OBEZBEĐIVANJE DISAJNOG PUTA U PREHOSPITALNIM I

AMBULANTNIM USLOVIMA OD STRANE MANJE ISKUSNOG

REANIMATORA

Obezbeđivanjem disajnog puta omogućavamo dotok vazduha, a samim tim i kiseonika do

plućnog parenhima, čime obezbeđujemo razmenu gasova između bolesnikove krvi i spolјašnje

sredine.

Ukoliko respiratorna ugroženost nije nastala akutizacijom već postojećih respiratornih obolјenja

ili depresijom centra za disanje u produženoj moždini, opstrukcija disajnog puta može nastati

usled zapadanja jezika uz zadnji zid ždrela (hipofaringealna opstrukcija zbog relaksacije mišića

vilice i jezika), prisustva povraćenih masa, krvi ili stranog tela, ali i zbog oštećenja respiratornog

centra nastalog kao posledica traume unesrećenog.

U zavisnosti od mesta gde se primenjuju, metode za obezbeđivanje disajnog puta možemo

podeliti na one koje se primenjuju u prehospitalnim uslovima, i metode koje se mogu primeniti

samo u hospitalnim uslovima ili dolaskom ekipe za reanimaciju, od strane specijalizovanog

kadra.

Neobezbeđen ili neadekvatno obezbeđen disajni put može predstavlјati vitalni rizik za pacijenata

i osnovu za pojavu brojnih akutnih komplikacija i dugoročnih posledica, od kojih neke kasnije

teško mogu biti ispravlјene. Obezbeđivanje disajnog puta je neohodan preduslov za

omogućavanje spontane respiracije bolesnika, kao i primenu kontrolisane mehaničke ventilacije i

oksigenoterapije kod akutne respiratorne ugroženosti.

1. Obezbeđivanje disajnog puta u prehospitalnim uslovima

Obezbeđivanje disajnog puta u prehospitalnim uslovima podrazumeva primenu sledećih

intervencija:

primena „gledaj, slušaj, oseti“ metode obezbeđuje spasiocu utvrđivanje prisustva disanja;

treba utvrditi postojanje pokreta grudnog koša, disajnih tonova ili osetiti strujanje vazduha

iz nosa i usta ugroženog;

Primena „gledaj, slušaj, oseti“ metode (izvor: http://www.health.howitworks.com)

ukoliko unesrećeni diše adekvatno, neophodno ga je postaviti u bočni koma položaj

skuplјanjem njegovih nogu i pomeranjem ruku ka sebi u položaj koji liči na pozdrav, čime

će se sprečiti naknadna opstrukcija disajnog puta zapadanjem jezika unesrećenog;

Postavlјanje bolesnika u bočni koma položaj (izvor: http://www.health.howitworks.com)

ukoliko unesrećeni ne diše, ostavlјa se da leži na leđima i primenjuje tzv. „trostruki

manevar“ koji podrazumeva:

a) zabacivanje glave unazad i postavlјanje vrata u položaj hiperekstenzije; ovaj manevar je

kontraindikovan ukoliko postoji sumnja na povredu vratnog dela kičme,

b) odizanje brade se postiže postavlјanjem dva prsta ispod kosti donje vilice u blizini brade i

potiskivanjem brade unesrećenog potiskom nagore umerenim pritiskom,

Manevar zabacivanja glave unazad i odizanja brade se obično vrši istovremeno (izvor:

http://www.health.howitworks.com)

v) potiskivanje vilice se postiže tako što spasilac hvata unesrećenog za uglove donje vilice i

odiže je sa obe ruke; potiskivanje vilice se može vršiti i zasebno, bez zabacivanja glave, što je

preporučena metoda za obezbeđivanje disajnog puta ukoliko postoji sumnja na postojanje

povrede vratne kičme (na ovaj način se minimalizuje pokretanje vratnog dela kičmenog stuba).

