obstruktİf uyku apne sendromu - journal …°h bakir | kbb notlari 339 genel bİlgİler ve tanimlar...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 338

OBSTRUKTİF UYKUAPNE SENDROMU


GENEL BİLGİLER ve TANIMLAR

Obstruktif uyku apne sendromu’na (OSAS) geçmeden önce uyku hakkında bazı genel bilgileri vesık geçecek bazı tanımları iyi bilmek, anlamak gerekir.UYKUSağlıklı bir insanın uykusunda başlıca REM (Rapid Eye Movement) ve non-REM olmak üzere ikievre olup bu iki evrenin toplamı yaklaşık 90 dakika kadar sürer. Yine sağlıklı bir insanda budöngü bir gecede 4-6 kez tekrarlanır. Uykunun %75-80’ini teşkil eden non-REM fazı 4 evreyeayrılmaktadır. İlk evreyi uykuya geçiş süreci oluşturmaktadır. Uyku apnesi olan hastalarda buuykuya geçiş evresi uzamaktadır. İkinci evre daha derin bir uykudur. Uykunun 3. ve 4. evrelerien dinlendirici bölümü içermektedir. Uyku apnesi hastalarında bu dinlendirici uyku bölümükısalmıştır. İlk REM dönemine uykuya başladıktan 90 dakika sonra ulaşılır. REM süresi uykuilerledikçe uzar ve çoğunluğu uykunun ikinci yarısında bulunur. REM uykusunda iskeletkaslarının total paraliziye uğraması ve üst solunum yolunun kollabe olması bu devrenin uykuapneli hastalarda önemini arttırmaktadır. Apne atakları REM uykusunda artarken uyku apnelihastalarda total REM uykusu süresi kısalmaktadır.TANIMLAR

Horlama: Parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak yumuşak damağınvibrasyonuna bağlı gelişen ses.Apne: 10 saniye (sn) veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.Obstrüktif, santral, mikst olabilir Obstrüktif apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır. Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır. Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabası başlamasına rağmendevam etmesidir.Apne İndeksi: Uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı.Hipopne: 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma olmasıdır. Bazıkaynaklara göre buna ilaveten oksijen satürasyonunda %3’lük düşme ve arousal gelişimiolmasıdır.


AHİ değeri

5-15 arasında hafif 15-30 arasında orta 30’dan yüksekse ağır uyku apnesi

Arousal: Uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir (farkedilmeyen uyanmalar).RDI (Respiratory Disturbance Index, AHI: Apne Hipopne İndeksi): Bir saatte oluşan apne ilehipopnenin toplamından oluşur.

Obstruktif uyku (sleep) apne sendromu

(OSAS): AHİ değerinin 5’in üzerinde olması iletanımlanır. İdeali hiç apne veya hipopneolmamasıdır ancak AHİ’nin 5’in altında olmasıtolere edilebilir görülmektedir. Ayrıca oksijen satürasyonu % 90’ın altına düşerse hafif, % 85’inaltına düşerse orta, % 60’ın altına düşerse ağır uyku apnesi söz konusu olur.OSAS TANISI

OSAS’TA RİSK FAKTÖRLERİ

Cinsiyet: Erkeklerde risk, kadınlardan 3-4 kat fazladır.Yaş: 45-65 yaş arası artar. Kadınlarda ileri yaşta risk artarak fark azalır.Obezite: Üst hava yolu çevresinde artan adipoz doku, özellkle lateral faringeal yağ dokusununartması önemli bir OSAS sebebidir. BMI’nin 27 üzerinde olması (bu kriter, Amerikastandartlarına göre) obesite olarak değerlendirilir.Boyun çevresi: Erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38 cm üzeri risk faktörüdür.İlaçlar: Alkol ve sedatiflerin kullanımıOSAS TANISI İÇİN YAPILAN İŞLEMLER

