nya tromobcythämmare - vem skall ha vad och vad har vi råd ... · dre än 1/20-del av kostnaden...

1XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012Torsdag 26 april 2012

Nr 2, Torsdag 26 april

Urval dagens rubriker

• Nyatromobcythäm-mare-vemskallhavadochvadharvirådmed?

• Hjärtsviktmedbeva-radejektionsfraktion:vadäregentligenpro-blemet?

• Erfarenheteravattlevamedförmaksflim-mer.

• Renaldenervering

• Könsskillnaderblandhjärtpatienter–factorfiction

• Kateterinterventionvidmedföddahjärtfel:Vad?När?Hur?

• Hurskallvimätaendotelfunktion?

• Bicuspidaortaklaff-intebaraklaffsjukdom

• Skaensviktandehö-gerkammarebehandlassomvanlighjärtsvikt

• Preventionärintesåsvårtsomdetlåter!

Kardiovaskulärt Vårmöte Stockholm 25 - 27 april, 2012

Your niche, our [email protected] • Tel +46 42 33 65 11 • Fax +46 42 33 65 10 • www.epsvascular.com

Nya tromobcythämmare - vem skall ha vad och vad har vi råd med?Moderatorer:PiaLundman,Stockholm,HåkanWallén,Stockholm.

0800 – 0900 Sal A1

Ropen skalla - Ticagrelor till alla, Thomas Mooe, Östersund. Pras-ugrel - den klokes val, Peter Er-iksson, Umeå. Glöm inte klopido-grel, Paul Hjemdahl, Stockholm.

ThomasMooeNya potenta trombocythämmare vid akut koronart syndrom finns nu tillgängliga, ticagrelor respektive prasugrel. Frågan är om fördelarna kan motivera det högre priset på dessa preparat jämfört med nu-varande standardbehandling med clopidogrel. Ticagrelor avhandlas i detta fö-redrag. Substansen är en s.k. di-rektverkande P2Y12 hämmare, till skillnad från clopidogrel behöver den inte metaboliseras för att ha effekt. Den trombocythämmande effekten är snabbare och mer po-tent jämfört med clopidogrel.

Ticagrelor har utvärderats i PLA-TO studien som inkluderade över 18000 patienter. Ett brett spektrum av patienter med akut koronart syndrom med debut inom 24 tim-mar studerades (STEMI, NSTE-MI, instabil angina), dock uteslöts

” total mortalitet reducerades

de som behandlades med trombo-lys. Patienterna randomiserades till ticagrelor eller clopidogrel och följ-des ca 1 år med primärt effektmått kardiovaskulär död/hjärtinfarkt/stroke. Ticagrelor reducerade pri-märt effektmått med 1.9% enheter, motsvarande numberneededtotreat, NNT = 53 / 12 månader. En viss ökning av blödningar som inte var relaterade till CABGsågs i ticagrel-orgruppenmen frekvensen av alla allvarliga blödningar var likartad i de två grupperna. Total mortalitet reducerades av ticagrelor. Flera subgruppsanalyser har publi-cerats och visat särskilt god effekt av ticagrelor t.ex. vid njursjukdom och CABG. Genetiska varianter som minskar effekten av clopido-grel är inget problem vid ticagrel-orbehandling. Preliminära data avseende totala sjukvårdskostnader samt kostnadseffektivitet vid be-handling med ticagrelor jämfört med clopidogrel finns. Vid föreläsningen kommer be-handlingsresultaten och ekono-miska aspekter att diskuteras. Rekommendationer från aktuella guidelines kommer att redovisas. Ligger vinsten av att byta clopido-grel mot ticagrelor på samma nivå som när kombinationsbehandling clopidogrel – ASA infördes? Är det dags att införa ticagrelor på bred front vid akut koronart syndrom?

PeterErikssonPrasugrel och ticagrelor är två nya trombocythämmare avsedda för behandling vid akut koronart syndrom. Båda preparaten har vi-sat sig effektivare än clopidogrel i TRITON- respektive PLATO-studierna.

Prasugrel är en thienopyridin som metaboliseras i levern till en aktiv metabolit, vilken hämmar trombo-cyternas P2Y12-receptorer irrever-sibelt. Den trombocythämmande effekten av prasugrel är kraftigare och snabbare jämfört med clopi-dogrel.

Prasugrel jämfördes med clopi-dogrel i TRITON-studien som inkluderade 13608 patienter med akuta koronara syndrom. Patien-terna genomgick PCI och följdes sedan i upp till 15 månader. Pra-sugrel reducerade det primära ef-fektmåttet (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke) med 2,2 %-enheter. En viss ökning av blöd-ningar, som inte var relaterade till bypasskirurgi, sågs. Mortaliteten vid större hjärtinfarkter (STEMI)

” gynsamma effekter hos diabetspatienter

Artikeln fortsätter på sida 2

2 Torsdag 26 april 2012XIV Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2012

Ansvarig utgivare: SvenskMedicinAB,NiclasLindqvist,070-3112441

Citeragärnatidningen,menkällanSvenskMedicinABmåsteanges.Tryckeri:MarkbladetTryckeriiKinna

Thomas Mooe

Paul Hjemdal

Peter Eriksson

PaulHjemdahlKlopidogrel har en mycket om-fattande klinisk dokumentation som huvudsakligen baseras på en laddningsdos om 300 mg och un-derhållsdoser om 75 mg/dag som tillägg till ASA under begränsade tidsperioder efter instabila episoder med hög kardiovaskulär risk eller efter invasiva ingrepp/PCI. Det finns anledning att överväga högre doseringar än dessa. Klopidogrel används även för långtidsbehand-ling vid ASA-överkänslighet.

Bildningen av klopidogrels aktiva metabolit som irreversibelt häm-mar trombocyternas ADP (P2Y12) receptor är variabel, varför proble-met ”klopidogrelresistens” kommit i fokus. En genetiskt betingad vari-ation och läkemedelsinteraktioner (fr.a. med protonpumpshämmare, PPI) kan minska bildningen av den aktiva metaboliten. Läkeme-delsmyndigheter har påtalat behov av genetisk testning (CYP2C19

reducerades, och särskilt gynnsam-ma effekter sågs också hos patien-ter med diabetes. Föreläsningen kommer att redo-göra för studiereslutaten samt be-röra hur vi implementerar de nya preparateten i klinisk verksamhet.

Fortsättning från sida 1 ”loss of function” alleler) respektive undvikande av samtidig PPI-be-handling på basen av främst trom-bocytfunktionsstudier. Beträffande kliniska utfall har observationella studier givit varierande resultat men min (och andras) bedömning av den kliniska dokuemntationen är att vare sig den genetiska varia-tionen eller PPI-behandling har kliniska konsekvenser. Genetiken är mer komplicerad än förekomsten av en viss allel och PPI-behandling är en markör för förhöjd kardiovas-kulär risk oavsett behandling.

Man kan individualisera behand-lingen på basen av ”point-of-care” testning (hitta dåliga ”responders” på klopidogrel som kan behöva an-nat medel eller annan dosering), men detta befinner sig tyvärr ännu i utvecklingsstadiet. ”Klopidog-relresistens” kan bero på bristande bioaktivering av läkemedlet, men även dålig compliance eller kraftigt aktiverade trombocyter hos patien-ten. Allvarliga hjärt-kärlhändelser inträffar även med en välfungeran-de behandling. Med en bra trom-bocytfunktionsmetod och adekvata kunskaper om mätningarna kan man åtgärda bristande behand-lingseffekt och förmodligen för-bättra patientens prognos.

En högre laddningsdos (minst 600 mg) är väldokumenterad och det

finns även hållpunkter för att en underhållsdos om 150 mg/dag har bättre effekt på kliniska utfall än standarddosen av klopidogrel. Vid val av behandling bör man beakta risk/vinst-förhållandet och även hur lång tid patienten bör behand-las med dubbel trombocythämning – 3-6 månader kanske ger det mest fördelaktiga risk/vinstförhållandet? Behandling med prasugrel, ticag-relor eller högre klopidogreldoser kan medföra färre kliniska hän-delser men en intensivare trombo-cythämning ökar också risken för blödningar. Även mindre allvarliga blödningar kan vara besvärande för patienten och minska följsamhe-ten.

Generiskt klopidogrel kostar min-dre än 1/20-del av kostnaden för ticagrelor eller prasugrel. För klop-idogrel finns omfattande doku-mentation och beprövad erfarenhet i sjukvården. De nya alternativen har var sin stora registreringsstu-die i Fas III och det finns svårig-heter att generalisera dessa studier till vanlig sjukvård. Klopidogrel är fortfarande det dominerande alter-nativet i förskrivningen och kom-mer nog att vara det rätt länge till...

Fysisk träning efter hjärtinfarktFysisk träning inom hjärtrehabi-litering skall starta tidigt, cirka en vecka efter an akut hjärtinfarkt el-ler annat koronart syndrom och sedan pågå i sjukvårdens regi un-der minst 3 men helst 6 månader för att möjliggöra största möjliga positiva effekt på själva remodel-leringen av hjärtmuskeln. Detta gäller för i stort sett alla patienter oavsett ålder, kön och samtidig komorbiditet. Fysisk träning, som behandling av ischemisk hjärtsjuk-dom har i två metaanalyser visat sig reducera kardiell mortalitet med 26 % och antalet återinläggning-ar på sjukhus med 31 % jämfört med de som inte deltager i fysisk träning inom hjärtrehabilitering. Vidare förbättras också samtliga riskfaktorer för hjärtsjukdom posi-tivt av fysisk träning vilket troligen är ihop med minskad negativ re-modellering en förklaring till var-

för dödligheten är lägre bland dem som tränar fysiskt. Även livskvali-tet har bedömts kunna förbättras av fysisk träning. Ett vanligt missförstånd bland an-ställda inom sjukvården är att det räcker för patienten att vara fysiskt aktiva med promenader. Detta är dock felaktigt då det är individan-passad, tidigt initierad fysisk trä-ning som visat sig vara det som är mest gynnsamt patienten. En pa-tient med ischemisk hjärtsjukdom rekommenderas att efter test av fysisk prestationsförmåga hos sjuk-gymanst utföra konditionsträning, intervall eller distans, 3-5 gånger per vecka, 60- 80% av VO2 max, (Borgskala, RPE 13-15) under 20- 60 minuter. Styrketräning skall också ingå 2 ggr/vecka, 60-80% av en maximal viljemässig kontrak-tion, minst 1 set och 8-10 övning-ar. Förvånande är att patienter med hjärtinfarkt trots den starka evidens som finns för nyttan av individan-passad fysisk träning ofta erhåller råd om att vara försiktiga vid fysisk ansträngning och träna låginten-sivt med start mer än en månad ef-ter den akuta hjärthändelsen.