Potiskivanje donje vilice (izvor:http://www.zdravstvo.rs)

Kod prisustva stranog tela i/ili povraćenog sadržaja, treba brzo izvršiti slepo čišćenje disajnog

puta prstom ukoliko je bolesnik bez svesti, a ukoliko ne diše, primeniti metodu veštačkog disanja

„usta na usta“ ili „usta na nos i usta“, prema utvrđenim smernicama.

2. Alternativna sredstva za obezbeđivanje disajnog puta – sredstva izbora za

manje iskusnog reanimatora

Urgentno obezbeđivanje disajnog puta je osnova kvalitetnog zbrinjavanja vitalno ugroženog

pacijenta. Adekvatna oksigenacija i ventilacija su među primarnim urgentnim procedurama.

Obezbeđivanje i održavanje disajnog puta se uvek sprovodi uz najjednostavniji mogući pristup,

što brže, minimalnom upotrebom opreme, i sa što manjim stepenom dodatne traumatizacije

bolesnika.

Endotrahealna intubacija (ETI) i dalјe predstavlјa tzv. “zlatni standard” u obezbeđivanju disajnog

puta, ali primena ove procedure zahteva veliku umešnost reanimatora, zbog čega u

prehospitalnim uslovima nije uvek moguća. Iskustva pokazuju da svaka prehospitalna intubacija

može biti otežana, zbog čega uvek treba razmišlјati o mogućnosti upotrebe alternativnih

sredstava. Danas su u upotrebi brojna alternativna sredstva za obezbeđivanje disajnog puta koja

ne zahtevaju veće iskustvo medicinara koji ih primenjuju, a plasiranje ovih sredstava je brzo i

jednostavno, što je i njihova osnovna prednost, naročito ukoliko se ima u vidu hitnost situacija u

kojima postoje indikacije za njihovu primenu. Iako već postoji nekoliko generacija alternativnih

sredstava za obezbeđivanje disajnog puta, u kliničkoj primeni danas najčešće srećemo

supraglotična sredstva (laringealna maska, I gel maska) i kombi tubus. Istraživanja su pokazala

da iskusan reanimator, bez obzira da li se radi o lekaru ili medicinskoj sestri, može da postavi

laringealnu masku, najčešće korišćeno alternativno sredstvo, za manje od 5 sekundi.

2.1 Orofaringealni tubus (airway)

Orofaringealni airway predstavlјa zakrivlјeni plastični ili gumeni tubus koji se ubacuje u usta do

zadnjeg zida farinksa u cilјu uspostavlјanja ili održavanja disajnog puta bolesnika.

Kod pacijenta koji je bez svesti, jezik obično opstruira zadnji deo farinksa. Orofaringealni tubus

se prilagođava krivini nepca, uklanja opstrukciju i omogućava vazduhu da prolazi oko ili kroz

tubus, što olakšava i orofaringealnu sukciju. Orofaringealni airway je namenjen za kratkotrajnu

upotrebu, do primene endotrahealne intubacije ili drugog alternativnog sredstva za održavanje

disajnog puta, a danas se najčešće koristi nakon buđenja bolesnika iz opšte anestezije ili za zaštitu

disajnog puta kod velikog epileptičkog napada.

Plasiranje orofaringealnog tubusa kod svesnog ili polusvesnog pacijenta može izazvati

povraćanje ili laringospazam, pa zbog navedenog razloga, airway treba koristiti samo kod

bolesnika bez svesti. Orofaringealni airway nije metoda izbora za obezbeđivanje disajnog puta

kod pacijenata sa izvađenim zubom ili zubima ili posle nedavne operacije u usnoj šuplјini.

