Akutne i hronične komplikacije

dijabetes melitus-a

Doc dr Mirjana Milšević-Tošić

MANJAK INSULINA

Dijabeticna ketoacidoza

Hiperosmolarna koma

Laktatna acidoza

Hipoglikemija - jatrogena◦ Terapija insulinom◦ Terapija oralnim hipoglikemicima

AKUTNE KOMPLIKACIJE DM

MITOHONDRIJE

MK

(2) Acetil CoA-oksidacija

Aceton

Acetoacetat

oksaloacetatCitrat Citrat

KETOGENEZA-FORMIRANJE KETONSKIH TELA U JETRI

Acetoacetil CoA

TiolazaCoA

HMG CoA

HMG CoA sintetazaCoA

AcetilCoA

HMG CoA liazaAcetilCoA

-hidroksibutirat-HBDH

NAD+NADH

Acetoacetat-Hidroksibutirate

-Hidroksibutirat dehidrogenaza

NAD+NADH

TCAciklus

2 Acetil CoA

CoA

TiolazaAcetoacetil CoA

Sukcinil CoA

Sukcinat

CoA transferaza

OKSIDACIJA KETONSKIH TELA U EKSTRAHEPATIČNIM TKIVIMA

(MIŠIĆ, SRCE, BUBREG I CNS)

Enzimski kapacitet za razgradnju ketonskih tela - do 70 mg/100 ml krvi

Sukcinat tiokonaza = gubitak

GTP-a

DIJABETIČNA KETOACIDOZA (DKA)

Hiperglikemija > 14 mmol/l Ketonemija ( RF< 0,2 mmol/l) Ketoacidoza: do 20 mmol/l

Pojačan nastanak acetil-CoA◦ Ubrzana lipoliza

Nemogučnost iskoriščavanja acetil-CoA◦ Poremečaj metabolizma masti i ugljenih hidrata◦ Nedostatak oksaloacetata

nema glikolize pojačana glukoneogeneza

o Nemogučnost uključivanja u sintezu MK zbog nedostatka NADPH

Kod dijabetesa tipa II Visoke koncentracije glukoze > 35 mmol/l Bez ketoacidoze

Dovoljno endogenog insulina da spreci lipolizu ali nedovoljno za homeostazu glukoze

Visoka koncentracija glukoze i poremecaj osmotske ravnoteze ostecuju funkcije CNS i dovode do poremecaja svesti

HIPEROSMOLARNA KOMA

HIPERGLIKEMIJSKA HIPEROSMOLARNA KOMA

Glukoza 35 mmol/l 60 mmol/l Ketonska tela > 15 mmol/l normalna/ blago povišena Urea > 15 mmol/l 55 mmol/l Kreatinin >150 μmol/l 400 μmol/l Osmolalnost plazme 323 mOsm/kg 350-450 mOsm/kg

LABORATORIJSKI NALAZI KOD

KETOACIDOZE HIPEROSMOLARNE KOME

METABOLIČKA ACIDOZA LAKTAT > 5 mmol/l (RF 1-1,8 mmol/l)

Disbalans izmedju produkcije i reutilizacije laktata

Uzroci:◦ Smanjena perfuzija tkiva – tkivna hipoksija◦ Usporena oksidacija piruvata◦ Smanjena aktivnost piruvat dehidrogenaze◦ Veca kolicina piruvata se redukuje do laktatao Otežana glukoneogeneza u jetri

LAKTATNA ACIDOZA

LAKTATNA ACIDOZA

Neenzimska glikozilacija proteina (enzima, lipida, DNK)◦ Neenzimsko vezivanje glukoze za proteine

Hemoglobin Albumin Apolipoproteini Imunoglobulini

◦ Reakcija karbonilne grupe glukoze i slobodne amino grupe proteina N terminalna amino grupa valina ξ amino grupa lizina proteinskog lanca

◦ Produkti glikozilacije Rani Krajni –odmakli

HRONIČNE KOMPLIKACIJE DM

MEHANIZAM NASTANKA GLIKOZILIRANOG HEMOGLOBINA

STVARANJE AGE PROIZVODA (ADVANCED GLYCATION ENDPRODUCTS)

α kristalin → katarakta Imunoglobulin G → smanjena otpornost, česte infekcije Apolipoprotein B → smanjen afinitet LDL čestica za

receptore

Modifikacija proteina sa AGE◦ Ireverzibilna → akumuliraju se◦ Strukturne promene : kolagen

Promene na bazalnim membranama krvnih sudova Periferni krvni sudovi Glomerulski kapilari

GLIKOZILACIJA PROTEINA

SORBITOLSKI PUT (POLIOLSKI PUT)

PROCES KONVERZIJE GLUKOZE U SORBITOL .

GLUKOZA SLOBODNO ULAZI U ČELIJE ZA KOJE TRANSPORT NE ZAVISI OD INSULINA

ALDOLAZA-REDUKTAZA VISOK Km ZA GLUKOZU

Sorbitol – osmotski aktivna substanca

Katarakta kod dijabetičara

MIOINOZITOLSKI PUT

VISOK NIVO SORBITOLA INHIBIRA ULAZAK MIOINOZITOLA U ĆELIJE-smanjena aktivnost Na/K ATP aze-smanjena nervna sprovodljivost-inhibitori aldoza reduktaze je popravljaju

.

.

HEKSOZAMINSKI PUT

Angiopatija

Retinopatija

Neuropatija

Nefropatija

Infekcije

Hiperlipoproteinemije i ateroskleroza

KLINIČKE MANIFESTACIJE HRONICNIH KOMPLIKACIJA DM

MAKROVASKULATORNE PROMENE◦ Oboljenja koronarnih, cerebrovaskularnih i

perifernih krvnih sudova

MIKROVASKULATORNE PROMENE◦ Oči – retinopatije◦ Bubreg - nefropatije

ANGIOPATIJE

RETINOPATIJE

. .

VODEČI UZROK SLEPILA U RAZVIJENIM ZEMLJAMA

PROGRESIVNA DISFUNKCIJA KRVNIH SUDOVA RETINE

33% DIJABETIČARA IMA SIMPTOME

DIJABETIČARI -25 PUTA VEČE RIZIK ZA NASTANAK RETINOPATIJE

RETINOPATIJE

Normalan nalaz Nalaz kod dijabetske retinopatije

Senzorna neuropatija◦ Gubitak osečaja bola i pritiska

Autonomna neuropatija◦ Dovodi do gastrointestinalni, genitourinarnih,

kardiovaskularnih i seksualnih disfunkcija◦ Suvoča kože, nastanak fisura◦ Impotencija◦ Ulcus sruris

55-75% AMPUTACIJA DONJIH EKSTREMITETA ZBOG DIJABETESA

50% PREVENTABILNO

NEUROPATIJE

Dijabetes –vodeći uzrok oštećenja funkcije bubrega

40% kod tipa 1 i 20% kod tipa 2

Oštećenje glomerula - glomeruloskleroza◦ strukturne promene bazalne membrane◦ povećana sekrecija citokina i faktora rasta◦ povećana sinteza proteina ekstracelularnog

matriksa Povećana propustljivost – proteinurija

◦ Mikroalbuminurija 30-300 mg/24h

NEFROPATIJE

Smanjena aktivnost lipoprotein lipaze◦ Porast triglicerida◦ Hilomikronemija

Pojacana sinteza triglicerida I holesterola u jetri (tip II)◦ Pojacana sekrecija VLDL◦ Talozenje u hepatocitu

HDL frakcija nascentnog holesterola snizena

ATEROSKLEROZA-HIPERLIPOPROTEINEMIJE