donekle podijeljena, svakako ih treba primjeniti pri sumnji na apscediranje pankreatične nekroze ili pri drugim popratnim infekcijama. Cito-punkcija nekroze radi izolacije uzročnika može biti korisna, ali zahtijeva oprez i iskustvo pa ju ne treba rutinski provoditi. Iako u načelu skuplji, antibiotici s boljom penetracijom u tkivo pankreasa su nužan izbor. U samom početku, totalna parenteralna prehrana bit će nužna. Brojni izvještaji, meñutim, govore u prilog enteralne prehrane putem nazoenteralne sonde čime se poboljšava potreban unos i skraćuje tijek bolesti. Peroralna prehrana treba započeti oprezno, sa prvim znakovima smirivanja upale. U bolesnika sa sterilnom nkrozom kirurška intervencija može donijeti više štete nego koristi dok je slučaju formiranja apscesa obično neophodna osim u rijetkim slučajevima ultrazvučno postavljene perkutane drenaže. Formiranje pseudociste u akutnoj ili subakutnoj fazi zahtijeva ultrazvučno praćenje, a odluka o eventualnoj intervenciji uslijedit će nakon potpunog smirivanja procesa. Antisekretorni lijekovi ili inhibitori proteaza nisu se pokazali korisnima dok antikolinergike ili spazmolitike treba izbjegavati. U petogodišnjem razdoblju od 1999-2003. godine u našem Zavodu za urgentnu medicinu hospitalizirano je 325 bolesnika s akutnim pankreatitisom od čega 79 bolesnika ili 24,3% sa APACHE II scorom, ultrazvučnim ili CT kriterijima za teški pankreatitis. Od ukupno 79 teških slučajeva, 68 bolesnika ili 86% je otpušteno kući, 6 ili 7,6% zahtijevalo je kiruršku intervenciju, a 5 ili 6,3% završilo je smrtno. Ovi su podaci analogni podacima u suvremenoj literaturi. Dobra

73 / 84

edukacija i vrhunska tehnička opremljenost važni su čimbenici u terapiji teškog pankreatitisa posebno u pogledu smanjenja letaliteta od ove ozbiljne bolesti.

HITNA STANJA U NEUROLOGIJI Prof. dr. Ivo Lušić

Svrha procjene stanja

� utvrditi razinu svijesti i procijeniti druge moždane funkcije – kako bi bilo moguće pratiti moguće poboljšanje stanja bolesnika

� lokalizirati patologiju i suziti izbor u diferencijalnoj dijagnozi Ukoliko pacijent ne spava... 1. Opći pregled (somatski) 2. Neurološki pregled

� GCS � funkcije moždanog debla � kranijski živci � periferni živčani sustav (motorika i osjet)

3. Hetero (anamneza)

� podaci o mogućim sistemskim bolestima � podaci o uzimanju lijekova � prethodni neurološki simptomi / znaci � okolnosti nastupa poremećaja (trauma? lijekovi?)

Pretrage

� GUK, testovi bubrežnih i jetrenih funkcija, ABS, CKS, KKS, koagulogarm � RTG toraksa, EKG � CT (s kontrastom?) � pregled infektologa, TSH, razina alkohola, opijati, toksikološke analize, LP, EEG, MRI

Liječenje

� reanimacija, intubacija � neposredno liječenje (glukoza, tiamin, antagonisti lijekova/otrova) � evaluacija dijagnoze � specifično liječenje – ovisno o uzroku � procjena stanja tijekom liječenja � dopunske mjere (prikladna njega, parenteralna prehrana, NGS)

Epilepsijski status -pojedinačni napadaj trajanja duljeg od 5 minuta ili dva napadaja izmeñu kojih pacijent ne dolazi k svijesti Algoritam liječenja

� prohodnost dišnih puteva, oksigenacija, cirkulacija � braunila, kisik, monitoriranje � razmotriti moguće uzroke ES (eklampsija, alkohol, manjak tiamina, lijekovi (TCAD), trauma)

Uzroci epilepsijskog statusa: � tumor � cerebrovaskularne bolesti � kraniocerebralna povreda � infekcija � hipoksijska encefalopatija � zlouporaba lijekova – predoziranje, ustezanje � metabolički uzroci � komplikacija epilepsije � non-compliance � pseudoepilepsija

Evaluacija i komplikacije: � hipoksija � laktična acidoza

74 / 84

� hiperkapnija � rabdomioliza � hiperpireksija � hipoglikemija � hipertenzija (rana) � aritmije � hipotenzija (kasna) � aspiracija � ozljede, opekline

Liječenje epilepsijskog statusa: � lijekovi prvog izbora

-lorazepam (Ativan) 2 mg/min iv do 10 mg max. -diazepam (Valium, Normabel) 5 mg/min iv do 20 mg

� lijekovi druge linije – fenitoin ili fosfenitoin 20 mg/kg brzinom od 50 mg/min � lijekovi treće linije

