NUTRITION ENTERALE ET PARENTERALE

EN GERIATRIE

SGE COLMAR 2010

« De tes aliments tu feras une médecine »

Hippocrate (460-v.377 av. J-C.)

TECHNIQUES DE NUTRITION ARTIFICIELLE

  NUTRITION ENTERALE (NE)   SONDE NASO-GASTRIQUE (SNG)   GASTROSTOMIE

  Percutanée Endoscopique (GPE)   Percutanée Radiologique   Chirurgicale

  JEJUNOSTOMIE   NUTRITION PARENTERALE (NP)

  Totale   partielle

SONDE NASO-GASTRIQUE   Si nutrition entérale envisagée pour une durée inférieure à 4

semaines   Avantage : simple et rapide à mettre en oeuvre   Complications :

  traumatisme ou fausse route lors de la pose   escarre   colonisation bactérienne

  Inconvénient :   déplacements fréquents   facile à arracher   régurgitations et pneumopathies plus fréquentes qu’avec stomie   dégradation de l’image corporelle   apport nutritionnel moindre qu’avec stomie

ALIMENTATION PAR STOMIE   Si la durée prévisible de la nutrition entérale

est supérieure à 1 mois

  Sonde introduite dans l’estomac (ou le jejunum) par un orifice de l’abdomen : la stomie

  GASTROSTOMIE PERCUTANEE   Endoscopique   Radiologique

  GASTROSTOMIE CHIRURGICALE   JEJUNOSTOMIE

GASTROSTOMIE PERCUTANEE ENDOSCOPIQUE

  Simple à mettre en œuvre, disponibilité

  20000 en France en 2004, 60000 aux USA en 1994, dont 75% âgés de plus de 75 ans

  Anesthésie générale

  Antibioprophylaxie 30 minutes avant le geste (Cefozoline ou Cefotaxime 1g)

  CI absolues :

  Troubles de l’hémostase   Ascite, HTAP   I. respiratoire   Interposition d’organes   Inflammation pariétale   Survie < 1 mois   Sténose non franchissable (ORL, Oe)

  Varices oesophagiennes ne sont pas une CI hors période hémorragique

CI relatives :

- Hernie hiatale - Ulcère évolutif - Hypertension portale

GASTROSTOMIE PERCUTANEE RADIOLOGIQUE

  Ponction de l’estomac par repérage radio/échoguidée   Pas d’anesthésie générale   Meilleur tolérance du geste si Ins. Respiratoire   Risque infectieux moindre   Pas de dissémination métastatique cutanée   Moins utilisée en France alors qu’elle entraîne moins

de complications immédiates

=> Méthode complémentaire à la GPE : utilisée si sténose non franchissable de l’Œsophage ou pathologie ORL

GASTROSTOMIE CHIRURGICALE

  laparoscopie

JEJUNOSTOMIE

  Si intolérance de la nutrition en site gastrique   Gastrectomie, oesophagectomie, gastroparésie,

pancréatite

  Technique plus difficile, succès fonctionnel limitée, durée de vie moindre (120 j vs 740 j pour GPE)

  Chirurgicale, endoscopique ou radiologique

COMPLICATIONS IMMEDIATES DE LA GPE

  MORTALITE IMMEDIATE : 0,1 à 3%   Laryngospasme, inhalation massive, défaillance

cardiaque

  COMPLICATIONS MAJEURES : 3%   Péritonite, hémorragie gastrique, fasciite nécrosante,

perforation gastrique ou œsophagienne, fistule gastro-colique

  COMPLICATIONS MINEURES : 1,4 à 43%   Expulsion, douleurs abdominales, enfouissement de

la colorette interne, iléus, trouble de la vidange gastrique (svt résolutifs en 48 heures)

COMPLICATIONS LOCALES DES STOMIES   Granulation cutanéo-

muqueuse, bourgeonnement nitrate d’argent, chirurgie

  Ecoulement de l’orifice : remise en traction après mobilisation afin d’obtenir l’abscence de jeu entre paroi abdo et fixation externe

  Erythème : soins locaux antiseptique, oxyde de Zinc, crème antifongique

  Abcès de paroi, escarre : soins locaux + soins spécifiques

  Sonde bouchée : 10 à 20 ml d’eau à 40° avec seringue

  Rupture de ballonet, dégonflement (10% à 3-4 mois)

  Ablation sonde : URGENCE : pose d’une sonde gastrique ou de Foley car peut se reboucher en qq heures!