ANAMNEZ: Horlama, tanıklı apne, gündüz uykuluk hali, yorgunluk. OSAS tanısı için birtakımhazır anketler geliştirilmiştir. Epworth uyku skalası, gündüz uykululuk halini değerlendiren 10soruluk bir testtir.FİZİK MUAYENE: OSAS’a neden olabilecek hava yolundaki anatomik sebebler araştırılır. Fleksiblfiberoptik endoskopik inceleme ile Müller manevrası yapılmalıdır. Müller Manevrası,


obstrüksiyon seviyesini ve yapılacak cerrahi tedavilerin başarısını ameliyat öncesi dönemdetahmin etmede oldukça önemli olan, fleksible fiberoptik endoskopinin en önemli kısımlarındanbir muayene yöntemidir. Uyku sırasındaki negatif inspiratuar basınç taklit edilip gerçektıkanıklık seviyesi tahmin edilmeye çalışılır. Fiberoptik endoskop bir burun deliğinden sokulur,diğer delik kapatılır, hastadan nefes alması istenir, oluşan ağız solunumu ile retropalatal veretrolingual bölgedeki anteroposterior veya lateromedial daralmalar gözlenir. Daralmanınciddiyetine göre 0,1,2,3,4 diye derecelendirilir (0: Kollaps yok, 1: % 25 daralma, 2: % 50daralma, 3: % 75 daralma, 4: Komplet obstrüksiyon).UYKU LABORATUVARI: Polisomnografi (PSG), Multipl sleep latency test (MSLT) Polisomnografi (PSG): PSG, OSAS tanısında altın standarttır. Aşağıdaki parametrelerstandart kaydedilir. Elektroensefalografi (EEG), elektromyografi (EMG, submentalis, tibialis),elektrookülografi (EOG), elektrokardiografi (EKG), nazal-oral hava akımı, torasik veabdominal solunum hareketleri, kan oksijen satürasyonu, vücut pozisyonu. Multipl sleep latency test (MSLT): Hastanın uykuya olan meylinin objektif ölçümünüsağlar. Uykuya dalmak için geçen süreyi ölçer. Normalde en az 7 dakikadır (ort: 10-15 dk).OSAS’ta bu süre 5 dk’nın altındadır. Gün içinde birkaç kez yapılarak test tekrarlanır.RADYOLOJİ: Radyolojik inceleme tanı için şart değil, ancak tanısı konan olgularda ileri tetkik vecerrahi öncesi hazırlık için faydalıdır. Bunun için BT, MR ve maksillomandibüler patolojiler içinsefalometrik analiz gerekir.

HORLAMA VE OSAS’TA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

GENEL ÖNLEMLER

MEDİKAL AJANLAR (İLAÇLAR)

CİHAZLAR (CPAP/BPAP, AĞIZ İÇİ APARATLAR)

CERRAHİ YÖNTEMLERBu yöntemlerden her biri kendi başına yeterli olmayabilir, daha doğrusu sıklıkla yeterli olmaz.Örneğin sadece genel önlemler ile bazı hastalarda olumlu etki görülebilirken, bazı olgularda isebuna ilave yapılacak cerrahilerle ancak fayda sağlanabilir. Hatta bazen cerrahi sonrasında dahicihaz kullanımı gerekebilir. Bu nedenle her bir madde her zaman tek başına bir tedavi metodudeğil, içiçe geçmiş tedavi halkalarıdır ve endikasyona göre hastada uygun olan yöntemler tespitedilerek tedavi yapılmalıdır.


