La HTA es, muchas veces, difícil de controlar. Y es que además de reducir la PA, es importante tener en cuenta otros factores como el riesgo cardiovascular en ancianos, diabéticos y otros pacientes con enfermedades concomitantes. Copalia, la nueva combinación a dosis fi ja de amlodipino y valsartán, ofrece la solución para los pacientes hipertensos no controlados. Confíe en Copalia. Tomará el control, seguro.

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2 Editorial

3 El desarrollo de la neurosonología en EspañaJaime Gállego, Gabriel Delgado, Pablo Irimia

8 Ultrasonografía dúplex de la arteria temporalen la arteritis de células gigantes

Jaime Díaz, Patricia Calleja, Carmen Sánchez

11 Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial

Miguel Blanco, Diego Santos, José Castillo

16 Vasorreactividad cerebral y Doppler transcraneal:utilidad práctica

Joaquín Serena

22 La ecocardiografía en manos del neurólogoTomás Segura

25 Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?Marta Rubiera

28 Estudio ultrasonográfico en el diagnósticoy monitorización de la hemorragia intracraneal

Carlos A. Molina

30 Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal

Lorena Benavente

35 La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro

Sergio Calleja, Juan Vega

COMITÉ EDITORIAL

Jaime Masjuan Vallejo

Coordinador del GEECV

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Juan Arenillas Lara

Secretario del GEECV

Servicio de Neurología

Hospital Clínico de Valladolid

Juan Carlos López Fernández

Vocal del GEECV

Servicio de Neurología

Hospital Juan Negrín. Gran Canaria

Sergio Calleja Puerta

Vocal del GEECV

Servicio de Neurología

Hospital Central de Asturias. Oviedo

EDITOR

Sergio Calleja Puerta

Vocal del GEECV

Servicio de Neurología

Hospital Central de Asturias. Oviedo

© 2007-2010, los autores

© 2007-2010, LUZÁN 5, S. A. de Ediciones

ISSN: 1888-072X

Depósito legal: M.29327-2007

Diseño y producción: LUZÁN 5, S. A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S. A. Madrid

El contenido de esta información refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores, que no son necesariamente los de los editores, y se presenta como un servicio a la profesión médica. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de estapublicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de informa-ción, sin el permiso escrito del titular del copyright.

En su carné de identidad figura como fecha de nacimiento un día del año 1982 en queun neurocirujano noruego afincado en Berna que responde al nombre de Rune Aaslidrealizó el primer Doppler transcraneal de la historia, y publicó su hallazgo en la revistaJournal of Neurosurgery. Durante estos casi 30 años de vida la neurosonología ha creci-do y se ha desarrollado, para convertirse hoy en una ciencia sólida, preparada paraenfrentarse a un futuro prometedor.

Hace unos pocos meses Madrid acogía el Congreso de la European Society of Neuroso-nology and Cerebral Hemodynamics, bajo la minuciosa organización del Dr. Joaquín Car-neado, y la neurosonología española mostraba su madurez y su altura. El camino ha sidolargo y difícil, y no todos nuestros hospitales disponen aún de medios técnicos suficien-tes para poder desarrollar una neurosonología digna. Si, como se ha dicho, el Doppler esel fonendoscopio del neurólogo, todos nuestros hospitales deberían tener acceso a estatécnica, que hoy es considerada un complemento indispensable de la exploración clási-ca, al menos para el neurólogo dedicado al cuidado de los pacientes con ictus.

En cualquier caso, mucho se ha andado en poco tiempo. Y en este camino han jugado unpapel destacado un puñado de neurólogos que fueron capaces de ver las posibilidadesde la neurosonología y de luchar por ella. Así se convirtieron en el germen de una escue-la que ha dado grandes frutos. El Dr. Jaime Gállego nos da cumplida cuenta de la historiade la neurosonología en nuestro país en este número de nuestra Revista, pero queremosdestacar aquí, en el momento de su jubilación, la figura del Dr. Alberto Gil Peralta, uno deesos imprescindibles. Además de jugar un papel central en el progreso de la neurosono-logía, ha sido un estímulo constante para todos los neurólogos vasculares del país, quehemos hecho una y otra vez el Camino de Sevilla para buscar su sabiduría y su apoyo yencontrar siempre su generosidad y su afecto. Trabajador infatigable, investigador precla-ro, maestro y hombre, en el mejor sentido de la palabra, bueno. Este número de la Revis-ta quiere ser una revisión de los caminos por los que circula en el año 2010 la neuroso-nología, así como un sincero homenaje al Dr. Gil Peralta, a quien queremos.

Hemos tenido la suerte de contar para elaborar el fascículo con algunos de los mejoresneurosonólogos del país, y su contenido, con toda seguridad, va a ser interesante y útilpara todos los lectores. En nuestro viaje no olvidaremos el ictus agudo, ni el isquémico(con la sonotrombólisis como bandera) ni el hemorrágico, pero nos interesaremos tam-bién por nuevas aplicaciones como la valoración de la disfunción endotelial o la ultraso-nografía de la arteria temporal, nos interrogaremos sobre el valor predictivo del Dopplercon técnicas como la medida de la vasorreactividad o la monitorización de microembo-lias y exploraremos nuevos terrenos como la ecocardiografía o el ignoto territorio venoso.

Esta revista es para todos, pero sobre todo es para Alberto.Salud.

Sergio Calleja Puerta

Hay hombres que luchan un día y son buenos.Hay otros que luchan un año y son mejores.

Hay quienes luchan muchos años y son muy buenos.Pero hay los que luchan toda la vida: ésos son los imprescindibles.

Bertolt Brecht

Avances enNeurosonología

3

E

El desarrollo de la

neurosonología en España

DR. JAIME GÁLLEGO CULLERÉ

Jefe de Sección de NeurologíaUnidad de Ictus. Servicio de NeurologíaHospital de Navarra. Pamplona

DR. GABRIEL DELGADO BONA

Jefe Clínico de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital de Navarra. Pamplona

DR. PABLO IRIMIA SIEIRA

Departamento de NeurologíaClínica Universidad de Navarra. Pamplona

n las últimas décadas, técnicas como la resonancia magnética cere-

bral, la tomografía computarizada y los métodos ultrasonográficos han

hecho posible no sólo obtener una información anatómica comparable

a la de la angiografía convencional, sino también monitorizar la hemo-

dinámica de la patología arterial cerebral de un modo más ágil y eco-

nómico. España ocupa un lugar muy destacado en la ultrasonografía

Doppler aplicada al ictus.

En la década de los años sesenta Miyazaki y Kato utilizaron por pri-

mera vez y para el examen de las arterias carótidas el Doppler continuo

direccional en pacientes que habían sufrido un ictus1. Desde ese mo-

mento en que la ultrasonografía Doppler permitió detectar el flujo en un

vaso sanguíneo de forma incruenta, los avances han sido notables. A

comienzos de los setenta, gracias a estudios arteriográficos americanos

y patológicos franceses, se sabía que entre un tercio y el 50% de los ictus

isquémicos estaban producidos por lesiones ateroscleróticas extracra-

neales, bien por embolización de material fibrinoplaquetario, de cristales

de colesterol o por hemorragia en el interior de la placa; menos frecuen-

temente, por insuficiencia hemodinámica2. En los años setenta, con

poco eco en la Neurología española algunos colegas comenzaron a

realizar exploraciones con Doppler continuo direccional y a comparar-

los con los hallazgos arteriográficos en pacientes con ictus3. Hay que

recordar que, por aquella época, con honrosas excepciones, el interés

por el ictus era casi nulo en la Neurología española. Se consideraba

que era una patología poco tratable, engorrosa en su manejo, y en la

mayoría de los hospitales terciarios procuraban impedir el ingreso del

paciente con ictus. Las exploraciones Doppler eran realizadas de forma

esporádica por lo general, más allá de la fase aguda del ictus. Muy

pocos neurólogos y más cirujanos vasculares se preocupaban por la

4

J. Gállego Culleré, G. Delgado Bona,P. Irimia Sieira

prevención secundaria del ictus isquémico.

A comienzos de los años ochenta, los neu-

rólogos españoles van tomando conciencia

de que el Doppler es una herramienta eco-

nómica y fiable para la prevención secunda-

ria del infarto cerebral, especialmente en

pacientes con ataques isquémicos transito-

rios. Su utilización comienza a ser rutinaria

en las unidades neurológicas, pero sólo para

el estudio de los vasos extracraneales y des-

pués del periodo agudo del ictus siquémico.

A finales de los años setenta, de manera

anecdótica, el Doppler continuo cervical y

periorbitario fue propuesto como examen

complementario alternativo al electroence-

falograma para el diagnóstico de la muerte4.

A principios de los años ochenta, dife-

rentes grupos de la Neurología española, uti-

lizaban ya rutinariamente el Doppler continuo

direccional, cervical y periorbitario para el cri-

bado de obstrucciones carotídeas extracra-

neales. Se estableció su fiabilidad comparati-

vamente con la arteriografía. Su sensibilidad

y su especificidad eran muy altas en esteno-

sis (≥70%). Una de las mayores limitaciones

era y es la dificultad para distinguir una este-

nosis seudooclusiva de una oclusión. La ven-

taja fundamental de esta técnica era su dis-

ponibilidad inmediata a la cabecera del

paciente, su simplicidad de ejecución, incluso

al alcance de técnicos no médicos, que era

inocua, su bajo coste y su inexistente morbi-

mortalidad. Algunos proponíamos que el

Doppler debería ser para el neurólogo como

el fonendoscopio. Hoy sabemos que el Do-

ppler continuo direccional permite detectar

estenosis carotídeas superiores al 70% con

una sensibilidad y especificidad del 95%. Ade-

más, en determinadas circunstancias ofrece

ventajas adicionales: estenosis graves, cuello

grueso y corto, lesiones ateromatosas muy

calcificadas, estudios dinámicos y evaluación

proximal de la vertebral y subclavia3,5,6.

Poco después va irrumpiendo el méto-

do dúplex-scan, que combina imagen en

modo B de alta resolución en tiempo real y

el análisis de flujo mediante Doppler pulsa-

do y continuo, y pasa a ser la técnica de

elección para el estudio atraumático del eje

carotídeo en el cuello y, con mayores limita-

ciones, de la arteria vertebral. Esta técnica

permite por primera vez determinar la velo-

cidad de la sangre tanto en la periferia como

en el interior del vaso, así como medir el diá-

metro y el área de la luz arterial y analizar las

características de la placa (homogénea,

heterogénea, anecoica, hipoecoica, hipere-

coica). A pesar de que se trata de un proce-

dimiento más caro, menos repetible y que

precisa que sea realizado por un neurólogo

con conocimientos de la patología vascular

cerebral, por entonces eran muy pocos los

hospitales de nuestro país en los que el exa-

men era realizado por neurólogos. Lo habi-

tual era que la exploración la realizaran ra-

diólogos o cirujanos vasculares. Se demostró

que la ultrasonografía dúplex-color practica-

da por manos expertas, usando protocolos

adecuados y con controles de calidad, era

capaz de establecer el diagnóstico de una

estenosis hemodinámicamente significativa

con una sensibilidad del 90-95% y una espe-

cificidad superior al 90%6. Además el dúplex

permite calcular el grosor íntima-media

carotídeo y estimar el riesgo vascular de un

sujeto asintomático. Si miramos hacia atrás,

su inicio e implantación fueron muy lentos y

difíciles, por el escepticismo de los clínicos

ante una técnica diferente de las técnicas

angiográficas tradicionales y novedosas.

En 1982, Aaslid et al. describen el estu-

dio Doppler transcraneal con utilización de

frecuencias ultrasónicas más bajas (de 1 a 2

Mhz) para determinar las velocidades de

flujo en las arterias basales del cerebro7.

Para ello, insonan a través de la escama del

temporal, una zona de hueso particularmen-

te delgada. Con esta técnica investigan por

primera vez, en una serie sujetos sanos, las

velocidades del flujo sanguíneo en las arte-

rias cerebrales anterior (ACA), media (ACM)

y posterior (ACP). Los autores definieron la

ventana acústica como un área estrecha,

por encima del arco cigomático, de 1 a 5 cm

por delante de la oreja, y establecieron las

bases para identificar los flujos de las dife-

rentes arterias del polígono de Willis. En su

observación destacaron la utilidad de la téc-

nica para determinar la capacidad de colate-

ralización del polígono de Willis o el vasoes-

pasmo relacionado con la hemorragia

subaracnoidea (HSA), así como su versatili-

dad, su carácter no invasivo y la posibilidad

de repetición tantas veces como fuera nece-

sario. En 1986, Wechsler et al. publican el

primer artículo en el que se evalúa la utili-

dad del Doppler transcraneal (DTC) en el

diagnóstico de la enfermedad cerebrovas-

cular en pacientes con vasoespasmo debido

a HSA, estenosis de la ACM y estenosis he-

modinámicamente significativas de la arte-

ria carótida interna y su repercusión intra-

craneal. La presencia de este flujo colateral

traducía la existencia de estenosis significa-

tivas en la arteria carótida interna homolate-

ral. En los casos de estenosis carotídea sin

suplencia adecuada, el flujo en la ACM ho-

molateral se caracterizaba por una veloci-

dad pico disminuida y una morfología amor-

tiguada del espectro velocimétrico8. Las

características espectrales de los flujos

estenóticos de la ACM eran superponibles a

las del vasoespasmo. Paulatinamente se

fueron produciendo mejoras y se perfeccio-

naron las vías de acceso ultrasonográfico,

transorbitaria y suboccipital o transforaminal

para el estudio de la arteria carótida interna

intracraneal, la arteria oftálmica, la suplencia

o circulación colateral intracraneal y el eje

vertebrobasilar. En resumen, el Doppler toma

el relevo definitivamente a la arteriografía

para el estudio de la circulación colateral del

cerebro muchos años después de la trascen-

dental obra de Fields al respecto. De forma

inmediata surgió un interés extraordinario

en nuestro país. Desde ese momento el DTC

se convirtió en una herramienta impres-

cindible para el diagnóstico rápido y atrau-

mático de las obstrucciones arteriales intra-

craneales y para valorar la repercusión he-

modinámica de las obstrucciones extracra-

neales. Además, permite la detección

precoz y la monitorización del vasoespasmo

en la HSA y contribuye al estudio de malfor-

maciones vasculares cerebrales9,10. Gracias

a las aportaciones de neurólogos expertos,

se estableció el protocolo para el estudio

del foramen oval permeable, con mayor sen-

sibilidad que el estudio ecocardiográfico11.

En este momento el reto del neurólogo es

considerar los ultrasonidos como una herra-

mienta imprescindible en su práctica diaria,

evitando actitudes terapéuticas basadas

exclusivamente en la imagen.

