nutrcion en uci
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NUTRICION
NUTRICIÓN ENTERAL
Aporte de fórmulas de composición definida a través de la vía digestiva siempre que la cantidad que se administre supere la 1000 kcal o 40 gramos de proteínas al día.
ALIMENTACION ENTERAL
Puede hacerse de 2 formas:1. Natural: alimentación oral2. Métodos artificiales: Orificios naturales: naso u oro gástrica, naso u
oroduodenal y naso u oroyeyunal. Ostomias quirúrgicas: faringostomia,
gastrostomía, yeyunostomia.
NUTRICION ENTERAL Ventajas de la nutrición enteral:1. Composición definida de todos los nutrientes los cuales
pueden ser modificados en las proporciones y calidad requeridas.
2. Esterilidad.3. Facilidad de preparación, administración y almacenamiento.
NUTRICION ENTERAL
4. Mantiene las funciones digestiva, absortiva y de barrera inmunitaria del aparato digestivo.
5. Es más sencilla y tolerable para los pacientes.
NUTRICION ENTERAL
Inconvenientes:1. Alto costo.2. Trastornos de la flora bacteriana intestinal, de la
barrera intestinal y otros trastornos intestinales como diarrea.
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
• Obstrucción intestinal de cualquier etiología• Hipomotilidad intestinal grave• Cirugía muy importante del tracto digestivo• Malabsorción intestinal grave• Fístulas intestinales con alto flujo que no permitan
alimentación proximal o distal a la fístula• Pacientes con nauseas y vómitos persistentes e
incoercibles• Dolor abdominal o diarreas post-prandiales
intolerables y que comprometen la estabilidad hemodinámica del paciente.
Nutrición enteral oral.
Por sonda nasogástrica o nasoentérica.
Por ostomías con infusión en estómago o intestino Delgado.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
ALIMENTACIÓN POR BOCA SIN OTRO DISPOSITIVO AGREGADO
•GASTROSTOMÍA•YEYUNOSTOMÍA•GASTROYEYUNOSTOMÍA
•NASOGÁSTRICA•NASODUODENAL•NASOYEYUNAL
¿TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONATE?
NO SI
NUTRICION PARENTERAL
DIETA ORAL ¿MÁS EL 90% DE LAS NECESIDADES?
¿ALIMENTACION POR SONDA MAS DE 6 SEMANAS?
SI NO
DIETA ORAL
NO SI
SONDA NASOENTERICA
SONDA DE ENTEROSTOMÍA
RIESGO DE ASPIRACION
ELEVADO
RIESGO DE ASPIRACION
ELEVADO
NO SI SINO
NASOYEYUNAL O NASODUODENAL
SONDA NASOGASTRICA
SONDA DE GASTROSTOMÍA
SONDA DE YEYUNOSTOMÍA
INDICACIONES ESPECIFICAS
2. Afección de la boca o el tracto digestivo alto que impiden parcial o totalmente o contraindican el paso de nutrientes
* Neoplasias
* Traumas
*Obstrucciones * Cirugías * Trastornos
funcionales
* Otras lesiones del
tracto digestivo
1. Situaciones que impiden a la persona alimentarse por si misma
a) Neurológicas b) Musculares o esqueléticas
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
TUBOS DE ENTEROSTOMIAS: Tubos de gastrostomía: Material de silicona Balones de baja presión para fijación interna Arandelas para fijación externaNuevos diseños: Tubo de Moss de 2 luces Botón de gastrostomía
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
Tubos de yeyunostomia: Existen 3 tipos:1. Tubo de gastrostomía con extensión.2. Tubo de silicona o látex implantable quirúrgicamente .3. Catéter para yeyunostomia.
TIPOS DE OSTOMIAS Las gastrostomías pueden ser:
• Quirúrgicas• Endoscópicas• Radiológicas• Laparoscopicas
Las yeyunostomías pueden ser quirúrgicas, endoscópicas y laparoscópicas.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y
COMPLICACIONESContraindicaciones gastrostomía: Enfermedad primaria en el estomago. Vaciamiento anormal del estómago o duodeno. Reflujo gastroesofágico severo. Impedimento al paso del endoscopio. Luz del endoscopio no visible a través de pared abdominal. Obesidad, ascitis. Inmunodepresión o malnutrición severas.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y
COMPLICACIONESYEYUNOSTOMIA Se consideran 3 tipos:1. Yeyunostomia con catéter2. Yeyunostomia con tubo3. Yeyunostomia en Y de Roux
Complicaciones son similares a las de la gastrostomía.