Träning efter hjärtinfarkt- en risk!?Regelbunden fysisk aktivitet är asso-cierad med en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och död. Ökad fysisk aktivitet hos inaktiva patienter, lyfts också fram i Socialstyrelsens senaste riktlinjer kring ”sjukdomsförebyg-gande metoder”, som en prioriterad åtgärd inom hälso- och sjukvården. Fysisk aktivitet kan dock utgöra nå-got av ett dubbeleggat svärd, genom att fungera som en ”trigger” och öka risken för akuta härthändelser, spe-ciellt hos patienter med en bakom-liggande hjärtkärlsjukdom. Träning efter hjärtinfarkt, sätter specifikt krav på den ordinerande läkarens kunskap, så att patienten kan erhålla de positiva effekterna av träning, utan att drabbas av aku-ta events. Risken för den enskilde hjärtinfarktpatienten kommer att variera utefter individens riskpro-fil (traditionella riskfaktorer, övrig sjukhistoria, habituell fysisk aktivi-tetsnivå/fitness), liksom vilken fysisk aktivitet som planeras (typ, intensi-tet, duration), samt i vilket samman-hang denna träning utförs (sjukhus-miljö, hemmiljö utan tillgång till personal el defibrillator m m). Oroväckande nog så utförs allt färre arbetsprov på patienter efter hjärt-infarkt, då dessa skulle kunna gi-vit viktig information för prognos,

men också för att underlätta ordi-nation av rätt intensitet av planerad aktivitet, dvs träning på en ”säker” nivå. Studier visar att medelålders patienter post-infarkt uppvisar en mycket låg fitness-nivå, vilket då kan vara okänt för den ansvarige lä-karen. Nyckeln är begreppet ”relativ intensitet”, som innebär att en och samma aktivitet kan vara både låg-intensiv, medelintensiv och högin-tensiv för olika individer, beroende på patientens ålder och aktuell fit-ness. Utan denna kunskap kan man riskera att ordinera patienten en för hög intensitet av tilltänkt träning. Ett bra sätt att uppskatta vid vilken relativ intensitet en specifik träning tillgår, är att individen använder ett mått på självuppskattad ansträng-ning, som Borg-skalan. Sammanfattningsvis, är träning ef-ter hjärtinfarkt en fortfarande un-derutnyttjad behandlingsmetod, dock med en varierande, individuell risk-benefit ratio. För att maximera effekterna och minimera riskerna, bör patienternas träning (typ, in-tensitet, duration) individualise-ras utefter den enskildes riskpro-fil, bakomliggande sjuklighet och hans/hennes fitness. Patienterna bör utvärderas med arbetsprov för prognos och fitness, och man bör använda sig av självuppskattad an-strängning, för att tillse att patien-ten tränar på rätt målintensitet.

Träning efter hjärtinfarkt - risk eller nytta

1400 - 1500 Sal C1C2Åsa Cider, GöteborgPRO

Mats Börjesson, StockholmCON


LarsLundACE inhibitors and angiotensin re-ceptor blockers reduce mortality in heart failure with preserved ejection fraction.

Hjärtsvikt med bevarad EF, också kallat diastolisk hjärtsvikt, är ett snabbt växande problem. Denna form av hjärtsvikt är lika vanlig och patienter har lika hög grad av sympotm och mortalitet som vid systolisk hjärtsvikt, men det finns ingen evidensbaserad behandling. De fåtal randomiserade studier som har gjorts ACE-hämmare och angiotensin receptor blockare har visat trender mot förbättrad prongos men inte uppnått statis-tisk signifikans. Dessa läkemedel är generiska och ytterligare stu-dier lär inte påbörjas av industrin. I RiksSvikt har vi studerat 16 000 patienter och utvärderat effekten

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion: vad är egentligen problemet?Moderatorer:HansPersson,StockholmLarsLund,Stockholm.

Lars LundFoto: Stefan Zimmerman

av denna behandling vid hjärt-svikt med bevarad EF. Med fler-tal statistiska modeller, inklusive justering för propensity score och matchning baserat på propensity score, visar vi att ACE-hämmar och angiotensin receptor blockare är associerade med minskad mor-talitet. Detta är den första studien som har visat detta och även om en registerstudie ej helt kan bevisa ett orsakssamband så kan vi med stor sannolikhet sägga att dessa lä-kemedel är av nytta vid hjärtsvikt med bevarad EF.

Problemet är diastole, Eva Ny-lander, Linköping. The problem is systole, Michael Henein, Umeå. Problemet är artärträdet, Anders Sahlén, Stockholm.

MichaelHeneinLeft ventricular systolic dysfunction in HFpEF

The prevalence of heart failure with preserved ejection fraction (HF-pEF) has exponentially increased over the last 2 decades, thanks to the research-based awareness of its existence. The commonest cause of HFpEF is long standing hy-pertension, among other factors, including obesity and even pul-monary diseases. The relationship between hypertension severity and

optimum control and future de-velopment of HFpEF has not yet been determined. Nevertheless the syndrome represents a difficult clinical dilemma since studies and meta-analyses have, so far, failed to identify an effective treatment strategy, even using renin-antgio-tensin-blocking agents. As is the case with other clinical syndromes, optimum management is based on accurate ascertaining of the aetio-logy, which remains modestly es-tablished in HFpEF. Furthermore, controversies remain regarding the nature of left ventricular dysfun-ction, systolic versus diastolic, as the main mechanism behind the compromised pump function and symptoms. The essence of diastolic dysfunction in these patients is ba-sed on myocardial stiffness, raised left ventricular diastolic pressures and left atrial pressures, and hence pulmonary venous hypertension. In addition to the clear manifesta-tion of abnormally raised diastolic left heart pressures, detailed studies of subendocardial function and in-trinsic myocardial properties, as shown by strain and strain rate

measurements, have shown signi-ficant impairment suggesting that HFpEF is not a simple phenome-non but involves the two halves of the cardiac cycle. We and others have already shown that even if resting measurements of systolic function in HFpEF look normal, exercise/stress measurements are significantly abnormal and correla-te closely with the extent of limited exercise capacity and stroke volume in these patients. Also, disturbed ventriculo-arterial elastance has re-cently been suggested as a potential mechanism for patients’ symptoms. It seems therefore that in addition to the various aetiologies in HF-pEF, the patient’s limited symp-toms are related to different aspects of disturbed pathophysiology. Only clear identification of those pat-terns would help devising optimum treatment of this condition.

Erfarenheter av att leva med förmaksflimmer.

HelenaEkbladDet är tidigare känt att förmaks-flimmer ger negativa effekter på livskvalitet.Patienters egen be-skrivning av vad som ligger bakom denna påverkan är mindre utfors-kad, trots att detta är en viktig as-pekt för hälso- och sjukvård i syfte att upprätthålla patienters välbe-finnande vid förmaksflimmer. Som underlag intervjuades 25 pa-tienter med förmaksflimmer.De ombads beskriva situationer kopp-lade till förmaksflimmer som på-verkat deras välbefinnande. Vidare ombads de att beskriva hur de han-terade situationen och dess konse-kvenser. Metoden som användes varCritical Incident Technique. Resultatet mynnade i 4 huvudkategorier;Obehag och Be-gränsningar i dagligt liv baserades på dessa patienters erfarenhet av vad som påverkat välbefinnandet. De andra två huvudkategorierna; Egenvårdshandlingar och Hälso-vårdsrelaterade handlingar redogör för de aktiviteter som dessa patien-ter företog för att upprätthålla sitt välbefinnande i den speciella situa-tionen.

Sammanfattningsvispåverkar för-maksflimmer patientersvälbefin-nandegenom obehag och det leder till uttalade begränsningar i dagligt liv. Patienterna försöker att upp-rätthålla sitt välbefinnande genom att utveckla strategier för egenvård. De baserar sina handlingar vid för-maksflimmer på egen erfarenhet

Helena Ekblad

På 3 minuter gör

Arteriografenen omfattande

kardiovaskulär riskbedömning.

