VIE D’ACCESSO ALLA NUTRIZIONE ENTERALE

E SUE COMPLICANZE E SUE COMPLICANZE

Valeria De CarliDeluca Colugnat

VANTAGGI DELLA NET

• Minori complicanze• Minori complicanze• Minori costi

è necessaria l’integrità del tratto gastrointestinale

TIPI DI ACCESSO ENTERALE

• Sondino naso gastrico/naso digiunale• Sondino naso gastrico/naso digiunale• Gastrostomia/digiunostomia chirurgica• Gastrostomia/digiunostomia

endoscopica percutanea (PEG-PEJ/PEG-J)

REQUISITI DI UN ACCESSO ENTERALE

• Semplicità• Sicurezza• Sicurezza• Reversibilità• Basso costo• Tollerabilità• Costo- efficacia

COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO

SNG/SND• se la durata della NET è inferiore ai 30 giorni• se non vi è rischio di ab ingestis• se non vi sono stenosi esofagee

STOMIE• se la durata del trattamento è superiore alle 4 settimane• se l’alimentazione orale non può essere ripresa• se vi sono stenosi esofagee

COME SI SCEGLIE IL TIPO DI ACCESSO

STOMIE• GASTROSTOMIA chirurgica o percutanea (PEG)accesso più comunemente utilizzatoaccesso più comunemente utilizzatopuò essere sostituita da “bottoni” a basso profilo una volta consolidata la NET a lungo termine (miglior tollerabilità e migliore qualità di vita)

• DIGIUNOSTOMIA chirurgica o percutanea (PEJ o PEG-J)se vi è rischio di ab ingestisse lo stomaco non è accessibile per ulcera, neoplasia o pregressi interventi

PEG

PEJ/PEG-J

INDICAZIONI ALLA PEG

• Nutrizione impossibile• Nutrizione insufficiente• Nutrizione insufficiente• Necessità di apporto nutrizionale a medio e

lungo termine• Necessità di somministrare farmaci• Migliore gestione domiciliare• Prevenzione della polmonite ab ingestis

INDICAZIONI ALLA PEG

Disfagia neurologica

• Patologie cerebrovascolari post-acute• Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla)• Esiti neurologici post-traumatici• Esiti neurologici post-chirurgici

INDICAZIONI ALLA PEG

Disfagia ostruttiva• Neoplasie cavo orale• Neoplasie faringe• Neoplasie esofago

Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia

Decompressione gastrica

CONTROINDOCAZIONI ALLA PEG

• Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominaleparete addominale

• Ascite• Epatomegalia• Sepsi• Gravi coagulopatie• Dialisi peritoneale

EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI

DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE• Eccessiva velocità o elevati volumi di infusione iniziale• Intolleranza al tipo di miscela• Intolleranza al tipo di miscela• Elevata osmolarità della miscela• Contaminazione della miscela

Prevenzione: iniziare l’infusione a basse velocità e proseguire in modo progressivo con step di 20 mL/h/die

Terapia: ridurre la velocità di infusione associando terapia sintomatica (antidolorifici e procinetici)

EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI

DIARREAPiù di 3 scariche/die di feci liquide con un volume totale sueriore a 400 mL

Prevenzione: ridurre al minimo le manipolazioni della miscela e della via di Prevenzione: ridurre al minimo le manipolazioni della miscela e della via di infusione.

- utilizzare formule pronte e preconfezionate- cambiare la sacca e la miscela ogni 12 ore- evitare soluzioni iperosmolari- iniziare l’infusione a bassa velocità e incrementare progressivamente

Terapia: ridurre o interrompere temporaneamente l’infusione, cambiare il tipo di miscela ed eradicare l’eventuale infusione da C. Difficile

EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI

VOMITO, RIGURGITO, ASPIRAZIONE

Prevenzione:Prevenzione:• Infusione digiunale se: svuotamento gastrico ridotto,

alterazione dello stato di coscienza, assenza dei riflessi della tosse e alterata deglutizione

• Controllo frequente del ristagno gastrico (deve essere < 200 mL)