PAUTAS Y METODOS DE INFUSION
Depende de la tolerancia, de la patología, de la fórmula a utilizar, del tipo de paciente, de la vía de administración, etc.
• La pauta de infusión puede ser: intermitente o continuo. Diurno, nocturno o en 24 horas.
• El método de infusión: con jeringa, por caída libre y con bomba de infusión
Ventajas del uso de bombas de infusión en nutrición enteral por tubo
Velocidad de infusión constante que reduce las complicaciones por excesoReducción del tiempo requerido para alcanzar el volumen calculadoMenor oclusión de las líneas de infusión y del tubo nasoentéricoAhorro de tiempoAviso inmediato de alteraciones en la infusión como oclusión y finalización de la mezcla.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
LOS CARBOHIDRATOS Son los componentes mas fácilmente digeridos y absorbidos
de las formulas. Varían en forma, clase y concentración: Almidón (polisacáridos) Polímeros de glucosa Disacáridos Monosacáridos Entre mas grande la molécula, menor será la osmolaridad, el
sabor dulce y la digestibilidad.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASALMIDON:
Requiere la amilasa pancreática para su digestión. Tiene baja osmolaridad, es relativamente insoluble.
POLIMEROS DE GLUCOSA: Provienen de la hidrólisis parcial del almidón y comprende
algunos polisacáridos y oligosacaridos. Peso molecular 1000. Osmolaridad no es alta.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASDISACARIDOS:
Lactosa, sucrosa, dextrina y maltosa. Requieren actividad enzimática especifica para su hidrólisis. La deficiencia de lactasa es la mas frecuente.
MONOSACARIDOS: Pueden ser absorbidos sin digestión. Alta osmolaridad.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASLAS GRASAS
Los ácidos grasos ofrecidos son de 4 clases:1. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega
6 provenientes del acido linoleico contenidos en aceites vegetales.
2. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico contenidos en aceites de pescado.
3. Ac. Grasos saturados de cadena media, provenientes del aceite de coco.
4. Ac. Grasos saturados con menor proporción de poliinsaturados contenidos en la grasa de leche en formulas lácteas completas.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
La dosis debe ser lentamente incrementada de acuerdo con la tolerancia del paciente y repartida durante el día.
La cantidad depende de las calorías que se quiera suministrar (1g=8.2-8.4 Cal) pero hasta 100g son toleradas por los adultos.
No tomar mas de 15-20 ml por vez.
Algunas presentaciones enterales de ácidos grasos de cadena media
Nombre comercial % de ácidos grasos de cadena media
Isocal (Mead-Johnson) 20%Osmolite (Ross) 20%Protagen (Mead-Johnson) 86%Flexical (Mead-Johnson) 20%Travasorb MCT (Baxter) 40%Travasorb HN (Baxter) 40%MCT OIL (per 100 ml) (Mead-Johnson)
100%
Peptamen (Clintec N. Baxter) 69%Alitra Q (Ross) 53%
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULASLAS PROTEINAS
Es el factor mas importante de las formulas enterales. El análisis de una formula enteral debe partir del análisis de la
proteína, seguido de las grasas y luego de los carbohidratos.
Características a contemplar:1. Valor biológico (% de nitrógeno absorbido retenido por el
cuerpo)2. Digestibilidad3. Osmolaridad y gusto
Valor biológico de algunas proteínas
Proteína Valor biológicoLactalbumina con metionina (leche)
130
Caseína (leche) 74Huevo (total) 100Claro de huevo 83Harina de soya 65Leche (vaca) 90Pescado 85Lactalbumina 84Carne de res 76Frijoles 75
INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL CON FORMULAS COMERCIALMENTE PREPARADAS
Cuando se necesite nutrición enteral por tubo.
Pacientes con malnutrición proteico-calórica severa e ingesta inadecuada en los últimos 5 días.
Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta oral requerida en los últimos 7-10 días
Quemaduras de 3º grado >30%
Patologías del tracto digestivo que requieren nutrientes de especial calidad y/o cantidad.
Síndrome de intestino corto.
Fistulas entero cutáneas de bajo gasto.
TABLA IX
Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente preparadas son
útilesTrauma mayorSe emplean si el paciente esta desnutrido o si su ingesta normal tomara 7-10 días para reiniciarse.