-intubacija -fenobarbiton 10-20 mg/kg

� krajnji izbor – barbituratna koma -pentobarbitol 5 mg/kg brzinom od 25 mg/min -praćenje neurološkog statusa, EEG monitoriranje -pentobarbitol titrirati prema EEG-u

Uvijek uzeti iscrpnu heteroanamnezu! � moguća trauma � dostupnost lijekova u kući pacijenta � druge volesti (npr. dijabetes) � sveukupni aspekt pacijenta

Ishod ovisi o etiologiji, dobi, trajanju statusa, sistemnim komplikacijama, poduzetom liječenju. Smrtnost: 3-35 % Patofiziologija moždanog udara Ishemijski moždani udar (tromboza ili embolija): Tromboza može biti posljedica:

� ateroskleroze (najčešći uzrok) � arteritisa � vaskulitisa � hiperkoagulabilnosti � posttraumatske disekcije karotidne ili vertebralne arterije

Embolija može biti posljedica: � muralnog tromba iz srca (najčešće) � aortnog plaka � endokarditisa � povrede dugih kostiju, dekompresijska bolest (masna i zračna embolija)

Moždano krvarenje � spontane rupture sakularne aneurizme ili arterio-venske malformacije (subarahnoidno krvarenje) � rupture aneurizme arteriola nastale u sklopu hipertenzije, kongenitalne anomalije, hematoloških

poremećaja (primjena antikoagulacije), infekcije, novotvorevine � traume (epiduralno i subduralno krvarenje) � hemoraške transformacije embolijskog moždanog udara

Opći principi liječenja: � nadzor disanja i respiracijskih putova � krvni tlak � tjelesna temperatura � metabolizam glukoze � korekcija ravnoteže tekućine i elektrolita

1. Monitoriranje vitalnih i neuroloških funkcija Trajno monitoriranje

� frekvencija pulsa � saturacija kisika Povremeno monitoriranje � arterijskog tlaka (automatska sfigmomanometrija)

75 / 84

� klinički parametri: budnost, GCS, zjenice � neurološki status (NIH i Scandinavian stroke scale)

2. Plućna funkcija i stanje dišnih puteva � odgovarajuća oksigenacija – važna radi očuvanja penumbre � poboljšati oksigenaciju krvi primjenom > 2l kisika/min � rizik aspiracije u bolesnika s pseudobulbarnom/bulbarnom paralizom i poremećajem svijesti: bočni

položaj, razmotriti traheotomiju � mogućnost hipoventilacije zbog patoloških oblika liječenja � rizik opstrukcije dišnih putova(povraćanje, orofaringealna mišićna hipotonija):zaštita primjenom airway-a

3. Arterijski tlak � povišen u većine bolesnika s RR � protok u području penumbre pasivno ovisi o prosječnom arterijskom tlaku � zadovoljavajući poststenotički protok zahtijeva visok arterijski tlak � još uvijek nema pravih, kontroliranih, randomiziranih studija koje bi dale smjernice za liječenje

arterijskog tlaka u akutnom MU � preporučene ciljne vrijednosti arterijskog tlaka za bolesnike s prethodnom hipertenzijom: 180/100-105

mmHg � preporučene ciljne vrijednosti arterijskog tlaka za prethodno normotenzivne bolesnike: 160-180/90-100

mmHg � izbjegavati (i liječiti) hipotenziju, izbjegavati naglo sniženje arterijskog tlaka � indiikacije za neodložnu primjenu antihipertenziva u moždanom udaru:

-ne-ishemijski uzroci MU -kardijalna dekompenzacija -disekcija aorte -akutno zatajenje bubrega -hipertenzivna encefalopatija

4. Tjelesna temperatura � povišena TT negativno utječe na neurološki ishod MU � eksperimentalno povišena TT povisuje opseg infarciranog tkiva � većina bolesnika s akutnim MU ima naknadnu febrilnost (infarkt?) � premda nema kontroliranih istraživanja koja bi podržala potrebu liječenja povišene TT – smatra se da je

TT potrebno održavati ispod vrijednosti od 37.5 °C 5. Metabolizam glukoze

� prethodni metabolički poremećaj u sklopu dijabetesa može se pogoršati � visoka razina glukoze u akutnoj fazi MU može povećati opseg infarkcije mozgovine i time umanjiti

funkcionalni oporavak � hipoglikemija takoñer pogoršava ishod MU � hipoglikemija može oponašati ishemijski infarkt mozga

6. Korekcija ravnoteže tekućina i elektrolita � ozbiljni elektrolitski poremećaji rijetko su posljedica ishemijskog MU – no česti su u tijeku moždanog

krvarenja i SAH � uravnotežen status tekućine i elektrolita važan je zbog preveniranja – kontrakcije volumena plazme,

povišenog hematokrita, poremećaja seroloških svojstava krvi Opće mjere-preporuke:

