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Nutrizione Enterale: Gestione e competenze infermieristiche

Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli

Si stima che in Europa (Inghilterra, Francia e Italia) la nutrizione enterale domiciliare (NED) costituisca il 70-80% di tutti i trattamenti nutrizionali domiciliari (PIRONI L, TOGNONI G, 1995).

La EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL NUTRITION AND METABOLISM (ESPEN) consiglia

di prendere in considerazione la gastrostomia endoscopica percutanea nei casi in cui la nutrizione enterale si protragga per

più di 30 giorni e il paziente abbia un apporto nutrizionale inadeguato sia qualitativamente sia quantitativamente da

almeno 2 o 3 settimane. Bisogna considerare anche la presenza di stenosi invalicabili delle alte vie dell’apparato digerente e il

rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree.

RACCOMANDAZIONE

• Tutti i pazienti che non possono riprendere la completa alimentazione orale entro 3 giorni dovranno ricevere la Nutrizione Enterale

GRADO

• C

INDICAZIONI

SCELTA DELL’ACCESSO ENTERALE (1)

Stato clinico del paziente

Accessibilità

Capacità di assorbimento

Durata del trattamento nutrizionale

INFUSIONE GASTRICA

• Normale capacità di svuotamento

• Normale riflesso del vomito

• Normale riflesso della tosse

INFUSIONE POST-PILORICA

• Esofagite da reflusso

• Pregressi episodi di ab-ingestis

• Gastroparesi

• Ostruzione gastrica

• Nutrizione Enterale precoce dopo

interventi chirurgici sul tratto digerente

superiore

1. La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco, sia le capacità di svuotamento

gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).

NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO

Sonde

Sondino Naso Gastrico

Sondino Naso Duodenale

Sondino Naso Digiunale

Stomie

Gastrostomie

Digiunostomie

- Durata prevista della

Nutrizione Enterale >60

giorni

- Intolleranza alla sonda

- Rischio di aspirazione nelle

vie aeree

- Difficile gestione della sonda

COMPLICANZE

- Attorcigliamento della sonda

- Infezioni del tratto rino-

faringeo

- Sinusiti

- Decubiti e ulcere della pinna

nasale

- Decubiti della Faringe o

dell’Esofago

- Rottura di varici esofagee

(emorragie)

- Ulcere o perforazioni

gastriche

- Reflusso gastro-esofageo

(ab-ingestis)

NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO

S.N.G.

Calibro ≤ 12 Fr.1,2

Ristagno Gastrico 200 – 250 ml3,4

Stomie

Ristagno Gastrico = 100ml4

1. Carnaby AM, Evans L, Freeman A. 2002.

2. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R et al., 2002: Heyland DK, DroverJW, MacDonald S et al., 2001.

3. SINPE 2002.

4. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J et al., 2007.

5. Lin HC, Van Citters GW, 1997.

- Migliore tolleranza da parte

del paziente

- < ridotto rischio di

aspirazione per < rischio di

rigurgito

- fisiologica la presenza di

materiale gastrico (saliva e

succo gastrico) nella persona

adulta e sana, pari a 188

ml/ora5

- Presenza di un canale di

comunicazione fra lo

stomaco e l’esterno che

deve essere protetto da

una distensione gastrica

eccessiva.

SONDA GASTRICA SONDA DIGIUNALE

INFUSIONE A INTERMITTENZA L’infusione ad intermittenza può essere

effettuata solamente quando la sonda

rilascia la nutrizione a livello gastrico2.

INFUSIONE CONTINUA La modalità in continuo attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore riduce

anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di

aspirazione e reflusso2,3.

INFUSIONE A BOLI La somministrazione di boli o “ciclica”

a livello dello stomaco produce anche

maggiori rischi, come possibili episodi

di vomito o di rigurgito.

Per le sonde a livello digiunale, la

somministrazione per boli è altamente

sconsigliata perché crea distensione

della parete addominale, provocando

iper-eccitamento della peristalsi e

diarrea.

MODALITA’ DI INFUSIONE

2. Elpern Eh,1997; Mckinlay J, Wildgoose A, Wood W et al., 2001; Spilker CA, Hinthorn DR, Pingleton SK, 1996.

3. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge et al., 2002.

Nutrizione Artificiale

NPT

Nutrizione Enterale

INDICAZIONI

• Malnutrizione

• Insufficienza intestinale per

alterazioni gravi dell’apparato G.E.