El 4 de diciembre de 1997 un grupo de

neurólogos promovió la fundación de la So-

ciedad Española de Neurosonología (SEN),

que tenía como fin la difusión y el desarro-

llo de técnicas ultrasonográficas aplicadas a

la Neurología. El acta fundacional está fir-

mada por los doctores Dávalos, Serena,

Molina, Alayón, Egido, Gil-Peralta, Jiménez-

Ortiz, Matías-Guiu, Moltó, Martínez-Vila,

Álvarez-Sabín, Díez-Tejedor, Chamorro y

Álvarez-Amandi Rebollo.

El desarrollo de la Neurología y la labor

infatigable de los neurólogos dedicados a la

patología cerebral vascular, el grupo de Estu-

dio de Enfermedades Cerebrovasculares

(GEECV) de la SEN, contribuye de forma in-

discutible a su posterior implementación. En

1996, la Organización Mundial de la Salud y el

European Stroke Council elaboraron la

“Declaración de Helsinborg”, en la que se

señalaba que la Unidad de Ictus (UI) ofrece el

cuidado más efectivo del ictus agudo12. En

España, las UI, además de demostrar clara-

mente su eficacia y eficiencia al reducir la

estancia media, la mortalidad y la dependen-

cia, las complicaciones sistémicas y neuroló-

gicas, y el coste por paciente y global, supo-

nen un apoyo esencial en la implantación del

estudio neurosonológico13. Esta circunstan-

cia adquiere su máxima expresión con la

5

El desarrollo de la neurosonología en España

aprobación del tratamiento fibrinolítico, la

alteplasa (rt-PA) en Estados Unidos a la luz de

los resultados del estudio NINDS y posterior-

mente en Europa, en septiembre de 2002,

por la Agencia Europea del Medicamento. No

hace mucho tiempo una proporción impor-

tante de neurólogos dudaba de la eficacia de

este tratamiento y ponía trabas a que se ini-

ciasen los programas de fibrinólisis en sus

centros, muchas veces debido sólo a proble-

mas de comodidad personal con el fin de no

hacer guardias de Neurología o si acaso cam-

biar su forma de realizarlas. La fibrinólisis

implica rapidez mental y de actuación en el

diagnóstico y tratamiento del ictus.

El DTC aporta información de la estabi-

lidad de la placa con la detección de micro-

embolias, y nos permite determinar las con-

secuencias hemodinámicas de la patología

extracraneal y realizar estudios de la reser-

va hemodinámica cerebral. Pero en la fase

aguda constituye una ayuda extraordinaria

para establecer el diagnóstico de la oclu-

sión-estenosis intracraneal, su localización,

monitorizar de forma no invasiva los efectos

de determinadas estrategias terapéuticas,

como la monitorización durante el trata-

miento trombolítico, y determinar la veloci-

dad y la tasa de recanalización, que son

marcadores pronósticos en el ictus isquémi-

co14,15. En los últimos años el papel y la

importancia de la ultrasonografía en la fase

aguda del ictus es más claro16. Cada vez hay

mayor evidencia de la importancia que tiene

conocer la situación vascular en la fase

aguda del ictus para establecer tanto un

diagnóstico y un tratamiento específico

como un pronóstico. Sin duda, en un futuro

muy próximo será necesario disponer de

ultrasonografía 24 h al día, 7 días a la sema-

na en los hospitales dotados de UI. El actual

programa formativo de la especialidad de

Neurología se hace eco de la importancia de

la neurosonología y recoge específicamente

que desde 2007 es obligada la formación en

técnicas de neurosonología y, concretamen-

te, hace referencia a una serie de aspectos

que se consideran clave, incluyendo la eco-

grafía y el Doppler carotídeo, el DTC, la

detección de émbolos y el diagnóstico de la

muerte cerebral14-19.

Un aspecto de gran interés desarrolla-

do por neurólogos de nuestro país ha sido la

aplicación de los ultrasonidos para poten-

ciar la trombólisis enzimática con rt-PA,

favoreciendo la introducción del fibrinolítico

dentro del trombo mediante microcorrien-

tes del fluido circundante20. Los mismos in-

vestigadores han demostrado que este

efecto se puede potenciar mediante micro-

esferas gaseosas y el estudio CLOTBUST

concluyó que la administración de micro-

burbujas aceleraba la trombólisis potencia-

da por ultrasonidos, llevando a una mayor

recanalización con tendencia a un mejor

pronóstico a corto y largo plazo21.

Un consenso español apoya el papel

del estudio del DTC como una técnica sen-

cilla y rápida capaz de diagnosticar signos

de paro circulatorio cerebral, permitiendo la

detección de patrones característicos (flujo

reverberante y/o espigas sistólicas o

ausencia de flujo) con una especificidad

muy elevada en el apoyo diagnóstico de la

muerte encefálica9.

Finalmente, el dúplex transcraneal

codificado en color nos permite un estudio

hemodinámico y estructural del parénqui-

ma cerebral de nuestros pacientes, con

ventajas evidentes sobre la sonografía con-

vencional con visualización directa del vaso

que se quiere estudiar, y un correcto ajuste

del volumen de muestra y del ángulo de

insonación. Finalmente, estamos asistiendo

a la implantación de estudios en tres

dimensiones y al desarrollo de estudios de

perfusión intracerebral.

Desde la propia SEN, el GEECV–SONES,

se viene trabajando desde hace años en la

formación continua de los especialistas y

médicos internos residentes de Neurología

en la utilización de las diferentes técnicas

6

J. Gállego Culleré, G. Delgado Bona,P. Irimia Sieira

de los ultrasonidos. Desde la SEN se han im-

pulsado los denominados “Talleres docentes

en neurosonología” para promover la forma-

ción de los neurólogos en esta técnica. Es

de justicia destacar aquí los programas y

talleres de formación organizados y dirigi-

dos por el Dr. Alberto Gil Peralta, quien como

nadie y desde sus profundos conocimientos

de la ultrasonografía aplicada a la práctica

clínica ha creado escuela en la neurosonolo-

gía española.

El desarrollo de la neurosonología en

España, tanto desde el punto de vista clínico

como investigador, está siendo impresio-

nante en los últimos años. Por ello, cabe

esperar que su aplicación de forma integral

sea una realidad inminente en cualquier ser-

vicio de Neurología.

7

El desarrollo de la neurosonología en España

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Bibliografía

8

La arteritis de células gigantes (ACG) o “arteritis temporal” es una vas-

culitis sistémica de arterias de mediano y gran calibre, especialmente

de ramas de la aorta proximal, que afecta sobre todo a pacientes

mayores de 50 años, y potencialmente muy grave. No tiene una causa

conocida1. Los corticoides son la piedra angular del tratamiento y a

veces es necesario prolongarlo durante varios años, por lo que aproxi-

madamente el 50% de los pacientes sufrirán sus efectos adversos, lo

que hace crucial un correcto abordaje diagnóstico.

A continuación se expondrán sumariamente algunos aspectos

de interés para el neurólogo clínico sobre el diagnóstico de la ACG, y

especialmente sobre el papel que puede desempeñar la ultrasonogra-

fía (US) dúplex en el manejo de estos pacientes.

Diagnóstico de la arteritisde células gigantes

Los criterios para el diagnóstico y la clasificación de la ACG fueron

desarrollados por el American College of Rheumatology en 1990. La biop-

sia de la arteria temporal superficial (ATS) sigue siendo el estándar de oro

diagnóstico de la ACG1, aunque puede plantear ciertos problemas (tabla I).

La US dúplex de la ATS se postula como una técnica complementa-

ria no invasiva que puede solventar bastantes de los inconvenientes de la

biopsia de dicha arteria. Esta técnica neurosonológica tiene ya un papel

en la evaluación de la ACG, junto con la tomografía computarizada (TC), la

angio-TC, la resonancia magnética o la PET con 18fluorodeoxiglucosa2.

L

Ultrasonografía dúplexde la arteria temporal en la arteritisde células gigantes

Avances enNeurosonología

JAIME DÍAZ GUZMÁN

Coordinador Unidad de Ictus Servicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid

PATRICIA CALLEJA CASTAÑO

Médico Adjunto Unidad de IctusServicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid

CARMEN SÁNCHEZ SÁNCHEZ

Médico Adjunto Unidad de IctusServicio NeurologíaHospital Universitario“Doce de Octubre”. Madrid

9

Ultrasonografía dúplex de la arteria temporalen la arteritis de células gigantes

Procedimiento deestudio de la arteriatemporal superficialmediante US dúplex

El estudio de la ATS es laborioso, pues la

ACG es una enfermedad que puede afectar

de modo multifocal y parcheado a las arte-

rias epicraneales, así que debemos abarcar

todos los segmentos posibles de las arterias

estudiadas, en ambos lados de la cabeza. En

realidad, el estudio completo de las arterias

del cuero cabelludo debe incluir también la

arteria occipital (AO), con lo que para un exa-

minador experto fácilmente el estudio puede

llevar aproximadamente media hora. Respec-

to a la ATS, se identifica primero en la región

preauricular, desde donde rápidamente as-

ciende y se divide en varias ramas, de curso

variable, pero que generalmente se dirigen a

la frente y región parietal. La insonación se

realiza en modo color, con una profundidad

de insonación de aproximadamente 2 cm.

Otros parámetros útiles para este tipo de

estudios del equipo dúplex se ofrecen en la

tabla II. Una vez localizada la ATS se va adap-

tando la posición de la sonda a lo largo del

curso de la arteria, con objeto de poder

visualizarla lo mejor posible. Cada segmento

estudiado ha de insonarse en plano longitu-

dinal y coronal. La velocidad normal del flujo

sanguíneo en la ATS se ha estimado en 57 ±

2 (DS) cm/s. Respecto a la insonación de la

AO, la sonda se coloca en un plano axial, cra-

nealmente al segmento V3 de la arteria ver-

tebral, sobre la mastoides, y se sigue el curso

de la arteria, con flujo muy pulsátil y de direc-

ción muy variable. Para la AO no se han pu-

blicado valores sistematizados de velocida-

des. En algún trabajo se ha valorado también

la arteria oftálmica en la ACG, pero su estu-

dio escapa del objetivo de este artículo.

Hallazgo de la USdúplex en la ACG

En el estudio US dúplex de la ATS en

un paciente con ACG podemos encontrar

los siguientes hallazgos patológicos:

• Signo del halo. Es el más específico

(en torno al 90%), y debe demostrar-

se en el plano longitudinal y axial

(donde es normalmente circunferen-

cial; fig. 1), y consiste en un área hipo-

ecoica que representa el edema de la

pared del vaso. Desaparece normal-

Tabla I. Problemas derivados de la biopsia de la arteria temporal superficial

en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes

1. Escasa sensibilidad:• Falsos negativos: 10-40%

2. Es una técnica invasiva:• Poco útil para el seguimiento periódico

del paciente

3. Puede tener complicaciones. Se ha descrito:• Lesión de la división superior del nervio

facial• Necrosis cutánea• Hematomas• Cicatrices• Ictus isquémico por interrupción

de circulación colateral en su caso

4. Puede ser rehusada por el paciente

Tabla II. Parámetros de la ultrasonografía dúplexpara el estudio de la arteria temporal superficial*

• Sonda lineal 5-10 MHz

• Modo B; modo color, modo Power

• Rango dinámico, 50 dB

• Ganancia de color, 78%

• Tipo de ganancia de color, V

• Factor de zoom, 5

• Filtro de color de pared, 100 Hz

• Escala de velocidad, 9-13 m/s

• Posición del punto de foco,5-7 mm (ajustado a la profundi-dad del vaso)

• Frecuencia de repetición depulso (PRF), 2.500 Hz

*Modificado de Schmidt y Gromika-Ihle3.

mente tras 16 días (7-56) de haber ini-

ciado el tratamiento con corticoides.

• Estenosis. Se detecta en modo color y

se confirma con Power-Doppler. En el

Doppler-color se aprecia flujo turbulen-

to además de flujo aumentado duran-

te la diástole. Se considera aumento

de velocidad sugerente de estenosis

en la ATS cuando la velocidad del flujo

en la zona estenótica es del doble o

más que en el área preestenótica,

medida con Doppler pulsado.

• Oclusión. En el modo B se aprecia en el

interior de la ATS un área hipoecoica,

que persiste al aplicar el Doppler-color

(esto es, no se puede demostrar flujo

sanguíneo). Tanto la oclusión como la

estenosis son hallazgos menos especí-

ficos de la ACG que el signo del halo.

Utilidad de la US dúplex en el diagnósticode la arteritis de células gigantes

Dos recientes metaanálisis5,6 han mos-

trado para los hallazgos de la US respecto de

la biopsia de la ATS una sensibilidad en torno

al 60-70% y una especificidad aproximada

del 90%, pero se ha observado una im-

portante heterogeneidad entre los estudios

y una apenas modesta calidad metodológica

de los mismos. No parece probable, de mo-

mento, que la US vaya a sustituir a la biopsia

como método confirmatorio de una enfer-

medad en la que, todavía, el juicio del clínico

y el grado de sospecha son cruciales7. Sin

embargo, la US puede ser ya una herramien-

ta no invasiva insustituible en la selección de

pacientes a biopsiar, en el seguimiento de

los mismos una vez que inician tratamiento

con corticoides y, desde luego, en la toma de

decisiones y en la investigación de esta terri-

ble y frecuente enfermedad.

10

J. Díaz Guzmán, P. Calleja Castaño,C. Sánchez Sánchez

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Bibliografía

Fig. 1. Signo del halo en imagen transversalde la arteria temporal superficial medianteestudio ultrasonográfico con dúplex-C.

Modificado de García-García et al.4, con autorización.

Avances enNeurosonología

11

E

Técnicas ultrasonográficasen la valoración de la disfunciónendotelial

MIGUEL BLANCO GONZÁLEZ

Adjunto de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela

DIEGO SANTOS GARCÍA

Adjunto de NeurologíaSección de NeurologíaHospital Arquitecto Marcide. Ferrol

JOSÉ CASTILLO SÁNCHEZ

Coordinador del Área de NeurocienciasCatedrático de NeurologíaServicio de NeurologíaHospital Clínico UniversitarioUniversidad de Santiago de CompostelaSantiago de Compostela

Disfunción endotelial

l endotelio vascular es un órgano indispensable para regular el tono y

la homeostasis del árbol vascular. Sus funciones engloban la vasodila-

tación, el control de la inflamación inhibiendo la adhesión, migración y

proliferación de leucocitos, la neutralización de radicales libres de oxí-

geno, la inhibición de la activación y agregación plaquetaria, y la inhi-

bición de la coagulación y activación de la fibrinólisis endógena. La pér-

dida de estas funciones es lo que conocemos como “disfunción

endotelial”. La mayoría de los factores de riesgo vascular han sido

implicados en la disfunción endotelial, siendo ésta el punto de inicio en

la fisiopatología de la aterosclerosis.