1. Monitoriranje neurološkog statusa i vitalnih funkcija 2. Praćenje razine glukoze i tjelesne temperature – korekcija u slučaju povišenih vrijednosti 3. Ne liječiti povišeni arterijski tlak u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom – ukoliko se ne radi o

kritično povišenim vrijednostima 4. Osiguranje prohodnosti dišnih putova i primjena kisika u bolesnika s teškim oblicima moždanog udara 5. Praćenje i korekcija poremećaja ravnoteže tjelesnih tekućina

Specifično liječenje moždanog udara: 1. Akutno antitrombotsko liječenje

� trombolitičko liječenje � defibrinogenacijski enzimi � ASK

2. Neuroprotekcija 3. Liječenje povišenog intrakranijskog tlaka i edema mozga

� farmakološko liječenje � kirurške mjere

76 / 84

Trombolitičko liječenje:

� iv. rtPA (0.9 mg/kg max. 90 mg, 10% bolus, ostatak u infuziji tijekom 60 minuta) unutar 3 sata od nastupa moždanog udara (razina I)

� moguća dobit od iv primjene rtPA nakon 3 sata je bitno manja – no postoji u nekih bolesnika (razina I) � iv rtPA se ne primjenjuje ukoliko vrijeme nastupa moždanog udara nije pouzdano utvrñeno

Antiagregacijska sredstva Acetil-salicilna kiselina (ASK)

� jedino sredstvo provjereno u liječenju akutnog moždanog udara (< 48 h) (IST, CAST) � CT mozga nije uvjet za randomizaciju � značajno smanjena smrtnost i učestalost moždanog udara u metanalizi oba klinička istraživanja � ASK u dozi 100-300 mg/dnevno može se primjeniti u neselekcioniranoj populaciji bolesnika s moždanim

udarom (razina II) Antikoagulantni lijekovi

� nefrakcionirani heparin – izostanak poboljšanja bolesnika liječenih heparinom sc, povišen rizik za moždano krvarenje

� niskomolekularni heparini – pozitivan učinak u maloj pilot studiji nije potvrñen u daljnjim istraživanjima � heparinoid (Orgaran) – klinički pokus-rezultat negativan

Neuroprotekcija

� do sada ni jedno neuroprotektivno sredstvo nije dokazano utjecalo na ishod MU � za sada se ne savjetuje primjena neuroprotektivnih sredstava i liječenju akutnog ishemijskog moždanog

udara (razina I) Liječenje povišenog intrakranijskog tlaka i edema mozga Medicinsko liječenje:

� postaviti glavu pod kutem < 30° � sedacija, analgezija � normotermija � osmotska sredstva – glicerol, manitol, hipertonična otopina NaCl � barbiturati, hiperventilacija

Kirurško liječenje: � ventrikularna drenaža – infarkt u stražnjoj lubanjskoj jami, infarkt talamusa � dekompresijski postupci – infarkt u stražnjoj lubanjskoj jami, zloćudni hemisferalni infarkt, okluzija

MCA � ohrabrujući rezultati u pogledu smanjenja smrtnosti uz zadovoljavajući oporavak

Jedinica za moždani udar

� bolnica ili dio bolničke ustanove koji isključivo skrbi o bolesnicima s moždanim udarom � specijalizirano osoblje uz multidisciplinarni pristup u liječenju i njezi tih bolesnika � osnovne djelatnosti – medicinsko liječenje (farmakološki i po potrebi kirurški postupci), njega, fizikalno

liječenje, okupacijska terapija, logopedski tretman, socijalna integracija

ANEMIJE – AKUTNA STANJA Mr. sc. dr. Ljubica Škare

Anemija

� anemija je funkcionalno odreñena smanjenom koncentracijom hemoglobina � u krvi je smanjen broj eritrocita – eritrocitopenija

Kliničke manifestacije anemije � dijelom ovise o etiologiji i patogenezi anemije � općenito su posljedica hipoksije tkiva zbog smanjene sposobnosti prijenosa kisika

Kompenzatorni mehanizmi u stanjima hipoksije

� aktivacija anaerobne glikolize � smanjen afinitet hemoglobina za kisik uslijed povećane sinteze 2,3-DPG � povećana perfuzija tkiva vitalnih organa na račun manje vitalnih (koža, bubreg) � povećan srčani rad tek kod razine hgb < 70 g/l � povećana plućna funkcija

77 / 84

� povećano stvaranje eritrocita 6 do 10 puta pod utjecajem bubrežnog eritropoetina Klasifikacija anemija

� Kinetička podjela -anemija zbog smanjenog stvaranja eritrocita -anemija zbog povećane razgradnje eritrocita

� Morfološka klasifikacija -mikrocitna, hipokromna anemija -makrocitna anemija -normocitna anemija