GENEL ÖNLEMLER

Kilo vermek: Obezite, horlama ve OSAS için temel bir risk faktörüdür. OSAS’lı hastaların %70’iaşırı kiloludur. OSAS orta yaştaki erkeklerde %4-9 oranında, kadınlarda %1-2 oranındasaptanırken, hastalık düzeyindeki obez kişilerde bu oran yaklaşık 12-30 kat artar. Konservatifyöntemlerle kilo veremeyen OSAS’lı hastalarda bariatrik cerrahi teknikler kullanılabilir.Bariatrik cerrahi yöntemler alınan gıdalarının sindirimini ve kalori emilimini zorlaştıranmalabsorptif cerrahi yöntemler, gıda ve kalori alımını kısıtlayan restriktif yöntemler ve bunlarınkombinasyonu olan yöntemlerden oluşur. Günümüzde en sık kullanılan yöntemler Roux en Ygastrik bypass, ayarlanabilir mide bandı, vertikal bant gastroplasti, sleeve gastrektomi vebiliopankreatik diversiyon yöntemleridir.Alkol, sigara, sedatif etkiye sahip ilaçlardan uzak durmak: Sedatif ilaç kullanımı ve alkol ileüst hava yollarının kollapsı kolaylaşır, sigara üst hava yolu ödemini arttırarak kollapsa eğilimiarttırabilir.Gece yatış pozisyonu: Lateral pozisyonda yatılmalı, tenis topu, sırt yastığı gibi önlemler buamaçla faydalı olabilir.Uyku hijyeni: Ortamın ısı, ışık, gürültü gibi faktörleri, yatağın konforu kaliteli ve rahat uykuyuetkileyen önemli faktörlerdir.Dahili problemlerin tedavi edilmesi: Akromegali, hipotroidi, allerjik veya vazomotor rinitlerhorlama ve OSAS semptomlarını artıracağından kontrol altına alınmalıdır.MEDİKAL AJANLAR (İLAÇLAR)Çeşitli ajanlar denenmiş ancak faydası ispatlanmış bir ajan henüz yoktur.CİHAZLAR (PAP TEDAVİSİ: CPAP/BiPAP, AĞIZ İÇİ APARATLAR)

Ağız içi araçlar: Mandibulayı öne ilerleten araçlar ve dili önde tutan araçlardır. Üst hava yolunugenişletirler. Basit horlama, hafif OSAS’ta faydalı olabilir. CPAP veya cerrahi uygulanamayan(tolere edemeyen, kabul etmeyen) hastalar için bir alternatiftir. Dişlerde ağrı, ağız kuruluğu,yumuşak doku zedelenmesi, maloklüzyon, TME rahatsızlığı komplikasyonları vardır. Ayrıca çokçeşitli nazal aparatlarda çıkmıştır ancak OSAS’da faydası yoktur, basit horlamada kullanılır.PAP (positive airway pressure) cihazları: Oda havasını filtre ettikten sonra sürekli pozitifbasınçla veren bir alettir. Basit, güvenli, pahalı olmayan, taşınabilir, etkin, non-invazivdir.


Kollapsa neden olan inspirasyon esnasında oluşan üst solunum yolundaki negatif basıncınpozitif basınçla dengelenerek pasajın açık tutulmasını sağlar. Horlama, arousal, apne, hipopne,oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırmayı amaçlar. Belirgin bir yan etkisi yoktur. Hastalarınalete uyumu ve kabul etmesi en önemli sorundur. OSAS hastaların üçte biri, hatta 2-3 yıl sonrayarıdan fazlası (%60-80) PAP cihazı kullanmayı bırakmaktadır. CPAP (Continous=Devamlıpositive airway pressure) ve BiPAP (Bi-level positive airway pressure) olmak üzere 2 tip cihazvardır.CPAP tedavisi endikasyonları