Existen diferentes métodos que nos permiten medir el grado de dis-

función endotelial. Algunos de estos métodos se basan en la morfología

del vaso (grosor íntima-media, complianza, distensibilidad e índice de

remodelación vascular), y otros, en marcadores plasmáticos (factor de von

Willebrand, activador del plasminógeno, moléculas de adhesión, trombo-

modulina, factor tisular, TFPI, rt-PA, PAI, VEFG); sin embargo, mediante los

ultrasonidos podemos evaluar directamente el grado de vasodilatación

dependiente exclusivamente de la capacidad del endotelio.

Ludmer et al. fueron los primeros en describir las diferencias en

las respuestas a la acetilcolina coronaria entre sujetos sanos y aqué-

llos con disfunción vascular, aunque esta técnica no tuvo mucha

aceptación debido a su procedimiento invasivo. Celermajer et al. pro-

pusieron en 1992 que el grado de dilatación de la arteria braquial pro-

ducido tras un estímulo de estrés sería una buena medida de la salud

vascular. Posteriormente se vio que existía una buena correlación

entre la función endotelial coronaria y la función endotelial en ar-

terias periféricas accesibles, como la arteria

braquial.

La disfunción endotelial es un proceso

reversible que responde a diferentes estra-

tegias terapéuticas: las estatinas, betablo-

queantes, la enzima conversora de angio-

tensina (ECA), antidiabéticos, antagonistas

del calcio o la vitamina E. La corrección de

factores de riesgo vascular se acompaña de

la mejoría de la función endotelial, por ello

es importante detectar la disfunción endo-

telial en fases tempranas.

Vasodilataciónmediada por flujosanguíneo

Muchos vasos sanguíneos responden a

un aumento en el flujo produciendo una vaso-

dilatación. El estímulo que induce la va-

sodilatación es la fuerza de cizallamiento pro-

ducida por el flujo sanguíneo que choca

contra la pared arterial. Para que el estímulo

sea máximo debemos inducir una hiperemia

sobre el vaso explorado; por ello lo más habi-

tual es inducir una isquemia sobre el lecho

vascular que queremos evaluar. La membrana

de las células endoteliales contienen canales

de potasio que se activan por la fuerza de

cizallamiento. El efecto de la apertura de los

canales de potasio consiste en un incremento

de la polarización de la célula endotelial, lo

que induce una entrada masiva de calcio in-

tracelular. El calcio activa la óxido nítrico sin-

tasa endotelial (eNOS), encargada de producir

óxido nítrico (NO), responsable de la relaja-

ción de la fibra muscular lisa y, consecuente-

mente, de la vasodilatación (fig. 1). Una menor

respuesta en la vasodilatación dependiente

de endotelio (VDE) refleja una menor produc-

ción o menor biodisponibilidad de NO por

parte de la célula endotelial y, por tanto, una

disfunción endotelial. Sin embargo, aunque el

NO sea el principal mediador de la VDE no es

el único; también se ha visto que pueden

intervenir prostaglandinas (PGI2), el factor

hiperpolarizante derivado del endotelio

(EDHF), la endotelina (ET-1) y la acetilcolina

(ACh); por ello, va a ser muy importante el es-

tímulo que hagamos para inducir la VDE; por

ejemplo, una duración de la oclusión superior

a 5 min, o realizar ejercicio con el puño du-

rante la isquemia pueden provocar una VDE

que no sólo dependa de NO y, por tanto, no

refleja la biodisponibilidad del mismo.

12

M. Blanco González, D. Santos García,J. Castillo Sánchez

Fig. 1. Génesis de la vasodilatación dependiente de endotelio en respuesta a la fuerza de ciza-llamiento producida por la hiperemia.

Ca2+, ión calcio; EDFH, factor hiperpolanizante derivado del endotelio; eNOS, óxido nítrico sintasaendotelial; K+, ión potasio; PGI2, prostacilina.

Vasodilataciónde la arteria braquialdependiente deendotelio

En el ser humano, la VDE se ha com-

probado en grandes arterias, como la arte-

ria braquial, la radial y más recientemente

la femoral. Sin embargo, a la hora de cuan-

tificar el grado de vasodilatación debemos

tener cuidado con arterias de calibre infe-

rior a 2,5 mm, ya que son difíciles de medir,

o en arterias de más de 5 mm de diámetro,

pues podemos tener dificultades para

encontrar el grado de vasodilatación. En

este sentido, la arteria braquial es la más

utilizada para evaluar la respuesta vasodila-

tadora al NO y su técnica ha sido validada y

estandarizada.

Técnica

El aparato de ultrasonido que utilice-

mos debe estar equipado con software

para estudio de imagen vascular en dos di-

mensiones-color (2D), espectro Doppler y

registro electrocardiográfico. Debemos utili-

zar un transductor de matriz lineal con una

frecuencia mínima de 7 MHz, conectada a

un sistema capaz de adquirir imágenes de

alta resolución.

Existen diferentes factores de confu-

sión que afectan a la reactividad vascular

mediada por flujo que debemos tener en

cuenta, como la temperatura, la alimenta-

ción, las drogas o fármacos simpaticomimé-

ticos (tabla I), por ello se recomienda realizar

la exploración en una habitación tranquila,

con temperatura controlada, preferiblemen-

te por la mañana con ayuno de más de 8 h,

que el paciente no haya fumado reciente-

mente ni haya hecho ejercicio la noche ante-

rior, sería recomendable que no esté someti-

do a estrés mental y en el caso de las muje-

res debemos evitar que estén en periodo de

menstruación. El paciente se colocará en

decúbito supino (aunque recientemente la

posición sentada se ha demostrado tan útil

como la de decúbito supino) con el brazo en

una posición cómoda para obtener imágenes

de la arteria braquial. En primer lugar debe-

mos obtener una imagen longitudinal de la

arteria braquial para tomar las medidas de

referencia basal (d1) a 5-10 cm por encima

del codo, el haz de ultrasonidos debe insonar

de forma perpendicular a la arteria a lo largo

de su eje longitudinal. Una vez realizado esto

se debe inflar un manguito de presión arte-

rial en la parte superior del brazo o el ante-

brazo (cuando el manguito se coloca en la

parte superior del brazo, normalmente la

hiperemia reactiva provoca una mayor vaso-

dilatación que cuando se coloca en el ante-

brazo). Se debe inflar el manguito de presión

por lo menos 50 mmHg por encima de la pre-

sión arterial sistólica durante 5 min (no se

han encontrado diferencias en el cambio de

13

Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial

Tabla I. Factores que influyen en lavasodilatación dependiente de endotelio

Fuerza de cizallamiento = viscosidad x velocidad/diámetro

Diámetro basal:• Edad (mayor en ancianos)• Sexo (menor en mujeres)• Afectación de la médula espinal (menor)

Disponibilidad de óxido nítrico en los vasos

Consideraciones técnicas:• Posición del manguito de tensión arterial• Duración de la oclusión• Realización de ejercicio durante la isquemia

Temperatura

Comida y bebida (alcohol, cafeína)

Drogas vasoactivas

Factores hormonales (catecolaminas, estrógenos)

Variaciones diurnas (menor durante la mañana)

Bajo peso al nacer (correlación positiva)

diámetro entre 4,5 y 8 min de oclusión, sien-

do mejor toleradas por el paciente las oclu-

siones de 5 min); una vez realizada la is-

quemia se desinfla el manguito y tras 45-60 s

(el 70% de la dilatación observada 1 min des-

pués de la liberación del manguito es debida

a la síntesis de NO) se realiza una segunda

exploración longitudinal de la arteria para cal-

cular el nuevo diámetro de la arteria braquial

(d2). La VDE se expresará como el porcentaje

de variación del diámetro basal y postisque-

mia (VDE = (d2-d1)/d1 x 100). Los diámetros

de la arteria braquial se deben obtener en la

interfase entre la sangre circulante por la luz

del vaso y el inicio de la pared vascular (inicio

de la interfase íntima-media) al final de la

diástole del ciclo cardiaco (inicio de la onda

R), ya que la expansión plasmática de la sís-

tole puede afectar al diámetro del vaso y

puede ser interferido por el envejecimiento y

por la hipertensión.

Cuando pongamos en marcha la técnica

en nuestro laboratorio debemos realizar una

curva de aprendizaje que suele requerir va-

rios meses. Se recomiendan al menos 100

exploraciones supervisadas con mediciones

realizadas de forma independiente por otro

observador. La medición de la VDE es una

técnica reproducible con una baja variabili-

dad intraobservador e interobservador.

Valores y factores quepueden alterar la VDE

En personas sanas, la VDE es del 7-10%

del diámetro basal. Sin embargo, en pacien-

tes con enfermedad cardiovascular o facto-

res de riesgo vascular, la VDE está alterada o

ausente, con los valores del 0% al 5%. Tam-

bién se ha descrito una disminución de la

función endotelial en relación con la edad. No

se han encontrado diferencias en relación

con la raza. En la tabla II se observan aquellos

factores que influyen en la VDE.

Interpretaciónpronóstica de laVDE medida en laarteria braquial

Existen numerosos estudios que han

abordado el significado pronóstico de la

disfunción endotelial. Se ha demostrado

que una disminución en la VDE es un pre-

dictor independiente de riesgo vascular

(muerte cardiovascular, infarto de miocar-

dio, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca

congestiva, claudicación intermitente,

angioplastia o derivación cardiaca) en suje-

tos con historia de aterosclerosis. Se ha uti-

lizado para predecir la reestenosis tras una

angioplastia coronaria percutánea o com-

plicaciones tras la cirugía vascular. También

se ha encontrado que la reducción de la

VDE puede predecir la presencia de episo-

dios vasculares en adultos sin enfermedad

cardiovascular establecida.

Existen pocos estudios sobre VDE e

ictus. Sin embargo, consideramos que la

VDE es de gran utilidad en este campo como

factor pronóstico independiente de episo-

dios vasculares, en la evolución del ictus

agudo, aportando información para la clasi-

ficación etiológica del ictus y como factor

predictivo de recurrencia. La disminución de

la VDE parece tener importancia en el infar-

to lacunar y puede ser considerado como

predictor de enfermedad de pequeño vaso.

Conclusiones

La VDE medida en la arteria braquial

es el método más habitual de evaluación

de la función endotelial. Esta respuesta

guarda una íntima relación con la capaci-

dad de producción de NO por parte de la

célula endotelial. En el ictus isquémico

agudo, la VDE tiene un significado pronósti-

14

M. Blanco González, D. Santos García,J. Castillo Sánchez

co y un valor predictivo para la aparición de

nuevos episodios vasculares. En nuestra

opinión, la VDE medida en la arteria bra-

quial debería incluirse en el protocolo neu-

rosonológico aplicado a los pacientes con

ictus isquémico.

15

Técnicas ultrasonográficas en la valoraciónde la disfunción endotelial

Tabla II. Factores de riesgo y enfermedades que influyen en la VDE

Factores de riesgovascular

• Hipertensión arterial• Diabetes mellitus (DM)• Hipercolesterolemia• Obesidad• Consumo de tabaco (activo-pasivo)• Hiperhomocisteinemia• Historia familiar de DM o CI

Marcadoresde enfermedadvascular

• Ateromatosis carotídea• Engrosamiento intimal• Arteriopatía coronaria• Angor con coronariografía normal• Insuficiencia cardíaca congestiva• Fibrilación auricular• Enfermedad arterial periférica• Ictus isquémico• Tromboembolismo venoso

Otros

• Disfunción eréctil vasculo-génica

• Preeclampsia• Psoriasis• Hiperparatiroidismo sintomá-

tico primario• Lupus eritematoso sistómico• Acromegalia• Enfermedad de Behçet

• Hemofilia• EPOC• Apnea obstructiva del sueño• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad de Alzheimer• Migraña• Variaciones circadianas• Bajo peso al nacer• Estrés crónico

• Presencia de síncopes vasovagales derepetición

• Estatinas• Antiagregantes plaquetarios • Betabloqueantes • IECAs • ARA II • Antagonistas del calcio• Diuréticos • Estradiol• Ácido fólico• Vitamina E• Vitamina B• Carnitina• Antioxidantes orales• Vino blanco o tinto• Té negro• Realización de ejercicio • Sauna

Factores que empeoran la VDE Factores que mejoran la VDE

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Bibliografía

16

l flujo sanguíneo cerebral (FSC) es regulado mediante un complejo sis-

tema en el que concurren múltiples factores como la presión de per-

fusión cerebral (PPC), la actividad metabólica cerebral, la inervación

autonómica, los estímulos vasodilatadores (dióxido de carbono [CO2],

óxido nítrico) y fármacos (acetazolamida [ACZ], papaverina). El concep-

to clásico1 de autorregulación cerebral se representa gráficamente en

la figura 1. El FSC se mantiene relativamente constante pese a cambiosE

Vasorreactividadcerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica

Avances enNeurosonología

JOAQUÍN SERENA LEAL

Unidad de IctusServicio de Neurología Hospital Universitariodoctor Josep Trueta. Girona

Fig. 1. Relación entre la presión de perfusión cerebral (PPC) y el flujosanguíneo cerebral (FSC) en sujetos sanos con mecanismos de auto-rregulación inalterados.

17

Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica

relevantes en la PPC. Si se excede el límite

superior o inferior de la capacidad de auto-

rregulación cerebral, nos encontraríamos en

una situación en la que los mecanismos de

regulación estarían exhaustos y se produci-

rían fenómenos de hiperfusión e hiper-

perfusión cerebral, respectivamente.

Teniendo en cuenta la ley de Poiseuille,

el control del FSC es más eficaz en los vasos

cerebrales de menor calibre, concretamente

en la zona de los esfínteres precapilares y

las arteriolas de pequeño calibre.

Ley de Poiseuilleaplicada al flujo cere-bral. Entendiendo laautorregulación cerebral

La ley de Poiseuille muestra cómo el

FSC depende esencialmente del diámetro

de los vasos. Si el resto de factores perma-

nece constante, como suele ser el caso en

la clínica habitual, doblar el diámetro vascu-

lar tiene como consecuencia un incremen-

to en 16 veces del flujo sanguíneo cerebral

(π . r4). Considerado el lecho vascular cere-

bral como un sistema global, las modifica-

ciones absolutas de diámetro son muy su-

periores en las arteriolas y los esfínteres

precapilares tomadas en su conjunto que

en la zona del segmento proximal de la

arteria cerebral media (ACM), que tendrá

por ello un escaso papel en la capacidad de

autorregulación cerebral.

En la clínica diaria, si disminuye la PPC,

disminuirá el FSC (relación directa), y vice-

versa. Si disminuye la PPC (∆ PPC), la forma

de compensar y mantener constante el FSC

será aumentar el diámetro del lecho vascu-

lar cerebral, dado que el resto de paráme-

tros no son modificables.

Mecanismos implicadosen la autorregulacióncerebral

Aunque no son completamente conoci-

dos, se han implicado factores metabólicos,

miogénicos y neurogénicos en la autorregu-

lación cerebral. Es bien conocida la influen-

cia que juega la presión parcial del CO2 en la

regulación vascular cerebral, esencialmente

a través de un efecto directo en la mus-

culatura lisa de las arteriolas y los esfínteres

precapilares, aunque no se descarta la impli-

cación de otros mecanismos.