� Patofiziološka klasifikacija

Anemija zbog smanjenog stvaranja eritrocita � bolesti matične stanice hematopoeze: ΑA, AL, MDS � bolesti usmjerene prethodne stanice: izolirana aplazija crvene loze, renalna insuficijencija, kronične

bolesti, endokrine bolesti � bolesti prethodne stanice eritropoeze: megaloblastična anemija, anemija zbog deficita željeza,

hemoglobinopatije Povećana razgradnja ili gubitak eritrocita

� hereditarne anemije – defekt membrane, globina ili enzima � stečene anemije – makroangiopatske, mikroangiopatske, protutijelima uzrokovane, hipersplenizam,

akutni gubitak krvi Megaloblastične anemije

� najčešće su posljedica deficita folata ili vitamina B12 � poremećena je sinteza DNA � morfološki se u koštanoj srži nalaze megaloblastične stanice eritropoeze, megaloblastične stanice

granulocitopoeze sa divovskim metamijelocitima i abnormalno veliki megakariociti Deficit folata

� obično je posljedica malnutricije, vidi se kod alkoholičara, starijih osoba, hiperalimentacije i kod bolesnika na dijalizi

� u trudnoći je potrebna nadoknada folata jer i mali deficit može uzrokovati defekte u razvoju neuralne cijevi

� utvrñuje se odreñivanjem folata u serumu � liječenje: per os 1-5 mg folata dnevno

Deficit vitamina B12 � perniciozna anemija � resekcija želuca � bolesti tankog crijeva � bolesti ili resekcija terminalnog ileuma � ne samo megaloblastična anemija - demijelinizacijska bolest sa simptomima periferne neuropatije,

spastične paralize, ataksije, demencije, psihoze � Dijagnoza

-anamneza -fizikalni pregled -pregled periferne krvi, biokemijske analize, odreñivanje razine vitamina B12 u krvi ili metilmalonske kiseline u serumu -Schillingov test -pregled koštane srži

Anemije zbog deficita željeza

� u djece najčešće posljedica nedovoljne količine željeza u hrani � u mladih žena najčešći uzrok je gubitak krvi menstruacijom i trudnoćom � u starijih odraslih osoba najčešći uzrok je kronično krvarenje iz probavnog trakta (peptički ulkus, gastritis

uzrokovan lijekovima, karcinom želuca, kolona, hemoroidi, angiodisplazija...) � liječenje peroralnim pripravcima željeza u fero obliku – 150 do 200 mg elementarnog Fe dnevno � liječenje parenteralno – ferioksidsaharat iv 150 do 200 mg u infuziji svaki drugi dan � transfuzijsko liječenje

78 / 84

Deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

� klinički se manifestira epizodama hemolitičke anemije vezano s uzimanjem lijekova, infekcijama ili uzimanjem boba

� u slučaju akutne hemolitičke krize ugrožen je život bolesnika � liječi se transfuzijom eritrocita � dijagnoza u kroničnoj fazi

Autoimune hemolitičke anemije

� označava ih skraćen životni vijek eritrocita i postojanje autoprotutijela na autologne eritrocite � pozitivan DAT (Coombsov test) � anemija, polikromazija, retikulocitoza, sferocitoza, indirektna hiperbilirubinemija, povišen serumski LDH � idiopatske i sekundarne AHA � Liječenje:

-kortikosteroidi: prednison po ili metilprednisolon iv -transfuzija eritrocita – problem križne reakcije i problem krtkog života transfundiranih eritrocita -splenektomija -intravenski imunoglobulini

Akutno krvarenje

� klinički znakovi održavaju promjene minutnog volumena i vaskularnog tonusa � gubitak do 20% volumena krvi (1000 ml) nije praćeno simptomima i znakovima anemije ili

kardiovaskularnog kolapsa � gubitak krvi > 20% - prvi znakovi tahikardija i posturalna hipotenzija � gubitak 30-40% - simptomi šoka � kliničke manifestacije akutnog krvarenja:

-relativno spori pad hematokrita -brzi porast broja leukocita i trombocita -konstrikcija arteriola u koži i bubrezima -povećana eritropoeza pod utjecajem eritropoetina

� Liječenje anemije kod akutnog gubitka krvi: -održavanje volumena krvi – intravenske infuzije kristaloidnih, koloidnih otopina, albumina, pune krvi ili koncentrata eritrocita i svježa smrznuta plazma -zdrava osoba u mirovanje ne pokazuje znakove tkivne hipoksije u izovolemičnom stanju uz hemoglobin 50 g/l -odluka o transfuziji krvi bolesniku koji akutno krvari ne ovisi o razini hemoglobina nego se procjenjuje individualno prema dobi, hipertenziji, prethodnim bolestima pluća i srca