• Posizionamento del pz con busto a 30° e con decubito laterale destro

COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE

OSTRUZIONEPrevenzione: - Lavare la sonda ogni 4-6 h- Lavare la sonda ogni 4-6 h- Introdurre 20 mL di acqua ogni volta che si interrompe o

riprende l’infusione- Evitare di somministrare farmaci

Terapia: lavaggio a pressione con acqua, coca-cola, bicarbonato e ripercorrendo il lume con un mandrino e scovolino endoscopico

COMPLICANZE MECCANICHE DELLE SONDE

ANGOLATURA

DISLOCAZIONE E RIMOZIONE ACCIDENTALEDISLOCAZIONE E RIMOZIONE ACCIDENTALE

EMORRAGIE E PERFORAZIONI

ULCERE DA DECUBITO Non mantenere la sonda in sede più di 4-6 settimane ed effettuare igiene del naso e del faringe

INFIAMMAZIONE, INFEZIONE, NECROSI

COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE

PERITONITE PRECOCEPrevenzione: attento controllo della stomia dopo posizionamento e

corretta tecnicacorretta tecnica

PERITONITE A DISTANZA per deposizionamentoSintomi peritonitici in corso di infusione

INFEZIONE, EROSIONE, DECUBITOPrevenzione: attento nursing del punto di inserzione cutaneaTerapia: interrompere l’infusione, mettere in aspirazione la sonda e

terapia medica o chirurgica dell’ascesso cutaneo o sottocutaneo

COMPLICANZE MECCANICHE DELLE STOMIE

ROTTURA E MIGRAZIONE DELLA SONDAPrevenzione: attenta e regolare ispezione della sondaPrevenzione: attenta e regolare ispezione della sonda

OCCLUSIONE INTESTINALEIl punto di ancoraggio della digiunostomia al peritoneo parietale può

essere sede di stenosi, angolatura o volvolo dell’ansa digiunale

FISTOLA GASTRO-COLICA

PROTOCOLLO PER IL POSIZIONAMENTO PEG

ENDOSCOPIA DIGESTIVA PISTOIA• Il MMG, i Reparti di degenza, le RSA contattano il Servizio di

Endoscopia• Si programma ricovero in regime di WS per cui è necessaria una • Si programma ricovero in regime di WS per cui è necessaria una

relazione clinica del Medico Curante. Durante il ricovero:- ECG - Emocromo, PT, PTT- Visita anestesiologica- Posizionamento PEG- Counseling dietologico

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• Depilazione addome superiore• Pulizia cute addominale• Pulizia cute addominale• Pulizia cavo orale• Digiuno da almeno 12 ore • Accesso venoso periferico• Profilassi antibiotica 30 min prima• Consenso informato

COMPORTAMENTO DOPO PEG

• Avvisare servizio dietetico• Non utilizzare la PEG per 24 ore• Idratare il paziente per via endovenosa• Addestramento familiari• Medicazione della ferita - asciugare bene la zona

NON interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

PROBLEMI APERTI

• Necessità di selezionare i pazienti• Necessità di selezionare i pazienti• Necessità di studi di outcomes (mortalità,

stato nutrizionale, qualità della vita)• Miglioramento dei materiali

TIMING DELLA PEG

• Valutare l’aspettativa di vita• Valutare l’aspettativa di vita• Valutare la storia naturale della malattia• Valutare la prognosi del paziente• Possibilità di gestione ambulatoriale

LINEE GUIDA PER IL POSIZIONAMENTO PEG

• Sindrome anoressia-cachessia � Non offrire e sconsigliare

• Stato vegetativo pemanente � offrire ma sconsigliare

• Nella disfagia non complicata � offrire e consigliare

• Nella disfagia complicata � discutere non imporre

Linda Rabeneck, Houston, Lancet 1997

TECNICA ED ETICA

• Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla

• La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione

• La PEG è posizionata con successo nel 95-98%

PROBLEMI ETICI E PEG

• Migliorare qualità della vita• Preservare la dignità umana• Decisione multidisciplinare