Testa din riskprofil i monter 5:5! Telefon: 08-519 72 000 E-post: [email protected] Sangrale Medical AB Webb: www.sangmed.com Box 5370, 10249 Stockholm

0800 - 0900 Sal A2

0800 – 0900 Sal C1C2

Fler än 1200 anmälda till

vårmötet 2012!


ww

w.s

weh

eart

.se

Rikard Linder

Renal denerveringModeratorer:RikardLinder,Stockholm,IngerHaraldsson,Göteborg,

Terapiresistent hypertoni - intro-duktion, Bengt Rundquist, Gö-teborg. Sveriges samlade kliniska erfarenhet, Christina Jägrén, Stockholm. Forskningsresultat, Jonas Spaak, Stockholm

RikardLinderRenal denervering är en helt ny behandlingsmetod för att sänka blodtrycket hos patienter med behandlingsrefraktär hypertoni. Dessa patienter har en dramatiskt ökad risk för hjärtkärlhändelser där risken för stroke och hjärtsvikt dominerar. I randomiserade läke-medelsstudier uppnås signifikanta vinster i strokeincidens och hjärt-kärl mortalitet genom sänkning av blodtrycket med några få mm Hg (t.ex 3 mm Hg i HOPE studien). Denna nya metod sänker blod-trycket med i medeltal 30/12 mm Hg systoliskt/diastoliskt efter 2 års uppföljning (publicerat, Simpli-city I och II) och dessa resultat har rapporterats stå sig, samt även öka upp till 3 år (PCR Paris, maj 2011), som är den längsta uppföljningen hittills. Dokumenterat bättre kon-troll av diabetes mellitus och mins-

kad vänsterkammar massa är andra dokumenterade gynnsamma effek-ter av denna nya terapi. Behand-lingsmekanismen består av partiell (ca 75%) men irreversibel renal sympatikusblockad. Detta åstad-koms via radiofrekvensablation av sympaticusnerver via njurartären. Rent tekniskt är ingreppet enkelt och sker via ljumskartären. Inga komplikationer har setts hittills. Behandlingen sker vid ett tillfälle och tar ca 40 minuter i anspråk. 90% av behandlade patienter svarar på behandlingen. 3 sjukhus i Sverige har startat med denna typ av behandling; Dande-ryds Sjukhus, Södersjukhuset och Sahlgrenska Sjukhuset.Metoden användas i första hand som etablerad behandling inom vanlig sjukvård men kommer även att ge ett unikt tillfälle till intres-sant och viktig forskning. Det finns redan en aktiv forskning på DSAB och Sahlgrenska Sjukhuset kopp-lad till metoden och alla tre sjuk-hus följer aktivt upp behandlade patienter med data som kommer att kopplas till ett världsomfattan-de kvalitetsregister.Det finns även en stor potential för metoden som behandling till pa-tienter med andra diagnoser såsom

hjärtsvikt, förmaksflimmer och njur-sjukdom, men dessa patientgrupper kommer bara att åtgärdas inom ra-men för vetenskapliga studier.Renal denervering för patienter med resistent hypertension är i för-sta hand ej FoUU utan ren sjukvård. Det finns ingen annan behand-lingsmetod för patienter som fort-sätter ha för högt blodtryck trots 4-5 mediciner utan alternativet är att patienten får fortsätta med sitt höga blodtryck, vilket ger en hög risk för Stroke, hjärtsvikt, njurska-dor och andra hjärtkärlhändelser.

Symposiet om renal denervering under det kardiovaskulära vårmö-tet kommer att ge en bakgrund till utvecklingen av metoden, förklara via vilka mekanismer metoden ver-kar och sammanfatta resultat från samtliga hittills behandlade pa-tienter från Danderyds Sjukhus, Sahlgrenska Sjukhuset och Söder-sjukhuset.

Mona Schlyter

Vi har utfört en undersökning över skillnader mellan män och kvinnor vad gäller rökstopp efter genomgången hjärtinfarkt. Vi har följt 400 patienter från det de la-des in akut pga hjärtinfarkt och 2 år framåt. Det var 283 män och 117 kvinnor med medelålder 58 år, mellan 26 och 70 år, median 60 år. Medelåldern hos svenska män var 55 år, 59 år hos invandrarmän, 61 år hos svenska kvinnor och 57 år hos invandrarkvinnor. Civil-stånd, totalt av männen var 75% gifta och totalt av kvinnorna var 58% gifta. Endast 10% av svenska män hade universitetsexamen jmf med 21% hos invandrare. 35% av svenska män hade < 9 års skol-gång jmf med 18% hos invand-rare. Rökning: 40% av de svenska männen och 61% av invandrarna. 50% av de svenska kvinnorna och 42% (9 st) av invandrarna. Dia-betesbehandling: 18% av svenska män, 20% av svenska kvinnor, 17% av invandrarmän och 19% av in-vandrarkvinnor. Typ av hjärtin-farkt: Av männen hade totalt 36% Q-vågsinfarkt, av kvinnorna totalt 28%. Under vårdtiden genomgick 61% av svenska män PCI, invand-

rarmän 58%, svenska kvinnor 46% och invandrarkvinnor 71%. Vid tvåårsuppföljningen rökte 22% av männen och 19% av kvinnorna . Vi fann således ingen signifikant skillnad. Vad vi fann var att en större andel kvinnor hade depres-siva symtom samt att kvinnorna hade signifikant högre värden för neurotisism.Mona SchlyterLeg. Hjärtsjuksköterska

Könsskillnader bland hjärt-patienter – fact or fiction

Kateterintervention vid med-födda hjärtfel: Vad? När? Hur?Moderator:MagnusSettergren,Stockholm,EvaMattsson,Stockholm.

MagnusSettergrenPerkutana interventioner av med-födda hjärtfel är för många ett relativt okänt område. Under detta ”update symposium” äm-nat för allmänkardiologen kom-mer vi att gå igenom några av de vanligaste medfödda hjärtfelen som vi idag kan behandla med

kateterburen teknik.Vi kommer i tre föreläsningar behandla diag-noserna pulmonalisunsufficiens, coarctation av aorta, försmakssep-tumdefekt/persisterande foramen ovale och kommer förhoppnings-vis kunna besvara frågorna: vilka patienter drabbas?hur ställer vi diagnosen?när bör vi intervenera? när bör vi inte intervenera?! hur går interventionen till? hur bör patien-terna följas upp?

Glöm inte årets Stenestrandstipendiat

Anna Norhammar, Stockholm

ca 1220, Sal A1

0800 – 0900 Sal C3

1040-1140, Sal C1C2

1040-1140, Sal C3


Allt som behövs. I en säker lösning.

Kom till vår monter så berättar vi mer om INOmax® Therapy.

AGA Gas ABLinde Healthcare, 181 81 LidingöTfn: 08 731 10 00, www.linde-healthcare.se

Linde: Living healthcare

Hur skall vi mäta endotel-funktion?

Yun Chen. Department of Molecular and Clinical Medicine/Clinical Phy-siology, The Sahlgrenska Academy and University Hospital, University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden

The endothelium is the main re-gulator of vascular homeostasis. It regulates vascular tone by pro-ducing different vasodilator and vasoconstrictor substances that act on the underlying smooth muscle and control its contractile state. In addition, the endothelium is invol-ved in the modulation of platelet activation, leukocyte adhesion, and thrombosis.The major approach in the investi-gation of endothelial function is focused on the analysis of vascular responsiveness, such as changes in vessel diameters and/or blood flow, to different pharmacologi-cal and physical stimuli that can trigger endothelial release of va-soactive substances. In addition to measuring vascular tone, there are

several biomarkers that have been used to examine different aspects of endothelial functions, such as markers of thrombosis and inflam-mation.Different invasive and non-inva-sive methods have been used for assessing endothelial regulation of vascular tone in both the microvas-culature and conduit vessels of the coronary and peripheral circula-tions. Within the coronary circula-tion, endothelial function can be assessed by intracoronary infusion of acetylcholine and the endotheli-um-independent vasodilator nitro-glycerin, followed by angiographic measurements of changes in the diameter of epicardial coronary arteries, or Doppler measurement of changes in the coronary blood flow in the microvasculature. The-se methods evaluate the vessels most likely to cause cardiovascular events but are limited by their in-vasive nature. Non-invasive met-hods are developed recently and require expensive instruments such as magnetic resonance imaging and positron emission tomography.

In the peripheral circulation, an invasive forearm technique can be used to measure endothelium-dependent vasodilatation by mea-suring forearm blood flow with strain-gauge venous occlusion plethysmography. The most com-monly used technique for non-invasive assessment of endothelial function is the flow-mediated dila-tation (FMD). This technique uses ultrasound to measure changes in diameter of a conduit artery (ty-pically brachial artery) in response to the increased blood flow indu-ced by a period of ischemia app-lied to the distal part of the limb. The FMD can be measured with high reproducibility and has been used in large cohort studies. On the other hand, this technique is highly dependent on the skills of the examiner. Measurement of pe-ripheral vasodilatation in response to an ischemic stimulus with fing-ertip peripheral arterial tonometry is emerging as a useful non-invasi-ve method for assessing endothe-lial function. This technique is re-latively operator independent and easy to administer. Doppler laser flowmetry has been implemented to evaluate endothelial function of the skin microvasculature using postocclusive hyperemia, local thermal hyperemia, and acetylcho-

1150 – 1250 Sal A2

line iontophoresis. In addition, endothelial function can be assessed by using tonometry to measure changes in the periphe-ral pressure waveform (quantified using augmentation index) in re-sponse to β-2 adrenergic stimula-tion.

Taken together, techniques for en-dothelial function assessment have evolved over time from invasive methods, which are restricted to small studies, to more standardi-zed non-invasive methods that are suitable for use in large prospec-tive studies and clinical trials. It is important to point out that en-dothelial function measurements of conduit artery and peripheral microvasculature are modestly cor-related, differ in their relation to classical cardiovascular risk factors, and may thus reflect different pat-hologies. Older methods have been largely validated in multiple studies and proven useful in the reclassi-fication of cardiovascular risk. For the most recently developed ones, more studies are need to establish their incremental predictive values.

” evolved over time

Bakgrund,EvaMattsson.Utredning och optimal behand-ling av hjärtsvikt är idag självklart för många, väldokumenterat i stora studier och omfattande beskrivet i olika riktlinjer. Utgångspunkten är nästan alltid en sviktande vänster kammare. Vi vill här belysa att all denna kunskap inte självklart kan överföras på en i första hand svik-tande höger kammare. Finns det orsaker som är särskilt viktigt att tänka på vid klinisk hö-

Ska en sviktande höger- kammare behandlas som vanlig hjärtsviktModeratorer:JohanHolm,Lund,BengtJohansson,Umeå.

gerkammarsvikt ? Är ekokardiografi och BNP bra diagnostiska medel för att skatta graden av högerkam-marsvikt ? Är optimal behandling ACE hämmare och b-blockare ?

Vårmötets samarbetspartners

1150 - 1250 Sal C2


Bicuspid aortaklaff - inte bara klaffsjukdomModerator:MariaEriksson,Stockholm

Waran® (warfarinnatrium). ATC-kod: B01AA03 Rx Indikation: Akut ventrombos och lungemboli (initialt tillsammans med heparin eller lågmolekylärt heparin). Ventrombosprofylax. Förvärvad hjärtsjukdom med särskild embolirisk, t ex kroniskt förmaksflimmer, kardiomyopati, stor transmural hjärtinfarkt. Elektiv el-regularisering av förmaksflimmer/fladder med mer än 2 dygns varaktighet. Klaff- och kärlproteser. Datum för översyn av produktresumé: 2011-12-15. För ytterligare information, pris och förmån se www.fass.se

Referenser: 1) SBU. Självtestning och egenvård vid användning av blodproppsförebyggande läkemedel. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU Alert-rapport nr 2007-05. ISSN 1652-7151.

