Capitolo 43 Nutrizione, sicurezza alimentare e salute n 177

nelle intossicazioni alimentare sono descritti nel Capitolo 332. Una buona fonte di informazioni per pazienti e genitori sono disponibili all’indirizzo www.foodsafety.gov.

Molti contaminanti chimici, quali metalli pesanti, pesticidi e composti organici, sono presenti in diversi alimenti, di solito in piccole quantità. Molti interrogativi relativi a contaminanti chimici alimentari nascono da parte dei genitori per quanto riguarda una possibile compromissione dello sviluppo neurologico del bambino e il rischio cancerogenico di queste sostante. Questo fenomeno si è registrato soprattutto dopo la diffusione mediatica di notizie di specifici incidenti isolati. I pediatri devono quindi acquisire familiarità con fonti di informazione affidabili, come ad esempio i siti web della US Environmental Protection Agency (EPA), l’FDA o il Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ad esempio, un dibattito ricorrente è l’equilibrio tra i benefici ottenibili dal consumo di frutti di mare in termini di sviluppo encefalico e di salute cardiovascolare e il rischio di contaminazione da mercurio per consumo di grandi pesci predatori.

Programmi nutrizionaliI dati emergenti in ambito epidemiologico suggeriscono che la nutrizione precoce può avere un impatto a lungo termine sulla salute in età adulta. È ben noto che la malnutrizione nei primi anni di vita può determinare conseguenze a lungo termine, come compromissione staturale e scarso profitto scolastico; tuttavia, altri dati suggeriscono che un rallentamento della crescita intrauterina (IntraUterine Growth Restriction, IUGR) sia associato a un aumen-tato rischio cardiovascolare e di malattia in età adulta. Il rapido aumento di peso che si registra durante l’infanzia a seguito di IUGR o di un periodo di malnutrizione è associato a un aumentato rischio di obesità in epoche successive.

Consulenza pediatrica preventiva nella prima assistenza pediatricaUna parte importante della prima assistenza ai bambini sani si basa su nozioni di nutrizione e crescita: la maggior parte delle famiglie si rivolge infatti al pediatra per una guida sulla nutrizione infantile. La nutrizione preventiva è uno dei capisaldi della prevenzione pediatrica. Le basi del counseling nutrizionale sono la valutazione dello stato nutrizionale, basato sul monitoraggio auxologico e sulla valutazione degli intake alimentari. Sebbene la valutazione della dieta sia abbastanza semplice in bambini che seguono diete poco varie, risulta più difficile in età più avanzata. Anche i più sofisticati e durevoli strumenti di ricerca per le valutazioni dietetiche sono imprecisi. Pertanto, gli obiettivi di valutazione alimentare nel contesto delle cure primarie devono restare modesti, facendosi semplicemente un’idea dei modelli alimentari (tempo, luogo, am-biente) e della dieta abituale chiedendo al genitore di descrivere l’alimentazione del bambino in una giornata tipica o nelle ultime 24 ore. Per obiettivi più ambiziosi di valutazione alimentare, è raccomandato l’intervento di un dietista con esperienza pediatrica. Una volta che una certa conoscenza della dieta abituale del bambino è stata acquisita, dovrebbero essere affrontati problemi nutrizionali già esistenti o previsti, come ad esempio la qualità della dieta, le abitudini alimentari o le dimensione delle porzioni. Per alcuni pro-blemi nutrizionali, una mancata conoscenza può essere affrontata con l’educazione alimentare: tuttavia, le maggiori problematiche di prevenzione nutrizionale pediatrica, come l’eccessivo consumo di cibo o scelte alimentari errate, non sono il risultato della mancanza di conoscenze da parte dei genitori. Di conseguenza, l’educazione alimentare da sola non è sufficiente in queste situazioni: i pediatri hanno pertanto bisogno di acquisire una formazione tecnica allo scopo di indurre modificazioni comportamentali nei propri pazienti. Talvolta può essere inoltre necessario il consulto di specialisti. Gli ambienti fisici, culturali e familiari in cui vive il bambino dovrebbero essere tenuti a mente in ogni momento, in modo che il counseling nutrizionale sia contestualizzato e le modifiche siano fattibili.

Un aspetto importante del counseling nutrizionale è quello di fornire alle famiglie fonti di informazioni aggiuntive e strategie per modifiche comportamentali. Anche se presso le agenzie go-

vernative, l’AAP e altre organizzazioni professionali è disponibile del materiale cartaceo per le famiglie senza accesso a internet, la maggior parte delle informazioni nutrizionali viene reperita sul web. Pertanto, i pediatri devono acquisire familiarità con i siti web di uso comune in modo da poter orientare le famiglie verso fonti affidabili. Forse i siti più utili per avere informazioni nutrizionali affidabili e imparziali per i bambini sono il sito web MyPyramid USDA, i siti del CDC, dell’FDA, dei National Institutes of Health (NIH) e dell’Institute of Medicine Food and Nutrition Board per le risorse governative e l’AAP, l’American Heart Asso-ciation e l’American Dietetic Association per quanto riguarda le organizzazioni professionali. I pediatri dovrebbero anche conoscere i siti che forniscono informazioni distorte o addirittura pericolose, in modo da poter avvertire le famiglie. Gli esempi includono siti per diete, quelli che promuovono apertamente integratori alimentari o altri prodotti, quelli delle organizzazioni “non profit” che sono principalmente sponsorizzati da industrie alimentari o che hanno altre intenti sociali o politici.

Programmi di assistenza alimentare negli Stati UnitiEsistono diversi programmi negli Stati Uniti per assicurare un’ali-mentazione sufficiente e di alta qualità ai bambini di famiglie che non possono sempre permettersi una nutrizione ottimale. Uno dei programmi federali più popolari è il programma Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (WIC). Questo programma fornisce integratori alimentari alla maggior parte delle donne incinte, puerpere e bambini fino al compimento del 5° anno di età. Uno dei suoi punti di forza risiede nel fatto che, per essere qualificate, le famiglie devono effettuare visite regolari con un nutrizionista WIC, che diventa in questo modo una risorsa utile nel counseling nutrizionale.

Altri programmi popolari includono pranzi a scuola, colazioni e pasti doposcuola, come pure programmi nutrizionali al nido e durante il periodo estivo. Famiglie a basso reddito sono ammesse anche al programma Supplemental Nutrition Assistance, preceden-temente noto come programma Food Stamp. Questo programma fornisce fondi direttamente alle famiglie per l’acquisto di vari prodotti alimentari in specifici negozi.

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

Capitolo 43Nutrizione, sicurezza alimentare e saluteHarold Alderman e Meera Shekar

MALNUTRIZIONE COME INTERSEZIONE TRA SICUREZZA ALIMENTARE E SALUTELa denutrizione è solitamente il risultato di tre fattori: livello di disponibilità alimentare nelle famiglie, accesso ai servizi sanitari e pratiche di assistenza pediatrica. Una madre con poche risorse economiche che sa come prendersi cura dei suoi figli ed è capace di farlo spesso può sfruttare in modo adeguato il cibo disponibile e avvalersi dei servizi sanitari messi a disposizione per la crescita di bambini ben nutriti. Se in una comunità le risorse alimentari e i servizi sanitari sono disponibili ma la madre non ha accesso alle vaccinazioni o non conosce le modalità di svezzamento e le tempi-stiche di introduzione dei diversi alimenti, il bambino potrebbe sviluppare un quadro di malnutrizione (Tab. 43.1).

La denutrizione non è solo il risultato di un’alimentazione ca-rente, sebbene questa sia spesso una condizione necessaria ma non sufficiente. Molti bambini, cresciuti in ambienti con alimentazione garantita oppure in famiglie abbienti, sono sottopeso o rachitici

178 n Parte VI Nutrizione

a causa di un’alimentazione e di cure per l’infanzia inadeguate, scarso accesso ai servizi sanitari o servizi igienici carenti. In molti Paesi dove la malnutrizione è diffusa, la produzione o l’accesso al cibo potrebbero non essere i fattori più limitanti. Le cause più importanti di malnutrizione sono spesso l’inadeguata conoscenza dei benefici dall’allattamento esclusivo al seno e le modalità di svezzamento, il ruolo dei micronutrienti e la mancanza di tempo delle donne per prendersi cura in maniera adeguata del neonato e di se stesse durante la gravidanza. La situazione è diversa negli ambienti in cui è presente fame endemica e in casi di emergenza, dove la carenza alimentare è spesso tra i fattori più importanti.

La crescita economica e la produzione alimentare così come le nascite ravvicinate e l’istruzione delle donne sono fattori importan-ti, ma lo sono anche interventi meno diretti indirizzati a migliorare la nutrizione nei Paesi in via di sviluppo. Le strade più brevi per i miglioramenti nutrizionali prevedono spesso l’erogazione di servizi di educazione sanitaria, igiene e nutrizione oltre che servizi di consulenza, comprese la promozione dell’allattamento esclusivo al seno e l’introduzione di alimenti complementari in maniera appropriata e tempestiva, associate all’assistenza prenatale e ai servizi di base per la salute materna e infantile. In molti conte-sti, anche la supplementazione e la fortificazione degli alimenti rappresentano elementi chiave nella strategia di salute pubblica finalizzata a fronteggiare la malnutrizione.