• Riposo intesitnale (IBD,

Malassorbimento, Post-operatorio)

Assenza stimolo

secretivo e motorio

“Nulla x os”

GUARIGIONE FUNZIONI

• Secretive, metaboliche

e di barriera

• Trofismo conservato dai

nutrienti endoluminali

• Difesa (sede cellule

immunitarie)

CONTROINDICAZIONI

• Fistole prossimali ad

alta gittata (>400

ml/die)4

• Enteriti

• Occlusione intestinale

• Ischemia intestinale

4. Ham M, Horton K, Kaunitz J. “FISTULOCLYSIS: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW”. Nutrition in Clinical Practice, Ottobre 2007, 22: 553-557.

NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA

I pazienti che richiederanno la NUTRIZIONE

ENTERALE per un lungo periodo a seguito di

intervento chirurgico sull’addome, dovranno

essere preparati al confezionamento di una

DIGIUNOSTOMIA.

Il confezionamento di una

DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio

consente una ripresa precoce

DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in

pazienti che non saranno in grado di

alimentarsi per un lungo periodo dopo la

Chirurgia addominale (es. HIPEC

CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE

INTRAOPERATORIA).

1. La NA perioperatoria (parenterale

o enterale) è indicata in tutti i

pazienti severamente denutriti

candidati a interventi di chirurgia

gastrointestinale maggiore (A).

2. La nutrizione artificiale

postoperatoria non è indicata nei

pazienti ben nutriti sottoposti a

interventi di chirurgia

gastrointestinale maggiore a meno

che non sia previsto un inadeguato

apporto orale di cibo per almeno

10 giorni (B).

3. La NE postoperatoria – spesso

attuabile anche precocemente

dopo l’intervento chirurgico –

dovrebbe essere preferita alla NP,

per il minore costo e per la minore

incidenza di complicanze infettive,

soprattutto nei pazienti denutriti

(A).

TRASLOCAZIONE BATTERICA

Il supporto nutrizionale per via enterale è preferibile rispetto a quello parenterale

perché:

Rispetta la fisiologia mantenendo l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimolando la risposta

immunitaria

Permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza di

somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT)

TRASLOCAZIONE BATTERICA

• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal

tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI, come ad esempio il

COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente

Ematico5.

5. Berg RD, Garlington AW. Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other

organs in a gnotobiotic mouse model. Infect Immun 1979; 23:403-11.

Permanenza dei set di

somministrazione

Incidenza di contaminazione

batterica

il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le

prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore

(SINPE, 2002, S41).

INDICAZIONI

Tutti i dispositivi sanitari quali set di infusione e siringhe, devono essere sostituiti ogni 24h (SINPE, 2002, S41);

Lavaggio sociale delle mani per la preparazione del circuito e della sacca

Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla (Williams TA, Leslie GD, Level IV Review, 2005) per evitare che la siringa stessa possa diventare terreno di coltura;

Confezioni di miscele nutritive aperte possono essere conservate tra i 4° ed 8° C per le 24 ore successive (osservare le disposizioni riportate sull’etichetta del flacone)

GESTIONE DEL SET INFUSIONALE

• Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della PEG.

1

• Quotidianamente effettuare movimenti “Dentro e Fuori” e di rotazione della sonda a 360° (Buried Bumper Syndrome).

2

• La somministrazione della miscela enterale può iniziare entro 1-2 ore dal posizionamento della PEG7,8,9,10.

3

7. CHOUDHRY U, BARDE CJ, MARKERT R, GOPALSWAMY N. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY: A RANDOMIZED PROSPECTIVE COMPARISON OF EARLY AND DELAYED

FEEDING. GASTROINTEST ENDOSC 1996;44:164–7.

8. SRINIVASAN R, FISHER RS. EARLY INITIATION OF POST-PEG FEEDING: DO PUBLISHED RECOMMENDATIONS AFFECT CLINICAL PRACTICE? DIG DIS SCI 2000;45:2065–8.

9. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC

GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.

10. MCCARTER TL, CONDON SC, AGUILAR RC, ET AL. RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY

PLACEMENT. AM J GASTROENTEROL 1998;93:419–21.

RACCOMANDAZIONI

• Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua. 4

• La posizione semiseduta (30-45°) diminuisce significativamente il rischio di aspirazione tracheale (riduce in frequenza e gravità)11.

5

• Valutazione dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà. 6

11. Van der Voort PH, Zandstra DF, 2001.

RACCOMANDAZIONI

• Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere semplicemente rimosse dall’esterno.