Plasiranje orofaringealnog tubusa (izvor: anestesiar.org)

2.2 Nazofaringealni tubus (airway)

Plasiranjem nazofaringealnog airway – a (katetera od mekane gume ili lateksa bez kafa), takođe

se može uspostaviti ili održavati disajni put pacijenta. Ova vrsta airway - a je sredstvo izbora kod

pacijenata koji su nedavno imali hiruršku intervenciju u ustima ili traumu lica, kao i za pacijente

sa izbijenim ili polomlјenim zubima. Takođe, ovaj airway se koristi i za zaštitu sluznice nosa

kada je pacijentu potrebna česta nazotrahealna aspiracija.

Nazofaringealni tubus prati krivinu nazofarinksa, prolazeći kroz nos, pružajući se od nozdrva do

zadnjeg zida farinksa. Kosina faringealnog kraja airway – a olakšava plasiranje, a levkasto

oblikovani nazalni kraj sprečava klizanje tubusa.

Nazofaringealni airway je kontraindikovan za primenu ukoliko pacijent prima antikoagulantnu

terapiju ili ima izraženo krvavlјenje, sepsu ili patološki nazofaringealni deformitet i koristi onda

kada je orofaringealni airway kontraindikovan za primenu, odnosno ako se putem njegove

primene ne može održavati prohodnost disajnog puta.

Plasirani nazofaringealni tubus (izvor: www.hitecmed.com)

2.3 Laringealna maska

Laringealna maska je supraglotično sredstvo (iznad grklјanskog poklopca) koje je razvio

britanski anesteziolog Dr Arči Brejn 1988. godine kao alternativnu metodu za obezbeđivanje

prohodnosti disajnog puta, naročito u situacijama kada je endotrahealna intubacija onemogućena

ili otežana. Iako je prvobitna namena laringealne maske bila sprovođenje kratkotrajne intravenske

anestezije, ona danas predstavlјa važno i najčešće korišćeno alternativno sredstvo u

reanimatologiji. Primena laringealne maske u prehospitalnim uslovima kod suspektnih povreda

vratne kičme omogućava obezbeđivanje disajnog puta bez manipulacije glave i vrata, i tada

predstavlјa sredstvo izbora, ali i u situacijama ograničenog otvaranja usta, zbog već postavlјenog

rigidnog vratnog kolara za imobilizaciju.

Laringealna maska je dostupna u različitim veličinama, što omogućava njenu primenu kod svih

uzrasnih kategorija bolesnika (vidi tabelu).

Veličina

laringealne maske

Težina bolesnika

(kg)

Maksimalna

zapremina manžetne

(ml)

1 manje od 5 4

1,5 5-10 7

2 11-20 10

2,5 21-30 14

3 31-50 20

4 51-70 30

5 71-100 40

6 više od 100 50

Veličine laringealnih maski

U osnovi, laringealna maska se sastoji od tube sa naduvlјivo – izduvlјivim kafom (cuff) koji se

plasira u ždrelo bolesnika ili unesrećene osobe, smeštajući je na taj način u hipofarinks, čime se

omogućava pokrivanje anatomskih struktura iznad grklјanskog poklopca, a samim tim ostvaruje i

određeni stepen zaštite traheje.

Postavlјanje laringealne maske neuporedivo manje traumatizuje bolesnika u odnosu na

endotrahealnu intubaciju, budući da izaziva neuporedivo manji bol i nadražaj na kašalј u

poređenju sa endotrahealnom intubacijom. Međutim, standardna laringealna maska ne štiti disajni

put od potencijalne aspiracije želudačnog sadržaja, a plasiranje standardne laringealne maske

takođe ne omogućava ni izvođenje duboke (subglotične) sukcije, što je čini u osnovi

neprikladnom za primenu kod pacijenata kod kojih postoji povećan rizik od nastanka ove

komplikacije.

Osim toga što je ima široku primenu u bolničkoj i vanbolničkoj reanimatologiji, laringealna

maska se danas veoma često koristi u ambulantnoj i dnevnoj hirurgiji, jer prilikom plasiranja

traheja pacijenta ostaje intaktna, lako se postavlјa i kontroliše i mogu je primeniti i manje iskusni

zdravstveni radnici sa velikim uspehom (prema navodima u literaturi, u operacionim salama

uspešnost plasiranja je 100%, dok je u prehospitalnom i ambulantnom zbrinjavanju urgentnih

stanja stopa uspešnosti u plasiranju nešto niža - 98%, ali objektivno i dalјe veoma visoka).