AHI>15 olan orta ve ağır dereceli OSAS’lılarda semptomların varlığına bakılmaksızın, AHI=5-15 olan hastalarda belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler riskfaktörlerinin varlığında, Şiddetli horlamalarda, Santral ve mikst tip apnelerde, Cerrahiyi kabul etmeyen, cerrahiden yeterince fayda görmemiş veya cerrahikontrendikasyonu olan hastalarda önerilir.BiPAP: İnspirasyon ve ekspirasyonda farklı iki farklı basınç uygulayabilme imkanı sağlar.Ekspirasyonda daha düşük seviyeli pozitif basınç uygular ve bu ekspirasyondaki direnciazaltarak hasta toleransını arttırır. CPAP’ı tolere edemeyen (nefes verirken pozitif basınca karşıhuzursuzluk varsa, KOAH hastaları veya KOAH ve OSAS’ın beraber bulunduğu overlapsendromunda sıktır) hastalarda endikedir.CERRAHİ

Ne zaman cerrahi

Horlama, hafif-orta OSA (Ağır OSA’da belirgin anatomik patoloji yoksa öncelikle CPAP) Belirgin anatomik problemin olması (elonge uvula, sarkık gevşek yumuşak damak, tonsilhipertrofisi, lateral farengeal bant hipertrofisi, dil kökü..) O2 saturasyonunun % 90’ın altında olması Gün boyu uyku halinin günlük yaşantıyı olumsuz etkilemesi Sosyal yaşantıyı bozacak şiddetli horlama Ortaya çıkan komplikasyonlar


Cerrahi başarıyı etkileyen faktörler: Şişman, yaşlı, ağır OSA olan ve retrolingual patolojilerdebaşarı şansı düşüktür. Şişman olmayan, genç, hafif-orta OSA olan ve retropalatal patolojilerdebaşarı şansı daha iyidir.TABLO: CERRAHİ BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Pozitif Negatif

Yaş Genç (60 yaş altı) Yaşlı (60 yaş üstü)Kilo Non-obez (BMI<30) Obez (BMI>30)OSA şiddeti Hafif-orta (AHİ<30) Ağır (AHİ>30)Obstrüksiyon bölgesi Orofaringeal Retrolingual

Cerrahi Uygulamaların Başarı Kriterleri

AHI’de %50 veya daha fazla düzelme ve/veya AHI’nin 20’nin altına düşmesi MSLT’de uykuya dalma süresinin 7 dakikanın üzerine çıkması Sefalometride veya MRG’de PAS’in 10 mm veya daha fazla genişlikte olması Oksijen satürasyonunun % 90’ın üzerine çıkması, başarı olarak değerlendirilmiştir.

OSAS CERRAHİSİ

NAZAL/NAZOFARİNGEAL CERRAHİ

OROFARİNGEAL/RETROPALATAL (YUMUŞAK DAMAK) CERRAHİLER

RETROLİNGUAL /HİPOFARİNGEAL (DİL KÖKÜ) CERRAHİLER

NAZAL/NAZOFARİNGEAL CERRAHİTek başına nazal cerrahi çok ender olarak OSAS kesin tedavisi olur. CPAP kullanımınıkolaylaştırır, ihtiyaç duyulan basıncı düşürür. Yapılacak diğer cerrahi tedavilerin başarısınıartırır. Horlamayı azaltır, apneyi tek başına engelleyemez. Adenoidektomi, koanal atrezi


cerrahisi, septoplasti, nazal valv cerrahisi, polipektomi, inferior konka gibi nazal cerrahiler,radyofrekans ile yapılan konka müdahaleleri bu sınıfta sayılabilir.OROFARİNGEAL/RETROPALATAL (YUMUŞAK DAMAK) CERRAHİLERTonsillektomi, uvulektomi, UPPP, UPP, LAUP, RAUP, CAPSO, anterior palatoplasti, intrapalatinrezeksiyon, Z- plasti, transpalatal ilerletme farengoplasti, lateral farengoplasti, ekspansiyonsfinkter faringoplasti, RFTA, koblasyon, yumuşak damak implantları gibi cerrahiler bu sınıftasayılabilir:Tonsillektomi: Erişkinlerde palatin tonsiller aşırı derecede büyük olmadıkça tek başına enderolarak tedavi edici etkisi vardır.UPPP gibi diğer tedavilerin birparçası olarak uygulanır.Adenoidektomi ile beraberçocuklarda horlama ve OSAS’ın anatedavi yöntemidir.Uvulektomi: Hastaların çok az birkısmında uyku apnesinin nedeniuzun veya kalın bir uvuladır. Ancak 1 cm’yi geçmiş uvula uzun kabul edilir. Horlamacerrahisinde dikkatlice seçilmiş olgularda uygulanır.