AKUTNE LEUKEMIJE Dr. Marina Jakić-Bubalo

� akutne leukemije su zloćudne bolesti koje nastaju kao rezultat somatske mutacije hematopoetskih

matičnih stanica � incidencija je 3-6/100 000 stanovnika godišnje � ako se ne liječi završava smrtno za nekoliko mjeseci (3-6)

Patogeneza

� AL su klonalne bolesti – zloćudna pretvorba nastaje u jednoj stanici i ukoliko zataji imunosni sustav započinje neometana dioba promijenjene stanice

� zloćudna pretvorba se dešava na razini pluripotentne matične stanice ili nešto diferenciranijih usmjerenih matičnih stanica

� maligna transformacija je posljedica poremećaja funkcije staničnih onkogena što rezultira njihovom pojačanom ekspresijom i nekontroliranom proliferacijom leukemijskih stanica

� najčešći mehanizmi aktivacije onkogena su: -kromosomska translokacija t9;22 (BCR/ABL), t15;17 (PML/RAR-α), t8;21 (CBF-α/ETO) -mutacije gena (mutacije RAS onkogena) -inaktivacija gena -amplifikacija (+8, MYC)

79 / 84

� leukemijske stanice imaju visok proliferacijski potencijal, dok je sazrijevanje poremećeno te zaostaju na razini blasta

� nezrela populacija stanica pokazuje prednost u rastu, te potiskuje normalnu hematopoezu Etiologija Leukemogeno djelovanje imaju:

� virusi (HTLV 1) � ozračenje � kemijske tvari – benzen i njegovi derivati, lijekovi (klaramfenikol, sulfonamidi, citostatici) � nasljedne bolesti (Downov sindrom, Turnerov sindrom, neurofibromatoza, SCID...) � stečene bolesti (kronične mijeloproliferativne bolesti, MDS, PHN, AA, MM, CLL, NHL, MH, solidni

tumori) Klasifikacija AL

1. Akutna mijeloična leukemija (AML) – 80% AL u odraslih 2. Akutna limfocitna leukemija (ALL) – najčešća maligna bolest u djece, 60% svih leukemija u osoba

mlañih od 20 godina -AML i ALL se klasificiraju u tipove na osnovi morfoloških, citokemijskih, imunoloških, citogenetskih i molekularnih značajki leukemijskih stanica -klasifikacija ALL ima značenje u prognozi i terapijskom pristupu Podjela AML po SZO

1. AML s povratnim citogenetskim translokacijama -AML s t 8;21 -akutna promijelocitna leukemija s t 15;17 -AML s eozinofilijom u koštanoj srži inv(16) ili t 16;16 -AML s 11q23 promjenom

2. AML sa znacima mijelodisplazije -AML iz prethodne mijelodisplazije -AML bez prethodne mijelodisplazije

3. AML i MDS – sekundarni i nakon terapije 4. AML koje nisu drugdje uvrštene (AML-M0, AML-M1, AML-M2, AML-M4, AML-M5, AML-M6,

AML-M7, akutna bazofilna leukemija, akutna panmijeloza s mijelofibrozom) Za rutinsku klasifikaciju AML i danas se koristi citomorfološka FAB klasifikacija Tip FAB Morfologija Citokemija

MS SE NSE Imunološki biljezi

Citogenetske promjene

akutna mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja

MO bez azurofilnih granula -- -- -- CD13

akutna mijeloblastična leukemija (AML)

M1 nekoliko azrofilnih granula ili Aureovih štapića

+/-- +/-- -- CD13 CD33 HLA-DR

del (5) del (7)

akutna mijeloblastična leukemija sa sazrijevanjem

M2 promijelociti, Aureovi štapić

++ ++ -- CD13 CD33 HLA-DR CD34

t(8;21)

akutna promijelocitna leukemija

M3 hipergranulirani promijelociti, brojni Aureovi štapići

+++ +++ -- CD13 CD33

t(15;17)

akutna mijelomonocitna leukemija

M4 20% monocita, Aureovi štapići

++ ++ ++ CD13 CD14 CD33 CD11b HLA-DR

inv(16) del(16) t(16;36) t(4;11)

akutna monocitna leukemija

M5 monoblastična (M5-A) promonocitna (M5-B)

--/+ -- +++ CD11b t(10;13) CD14

t(9;11)

akutna eritroleukemija M6 dominiraju eriroblasti, diseritropoeza

-- -- -- CD13 glikoformin A

akutna megakariocitna leukemija

M7 blasti i displazija megakariocita

-- -- -- CD41a CD33 CD43

80 / 84

HLA-DR Podjela ALL Po SZO

� prekurske B-stanične ALL (4 citogenetske podskupine) � prekursorske T-stanične ALL � akutna leukemija Burkittovih stanica

Imunološka podjela ALL � ALL B-loze

-pro-B (nula) –ALL -uobičajena (common)-ALL -pre-B-ALL

� ALL T-loze -pro-T –ALL -pre-T – ALL -fenotipa kortikalnih limfocita -fenotipa zrelih limfocita