  Nécrose péri-orificielle, fuite de liquide gastrique, impaction de la colorette intra gastrique : retrait de la sonde, soins locaux

CONDUITE DE L’ALIMENTATION ENTERALE

  Utilisation précoce de la sonde : dans les 3 à 6 heures après la pose (sérum salé)

  Soins cutanés journaliers :   Lavage à l’eau savonneuse, séchage par

tamponnement, PAS DE COMPRESSE HUMIDE   Hygiène buccale +++   Douche ne pose pas de problème

  Rinçage à l’eau tiède avant et après chaque utilisation (alimentation ou médicaments)

  Administration des médicaments en dehors de l’alimentation

  Position demi-assise ou assise !!!!!!!   En continu, par bolus ou nocturne   Démarrage lent : 500 ml/24h   Augmentation sur 3-4 jours, jusqu’à l’apport cible

(1500-2000 kcal, soit 30 kcal/kg)   Lors du démarrage, éviter l’administration nocturne   Préférer l’utilisation d’une pompe à la gravité car

  Diminue inhalation, diarrhée, charge de travail   Débit : 100-200ml/h

  Maintien si possible d’une alimentation per os, même en quantité infime

  Procéder à un relevé des apports effectivement administrés (svt 75% de la dose prescrite) et réevaluation 1 x /sem

  Possibilité de pratiquer la NE à domicile (remboursement CPAM depuis 10 ans, prestataires de service)

COMPLICATIONS LIEES A L’ALIMENTATION

  Vomissements, nausées   Reflux   Pneumopathie d’inhalation   Diarrhée, constipation   Complications ORL   Contamination des apports nutritionnels

(manutention, mauvaise manipulation)   Modification de la pharmacodynamie des

médicaments par rupture de galénique

INDICATION   Se poser la question dès qu’un jeûne total ou

partiel d’une semaine est prévisible

  Initier la nutrition d’autant plus précocement qu’il existe un état de dénutrition préalable ou un risque nutritionnel particulier

  Si durée prévisible supérieure à 1 mois : stomie inférieure à 1 mois : SNG

Perception des bénéfices de la GPE par les médecins généralistes   La GPE :

  Améliore la survie des patients : 61,4 %   est un standard de soin dans la démence avancée : >50%   Réduit les pneumopathie d’inhalation : 76,4 %   Accélère la guérison des escarres : 74,6 %   Améliore le statut nutritionnel : 93,7 %   Améliore l’autonomie : 27,1 %

  Sous estimation de la mortalité à 1 mois après la pose

SHEGA JW, J Palliat Med, 2003

SURVIE DES MALADES DE PLUS DE 65 ANS APRES GPE

Survie globale quelque soit l’indication de la GPE :

80% à 1 mois 38% à 1 an

Mitchelle et Tetroe, J Gerontol, 2000

Facteurs de mortalité : -âge -cancer

Patient âgé institutionnalisé

  pas de différence de survie entre les groupes avec GPE et les groupes sans GPE

  Ne tient pas compte de l’indication de la pose de la GPE

SURVIE APRES GPE SELON L’INDICATION

Schneider SM, J Parenter Hébuterne X. Enter Nutr, 2001

Patients institutionnalisés avec troubles de la déglutition

  Survie à 1 an SANS GPE : 39%   Survie à 1 an AVEC GPE : 50%

⇒  Suggère bénéfice de la GPE en cas de troubles la déglutition

⇒  La mise en place rapide d’une GPE semble être de meilleur pronostic, ainsi que GPE plutôt que SNG