INSICUREZZA ALIMENTAREI Governi cercano di promuovere la sicurezza alimentare della po-polazione sia per il suo valore intrinseco sia per quello strumentale. Il primo si riferisce al fatto che gli individui considerano la sicurezza alimentare come un proprio diritto, mentre il secondo riconosce il contributo che la sicurezza alimentare offre al miglioramento della nutrizione. Ma cos’è la sicurezza alimentare? La definizione prevalente di sicurezza alimentare è quella di accesso da parte di tutta la popolazione in qualsiasi momento a cibo in qualità, quantità e varietà sufficienti a garantire una vita sana e attiva, senza il rischio

di perdere questa possibilità. Per raggiungere la sicurezza alimentare è necessario che siano osservati tre livelli: disponibilità, accesso e utilizzo. La disponibilità si riferisce alla fornitura di cibo (general-mente cereali in base alle condizioni economiche di produzione e commercio), mentre l’accesso viene definito a livello familiare in base al potere di acquisto e ai programmi di traferimento degli alimenti. L’accesso ha anche una dimensione intrafamiliare, poiché il cibo non è necessariamente distribuito in maniera equa all’interno di una famiglia. Il concetto di utilizzo si riferisce al fatto che, anche quando una famiglia ha accesso al cibo, non necessariamente raggiunge la sicurezza alimentare.

Indicatori di insicurezza alimentareL’indicatore più utilizzato per l’insicurezza alimentare è quello di denutrizione della Food and Agriculture Organization (FAO), espresso in numero di persone per le quali si presume che il fabbiso-gno calorico giornaliero necessario a svolgere le attività non pesanti non sia soddisfatto. Nel periodo 2003-2005, la FAO ha stimato che 848 milioni di individui erano affamati e denutriti e il 97% di essi viveva in Paesi in via di sviluppo, con un aumento di 20 milioni di individui denutriti rispetto al 1995-1997.

Queste stime di denutrizione si basano su bilanci alimentari annuali a livello nazionale e tengono conto della produzione di cibo sommata alle importazioni nette meno le esportazioni nette. Questa disponibilità lorda è anche rettificata per i semi utilizzati per il reimpianto, nonché per i cereali somministrati ad animali e per un’indennità equivalente ai rifiuti. Le stime, inoltre, ricono-scono il fatto che la disponibilità media alimentare nazionale non è uniformemente distribuita: viene pertanto generalmente introdotta una regolazione che contempla la disuguaglianza di accesso sulla base di modelli storici.

Questa stima, perciò, non è basata sulla misurazione diretta del consumo familiare o individuale; tuttavia, ha il vantaggio di essere disponibile su base annuale per quasi tutti i Paesi e pertanto aiuta a monitorare le tendenze globali. La riduzione del numero di individui denutriti calcolata con questo indicatore di accesso al cibo è stata usata come misura del progresso nella riduzione della povertà, anche se altri indicatori (percentuale dei bambini sotto-peso o rachitici) sono migliori per il rilevamento delle modifiche a livello familiare e nazionale.

L’indicatore di denutrizione basato su schede nazionali di bi-lancio alimentare non può essere disaggregato per regioni o per reddito o per altre caratteristiche del nucleo familiare e non è quindi un’unità di misura molto utile, soprattutto a livello familiare o individuale. Vi sono spesso delle differenze tra livelli stimati di fame che utilizzano questo approccio indiretto e livelli derivati sulla base di indagini di consumo o di spesa registrati a livello familiare. Tali indagini sono comunemente intraprese nella mag-gior parte dei Paesi, spesso con campioni rappresentativi a livello regionale o subregionale, e consentono l’analisi dei correlati di insicurezza alimentare. Le indagini sono spesso raccolte in cicli e quindi permettono una comprensione stagionale dell’insicurezza alimentare. Il consumo può essere basato su interviste o su un dia-rio delle spese e dei consumi casalinghi. Non vi è consenso unanime se, in termini di conoscenza del livello di insicurezza alimentare nelle varie regioni del mondo, sia più vantaggioso l’approccio del diario o quello delle interviste, e non vi è pieno accordo nemmeno su quale agenda temporale offra i dati più affidabili. Tuttavia, grazie all’ampia disponibilità e alla varietà dei dati raccolti, queste indagini costituiscono la base di un’analisi sostanziale dei fattori determinanti di insicurezza alimentare nelle famiglie.

L’insicurezza alimentare individuale è meglio compresa con i dati alimentari delle 24 ore. Tale metodo, preferibilmente ripetuto per un periodo di alcuni giorni in una settimana, consente di avere una misura del consumo individuale e della variazione intrafami-liare del consumo di cibo. Anche se questi dati sono più difficili da raccogliere e meno disponibili, rappresentano una fonte più ricca di informazioni sulla diversità della dieta rispetto agli indicatori familiari o nazionali. La diversità dietetica rappresenta un forte

Tabella 43.1 TRE MITI SULLA NUTRIZIONE

Mito 1: La malnutrizione è principalmente una questione di inadeguata assunzione di cibo. Non è così. Il cibo riveste un ruolo fondamentale, ma la maggior parte dei casi di malnutrizione grave è causata da cattiva igiene e stato di malattia, determinanti diarrea, specialmente tra i bambini. Lo status e l’istruzione delle donne giocano ruoli importanti nel miglioramento della nutrizione. Il miglioramento della cura dei bambini è di vitale importanza.

Mito 2: Il miglioramento della nutrizione è una misura indiretta di riduzione della povertà e progresso economico. Non è possibile far ripartire il processo. Ancora una volta, falso. Il miglioramento della nutrizione richiede un’azione mirata da parte dei genitori e delle comunità, supportati da un’azione locale e nazionale nei servizi pubblici e sanitari, in particolare nell’ambito idrico e dei servizi igienico-sanitari. La Thailandia ha dimostrato che la malnutrizione moderataegravepuòessereridottadel75%opiùinundecenniocontalimezzi.

Mito 3: Date le scarse risorse, le azioni ad ampio raggio in materia di nutrizione sono difficilmente attuabili su scala di massa, soprattutto nei Paesi poveri. Ancora falso. Nonostante i gravi contraccolpi economici, molti Paesi in via disviluppohannocompiutoprogressiimpressionanti.Piùdeidueterzidellepersone nei Paesi in via di sviluppo ora assume il sale iodato, fronteggiando così la carenza di iodio e l’anemia che interessano circa 3,5 miliardi di persone, soprattutto donne e bambini in circa 100 nazioni. Circa 450 milioni di bambini di 1 anno di età ora riceve capsule di vitamina A, evitando così una carenza che comporta cecità e un aumentato tasso di mortalità infantile. Sono state individuate nuove modalità di promozione e sostegno dell’allattamento al seno i cui tassi si sono mantenuti stabili in molti Paesi e sono aumentati in alcuni. La vaccinazione di massa e la promozione della reidratazione orale per ridurre le morti da diarrea sono state elementi importanti nel processo di miglioramento della nutrizione.

Da World Bank: Repositioning nutrition as central to development, 2006 (PDF). http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/EXTNUTRITION/0,contentMDK:20787550∼menuPK:282580∼pagePK:64020865∼piPK: 149114∼theSitePK:282575,00.html. Ultimo accesso: 23 maggio 2010.

Capitolo 43 Nutrizione, sicurezza alimentare e salute n 179

fattore predittivo della crescita del bambino e un prezioso strumen-to per desumere l’assunzione di micronutrienti, una dimensione della sicurezza alimentare che non è generalmente contemplata nei dati che si basano sui bilanci alimentari.

DENUTRIZIONEIl maggiore rischio di denutrizione si presenta durante la gravidanza e nei primi 2 anni di vita (Fig. 43.1); gli effetti di questo danno precoce sulla salute, sullo sviluppo cerebrale, sull’intelligenza, sul proces-so educativo e sulla produttività sono potenzialmente irreversibili (Tab. 43.2). I Governi cha hanno risorse limitate, quindi, farebbero meglio a finalizzare i piani finanziari basati su fondi pubblici alla risoluzione di questa porblematica, che si sviluppa da prima del conce-pimento fino ai 24 mesi di età. Il deficit di folati, come quello di iodio, aumenta il rischio di difetti alla nascita; ecco perché la finestra critica inizia prima del concepimento. L’anemia da carenza di ferro è un’altra dimensione della denutrizione che comporta rischi misurabili che si estendono al di fuori dei primi anni di vita, con particolari rischi per la salute della madre così come per la compromissione del peso alla

nascita del bambino. L’anemia può anche ridurre la funzione fisica, cognitiva e la produttività economica degli adulti di entrambi i sessi.

Indicatore di denutrizioneIl termine malnutrizione include entrambe le estremità dello spettro della nutrizione, dalla denutrizione (sottopeso, arresto della crescita, deperimento e carenze di micronutrienti) al sovrappeso. Molti effetti di una scarsa nutrizione iniziano in utero e si manifestano con basso peso alla nascita (Low BirthWeight, LBW). La nascita pretermine e il ritardo di crescita intrauterino (Intrauterine Growth Restriction, IUGR) sono le due principali cause di LBW; la nascita pretermine è relativamente più importante nei Paesi sviluppati, mentre lo IUGR è relativamente più rilevante in quelli in via di sviluppo (Cap. 90).