Klinička slika U ALL klinička slika je sljedica:

1. ekspanzije zloćudnog klona – tumorske stanice mogu infiltrirati bilo koji organ, ali najčešća mjesta osim koštane srži su limfni čvorovi (limfadenopatija), slezena (splenomegalija), jetra (hepatomegalija) -hiperleukocitarni oblik – poseban klinički oblik ALL s velikim brojem leukemijskih stanica i sindromom leukostaze

2. slabosti normalne hematopoeze -anemija – slabost, bljedilo, umor, gušenje -granulocitopenija i imunodeficijencija – lokalizirane i generalizirane infekcije -trombocitopenija

3. toksičnog djelovanja kemoterapije – simptomi se pogoršavaju nakon primjene citostatika 4. metaboličkih komplikacija

-hiperurikemija – moguć razvoj urične nefropatije -acidoza, dehidracija, hiperosmolarnost, poremećaj elektrolitskog statusa

Dijagnoza AL

� Laboratorijske pretrage: -KKS – broj leukocita obično povišen, nalaz blasta u perifenroj krvi, anemija, trombocitopenija, granulocitopenija -biokemijski nalazi – urati, LDH, kalcij, promjene koncentracije natrija i kalija

� Citološka punkcija koštane srži – bujanje leukemijskih stanica uz potiskivanje normalne hematopoeze � Patohistološka analiza koštane srži � Citomorfološka dijagnoza AL – citokemijska, imunološka, citogenetička, molekularna dijagnoza AL

Terapija U liječenju se primjenjuju:

� kemoterapija � radioterapija � imunoterapija � transplantacija koštane srži � ostele terapijske mjere

Strategija liječenja se bazira na provoñenju dviju faza liječenja: 1. uvodna terapija – cilj je postići kompletnu remisiju (KR) 2. terapija u remisiji – cilj je produljiti trajanje remisije i preživljavanja, a danas sve više i izlječenje

Terapija u AML

1. uvodna terapija se provodi kombinacijom citostatika za koje je utvrñeno da dovode do najvećeg broja KR 2. terapija u remisiji – provodi se kemoterapijom, imunoterapijom i TKS

-konsolidacijska kemoterapija

81 / 84

-TKS najdjelotvorniji način liječenja, prednost ima AloTKS, a ako nije moguće primjenjuje se AutoTKS, najbolji rezultati se postižu ako se liječenje TKS provede u prvoj kompletnoj remisiji

Terapija u ALL 1. uvodna terapija se provodi kombinacijom citostatika 2. terapija u remisiji uključuje kemoterapiju, imunoterapiju, iradijaciju i TKS

-intenzivni ciklusi kemoterapije (terapija održavanja malim dozama citostatika?) -iradijacija se provodi kao profilaksa CNS-a -TKS je indicirana u odraslih u prvoj KR, a kod djece u drugoj KR, osim u prognostički nepovoljnih oblika

Ostale terapijske mjere

1. prevencija nastanka urične nefropatije u toku primjene uvodne citostatske terapije 2. profilaksa i liječenje infekcija

-izolacija bolesnika, toaleta kože i sluznica, selektivna intestinalna dekontaminacija, prevencija antimikrobnih lijekova -terapija infekcija kombinacijom antibiotika

3. suportivna transfuziološka terapija -transfuzije eritrocita -transfuzije koncentrata trombocita

Rezultati liječenja

� u AML prva KR se postiže u 60-80% bolesnika, medijan trajanja KR 9-16 mjeseci, 20% bolesnika ima KR 2 godine ili više, druga KR se postiže u 30-50% bolesnika

� u ALL prva KR se postiže u 75-80% bolesnika, medijan trajanja KR 15-18 mjeseci, druga KR se postiže u 35-70% bolesnika

� liječenje TKS poboljšava duljinu trajanja remisije i preživljavanja uz mogućnost izlječenja

BOLESNIK S VRUĆICOM I ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Prof. dr. sc. Nikola Bradarić

� normalna tjelesna temperatura 36,8 ± 0,4°C � dnevne oscilacije od 0.5 do 1°C � vrućica je povišena tjelesna temperatura iznad normale zbog promjena u termoregulacijskom centru u

hipotalamusu Hipertermija – povišena centralna temperatura bez povišenog praga termoregulacije Uzroci hipertermije:

� tjelesan aktivnost u uvjetima povišene temperature � lijekovi – antikolinergici, antihistaminici, antiparkinsonici, diuretici, inhibitori MAO,fenotijazini,

amfetamin, fenciklidin, triciklički antidepresivi Bazalnu temperaturu remete:

� menstruacijski ciklus � trudnoća � obrok hrane � endokrinološki poremećaji � dob � fizička aktivnost