Indikacije za primenu laringealne maske su sledeće:

otežana/neuspešna intubacija (u ovom slučaju laringealna maska predstavlјa spasonosno

sredstvo), kao i nedostatak i/ili neispravnost opreme za endotrahealnu intubaciju ili

nedovolјno iskustvo reanimatora,

slučajevi kada se pacijent zbog određenih razloga ne može intubirati, ali se može

sprovoditi ventilacija (laringealna maska je bolјa varijanta od primene standardne maske

za samošireći balon za ventiulaciju, budući da se može lakše kontrolisati i da obezbeđuje

disajni put bolesnika),

neposredno pre primene urgentne krikotiroidotomije (u dostupnim stručnim referencama

se navodi da se laringealnom maskom ponekad može ostvariti adekvatna ventilacija i kod

bolesnika za koje se čini da je zbog nemogućnosti intubacije i ventilacije,

krikotiroidotomija jedini način za obezbeđivanje ventilacije),

urođeni deformiteti i stanja kod pacijenta (kratak vrat, makroglosija, deformiteti larinksa),

stečeni deformiteti i stanja kod pacijenta (tumori, krvavlјenja, postojanje hematoma ili

ožilјaka u predelu gornjih disajnih puteva, gojaznost)

nepovolјan položaj unesrećene osobe (zatrpanost i sl.),

Pravilna procena i izbor pacijenata kod kojih se može primeniti laringealna maska je od klјučnog

značaja za potencijalni uspeh primene ovog sredstva. Kontraindikacije za primenu laringealne

maske su retke i mogu biti relativne i apsolutne.

Plasiranje laringealne maske (izvor: www.tube.medchrome.com)

Apsolutna kontraindikacija za primenu laringealne maske su sva stanja, obolјenja i povrede

kod kojih ne postoji mogućnost otvaranja usta (uklјučujući i urgentna stanja i pacijente koji se

planiraju za sprovođenje hirurške intervencije u opštoj anesteziji).

Laringealne maske imaju široku primenu i kod pedijatrijskih pacijenata, ali većina autora ne

preporučuje njenu primenu kod dece mlađe od dve godine, ukoliko postoji drugi način za

obezbeđivanje disajnog puta.

Relativne kontraindikacije za primenu ovog supraglotičnog sredstva su sledeća stanja i

obolјenja:

bolesnici kod kojih postoji rizik od aspiracije želudačnog sadržaja (pacijenti sa „punim

stomakom“),

bolesnici i unesrećene osobe kod kojih postoje ograničene mogućnosti otvaranja usta,

oboleli od hronične opstruktivne bolesti pluća (HOBP),

bolesnici sa glotičnom i supraglotičnom opstrukcijom disajnog puta,

bolesnici sa patološkim stanjima u usnoj duplјi i/ili farinksu,

bolesnici sa hijatus hernijom,

izuzetno gojazne osobe,

trudnice nakon 14. nedelјe trudnoće,

akutne povrede grudnog koša i abdomena.

U vodiču dobre kliničke prakse koji je 2005. godine izdalo Američko udruženje za srce

(American Heart Asociation – AHA), primena laringealne maske se smatra prihvatlјivom

alternativom za primenu endotrahealne intubacije kod osoba sa srčanim arestom (klasa preporuke

IIa), što je naročito korisno za zdravstvene radnike u prehospitalnim i ambulantnim uslovima

pružanja urgentne medicinske pomoći, koji često imaju manje iskustva i uspeha u izvođenju

endotrahealne intubacije (lekari i medicinske sestre u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, stomatolozi

u ambulantnoj praksi, lekari i medicinske sestre u ustanovama socijalne zaštite i sl.).