UPPP (Uvulopalatofaringoplasti): Tonsillektomi sonrasıyumuşak damak inferior sınırı boyunca mukoza ve uvula rezekeedilir, uvula oluşturulmaz, tonsil plikaları ve yumuşak damakmukozası sütüre edilir, orofarinks lateral ve anteroposterioraçıklığı artar. Yıllardan beri OSAS’ın klasik tedavisi idi. Ancakuzun operasyon süresi, kan kaybı (50-100 cc), uzunhospitalizasyon, uzun iyileşme süresi (3 hafta) vekomplikasyonlar (şiddetli ağrı, VFY, nazofarengeal stenoz, disfoni, farengeal kuruluk, yabancıcisim hissi) çok sayıda alternatif teknik arayışlarına itmiştir. Bunlardan bir kısmı daha başarısıziken bir kısmında ise UPPP’ye oranla horlama ve polisomnografik iyileşmenin daha fazla olduğubildirilmiştir. Ancak OSAS’ta hala ideal bir cerrahi yoktur.UPF (Uvulopalatal Flep, Uvulopalatoplasti; UPP): UPPP sonrası görülenkomplikasyonlikasyonları azaltmak amacıyla modifiye edilmiş bir tekniktir. Uvulanın aynagörüntüsü şeklinde bir mukoza geride kas dokusu bırakılarak soyulur. Oluşturulan uvula flebidamağa doğru yatırılarak sütüre edilir. Tonsillektomi ile kombine edilebilir. VFY riski çok azdır.

Elonge uvula ve uvulektomi sonrası

UPPP postoperatifgörünüm


Böyle bir durumda flebin tekrar açılabilmesi önemli bir avantajıdır. Yani UPPP’den farklı olarakUPF geri dönüştürülebilir.LAUP: CO2 lazer ile yapılan uvulopalatoplasti. Yumuşak damak ve uvula kısaltılır. Basit horlamave hafif OSAS’ta tercih edilir. Kısa dönem sonuçlarında % 85-90 klinik başarı varken, uzun vadelitakiplerde başarı % 35-40’a kadar düşmektedir. Maliyet yüksekliği, postoperatiferatif şiddetliağrı gibi nedenlerle kullanımı azalmıştır.RAUP: RF ile yapılan uvulopalatoplasti. Radyofrekans enerjisi, çok yüksek güç seviyelerin dedokularda kesici bir metot olarak kullanılabilir. Bu özellikten faydalanarak uvulopalatoplastiyapılabilir. LAUP’ta sık rastlanan ağrı, kanama gibi komplikasyonlar daha azdır.RFTA: Hedef bölgede kontraksiyon (dokularda küçülme) ve fibrozisle (vibrasyonu azaltır)palatal titreşim engellenmeye çalışılır. Enerji submukozal olarak iletilir, mukozada hasargelişmez, sinir uçları ekspoze olmadığından ağrı daha azdır. Ayrıca kanama ve enfeksiyon riskide azdır. Hafif OSAS ve horlamada tercih edilir.Koblasyon RF (plazma cerrahisi): Farklı dalga boyundaki RF’dir. Bu enerji çok düşük ısı ile(minimal termal hasar) ile doku ablasyonuna izin verir.CAPSO (Cautery Assisted Palatal Stiffening Operation=Koterle Damak Katılaştırma