RadioterapiaSe emplearan dietas de fácil absorción debido al disconfort gastrointestinal.
Quimioterapia moderadaLos pacientes presentan anorexia y requieren suplementos dietéticos.
Falla hepática y severa disfunción renal
Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente
preparadas son de valor limitado
Quimioterapia intensiva
Enteritis aguda
Periodo postoperatorio
inmediato
Síndrome de intestino corto con menos del
10% de intestino remanente
Condiciones clínicas en las cuales las dietas liquidas comercialmente
preparadas NO deberían ser usadas
Diarrea severa
Íleo o hipomotilidad intestinal
Obstrucción intestinal completa
TIPOS DE FORMULAS Se dividen en 2 grupos:1. Completas.2. Modulares: Estándar o diseñadas para estados patológicos específicos. Especiales o para estados patológicos específicos.
Ambas se clasifican según las características de sus principales componentes: proteínas, carbohidratos, grasas.
De acuerdo al estado físico de las proteínas:
Poliméricas o proteínas intactas.
Semielementales o proteínas hidrolizadas.
Elementales o aminoácidos cristalinos.
De acuerdo al estado de los CHO en:
Con o sin lactosa.
Con o sin disacáridos (diferentes de lactosa).
Con o sin fibra.
La mayor parte en forma de: monosacáridos, polímeros de glucosa, polisacáridos.
TIPOS DE FORMULASDe acuerdo con la clase de las grasas:
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6 provenientes del acido linoleico.
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico.
Ac. Grasos de cadena media.
Ac. Grasos de cadena corta.
Ac. Grasos saturados contenidos en la grasa de la leche.
Normas para la alimentación por tubo En alimentación gástrica se puede usar infusión continua cíclica (12-14 horas)
en pacientes con bajas probabilidades de bronco aspiración, conscientes. En alimentación por yeyuno se debe usar infusión continua cíclica (12-14 h) La técnica de infusión continua es optima con bombas de infusión. El régimen de iniciación sugerido para infusión continua es: 40-50 ml/h en la
concentración máxima calculada. Si la albumina sérica es <2.5 g/dL o hay diarrea se diluye la formula a 150 mOsm/L. El volumen deseado se consigue en 3-4 días.
El régimen sugerido para infusión con bolos es: 120 ml de la formula isotónica c/5 h lavando el tubo con 30-50 ml de agua. Se incrementan 60 ml c/8-12 h.
La evaluación de la tolerancia se hace midiendo el residuo después de las infusiones y evaluando la presencia de distensión abdominal, dolor cólico, diarrea o vomito. El residuo de evalúa c/4 h.
En infusión al estomago se coloca semisentado al paciente con al menos 30º sobre la horizontal.
Control diario de líquidos administrados y eliminados. Irrigar el tubo al finalizar cada infusión. Control semanal de exámenes de laboratorio. Control semanal de peso y antropometría.
COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION POR TUBOS
• Vaciamiento gástrico inadecuado• Diarrea• Vomito• Nausea• Distensión abdominal• Sangrado Digestivo
Gastrointestinales
• Obstrucción del Tubo• Desalojamiento del tubo• Irritación nasofaríngea• Reflujo gastroesofagico• Necrosis del esófago y tráquea• Ruptura gástrica• Neumonía de aspiración• Infusión errónea por vía parenteral
Mecánicas
• Hiperglicemia• Síndrome de alimentación por tubo• Hipernatremia - hiponatremia• Hipokalemia• Hiperfosfatemia-hipofosfatemia• hipozincemia
Metabólicas
Administration de nutrientes por via endovenosa en pacientes con incompetencia parcial o total del tubo digestivo
La nutrición parenteral consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir losrequerimientos metabólicos y del crecimiento.
NUTRICION PARENTERAL
Indicaciones de Alimentación Parenteral
Estado nutricional > 10% de reducción de peso < 75 % del peso ideal o habitual Prealbúmina <10 mg/dl o
transferrina < 100 mg/dl Ingesta inadecuada oral
inadecuada > de 7 días Tiempo de AyunoAlimentación Parenteral
Alimentación Parenteral
Alimentación ParenteralContraindicaciones
Desequilibrio Hidro – electrolítico
Cáncer en fase Terminal
Encefalopatía Hepática
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardiaca
Central• Osmolaridad
de la formula• Iso
osmolares• Hiper
osmolar • Tiempo • >1 Semana
NUTRICION PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por vía venosa con extremo central.