Egzogeni pirogeni – endotoksin (LPS), lipoteikolična kiselina, peptidoglikani, dijelovi virusa, dijelovi gljivica, dijelovi spiroheta, neki lijekovi, pirogeni sterodi (etiokolonalon), sintetsi polinukleotidi (dvolančana RNA), koloidne otopine (dekstarn, želatina) Endogeni pirogeni – interleukini (IL-1, IL-2, IL-9), TNF-α, IFN Antipiretici – acetilsalicilna kiselina, paracetamol, nesteroidni protuupalni lijekovi, kortikosteroidi, endogeni antipirogeni (vazopresin, adrenokortikotropin, hormon koji stimulira melanocite), estrogeni Tjelesna temperatura se gubi:

� radijacijom 82 / 84

� evaporacijom � kondukcijom

Vrućica

� pojačava metabolizam 5-8 puta � povećava potrošnju kisika � povećava rad kardiovaskularnog sustava � povećava rad respiracijsog sustava � remeti funkciju SŽS-a

Kolebanje temperature tijekom bolesti – monofazična, bifazična, rekurirajuće, undulirajuće Vrućica i tjelesne funkcije

� metaboliki procesi rastu za svaki stupanj � povećava se aktivnost obrambenog sustava (fagocitoza, produkcija protutijela, aktivnost limfocita) � smanjuje količinu željeza u krvi (rast bakterija) � pokreće kataboličke procese u mišićima

Maligna hipertermija

� 1:50 000 anestezija (tireotoksikoza, feokromocitom) � smrtnost 75% � nasljeñuje se dominantno � poremećena sarkoplazmatska vrećica

Maligni neuroleptički sindrom � inhibicija centralnih dpaminskih receptora � fenotijazid, butirofenoni, haloperidol, brom peridol fluoksetin, loksapin, triciklički benzodijazepini,

metoklopramid domperidon Kada snižavati vrućicu niskog stupnja? Djeca s konvulzijama, trudnice, u bolesnika s poremećenom funkcijom srca, pluća, mozga Indikacije za antipiretike

� temperatura u djece > 38.5°C � temperatura u odraslih > 39°C

Doze antipiretika Acetaminofen -0.6 ml za mñe od godine dana -0.6 – 1.2 ml za 1 do 3 godine -5 ml za 4-5 godina -10 ml za 6-10 godina Alternative – paracetamol, acetilsalicilna kiselina, NSAR, kortikosteroidi Maligna hipertermija – dantrolen 1-2.5 g/kg iv svakih 6 sati kroz 24-48 sata MNS – bromokriptin, nifedipin, levadopa, paraliza mišića kurareom ili pankuronijem Alternative – lavaža želuca, lavaža peritonealne šupljine, hemodijaliza, kardiopulmonalni bypass i hlañenje krvi Komplikacije antipireze: salicilizam, gastrointestinalno krvarenje, Reyeo sindrom, masikranje boli, nekroza jetre, dermatitis, hipoglikemija, agranulocitoza, trombocitopenija, methemoglobinemija Vrućica i sindrom šoka – sindrom šoka, septički šok Vrućica bez lokalnih znakova – temperatura > 38,4°C, kratko trajanje (par dana), bez lokalnih znakova, može se razviti prema specifičnoj infekcijskoj bolesti s lokaliziranom infekcijom i/ili osipom ili prema FUO (TNU) Vrućica koja prolazi sama – kratko traje, prolazi sama Virusne bolesti: coxackie, echo, adeno, parainfluenca, influenca Bakterijske bolesti: uroinfekcije, streptokokni faringitis, pneumokokcemija, povratna groznica Fokalne infekcije: faringitis, pneumonija, septički artritis, meningitis, otitis media, stomatitis, bronhitis, bronhiolitis, parotitis, cervikalni adenitis, artritis, osteomijelitis

KARDIOPULMONALNA – CEREBRALNA RESUSCITACIJA

Dr. Dragutin Ivandić

Kardiopulmonalna-cerebralna resuscitacija (CPC-R) predstavlja skup hitnih postupaka kojima nastojimo očuvati cirkulaciju a time očuvati funkciju mozga dok se ne ukloni akutni poremećaj koji je doveo do prestanka rada srca