7

• Recenti studi hanno dimostrato che la persona può alimentarsi per os immediatamente dopo la rimozione della PEG (il canale chiude rapidamente).

8

• Il riposizionamento di una sonda enterale è di competenza dei professionisti sanitari. Nella maggior parte dei casi può avvenire a domicilio, salvo alcune eccezioni:

• Sonde PEG di primo impianto dislocatesi nei primi 7 giorni;

• Sonda gastrostomica rimuovibile endoscopicamente.

9

RACCOMANDAZIONI

RACCOMANDAZIONI: farmaci

- Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale

(somministrarli separatamente).

- Evitare, quando possibile, l’uso di compresse triturate

(preferire farmaci in forma liquida).

- Frantumare i farmaci a lento rilascio può alterare la

farmacocinetica.

- Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della

superficie esterna può provocare l’inattivazione del farmaco.

- Se la formulazione è in capsule molli non è possibile

frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto1.

1. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC

GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.

PROCEDURA SOMM.NE FARMACO:

- Sospendere l’alimentazione.

- Irrigare la sonda con 20-30 ml di

acqua.

- Iniettare il farmaco.

- Irrigare nuovamente la sonda.

- Riprendere l’alimentazione.

• Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi

A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi)

A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta

TIPOLOGIA DI SONDE

1° SETTIMANA:

Medicazione quotidiana

SUCCESSIVI 8-10GG:

Medicazione a giorni alterni

Medicazioni settimanali

Lavare solo con acqua e sapone

• Arrossamento

• Gonfiore

• Irritazione

• Pus

• Fuoriuscita di succo gastrico

La cute intorno alla stomia va controllata

tutti i giorni, prestando attenzione alla presenza di segni

di infezione:

Dopo circa un mese dall’intervento, quando lo stoma si è consolidato è sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfettanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitati perché contengono alcool che secca la cute.

COMPLICANZE GASTROINTESTINALI

Distensione e dolori addominali

(velocità, intolleranza, contaminazione)

Diarrea

(intolleranza, contaminazioni

virali/batteriche, ipoalbuminemia, infusione

troppo rapida)

Stipsi

(<acqua – 25 ml/kg/die, farmaci, dieta povera di fibre, immobilità fisica)

COMPLICANZE

Tutte le lesioni stomali o peristomali dovrebbero essere esaminate e documentate12,13; se si utilizza un linguaggio comune nel definirle e nel descriverle, si avrà, come risultato, il rafforzamento dei giudizi clinici, l’adozione di uno schema comune per quanto concerne la documentazione e, infine, migliori strumenti per procedere ad una valutazione (continua e finale) dei trattamenti e dei risultati.

FATTORI DA CONSIDERARE

La sede anatomica

Classificazione per gradi

Dimensioni (ampiezza, lunghezza, profondità, capacità – es. diastasi)

Aspetto della lesione (necrosi, granulazione), area peristomale (integra, compromessa)

Caratteristiche dell’essudato (quantità, colore, consistenza, odore)

Temperatura (locale e corporea)

Dolore e sensibilità locale

COMPLICANZE

12. HESS CT. THE ART OF SKIN AND WOUND CARE DOCUMENTATION. ADV SKIN WOUND CARE. 2005 JAN-FEB;18(1):43-53.

13. AA.VV. Ostomy Care and Management. RNAO, Clinical Best Practice Guidelines. Agosto 2009.

ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI

Allargamento della stomia

Malposizionamento del tubo enterale

Rimozione accidentale della sonda

Ostruzione della sonda

FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO

Buried Bumper Syndrome (BBS)

La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più

frequente di arrossamento o irritazione della

stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di

una reazione allergica (per esempio ai saponi o

alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita

con acqua tiepida, cambiando il detergente.

L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30%

dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede

trattamenti medici o chirurgici importanti. I

soggetti più a rischio sono quelli con patologie

concomitanti come diabete, obesità, malnutrizione

o in trattamento con corticosteroidi.

COMPLICANZE

ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI

COMPLICANZE: fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico (Leakage)

ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida

- L'infezione si può manifestare con placche eritematose,

macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben

demarcati e con forma e dimensioni molto variabili.

- Nei pazienti portatori di sonda nutrizionale tale complicanza si

può riscontrare sia già dall’inizio del trattamento sia a distanza

di tempo dove il micete può coinvolgere sia la SONDA

NUTRIZIONALE sia la CUTE PERISTOMALE14.