Takeda Pharma ABBjörnstigen 87, Box 3131, 169 03 SolnaTelefon: 08-731 28 00. Fax: 08-765 98 96. E-post: [email protected]

FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHETBLÅ

WARFARINNATRIUM

WAR

/201

2-03

-276

p

p

p

p

p

p

p

Möjlighet att monitorera och justera behandlingen till önskat behandlingsintervall

Möjlighet att följa upp compliance

Minskad risk för förväxlingBlå tablett - för ökad patientsäkerhet

AntidotMöjligt att snabbt reversera effekten av behandlingen vid t.ex. olyckor och inför elektiv kirurgi

Möjlighet till självtestningÖkad patientnytta med bibehållen kontroll och säkerhet för vården1

Doseras en gång per dag

Allt detta är möjligt till en kostnad av endast 1,08 SEK per tablett!

JohanPetriniBicuspid aortaklaff (dvs två cuspar istället för tre som är normalt) är den vanligaste hjärtmissbildningen med en prevalens på 1-2 %. En minoritet av de bicuspida aorta-klaffarna består av två jämnstora cuspar. Huvuddelen består av två ojämnstora cuspar där den större är en kongenital fusion/avsaknad av separation mellan två mindre cus-par med en kvarstående raphe. Det är därför viktigt att bedöma aorta-klaffen i systole och diastole för att avgöra hur många cuspar som verkligen rör sig fritt från varandra under hjärtcykeln.Bicuspid aortaklaff är associerat med ökad frekvens av aortaste-nos och aortainsufficiens, vidg-ning/aneurysm/dissektion av aorta ascendens, koarktation och öppet stående ductus arteriosus samt Turner`s och William`s syndrom.

Patienter med bicuspid aortaklaff utvecklar aortastenos tidigare, har ökad risk för endokardit och dila-terar aorta ascendens snabbare än patienter med tricuspid aortaklaff. 20-25% av patienter med väl fung-erande bicuspid aortaklaff utan stenos/insufficiens genomgår tho-raxkirurgi inom en 20 års period.Ekokardiografi är förstahands-metod för diagnostik av bicuspid aortaklaff och ovan nämnda as-socierade tillstånd. Transesofageal ekokardiografi, datortomografi och magnetisk resonanstomografi är också av värde, särskilt för bedöm-ning av aorta ascendens och aorta-bågen men även för bedömning av graden av och genesen till framfö-rallt aortainsufficiens. AHA/ACC rekommenderar scre-ening med ekokardiografi av första gradens släktingar till patienter med bicuspid aortaklaff samt årlig eko-kardiografi för patienter med aorta ascendens dimension över 40 mm. Aortastenos/insufficiens följs som hos patienter med tricuspid aortaklaff.

PerErikssonBikuspid aortaklaff (bicuspid aortic valve, BAV) är den vanligaste hjärt-missbildningen med en förekomst av 1-2 % bland befolkningen. Det

Bicuspid aortaklaff - diagnostik, Johan Petrini, Stockholm. Bicus-pid aortaklaff - genetik, Per Er-iksson, Stockholm. Bicuspid aorta-klaff - behandling, Anders Franco Cereceda, Stockholm.

finns en klar association mellan BAV och förekomst av aneurysm i aorta ascendens, aortarotsdilata-tion och aortadissektion. Studier har visat att en tredjedel eller mer av individer med BAV har en aor-tadilatation vilket gör aneurysm associerat till BAV den vanligaste formen av thorakalt aortaaneurysm (TAA). Kunskapen är fortfarande dock mycket begränsad både över uppkomst av BAV och varför dessa individer löper ökad risk för kom-plikationer i aorta. Uppkomst av BAV kan vara gene-tiskt betingad. Mutation i Notch1 genen har i vissa studier kopplats till förekomst av BAV men sambandet har inte verifierats i större material. Storskalig genetisk analys (genome wide association studies, GWAS) saknas i nuläget. När det gäller den ökade risken för aortakomplikationer har två hypo-teser framförts. Aortakomplikatio-nerna kan bero på de bakomliggande orsakerna till BAV dvs de genvari-anter som ger upphov till BAV kan också leda till en försvagning av aorta ascendens. Den andra hypote-sen bygger på att en bikuspid aorta-klaff leder till ett förändrat blodflöde vilket påverkar uppbyggnaden av kärlväggen dvs den ökade risken för aortakomplikationer är en sekundär effekt till den förändrade klaffen.Inom ASAP projektet studerar vi både den genetiska bakgrunden till uppkomst av BAV samt de patofy-siologiska mekanismerna för upp-

komst av aortadilatation associerad med BAV. För detta ändamål har vi byggt upp en stor biobank med biopsier från både dilaterad och icke-dilaterad aorta, DNA samt plasma och serum från patienter med BAV eller trikuspid aortaklaff (TAV). Genom storskalig genex-pressionsanalys har vi kunnat visa att sjukdomsförloppet vid aortadi-latation skiljer sig väsentligt åt mel-lan patienter med BAV och TAV. Aortaaneurysm hos patienter med TAV involverar både inflammation och en ökad aktivitet av matrixned-brytande enzymer i medialagret av aortaväggen medan detta saknas hos patienter med BAV. Våra stu-dier av celler isolerade från patienter med BAV och TAV tyder också på att det finns permanenta skillnader i aortaceller mellan BAV och TAV. Dock kan inte en effekt av blodflö-det uteslutas och vi har identifierat flödesreglerad genexpression i aor-tan som en konsekvens av BAV. Förutom dessa studier kommer också vår pågående genetiska ana-lys över uppkomst av BAV att dis-kuteras.Sammanfattningsvis visar våra stu-dier att de molekylära mekanismer-na vid uppkomst av aortakomplika-tioner hos individer med BAV och TAV skiljer sig helt åt även om de resulterar i samma fenotyp dvs di-latation av aortan. Detta innebär att aortaaneurysm hos individer med BAV och TAV bör klassificeras som två olika sjukdomar.

1150 - 1250 Sal A4


Endast en av tre som genomgått PCI uppfattar informationen från vården som att de har kvar sjukdomen och att de behöver ändra sin livsstil efter ingreppet, det visar SPICI-studien från Hjärt- och Lungsjukas Riksför-bund.

– Nu måste informationen till pa-tienterna ses över, vad vi säger och hur vi säger det, säger professor Joep Perk.

Statistik från det svenska hjärt-kärlregistret, Swedeheart, visar att endast var sjätte hjärtinfarktpatient når de fyra viktigaste målvärdena för att undvika ett återinsjuknan-de: rökstopp, blodtryck, blodfetter och fysisk träning. Statistik visar också på ett minskat deltagande i sjukhusens hjärtrehabilitering.Med syftet att kartlägga eftervår-den efter PCI, beskriva patien-ternas kunskap och attityder till kranskärlssjukdom, CVD, och vilka livsstilsförändringar som er-bjudits, har Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund genomfört en natio-nell studie omfattande 10 procent av alla patienter som årligen ge-nomgår kranskärlsingrepp.

1073 patienter från 29 sjukhus, varav 10 PCI-enheter, har deltagit i SPI-CI-studien, Study of Patient Infor-mation after Coronary Intervention. Enkäten delades ut i samband med återbesöket 6-8 veckor efter PCI. Frågorna rörde patienternas kun-skap om CVD, hur man uppfattat informationen man fått vid utskriv-ning och återbesök samt deltagande i sekundärpreventiva program.

Studien visar att mer än hälften, 57 procent, anser sig vara botade direkt efter ingreppet. Endast hälf-ten av patienterna uppfattar att de får rådet att ändra sin livsstil och endast en minoritet säger att de tänker förändra sina levnadsvanor.Vid återbesöket uppfattar majo-riteten, 67 procent, att de fått be-skedet att de i grund och botten är friska. Mer än hälften, 52 procent, an-ser att orsaken till kranskärlssjuk-domen beror på ärftliga faktorer. Livsstilsfaktorer som mat, motion och rökning uppfattas av patien-terna som klart mindre viktiga fak-torer bakom hjärt-kärlsjukdomen.– Patienterna tror att det främst är ärftlighet och ålder som orsakar förträngningarna, trots att 80 pro-cent av alla kranskärlssjukdomar är livsstilsrelaterade. Det finns en klar brist på kunskap om bakomliggan-de faktorer till varför man insjuk-nat, det brister i information från vården och därmed får man också bristande effekt på livsstilsföränd-ringar. Har man inte kunskapen om hur man förändrar sin livsstil så vet man ju inte vad man ska göra åt den, professor Joep Perk, forsk-ningsledare för SPICI-studien.– Min slutsats är att det finns be-tydande vinster att göra genom att ge bättre information. Vården kan-ske behöver få in pedagogisk kom-petens, utbildare som lär oss hur man ska lära ut livsstilsförändringar. Forskningsmässigt vet vi att livsstil är minst lika viktigt som läkemedel för kranskärlspatienter, säger Joep Perk.

Hjärtsjuka uppfattar att de är friska efter PCIMagnus Östnäs, Redaktör Tidningen Status, Pelle Johansson, projektledare forskning Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund.