Ameliyatı): Koter ile yapılan uvulopalatoplasti. HafifOSAS ve horlamada tercih edilir. Uvula mukozası kastabakasından sıyrılır. Oluşan yara dokusu sekonderiyileşmeye terk edilir. Fibrozis ile palatal titreşimengellenmeye çalışılır.Anterior palatoplasti: Yumuşak damak ortasındadikdörtgen veya kenarları oval şekilde bir sahaişaretlenir. Mukoza ve submukoza çıkarılır. 12-16 adetsütürle kapatılır. Yumuşak damak palatal çukurluknoktasından (palatal dimpling point) itibaren en az 0.5cm korunmalıdır. Uvula korunur. Kısa dönem sonuçlariyi ancak uzun dönem sonuçlar net değildir, çünkü yenibir tekniktir (2009’da tanımlandı). Horlama, hafifOSA’da etkilidir.İntrapalatin rezeksiyon: Anterior palatoplasti gibidirancak tam kat kesi yapılır, kasta çıkarılır. Anterior palatoplastiden önce uygulanan bir teknikti

Anterior palatoplasti


ancak daha az invaziv ve benzer sonuçları olan anterior palatoplastiden sonra artık pekuygulanmıyor.Enjeksiyon Horlama Plastisi (Enjeksiyon snoreplasti): Palatal titreşim kaynaklıhorlamalarda kullanılır, OSAS’da endike değildir. Sklerozan madde (%3 lük Sodyum TetradesilSülfat=Sotradecol) uvulanın hemen üzerinden 2 ml enjekte edilir, yan etkilerden dolayı pekuygulanmıyor.Yumuşak damak implantları (Palatal İmplant, Pillar implant): Basit horlama, hafif OSAS’tauygulanır. 18 mm uzunluğunda, 1.5 mm çaplı 3 polyester çubuk, applikatör (tabanca) ile sertdamak-YD kesişim yerinden 2 mm aralıklarla kas tabakası içine yerleştirilir. Yumuşak damaktitreşimini azaltır. Boğazda yabancı cisim hissi, implantın atılması, perforasyon gibikomplikasyonlikasyonlar nedeniyle pek kullanılmaz.Z- palatoplasti: Damak seviyesinde ön-arka ve yanlardan genişleme sağlanır. Klasik UPPP’yegöre palatal seviyede ön-arka ve yan çap genişlemesi daha fazla, komplikasyonlikasyon dahaazdır.Transpalatal ilerletme farengoplasti: Daha önce UPPP uygulanmış hastada hala retropalatalbölgede darlık varsa yapılır. Yumuşak damağa dokunmadan sert damak arka parçası rezekeedilir ve Yumuşak damak ileri kaydırılarak üst orofarengeal bölge genişletilir. Palatal flepnekrozu, VFY, oroantral fistül gibi riskleri vardır. Oldukça etkin ama uygulaması zor bir tekniktir.Lateral farengoplasti: Son yıllarda lateral farengeal duvar daralmasının OSAS oluşumundabüyük rolü bulunduğu ortaya konulmuştur. Lateral peritonsiller daralma (tonsiller hipertrofi vekalın posterior plikaya sahip hastalar en uygun) olgular da endikedir. Orta ağır OSAS’dauygulanır.Ekspansiyon sfinkter farengoplasti: Lateral faringeal duvarın gerginliği artırılır, kollapsıengellenir, damak da öne ve yukarı doğru çektirildiği için retropalatal darlığı da engeller.RETROLİNGUAL/HİPOFARİNGEAL (DİL KÖKÜ) CERRAHİLERRetropalatal bölgeden sonra horlama ve OSAS’ın en sık sebebi retrolingual bölgedir.Hipofaringeal boşluğun ön duvarının büyük bir bölümü dil köküdür. Dilin pozisyonunu vekollabe olma yeteneğini esas olarak genioglossus ve geniohyoid kasları ile hiyoid kemik ve ağıztabanı sağlar. Dil kökü hipertrofik olan hafif-orta OSAS’larda endikedir. Lokalizasyonu zor birbölge olduğu için morbiditesi daha yüksektir.