Desde hace más de 20 años, el Doppler

transcraneal (DTC) ha sido una de las técni-

cas más utilizadas en el estudio de la regula-

ción del FSC2,3 y de la reactividad vasomoto-

ra cerebral (RVC)4, tanto en individuos sanos

como en pacientes con enfermedad cere-

brovascular. Dado que el DTC mide la veloci-

dad de flujo y no el FSC, lo que podremos

medir mediante DTC serán cambios en la

π . r4

8 η∆ PPC

LFSC =

FSC: flujo sanguíneo cerebral, constante en la clínica habitual y que valoramos de forma indirecta midiendo la velocidadmedia en la arteria cerebral media (M1) u otras arterias del polígono de Willis.

∆ PPC: Modificaciones en la presión de perfusión cerebral.

π . r4: área del círculo, que reflejará el área total vascular cerebral y variará esencialmente dependiendo del control delos esfínteres precapilares y las arteriolas precapilares.8 η: viscosidad sanguínea, que podemos considerar constante, pero explica, por ejemplo, el incremento de velocidaddetectada en casos de anemia (tal como refleja la ley de Poiseuille, la viscosidad es inversamente proporcional al FSC).L: longuitud del lecho vascular, responsable en gran parte de las resistencias al FSC, pero igualmente cosntante y, portanto, no modificable.

velocidad de flujo y no cambios absolutos

del volumen de flujo2. Este aspecto no revis-

te mayor importancia, dado que las determi-

naciones de la RVC o la eficacia de autorre-

gulación se basan en los principios de estí-

mulo-respuesta y, por tanto, los valores

absolutos no son tan importantes como los

cambios relativos a corto plazo, siendo más

importantes la fiabilidad y la reproducibilidad

de la técnica en la detección y cuantificación

de dichos cambios. Este último aspecto y la

posibilidad de repetir la técnica cuantas

veces sea necesario hacen del DTC una

herramienta muy apropiada, tanto en la

investigación como en la práctica clínica.

Reactividad vasomotoracerebral y métodos demedición

El CO2 y la ACZ son unos potentes vaso-

dilatadores de la vasculatura cerebral. Un

efecto que, tal como se ha comentado, ejer-

cen fundamentalmente en la zona de las ar-

teriolas y los esfínteres precapilares. Las arte-

rias cerebrales basales prácticamente no se

ven afectadas y, por tanto, la velocidad me-

dida mediante DTC se corresponde de forma

muy aproximada con el FSC. Ello hace del DTC

una alternativa excelente a técnicas más

complejas y costosas como la tomografía por

emisión de positrones (PET) con radiotrazado-

res marcados con 15O, la tomografía compu-

tarizada por emisión de fotón simple (SPECT)

con 99Tc, 133Xe o 123I, el aclaramiento de

133Xe, la tomografía computarizada (TC) con

Xe estable o la resonancia magnética que per-

miten evaluar el FSC regional de forma cuan-

titativa. De hecho, el DTC ha sido validado con

estas técnicas y se han obtenido resultados

similares en la medición de la RVC.

La medición de la RVC nos aporta

información respecto a la capacidad com-

pensatoria de la vasculatura cerebral, sien-

do particularmente útil en la evaluación de

la repercusión hemodinámica de la esteno-

sis carotídea5. El hallazgo de un valor de

RVC por debajo de la normalidad indica fra-

caso de la circulación colateral, pérdida de

la autorregulación del FSC e incremento del

riesgo de sufrir un ictus isquémico ipsolate-

ral5,6 (fig. 2). El estudio de la RVC se ha apli-

cado también en otros contextos, como el

infarto cerebral en fase aguda7, subtipos de

ictus8 o en el estudio hemodinámico en pa-

cientes con traumatismo craneal grave y

otras situaciones en las que la presión

intracraneal (PIC) se encuentra elevada o es

inestable. Es importante recordar que en

situaciones de elevación de la PIC no pode-

mos utilizar ACZ o CO2 por el riesgo de dis-

minuir la PPC, por lo que debemos utilizar

un descenso de CO2 para determinar la

situación de RVC.

Existen diverso métodos, con diverso

grado de complejidad y fiabilidad, para

valorar la RVC en la clínica diaria mediante

DTC. El más aceptado, pero no el más sim-

ple, es el test de RVC con CO2 inhalado.

Además del equipo DTC, requiere de un

capnógrafo que nos permita medir la con-

centración espiratoria final de CO2 (end-

tidal CO2 o ETpCO2). El método más habi-

tual utiliza la inhalación de CO2 al 5% (car-

bógeno, mezcla de 95% de oxígeno y 5% de

CO2), dado que concentraciones mayores

suelen ser mal toleradas. Tal como muestra

la figura 3, existe una excelente correlación

entre el incremento en la ETpCO2 y el incre-

mento de velocidad media, lo que permite

expresar la RVC como el cociente entre el

incremento en la velocidad media obtenido

a nivel de la ACM respecto al incremento

en la ETpCO2 respirando aire ambiente y

carbógeno. Los valores normales en nues-

tra población (2% para los hombres y 2,5%

para las mujeres) fueron publicados recien-

temente, así como la descripción detallada

de la metodología a seguir (fig. 4)9.

18

J. Serena Leal

Probablemente las maniobras más sen-

cillas sean el test de apnea voluntaria y el

índice de apnea. Se le solicita al paciente que

mantenga una apnea durante al menos 30 s.

En el caso del test de apnea, se calcula la

RVC evaluando el incremento de velocidad

media en la ACM como resultado de la vaso-

dilatación secundaria a la hipercapnia. El

índice de apnea, más fiable pero con fre-

cuencia innecesario en la evaluación del

19

Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica

Fig. 2. Riesgo anual de ictus isquémico en pacientes con RVC exhausta (barrasclaras) o normal/descenso discreto (barras oscuras) en diversas publicacionesutilizando el estudio con Doppler transcraneal como test diagnóstico.

Fig. 3. Pendiente de la curva de reactividad vascular cerebral (RVC) mostrando larelación casi lineal existente entre el incremento en concentración espiratoriafinal de dióxido de carbono (ETpCO2) espirado y el incremento de velocidadmedia en la arteria cerebral media medida con Doppler transcraneal, lo quepermite normalizar el cálculo de RVC.

riesgo de una estenosis carotídea, ajusta el

incremento de velocidad con el tiempo de

apnea del paciente10,11. Como en el caso

previo, se encuentran publicados los valores

de normalidad para el test de apnea (31,6 +/-

12,3%) e índice de apnea (1,45 +/- 0,50) en

nuestra población11, así como la descripción

detallada del método.

El estudio de RVC mediante el test de

ACZ12 está cayendo en desuso pese a su

sencillez. Requiere la administración por vía

intravenosa de ACZ (1 g), un mayor tiempo

de exploración y presenta un mayor riesgo

de complicaciones (parestesias, acidosis

metabólica, disminución prolongada de

FSC). La ACZ inhibe la anhidrasa carbónica

condicionando un aumento de CO2 al inhibir

la conversión de CO2 a bicarbonato (inhibi-

ción del paso: CO2 + H20 —-> H2CO3). La RVC

vendrá dada por el incremento porcentual

en la velocidad media a nivel del segmento

M1 de la ACM entre la situación basal y tras

la administración de ACZ, midiéndose el

máximo incremento que suele alcanzarse

entre 10 y 20 min tras su administración (se

considera normal un incremento de veloci-

dad media de un 30% y patológico si es

<20%) (fig. 5). En cualquier caso, el estudio

de RVC mediante ACZ es menos fiable que el

realizado mediante el test de apnea o el de

CO2. Se han cuestionado la sensibilidad y la

reproducibilidad del estudio mediante ACZ

debido a la gran variabilidad en la respuesta

vasodilatadora obtenida12, al poder inducir

una hiperventilación moderada que contra-

rresta los efectos vasodilatadores de la ACZ.

20

J. Serena Leal

Fig. 4. Test de CO2 (carbógeno): reactividad vascular cerebral (RVC) normal en paciente conestenosis crítica de la arteria carótida interna (ACI) izquierda. Existe una disminuciónmoderada, de un 30%, en la velocidad media (VM) en condiciones basales entre la arteriacerebral media (ACM) derecha (trazado gris, VM 49 cm/s) y la ACM izquierda (trazadonegro, VM 34,4 cm/s). La administración de CO2 se asocia con un incremento similar en laVM de ACM derecha (VM inhalando carbógeno: 62,7 cm/s; ¢VM: 28%) e izquierda; ¢VM(VM inhalando carbógeno: 46,4 cm/s; ¢VM: 34,9%). En la parte inferior del registro(trazado gris claro) se recoge la concentración espiratoria final de CO2 (ETpCO2) (24,8mmHg respirando aire ambiente y 34,6 al administrar carbógeno). Existe una buena RVC enambas ACM, lo que haría innecesario el cálculo ajustado de la RVC, que en cualquier casosería 2,86 y 3,25 para las ACM derecha e izquierda, ambos en rango normal. Obsérvese laduración de apenas 1 min de la maniobra de inhalación de CO2, y el aumento y lanormalización inmediatos del flujo sanguíneo cerebral.

21

Vasorreactividad cerebral y Dopplertranscraneal: utilidad práctica

Fig. 5. Test de acetazolamida (ACZ): reactividad vascular cerebral (RVC) exhaustaen paciente con estenosis crítica de la arteria carótida interna (ACI) derecha. Lavelocidad media (VM) es simétrica en condiciones basales en ambas ACM, talcomo se refleja en la esquina superior izquierda del registro (VM ACM derecha:34,7 cm/s; VM ACM izquierda: 41,6 cm/s). Tras la administración de ACZ seobserva un incremento progresivo y prolongado en el registro continuo de la VMen la ACM izquierda (trazado gris); VM basal: 41,6 cm/s; VM a los 20 min: 77,3cm/s; ¢VM: 85,8%, que no se modifica en el registro de VM de la ACM derecha(trazado negro) VM basal: 34,7 cm/s; VM a los 20 min: 35,8 cm/s; ¢VM: 3,2%.

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Bibliografía

22

L

La ecocardiografíaen manos del neurólogo

TOMÁS SEGURA MARTÍN

Servicio de NeurologíaHospital Universitario de Albacete

a neurosonología nace en 1982, cuando el doctor Rune Aaslid, médico

noruego a la sazón trabajando en Suiza, tuvo la ocurrencia de apoyar la

sonda Doppler cardiográfica en el hueso temporal de uno de sus pacien-

tes. No por casualidad Aaslid era neurocirujano. Posiblemente este

hecho pesará para siempre sobre nuestro orgullo de neurólogos, pero

justo es reconocer que esa especialización hacía más plausible conocer

la intimidad de la arquitectura del hueso temporal, y por ello, su accesi-

bilidad ultrasonográfica en determinados puntos. Hasta entonces el teji-

do óseo se había considerado infranqueable para los ultrasonidos por la

enorme diferencia de impedancia que presentaba sobre el resto de las

estructuras; sin embargo, la experiencia de Aaslid demostró que si se

utilizaba una sonda lo suficientemente potente y se aplicaba en áreas

óseas poco densas, el Rubicón podía atravesarse. Tras 1982 han sido

neurólogos la mayoría de los médicos que han utilizado el Doppler

transcraneal, y han ayudado a perfeccionar los aparatos y la técnica

hasta hacer accesible el encéfalo a sus instrumentos casi como si de

un útero gestante se tratara. Muchos de esos neurólogos ya utilizaban

los ultrasonidos con fines diagnósticos aplicados a la Neurología desde

mucho antes de los años ochenta. Lo hacían en el área vascular y eran

expertos que armados de sencillas sondas lápiz de Doppler ciego podí-

an diagnosticar estenosis arteriales con precisión casi mágica. Alberto

Gil Peralta fue uno de los pioneros en nuestro país y por sus manos y

su capacidad docente pasaron muchos de los que hoy se dedican a la

neurosonología en España. Para aquella primera generación de esfor-

zados neurólogos la llegada del Doppler transcraneal supuso una pro-

longación fantástica de sus malabarismos cervicales y los dotó de un

arma casi definitiva en el diagnóstico de la patología cerebrovascular.

Desde entonces ya nunca más un cirujano vascular o un radiólogo han

Avances enNeurosonología

23

La ecocardiografía en manos del neurólogo

podido competir con los neurólogos en el

diagnóstico de la patología supraaórtica: la

información de lo que ocurre intracraneal-

mente, el desenmarañamiento de las su-

plencias y colateralidades cerebrales, pro-

porciona una ventaja tal sobre la estimación

de la patología de arterias cervicales, que la

fiabilidad máxima del diagnóstico ha queda-

do para siempre en el campo de los neuró-

logos. Y es que descubrir una arteria cere-

bral media anormalmente amortiguada

proporciona una alerta sobre la existencia

de problemas aguas abajo, y da la clave con

frecuencia de una oclusión carotídea en-

mascarada. Sin embargo, en ocasiones el

neurólogo se enfrenta a esta situación en

todas las arterias que explora. Una pendien-

te sistólica demasiado prolongada o unas

velocidades medias cerebrales generaliza-

damente bajas hacen suponer que el pro-

blema nace en el origen de todos los vasos,

y ése no es otro que el corazón. Es seguro

que nuestros mayores, como nosotros toda-

vía, se enfrentaron no pocas veces a la frus-

tración de saber que tenía que existir una

estenosis aórtica, pero que no estaban

capacitados para diagnosticarla, que debían

esperar a la ayuda de otros. Sin embargo, la

sonda primigenia, la que el doctor Aaslid uti-

lizó para derruir el muro transcraneal, era en

realidad una sonda cardiológica. Y como

podía suponerse, el progreso de la técnica

ecográfica no ha cambiado ese hecho: las

modernas sondas de dúplex transcraneal

son las mismas que se usan actualmente en

ecocardiografía. El esfuerzo de los neurólo-

gos y la lucidez de los gestores han permiti-

do en los últimos años que muchos departa-

mentos de Neurología se doten al fin no sólo

de avanzados equipos Doppler sino también

de modernos ecógrafos; y si la mayoría de

los neurosonólogos somos neurólogos vas-

culares, y si nuestro Adán fue una sonda

cardiológica, ¿no es lógico que posemos

nuestros ojos también en ese órgano, padre

de todas las arterias, origen de gran parte de

los problemas vasculares del cerebro?

Muy recientemente algunos neurólogos

hemos comenzado a practicar la ecocardiogra-

fía. No pasa un día que no recuerde mientras la

hago las lecciones sobre ultrasonidos que oí

tantas veces impartir a Alberto. La ecocardio-

grafía es el compendio de todas ellas, el campo

de aplicación tanto del modo B como del M, del

Doppler pulsado pero también del continuo.

