1. DESNUTRICIN HOSPITALARIA

2. DEFINICIN DE DESNUTRICIN: Desnutricin es un estado de morbidez secundario a una deficiencia relativa o absoluta, de uno o ms nutrientes, que se manifiesta clnicamente o es detectado por medio de exmenes bioqumicos, antropomtricos, topogrficos y fisiolgicos.Caldwell et al. (1981) 3. CAUSAS: NEFROPATAS Y ONCOLGICASHEPATOPATAS CRNICASPROCESOS CRNICOSSIDAENFERMEDADES DIGESTIVAS 4. CAUSAS :CIRUGATERAPUTICOSQUIMIOTERAPIARADIOTERAPIA 5. DESNUTRICIN HOSPITALARIA Es un trastorno del equilibrio entre la ingesta de alimentos y las necesidades individuales. Produciendo un trastorno de la composicin corporal, un dficit de potasio y masa muscular, disminucin del tejido graso e hipoproteinemia. Todo este conjunto de alteraciones van a interferir con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento. 6. CAUSAS MULTIFACTORIALES: Disminucin de la ingesta de alimentos. La respuesta a la agresin, la infeccin o la inflamacin puede alterar el metabolismo, el apetito y la absorcin de los nutrientes. Las obstrucciones del tracto gastrointestinal.En pacientes geritricos y otros factores como demencia, inmovilizacin, anorexia y mal estado bucodental. Incremento de los requerimientos energticos y proteicos. Incremento de las prdidas. 7. CAUSAS DERIVADAS DE LA PROPIA HOSPITALIZACIN: Cambio de hbitos. Tipo de dieta. Situacin emocional reactiva. Falta de apetito. 8. CAUSAS DERIVADAS DEL EQUIPO MDICO: Abuso de ayunos teraputicos y de sueroterapia.Falta de valoracin nutricional del paciente. Falta de monitorizacin de la ingesta del paciente. 9. Causas relacionadas con autoridades sanitarias:Falta de previsin acerca de los especialistas en nutricin.Falta de unidades de nutricin en muchos hospitales.Ausencia de dietistasnutricionistas clnicos. 10. VALORACIN DEL PACIENTE EST EL PACIENTE BIEN NUTRIDO?TIENE UN RIESGO ELEVADO DE MORBILIDAD O MORTALIDAD?CUL ES LA CAUSA DE LA MALNUTRICIN O EL SOBREPESO?FORMA DE ADMINISTRACINPRETENDEMOSPROMOVER LA CURACIN DE SU ENFERMEDAD DE BASE.EVITAR SUS COMPLICACIONES.DISMINUIR LA DURACIN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA. 11. LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. DFICIT PROTEICO O ENERGTICO.DURACIN DEL DEFICIT.EDAD DEL PACIENTEINFECCIONES.HIPERMETABOLISMO . CAUSAS DEL DEFICIT Y ASOCIACIN CON OTRAS ENFERMEDADES. 12. SNDROMES DE MALNUTRICINMARASMOKWASHIORKORMIXTA 13. Marasmo o malnutricin calrica Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. ANOREXIA NERVIOSACARCINOMA ESOFGICOENFERMEDADES CRNICASCAQUEXIA CARDIACAMALA ABSORCIN.El paciente aparece caquctico, con prdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de los parmetros antropomtricas. 14. La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, regulado a travs de la reduccin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es una prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos. 15. Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severaHORMONASCITOQUINASDisminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune. 16. Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simpticoadrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona.El estrs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular.Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. 17. Aumento de produccin de proteinas por el higado.Exacerbado catabolismoHipoalbuminemia La hipoalbuminemia tiene significado pronstico asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizad. Pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs. 18. CaractersticaKwashiorkorMarasmoInsuficiente crecimientoPresentePresenteEmaciacinPresentePresente, notorioEdemaPresente (algunas veces leve)AusenteCambios en el cabelloComnMenos comnCambios mentalesMuy comnRarosDermatosis, copos de pinturaComnNo ocurreApetitoPobreBuenoAnemiaGrave (algunas veces)Presente, menos graveGrasa subcutneaReducida pero presenteAusenteRostroPuede ser edematosoMacilento, cara de monoInfiltracin grasa del hgadoPresenteAusente 19. MIXTA Frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo provocando una malnutricin calricoproteica. 20. Consecuencias de la malnutricinAPARATO DIGESTIVOESTADO INMUNOLGI COSISTEMA CARDIOVASCULARDESCENSO DE PESOAPARATO DIGESTIVOCURACIN DE HERIDAS.SISTEMA RENAL 21. Descenso de peso Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin.Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual.Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales.AUMENTO DEL AGUA EXTRAVASCULARCAMBIOS EN LA COMPOSICIN CORPORAL. DESCENSO DE LA MASA MAGRA CORPORALDESCENSO DE LOS DEPSITOS GRASOS.Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio. 22. Aparato Respiratorio La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. 23. Sistema Cardiovascular Se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT. 24. Aparato Digestivo La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intestinales.Clulas epiteliales intestinales se atrofian y provocan disminucin de masa intestinalDisminucin del tamao de las vellosidadesDisminucin de la actividad de la disacaridasa con aumento de linfocitosDisminucin del ndice mitticoRuptura del efecto barrera intestinalParece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal. 25. Sistema renal La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida.PROTEINURIACRISTALURIALEUCOCITURIAANORMALIDADES DEL SEDIMENTO.La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentado en la agresin aguda. 