83 / 84

i/ili disanja. To je jedan od glavnih zadataka hitne medicine i nerijetko početak intenzivnog liječenja. Povijest moderne resuscitacije počinje 1950-ih godina kada se započelo s postupcima resuscitacije disanja, dok se 1960-ih godina započelo s vanjskom resuscitacijom srca, a 1970-ih godina je kardiopulmonalnoj resuscitaciji pridodana i cerebralna resuscitacija. Iako su uzroci iznenadnog prestanka rada srca i/ili disanja mnogobrojni, primarni prestanak rada srca ne samo da je vrlo čest već predstavlja dramatični entitet moderne medicine, a koliko je taj problem značajan možemo ocijeniti iz podataka da je iznenadna srčana smrt prvi simptom koronarne bolesti u 25% tih bolesnika. Uz to, u tih bolesnika je ventrikulska tahikardija (VT) i ventrikulska fibrilacija (VF) najčešći uzrok prestanka rada srca. To su ujedno poremećaji ritma koji imaju najbolju prognozu ako se na vrijeme i adekvatno intervenira. Prema najnovijim istraživanjima, preživljavanje ovih bolesnika, ako se incident dogodi izvan bolnice i osnovni postupci održavanja života započnu unutar 4 minute , kreće se oko 40% s time da se unutar slijedeće 4 minute nastavi s uznapredovalim postupcima održavanja života. Ako bilo koje od ova dva razdoblja bude premašeno, postotak preživljavanja dramatično pada. Navedeni podaci jasno pokazuju ne samo potrebu izuzetnog vladanja svim metodama resuscitacije i posjedovanja adekvatne opreme za provoñenje njezinih postpaka već i potrebu izuzetne organizacije službe hitne medicinske pomoći, kako bi navedeni postupci bili primjenjeni u navedenim vremenskim intervalima. Osnovni su postupci resuscitacije isti bez obzira na primarni uzrok zatajenja vitalnih organa. Uz osnovno liječenje bit će, dakako, potrebne specifične dodatne mjere. Svako odgañanje intervencije može biti sudbonosno, jer anoksija duža od 5 minuta dovodi do ireverzibilnog oštećenja mozga. Mjere resuscitacije moraju biti provoñene sve dok se bolesni kne oporavi ili dok nije sigurno mrtav. One se moraju provoditi u svih bolesnika bez obzira na dob osim onih koji su u terminalnoj fazi neke bolesti te u onih u kojih zastoj srca i prestanak disanja sigurno traju dulje od 5 minuta. Kada se nañemo pred bolesnikom koji ne diše i/ili kojemu ne radi srce, nakon kratka dijagnostičkog postupka (pipanje pulsa karotidne arterije, auskultiranje srca, pregled širine zjenica, disanja), odmah treba započeti resuscitaciju. 1. Osiguranje prohodnosti dišnih puteva Učini se brza eksploracija usne šupljine i odstane svi strani predmeti (uključujući i zubne proteze, ovo se odnosi samo na profesionalce, dok se ne očekuje od laika). Potom se glava ekstendira tako da se dlan jedne ruke stavi na čelo i glava potisne prema natrag, a istodobno se prstima druge ruke podigne čeljust hvatajući prstima ispod koštanog dijela brade, no pazeći da se jako ne pritisne u meka tkiva. Alternativna tehnika oslobañanja gornjih dišnih putova bez potiskivanja glave prema natrag (što je važno pri ozljedama vratne kralježnice) jest podizanje donje čeljusti objema rukama, tako da je svaka ruka s jedne strane glave, laktovi se polože na podlogu na kojoj leži i glava unesrećenog, a prstima se uhvati za mandibularni ugao sa svake strane i podigne prema gore i glava dolazi u ekstendiran položaj. Ako pri tom manevru usne ostanu zatvorene, tada se donja usna potisne palcima obiju ruka. Oba opisana postupka dovode do otvaranja dišnih puteva, koji su najčešće zatvoreni jezikom ili epiglotisom ili pak jednim i drugim. Nakon dobro učinjenih postupaka oslobañanja dišnih puteva u nekih će bolesnika doći do spontana disanja. Ako se to ne dogodi, idući korak je hitno disanje usta na usta. 2. Umjetno disanje usta na usta Položaj osobe koja pruža pomoć jednaka je kao u prethodnom zahvatu, samo se ruka na bolesnikovom čelu namjesti tako da dlan ostane na njemu, a prstima iste ruke zatvori se bolesnikov nos, učini se dubok udah, resuscitator čvrsto priljubi svoja usta na bolesnikova usta (preko bolesnikovih usta može se staviti porozna tkanina, npr. rupčić, gaza i sl) izrak se upuše u bolesnika, tako da se osjeti širenje prsnog koša, a potom se dopusti spontano izdisanje. U početku se učine 2 brza udaha, a potom se manevar ponavlja 12-15 puta u minuti u odraslih osoba, a 20 puta u minuti u djece. Ako pri pokušaju upuhivanja zraka postoji otpor, znači da su dišni putevi blokirani i treba ih osloboditi (ne traži se od laika): prst staviti u ždrijelo i pokušati osloboditi ulaz u grkljan ako je blokiran. Ako to ne uspije, položiti bolesnika na trbuh, opkoračiti ga, te rukama obuhvatiti oko donjeg dijela prsnog koša tako da šake budu spojene niže od ksifoidnog nastvaka. 3. Masaža srca 4. Suzbijanje aritmija 5. Lijekovi 6. Daljnje pažljivo praćenje bolesnika 7. Hitni privremeni elektrostimulator

84 / 84