Nei bambini in età prescolare e scolare, lo stato nutrizionale è spesso valutato in termini di parametri antropometrici. Sono stati istituiti riferimenti internazionali che permettono di standardizzare gli indicatori antropometrici in termini di punteggi z definiti come l’altezza del bambino (peso) meno l’altezza media (peso) per età e sesso diviso per la deviazione standard (Tab. 43.3). L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente rivisto le curve di crescita pediatriche basate su dati provenienti da bambini sani di cinque Paesi. Il confronto dei tassi di malnutrizione tra i vari Paesi è significativo e queste curve di crescita sono applicabili a tutti i bambini di tutto il mondo.

L’altezza per l’età è utile per determinare lo stato nutrizionale delle popolazioni; questo indicatore della crescita scheletrica (stun-ting) riflette infatti l’impatto cumulativo di eventi rilevanti sullo stato nutrizionale e che producono arresto della crescita. Viene pertanto anche definito come indicatore di malnutrizione cronica. Questo indicatore contrasta con peso per altezza o wasting, che è una misura della malnutrizione acuta. Il peso per l’età è un indicatore aggiuntivo dello stato nutrizionale. Anche se riveste una minore importanza clinica perché combina statura con le condizioni di salute attuali, ha il vantaggio di essere più facile da misurare: le bilance attuali consentono di pesare un bambino tra le braccia di un assistente, ma il peso per l’altezza richiede due diversi strumenti di misurazione. L’altezza per l’età è particolarmente complicato da misurare per i bambini più vulnerabili <2 anni di età per i quali la lunghezza da sdraiato viene preferita rispetto all’altezza. Nelle emergenze e in alcune situazioni particolari, la circonferenza della metà superiore del braccio (Mid-Upper Arm Circumference, MUCA) viene spesso usata per lo screening al posto di peso per altezza (Tab. 43.3).

L’obesità così come un carente apporto calorico tra gli adulti sono spesso riportati in termini di indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI). Il BMI viene calcolato dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. Gli individui sono considerati con apporto calorico carente cronico se hanno un BMI inferiore a 18,5, sovrappeso se hanno un BMI maggiore di 25, e obesi se hanno un BMI superiore a 30.

Un’altra dimensione della malnutrizione è la carenza di micronu-trienti. I micronutrienti di particolare rilevanza per la salute pub-blica sono iodio, vitamina A, ferro, acido folico e zinco. La carenza di iodio e le sue conseguenze (gozzo, ipotiroidismo e disturbi dello sviluppo tra cui grave ritardo mentale) sono valutati mediante ispe-zione clinica della tiroide che risulta ingrandita (gozzo) o mediante determinazione delle concentrazioni di iodio nelle urine (mg/L). Anche le forme lievi di carenza di iodio durante la gravidanza pos-sono esitare in uno scarso sviluppo fisico e neurologico infantile così come in aborti. L’obiettivo della sanità pubblica per l’eliminazione del deficit di iodio in una popolazione è ottenere <20% della po-polazione con livelli urinari di iodio <50 mg/L (Cap. 51).

La carenza di vitamina A è causata dalla bassa assunzione di retinolo o del suo precursore, il b-carotene. L’assorbimento può essere inibito da una mancanza di grassi nella dieta o da infezioni parassitarie. Il deficit clinico viene stimato dalla combinazione di diverse manifestazioni cliniche quali la cecità notturna e alterazioni oculari – principalmente le macchie di Bitot e la xeroftalmia totale. Il deficit subclinico viene valutato in base alle concentrazioni sieri-che di retinolo <0,70 m mol/L (Cap. 45). L’impatto più importante

Figura 43.1 La finestra temporale per un possibile miglioramento nutrizionale è molto breve: dalla pregravidanza fino a 18-24 mesi di età. (Da The World Bank’s Human Development Network: Better nutrition = less poverty: repositioning nutrition as central to development: a strategy for large scale action, 2006 [PDF]. http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1114108837888/RepositioningNutritionLaunchJan30Final.pdf. Ultimo accesso: 23 maggio 2010.)

Tabella 43.2 PERCHÉ LA MALNUTRIZIONE PERSISTE NELLE FAMIGLIE CON SICUREZZA ALIMENTARE

• Ledonneincinteeinallattamentoconunoscarsointroitocaloricoeproteicooppure che non riposano abbastanza sviluppano infezioni non trattate, come le malattie sessualmente trasmesse, che determinano basso peso alla nascita.

• Lemadrihannotroppopocotempoperdedicarsiallapropriacuradurante la gravidanza e accudire i figli.

• Lemadrideineonatiscartanoilcolostro,ilprimolatte,cherafforzailsistemaimmunitario del bambino.

• Lemadrispessonutronoibambini<di 6 mesi con cibi diversi dal latte materno anche se l’allattamento esclusivo al seno è la miglior risorsa di nutrienti contro molte infezioni e malattie croniche.

• Igenitoriinizianoaintrodurrecibisolidicomplementaritroppotardi.• Igenitorinutronoibambini<2 anni con poco cibo o cibi con scarso contenuto

calorico.• Ancheseilciboèdisponibile,acausadierrorinell’assegnazionealimentare

alle famiglie, le esigenze di donne e giovani non sono soddisfatte e la loro dieta spesso non contiene abbastanza micronutrienti o proteine.

• Igenitorinonsannoiltipodialimentazionedaconsigliareinetàinfantiledurante e dopo episodi diarroici e febbrili.

• Lascarsaigienedeigenitoricontaminaicibiconbatterieparassiti.

Da World Bank Repositioning nutrition as central to development, 2006 (PDF). http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/EXTNUTRITION/0,contentMDK:20787550∼menuPK:282580∼pagePK:64020865∼piPK: 149114∼theSitePK:282575,00.html. Ultimo accesso: 23 maggio 2010.

180 n Parte VI Nutrizione

per la sanità pubblica della carenza di vitamina A è rappresentato dalla sua associazione con una più alta mortalità in età pediatrica. Una supplementazione profilattica di vitamina A nelle popolazioni carenti nei bambini <5 anni di età può ridurre la mortalità infantile fino al 23%.

I bambini spesso soffrono di anemia per scarsa assunzione di ferro o per inadeguato assorbimento o come risultato di una malattia o di un’infezione parassitaria. Anche una malnutrizione calo-rico-proteica severa e un deficit di vitamina B12 o folato possono cau-sare anemia. Anche le donne adulte presentano tassi relativamente alti di anemia a causa delle basse assunzioni di ferro, malassorbimento, malattia o eccessive perdite di sangue. L’anemia viene comunemente quantificata in base ai grammi di emoglobina per litro di sangue. I cutoff per definire l’anemia sono 11 g/dL per i bambini di 6-59 mesi, 11,5 g/dL per i bambini di 5-11 anni e 12 g/dL per i bambini di 12-14 anni. Il cutoff per definire l’anemia sono 12 g/dL per le donne non gravide, 11 g/dL per le donne incinte e 13 g/dL per gli uomini.

La supplementazione di zinco può ridurre la mortalità infantile, soprattutto se combinata con la reidratazione orale per malattie diarroiche. Le concentrazioni plasmatiche rispondono in modo dose-dipendente ai cambiamenti dietetici e l’escrezione urinaria correla con i livelli di zinco complessivi; tuttavia, non esiste ancora un biomarker standard ampiamente utilizzato come cutoff per definire un problema di sanità pubblica.

Prevalenza della denutrizioneLa malnutrizione materna e infantile è prevalente in molti Paesi in via di sviluppo e in alcuni a medio reddito. Si stima che circa il 16% dei bambini nei Paesi in via di sviluppo siano nati con basso peso alla nascita (LBW). I tassi di LBW sono più alti nell’Asia centro-meridionale (27%) e più bassi in Sud America. Nel 2005, il 20% dei bambini con età <5 anni nei Paesi a reddito basso e medio era sottopeso (peso-per-età < – 2 deviazioni standard [SD]), e il 32% era rachitico (altezza-per-età < – 2 SD). Sorprendentemente, i dati relativi ai bambini sottopeso di molti Paesi dell’Asia meridionale

(India, Bangladesh, Nepal e Pakistan) sono molto superiori, e spesso quasi doppi, rispetto ai tassi di molti Paesi dell’Africa subsahariana; il fatto che questa regione possieda il più alto numero di bambini sottopeso è il risultato della combinazione degli elevati tassi di prevalenza e delle notevoli dimensioni della popolazione asiatica. Anche se il sottopeso e l’arresto della crescita sono più frequenti tra i poveri, anche i tassi di prevalenza tra i quintili di reddito superiore sono elevati, ribadendo così il fatto che la denutrizione non è solo il risultato dell’insicurezza alimentare.

Circa il 42% delle donne gravide e il 47% dei bambini <5 anni di età nei Paesi in via di sviluppo sono anemici. La carenza di zinco è più difficile da misurare e viene valutata sulla base di indicatori indiretti, quale il rallentamento della crescita: si stima che esso sia elevato nell’Asia meridionale, nell’Africa subsahariana e in alcuni Paesi del Centro e Sud America. I tassi di carenza di vitamina A sono migliorati in modo significativo nella maggior parte dei Paesi in via di sviluppo, principalmente a causa dell’elevata diffusione degli integratori, somministrati due volte l’anno a ogni bambino <5 anni di età come parte integrante dei programmi di sanità pub-blica. Tuttavia, tra i 100 e i 140 milioni di persone sono considerate in deficit di vitamina A; si tratta delle popolazioni che vivono in Brasile e nelle Ande, in gran parte dell’Africa subsahariana e nell’Asia meridionale. La grande disponibilità di sale iodato ha ridotto i tassi di carenza di iodio; tuttavia, circa 1 miliardo di persone non utilizza regolarmente il sale iodato, come accade in vaste aree dell’Africa e dell’ex Unione Sovietica.