Para quien ama los ultrasonidos posiblemente

no haya otro territorio más reconfortante. Es

preciso conocer la anatomía, pero también es

imprescindible dominar la teoría del efecto

Doppler, el límite Nyquist o las ventajas del

modo color; es en este territorio donde el aná-

lisis espectral, de la onda transformada de

Fourier, tantas veces ya minusvalorado en

otras áreas de la ultrasonografía, sigue siendo

fundamental. Por poner algún ejemplo, la me-

dida del tiempo de hemipresíón, el que tarda

la pendiente sistólica en llegar a la mitad de su

recorrido, sigue siendo clave en el diagnóstico

de determinadas valvulopatías, y la forma y el

retraso entre la onda E y la A mitrales permi-

ten valorar la disfunción diastólica.

Dado que la ecocardiografía exige el

conocimiento y la aplicación de todas las

técnicas ultrasónicas, y puesto que se ex-

plora un órgano en el que los neurólogos no

estamos especializados, se hace recomen-

dable llegar a su práctica sólo al final del

entrenamiento en neurosonología. Además,

en mi opinión no es imprescindible valorar

todas las posibles patologías cardiacas. El

neurólogo que realiza un ecocardiograma

sólo debe hacerlo en el contexto de la pato-

logía vascular cerebral y sólo buscando

fuentes cardioembólicas. Su exploración no

debe obviar un ecocardiograma realizado

por cardiólogos, ni pretende descubrir pato-

logía pulmonar o del corazón derecho.

El primer problema al que se enfrenta-

rá el neurólogo es la anatomía del corazón,

órgano de geometría compleja; no quedará

otro remedio que habituarse a su morfología

de tronco-cono y a su localización tras los

arcos costales. Precisamente la existencia

del esternón y de las costillas (otra vez el

24

T. Segura Martín

obstáculo óseo) obliga a buscar, como en el

cerebro, ventanas sonográficas. Son de má-

xima utilidad cuatro (fig. 1):

• La situada entre el 2.º y 4.º arcos cos-

tales, esquivando el esternón, llamada

“ventana paraesternal izquierda”.

• La situada por debajo del ápex del

corazón, entre los espacios intercos-

tales más bajos del hemitórax iz-

quierdo, allí donde se palpa el latido

cardiaco, llamada “ventana apical”.

• Por debajo de la apófisis xifoides del

esternón, la denominada “ventana

subcostal”.

• Por encima del hueco supraesternal,

la llamada “ventana supraesternal”.

A través de estas cuatro localizaciones

el neurólogo puede encontrar todo aquello

que le interesa en el corazón y que en esen-

cia consiste en evaluar la función sistólica y

aquellas valvulopatías susceptibles de gene-

rar embolismos cerebrales (tabla I). Cómo

hacerlo excede con mucho los límites de

este artículo, pero tiempo habrá para expo-

ner en otros foros la metodología del ecocar-

diograma en manos de un neurólogo. In-

teresa repetir que este tipo de estudio, como

ya he mencionado, no debe pretender susti-

tuir a un ecocardiograma reglado ejecutado

por cardiólogos experimentados, sino que

debe servir como una prueba de discrimina-

ción que permita diagnosticar fuentes car-

dioembólicas (tabla II) y completar así el

estudio de la patología vascular con capaci-

dad lesiva sobre el cerebro. Negar esta posi-

bilidad a la neurosonología no parece razona-

ble, ni tampoco justo. La historia de nuestra

especialidad y, por qué no decirlo, el home-

naje a nuestros maestros nos empujan a ello.

Tabla I. Parámetros de interés para neurólogos en lavaloración ecográfica del corazón

• Diámetro aI final de la sístole (patológico si >40 mm)• Medir fracción de eyección (>35% y >50%)• Valorar segmentos hipoacinéticos• Valorar función valvular mitral y aórtica• Valorar masas intracavitarias• Valorar anomalías de septo interatrial• Diámetro del ventrículo izquierdo en plano esternal

(patológico >55 mm)• Grosor tabique interventricular (patológico >11 mm)

Tabla II. Fuentes cardioembólicas según la Basede Datos de la Sociedad Española de Neurología

Mayores• Fibrilación auricular• Prótesis valvulares mecánicas• IAM reciente (<4 semanas)• Trombos en cavidades

izquierdas• Mixoma auricular• Endocarditis infecciosa• Miocardiopatía dilatada

(FE < 35%)• Acinesia segmentaria el VI• Síndrome del seno enfermo

Menores• Prolapso mitral• Clasificación grave del anillo

mitral• Estenosis mitral• Foramen oval permeable• Aneurisma del septo

interauricular• Estenosis/esclerosis aórtica

calcificada• Disfunción del VI (FE 35-50%)• Aleteo auricular• Fibrilación auricular aislada• Prótesis valvulares biológicas• Hipocinesia segmentaria VI• IAM > 4 semanas pero

< 6 meses• Endocarditis trombótica no

bacteriana

Fig. 1. Ventana sonográficas.

FE, fracción de eyección; IAM, infarto agudo de miocardio;VI, ventrículo izquierdo.

Avances enNeurosonología

25

l tratamiento del ictus isquémico agudo ha pasado en los últimos años

de una actitud pasiva-expectante a constituir una emergencia médica

(time is brain) gracias al desarrollo de la fibrinólisis intravenosa. La rápi-

da reperfusión del tejido cerebral isquémico gracias a la recanalización

de una oclusión intracraneal aguda conlleva una mejoría clínica precoz

y un mejor pronóstico funcional a largo plazo. Sin embargo, el trata-

miento con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA)

intravenoso sólo consigue la recanalización arterial hasta del 40% de

los casos en las mejores circunstancias posibles1.

Una de las estrategias en desarrollo para mejorar la eficacia de la

fibrinólisis sistémica es la sonotrombólisis, la potenciación de la fibrinó-

lisis mediante la aplicación de ultrasonidos (US). Desde hace más de 30

años se conoce la capacidad de los US para inducir la disolución de

trombos in vitro. Aunque el mecanismo exacto de la sonólisis es desco-

nocido, se piensa que los US son capaces de crear microcorrientes de

flujo alrededor del trombo, inducen una desconfiguración transitoria de

las fibras de fibrina y aumentan la exposición de las zonas de unión del

trombo al rt-PA. Por otra parte, la cavitación acústica es la capacidad de

los US de generar microburbujas en un medio líquido a partir de los

gases disueltos en dicho medio, lo que ejerce un efecto de lisis directa

de trombo, aunque precisa de intensidades sónicas que probablemen-

te no se alcancen en la aplicación de los US en humanos2.

En el caso de las oclusiones arteriales cerebrales en el ictus

isquémico, existe la dificultad añadida del paso de los US a través del

cráneo, que sólo permite la transmisión del 10% de la energía sónica.

Por ello, el primer ensayo clínico aleatorizado de sonotrombólisis en el

ictus isquémico agudo se diseñó utilizando US a bajas frecuencias (300

E

Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?

MARTA RUBIERA DEL FUEYO

Unidad NeurovascularServicio de NeurologíaHospital Universitari Vall d´Hebron.Barcelona

26

M. Rubiera del Fueyo

kHz) para aumentar la penetrabilidad a tra-

vés del cráneo. El Transcranial low-fre-

quency Ultrasound Mediated Thrombolysis

in Brain Ischemia (TRUMBI)3 hubo de ser

interrumpido precozmente debido a un por-

centaje de hemorragias intracraneales

mayor del esperado. Paralelamente, el ensa-

yo clínico Combined Lysis of Thrombus in

Brain ischemia using transcranial Ultrasound

and Systemic TPA (CLOTBUST)1 testó US de

alta frecuencia (similares a las frecuencias

diagnósticas, 2 MHz) y baja intensidad me-

diante aplicación continua durante 2 h en pa-

cientes con una oclusión aguda de la arteria

cerebral media (ACM). Se demostró un in-

cremento significativo de la recanalización

arterial completa (46% frente al 18% en el

grupo control a las 2 h) y la mejoría especta-

cular del déficit neurológico a corto plazo,

con una tendencia a mayor independencia

funcional en el grupo de tratamiento combi-

nado. No hubo incremento de la transforma-

ción hemorrágica sintomática.

Un paso adelante en la sonotrombólisis

fue la asociación de ecocontrastes al trata-

miento. Los ecocontrastes están constitui-

dos por microesferas (MS) de gas (aire o gas

pesado) con una cubierta lipídica que les

confieren características sónicas especiales.

Las MS, al pasar por un campo de energía

sónica, experimentan traslaciones y oscila-

ciones de tamaño (cavitación estática) que

generan emisiones acústicas armónicas;

cuando se alcanza una mayor presión nega-

tiva sónica se produce la fragmentación de

las MS (cavitación inercial). Ambos procesos

generan energía sónica, y así las MS actúan

como núcleos para la cavitación acústica,

que puede alcanzarse con intensidades

ultrasónicas bajas. Se han probado diferen-

tes MS para aumentar la eficacia de la sono-

trombólisis en el ictus isquémico agudo. Uti-

lizando como controles los pacientes

incluidos en el estudio CLOTBUST y siguien-

do el mismo esquema, Molina et al.4 demos-

traron que la asociación de Levovist® al rt-

PA intravenoso y US de alta frecuencia

aumentaban el porcentaje de recanalización

arterial sin un incremento del riesgo de

transformación hemorrágica sintomática.

Recientemente el ensayo clínico de búsque-

da de dosis Transcranial Ultrasound in Clini-

cal Sonothrombolysis (TUCSON)5 testó la

asociación de MS de nueva generación en el

rango de la micra (MRX 801) y US de alta fre-

cuencia para el tratamiento de oclusiones

de la ACM. La primera dosis de MS fue capaz

de incrementar la recanalización arterial

hasta en un 67% (frente a un 33% en el gru-

po placebo). Al aumentar la dosis de MS

hubo que detener el estudio debido a un

aumento de la transformación hemorrágica

sintomática. Los resultados alentadores de

la primera dosis de MRX 801 probablemen-

te llevarán al diseño de un nuevo estudio

para confirmar el beneficio clínico de la

combinación terapéutica.

Además de sonotrombólisis utilizando

Doppler transcraneal (DTC) convencional,

se han realizado múltiples pequeños estu-

dios con eco-Doppler o dúplex transcrane-

al, sin y con MS asociadas. En todos estos

estudios el tratamiento combinado de rt-PA

con US ha mostrado tasas de recanaliza-

ción significativamente más altas que los

controles, aunque se ha visto una tendencia

a una mayor transformación hemorrágica

(asintomática en la mayoría de los casos), lo

que obliga a tener precaución en la aplica-

ción de dicho tratamiento en la práctica clí-

nica habitual. Incluso se ha publicado un

estudio piloto en el que se aplicó dúplex

transcraneal en ausencia de rt-PA intrave-

noso en pacientes con oclusiones intracra-

neales y contraindicación para fibrinólisis

sistémica, con resultados, asimismo, pro-

metedores respecto a la recanalización ar-

terial, aunque no replicados por el momen-

to con mayor número de pacientes.

A parte de estas aplicaciones de US no

invasivas, la potenciación de la fibrinólisis

intraarterial con US ha sido testada en el

27

Sonotrombólisis: ¿dónde estamos?

estudio Interventional Management of Stro-

ke (IMS II)6 con el catéter EKOS NeuroWa-

ve™ (microcatéter de infusión de rt-PA con

una sonda de 2 mm en la punta que emite

US a frecuencias de 1,7-2,1 MHz). En dicho

estudio se alcanzaron tasas de recanaliza-

ción arterial del 73%, sin incremento de las

hemorragias intracraneales en compara-

ción con otros procedimientos de reperfu-

sión endovascular.

La investigación para la aplicación de

US terapéuticos en el ictus isquémico conti-

núa en marcha. Tras los resultados promete-

dores del CLOTBUST, los autores se plantea-

ron replicar el estudio con más pacientes

para demostrar la eficacia del DTC en el pro-

nóstico a largo plazo de pacientes tratados

con sonotrombólisis. Una de las limitaciones

de ésta es que el DTC es operador-depen-

diente, por lo que es necesario que el trata-

miento sea aplicado por alguien experto en

dicha técnica. Por ello, en el momento

actual Alexandrov et al. están diseñando un

estudio para testar un nuevo artefacto de

administración de US transcraneales opera-

dor-independiente, con lo que se podría

ampliar la aplicación de este tratamiento a

centros sin expertos en DTC.

El estudio de diferentes tipos de MS

para el tratamiento del ictus es también pro-

metedor. Además de sus efectos sónicos

propiamente dichos, las MS pueden cargar-

se con fármacos en su interior o añadir a su

superficie sustancias afines a ciertos tejidos

cerebrales, con lo que se pueden dirigir a la

región isquémica. La administración de fár-

macos neuroprotectores o potenciadores

de neuroangiogénesis o mecanismos de re-

paración tisular son sólo algunos ejemplos

de la investigación que se está llevando a

cabo en la actualidad.

Finalmente, los procedimientos de re-

perfusión endovascular para el ictus isqué-

mico están en boga, y la combinación de di-

chos procedimientos con sonotrombólisis

es muy tentadora. Recientemente ha sido

publicada la asociación de US con el catéter

EKOS y MS intraarteriales con una alta efica-

cia para la trombólisis in vitro, y probable-

mente sea testada en un futuro reciente in

vivo y en el hombre. Por otra parte, el estu-

dio piloto Continuous Ultrasound and Micro-

bubbles Intra-Arterial (CUMBIA) demostró la

seguridad de la aplicación de MS intraarte-

riales y DTC continuo simultáneamente a la

aplicación de rt-PA intraarterial, con tasas

de recanalización similares a otras técnicas

endovasculares.

En conclusión, la sonotrombólisis es una

técnica terapéutica en boga para el trata-

miento del ictus isquémico y, probablemente,

si los estudios que se están realizando en este

momento consiguen simplificar la técnica

para hacerla accesible a la mayoría de los

centros que tratan ictus en el mundo, en unos

años será una práctica clínica habitual.

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Bibliografía

28

s bien conocido que la hemorragia intracraneal (HIC) supone el 15-20%

del total de ictus. Su importancia clínica radica en sus devastadoras

consecuencias, ya que se asocia a una alta morbilidad y a una morta-

lidad cercana al 40%.

El enorme desarrollo en el diagnóstico y manejo terapéuticos

alcanzado en el ictus isquémico contrasta con la escasez de técnicas

que permitan evaluar en tiempo real la dinámica de la HIC y evaluar el

impacto de diferentes estrategias terapéuticas para limitar sus deleté-

reas consecuencias. Sin embargo, en los últimos años se han realiza-

do avances que nos han permitido identificar factores de mal pronós-

tico que conduzcan a dianas terapéuticas. El crecimiento precoz de la

HIC (CPH) ha demostrado ser el factor más determinante en el deterio-

ro neurológico precoz y la mortalidad. Evitar el CPH constituye la prin-

cipal diana terapéutica en la HIC, similar a la recanalización de la oclu-

sión intracraneal en el ictus isquémico.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nos

permiten realizar de forma fiable el diagnóstico de HIC y estudios

seriados harían posible establecer si se ha producido un crecimiento

del hematoma en las distintas dimensiones del espacio en un tiempo

determinado. Sin embargo, resulta complicado desde el punto de

vista logístico realizar estudios seriados en cortos periodos de tiem-

po para evaluar la dinámica del hematoma, incluyendo la velocidad de

crecimiento durante las primeras 6 h, la dirección axial y longitudinal

del crecimiento, los efectos de los cambios en la presión arterial en el

crecimiento en tiempo real y el efecto de las distintas estrategias far-

macológicas y no farmacológicas destinadas a limitar o inhibir la pro-

gresión del proceso hemorrágico.