Fakta/SPICI-studien1073 PCI-behandlade, (66 % svarsfrekvens) Män 74 %, kvinnor 26 %. Medianålder 66 år. Andelen yrkesverksamma 37 %) besvarade enkätfrågor om hur de uppfattat informationen från vården, vad de vet om kranskärlsjukdom och hur de tänker förändra sina lev-nadsvanor. Vid återbesöket, 6-8 veckor efter ingreppet hade pa-tienterna följande uppfattning om informationen:38 % att de var friska och bara be-höver mediciner.29 % att de var friska men behö-ver ändra livsstil.27 % att de inte är friska och be-höver förändra livsstilen.Information71 % av de tillfrågade uppger att de fick råd och uppmaningar av personalen om hur de ska före-bygga framtida hjärtbesvär.Sju av tio, 71 %, fick inte informa-tion tillsammans med en anhörig eller närstående.35 % önskar mer information från

vårdpersonalen om hur de ska undvika och förebygga framtida hjärtbesvär.EftervårdHjärtskola, 80 % erbjöds, 55 % deltog eller planerade att delta. Motionsgrupp, 78 % erbjöds, 43% deltog eller planerade att delta.Tobak: 48 % erbjöds hjälp att bli tobaksfria.Stress: 16 % erbjöds stresshante-ring.Kunskap om sjukdomsorsak. Pa-tienterna angav:Ärftlighet: 52 %.Stress: 45 %.Ålder: 41 %.Kost: 31 %.Tobaksbruk: 25 %.Motionsvanor: 22 %.Motion31 % uppger att de är mer fysiskt aktiva efter PCI än före.57 % uppger att de är lika fysiskt aktiva.12 % är mindre fysiskt aktiva efter PCI.

Ingrid Allermo, med två hjärtinfarkter och tre PCI-behandlingar bakom sig, efterlyser en mer individbaserad eftervård med information om kranskärls-sjukdomen tillsammans med en anhörig och med stöd till att göra livsstilsför-ändringar.

Vi är patientnära!Rehabilitering, livsstilsförändringar och utveckling av förebyggande insatser är våra viktigaste områden. Därför erbjuder vi aktiviteter för ett rikare och hälsosammare liv och ger stöd till patientnära forskning. För oss är rätten till kvalificerad vård och rehabilitering oberoende av bostadsort, kön och ålder en självklarhet.

[email protected] • www.hjart-lung.se


Icke ST-höjningsinfarkt lika farligt som ST-höjningsin-farkt? Hur optimerar vi behandlingen?Moderatorer:ThomasKellerth,Örebro,EvaSwahn,Linköping.

Prevention är inte så svårt som det låter!Moderatorer:StellaCizinsky,Örebro,MichaelAlvarsson,Stockholm.

Intervention vid mitralisinsufficiensModeratorer:HelenaRexius,Göteborg,HenrikScherstén,Göteborg.

Ett av kardiologins mest dynamiska områden just nu är akuta koronara syndrom utan ST-höjning, NSTE-AKS. Europeiska kardiologför-eningen har nyligen givit ut nya riktlinjer. Nya högkänsliga tropo-ninanalyser innebär skärpt diag-nostik och nya beslutsgränser för diagnos, men påverkar också hand-läggning. Nya tromboshämmande läkemedel förbättrar behandlings-resultaten, men innebär också häl-soekonomiska utmaningar.

Man kan tro att små icke-ST-höj-ningsinfarkter borde vara ofarliga. Är det verkligen så? Kristina Ham-

The medicines company

braeus, Falun, kommer att redovisa data som belyser skillnader och likheter mellan icke ST-höjnings-infarkt och ST-höjningsinfarkt. Det finns en uppsjö av poängsys-tem för riskbedömning vid NS-TE-AKS. Vilka ska vi använda? Rickard Linder från Danderyd be-rättar om nya rön och rekommen-dationer kring riskstratifiering.Finns det längre någon plats för glykoproteinreceptorblockerare? Peter Eriksson, Umeå, redogör för nyheter kring farmakologisk behandling, med särskilt fokus på tromboshämmande terapi.

Torsdag 26/4 kl 10.40-11.40, sal A1Moderatorer: Thomas Kellerth, Eva SwahnFöreläsare: Peter Eriksson, Kristina Hambraeus, Rikard Linder

Hjärtligt välkommen!

SYMPOSIUMIcke ST-höjningsinfarkt lika farligt som ST-höjningsinfarkt? Hur optimerar vi behandlingen?

AX

/SE/

0320

12/0

3

Kardioprevention inom pri-märvården, Mattias Damberg, Västerås.

På de fyra första platserna på WHOs lista över orsaker till ohälsa och för tidig död återfinns levnads-vanor eller levnadsvanerelaterad

sjukdom, så som högt blodtryck, rökning, högt kolesterol och fysisk inaktivitet. En allt större andel av våra patienter har problem med sina levnadsvanor. För att möta dessa patienters behov av stöd till livsstilsförändring startade vi hös-ten 2009 en livsstilsmottagning inom ramen för vår ordinarie verk-samhet på CityPraktiken i Väs-terås, helt utan externt finansiellt

stöd. Vi behandlar alla patienter med nydebuterad hypertoni, dia-betes, och de med nyupptäckt ned-satt glukostolerans med ett struk-turerat omhändertagande under 12 månader i livsstilsmottagning-en. Här får patienten regelbundet träffa sin personliga sjuksköterska var tredje månad för individualise-rat stöd till livsstilsförändring. Alla genomför ett konditionstest hos

sjukgymnast före och efter livs-stilsåret. Alla patienter erbjuds en föreläsningsserie på kvällstid med fokus på levnadsvanor. Dagens fö-reläsning handlar om hur vi har strukturerat verksamheten i livs-stilsmottagningen med ett team bestående av doktor, sjuksköterska och sjukgymnast och de resultat som hittills framkommit.

HelenaRexiusDetta symposium kommer att be-lysa nuvarande riktlinjer för be-handling av mitralisinsufficiens och presentera nya percutana me-toder som är under utveckling. Enligt gällande riktlinjer ska mit-ralisinsufficiens åtgärdas kirurgiskt och då helst med en reparation av klaffen, så kallad klaffplastik. Klaffplastik av läckande mitra-lisklaff har i långtidsstudier visat sig ha mycket bra resultat. Dock pågår en mycket stark utveckling av alternativa percutana behand-lingsmetoder där MitraClip är den metod som har störst spridning.

Svensk erfarenhet med Mitra-Clip, Magnus Settergren, Stock-holm. Övriga transkatetermeto-der vid mitralisinsufficiens, Jan Harnek, Lund. Kirurgisk update om mitralisinsufficiens, Johan Sjögren, Lund

Vid symposiet kommer vi att pre-sentera svenska erfarenheter med MitraClip. Vi kommer också att redovisa övriga transkatetermeto-der för behandling av mitralisin-sufficiens och diskutera resultat av aktuella studier och vilka patienter som kan vara lämpliga för olika be-handlingar.

JohanSjögrenMitralisinsufficiens är det näst vanligaste klaffvitiet i den industri-aliserade delen av världen. Enligt etablerade riktlinjer ska mitralis-insufficiens åtgärdas kirurgiskt och då helst med en reparation av klaf-fen, så kallad klaffplastik. Kirur-gisk klaffplastik av läckande mitra-lisklaffar har i långtidsstudier visat sig ha mycket bra resultat. Det har också visat sig att tidig operation är viktigt eftersom man då upp-når full effekt av operationen med återhämtning av hjärtfunktionen och förbättrad överlevnad.Detta leder till att man av och till opererar patienter utan symptom,

men det finns klart stöd för detta i den vetenskapliga litteraturen. Hos dessa asymptomatiska patienter ser man till exempel enbart ett uttalat mitralisklaffläckage i kombination med en försämrad pumpfunktion i hjärtat. Allt fler studier visar dock att man inte ska försena patientens remiss till ett erfaret hjärtkirurgisk center eftersom man då minskar hjärtats möjlighet till full åter-hämtning och man erbjuder däri-genom inte patienten en optimal behandling av sin hjärtsjukdom. När patienten väl börjar drabbas av hjärtsvikt är det tyvärr alltför sent att få tillbaka full hjärtfunktion.

Kirurgiska mitralisplastiker med titthålsteknik via ett mindre snitt mellan revbenen (mini-thorako-tomi, så kallad minimal-invasiv mitraliskirurgi, är på frammarsch och kan i selekterade patientma-terial ersätta den etablerade ster-notomin. Allt fler vetenskapliga studier tyder på att detta tillväga-gångssätt ger ett minskat behov av

blodtransfusioner och ett minskat antal infektioner. Minimal-inva-siv mitraliskirurgi ger också ett för patienten mycket tilltalande kosmetiskt resultat. Det är dock mycket viktigt när man introduce-rar minimal-invasiv metodik på sitt hjärtkirurgiska center att man inte kompromissar med kvaliteten på klaffreparationen. Tummar man på det kirurgiska resultatet gör man patienten en otjänst. Det som i grund och botten betyder något för patientens långtidsresultat är att klaffplastiken blir tät. En dålig re-paration, med kvarvarande läckage är inte acceptabelt eftersom studier visar att man då inte får de önskade effekterna med återhämtning av hjärtfunktionen och förlängd över-levnad.

Johan Sjögren

1040-1140, Sal A1

1150-1250, Sal C3

1640-1740, Sal A4


EKG: Fortfarande den viktigaste hjärtundesökningen, mer än ett sekel efter Einthoven Moderatorer:MagnusSimonsson,Kristianstad,OllePahlm,Lund.