Conseguenze della denutrizioneLa più immediata conseguenza della denutrizione è la morte pre-matura. Le stime globali indicano che l’arresto della crescita, il deperimento grave e lo IUGR contribuiscono alla morte di 2,2 milioni di bambini di età <5 anni. Questo dato rappresenta il 35% di tutta la mortalità infantile a livello globale, anche se questa stima è inferiore alla precedente, ampiamente citata, secondo la quale la denutrizione era associata a circa il 53% di tutte le morti infantili. Il rischio di morte aumenta esponenzialmente con l’aggravarsi della denutrizione; la probabilità di morte per un bambino di età <5 anni con un punteggio z di peso per età inferiore a −3 è quasi 4 volte maggiore rispetto a un bambino con punteggio z tra −3 e −2. Poiché i bambini affetti da malnutrizione meno grave sono più numerosi, è quest’ultima la categoria che contribuisce alla quota maggiore di malnutrizione nel mondo. Dalla valutazione della prevalenza dei vari deficit nutrizionali multipli emerge che le carenze di vitamina A e di zinco sono responsabili rispettivamente di un tasso aggiuntivo di 0,6 e 0,4 milioni di morti infantili. Più di 3,5 milioni di madri e di bambini sotto i 5 anni muoiono ogni anno a causa della denutrizione e molti altri milioni sono disabili o hanno una compromissione della crescita per tutta la vita. Quando i bambini raggiungono il loro primo anno di vita, se denutriti, possono sviluppare danni fisici e cognitivi irreversibili, che con-dizioneranno la loro salute, benessere e stato economico futuri. Queste conseguenze si protraggono nell’età adulta e, quando le donne denutrite partoriranno bambini con basso peso alla nascita, il ciclo della denutrizione continuerà nella generazione successiva.

La fame e la denutrizione hanno conseguenze sostanziali sui sopravvissuti e sulle loro famiglie, imponendo loro ulteriori spese per l’assistenza sanitaria e influenzandone la produttività. Vi sono solide evidenze che la malnutrizione infantile precoce è dannosa per la produttività in età adulta. Le conseguenze della malnutrizione possono essere classificate in cinque categorie: costi eccessivi delle cure sanitarie, destinate all’assistenza neonatale ai bambini con LBW e alla cura delle patologie dei bambini malnutriti; perdita di produttività associata all’arresto di crescita; perdita di produttività da ridotte capacità e abilità cognitive; aumento dei costi derivanti dalle malattie croniche associate alla malnutrizione del feto e del bambino; e conseguenze della compromissione della nutrizione materna sulle generazioni future.

Il rapporto di causalità tra malnutrizione e infezioni è bidirezionale. La carenza di macro- e micronutrienti altera il sistema immunitario,

Tabella 43.3 DEFINIZIONI DI MALNUTRIZIONE

CLASSIFICAZIONE DEFINIZIONE GRADO CRITERI

Gomez Peso inferiore alla % mediana WFA

Lieve (grado 1) 75%-90% WFAModerato (grado 2) 60%-74% WFAGrave (grado 3) <60% WFA

Waterlow Punteggio z (DS) inferiore alla mediana WFH

Lieve 80%-90% WFHModerato 70%-80% WFHGrave <70% WFH

OMS (deperimento) Punteggio z (DS) inferiore alla mediana WFH

Moderato −3 ≤ punteggio z<−2

Grave Punteggio z<3

OMS (deperimento) punteggio z (DS) inferiore alla mediana HFA

Moderato −3 ≤ punteggio z <−2

Grave Punteggio z <−3

Kanawati MUAC diviso per la circonferenza cranica occipitofrontale

Lieve <0,31Moderato <0,28Grave <0,25

Cole Punteggio z del BMI per età

Grado 1 Punteggio z <−1

Grado 2 punteggio z <−2

Grado 3 punteggio z <−3

BMI, indice di massa corporea; HFA, altezza per l’età; MUAC, circonferenza della metà superiore del braccio; NCHS, US National Center for Health Statistics; OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità; DS, deviazione standard; WFA, peso per l’età; WFH, peso per altezza.Da Grover Z, Ee LC: Protein energy malnutrition, Pediatr Clin N Am 56:1055–1068, 2009.

Capitolo 43 Nutrizione, sicurezza alimentare e salute n 181

con conseguenze ben documentate. Viceversa, gli elminti e altre infezioni sono responsabili di un ridotto assorbimento di sostanze nutritive, mentre la febbre induce catabolismo e determina anoressia, contribuendo così alla malnutrizione.

Inoltre, i genitori potrebbero ridurre l’apporto alimentare in caso di episodi di diarrea. In molte situazioni a basso reddito, la conseguenza della malnutrizione porta a ridotti guadagni per tutta la vita. Questi effetti possono presentarsi con compromissione dello sviluppo cognitivo, inizio posticipato della scuola e, quindi, ingresso ritardato nel mercato del lavoro, un minor numero di anni scolastici, minore formazione per ogni anno di scuola, oppure una combinazione di questi fattori.

L’evidenza dell’impatto della nutrizione sui guadagni è sostan-ziale e in crescita. Può essere problematico separare i fattori che portano alla denutrizione dai vincoli della povertà, che in modo indipendente influiscono sulle capacità cognitive e limitano la sco-larizzazione; gli studi confermano che gli effetti di un’alimentazione migliore sono distinti da quelli che derivano dalla riduzione della povertà. Uno studio ha valutato i guadagni in Guatemala degli adulti fino a 42 anni di età che hanno ricevuto supplementazioni nutrizionali quando erano bambini o le cui madri hanno ricevuto integratori durante la gravidanza. Gli uomini che hanno ricevuto supplementi nutrizionali prima del raggiungimento del terzo anno di età guadagnavano stipendi più elevati del 46% rispetto a coloro che non li avevano mai ricevuti. È emerso che in Africa, quando la siccità colpisce una comunità, i bambini con un’età inferiore ai 2 anni rischiano di sviluppare una bassa statura e completare un numero inferiore di anni scolastici rispetto ai loro fratelli o ai bambini in fasce di età diverse all’interno dello stesso villaggio.

Altrove, il costo elevato che il cibo raggiunge in queste circo-stanze critiche determina sia arresto di crescita sia diminuzione della scolarità. Oltre che ad arresto della crescita e a compromissione cognitiva, la carenza di alcuni micronutrienti è associata alla perdita di potenziale cognitivo. Gli individui con carenza di iodio hanno, in media, 13,5 punti di quoziente intellettivo inferiore rispetto ai controlli. Gli interventi attuati hanno dimostrato che la supplemen-tazione di iodio durante la gravidanza può ridurre questo divario. L’anemia (carenza di ferro) viene regolarmente associata a una com-promissione dello sviluppo cognitivo, dato confermato dagli studi basati sulla somministrazione marziale a bambini in età scolare che presentano regolarmente maggiori capacità cognitive. Tale riscontro si evidenzia meno frequentemente nei bambini più piccoli.

Il monitoraggio delle ripercussioni nutrizionali che si instaurano in epoca fetale o infantile in età adulta in termini di malattie croni-che pone ulteriori problemi, considerato il lungo periodo di latenza. L’ipotesi che i problemi nutrizionali precoci siano fattori eziologici del diabete e delle malattie cardiovascolari è stata avanzata sulla base di evidenze epidemiologiche, compreso lo studio di coorti di popolazioni colpite da carestia in Olanda e in Cina. Questa ipotesi è stata rafforzata da studi basati su modelli animali, che aiutano a definire il meccanismo di sviluppo embrionale che fornisce la base teorica dell’evidenza epidemiologica. L’aumentato rischio di malattie croniche in età adulta conseguente a un quadro di malnutrizione instauratasi nella prima infanzia rappresenta una problematica emergente per i Paesi a basso reddito ma con una rapida crescita economica come la Cina e l’India, in cui questo fenomeno si associa a morte prematura e a ingenti costi economici derivanti dalle spese mediche e dalla perdità di produttività.

L’entità di tali perdite di potenziale dei bambini malnutriti che sopravvivono è, naturalmente, specifica di ogni contesto, ma diversi studi hanno dimostrato che gli investimenti nella nutrizione – ossia la prevenzione di queste perdite – possono produrre notevoli ritorni economici. Questi investimenti preventivi coprono un’ampia gamma di interventi, che spaziano dalla nutrizione a una serie diversificata di azioni in materia di istruzione, acqua, servizi igienico-sanitari, riforma del commercio e deregolamentazione del settore privato. Affrontare la carenza di micronutrienti garantisce il più alto tasso di ritorno economico. Ad esempio, ogni dollaro speso per integratori di vitamina A è in grado di produrre 100 dollari di guadagno. In

verità, tali stime sono basate su una varietà di supposizioni, quali ad esempio il valore dei guadagni futuri rispetto a quelli attuali; gli economisti, in generale, tendono ad attribuire maggior valore a un dollaro oggi piuttosto che a un dollaro domani.NUTRIZIONE, SICUREZZA ALIMENTARE E POVERTÀ La sicurezza ali-mentare delle famiglie è strettamente correlata al reddito. Questo non è il caso della malnutrizione che si osserva spesso anche all’in-terno delle famiglie più abbienti dell’Asia e dell’Africa. I dati pro-venienti dalle indagini condotte nelle famiglie e dalla comparazione tra Paesi confermano che la crescita del reddito, anche quando è uniformemente distribuito all’interno di una popolazione, ha un impatto modesto sui tassi di malnutrizione; ciononostante, l’im-patto risulta statisticamente significativo e positivo. Su una media mondiale, un aumento del 10% del reddito nazionale pro capite porterebbe a un calo del 10% del tasso di povertà nel Paese, ma solo una diminuzione del 5% del tasso di malnutrizione misurato con basso peso per età. L’evidenza globale indica che un tale livello di reddito determinerebbe un calo del solo 2,5% delle anemie.