Na osnovu svega navedenog, mogu se izvesti sledeće prednosti primene laringealne maske u

obezbeđivanju disajnog puta respiratorno ugroženih bolesnika:

brza i laka primena,

mogućnost primene od strane manje iskusnih zdravstvenih radnika,

odsustvo potrebe za upotrebu laringoskopa,

odsustvo potrebe za upotrebu miorelaksanata,

obezbeđivanje disajnog puta i stvaranje uslova za spontanu ili kontrolisanu ventilaciju

pacijenta,

pacijent toleriše primenu pri blagim anestetskim dozama,

manja traumatizacija bolesnika u odnosu na endotrahealnu intubaciju.

Uspešnost obezbeđivanja disajnog puta laringealnom maskom već pri prvom pokušaju je visoka

(98%), a slični rezultati su postignuti čak i kod ekstremno gojaznih osoba, kao i u nizu drugih

situacija koje su zahtevale obezbeđivanje disajnog puta u otežanim okolnostima.

Komplikacije se kod primene laringealne maske javlјaju relativno retko (do 15% pacijenata) i

odnose se najčešće na sledeća stanja:

aspiracija želudačnog sadržaja kod primene laringealnih maski prve generacije (I gel

maska je slična laringealnoj, ali je naprednih performansi – između ostalog, ima i

gastrični kanal koji omogućuje sukciju želudačnog sadržaja),

oštećenja anatomske strukture gornjih disajnih puteva,

oštećenja nerava prilikom plasiranja kod bolesnika sa smanjenom mogućnošću otvaranja

usta,

nadražaj glotisa i/ili simpatički nadražaj manjeg intenziteta,

laringospazam,

bronhospazam,

edem pluća,

komplikacije u vezi sa neprikladnim plasiranjem maske.

2.4 Laringealni tubus

Laringealni tubus je fleksibilni tubus koji se koristi kao alternativno sredstvo za obezbeđivanje

disajnog puta u slučajevima kada je otežano i/ili kontraindikovano plasiranje standardnog

endotrahealnog tubusa, ili ukoliko osoba koja reanimira nije obučena za endotrahealnu intubaciju,

ali i kod primene kratkotrajne intravenske anestezije. Plasiranje laringealnog tubusa se izvodi

lakše i brže čak i u odnosu na laringealnu masku.

Laringealni tubus se plasira slepom metodom, pozicioniranjem putem orofarinksa u hipofarinks,

a naduvavanjem kafa se praktično obezbeđuje disajni put. Zbog jednostavnosti korišćenja i

visokog stepena sigurnosti u obezbeđivanju disajnog puta, u savremenoj reanimatologiji

laringealni tubus predstavlјa sve popularnije sredstvo među zdravstvenim radnicima, iako ni

izbliza još uvek nije zastuplјen u kliničkoj praksi kao laringealna maska.

Plasirani laringealni tubus (izvor: accessanesthesiology.com)

2.5 Kombitubus

Kombitubus predstavlјa često korišćenu alternativnu metodu obezbeđivanja disajnog puta kod

respiratorno ugroženog bolesnika, jednostavnu za primenu, bezbednu za pacijenta i izuzetno

pouzdanu.

U praktičnom smislu, kombitubus predstavlјa dvolumensku plastičnu tubu sa dva kafa (cuff). Za

razliku od većine drugih vrsta alternativnih sredstava za održavanje disajnog puta, proizvodi se

samo u jednoj veličini i namenjen je isklјučivo za primenu kod pacijenata starijih od 15 godina.

Jedan od postojećih lumena kombitubusa (plava, duža cev) je zatvoren na distalnom kraju i

višestruko lateralno perforisan na delu tubusa koji se kod plasiranja nalazi na nivou farinksa, dok

je druga, kraća i providna cev otvorena na donjem kraju i snabdevena kafom, kao i endotrahealni

tubus.