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 900 mOsml/l.
Venas periféricas problemáticas
Periférica• osmolaridad• Iso
osmolares• Hipo
osmolar• Tiempo • < 1 semana
NUTRICION PARENTERAL
El catéter venoso central tunelizado unilumen representa per se una ventaja para disminuir la incidencia de infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis, por la limitada manipulación del extremo proximal de la única vía.
La fijación del catéter venoso central tunelizado en la parte anterior del tórax permite una mejor protección y cuidado aséptico a la enfermera por la superficie plana que ofrece el tórax
NUTRICION PARENTERAL
Complicaciones de Nutrición Parenteral
NUTRICION PARENTERAL
Complicaciones de Nutrición Parenteral
NUTRICION PARENTERAL
Complicaciones de Nutrición Parenteral
NUTRICION PARENTERAL:PREVENCION DE COMPLICACIONES
DEL CATETER Instalación en Pabellón a cargo de
anestesista , cirujano, intensivista.
DE LAS SOLUCIONES Mezcla de soluciones bajo cámara de Flujo
Laminar
METABOLICAS Aportes no excedidos de nutrientes Exámenes de monitoreo Bomba de infusión contínua
Requerimientos Energéticos
Alimentación Parenteral
55
Formula de Harris Benedict• Factor Actividad• Factor de Lesión
Formula Grande -Covián
1º paso Gasto energético basal
Fórmula de Grande-Covian
GEB= Peso (kg) x 24 (hombres)
GEB= Peso (kg) x 24 x 0.9 (mujeres)
Peso : 70 kg Patología : Pancreatitis Aguda
severa GEB:70 x 24 = 1680 Kcal /
día
GEB: 1680 Kcal /día
4 º PASO FACTOR DE ESTRÉS
GASTO ENERGETICO TOTAL
2956.8 Kcal/ día
Ver tabla…
Se multiplica por el factor de estrés
1848 Kcal /día
1.6
5º PASO EL GET SE PASA SEGUN APORTE RECOMENDADO
448 Kcal proteicas
Se multiplica por 4 Kcal
Estas 112 gr de proteínas se pasan a Kcal
70 KG x 1.6 = 112 gr de proteínas
GET : 2956 Kcal/dia.
Proteínas : necesidades de proteínas
Condiciones patológicas: Requerimiento Proteico.
Apendicetomía 1.2 Nefrolitiasis 1.2
IRC-T Pre diálisis 0.55 Diálisis 1.3 – 1.4 Hemodiálisis 1.2 – 1.3
Pancreatitis Ag. 1.6 Quemados 1.6 Pie diabético 1.4 – 1.5
Distribución de get
Se distribuyen en carbohidratos y
lípidos
2508 Kcal no proteica
GET =2956 Kcal – Kcal proteicas 448
Kcal2508 Kcal por 60%
aporten recomendado de carbohidratos :
1504 Kcal.
2508 Kcal por 40 % aporte
recomendado de grasa : 1003 Kcal
Volumen de liquidos
• Proteínas 10%Proteínas
112gr por 4 Kcal=
448kcal
• Carbohidratos 50%
• 5-7 gr /Kg
Carbohidratos : 1504 Kcal ÷ 4 : 376 gr de carbohidrat
os.
• Lípidos 20%
• 1.5 gr/Kg
Lípidos 1003 Kcal
÷ 10 = 100.3 gr
de lípidos
10 gr-----100ml 112gr------x = 1120ml de
aminoácidos al 10% 50gr ------100ml 376gr--------x = 725ml de
DW al 50% 20gr--------100ml 100gr--------x = 500ml de
lípidos al 20%
2372 ml de líquidos
NUTRICION PARENTERAL: TIPOS Y TOLERANCIA VENOSA
A DIFERENCIA DE LAS VENAS CENTRALES DE ALTO FLUJO
( YUGULAR, SUBCLAVIA, FEMORAL ), LAS VENAS PERIFERICAS
DE BAJO FLUJO ( EXTREMIDADES ), TOLERAN OSMOLARIDADES MENORES.
PERIFERICA CENTRAL Amino Ac. 3.5 - 4.5 % 8.5 - 10
- 15 % Glucosa 5 - 10 %
10 - 70 % Lípidos 10 - 20 % 10
- 20 % Electrolítos 1/2 requerimiento
Req. total
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL (AMINOPLASMAL, HEPATAMINE, NEPHRAMINE).