I Paesi membri dell’ONU si sono impegnati a raggiungere otto Obiettivi di Sviluppo del Millennio (Millennium Development Goals, MDG). Il primo di questi obiettivi si riferisce alla povertà e alla fame. Il riconoscimento della stretta relazione che intercorre tra insicurezza alimentare e povertà è evidente nella definizione di questo primo MDG, che mira a sradicare la povertà estrema e la fame. I due obiettivi originariamente proposti (un terzo, quello sull’occupazione, è stato aggiunto in seguito) è di dimezzare tra il 1990 e il 2015:

La percentuale di persone con un reddito inferiore a 1 dollaro al giornoLa percentuale di persone che soffrono la fame

Per il secondo obiettivo vengono applicati due indicatori di pro-gresso: la percentuale di individui che non riescono a soddisfare il proprio fabbisogno calorico, misurato sulla stima della denutrizio-ne, e la percentuale di bambini di età inferiore a 5 anni sottopeso, misurata con indagini a livello nazionale sulle famiglie.

Prima della crisi finanziaria internazionale, la maggior parte dei Paesi era sulla buona strada per raggiungere l’obiettivo di riduzione della povertà. Ma di 143 Paesi, solo 34 (24%) erano sulla buona strada per conseguire l’obiettivo nutrizione. Nessun Paese nell’Asia meridionale, dove i tassi di denutrizione sono più alti, è in grado di raggiungere questo obiettivo, sebbene il Bangladesh e l’Asia, nel suo complesso, grazie al contributo della Cina, fossero prossimi al suo conseguimento. Lo stato nutrizionale è andato effettivamente peggio-rando in 26 Paesi, molti dei quali in Africa, dove HIV e malnutrizione hanno un rapporto molto stretto, che si rafforza a vicenda. In 57 Paesi non erano disponibili dati di tendenza per capire se vi fossero pro-gressi. Una rinnovata attenzione e sforzi per la riduzione della povertà dovuta ad assenza di reddito sono ovviamente fondamentali.INTERVENTI CHIAVE Vi è un consenso sostanziale per quanto ri-guarda gli interventi che servono ad affrontare la malnutrizione infantile sulla base dell’evidenza raggiunta sul campo (Fig. 43.2). Molti di questi interventi rientrano nelle responsabilità del settore sanitario; tuttavia, possono rendersi necessari investimenti anche in altri ambiti per rafforzarne i risultati. Gli interventi principali che si sono rivelati efficaci in termini di costi nel ridurre la mortalità infantile, riducendo la percentuale degli individui sottopeso e colpiti da carenza di micronutrienti, sono:

• Promozionedell’allattamentoesclusivoalseno.• Promozionediunadeguatoetempestivosvezzamento(a∼6

mesi di età).• Promozionedicomportamentichiaveinambitoigienico(ades.

lavarsi le mani con il sapone).• Somministrazionedimicronutrientisottoformadiintegratori

a base di vitamina A e ferro alle donne in gravidanza, durante l’allattamento e nella prima infanzia.

• Trattamentopreventivodellamalarianelledonneincinteinregioni endemiche e promozione dell’uso di zanzariere trattate con insetticida a lunga durata.

182 n Parte VI Nutrizione

• Usodivermifughiinareeendemicheperparassitiereidratazioneorale in regioni ad alta incidenza di diarrea.

• Integrazioneconmicronutrientideglialimenticomunementecon-sumati (come il sale iodato) e dei prodotti alimentari di base come il grano, l’olio e lo zucchero con ferro, vitamina A e zinco.

L’intervallo tra le nascite e gli interventi di pianificazione fami-liare, così come le strategie per affrontare l’emancipazione delle donne, hanno anche un forte impatto sulle conseguenze per la nutrizione e la salute infantile. Inoltre, i programmi comunitari di promozione della crescita possono rappresentare un’opportu-nità per diffondere la conoscenza su base individuale: per questa ragione viene promossa la partecipazione della comunità a molti programmi. Molti programmi di promozione della crescita faci-litano anche la fornitura di vaccinazioni, integratori vitaminici e vermifughi, oltre a rappresentare un’opportunità per promuovere cambiamenti comportamentali.

La progressiva affermazione dell’HIV/AIDS come problema di salute pubblica ha determinato l’insorgenza di nuove questioni relative alla nutrizione nell’ambito della sanità pubblica. Uno dei problemi più importanti riguarda il maggiore fabbisogno di macro- e micronutrienti manifestata dalle persone affette da HIV/AIDS, soprattutto da coloro che si sottopongono a trattamento con anti-retrovirali (Anti-Retroviral Treatment, ART). Un altro problema riguarda la questione relativa alla prevenzione della trasmissione materno-fetale da madri sieropositive. Nel 2007, circa 1,5 milioni di donne gravide nei Paesi a reddito medio-basso erano affette da HIV; il 75% era concentrato in 12 Paesi, tra cui Sud Africa, Nigeria, Repubblica Unita di Tanzania e Mozambico.

Anche se la madre ha la possibilità di beneficiare di un tratta-mento con nevirapina o altri ART durante la gravidanza e il parto, le problematiche insorgono con l’allattamento al seno. Il rischio complessivo di trasmissione madre-figlio dell’HIV da una madre che non allatta al seno è del 15-25% (senza interventi per ridurre la

trasmissione), mentre per una donna che allatta la percentuale sale al 20-45%. Tuttavia, il rischio è minore quando la madre allatta esclusivamente al seno e aumenta con la durata dell’allattamento; la maggior parte delle trasmissioni post-parto avviene dopo 6 mesi di allattamento al seno. I sostituti del latte materno sono costosi e rischiosi nei contesti a basso reddito: nel 2007 in Botswana – dove latti formulati sono stati forniti gratuitamente dal Governo – una malattia diarroica acuta legata all’allattamento artificiale fu fatale per più di 30 bambini. Quindi, nella maggior parte delle fasce di popolazione a basso reddito, alle madri HIV-positive viene consigliato di procedere con l’allattamento esclusivo al seno per 6 mesi, svezzando più precocemente il lattante di quanto altrimenti raccomandato.

Manifestazioni cliniche e trattamento della denutrizioneIl trattamento delle carenze di vitamine e minerali è discusso nei Capitoli 45-51.

MALNUTRIZIONE ACUTA SEVERA (MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA)La carenza di un singolo nutriente è un esempio di denutrizione o malnutrizione, ma di solito il deficit di un singolo nutriente si accompagna a quello di diversi altri. La malnutrizione calorico-proteica (Protein-Energy Malnutrition, PEM) si manifesta prin-cipalmente con un insufficiente apporto nutrizionale di proteine e calorie: ciò accade perché l’apporto di questi due nutrienti è inferiore a quanto necessario per una crescita adeguata o perché in età pediatrica i fabbisogni per un corretto sviluppo sono più elevati. La PEM si accompagna quasi sempre a deficit di altri nutrienti.

Storicamente, le forme più gravi di malnutrizione, il marasma (malnutrizione non edematosa con deperimento severo) e il kwa-shiorkor (malnutrizione edematosa) erano considerati disturbi distinti. Si riteneva che la malnutrizione non edematosa derivasse principalmente da un insufficiente apporto calorico oppure sia calorico sia proteico, mentre la malnutrizione edematosa veniva ricondotta principalmente a un insufficiente apporto proteico. Un terzo disturbo, il kwashiorkor marasmico, presenta caratteristiche comuni a entrambe le condizioni (edema e deperimento). I tre disturbi possiedono caratteristiche cliniche e metaboliche distinte, ma diversi aspetti risultano sovrapponibili. Un livello ridotto di albumina plasmatica, spesso considerato una manifestazione della malnutrizione edematosa, è frequente nei bambini con malnutri-zione sia nella forma edematosa sia in quella non edematosa. Negli Stati Uniti, la malnutrizione severa è stata riportata in famiglie che utilizzano nell’alimentazione infantile cibi insoliti e inadeguati per paura di sviluppare allergie al latte. Questo fenomeno si documenta anche in famiglie che adottano stili alimentari peculiari. Molti casi sono associati a diete a base di latte di riso, un prodotto a basso contenuto proteico. Inoltre, la malnutrizione calorico-proteica è stata osservata in pazienti con malattie croniche in unità di terapia intensiva neonatale o pediatrica così come in soggetti con ustioni, infezione da HIV, fibrosi cistica, scarso accrescimento, sindromi diarroiche croniche, neoplasie maligne, difetti congeniti del meta-bolismo o che abbiano subito trapianto di midollo osseo.