E

Estudio ultrasonográficoen el diagnóstico y monitorización de la hemorragia intracraneal

CARLOS A. MOLINA CATERIANO

Unitat NeurovascularServicio de NeurologíaHospital Universitari Vall d´HebronBarcelona

Avances enNeurosonología

29

Estudio ultrasonográfico en eldiagnóstico y monitorización de la

hemorragia intacraneal

La ecografía en modo B (en particular con

imágenes con segundo armónico) permite

evaluar en tiempo real y a la cabecera del

paciente tanto la presencia como la extensión

de la HIC aguda, la cual se presenta al estudio

sonográfico como una lesión hiperecoica bien

delimitada en el parénquima cerebral; ade-

más permite identificar la presencia de san-

gre intraventricular y el potencial desplaza-

miento de la línea media en el caso de HIC

masivas. El estudio vascular, además, nos per-

mite evaluar el desplazamiento de la angioar-

quitectura en los grandes hematomas e inci-

dentalmente la presencia de flujo colateral

que nutre una malformación arteriovenosa.

La ventaja del estudio sonográfico radica no

sólo en su sencillez sino también, en la infor-

mación que proporciona sobre la dinámica de

la HIC a la cabecera del paciente al poco tiem-

po de su llegada a Urgencias. Además, en los

casos de ictus isquémico que reciben trata-

miento trombolítico y experimentan un dete-

rioro neurológico, el dúplex transcraneal ha

demostrado ser útil en la identificación de la

transformación hemorrágica sintomática.

Recientemente nuestro grupo ha repor-

tado nuestros resultados sobre la correla-

ción entre los hallazgos de estudio sonográ-

fico con la TC craneal en el diagnóstico inicial

de HIC, así como en el de crecimiento de la

hemorragia en pacientes evaluados dentro

de las primeras 3 h tras el inicio de los sínto-

mas. De un total de 34 pacientes evaluados,

la HIC fue identificada por dúplex transcrane-

al en los ganglios basales en 28 pacientes y

a nivel corticosubcortical en 6. Observamos

una excelente correlación entre los distintos

diámetros espaciales de los hematomas

observados por dúplex transcraneal y los

medidos por la TC craneal. Asimismo, la

correlación entre los volúmenes basales y el

crecimiento medidos con ambas técnicas

fue muy elevada. A pesar de ser una herra-

mienta potencialmente útil no sólo como

instrumento de investigación clínica sino

también como de monitorización de la res-

puesta a terapias hemostáticas, existen una

serie de cuestiones que deben resolverse

antes de recomendarlos para su uso clínico

rutinario. Actualmente desconocemos cuál

es el limite inferior de detección de la HIC;

probablemente hemorragias muy pequeñas

en pacientes con mala ventana ósea trans-

temporal puedan pasar desapercibidas. Por

otro lado, la variabilidad interobservador en

la cuantificación del volumen de la HIC por

dúplex transcraneal puede ser importante,

dependiendo de la experiencia del observa-

dor y de la colaboración del paciente.

Finalmente, la identificación de la HIC

por dúplex transcraneal a nivel prehospitala-

rio podría facilitar la selección de pacientes

para el inicio precoz de tratamientos especí-

ficos y para optimizar la prenotificación y el

traslado de estos pacientes a centros tercia-

rios de ictus.

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Bibliografía

30

L

Monitorización de microemboliasmediante Doppler transcraneal

LORENA BENAVENTE FERNÁNDEZ

Médico Adjunto de NeurologíaHospital Universitario Centralde Asturias. Oviedo

Definición de las señalesmicroembólicas

as señales transitorias de alta intensidad o HITS (del ingles high-inten-

sity transient signals) se observaron inicialmente en las monitorizacio-

nes por Doppler transcraneal (DTC) durante la endarterectomía carotí-

dea. Desde entonces diferentes modelos experimentales demostraron

que esas señales están causadas por material embólico, por lo que se

adoptó el término “señales microembólicas” o MES (microembolic sig-

nals). La definición de las MES fue consensuada en el 9.ª Simposio

Internacional de Hemodinámica Cerebral1 (tabla I).

Pero no todas las MES se asocian a un mal pronóstico clínico,

ligado éste a las más grandes y sólidas, particularmente procedentes

del corazón o de los grandes vasos. El interés reside en distinguir las

que son potencialmente malignas, y en ese sentido se investiga

actualmente con resultados interesantes2.

Método de detección de las señalesmicroembólicas

La detección de las MES se hace habitualmente por insonación

continua de la arteria cerebral media (ACM) a través de la ventana

temporal, con el transductor fijado al cráneo por medio de sistemas de

monitorización. La diferenciación entre MES y artefactos, causados por

leves movimientos de la sonda, la tos, el habla o la masticación, es la

Avances enNeurosonología

31

Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal

principal debilidad metodológica, y el perso-

nal entrenado sigue siendo el estándar de

oro para la detección de MES, por lo que la

realización de estos estudios supone mucho

tiempo y elevado coste.

Siebler et al.3 crearon en los años no-

venta un sistema a modo de red neuronal

con capacidad de adiestramiento mediante

la presentación de un patrón de múltiples

señales Doppler características. La red po-

dría generalizar estos paradigmas recono-

ciendo señales similares en nuevos estu-

dios. Pero también corría el riesgo de ser

“sobreentrenada”, pudiendo perpetuar

errores introducidos en el adiestramiento,

así como infradiagnosticar señales patológi-

cas que no se encuentran frecuentemente

durante la fase de aprendizaje. Aaslid pro-

puso el sistema bigate4 o de doble ventana,

basado en la insonación simultánea de dos

segmentos del mismo vaso. El material

embólico debería ser detectado con un

retraso temporal dependiente de la veloci-

dad del flujo y los artefactos deberían

detectarse simultáneamente en las dos

ventanas registradas. Posteriormente, se

publicó un sistema de multiventana5 que

integra y procesa las MES registradas por

Doppler mediante ordenador a través del

algoritmo FFT (Fast Fourier Transform). Asi-

mismo, con el algoritmo de las wavelet, que

permite el desglose en ondas de una onda

madre inicial, otros autores desarrollaron

un sistema que facilita la diferenciación de

émbolos múltiples que acontecen a un

tiempo y no pueden ser identificados por

otros sistemas6.

Actualmente se emplea un sistema

basado en el análisis de la señal del Dop-

pler con un algoritmo que valora la dura-

ción, la intensidad y la dirección de las

MES7. También mejora su detección cuan-

do se combina el modo M del Doppler con

la ventana única8.

Aplicaciones clínicasde la detección deseñales microembólicas

Cirugía cardiacay fuentes potencialmentecardioembólicas

La incidencia de MES durante la ciru-

gía cardiaca llega al 80-100%, si bien es el

3,9-18,1% lo que alcanza la circulación ce-

rebral, produciéndose la máxima detección

durante el pinzamiento de la aorta y la suel-

ta del mismo. Diferentes estudios relacio-

nan el número de MES en esta cirugía con

defectos neuropsicológicos y estancias hos-

pitalarias más largas como marcadores de

peor pronóstico. No obstante, hay algunos

aspectos técnicos que se asocian con un

menor registro de MES, como son la canula-

ción distal al arco aórtico en lugar de a la

aorta ascendente, la derivación coronaria

sin circulación extracorpórea y la perfusión

anterógrada en lugar de la retrógrada9.

La detección de las MES en los pacien-

tes con válvulas cardiacas protésicas fue

descrita por Berger en 1990 y parece que

está condicionada por el tipo de válvula.

Sin embargo, la repercusión clínica no está

clara, lo mismo que ocurre con la fibrila-

Tabla I. Criterios básicos deidentificación de señales microembólicas

(MES) por Doppler1

1. Señales transitorias, habitualmente < 300 ms

2. Amplitud habitualmente <3 dB por encimade la señal espectral de fondo, dependien-do de las características de las MES

3. Señal unidireccional dentro del espectrode velocidades.

4. Comportamiento acústico característico,acompañadas de un sonido “metálico”(“snap”, “chirp”, “moan”), según el equipoempleado y la velocidad de las MES

dB: decibelios; ms: milisegundos.

32

L. Benavente Fernández

ción auricular, el infarto de miocardio con

fracción de eyección del ventrículo izquier-

do mermada, con áreas acinéticas o con

trombo intracavitario, a pesar de que en

todas estas condiciones parece existir un

notable registro de MES10.

Detección de derivaciónderecha-izquierda

En el caso de la derivación derecha-

izquierda, o comunicación de la circulación

sanguínea que se avoca a las cavidades

derechas del corazón con la que emerge

de las cavidades izquierdas, el DTC puede

ser un método diagnóstico sensible y espe-

cífico, aprovechando la introducción de

pequeñas burbujas de aire en la circulación

venosa y registrándolas en la circulación

arterial intracraneal si existe una comuni-

cación que evite el paso por los capilares

pulmonares. Si se detectan precozmente

MES, puede establecerse el diagnóstico de

foramen oval permeable (FOP) funcional

con fiabilidad comparable a la ecocardio-

grafía transesofágica, que es el patrón de

referencia11. Sin embargo, aunque las MES

frecuentemente procedan de un FOP, me-

diante el DTC no se puede localizar la fístu-

la, al no objetivar la derivación in situ. La

ecocardiografía localiza el FOP y da infor-

mación anatómica ante la eventual asocia-

ción a otras lesiones del tabique interauri-

cular, como el aneurisma de septo, cuya

relación con un mayor riesgo de ictus se

discute. Pero la ecocardiografía no detecta

las embolias paradójicas de otro origen y la

maniobra de Valsalva, que magnifica la

derivación, es más difícil de practicar con

esta técnica, por otro lado más invasiva.

Evaluación de la eficaciade tratamientos

Siebler fue el primero que publicó datos

sobre la influencia que producía la heparina

intravenosa en las MES que registraba con la

monitorización por DTC de un paciente con

estenosis sintomática de la ACM. Sin em-

bargo, Georgiadis publicó otro caso en que

no se demostraba cambio con dicho trata-

miento en un paciente con estenosis carotí-

dea. Más adelante, el estudio Clopidogrel

and Aspirin for Reduction of Emboli in

Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS)12

muestra cómo la doble antiagregación dismi-

nuye el registro de MES en pacientes con

arteria carótida sintomática, siendo posible

la reproductibilidad de los registros en dife-

rentes centros. En cuanto a las estenosis

carotídeas asintomáticas, el Asymptomatic

Carotid Emboli Study (ACES)13 no encuentra

una influencia del tratamiento antiagregante

para el registro de embolias. Y en las esteno-

sis intracraneales sintomáticas, reciente-

mente fueron publicados los resultados del

estudio Clopidogrel plus Aspirin versus Aspi-

rin Alone for Reducing Embolisation in

Patients with Acute Symptomatic Cerebral or

Carotid Artery Stenosis (CLAIR)14, que abo-

gan por un menor registro de MES en

pacientes con doble tratamiento antiagre-

gante (clopidogrel más aspirina frente a

ácido acetilsalicílico en monoterapia).

Estenosis carotídeas

Desde que Spencer y Siebler describie-

ron las MES en la enfermedad carotídea se

conoce que los pacientes con estenosis

carotídeas sintomáticas tienen más MES

que los asintomáticos, que disminuyen a

medida que pasa el tiempo desde el ictus y

pueden llegar a desaparecer tras la esteno-

sis aórtica calcificada, y que también de-

penden de la morfología de la placa. Pero si

bien se asume que las MES en las estenosis

carotídeas sintomáticas son un factor de

riesgo de recurrencia de ictus, no parecía

tan claro en las asintomáticas15, hasta la

publicación actual del estudio ACES13, don-

de se confirma la presencia de MES en las

estenosis carotídeas asintomáticas como

factor independiente de riesgo de ictus,

33

Monitorización de microembolias medianteDoppler transcraneal

persistente más allá de los primeros 6 me-

ses del registro de las embolias.

Endarterectomía carotídeay angioplastia

La detección de MES durante la endarte-

rectomía fue inicialmente descrita por Pada-

yachee en 1986. Algunos trabajos demues-

tran que esas embolias pueden predecir la

existencia de síntomas cerebrovascula-

res16,17, pero otros no lo confirman18. A su

vez, hay estudios que asocian las MES con la

aparición de nuevas lesiones en la secuencia

de difusión (DWI) de la resonancia magnética

(RM) mientras que otros no lo demuestran19.

Las MES detectadas en las primeras

horas del postoperatorio parecen tener un

gran valor predictivo para el ictus periope-

ratorio o la oclusión carotídea postendarte-

rectomía. Por tanto, la monitorización con

DTC puede ser valiosa para la identificación

de los pacientes de riesgo de isquemia pos-

toperatoria20, pues aunque los cirujanos se

concentran sobre todo en la prevención del

fracaso hemodinámico durante la fase del

pinzamiento quirúrgico, la mayoría de los

ictus relacionados con la cirugía son fenó-

menos tromboembólicos20. En general, los

periodos más peligrosos para la emboliza-

ción son la disección y la manipulación para

el cierre quirúrgico de la herida. Durante la

disección el vaso no está abierto, por lo que

las MES son probablemente de consistencia

sólida, y la placa frágil potencialmente em-

bolígena aún no fue retirada y permanece

expuesta al flujo sanguíneo. La monitoriza-

ción en esta fase avisa al cirujano de la

inestabilidad de la placa, y puede implicar

un manejo más cuidadoso de la misma. Sin

embargo, el máximo número de MES, en su

mayoría de naturaleza gaseosa y, por consi-

guiente, menos peligrosas, se registra du-

rante la suelta del pinzamiento.

Se asume que durante la angioplastia

existe un número significativamente mayor

de MES que durante la endarterectomía

carotídea. De hecho, la principal crítica que

se hace a la angioplastia con derivación

carotídea es la posible ruptura del material

aterosclerótico durante el procedimiento,

que puede embolizar a la circulación cere-

bral y dar lugar a una isquemia. El mayor

riesgo embólico y la peor evolución se aso-

cian a la angioplastia previa y posterior a la

endoprótesis y con la propia implantación de

la misma, coincidiendo en su mayoría em-

bolias sólidas. También son de riesgo las

fases de introducción y retirada de los dispo-

sitivos de protección distal, pero se presupo-

nen de mayor porcentaje de MES gaseosos.