LilianeWeckeKardiellt minne (eng: cardiac me-mory) är repolarisationsföränd-ringar som på ett vanligt EKG visar sig som T-negativiteter, vilka kan vara både djupa och utbredda. Dessa repolarisationsförändringar uppstår under en förändrad kam-maraktivering och blir tydliga på EKG då kammaraktiveringen åter normaliseras. Ett typexempel på kardiellt minne är de uttalade T-negativiteter som kan ses efter in-termittent kammarstimulering hos

MagnusSimonssonEKG har i snart 100 år varit den viktigaste undersökningsmetoden vid hjärtsjukdom. Fortfarande står EKG sig väl i konkurrens med ultra-ljud, coronarangiografi, MR, CT och nuklearmedicinska hjärtundersök-ningar. De andra undersökningarna jämförs ständigt med varandra för att bevisa vilken som är bäst och mest kostnadseffektiv. EKG är än så länge ohotat och man ser inte det som en metod som kan ersättas av de andra. Metoden är noninvasiv, enkel, billig och har 100 års beprövad erfarenhet. I detta symposium belyses EKGs ef-fektivitet vid misstänkt akut krans-kärlssjukdom. Vi får dessutom höra om hjärtats minne. Slutligen får vi ta del av erfarenheter från flera års SM- tävlingar i EKG- tolkning.

en patient med pacemaker. Andra exempel är efter intermittent vän-stersidigt skänkelblock (LBBB), efter intermittent preexcitation och efter ablationsbehandling av WPW-syndrom.Kardiellt minne definieras som T-vågsförändringar (= repolarisa-tionsförändringar) som ses efter en period av förändrad kammarakti-vering (= depolarisation) och där T-vågsvektorns riktning följer den tidigare förändrade QRS-vektorns riktning. Begreppet ”cardiac memory” myn-tades utav den numera avlidne argentinske kardiologen Maurice Rosenbaum. Han fann att uppre-pad pacemakerstimulering ledde till snabbare utveckling av, och mer uttalade T-vågsförändringar för varje pulståg. Detta fenomen kall-las ackumulation och ses hos celler involverade i minnesutvecklingen i hjärnan.Orsaken till kardiellt minne är fort-farande till stor del okänd, men det är en form av elektrisk remodelle-ring, där ett flertal av hjärtats olika jonkanaler är involverade. Troligen är kardiellt minne ett sätt för hjär-tat att anpassa repolarisationen till den förändrade depolarisation som uppstår exempelvis vid LBBB eller kammarpacing.Kardiellt minne kan ses redan efter några timmars pacemakerstimu-lering och är EKG-mässigt fullt utvecklat efter en veckas höger-kammarpacing. Då kammaraktiveringen åter nor-maliseras avklingar det kardiella minnet succesivt, dvs T-negativi-teten minskar. Tidsförloppet beror av hur länge kammaraktiveringen har varit förändrad. Forskning har visat att efter 7 veckors högerkam-

Kardiellt minne - okända repo-larisationsföränringar ?, Liliane Wecke, Stockholm. EKG-SM - Visst var det en spännande resa!, Pjotr Szamlewski, Linköping. EKG vid akut koronart syndrom - fallbeskrivningar, Kjell Nikus, Tammerfors Finland.

KjellNikusEKG är det viktigaste testet vid akut koronart syndrom. EKG inne-håller väsentlig klinisk information för individuell riskbedömning och terapeutisk handläggning. Det är ytterst viktigt att EKG tolkas nog-grant. Vid tolkningen skall man beakta den anatomiska och pato-fysiologiska informationen som EKG ger. Vid ST-höjningsinfarkt kan man dra slutsatser om omfatt-ningen av ischemireviret, svårig-hetsgraden av myokardischemin samt hur akut kärlocklusionen är. Dock bär man beakta differential-diagnostiska alternativ, såsom akut perimyokardit och tidig repolarisa-tion. Vid akut koronart syndrom utan bestående ST-höjning är det viktigt att känna igen EKG-fynden vid global ischemi, som kan vara teck-en på huvudstamsstenos eller tre-kärlssjukdom. Ifall patienten pre-senterar med ST-sänkningar, har man ofta stor nytta av jämförelse-EKG:n, eftersom många kroniska tillstånd förorsakar ST-sänkningar av mera bestående natur. T-vågsin-version utan ST-sänkning indike-rar ofta en ("post-ischemisk") tät kranskärlsstenos efter en temporär akut totalocklusion. Förutom att klassificera patienter som ST-höjningsinfarkt eller akut koronart syndrom utan ST-höj-ning, vilket i och för sig är ytterst väsentligt för adekvat handlägg-ning, bör man sträva till en mera detaljerad risk-klassificering base-rat på klinisk bild och EKG-fyndet. Analys av enskilda patientsfall är det effektivaste sättet att lära sig att tolka iskemi-EKG. Då man har facit på hand – slutlig diagnos,

marpacing tar det upp till 4 veckor för EKG att normaliseras och ef-ter ablationsbehandling av WPW-syndrom kan T-negativiteter på EKG ibland bestå i flera månader.Kardiellt minne kan leda till dif-ferentialdiagnostiska problem och onödiga utredningar. Dessutom ty-der nya forskningsrön på att dessa repolarisarionsförändringar kan vara proarytmiska.

kliniska data, laboratoriefynd och koronarangiografi – är det skäl att kontrollera upp EKG-fyndet. Då man nästa gång stöter på ett lik-nande EKG kan man – förhopp-ningsvis – dra rätta slutsatser om fyndet.

Liliane Wecke

Kjell Nikus

Magnus Simonsson

Aktuella medicinska nyheter publiceras kontinuerligt på vår hemsida:

www.medicinskaccess.se

1640-1740, Sal A1


Henry Eriksson, Docent, Över-läkare, Medicinkliniken, Sahl-grenska Universitetssjukhuset/ÖSTRA.

Sedan flera år har akutbehand-lingen medofraktionerad heparin ersatts av lågmolekylärt heparin som patienten tar själv i hemmet vilket medfört att ca 90 % av våra patienter med DVT kan behandlas i hemmet.

Som ett alternativ till våra vanli-gaste lågmolekylära hepariner finns idag ävenparenteralapentasackarider (fondaparinux) som akutbehandling.Nyligen blev även peroralrivaroxa-ban godkänd för akutbehandling och långtidsbehandlingvid DVT. Efter den akuta behandlingsfasen följer en långtidsbehandling under minst 3 månader med AVK men där nu även rivaroxaban kan vara ett alternativ vid DVT.Hur länge lång-tidsbehandlingen skall fortgå finns olika åsikter om, men 3-12 månader verkar de flesta vara överens om. För vissa patienter övergår långtidsbe-handling i en tillsvidarebehandling.Problemet idag vid behandling av VTE är denkomplicerade AVK-behandlingen som kräver speciella s.k. AK-mottagningar med speciell kompetens.Pga. ex. waranets smala terapeutiska bredd och desspåverkan avK-vitamin i kosten föreligger stora problem hos patienter som inte äter regelbundet.Flera interaktioner med andra läkemedel föreligger.

Nya parenterala behandlingsal-ternativ har tagits fram.Idrapari-nuxochidrabiotaparinux är lång-verkande pentasackarider där patienten erhåller en subkutan in-jektion per vecka. I en första studie med idraparinux (VanGogh) kun-de visas att behandlingen var lika effektiv som standardbehandling vid DVT men tyvärr inte vid LE. I en ny lungembolistudie (CAS-SIOPEA) visadesnyligen att be-handling med idrabiotaparinux var likvärdig med sedvanlig behand-ling vad gäller effekt ochhade färre kliniskt relevanta blödningar.

Peroral dabigatran var först ut att visa lika god effekt som standard-behandling vid akutbehandling och långtidsbehandling av DVT och LE (RECOVER, REMEDY). Samtidigt sågs färre blödningar med dabigatran. Därefter kunde

även rivaroxabanvisa likvärdig ef-fekt vid akut DVT och färre blöd-ningar (EINSTEIN-DVT). Ny-ligen publicerades resultaten av rivaroxabanbehandling av akut LE (EINSTEIN-PE) där rivaroxa-ban visade likartad effekt som vid standardbehandling men lite över-askande även färre allvarliga blöd-ningar. Utmärkande för rivaroxa-ban var att lågmolekylära hepariner inte behövde ges i akutskedet.Flera Fas-III studier pågår vid akut behandling och sekundärpreven-tion av VTE med andra oralaanti-koagulantia, apixaban (AMPLI-FY) och edoxaban (HOKUSAI).Nästa milstolpe i behandling av VTE i framtiden torde bli en ökad poliklinisering av LE vilket dock kräver att vi lär oss att riskstrati-fiera alla LE-patienter så att de med låg risk (<1 % dödlighet) kan väljas ut. Olika ”scoringmodeller”’ finns varav PESI (pulmonaryseve-rity index) är det mest dokumen-terade. Utifrån PESI har observa-tionsstudier visat att patienter med låg mortalitetsriskkanbehandlas polikliniskt, dvs< 24 tim. på sjuk-hus. Det vi saknar innan en sådan behandling mer generellt kan tas i bruk är prospektiva randomiserade behandlingsstudier. Så länge patienten behandlas med antikoagulantia reduceras risken för recidiv med ca 90 %. Oavsett be-handling i 6 mån eller 2 år erhåller patienter nya VTE i ca 10 % un-der första året efter avslutad AVK-behandling. Vi har nu även sett att acetylsalicylsyrajämfört med place-bo reducerar risken för recidiv med ca 40 % i en studie (WARFASA) och behandling med lipidsänkare ( JUPITER) har även kunnat redu-cera risken med ca 20-50%. Vid ställningstagande till tillsvida-rebehandling för vissa patientgrup-per har vi idag flera alternativ för olika patientgrupper om vi tar hän-syn till hög eller låg risk för recidiv i VTE resp. blödning. Vi kommer ha nya orala antikoagulantia som kan ha en lägre blödningsrisk som passar vissa patienter och andra pe-rorala medel för patienter som inte kan ge sig själv sprutor etc. Fram-tiden inom venös tromboembolism kommer att bli mer selektiv och individanpassad. Många kommer dock fortfarande vara lämpade för AVK som tidigare men om färre AVK-patienter i framtiden på våra AK-mottagningar kanske dessa enheter kanbiståvid den ökade po-liklinisering.

Nya behandlingsmöjligheter vid venös tromboembolism idag och i framtiden

Bayer

Urval av fria föredrag

Trippelbehandlingefterakutkoronartsyndrom:förekomst,komplika-tionsriskochprognostiskafaktorer

Jesper van der Pals, LundUppskattningsvis har 5-7% av alla patienter med akut koronart syn-drom (AKS) förmaksflimmer el-ler annan indikation för oral anti-koagulation, men förekomsten är ofullständigt kartlagd. Dessa pa-tienter behandlas ofta med Waran utöver dubbel trombocythämning (DAPT, här ASA och klopidog-rel) under en övergående period. Behandlingskombinationen går under namnet trippelbehandling (TT). TT medför sannolikt en ökad blödningsrisk jämfört med DAPT men detta är bristfälligt studerat. Europeiska och ameri-kanska riktlinjer rekommenderar skattningsverktyget HAS-BLED för att utvärdera blödningsrisk hos trippelbehandlade patienter, men HAS-BLED har inte vali-derats i denna patientgrupp. Vi har undersökt förekomst av och komplikationsrisk vid TT efter ett akut koronart syndrom,

0910 - 1010 Sal A2

Förebyggande av stroke och systemisk embolismhos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer.*1

Behandling av djup ventrombos (DVT) och förebyggandeav återkommande DVT och lungemboli efter akut DVT.1

Två nya indikationerinom kardiologi och invärtesmedicin1

*Som hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack. Referens: 1. Produktresumé Xarelto december 2011.

Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, Rx (B01 AX06). Tabletter 10 mg, 15 mg, 20 mg. Indikationer: 10 mg: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik (Ff). 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (EF). Behandling av djup ventrombos (DVT), och förebyggande av återkommande DVT och lungemboli (PE) efter en akut DVT hos vuxna (EF). Dosering: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik: rekommenderad dos är 10 mg som tas oralt en gång dagligen. Den inledande dosen ska tas 6 till 10 timmar efter operationen, förutsatt att hemostas har etablerats. Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och förebyggande av återkommande DVT och PE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och PE. Särskilda patientpopulationer: för patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och förebyggande av återkommande DVT och PE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifikant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance <15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. Förpackningar och förmån: 10 mg: 10 tabl. (F), 30 tabl. (F), 100 tabl. (EF). 15 mg: 28 tabl. (EF), 42 tabl. (EF), 98 tabl. (EF), 100 tabl. (EF) 20 mg: 28 tabl. (EF), 98 tabl. (EF), 100 tabl. (EF). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén december 2011. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto ingår i läkemedelsförmånerna endast vid förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik.

Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.L.SE

.03.

2012

.058

0

Bilb

o &

Co

samt den prognostiska förmågan i HAS-BLED skalan. Alla pa-tienter från Lund med AKS som vårdades på hjärtintensivvårdsav-delningen vid SUS i Lund mel-lan 2005 och 2010 indentifierades retrospektivt och följdes under ett år från utskrivning. Patienter med TT jämfördes med ålders- och könsmatchade kontroller med DAPT. Allvarlig blödning de-finierades i enlighet med HAS-BLED skalan: blödning som föranlett sjukhusvård alternativt Hb-fall med mer än 20 g/L alter-nativt blodtransfusion.

Under den aktuella tidsperioden behandlades 2424 patienter för AKS. Av dessa skrevs 159 (6,6%) ut med TT. Behandlingstiden var i medel 3,7 månader och Waran det preparat som oftast sepone-rades, vilket reflekterar att apikal akinesi var en vanlig orsak till TT. Incidensen av allvarliga blödning-ar var trefaldigt högre hos patien-ter med TT jämfört med DAPT efter ett år (10,2% vs 3.2%, p=0,01), ett fynd som framför allt drevs av spontana gastrointesti-nala blödningar. Patientgruppen med blödningar hade signifikant högre poäng på HAS-BLED skalan, vilken hade en måttligt god förmåga att prognostisera all-

1400-1500, Sal A2


forts.urval av fria föredrag

Incidenceofdevelopingindicationforcardiacre-synchronizationtherapyinalargecohortofheartfailurepatients

Marcus Ståhlberg, StockholmCardiac Resynchronization Th-erapy (CRT) är en dokumen-terat effektiv behandling som minskar morbiditet och mortali-tet hos patienter med medelsvår till svår (NYHA II-IV) systolisk hjärtsvikt (EF <35%) med EKG-tecken till dyssynkroni (QRS-breddökning > 120 ms, > 150 ms om NYHA II). Vi använde oss av RiksSvikt för att analysera incidensen av ut-vecklande av indikation för CRT-behandling i en stor cohort av hjärtsviktspatienter. Vi kunde in-kludera 6.723 patienter som vid första registreringen i RiksSvikt inte uppfyllde kriterierna för CRT –behandling och som hade minst en till registrering vid ett senare tillfälle. Vi fann att inci-densen av att utveckla indikation för CRT-behandling var låg i hela materialet (1.5%/år) och att detta f fa inträffade hos patienter med låg EF vid första registreringen (incidens: 2.3% /år). Faktorer som ökade sannolikheten för att utveckla indikation för CRT var långvarig- och icke-ischemisk hjärtsvikt.

ACEinhibitorsandang-iotensinreceptorblockersreducemortalityinheartfailurewithpreservedejectionfraction

Lars Lund, StockholmHjärtsvikt med bevarad EF, också kallat diastolisk hjärtsvikt, är ett snabbt växande problem. Denna form av hjärtsvikt är lika vanlig och patienter har lika hög grad av symptom och mortalitet som vid systolisk hjärtsvikt, men det finns ingen evidensbaserad behandling.

varliga blödningar (arean under ROC-kurvan var 0,67, p=0,048).Sammanfattningsvis befanns TT vara en vanligt förekommande behandlingsregim efter ett AKS och behäftat med en hög risk för allvarliga blödningar. HAS-BLED skalan hade en måttligt god förmåga att prognostisera all-varliga blödningar. Noggrann kli-nisk uppföljning av patienter med TT förefaller vara av stor vikt.

De fåtal randomiserade studier som har gjorts ACE-hämmare och angiotensin receptor blockare har visat trender mot förbättrad prognos men inte uppnått statis-tisk signifikans. Dessa läkemedel är generiska och ytterligare stu-dier lär inte påbörjas av industrin. I RiksSvikt har vi studerat 16 000 patienter och utvärderat effekten av denna behandling vid hjärt-svikt med bevarad EF. Med fler-tal statistiska modeller, inklusive justering för propensity score och matchning baserat på propensity score, visar vi att ACE-hämmare och angiotensin receptor blockare är associerade med minskad mor-talitet. Detta är den första studien som har visat detta och även om en registerstudie ej helt kan bevisa ett orsakssamband så kan vi med stor sannolikhet säga att dessa lä-kemedel är av nytta vid hjärtsvikt med bevarad EF.

TwentyyeartrendsinrealativeandabsolutemortalityinyoungerSwedishmenandwomenhospitalizedwithacutemyocardialinfarction

Susanne Nielsen, GöteborgI Sverige sjukhusvårdas ca 26000 människor av hjärtinfarkt årligen. De flesta av dessa är äldre. Av alla som drabbas av infarkt är endast 9,8 % av männen och 4,3 % av kvinnorna under 55 år. I absoluta tal innebär det ca 1536 män och 459 kvinnor per år. Med modern behandling över-lever allt fler infarktpatienter. Dödligheten på sjukhus stiger brant med stigande ålder men i åldrar under 55 år är dödligheten på sjukhus endast några enstaka procent. Det innebär att trots att hjärtinfarkt är ovanligt hos yngre så finns det en stor andel i befolk-ningen med genomgången hjärt-infarkt i unga år. Kunskapen om hur det går för yngre med hjärtin-farkt är begränsad.Det finns ett behov av att ge-nomföra långtidsstudier gällande prognos för dödlighet hos kvin-nor och män <55 år som drabbats av hjärtinfarkt för första gången då detta inte är studerat i någon större utsträckning. Ökade kun-skaper om prognosen för död-lighet är angeläget för vårdgivare men självklart även för den en-skilde individen. Vi har under-sökt hur det gick för alla perso-ner mellan 25 och 54 år (37,513 individer: 30,242 män and 7,271 kvinnor) i Sverige som vårdades för hjärtinfarkt under åren 1987-2006. Med hjälp av Dödsorsaks-registret kunde vi beräkna trender i dödlighet och risk för död 3 år

One-yearriskofstrokefollowingacutemyo-cadrialinfarction

Anders Ulvenstam, ÖstersundIschemiskt stroke är en välkänd, relativt ovanlig men potentiellt mycket allvarlig komplikation efter hjärtinfarkt. Området får anses otillräckligt studerat, det finns få studier med oselekterade patientmaterial och många är ge-nomförda inom ramen av kliniska prövningar. Det finns en stor inci-densvariation i olika studier vilket talar för att vi inte har något bra mått på hur stor incidensen verk-ligen är. De flesta studier är ge-nomförda innan modern hjärtin-farktvård hunnit etableras på bred front och vi vet därför inte heller hur denna har påverkat risken för stroke över tid. Vilka faktorer som ökar respektive minskar risken för stroke får också anses vara otill-räckligt kartlagt, eftersom man även där finner motsägelsefulla data i olika studier. För att kunna förhindra så många strokefall som möjligt efter hjärtinfarkt är dessa frågeställningar viktiga att besva-ra.

En registerstudie omfattande drygt 170000 patienter med hjärtinfarkt mellan 1998 – 2008 har genomförts med syftet att göra enexakt uppskattning av 1-årsincidensen av ischemiskt

0910 - 1010 Sal A4

MitraClipienäldrepopulation

Per Jacobsen, StockholmDet finns i nuläget en stor pa-tientgrupp med symtomgivande mitralisinsufficiens som ej blir fall för kirurgi pga förhöjd morbiditet och mortalitetsrisker. MitraClip är en relativt ny perkutan behand-lingsmetod för patienter med mit-ralisklaffinsufficiens. Drygt 5000 fall har utförts i världen. Vid Ka-rolinska universitets sjukhuset har vi nu utfört drygt 50 ingrepp. EVEREST ll är den enda större studie som har gjorts för att vär-dera klinisk effekt av MitraClip. Man påvisade då likvärdiga resul-tat med kirurgi vad gäller livskva-litet och NYHA klass. Långtids-resultat föreligger ej. Patienterna i denna studie hade medelålder 67 år och samtliga var kandidater för kirurgi. Vid denna studie var syftet att se om vi kunde nå likvärdiga resultat vid MitraClip i en äldre grupp av patienter som hade nekats kirurgi vid en multidiciplinär konferens pga hög morbiditet och mortali-tetsrisk. Vi inkluderade de 17 första pa-tienterna med en ålder över 75 år som blev accepterade för Mitra-clip. Genomsnittsåldern var 83 år i denna grupp och Euroscore för dessa patienter 21%. Resultaten för studien i denna högriskgrupp kommer att redovi-sas vid sessionen under vårmötet.