Manifestazioni cliniche della malnutrizione calorico-proteica severaLa malnutrizione non edematosa (marasma) è caratterizza da ridu-zione della crescita ponderale e irritabilità, seguite da perdita di peso e apatia, fino a giungere a uno stato cachettico. La cute perde turgore e diventa grinzosa e flaccida in seguito alla scomparsa del grasso sottocutaneo. Il tessuto adiposo delle guance viene perso tardivamente nel corso della malattia; pertanto, il viso del bambino può mantenere un’apparenza relativamente normale rispetto al resto del corpo, ma alla fine diventa anch’esso raggrinzito e rugoso. In genere, i neonati sono stitici, ma molti possono manifestare diarrea da fame, con frequente emissione di piccole quantità di feci contenenti muco. L’addome può essere disteso o piatto e le anse

Figura 43.2 Interventi chiave. SAM, malnutrizione acuta severa. (Da World Health Organization and Lancet Global Nutrition Series. www.who.int/nutrition/topics/lancetseries_maternal_and_childundernutrition/en/index.htm.)

Capitolo 43 Nutrizione, sicurezza alimentare e salute n 183

intestinali possono risultare facilmente visibili. È presente atrofia muscolare che causa ipotonia. Alla progressione della condizione, la temperatura corporea scende al di sotto del normale e si instaura una condizione di bradicardia (Tab. 43.4).

La malnutrizione edematosa (kwashiorkor) può inizialmente presentarsi con manifestazioni generiche che includono letargia, apatia e irritabilità. In fase avanzata si manifestano crescita inade-guata, mancanza di vigore, perdita di tessuto muscolare, aumentata suscettibilità alle infezioni, vomito, diarrea, anoressia, distrofia ed edema. L’edema di solito compare precocemente e può mascherare il mancato aumento ponderale. L’edema è spesso presente a livello degli organi interni prima di manifestarsi al volto e agli arti. Si può sviluppare epatomegalia, sia nella fase precoce sia nella fase tardiva della malattia. La dermatite è frequente, la cute si scurisce nelle aree di attrito e non in quelle esposte alla luce, in contrasto con quanto accade nella pellagra (Cap. 46). In queste aree può verifi-carsi depigmentazione dopo desquamazione oppure l’alterazione cutanea può essere generalizzata (Figg. 43.3-43.5). I capelli sono radi e sottili e nei bambini con i capelli scuri possono comparire strisce rossastre o grigie. Nella fase terminale si verificano torpore, coma e morte (si veda Tab. 43.4).

Il noma è un’ulcerazione necrotizzante cronica della gengiva e della guancia (Fig. 43.6). È generalmente associato a malnutrizione ed è spesso preceduto da malattie debilitanti (morbillo, malaria, tubercolosi, diarrea e gengivite ulcerativa) in un soggetto con uno stato nutrizionale compromesso. Il noma si presenta con febbre, alito maleodorante, anemia, leucocitosi e segni di malnutrizione. Se non trattato, produce una grave deturpazione del viso. Infezioni polimicrobiche da Fusobacterium necrophorum e Prevotella inter-media possono essere fattori scatenanti.

Il trattamento comprende la cura locale dell’ulcerazione, peni-cillina e metronidazolo, come pure il trattamento delle condizioni predisponenti.

Fisiopatologia della malnutrizione calorico-proteica severaNon è noto il motivo per cui alcuni bambini sviluppino malnu-trizione edematosa e altri la forma non edematosa. Un fattore può essere rappresentato dalla variabilità del fabbisogno nutrizionale e della composizione corporea del bambino al momento in cui insorge il deficit nutrizionale. È stato inoltre ipotizzato che sommi-nistrare un eccesso di carboidrati a un bambino con malnutrizione non edematosa inverte le risposte adattative all’apporto proteico insufficiente, con successiva mobilizzazione delle riserve proteiche corporee. Infine, diminuisce la sintesi dell’albumina, determinando ipoalbuminemia con edema. Può svilupparsi steatosi epatica forse secondaria alla lipogenesi da apporto eccessivo di carboidrati e ridotta sintesi di apolipoproteine. Altre cause di malnutrizione edematosa sono: intossicazione da aflatossina, diarrea, alterazione della funzionalità renale, diminuzione dell’attività della Na+/K+-AT-Pasi. Infine, è stato proposto che il danno da radicali liberi giochi un ruolo importante nello sviluppo di malnutrizione edematosa. Questa ipotesi è supportata dal riscontro di una riduzione della concentrazione di metionina plasmatica, precursore alimentare della cisteina, che è necessaria per sintetizzare il glutatione, fattore antiossidante maggiore. Questa ipotesi è sostenuta anche da tassi

ridotti di sintesi del glutatione nei bambini affetti da malnutrizione edematosa rispetto a quelli colpiti dalla forma non edematosa.

TrattamentoIl trattamento abituale della malnutrizione acuta severa preve-de tre fasi (Tab. 43.5 e Fig. 43.7). La prima fase (dal primo al settimo giorno) è di stabilizzazione. Durante questa fase deve essere corretta la disidratazione, se presente, e iniziata la terapia antibiotica per controllare le infezioni batteriche o parassitarie. A causa della difficoltà nella valutazione del livello di idratazione, si preferisce la reidratazione per os (Capp. 55 e 332). Se necessi-ta una terapia endovenosa, occorre rivalutare frequentemente il livello di disidratazione, in particolare nelle prime 24 ore della terapia. L’alimentazione per os deve essere iniziata con una for-mula specifica a elevato contenuto calorico (si veda Fig. 43.7; Tab. 43.6), proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e che può essere preparata con ingredienti semplici. La fase iniziale del trattamento per os viene effettuata con la dieta F75 (75 kcal o 315 kJ/100 mL). La riabilitazione nutrizionale si realizza con la dieta F100 (100 kcal o 420 kJ/100 mL). I pasti sono inizialmente molto frequenti e di scarso volume; successivamente la frequenza si riduce da 12 a 8-6 pasti/24 ore. L’apporto calorico iniziale deve

Figura 43.3 A. Kwashiorkor in un bambino di 2 anni. Si notino l’edema generalizzato, le tipiche lesioni cutanee e lo stato di prostrazione. B. Primo piano dello stesso bambino che mostra le alterazioni dei capelli e le alterazioni psichiche (apatiaesofferenza);possonoesserenotatipiùchiaramente l’edema al volto e le lesioni cutanee. (Fotografie messe a disposizione dall’Institute of Nutrition of Central Panama, Guatemala, per gentile concessione di Moises Behar, MD.)

Tabella 43.4 SEGNI CLINICI DI MALNUTRIZIONE

SEDE SEGNI

Faccia Facies lunare (kwashiorkor), facies scimmiesca (marasma)Occhio Secchezza degli occhi, congiuntiva pallida, macchie di Bitot

(vitamina A), edema periorbitaleBocca Stomatite angolare, cheilite, glossite, gengive spugnose

sanguinanti (vitamina C), aumento della parotideDenti Smalto a macchie, eruzione ritardataCapelli Capelli opachi, radi, fragili, ipopigmentazione, segno

a bandiera (fasce alterne di colore chiaro e normale), ciglia a manico di scopa, alopecia

Cute Rugosa (marasma), lucida ed edematosa (kwashiorkor), asciutta, ipercheratosi follicolare, a chiazze iper- e ipopigmentazione (mosaico irregolare o dermatosi “a squame dipinte”), erosioni, scarsa guarigione delle ferite

Unghia Choilonichia, unghie piatte, sottili e morbide, fissurate o con superficie irregolare

Muscolatura Atrofia muscolare, in particolare glutei e cosce; segni di Chvostek o Trousseau (ipocalcemia)

Scheletro Deformità, di solito per mancanza di calcio, vitamina D o vitamina C

Addome Disteso: epatomegalia con steatosi epatica, può essere presente ascite

Cardiovascolare Bradicardia, ipotensione, riduzione dell’output cardiaco, vasculopatia dei piccoli vasi

Neurologico Ritardo globale dello sviluppo, iporiflessia al ginocchio e alla caviglia, compromissione della memoria

Ematologico Pallore, petecchie, diatesi emorragicaComportamento Letargico, apatico, irritabile

Da Grover Z, Ee LC: Protein energy malnutrition, Pediatr Clin N Am 56:1055–1068, 2009.

184 n Parte VI Nutrizione

essere di circa 80-100 kcal/kg/die. Nei Paesi sviluppati si inizia con una formula per lattanti da 24-27 cal/30 mL con gli stessi obiettivi calorici giornalieri. Se compare diarrea o non si risolve e si sospetta intolleranza al lattosio, occorre utilizzare una formula priva di lattosio. Se invece si sospetta un’intolleranza alle proteine del latte vaccino si può introdurre una formula a base di proteine idrolisate della soia.

Un altro approccio è l’uso di cibi terapeutici pronti all’uso (Ready to Use Therapeutic Foods, RUTF) (Fig. 43.8). I RUTF riducono la mortalità in maniera efficace, in parte perché sono meno suscettibili a deterioramento rispetto alle formule a base di latte in polvere. F100 è a base di acqua e soggetto a contaminazione batterica, men-tre i RTUF sono paste a base oleosa con ridotto contenuto acquoso e un profilo nutritivo simile, ma una maggiore densità calorica e gradevoli al palato quanto F100. I RUTF sono una miscela di latte in polvere, arachidi, zucchero, vitamine e minerali.