Por su parte, los dispositivos de protec-

ción distal parecen generalmente aprobados

para la prevención de embolias y conseguir

unas mejores cifras de morbilidad de la téc-

nica. No obstante, existen datos reciente-

mente publicados que muestran el mismo

número de lesiones por la DWI de la RM en

los pacientes en que se empleó protector

distal y en los que no se utilizó filtro, e inclu-

so mayor número de MES medidas por DTC

en los pacientes con filtro21.

Resumen

El registro de MES mediante Doppler

es sensible y específico cuando lo hace per-

sonal entrenado. Es un estudio inocuo que

da información diagnóstica y pronóstica

relevante con diversidad de aplicaciones

clínicas. Sus dos desventajas, aún no supe-

radas, son la falta de sistemas de detección

automática totalmente fiables que permitan

evitar la presencia o revisión por parte del

observador y la incapacidad para discernir

las MES realmente patógenas.

34

L. Benavente Fernández

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Bibliografía

Avances enNeurosonología

35

urante sus casi 30 años de andadura la neurosonología ha centrado la

mayor parte de sus esfuerzos en el diagnóstico y el tratamiento de las

enfermedades arteriales del cerebro, quedando las venas relegadas a un

segundo plano o directamente ignoradas. No se trata, sin embargo, de

una actitud de rechazo privativa de los neurosonólogos: la medicina ha

soslayado la importancia del sistema venoso cerebral hasta fechas muy

recientes, limitando su interés en este campo al estudio de las trombo-

sis venosas cerebrales. Ha sido sobre todo durante la última década

cuando nuevos trabajos han venido a ampliar nuestros conocimientos

acerca de la anatomía del drenaje venoso cerebral, su fisiología y su

posible participación en diversos procesos patológicos.

Así sale la sangre del cerebro

Aunque tradicionalmente se ha considerado que las venas yugu-

lares constituyen la principal vía de salida de la sangre de la cavidad

craneal, estudios anatómicos1 y ultrasonográficos2 han venido a

demostrar una enorme variabilidad en las vías de drenaje, de tal

forma que en muchos sujetos predomina el drenaje extrayugular,

sobre todo a través de las venas vertebrales3. Por otro lado, estudios

dinámicos han puesto de manifiesto una clara dependencia postural

de dicho drenaje; así, en decúbito supino, éste tiende a producirse

fundamentalmente a través de las venas yugulares, mientras que, en

la posición erecta, las yugulares se colapsan y el flujo venoso se des-

vía hacia las venas vertebrales4.

D

La ultrasonografía del sistema venoso

y sus perspectivas de futuro

SERGIO CALLEJA PUERTA

Médico AdjuntoServicio de NeurologíaHospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo

JUAN VEGA VILLAR

Médico ResidenteServicio de NeurologíaHospital UniversitarioCentral de Asturias. Oviedo

36

S. Calleja Puerta, J. Vega Villar

Los plexos venosos vertebrales consti-

tuyen un rico sistema de anastomosis que

discurre por toda la longitud del canal verte-

bral y cuya área combinada es mayor que la

de ambas yugulares. Reconocidos en los

años cuarenta del siglo pasado como vías

principales de propagación de las metásta-

sis prostáticas, carecen de válvulas en toda

su extensión. A través del sistema ácigos (y

también de la hemiácigos y de las venas

torácicas y lumbares) se produce su drenaje

hacia las venas cavas.

Algunos autores han demostrado la

enorme capacidad de colateralización que

ofrece el sistema, vehiculando la sangre por

circuitos alternativos en aquellos casos en

los que se produce una estenosis o una

aplasia de una vía de drenaje principal5.

Valoraciónultrasonográfica delsistema venoso

Si bien el sistema venoso puede ser

estudiado por otros métodos, tales como la

angiografía por resonancia magnética (RM) o

por tomografía computarizada, la ultrasono-

grafía ofrece evidentes ventajas. Entre ellas

la más notable es que proporciona una

información hemodinámica en tiempo real

del funcionamiento del sistema y de su res-

puesta a diversas maniobras, tanto posicio-

nales –paso del decúbito a la sedestación–

como funcionales –hiperventilación (que

incrementaría la presión venosa negativa en

la caja torácica), maniobra de Valsalva (que

reduciría el flujo venoso de retorno al incre-

mentar la presión intratorácica), etc–.

Al igual que en la valoración del siste-

ma carotídeo, es deseable estudiar las ca-

racterísticas de la vena yugular, mediante la

ultrasonografía en modo B, en una doble

aproximación, transversal y longitudinal.

Conviene recordar siempre que la vena es

colapsable, por lo que se debe procurar

ejercer una presión mínima para evitar de-

formarla. En modo B es posible localizar en

la porción distal de la vena yugular, cuando

ésta ya se esconde tras la clavícula, una vál-

vula67 a cuya insuficiencia se ha considera-

do responsable de varias patologías (cefa-

lea tusígena, amnesia global transitoria…).

La competencia de dicha válvula puede

valorarse mediante observación directa de

su apertura y cierre o por métodos indirec-

tos: se trata de determinar, mediante Do-

ppler pulsado, el comportamiento del flujo

sanguíneo en la porción proximal a la válvu-

la mientras el paciente realiza una manio-

bra de Valsalva. Si se observa flujo venoso

retrógrado se puede diagnosticar una insu-

ficiencia valvular7.

Mediante el dúplex transcraneal es

posible insonar, desde la ventana transtem-

poral, la vena cerebral media profunda, la

vena basal de Rosenthal, la gran vena de

Galeno, el seno recto, el seno longitudinal

superior y los senos transversos en las

proximidades de la prensa de Herófilo8. Es

necesario tener en cuenta que el flujo es

más lento que en las arterias, por lo que es

preciso ajustar la frecuencia de repetición

de pulso y es preferible utilizar el Doppler de

potencia para evitar arterfactos.

Aplicaciones inmediatasdel estudio del sistemavenoso

• Guía para la cateterización9: su uso

con este fin es cada vez más común.

Teniendo en cuenta que en muchos

pacientes existe una vena yugular do-

minante y otra hipoplásica, es de su-

ma utilidad identificar mediante la

ultrasonografía en modo B cuál es la

37

La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro

dominante antes de realizar la catete-

rización a fin de facilitar ésta.

• Valoración de la presión en la aurícula

derecha10: se trata de una aplicación

recientemente descrita y de gran inte-

rés que intenta proporcionar una

alternativa no invasiva para la medi-

ción de la presión venosa central. Se

basa en el hecho de que la presión de

la aurícula derecha se transmite re-

trógradamente a la vena yugular, pro-

vocando su distensión (aumento de

calibre). Si la presión es normal la ve-

na no estará distendida y la maniobra

de Valsalva conseguirá dilatarla signifi-

cativamente. Por el contrario, si la pre-

sión auricular es elevada, la vena ya

estará distendida y las posibilidades

de dilatación adicional inducidas por

la maniobra de Valsalva serán mí-

nimas. Se han realizado estudios in-

tentando determinar los dinteles de

distensibilidad que nos permitirían

diagnosticar un incremento significati-

vo de la presión en la aurícula.

Hipótesis patogénicasen torno al drenajevenoso cerebral

Durante los últimos años han sido mu-

chas las investigaciones que han intentado

conectar las anomalías del drenaje venoso

cerebral con diversas patologías neurológi-

cas, apoyándose en hipótesis más o menos

plausibles y en evidencias más o menos sóli-

das. A continuación revisaremos algunas de

las más destacadas:

• Amnesia global transitoria (AGT) e in-

suficiencia venosa valvular: a lo largo

de la historia han sido varias las teorí-

as fisiopatológicas que han intentado

dar explicación a la AGT. Durante los

últimos años ha cobrado especial

importancia la hipótesis de la conges-

tión venosa11. Dicha hipótesis se basa

en el hecho de que, con frecuencia,

los precipitantes de la AGT implican la

realización de una maniobra de Val-

salva por parte del paciente y en el

hallazgo de alteraciones evanescen-

tes en las secuencias de difusión de

la RM de uno o ambos hipocampos.

Los estudios ultrasonográficos han

venido a dar solidez a estas especula-

ciones, al demostrar un porcentaje

sorprendentemente alto de insufi-

ciencia de la válvula yugular en los

pacientes con AGT, mucho mayor que

el existente en la población general.

• Amaurosis fugax (AF) sin patología ar-

terial: pese a la realización de amplios

estudios diagnósticos, la etiología de

la AF permanece inexplicada en hasta

dos tercios de nuestros pacientes. La

demostración de que varias patologí-

as que obstaculizan el flujo de retor-

no venoso pueden producir AF (ma-

sas orbitarias, fístulas durales, hiper-

tensión intracraneal), el hecho de que

un buen porcentaje de AF ocurran

durante maniobras de Valsalva y la

constatación de anomalías venosas

en el fondo de ojo de algunos pacien-

tes durante el episodio han conduci-

do a la exploración del retorno veno-

so en estos pacientes. Las conclusio-

nes son claras: el reflujo venoso es

mucho más frecuente en los pacien-

tes que sufren AF repetidas12.

• Hipertensión intracraneal idiopática:

durante los últimos años han prolife-

rado las noticias acerca de pacientes

con seudotumor cerebral en quienes

se encontraban vellosidades aracnoi-

deas aberrantes que obstruían en

mayor o menor medida el drenaje ve-

noso a través de los senos. La resolu-

38

S. Calleja Puerta, J. Vega Villar

ción de la cefalea tras la corrección

de la estenosis con tratamiento endo-

vascular ha dado fuerza a la hipótesis

del papel patogénico que los proble-

mas de retorno venoso pueden re-

presentar en esta afección13.

Insuficiencia venosacerebroespinal crónicay esclerosis múltiple

Dedicamos un epígrafe completo a ana-

lizar este último problema debido a la enor-

me repercusión social que está teniendo, no

tanto en nuestro país como en Estados Uni-

dos, Reino Unido o Canadá. La hipótesis del

Dr. Paolo Zamboni ha provocado ríos de tinta,

varias páginas de Internet con un seguimien-

to puntual del fenómeno, asociaciones de

pacientes en pie de guerra solicitando res-

puestas a la administración y una controver-

sia científica mucho menos visible de lo que

sería deseable teniendo en cuenta el curso

de los acontecimientos.

La base teórica es doble: tiene en

cuenta, por un lado, el conocido carácter

venocéntrico de las placas de desmieliniza-

ción en la esclerosis múltiple y, por otro, el

paralelismo anatomopatológico entre las

placas desmielinizantes y los procesos

inflamatorios observados en los miembros

inferiores de pacientes con insuficiencia ve-

nosa (depósitos de hierro, fibrina…)14. Con

estas premisas el cirujano vascular de

Ferrara, Paolo Zamboni, se propuso com-

probar si las anomalías del drenaje venoso

eran más frecuentes en los pacientes con

esclerosis múltiple que en la población ge-

neral. Diseñó un protocolo exploratorio

(tabla I) y realizó un primer trabajo en el que

demostró que, de acuerdo con sus criterios,

el 100% de los pacientes con esclerosis

múltiple presentaban una insuficiencia ve-

nosa cerebroespinal crónica (IVCEC) frente

al 0% de los controles15. Estableció parale-

lamente varios subtipos de IVCEC, sugirien-

do una correlación entre cada uno de ellos

y el curso clínico de la enfermedad.

En diciembre de 2009 Zamboni publicó

un estudio abierto de tratamiento endovas-

cular para estos pacientes16. Antes de que

otros grupos pudieran corroborar los hallaz-

gos de Zamboni, y antes de que se hicieran

estudios básicos o ensayos clínicos que

determinasen si un eventual tratamiento

endovascular podía ser de utilidad, diversos

grupos en el mundo comenzaron con los tra-

tamientos. Asociaciones de pacientes en

Canadá, Estados Unidos y Reino Unido co-

menzaron a presionar a la administración

para que estos tratamientos se pudieran rea-

lizar en sus respectivos países. Pasaron a

denominarlos “tratamientos de liberación”.

En marzo de 2010 un grupo de especia-

listas en esclerosis múltiple se unieron para

publicar en la revista Annals of Neurology

una contestación en la que se ponían de

manifiesto las insuficiencias y debilidades de

la teoría de Zamboni17. Sin embargo, la llama-

da a la prudencia y a la racionalidad no ha

tenido efecto: constantemente llegan noti-

cias de nuevos centros a lo largo de todo el

mundo en los que se ofrece a los pacientes

Tabla I. Protocolo de diagnóstico ultrasonográfico de la insuficiencia venosa cerebroespinal crónica (IVCEC)

1. Reflujo hacia las venas yugulares y/o las venas vertebrales enposición de supino y sedestación

2. Reflujo en las venas cerebrales profundas

3. Evidencia de estenosis de la vena yugular mediante ultrasonogra-fía en modo B de alta resolución

4. Flujo Doppler no detectable en las venas yugulares y/o en lasvenas vertebrales

5. Inversión del control postural en las principales vías de drenajevenoso

Se investigan cinco parámetros ultrasonográficos; el diagnósticode IVCEC se formula si están presentes al menos dos de ellos

este tratamiento. Llama la atención la ausen-

cia de neurólogos en los equipos multidisci-

plinares: radiólogos intervencionistas y ciru-

janos vasculares parecen haberse adueñado

de la técnica fuera de todo control.

Todos sabemos que el camino de la

ciencia está sembrado de bellas ideas erró-

neas y que la única salvaguarda contra la

superchería es la aplicación honesta del

método científico. Desconocemos si la teo-

ría de Zamboni es correcta o no: debe ser

replicada por grupos independientes y,

antes de dar el salto a la terapéutica, se le

deben exigir las mismas garantías que a

cualquier otro tratamiento. Si no se hace así

estaremos estafando las lícitas aspiraciones

de los pacientes a una vida mejor y dejando

que la charlatanería sustituya a la ciencia.