Dil askısı (dil kökü süspansiyonu), orta hat glossektomi (midline glossektomi), SMILE(Submucosal minimally invasive lingual excision), dil kökü RF uygulaması (RFTA: Radyofrekanstermal ablasyon, hipoglossal sinir stimülasyonu, hyoid askısı (hyoid süspansiyon ve ilerletme),genioglossal ilerletme, maksillomandibular ilerletme, trakeotomi gibi teknikler mevcuttur.Yumuşak dokuya (dil kökü cerrahileri) ve iskelete (iskelet cerrahileri) yapılan müdahaleleregöre 2’ye ayrılır:TABLO: RETROLİNGUAL BÖLGE CERRAHİLERİ

Dil kökü cerrahileri İskelet cerrahileri

Dil askısı (dil kökü süspansiyonu) Hyoid askısı (hyoid süspansiyon veilerletme) Orta hat glossektomi (midlineglossektomi) Genioglossal ilerletme SMILE (Submucosal minimally invasivelingual excision) Maksillomandibular ilerletme Dil kökü RF uygulaması (RFTA:Radyofrekans termal ablasyon) Trakeotomi Hipoglossal sinir stimülasyonu

Dil askısı: PAS (posterior airway space) mesafesini artırmak için dil kökünü öne çekmeyiamaçlayan bir yaklaşımdır. Özel geliştirilmiş iğneler yardımı ile ağız tabanı boyunca,sirkumvallat papillaların distalinden ve orta hattın 1,5 cm lateralinden simetrik olarak geçirilenprolen sütürler önde mandibula orta hattına konan bir vidaya asılır. Geri dönüşümlüdür.Postoperatif ödem sıktır, steroid gerekir. Sütür kopması, enfeksiyon, kanama riski olabilir.Orta hat glossektomi: Dil kökünün orta hattında (sirkumvallat papilla ve vallekula arasında)2x4 cm’lik bir alan (lazer, RF, koblasyon) eksize edilir. Ağır OSAS (AHI>30) olgularında dil köküobstrüksiyonuna bağlı darlık varsa endikedir. Orta hatta kalındığı sürece dile ait damar vesinirlere zarar verilmez. Komplikasyonlikasyon riski çoktur (ödem, solunum yolu obstruksiyonu,dil kökünde hemoraji, hematom). Trakeotomi gerektirir. TORS (transoral robotik cerrahi) ile bucerrahi daha kolaylaşmıştır. Robot kullanım kolaylığı sağlar, tremor olmaz, kanama ve ağrı çokdaha azdır.