Un vantaggio dei RUTF è che in molti casi possono essere uti-lizzati in comunità piuttosto che in centri di riabilitazione, dove c’è un rischio elevato di infezione. In effetti, può essere difficile

Figura 43.6 Noma. (Da Baratti-Mayer D, Pittet B, Montandon D, et al for the Geneva Study Group on Noma [GESNOMA]: Noma: an infectious disease of unknown aetiology, Lancet Infect Dis 3:419–431, 2003.)

Tabella 43.5 SCHEMA TEMPORALE PER IL TRATTAMENTO DI UN BAMBINO CON MALNUTRIZIONE SEVERA*

ATTIVITÀ TRATTAMENTO INIZIALEGG. 1-2 GG. 3-7

RIABILITAZIONESETT. 2-6

FOLLOW-UPSETT. 7-26

Trattare o prevenireIpoglicemiaIpotermiaDisidratazioneCorreggere l’equilibrioelettrolitico

Trattare l’infezioneCorreggere i deficitdi micronutrientiIniziare la nutrizioneAumentare la nutrizione

per recuperare la perdita di peso

(“catch-up growth”)Stimolare lo sviluppo

emotivoe sensorialePreparare

alla dimissione

Da World Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health care workers, Geneva, 1999, World Health Organization.

Figura 43.4 A e B. Un bambino di 7 mesi con papule e placche eritematose diffuse, alcune squamose ed edema delle estremità. (Da Katz KA, Mahlberg MH, Honig PJ, et al: Rice nightmare: kwashiorkor in 2 Philadelphia-area infants fed Rice Dream beverage, J Am Acad Dermaol 52[5 Suppl 1]:S69–S72, 2005.)

Figura 43.5 Una bambina di 14 mesi con dermatite “a squame dipinte”. (Da Katz KA, Mahlberg MH, Honig PJ, et al: Rice nightmare: kwashiorkor in 2 Philadelphia-area infants fed Rice Dream beverage, J Am Acad Dermatol 52[5 Suppl 1]:S69–S72, 2005.)

*Malnutrizione e malnutrito sono usati come sinonimi rispettivamente di denutrizione e denutrito.

Capitolo 43 Nutrizione, sicurezza alimentare e salute n 185

discriminare i vantaggi intrinseci dei RUTF da quelli di una ge-stione terapeutica comunitaria.

Le indagini di laboratorio (Tab. 43.7) e il monitoraggio conti-nuo (Tab. 43.8), quando possibile rappresentano una guida per la terapia e per la prevenzione delle complicanze. Occorre monitorare con molta attenzione i fluidi corporei nei soggetti anemici che pos-sono necessitare di trasfusione di emazie concentrate.

La seconda fase, di riabilitazione (2-6 settimane), può com-prendere la prosecuzione della terapia antibiotica con opportune modifiche, se la combinazione iniziale non si è rivelata efficace, e l’introduzione della dieta F100 o di RUTF (Tabelle 43.6 e 43.9) con un obiettivo minimo di 100 kcal/kg/die. Questa fase dura solita-mente altre 4 settimane. In qualsiasi momento, se il lattante non è in grado di alimentarsi mediante bicchiere, siringa o contagocce, si preferisce l’uso del sondino nasogastrico piuttosto che la via paren-terale. In alcune circostanze i biberon possono essere contaminati, per cui se ne sconsiglia l’uso a meno che non siano garantite le opportune misure igieniche. Una volta che l’alimentazione è permes-sa senza limitazioni, l’apporto calorico e proteico si rivelano spesso sufficienti. Di solito, la terapia con ferro non viene intrapresa fino a questa fase di trattamento, poiché può interferire con i meccanismi di difesa dell’ospite basati su proteine. Secondo alcuni il ferro libero nella fase precoce del trattamento può esacerbare il danno ossida-tivo, provocando le infezioni (malaria), il kwashiorkor clinico e il kwashiorkor marasmico in bambini con marasma clinico. Alcuni consigliano un trattamento con antiossidanti.

Alla fine della seconda fase, gli edemi si sono di solito risolti, le in-fezioni controllate, il bambino è più interessato a ciò che lo circonda e ricomincia ad avere appetito. Il bambino è quindi pronto per la fase finale di follow-up, che consiste in una nutrizione che assicuri una crescita adeguata e fornisca stimoli emotivi e sensoriali. Il bambino deve essere alimentato ad libitum.

Figura 43.8 Gestione della malnutrizione acuta severa. RUTF, cibi terapeutici pronti all’uso. (Da World Health Organization e the United Nations Children’s Fund: WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children, 2009 (PDF). www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/9789241598163/en/index.html. Ultimo accesso: 23 maggio 2010.)

Figura 43.7 Classificazione della malnutrizione acuta severa usata nei centri terapeutici comunitari. ICMI, gestione integrata delle malattie infantili; MUAC, circonferenza della metà superiore del braccio, OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità. *Grado 1, edema lieve suentrambiipiediolecaviglie;grado2,edemamoderatosuentrambiipiedi,piùgliartiinferiori, mani o avambracci; grado 3, edema generalizzato grave che colpisce entrambi i piedi, gambe, mani, braccia e viso. †Criteri IMCI39: 60 atti respiratori/min per bambini di età <2 mesi; 50 atti respiratori/min per età 2-12 mesi; 40 atti respiratori/min per età 1-5 anni; 30 atti respiratori/min per età >5 anni. (Da Collins S, Dent N, Binns P, et al: Management of severe acute malnutrition in children, Lancet 368:1992–2000, 2006.)

Tabella 43.6 PREPARAZIONE DELLE DIETE F75 E F100

INGREDIENTEQUANTITÀ

F75* F100†

Latte scremato in polvere

25g 80 g

Zucchero 70 g 50gFarina di cereali 35 gOlio vegetale 27 g 60 gMix di minerali‡ 20 mL 20 mLMix di vitamine‡ 140 mg 140 mgAcqua 1.000 mL 1.000 mL

*Per preparare la dieta F75 unire latte in polvere scremato, zucchero, farina di cereali e olio ad acqua, poi miscelare. Bollire per 5-7 minuti. Lasciare raffreddare, quindi aggiungere il mix di vitamine e minerali e mescolare di nuovo. Acqua fino a volume di 1.000 mL.†Per preparare la dieta F100, aggiungere latte in polvere scremato, zucchero ed olio ad acqua bollita e miscelare. Aggiungere il mix di vitamine e minerali e mescolare di nuovo. Aggiungere acqua fino a un volume di 1.000 mL.‡Se devono essere preparate solo piccole quantità di cibo, non sarà possibile preparare il mix di vitamine a causa delle piccole quantità necessarie. In questo caso, somministrare una supplementazione appropriata di vitamine. In alternativa, è disponibile in commercio un mix di vitamine e minerali per bambini malnutriti che può essere usato in queste diete. Un latte in formula simile può essere preparato con 35 g di latte intero in polvere, 70 g di zucchero, 35 g di farina di cereali, 17 g di olio, 20 mL di mix di minerali, 140 g di mix di vitamine e acqua per arrivare a 1.000 mL. In alternativa, usare 300 mL di latte vaccino fresco, 70 g di zucchero, 35 g di farina di cereali, 17 g di olio, 20 mL di mix di minerali, 140 mg di mix di vitamine e acqua fino a un volume di 1.000 mL. Sono disponibili in commercio versioni isotoniche della dieta F75 (280 mOsmol/L) che contengono maltodestrine al posto della farina di cereali e di alcuni zuccheri e che includono tutti i micronutrienti necessari. Se non è disponibile farina di cereali o se non si è in grado di prepararla, un latte in formula simile può essere preparato con 25 g di latte scremato in polvere, 100 g di zucchero, 27 g di olio, 20 mL di mix di minerali, 140 mg di mix di vitamine, e acqua fino a un volume di 1.000 mL. Tuttavia, questo latte in formula ha elevata osmolarità (415 mOsmol/L) e può non essere ben tollerato da tutti i bambini, soprattutto quelli con diarrea. Un latte in formula simile può essere preparato con 110 g di latte intero in polvere, 50 g di zucchero, 30 g di olio, 20 mL di mix di minerali, 140 mg di mix di vitamine e acqua fino a un volume di 1.000 mL. In alternativa, usare 880 mL di latte vaccino fresco, 75 g di zucchero, 20 g di olio, 20 mL di mix di minerali, 140 mg di mix di vitamine, poi acqua fino a un volume di 1.000 mL.Da World Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health care workers, Geneva, 1999, World Health Organization.

186 n Parte VI Nutrizione

Nei Paesi in via di sviluppo questa fase finale è frequentemente gestita al domicilio. In tutte le fasi, è fondamentale l’educazione della famiglia per la prosecuzione di un trattamento efficace e per la prevenzione di ulteriori episodi.