Kombitubus se kao i laringealni tubus plasira slepom metodom u farinks pacijenta i fiksira

naduvavanjem kafa, a ventilacija se omogućava kroz otvore koji se nalaze na oba dela tubusa, i

ezofagealnom i trahealnom, a koji će se primeniti, procenjuje se na osnovu pokreta grudnog koša

prilikom ventilacije. Ukoliko nakon plasiranja izostane postizanje adekvatne ventilacije pluća,

potrebno je još jednom pokušati uspostavlјanje ventilacije putem prozirnog lumena kombitube,

koji ima otvor na distalnom kraju.

Primenom ovog alternativnog sredstva, donjim kafom se postiže visok stepen zaštite ždrela i

traheje od želudačnog sadržaja, dok gornji kaf osigurava zaštitu od aspiracije sadržaja usne

duplјe. Endotrahealnu aspiraciju je nemoguće sprovesti ukoliko se prozirni lumen kombitubusa

ne plasira uspešno u traheju.

Ventilacija se mora kontrolisati auskultatornim putem. Kombitubus se u gotovo 95% slučajeva

plasira u jednjak. Kada se uspešno plasira u traheju, donji kaf će služiti za fiksiranje tubusa na isti

način kao i kod primene endotrahealnog tubusa, dok će gornji (u prostoru između baze jezika i

mekog nepca) dodatno fiksirati tubus u poziciji koja omogućava adekvatnu ventilaciju pacijenta.

Indikacije za primenu kombitubusa su sledeće:

teška i/ili neuspešna endotrahealna intubacija,

neiskustvo reanimatora,

povređeni ili bolesnici sa „punim stomakom“ koje je teško intubirati.

U odnosu na laringealnu masku, klinička praksa je pokazala postojanje sledećih prednosti

upotrebe kombitubusa:

dobra izolacija disajnog puta,

nizak rizik od aspiracije želudačnog sadržaja,

pouzdanija ventilacija pluća.

U kontraindikacije za primenu kombitubusa ubrajamo:

lica mlađa od 15 godina života,

očuvani refleksi bolesnika,

trovanje kaustičnim sredstvima (oštećenje jednjaka),

prisustvo stranog tela u gorenjim disajnim putevima,

epiglotitis,

edem glotisa.

Kao i druga alternativna sredstva, i kombitubus ima određene nedostatke:

nemogućnost endotrahealne aspiracije u slučaju ventiliranja bolesnika iz pozicije tubusa u

jednjaku,

obavezna upotreba end-tidel CO2 monitora za proveru položaja tubusa,

moguća je povreda zida jednjaka,

moguć je nastanak potkožnog emfizema,

postoji izvestan rizik za nastanak krvarenja orofaringealne i trahealne sluznice.

Zbog jednostavnosti primene, kombitubus je metod izbora za obezbeđivanje disajnog puta kod

lica starijih od 15 godina, naročito u ambulantnoj praksi i na terenu.

Plasiranje kombitubusa (izvor: lekmed.ru)

U praksi je danas zastuplјeno više vrsta alternativnih sredstava koja omogućavaju

obezbeđivanje disajnog puta, a zajedničke osobine su im lakoća primene i od strane manje

iskusnog i uvežbanog zdravstvenog osoblјa, pouzdanost u ostvarivanju osnovne namene i

retka pojava neželјenih reakcija i komplikacija. Brojna sprovedena istraživanja o

prednostima i kliničkoj vrednosti ovih sredstava su pokazala njihovu superiornost i

pouzdanost u urgentnim situacijama u profesionalnom radu zdravstvenog osoblјa

nekliničkih specijalnosti, u prehospitalnim uslovima i ambulantno – polikliničkoj

delatnosti, značajno smanjujući broj komplikacija i smrtnih ishoda nastalih kao posledica

nepravovremenog obezbeđivanja disajnog puta kod respiratorno ugroženih pacijenata.