DEMENCE   Démence avec anorexie en institution

  Amélioration de l’état d’hydratation, du statut cognitif, de l’Albumine, de la Creat, Hb, protéines, lymphocytes, transferrine, du score de Norton…

  Augmentation des événements indésirables (61% vs 34%)

  Augmentation de la mortalité (42% vs 27% à )

Evaluation of the benefits of enteral nutrition in long-term care elderly patients J Am Med Dir Assoc. 2008

  L’absence de bénéfice concerne tant la SNG que la GPE   Altération de la qualité de vie : (JAMA, 1999 revue Medline)

  Augmentation de la sensation de faim, nausée, effets indésirables liés à la NE, anxiété

  Diminution du contact humain   Alternative : éducation de l’entourage?

  Socialisation   Plaisir de l’alimentation   Prévention fausse route

=>Éducation des familles, du personnel Carefuf hand feeding : a reasonable alternative to PEG tube placement in individuals with dementia J Gerontol Nurs. 2006 DiBartolo MC

ESCARRES   Peu d’études de qualité   NE utile en prévention?

  Amélioration du score de Norton   Réduction de l’incidence des escarres chez patient à

risque   Bénéfice pas démontré si escarre déjà constituée :

  Certaines études suggèrent bénéfices, sans pouvoir évaluer la place réelle de la NE (Métaanalyse de Stratton, Ageing Res Rev 2005)

  En institution, la NE ne modifie pas l’évolution d’escarres existantes, peut entraîner leur aggravation et n’empêche pas l’apparition de nouvelles escarres (Berlowitz DR, J Am Geriatr Soc 1995 ; Quill T. Arch Inter Med 1989)

DENUTRITION   La dénutrition initiale est

un facteur d’échec de la NE

  Retrouvé quelques soit l’indication de la NE

  Une albumine basse est associée à une mortalité plus importante à 1 mois (Friedenberg F, Serum albumin is predictive of 30 day survival after GPE

J Parenter Enteral Nutr. 1997

PATIENT GRABATAIRE

  Pas d’argument en terme de survie ou confort

  Incidences des pneumopathies d’inhalation supérieure à 50% si NE (Cogen R, Aspiration pneumonia in nursing home patients fed via GPE Am J Gastroenterol 1989)

PNEUMOPATHIE D’INHALATION

  Efficacité non démontrée de la NE dans leur prévention   NE augmente le risque de pneumopathie d’inhalation

(Cogen R, Aspiration pneumonia in nursing home patients fed via GPE Am J Gastroenterol 1989)   N’empêche pas l’inhalation des sécrétions buccales   NE et administration par bolus augmente le risque de reflux

  ATCD de pneumopathie récente ou d’inhalation = facteur de risque de mortalité

  Rôle de l’autonomie et de la déambulation, du statut nutritionnel (Hebuterne X, JAMA 1995)

CANCER   Manque de données, notamment en gériatrie   Importance de l’état nutritionnel initial : dénutrition

prédictif d’inefficacité et de complication (Bozzetti F Is enteral nutrition a primary therapy in cancer patients? GUT 1994)

  Effets limités car hypercatabolisme permanent?   Accélération de la progression du volume tumoral?   Amélioration de la qualité de vie si espérance de vie

supérieure à 3 mois? (Bozzetti F, Gavazzi C, Mariani L, Cripa F. Artificial nutrition in cancer patients : which route, what composition. World J Surg 1999)

  Effet sur la survie et l’efficacité des thérapeutiques?

SOIN PALLIATIF   Pas de bénéfice sur la qualité de vie ou le

confort

HAS recommande de ne pas débuter de nutrition artificielle

=> Importance des explications au patient, à la famille

SITUATION AIGUE   Pathologie /stress aigües réversibles avec

impossibilité transitoire de s’alimenter   Sevrage possible dans environs 50% des cas si posée

pour anorexie et dans 25% des cas si troubles de la déglutition d’origine neurologique

  Meilleure survie à 1 an si ablation possible: 65% et à 5ans : 43%

Schneider SM, J Parenter Hébuterne X. Enter Nutr, 2001

  AVC : étude contradictoire!!