La sindrome da refeeding può complicare la fase acuta di ria-bilitazione nutrizionale di bambini malnutriti per qualsiasi motivo

(Fig. 43.9, Tab. 43.10). Il segno caratteristico della sindrome consi-ste in una grave ipofosfatemia che si sviluppa per la captazione cellulare di fosfati durante la prima settimana di rialimentazione. Un livello di fosfati sierici ≤0,5 mmol/L può determinare astenia, rabdomiolisi, disfunzione dei neutrofili, insufficienza cardiore-spiratoria, aritmie, convulsioni, alterazioni della coscienza o morte

Tabella 43.7 CARATTERISTICHE DI LABORATORIO DELLA MALNUTRIZIONE SEVERA

VARIABILI EMATICHE O PLASMATICHE INFORMAZIONI DERIVANTI

Emoglobina, ematocrito, conta eritrocitaria, volume corpuscolare medio

Grado di idratazione e anemia; tipo di anemia (deficit di ferro/folati e vitamina B12, emolisi, malaria)

Glucosio IpoglicemiaElettroliti e alcalinità• Sodio Iponatriemia, tipo di disidratazione• Potassio Ipokaliemia• Cloro,pH,bicarbonato Alcalosi o acidosi metabolicaProteine totali, transferrina,

prealbuminaLivello di deficit proteico

Creatinina Funzionalità renaleProteina C reattiva, conta linfocitaria,

sierologia, striscio di sangue periferico o su goccia spessa

Presenza di infezione batterica o virale, malaria

Esame delle feci Presenza di parassiti

Da Müller O, Krawinkel M: Malnutrition and health in developing countries, CMAJ 173(3):279–286, 2006. © 2005 Canadian Medical Association. Per gentile concessione dell’editore.

Figura 43.9 Linee guida per la gestione. (Da Mehanna HM, Moledina J, Travis J: Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 336:1495–1498, 2008.)

Tabella 43.8 ELEMENTI DA VALUTARE NELLA GESTIONE DELLA MALNUTRIZIONE SEVERA CALORICO-PROTEICA

PROBLEMA TRATTAMENTO

Ipotermia Riscaldare il paziente; mantenere e monitorare la temperatura corporea

Ipoglicemia Monitorare la glicemia; somministrare glucosio per via orale (o endovenosa)

Disidratazione Reidratare attentamente con soluzione orale contenentemenosodioepiùpotassiorispetto al mix standard

Micronutrienti Somministrare rame, ferro, zinco, folati, multivitaminici

Infezioni Somministrare terapia antibiotica e antimalarica, anche in assenza di sintomi specifici

Elettroliti Integrare con potassio e magnesioInizio dell’alimentazione Mantenere basso il carico di volume e di proteineNutrizione per la

costruzione dei tessutiFornire una dieta abbondante ricca di calorie

e proteine, con tutti i nutrienti essenziali facili da deglutire e digerire

Stimolazione Prevenire gli effetti psicosociali permanenti del digiuno mediante stimolazione psicomotoria

Prevenzione delle ricadute

Iniziare ad identificare precocemente le cause della malnutrizione calorico-proteica in ogni caso; coinvolgere la famiglia e la comunità nella prevenzione

Da Müller O, Krawinkel M: Malnutrition and health in developing countries, CMAJ 173(3):279–286, 2006. © 2005 Canadian Medical Association.

Tabella 43.9 COMPOSIZIONE DELLE DIETE F75 E F100

COSTITUENTIQUANTITÀ PER 100 ML

F75 F100

Calorie 75 kcalth (315 kJ) 100 kcalth (420 kJ)Proteine 0,9 g 2,9 gLattosio 1,3 g 4,2 gPotassio 3,6 mmol 5,9 mmolSodio 0,6 mmol 1,9 mmolMagnesio 0,43 mmol 0,73 mmolZinco 2,0 mg 2,3 mgRame 0,25 mg 0,25 mgPercentuale di calorie derivata da:Proteine 5% 12%Grassi 32% 53%Osmolarità 333 mOsmol/L 419 mOsmol/L

Da World Health Organization: Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health care workers, Geneva, 1999, World Health Organization.

Capitolo 44 Sovrappeso e obesità n 187

improvvisa. Durante la rialimentazione deve essere monitorata la fosfatemia e se i liv elli sono bassi occorre somministrare fosfati per trattare l’ipofosfatemia severa (Cap. 52.6).

BIBLIOGRAFIAPer la bibliografia completa, consultare il sito internet www.expertconsult.com.

Capitolo 44Sovrappeso e obesitàSheila Gahagan

L’obesità è un problema rilevante di salute pubblica pediatrica ed è associato al rischio di complicanze nel corso dell’infanzia e di au-mento della morbilità e della mortalità in età adulta. Con l’aumento della prevalenza dell’obesità infantile, la prevenzione e il trattamento dell’obesità sono diventati un elemento prioritario della ricerca pediatrica e dell’assistenza clinica.

EPIDEMIOLOGIAL’obesità è un problema di salute pubblica globale che risparmia unicamente le aree estremamente povere con carenza cronica di cibo, quali l’Africa subsahariana e Haiti. In base ai dati relativi al 2005, sono oltre 1,6 miliardi le persone di età ≥15 anni classificate come sovrappeso oppure obese (OMS).

Negli Stati Uniti, il 30% degli adulti è obeso e un ulteriore 35% è sovrappeso. Nei bambini è stato riscontrato un aumento dell’obesità pari al 300% nel giro di circa 40 anni. Secondo lo studio National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) IV, 1999-2002, il 31% dei bambini di età superiore a 2 anni era sovrappeso oppure obeso, mentre il 16% dei bambini e degli adolescenti di età compresa fra 6 e 19 anni era obeso. Nei bambini, il rischio varia in base alle condizioni socioeconomiche, alla razza, al livello di istru-zione della madre e al sesso. Nelle ragazze adolescenti afroamericane e nei ragazzi americani di origine messicana di età compresa fra 6

e 12 anni, il tasso di obesità è più elevato rispetto ad altri gruppi etnici. L’obesità infantile è in aumento anche in alcuni gruppi di nativi americani. In tutti i gruppi etnici, un livello di istruzione più elevato nelle madri svolge un ruolo protettivo contro l’obesità infantile.

L’obesità nei genitori è correlata a un rischio di obesità maggiore nei figli. Alcuni fattori prenatali, quali l’aumento di peso durante la gravidanza, un peso alla nascita elevato oppure la presenza di diabete gestazionale sono associati a un maggiore rischio di successiva insorgenza di obesità. Paradossalmente, una ridotta crescita intrauterina con recupero nella prima infanzia si associa allo sviluppo di adiposità centrale e rischio cardiovascolare.

INDICE DI MASSA CORPOREAPer definire l’obesità oppure l’aumento dell’adiposità, gli operatori sanitari utilizzano l’indice di massa corporea (BMI), un ottimo so-stituto di metodi più diretti per la misurazione del grasso corporeo. BMI = peso in kg/(altezza in metri)2. Gli adulti con un BMI ≥30 rientrano nella definizione di obesità, quelli con un BMI tra 25 e 30 sono considerati sovrappeso. I livelli di grasso corporeo variano nel corso dell’infanzia. L’adiposità è elevata in età neonatale, quindi si riduce fino a circa 5,5 anni, quando si raggiungono i livelli minimi di grasso corporeo (periodo chiamato adiposity rebound). L’adiposità quindi cresce fino all’inizio dell’età adulta (Fig. 44.1). L’obesità e il sovrappeso sono quindi definiti sulla base del percentile dell’indice di massa corporea: i bambini di età >2 anni con un BMI ≥95° percentile sono definiti obesi, mentre quelli con un BMI compreso fra 85° e 95° percentile sono considerati sovrappeso. Per l’obesità pediatrica, in precedenza si utilizzavano i termini “in sovrappeso” e “a rischio di sovrappeso”. La terminologia è stata modificata per garantire una maggiore coerenza con i criteri adottati per l’adulto e con le definizioni internazionali di obesità pediatrica.

EZIOLOGIAL’essere umano ha la capacità di accumulare energia nei tessuti adi-posi, per garantire una maggiore sopravvivenza in caso di carestia. In parole semplici, l’obesità deriva da uno squilibrio fra apporto calorico e dispendio energetico. Anche un aumento graduale ma sostenuto dell’apporto calorico determina un eccesso di adiposità.

Tabella 43.10 SEGNI E SINTOMI DELLA SINDROME DA REFEEDING

IPOFOSFATEMIA IPOKALIEMIA IPOMAGNESEMIA DEFICIT DI VITAMINA/TIAMINA RITENZIONE DI SODIO IPERGLICEMIA

CardiacoIpotensioneDiminuzione della gittata

sistolicaRespiratorioAlterata contrattilità

diaframmaticaDispneaInsufficienza respiratoriaNeurologicoParestesiaDebolezzaConfusioneDisorientamentoLetargiaParalisi areflessicaConvulsioniComaEmatologicoDisfunzione leucocitariaEmolisiTrombocitopeniaAltroMorte

CardiacoAritmieRespiratorioInsufficienza respiratoriaNeurologicoAsteniaParalisiGastroentericoNauseaVomitoCostipazioneMuscolareRabdomiolisiNecrosi muscolareAltroMorte

CardiacoAritmieNeurologicoDebolezzaTremoreTetaniaConvulsioni>Alterato stato mentaleComaGastroentericoNauseaVomitoDiarreaAltroIpokaliemiae ipocalcemia refrattarieMorte

EncefalopatiaAcidosi latticaMorte

Sovraccarico di liquidiEdema polmonareCompromissione cardiaca

CardiacoIpotensioneRespiratorioIpercapniaInsufficienza respiratoriaAltroChetoacidosiComaDisidratazioneAlterata funzionalità

immunitaria

Dati da Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS: Review of RFS, Nutr Clin Pract 20:625–633, 2005. Da Fuentebella J, Kerner JA: Refeeding syndrome, Pediatr Clin N Am 56:1201–1210, 2009.