Marcus Ståhlberg

efter hjärtinfarkten. Risken att avlida 3 år efter ut-skrivning efter hjärtinfarkt mins-kade både för männen och kvin-norna. I absoluta tal var det ingen större skillnad i risken att avlida inom tre år bland kvinnor jämför med män. Jämfört med den friska kvinnliga normalbefolkningen hade kvinnor under 55 år mellan 5 och 9 gånger högre dödlighet, utan någon säker förändring över tid. Män under 55 hade mellan 3 och 5 gånger högre dödlighet. Eftersom dödligheten i den friska manliga befolkningen minskade under 20-årsperioden sjönk den relativa dödligheten hos männen under perioden från 5 till 3 gånger.

Yngre kvinnor med infarkt har således ungefär samma dödlighet som jämnåriga män under en tre-årsperiod i den stabila fasen efter en infarkt. Men eftersom kvinnor generellt har lägre dödlighet än män har kvinnor betydligt högre risk jämfört med sina friska med-systrar, än vad män har jämfört med friska män.

Susanne Nielsen

Per Jacobsen

stroke efter hjärtinfarkt. Denna ligger på drygt fyra procent. Vi har även undersökt hur risken att drabbas av ischemiskt stroke har förändrats över tid och funnit en klar riskreduktion i slutet jämfört med början av den studerade peri-oden, tydande på en positiv effekt av modern hjärtinfarktvård. De faktorer vi funnit som predikterar strokerisk bekräftar delvis äldre studier, men vi kan även med sig-nifikans påvisa hur modern hjärt-infarktvård påverkar risken.

Anders Ulvenstam


0910 - 1010 Sal C3

Faktorerassocierademedökadriskattutvecklademenshosindivider80årochäldremedkroniskhjärtsvikt

Carina Hjelm, LinköpingAllt fler personer blir allt äldre i vårt samhälle idag. Bättre tek-nologi, medicinska behandlingar och sjukvård har resulterat i ökad livslängd i utvecklingsländer. Många äldre är dock drabbade av hjärtsjukdomar och slutstadiet av många hjärtsjukdomar är kronisk hjärtsvikt. Flera resultat visar att individer med kronisk hjärtsvikt har en ökad risk att drabbas av demenssjukdom. Individer med multipla kroniska sjukdomar/till-stånd som t.ex. demens och hjärt-kärlsjukdom är mer sårbara och har mer problem med att utföra en tillfredsställande egenvård. Kunskapsutveckling kring risk-faktorer för demensutveckling är därför viktig. Syftet med denna studie var därför att identifiera faktorer relaterade till demens hos individer 80 år och äldre med di-agnosen kronisk hjärtsvikt.Studien baseras på 702 deltagare

Implementeringavevi-densbaseradbehandlingochmortalitetsförändringövertidhospatientermedhjärtsviktmednedsattejektionsfraktion

Tonje Thorvaldsen, StockholmEvidensbaserad behandling inom hjärtsvikt har utvecklats drama-tiskt under de senaste 20 åren. Inom ramen för randomiserade studier har det visats att läke-medel, debrillator (ICD) och biventrikulär pacemaker (CRT) förbättrar överlevnaden hos hjärtsviktspatienter. Det är dock oklart i vilken grad behandlingen kommer patienter till nytta i os-elekterade populationer, och det är också oklart i vilken grad im-plementering av evidensbaserad medicin har förbättrat prognosen vid hjärtsvikt. Äldre data avse-ende prognosen vid hjärtsvikt kan således vara inaktuella.

I RiksSvikt har vi studerat 20 385 patienter med nedsatt ejek-tionsfraktion (EF<40%) under perioden 2002-2011. Vi beskriver användningen av modern evidens-baserad hjärtsviktsbehandling (betablockare, ACE-hämmare och eller angiotensinreceptor-blockare, aldosteronantagonister, ICD och CRT) samt mortalitet över tid. Det visar sig att andelen patienter som får evidensbaserade läkemedel generellt är hög, och den har inte förändrats avsevärt under de senaste 10 åren. An-vändningen av ICD och CRT har ökat, men det är fortfarande få patienter som får denna behand-ling. Mortaliteten i vår studie är lägre än vad man har sett tidigare, och vi ser ingen ändring över tid. Detta är inte oväntat med tanke på oförändrad implementerings-grad av evidensbaserad behand-ling under studien.

Sammanfattningsvis finns fortfa-rande utrymme för ökad imple-mentering av befintlig evidensba-serad behandling, framförallt vad gäller ICD och CRT. En ökad medvetenhet om mer avancerade alternativ som hjärttransplantation och mekanisk assist (LVAD) be-hövs dock vid otillräcklig behand-lingseffekt.

Tonje Thorvaldsen

Överviktimedelåldernökarriskenförattut-vecklahjärtsvikt

Lena Björck, GöteborgÖvervikt och risken att utveckla hjärtsvikt senare i livet - en 35-års uppföljning av deltagarna i Primär Preventiva studien i Gö-teborg.

Övervikt och fetma är ett växande folkhälsoproblem i Sverige och stora delar av världen. I Sverige är cirka 46 procent av befolkningen över 16 år överviktiga eller feta. I ådern upp till 75 år är övervikt och fetma vanligare hos män än kvin-nor.Övervikt och fetma är relaterat till ett stort antal sjukdomar som diabetes, cancer, hjärtsjukdom inklusive hjärtsvikt. Sambandet mellan övervikt/fetma och risken att utveckla hjärtsvikt är väl känt och visat i ett stort antal studier. Viktökning under livet anses nor-malt i västerländska befolkningar men det finns ett starkt samband mellan viktökning och ökad sjuk-lighet och dödlighet. Vi under-sökte om det fanns ett samband mellan övervikt/fetma i med-elåldern och risken att utveckla hjärtsvikt senare i livet. Vi följde upp deltagarna i Gö-teborgsundersökningen Primär Preventiva studien och fann ett starkt samband mellan övervikt och fetma i medelåldern och ris-ken att utveckla hjärtsvikt. Under 35-årsuppföljningen hade 24,8 procent av männen sjukhus-vårdats eller avlidit på grund av hjärtsvikt. Hälften av alla fallen inträffade under de sista 10 åren av uppföljningen. Män med BMI mellan 25 och 27.5 hade en drygt 20-procentig ökning av risken att drabbas av hjärtsvikt, obesa män (BMI> 30) hade en fördubblad risk medan män med låg normal vikt (20-22,5) hade den lägsta risken. Vi 85års ålder var endast hälften av de överlevande män-nen fria från hjärtsvikt. Mot bakgrund av att hälften av Sveriges befolkning är övervik-tiga eller obesa kommer antalet som lever med hjärtsvikt att öka. Med en åldrande befolkning är hjärtsvikt ett växande problem både för samhälle och individ. Övervikt och fetma går att före-bygga och resultatet från studien understryker betydelsen av pri-märpreventiva åtgärder i befolk-ningen.

Fysiskaktivitetirelationtillkardiellariskmarkörerhospatientermedkrans-kärlssjukdom

Maria Bäck, GöteborgStudien utgår från frågeställning-en om vardaglig fysisk aktivitet är tillräckligt för att uppnå effekter på kardiella riskmarkörer för pa-tienter med kranskärlssjukdom. Fysisk träning inom hjärtrehabi-litering har evidensbaserade posi-tiva effekter på mortalitet, morbi-ditet samt kardiella riskmarkörer. Däremot är sambandet mellan vardaglig fysisk aktivitetsnivå och kardiella riskmarkörer sparsamt studerat. Resultaten från den aktuella stu-dien visar en relativt hög fysisk aktivitetsnivå hos patienter med kranskärlssjukdom. Vidare indi-kerar studien signifikanta, men svaga, samband mellan steg/dag mätt med pedometer och HDL-kolesterol, triglycerider, gluko-somsättning, BMI, 24 timmars hjärtfrekvensmätning samt mus-keluthållighet. Fortsatt forskning behövs för att mer konklusivt kunna visa på betydelsen av dessa samband.

från den svenska populations-baserade longitudinella studien OCTO-twin, som har sam-lat data från tvillingpar som vid studiestart var 80 år och äldre. I OCTO-twin materialet hade 138 personer kronisk hjärtsvikt. Data är insamlad under en 10 års peri-od med 5 mättillfällen under åren 1991-2002.Resultatet visar att individer med kronisk hjärtsvikt hade signifi-kant högre prevalens av vaskulär demens 16% vs. 6% (P<0.001) och mixad demens 40% vs. 25% (P<0.019) jämfört med de som inte hade hjärtsvikt. Case kon-troll analyser med Generalised Estimation Equations gjordes för Alzheimers sjukdom, mixad demens och vaskulär demens och inkluderade olika model-ler. Resultaten visar att en högre prevalens av depression, hyper-tension, och eller ökade nivåer av homocystein var relaterade till en ökad risk av mixad demens hos individer med kronisk hjärtsvikt. Diabetes var signifikant associe-rad med en ökad risk för vaskulär demens. Inga av de undersökta faktorerna var relaterade till ökad risk för Alzheimers sjukdom.

Konklusion av denna studiePrevalensen av demens var högre hos de äldre individer som led av kronisk hjärtsvikt. Diabetes, de-pression och hypertertension var signifikant associerat med ökad risk för demens. Högre nivåer av homocystein kan ses som en mar-kör för ökad risk av demens hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Tidig identifiering av demens är viktig för behandling av symtom och för vårdplanering. Fortsatt forskning behövs för att identi-fiera fler faktorer som kan vara relaterade till demens hos äldre individer.

forts.urval av fria föredrag 0910 - 1010 Sal C1C2

Lena Björck

Maria Bäck

Carina Hjelm

Ny kongress-tidning

imorgon fredag

nya tromobcythämmare - vem skall ha vad och vad har vi råd ... · dre än 1/20-del av kostnaden...

Documents