39

La ultrasonografía del sistema venosoy sus perspectivas de futuro

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Bibliografía

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película. Cada comprimido recubierto con película contiene 5 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y160 mg de valsartán. Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película. Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de amlodipino (como amlodipino besilato) y 160 mg de valsartán. Para la lista completa de excipientes, ver sección “Datos farmacéuticos”. FORMA FARMACÉUTICA Copalia 5 mg/160 mg comprimidos recubiertos con película: comprimido recubierto con película ovalado, amarillo claro, con la impresión «NVR» en una cara y «UIC» en la otra cara. Copalia 10mg/160mg comprimidos recubiertos con película.: comprimido recubierto con película ovalado, amarillo oscuro, con la impresión «NVR» en una cara y «ECE» en la otra cara. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la hipertensión esencial. Copalia está indicado en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino o valsartán en monoterapia. Posología y forma de administración La dosis recomendada de Copalia es un comprimido al día. Copalia 5 mg/160 mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 5 mg o valsartán 160 mg solos. Copalia 10mg/160mg puede administrarse en pacientes cuya presión arterial no se controla adecuadamente con amlodipino 10 mg o valsartán 160 mg solos, o con Copalia 5 mg/160 mg. Copalia puede administrarse con o sin alimentos. Se recomienda tomar Copalia con un poco de agua. Se recomienda la titulación de la dosis individual con los componentes (es decir, amlodipino y valsartán) antes de cambiar a la combinación a dosis fi ja. Cuando sea clínicamente adecuado, se puede considerar el cambio directo desde la monoterapia a la combinación a dosis fi ja. Por conveniencia, se puede pasar a los pacientes que están recibiendo valsartán y amlodipino en comprimidos/cápsulas separados a Copalia que contenga la misma dosis de los componentes. Alteración renal No se requiere un ajuste posológico en los pacientes con insufi ciencia renal de leve a moderada. Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insufi ciencia renal moderada. Alteración hepática Debe tenerse precaución cuando se administre Copalia a pacientes con insufi ciencia hepática o trastornos biliares obstructivos (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada es 80 mg de valsartán. Pacientes de edad avanzada (65 años o mayores) En pacientes de edad avanzada se recomienda precaución al aumentar la dosis. Niños y adolescentes Copalia no está recomendado para uso en pacientes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y efi cacia. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos, a derivados dihidropiridínicos o a alguno de los excipientes. Insufi ciencia hepática grave, cirrosis biliar o colestasis. Insufi ciencia renal grave (TFG <30 ml/min./1,73 m2) y pacientes sometidos a diálisis. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Embarazo y lactancia”). Advertencias y precauciones especiales de empleo Embarazo No se debe iniciar ningún tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfi l de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones ·Contraindicaciones” y “ Embarazo y lactancia”). Pacientes con depleción de sodio y/o de volumen En estudios controlados con placebo se observó una hipotensión excesiva en el 0,4% de los pacientes con hipertensión sin complicaciones tratados con Copalia. Puede presentarse hipotensión sintomática en los pacientes con un sistema renina-angiotensina activado (tales como los pacientes con depleción de volumen y/o sal que reciben dosis elevadas de diuréticos) que están recibiendo bloqueadores del receptor de la angiotensina. Es necesario corregir esta condición antes de la administración de Copalia o se recomienda supervisión médica al inicio del tratamiento. Si se presenta hipotensión con Copalia, debe colocarse al paciente en posición de decúbito supino y, si es necesario, administrar una perfusión intravenosa de solución fi siológica salina. Una vez la presión arterial haya sido estabilizada, el tratamiento puede continuarse. Hiperpotasemia El uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.), debe llevarse a cabo con precaución y con controles frecuentes de los niveles de potasio. Estenosis de la arteria renal No se dispone de datos sobre el uso de Copalia en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón. Trasplante renal Actualmente no existe experiencia en el uso seguro de Copalia en pacientes que hayan sufrido recientemente un trasplante renal. Alteración hepática Valsartán se elimina principalmente inalterado a través de la bilis, mientras que amlodipino se metaboliza extensamente en el hígado. Debe tenerse especial precaución cuando se administre Copalia a pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada o trastornos biliares obstructivos. En pacientes con insufi ciencia hepática de leve a moderada sin colestasis, la dosis máxima recomendada de valsartán es 80 mg. Alteración renal No es necesario ajustar la posología de Copalia en los pacientes con insufi ciencia renal de leve a moderada (GFR >30 ml/min./1,73 m2). Se recomienda controlar los niveles de potasio y la creatinina en insufi ciencia renal moderada. Hiperaldosteronismo primario Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deben ser tratados con el antagonista de la angiotensina II valsartán ya que el sistema renina-angiotensina está alterado por la enfermedad primaria. Insufi ciencia cardiaca En pacientes susceptibles, pueden anticiparse cambios en la función renal como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes con insufi ciencia cardiaca grave cuya función renal pueda depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se asocia el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina con oliguria y/o azotemia progresiva y (en raras ocasiones) con insufi ciencia renal aguda y/o muerte. Con valsartán se han registrado resultados similares. En el estudio a largo plazo, controlado con placebo de amlodipino (PRAISE-2) en pacientes con insufi ciencia cardiaca de las clases III y IV de la NYHA (New York Heart Association Classifi cation) de etiología no isquémica, se asoció amlodipino con un aumento de casos de edema pulmonar a pesar de que no hubo diferencia signifi cativa en la incidencia de empeoramiento de la insufi ciencia cardiaca en comparación con placebo. Estenosis valvular aórtica y mitral, cardiomiopatía hipertrófi ca obstructiva Como con todos los vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con cardiomiopatía hipertrófi ca obstructiva. No se ha estudiado Copalia en ninguna población de pacientes diferente de la hipertensión. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Interacciones ligadas a amlodipino Se requiere precaución en el uso concomitante Inhibidores CYP3A4 Un estudio en pacientes de edad avanzada ha mostrado que diltiazem inhibe el metabolismo de amlodipino, probablemente vía CYP3A4 (la concentración plasmática aumenta en aproximadamente un 50% y aumenta el efecto de amlodipino). No se puede excluir la posibilidad de que inhibidores más potentes de CYP3A4 (es decir, ketoconazol, itraconazol, ritonavir) puedan aumentar la concentración plasmática de amlodipino en mayor medida que diltiazem. Inductores CYP3A4 (agentes anticonvulsivos [p. ej. carbamacepina, fenobarbital, fenitoína, fosfenitoína, primidona], rifampicina, Hypericum perforatum) La administración conjunta puede dar lugar a concentraciones plasmáticas menores de amlodipino. Está indicado un control clínico, con un posible ajuste posológico de amlodipino durante el tratamiento con el inductor y después de su retirada. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros En monoterapia, se ha administrado de forma segura amlodipino con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, nitratos de larga duración, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, atorvastatina, sildenafi lo, medicamentos antiácidos (gel de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, simeticona), cimetidina, medicamentos antiinfl amatorios no esteroideos, antibioticos y medicamentos hipoglicemiantes orales.Interacciones ligadas a valsartán No se recomienda el uso concomitante Litio Durante el uso concomitante de inhibidores de la ECA se han registrado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de la toxicidad. A pesar de la ausencia de experiencia en el uso concomitante de valsartán y litio, no se recomienda esta combinación. Si la combinación resulta necesaria, se recomienda un control exhaustivo de los niveles séricos de litio (ver sección “Advertencia y precauciones especiales de empleo”). Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio y otras sustancias que puedan aumentar los niveles de potasio. Se recomienda controlar los niveles plasmáticos de potasio si se prescribe un medicamento que afecte los niveles de potasio en combinación con valsartán. Se requiere precaución en el uso concomitante Medicamentos antiinfl amatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos COX-2, ácido acetilsalicílico (>3 g/día), y AINEs no selectivos Cuando se administran antagonistas de la angiotensina II simultáneamente con AINEs puede presentarse una atenuación del efecto antihipertensivo. Además, el uso concomitante de antagonistas de la angiotensina II con AINEs puede producir un mayor riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico. Por ello, se recomienda un control de la función renal al inicio del tratamiento, así como una hidratación adecuada del paciente. Otros No se han hallado interacciones clinicamente signifi cativas durante el tratamiento en monoterapia de valsartán con las siguientes sustancias: cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino, glibenclamida. Interacciones frecuentes con la combinación No se han realizado estudios de interacción entre Copalia y otros medicamentos. A tener en cuenta en el uso concomitante Otros agentes antihipertensivos Los agentes antihipertensivos utilizados frecuentemente (p. ej. alfabloqueantes, diuréticos) y otros medicamentos que pueden causar efectos adversos hipotensores (p. ej. Antidepresivos tricíclicos, alfabloqueantes para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna) pueden aumentar el efecto antihipertensivo de la combinación. Embarazo y lactancia Embarazo

La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. Aunque no hay datos epidemiológicos específi cos sobre el riesgo que conlleva la administración de Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII) durante el embarazo, pueden existir riesgos similares para este tipo de medicamentos. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planeando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfi l de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osifi cación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia) (ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”). Si se produce una exposición a ARAII a partir del segundo trimestre del embarazo, se recomienda realizar una prueba de ultrasonidos de la función renal y del cráneo. Los lactantes cuyas madres hayan sido tratadas con ARAII deberán ser cuidadosamente monitorizados por si se produce hipotensión (ver secciones “Contraindicaciones” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”).). Lactancia Puesto que no existe información relativa a la utilización de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar Copalia durante este periodo. Es preferible cambiar a un tratamiento cuyo perfi l de seguridad en el periodo de lactancia sea más conocido, especialmente en recién nacidos o prematuros. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Al conducir vehículos o utilizar máquinas debe tenerse en cuenta que ocasionalmente pueden presentarse mareo o cansancio. Reacciones adversas La seguridad de Copalia ha sido evaluada en cinco ensayos clínicos controlados con 5.175 pacientes, 2.613 de los cuales recibieron valsartán en combinación con amlodipino. Las reacciones adversas se han clasifi cado en función de la frecuencia utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100); raras (≥1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), incluyendo casos aislados. Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo frecuencia. Trastornos cardiacos Poco frecuente: Taquicardia, palpitaciones Rara: Síncope Trastornos del sistema nervioso Frecuente: Cefalea Poco frecuente: Mareo, somnolencia, mareo postural, parestesia Trastornos oculares Rara: Alteraciones visuales Trastornos del oído y del laberinto Poco frecuente: Vértigo Rara: Tinnitus Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuente: Tos, dolor faringolaringeo Trastornos gastrointestinales Poco frecuente: Diarrea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, boca seca Trastornos renales y urinarios Rara: Polaquiuria, poliuria Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuente: Erupción, eritema Rara: Hiperhidrosis, exantema, prurito Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Poco frecuente: Infl amación de las articulaciones, lumbalgia, artralgia Rara: Espasmos musculares, sensación de pesadez Infecciones e infestaciones Frecuente: Nasofaringitis, gripe Trastornos vasculares Poco frecuente: Hipotensión ortostática Rara: Hipotensión Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuente: Edema, edema depresible, edema facial, edema periférico, fatiga, rubefacción, astenia, sofoco Trastornos del sistema inmunológico Rara: Hipersensibilidad Trastornos del aparato reproductor y de la mama Rara: Disfunción eréctil Trastornos psiquiátricos Rara: Ansiedad Información adicional sobre la combinación Se observó edema periférico, un efecto adverso conocido de amlodipino, generalmente con menor incidencia en los pacientes que recibieron la combinación amlodipino/valsartán que en aquellos que recibieron amlodipino solo. En ensayos clínicos doble ciego, controlados, la incidencia de edema periférico por dosis fue la siguiente: La incidencia media de edema periférico uniformemente sopesada entre todas las dosis fue del 5,1% en la combinación amlodipino/valsartán. Información adicional sobre los componentes individuales Las reacciones adversas previamente notifi cadas para uno de los componentes individuales (amlodipino o valsartán) también pueden ser reacciones adversas potenciales para Copalia, incluso sin haberse observado en los ensayos clínicos o durante el periodo post-comercialización. Amlodipino Frecuentes: Vómitos. Poco frecuentes: Alopecia, alteración de los hábitos intestinales, dispepsia, disnea, rinitis, gastritis, hiperplasia gingival, ginecomastia, hiperglucemia, impotencia, aumento de la frecuencia urinaria, leucopenia, malestar general, cambios de humor, mialgia, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, trombocitopenia, vasculitis, angioedema y eritema multiforme. Raras: Arritmias, infarto de miocardio. En raras ocasiones algunos pacientes, en particular aquellos con enfermedad arterial coronaria con obstrucción severa, han presentado un infarto agudo de miocardio o un aumento en la frecuencia, duración o gravedad de la angina al iniciar el tratamiento con un bloqueador de los canales del calcio o en el momento de incrementar la dosis. También se han notifi cado arritmias (incluyendo taquicardia ventricular y fi brilación auricular). Estas reacciones adversas pueden no distinguirse de la historia natural de la enfermedad subyacente. Muy raras: Ictericia colestática, elevación de AST y ALT, púrpura, erupción y prurito. Se han notifi cado casos excepcionales de síndrome extrapiramidal. Valsartán Frecuencia no conocida: trombocitopenia, aumento del potasio sérico, elevación de las pruebas de la función hepática incluyendo aumento de la bilirrubina sérica, insufi ciencia y fallo renal, elevación de la creatinina sérica, angioedema, mialgia, vasculitis, hipersensibilidad incluyendo enfermedad del suero. Sobredosis Síntomas No hay experiencia de sobredosis con Copalia. El principal síntoma de sobredosis con valsartán es posiblemente hipotensión pronunciada con mareo. La sobredosis con amlodipino puede dar lugar a una vasodilatación periférica excesiva y, posiblemente, taquicardia refl eja. Se ha observado hipotensión sistémica marcada, y, probablemente, prolongada que puede llegar incluso al shock con un resultado fatal. Tratamiento Si la ingestión es reciente, se puede considerar la inducción del vómito o el lavado gástrico. La administración de carbón activado a voluntarios sanos inmediatamente o hasta dos horas después de la ingestión de amlodipino ha mostrado disminuir de forma signifi cativa la absorción de amlodipino. La hipotensión clínicamente signifi cativa debida a una sobredosis de Copalia exige apoyo cardiovascular activo, incluyendo controles frecuentes de las funciones cardiaca y respiratoria, elevación de las extremidades, y atención al volumen de líquido circulante y a la eliminación de orina. Puede ser útil un vasoconstrictor para restaurar el tono vascular y la presión arterial, dado que no hay contraindicación de uso. El gluconato de calcio intravenoso puede ser benefi cioso para revertir los efectos del bloqueo de los canales de calcio. Es poco probable que valsartán y amlodipino se eliminen mediante hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Núcleo del comprimido: Celulosa microcristalina Crospovidona Tipo A Sílice coloidal anhidra Estearato de magnesio Recubrimiento: Hipromelosa Dióxido de titanio (E171) Amarillo óxido de hierro (E172) Macrogol 4000 Talco Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 3 años Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase Blisters de PVC/PVDC. Un blister contiene 7, 10 ó 14 comprimidos recubiertos con película. Tamaños de envase: 28 comprimidos recubiertos con película. Copalia 5 mg/160 mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película.P.V.P. IVA: 41,52€ Copalia 10mg/160mg: envase con 28 comprimidos recubiertos con película.P.V.P. IVA: 44,15€. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Reino Unido NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/06/372/011 EU/1/06/372/019 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 16.01.2007 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Noviembre 2009 RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación normal.

% de pacientes que experimentaron edema periférico

Valsartán (mg)

0 40 80 160 320

Amlodipino (mg)

0 3,0 5,5 2,4 1,6 0,9

2,5 8,0 2,3 5,4 2,4 3,9

5 3,1 4,8 2,3 2,1 2,4

10 10,3 NA NA 9,0 9,5

No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Está contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones “Contraindicaciones” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”).

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