Comment prendre une décision…

  Tendance à surestimer la survie des patients   Tendance à penser que la nutrition va

améliorer l’évolution de la pathologie initiale   Prendre en compte les facteurs de mauvais

pronostic et les comparer au bénéfice éventuel

Facteurs prédictifs indépendants de complications et de mortalité précoce

  Age avancé

  Escarres

  Hypoalbuminémie, dénutrition sévère, hypercatabolisme

  Maladie évolutive   Démence

  ATCD de pneumopathie d’inhalation

  Comorbidités

  Vie en institution/dépendance

  Durée d’hospitalisation avant la pose de la G.

  Facteurs favorables :

  Pas de dénutrition   Autonomie préservée   Persistance d’une déambulation   Absence d’antécédents de pneumopathie   Peu de comorbidités   Situation aigüe réversible

On peut distinguer 4 groupes

  1er groupe : stress aigu et réversible avant de retrouver une autonomie nutritionnelle : bénéfice

  2ème groupe : troubles de la déglutition séquellaire d’une affection non évolutive : bénéfice probable

  3ème groupe : pathologie lentement évolutive : bénéfice possible

  4ème groupe : pathologie rapidement évolutive : pas de bénéfice probable

Aspect éthique

  Évaluation du rapport bénéfice/risque : principe de compétence

  Principe d’autonomie   Conception de la nutrition artificielle : est elle

un soin de base ou une thérapeutique?   Principe de bienfaisance et de non

malfaisance   Principe de justice

QUAND ENLEVER LA NE ?

  Quand le patient est capable de couvrir per os 2/3 des apports depuis 1 semaine

  Savoir réevaluer l’indication :   Les objectifs initiaux ont-ils été atteints?   Les objectifs ont-ils encore une chance d’être

atteints?   En situation aigüe, durée de 5 à 8 semaines en

moyenne

NUTRITION PARENTERALE EN GERIATRIE

  Si voie entérale indisponible ou insuffisante   Pour mettre au repos un intestin

inflammatoire ou remplacer un intestin non fonctionnel

  Totale : nécéssite voie centrale   Occlusion, subocclusion chronique, grêle radique,

maladie inflamatoire intestinale   Période post opératoire (iléus)

  Partielle : peut se faire par voie veineuse périphérique (10 – 15 jours)   si alimentation orale ou entérale insuffisante   Intérêt dans les situations cliniques aigües avec

hypercatabolisme important   Perfusion sous cutanée possible

  si inférieure à 1 semaine   Sans dépasser 500mL/j   Osmolarité inférieure à 700 mOsmL

  Complications de la Nutrition Parentérale   Septique   Pneumothorax à la pose (1 à 2%), migration, obstruction   Thrombophlébite

  Troubles hydroélectrolytiques : Na, K, Glycémie, surcharge hydrique : attention si diarrhée, vomissement

  Carences vitaminiques : dès 1 semaines   Ostéoporose : dès 1 mois

SURVEILLANCE   Glycémies capillaires pluriquotidiennes   Ionogramme sanguin quotidien puis 1-2x/sem   NFS, CRP, Bilan hépatique, Calcémie,

phosphorémie, préalb, magnésémie 1x/sem   Triglycéride   Echo hépatique, vitamines ou oligo-élements

selon le contexte

Indication de la NPE   Peu d’évaluation   Tolérance à long terme?   Nutrition parentérale partielle : cap aigü, en

attendant que la nutrition entérale soit efficace ou si NE insuffisante

  Nutrition parentérale totale : ????

CONCLUSION   Nutrition entérale envisagée si impossibilité

ou insuffisance de la nutrition orale   Importance d’une prise en charge précoce   Prise en compte des facteurs de mauvais

pronostic et des souhaits du patient   Nutrition parentérale si voie entérale

indisponible ou insuffisante