- In tali situazioni nella sonda possono evidenziarsi danni

strutturali in quanto la parete della stessa ha tendenza ad

assottigliarsi, dilatarsi e/o fissurizzarsi 15,16,17.

14. FAIAS S, CRAVO M, CLARO I, LAGE P, NOBRE-LEITÃO C. HIGH RATE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SITE INFECTIONS DUE TO OROPHARYNGEAL COLONIZATION.

DIG DIS SCI. 2006 DEC;51(12):2384-8. EPUB 2006 NOV 1.

15. LYNCH CR, FANG JC. PREVENTION AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) TUBES. NUTRITION ISSUES IN

GASTROENTEROLOGY, SERIES #22; PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, NOV. 2004.

16. VAN DEN HAZEL SJ, MULDER CJJ, HARTOG GD, THIES JE, WESTHOF W. A RANDOMIZED TRIAL OF POLYURETHANE AND SILICONE PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY

CATHETERS. ALIMENT PHARMACOL THER, 2000; 14: 1273- 1277.

17. SARTORI S, TREVISANI L, NIELSEN I, TASSINARI D, CECCOTTI P, ABBASCIONO V. LONGEVITY OF SILICONE AND POLYURETHANE CATHETERS IN LONGTERM ENTERAL FEEDING VIA

PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. ALIMENT PHARMACOL THER, 2003; 17: 853- 856.

ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida

L1

Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)

L2

Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma

L3

Lesione ulcerativa oltre il derma

L4

Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica

LX

Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie)

CLASSIFICAZIONE SACS18: STUDIO ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI

18. Antonini M, Militello G, Bosio G et al, A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenters observational study,

Ostomy Wound Management, 2007; 53(9): 38-43.

Alterazioni Cutanee Stomali

ALLARGAMENTO DELLA STOMIA




Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico


COMPLICANZE

L’allargamento della stomia si manifesta con la

perdita di succo gastrico. In questi casi occorre

pulire accuratamente la cute attorno la stomia,

medicare e sostituire la medicazione quando è

umida. Può essere utile applicare pomate o paste

che creino una barriera protettiva sulla superficie

cutanea. Se il problema non si risolve va sostituita

la sonda.

COMPLICANZE



MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO

ENTERALE



Fuoriuscita di nutrienti o succo agstrico


COMPLICANZE

Posizionamento

di nuova sonda

Gastrostomica

COMPLICANZE: Malposizionamento/Rimozione





OSTRUZIONE DELLA SONDA

Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico


INDICAZIONI

• Lavaggio con acqua tiepida

• Bicarbonato di Sodio 5% (30-50ml). Se non è sufficiente compressa da 500mg diluita in 10ml di acqua calda

• Enzimi pancreatici attivati

• SONO SCONSIGLIATI: succo d’ananas, di mirtillo, coca-cola, bevande dolci o gassate.

COMPLICANZE

L’ostruzione del tubo è una delle complicanze più frequenti

(circa il 20% dei casi). Spesso è causata dalla coagulazione

della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio

soprattutto dopo la somministrazione di farmaci che

precipitando formano concrezioni nel tubo.








COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome

Si può presentare con un parziale o completo sviluppo di

mucosa gastrica al di sopra del sistema interno di

bloccaggio (bumper); quest’ultimo può migrare attraverso

la parete gastrica e può incarcerarsi lungo il tratto dello

stoma. La BBS si manifesta solitamente con segni di

infezione o leakage peristomale, con immobilità della

sonda, dolore addominale e resistenza all’infusione di

acqua e/o miscela nutrizionale.








FATTORI DI RISCHIO

Eccessiva tensione tra i dispositivi di bloccaggio interno/esterno

Malnutrizione

Scarsa guarigione nelle ferite

> Peso corporeo durante il trattamento con Nutrizione Enterale3, 7









VALUTARE…

• quotidianamente la tensione e la distanza tra i dispositivi interno/esterno anche in relazione ad un’eventuale aumento di peso corporeo del paziente con conseguente rivalutazione dello spessore della parete addominale stessa.

• Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai dispositivi a lunghezza fissa (es. bottoni a basso profilo) con possibile necessità di sostituzione previa misurazione della lunghezza dello stoma (realizzabile con specifici dispositivi medici).


Nutrizione Enterale: Gestione e competenze infermieristiche

Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

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