26. Curacin de las heridas La malnutricin hipoalbuminmica, comnmente afecta a la curacin de las heridas.NEOVASCULARICACINPROLIFERACIN DE FIBROBLASTOS.SNTESIS DEL COLGENO.CIERRE DE LA HERIDA.SE RETRASAN 27. Curacin de las heridas La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del mismo contine.El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos.La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit.Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. 28. Estado inmunolgico En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas. La funcin celular inmune se altera comnmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. 29. Estado inmunolgico El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente deplecin proteica.< 1200/mm3. DEFICIENCIA DE GRADO MEDIO.< 800/mm3. DEFICIENCIA SEVERA. 30. Estado inmunolgicoLa linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, en particular el cociente CD4/CD8.Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente normales, pueden presentar anormalidades en su funcin. 31. Valoracin del estado nutricional HBITOS ALIMENTICIOSDIFICULTAD PARA ALIMENTARSETRATAMIENTOVALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONALEVOLUCIN DEL PESO CORPORALEVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD.MEDIDAS ANTROPOMTRICAS 32. La valoracin del estado de nutricin incluye tres apartados:Valoracin del estado nutricionalValoracin global Estudio de los compartimentos (proteico y graso) Estado de inmunidad. 33. Valoracin Global Evaluacin clnica (historia diettica y examen fsico) Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alteraciones bioqumicas y antropomtricas y las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y tallaPeso corporal Una prdida de peso > 5% en el ltimo mes > 10% en los ltimos 6 meses respecto al peso habitual es considerada como un parmetro de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. El peso corporal refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y proteico musculares. 34. Valoracin Global Porcentaje de variacin de peso ideal:Porcentaje de prdida de peso:Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempo 35. Valoracin de compartimentosVALORACIN DE COMPARTIMENTOSCOMPARTIMENTO PROTEICO:COMPARTIMENTO PROTEICO SOMTICO.COMPOARTIMENTO PROTEICO VISCERAL.COMPARTIMENTO GRASO:GRASA SUBCUTNEA. 36. Valoracin de Compartimentos Compartimento proteico Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estructurales como funcionales.COMPARTIMENTO PROTEICO SOMTICO.COMPARTIMENTO PROTEICO VISCERAL.Peso corporal: Refleja la masa muscular, dado que sta representa alrededor del 20% de ese peso. Excrecin urinaria de creatinina (ndice creatinina-altura = ICA) La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del msculo se transforma diariamente a creatinina.Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las protenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligadora de retinol y prealbmina). 37. ALBUMINATRANSFERRINAProtena fijadora del retinol (PFR) y la prealbumina tienen sntesis heptica 38. Valoracin de Compartimentos Compartimento grasoSu medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Pliegues utilizados: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal, bicipital. Las ms utilizadas son las dos primerasMalnutricin calrica leve o moderada: si < p25 y grave si < p10. Requiere la no existencia de enfermedades cutneas ni edema.GRASA CORPORAL TOTALGRASA SUBCUTNEAEl tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcutnea.Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS). Porcentaje de grasa corporal (% GC) GCT/Peso actual X 100. Segn la ecuacin de Siri: Siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775. Malnutricin calrica leve o moderada: si % GC es < Percentil 25 y grave si < P 10. 39. Valoracin de la Inmunidad En la prctica clnica comn se valora el estado inmunitario mediante el recuento del nmero total de linfocitos y la fraccin C3 del complemento. La alteracin de estos parmetros refleja una malnutricin proteicoenergtica inespecfica, aunque se correlaciona fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral. En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T, sin alterarse el de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas. 40. Valoracin de la Inmunidad Sistema de complemento Valores de C3 < 70 mg/dl son indicativos de malnutricin proteica. Se considera malnutricin calrica cuando existen dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune anmalos.Cuando estn alterados dos o ms parmetros de ambos compartimentos se habla de malnutricin calrico-proteica o mixta. 41. Valoracin De Micronutrientes (Minerales Y Vitaminas)Na, K, Ca. Vitaminas liposolublesVitamimas hidrosolublesDETERMINACIN SISTEMTICAP, Mg, ZnCu, FePermite identificar situaciones de riesgo, que si bien no comprometen la vida del paciente, pueden ser esenciales en la recuperacin de la enfermedad de base. 42. FIN