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA O HIPOCALÓRICA (PROCALAMINE).
LIPOFUNDIN MCT/LCT Presentación: Frasco de
vidrio de 100ml, 250ml, 500ml.
Concentración: 20%. Vida útil: 24 meses. Osmolaridad: 385mOsm/l PH: 6.5 Calorías: 1908 Cal/1000ml Adultos: 1 -2 g/Kg
peso/día. Pacientes críticos: 1g/kg
peso/día
TRACUTIL
Es una preparación de elementos traza para el uso de nutrición parenteral total.
Adultos: 10 ml de Tracutil, deben de ser agregados a una solución de infusión (aminoácidos o glucosa), e infundidos sobre 6 - 8 horas.
NUTRICION PARENTERAL:SOLUCIONES DE AMINOACIDOS
FORMULA ESTANDAR : esenciales + no esenciales( AMINOPLASMAL AL 10%).
FORMULA RENAL : esenciales + histidina
(NEPHRAMINE).
FORMULA HEPATICA : < cantidad de aromáticos y > cantidad de ramificados
ramificados (HEPATAMINE).
AMINOPLASMAL
Presentación: Frasco de vidrio de 500 ml.
Concentración: 10% y al 15% s/e o c/e
Vida útil: 3 años PH: 5.0 – 7.5 Osmoralidad: 1. s/e 885 mOsm/l 2. c/e 1030mOsm/l Dosis: Adultos: 1.0-1.5 g
de A.A /kg peso/día
HEPATAMINE Solución de AA
ramificados para paciente con enfermedad hepática.
Presentación: frasco de vidrio (500ml).
Concentración: 8% Vida útil: 13 meses Osmolaridad:
785mOsm/l PH: 6.5 Calorías: 320Kcal/l Adultos: 80-120gr. de
aminoácidos/día
NEPHRAMINE
Solución de aminoácidos para paciente con insuficiencia renal.
Presentación: frasco de vidrio (250ml).
Concentración: 5.4% Vida útil: 24 meses Osmolaridad:
435mOsm/L PH: 6.5
PROCALAMINE
Presentación: Frasco de vidrio (1000ml)
Concentración: 3% A.A y 3% Glicerol con electrolitos.
Osmolaridad:735mOsm/l
PH: 6.8 Dosis:
Adulto1-3lts/día.
La dextrosa por su pH ácido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsión, por lo que no se deben añadir directamente a la emulsión lipídica.
NUTRICION PARENTERAL
ORDEN DE MEZCLADO
El orden en mezcla binarias es el siguiente:1-Dextrosa
2-(añadir fosfatos previamente)3-Iones monovalentes (sodio y potasio).3-4-Oligoelementos o multivitaminas.5-Iones divalentes (magnesio y calcio)
6-Lípidos
NUTRICION PARENTERAL UE
S
ALMACENAMIENTO
Tiempo desde la preparación hasta la completa administración:
1. Sin micronutrientes...............5 días en nevera (4 oC).
2. Con vitaminas u oligoelementos....2-3 días en nevera (4 oC).
3. Con vitaminas y oligoelementos....no se recomienda almacenar.
4. Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla.
MATERIAL PARA EMBAZADO Material de la bolsa. En mezclas ternarias utilizar
bolsas EVA que no contienen plastificantes Las bolsas de PVC en NP con lípidos hay cesión de
plastificantes (dietil-hexil-ftalato). El oxígeno inestabiliza la mezcla, por lo que se debe
eliminar el aire remanente en la bolsa. Las bolsas EVA son permeables al oxígeno, por lo que en
mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos es recomendable utilizar bolsasmulticapa.
OTROS FARMACOS EN LA NP
Aditivos. No se debe utilizar la Nutrición Parenteral como vía de fármacos excepto en el caso de que existan razones claramente ventajosas.
Debería darse prioridad a la administración por otra luz del catéter y, en segundo lugar, en Y; el catéter utilizado para la nutrición es la punta más distal
IMPORTANTENUNCA AGREGAR FARMACOS CUANDO YA ESTA
PREPARADA O CUANDO YA SE ESTA PASANDO LA NP AL PACIENTE SI ACASO SE AÑADE ALGO DEBE SER EN EL MOMENTO DE SU
PREPARACIÓN.
Muchas Gracias !