SMILE (Submucosal minimally invasive lingual excision): Dil kökünün orta hattındavallekulaya kadar bir alan mukozal insizyondan sonra submukozal olarak koblator ile eksizeedilir, sonra mukoza sütüre edilir. SMILE için koblator gereklidir.RFTA: LAA’da, hasta oturur pozisyonda, sirkumvallat papillaların önünden ve arkasından 6noktadan uygulama yapılır, 4-6 hafta ara ile 5-6 seans uygulanır. Skarla iyileşmesi sonucunda, dilkökü volümünde azalma ve doku gerginliğinde artma sağlar. Palatal uygulamalara görekomplikasyonlar (ödem, solunum yolu obstruksiyonu, dil kökünde hemoraji, hematom, abse)daha fazladır.Hipoglossal sinir stimülasyonu: Gece boyunca sinire uyarı vererek çalışır, genioglossus kasınıuyararak hava yolunu açar. Henüz pratikte yoktur, deneysel aşamadadır. Çok pahalı olması vegünlük şarj edilmesi gerekliliği gibi dezavantajları vardır.Hyoid askısı: Hyoid öne doğru hareket ettirildiğinde larinkste öne hareket eder, retrolingualbölge hacmi artırılır. Boyunda eksternal insizyon gerektirmesi önemli bir dezavantajıdır.Sütürlerle hyoid, tiroid kıkırdağa yaklaştırılır.Genioglossal ilerletme: Dilin en önemli protrüzyon kası olan genioglossusun insersiosu öneçekilmesiyle retrolingual alanda genişleme olmaktadır. Kısa dönemde etkili ama 1 yıl sonrabaşarı şansı çok düşmektedir. Günümüzde etkinliği tartışmalı olup sık yapılmamaktadır. Mortisegenioplastide sadece genioglossusun insersiosu değil mentum alt ucu da öne alınır, retrognatiolan hastalarda endikedir. Kozmetik problemin düzeltilmesiyle beraber OSAS’ta tedavi edilir.Maksillomandibular ilerletme: ABD’de OSAS cerrahilerinin % 4’ünü teşkil eder. Trakeotomiyealternatif bir tekniktir. Üst ve alt çene ileri alındığından retropalatal ve retrolingual alandaPAS'da belirgin düzelme sağlar. OSAS’ın cerrahi prosedürleri içinde en etkilisidir, başarı oranı%90’dır. Maksillofasial malformasyon varlığında yada malformasyon yoksa diğer tedavilerdenfayda görmemiş ağır OSAS olgularında endikedir.Trakeotomi: Diğer bütün tedavi yöntemlerinin başarısız olması ve hayatı tehdit eden tıbbikomplikasyonların ortaya çıkması durumunda trakeotomi OSAS için kesin çözümdür. OSAS’daen etkili tedavi yöntemidir. Ancak trakeotomiye bağlı sorunlar ve kozmetik görünüm olarakkabul edilmesindeki zorluk nedeniyle endikasyonu sınırlıdır. İki önemli endikasyonu vardır:1- Ağır uyku apnesi olan hastalar: AHİ; 50 nin üzerinde, oksijen satürasyonu çok düşük (%60’ınaltında), kardiyak problemler gelişmiş hasta.2- Cerrahi ödeme bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu riski nedeniyle postoperatif sorunçıkabileceği düşünülen hasta.


ÇOCUKLARDAKİ OSAS’IN ERİŞKİNLERDEN FARKLARI

OSAS, çocuklarda da görülür ancak klinik, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından erişkinlerdenoldukça farklıdır. Bu farklar tabloda derlenmiştir.TABLO: ÇOCUKLARDAKİ OSAS’IN ERİŞKİNLERDEN FARKLARI

Çocuklarda OSAS Erişkinlerde OSAS

Cinsiyet ayrımı yoktur Erkeklerde sık İnsidansı net değil Ortalama: % 4 Gündüz uykululuk hali yoktur ancakdavranış değişikliği şeklinde kendinigösterir; hırçınlık, derslere ilgisizlik…

Vardır Ağız solunumu göze çarpar Yoktur Horlama devamlıdır Devamlı değildir, apne ile kesilir Şişmanlık pek yoktur Sıktır En sık neden adenotonsiller patoloji Palatal ve retrolingual patolojiler Tedavide tonsillektomi ve adenoidektomi,% 80-90 olguda yeterli Yeterli değil, tedavi daha komplike Cerrahi başarı/memnuniyet oranı yüksek %50 civarında AHI=1 dahi olsa OSAS kabul edilir:(1-5=hafif, 5-9=orta, 10 ve üstü=ağır) AHI>5 OSAS PAP tedavisi ilk seçenek değil, cerrahiyapılamayacak durumlarda kullanılır PAP genellikle ilk seçenek


KAYNAKLAR1. Önerci M. Uykuda Solunum Durması ve Horlama, Güneş Kitabevi, Ankara 2003.2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.4. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.5. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.6. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005.7. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.

obstruktİf uyku apne sendromu - journal …°h bakir | kbb notlari 339 genel bİlgİler ve tanimlar...

Documents