Urgencias Cardiovasculares

MARIE JESIE CARRILLO B.EM PUCMAGISTER ENFERMERA CLNICAPROFESORA ASISTENTEESCUELA DE ENFERMERAPONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

Accidentes cerebrovasculares

isqumicos

Defunciones Tasa* Defunciones Tasa* Defunciones Tasa*

Todas las causas 94.985 5,5 50.539 5,9 44.446 5,1A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 1.884 10,9 1.083 12,7 801 9,2C00-C97 Tumores Malignos 23.672 137,2 12.298 144,1 11.374 130,6E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas 4.640 26,9 2.245 26,3 2.395 27,5I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio 25.744 149,3 13.214 154,8 12.530 143,8

I10-I15 Enfermedades hipertensivas 3.488 20,2 1.425 16,7 2.063 23,7I20-I25 Enfermedades isqumicas del corazn 7.197 41,7 4.438 52,0 2.759 31,7I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 8.736 50,6 4.260 49,9 4.476 51,4Resto de I00-I99 Otras enfermedades del sistema circulatorio 6.323 36,7 3.091 36,2 3.232 37,1

J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio 9.104 52,8 4.584 53,7 4.520 51,9K00-K93 Enfermedades del sistema digestivo 6.964 40,4 4.180 49,0 2.784 32,0

K70-K76 Cirrosis heptica y otras enfermedades del hgado 4.077 23,6 2.798 32,8 1.279 14,7Resto de K00-K93 Otras enfermedades del sistema digestivo 2.887 16,7 1.382 16,2 1.505 17,3

P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 870 5,0 500 5,9 370 4,2

Q00-Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas 956 5,5 457 5,4 499 5,7

R00-R99 Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte 2.383 13,8 1.163 13,6 1.220 14,0V01-Y98 Causas externas 8.027 46,5 6.154 72,1 1.873 21,5Resto de cdigos Resto de causas 10.741 62,3 4.661 54,6 6.080 69,8Fuente: DEIS-MINSAL

V70-V78 (.4.5.6.7.9)V80.-V83-V86 (.0.1.2.3.4)V87.-V89 (.2.3.9)

Mortalidad por causas, segn sexo. Chile 2000-2011

Cdigo CIE-10 Causas

2011

Ambos sexos Hombres Mujeres

1 causa

Isquemia cerebralFisiopatologa: u Interrupcin del flujo sanguneo al cerebro u Metabolismo anaerbicos.

Accidente cerebrovascular isqumico.

Tipo Mecanismo Causas principales

Observaciones clnicas.

Trombticas Formacin de cogulo.

AteroesclerosisVasculitis.Diseccin arterial.Policitemia.

Sntomas de inicio gradual, que pueden aumentar o disminuir.

Emblica Obstruccin de una luz vascular normal con material intravascular de origen remoto.

Vegetaciones valvulares.Trombos murales.mbolos.Tumores.

De inicio sbito.20% de las isqumicas

Hipoperfusin Bajo ujo IC Sntomas relativos.

Sospecha de accidente cerebrovascular (ACV)

TAC con hemorragia

Posible accidente cerebrovascular isqumico, considerar tratamiento

con brinolticos

SI

NO

ABC de la reanimacin: Administre O2,si saturacin es < 94%. Determinar hora de inicio de sntomas (ltimo momento visto con

normalidad). Tome HGT. Neurlogo y solicitud de TAC cerebral (RNM). ECG de 12 derivaciones. Evaluacin neurolgica constante (ACV de Cincinnati).

Trasladar a especialista

Administrar aspirina.

NO candidatoA brinolticos

Escala prehospitalaria de riesgo de ACV de Cincinnati

Herramienta estructurada. VPP y VPN Sensibilidad del 90% y especificidad del 80%.

Asimetra facialDescenso del brazoLenguaje anormal

Si 1 de estos es positivo, la probabilidad de ACV es del 72-75%

Stroke scale de los National Institutes of Health (NIHSS)

uRecurso estndar para confirmar nivel de gravedad.

uClasificacin de 0 a 42 puntos. uRpida de 5 a 10 min. uAlta tasa de confiabilidad. uLa calificacin guarda relacin con el volumen del

infarto.

Variable clnica Inserto 2007, guas AHA/ASA

2013, guas AHA/ASA

Observaciones

Tiempo de inicio de los sntomas >3 h

x x

Tiempo de inicio de los sntomas > 4,5 h

x

El beneficio de rTPA en presencia 1 o ms no esta

establecido

3-4,5 h aparicin de los sntomas

x

Edad> 80 aos x

Cualquier uso de TACO x

NIHSS>25 x

Historial de ACV y DBT x

Imagen con evidencia de lesin isqumica >1/3 ACM

x

Hemorragia intracraneal x x x

Sospecha de HSA x x x

TEC< 3meses x x x

IAM

Variable clnica Inserto 2007, guas AHA/ASA

2013, guas AHA/ASA

Observaciones

Puncin arterial reciente en un sitio no compresible < 7d

x x

Hipertensin no controlada

x x x >185 mmHg sistlica o >110 mmHg diastlica.

Convulsiones en el inicio de los sntomas

x RC RC

Hemorragia interna activa x X X

Neoplasia intracraneal x X

Aneurisma intracraneal x X

Uso actual de TACO, independiente del INR

x Warfarina y INR 1.7

INR>1,7 o PT>15s x X X

Heparina

Intervencin/valoracin ABCEstablecer acceso ev.Administracin de oxgenoMonitorizacin cardacaHGTECGTAC sin contraste y RNMHemograma, Estudios de coagulacin, ELP, CK-MBAyuno Reposo absoluto con cabecera a 30Ex. Orina y Rx. De traxPrueba de embarazoAnlisis toxicolgicoPuncin lumbar

Tratamiento de isqumia cerebral

Tratamiento estndaruHipoxia Mantener saturacin 92%uHipertensin Pacientes no elegibles para

tromblisis o medidas de reperfusin, hipertensin permisiva PAS 110 mmHg.

Tromblisis

uUso de rtPA IVu3 horas siguientes.uDosis total de 0.9 mg/Kg, dosis mxima de 90 mg.-10% dosis se administra en bolo y el resto en 60 min. -No se deben administrar anticoagulantes o antiplaquetarios en las primeras 24 horas que siguen el tratamiento.

American Heart Association/American Stroke Association. Trombolysis with alteplase 3 to 4.5 h after acute ischemic strok. N Engl J Med 2008, 359 (13). 1317e

Manejo de hipertensin

Frmaco. Comentarios

uLabetalol 10 a 20 mg. ev. en 1 a 2 min. (repetir por 1 vez)

Precaucin en pacientes asmticos, EPOC, ICC, categora C en embarazo.

Nitroglicerina Hipersensibilidad, uso de 5 fosfodiesterasa, cefalea

Manejo de hipertensin durante la administracin del rtPA

FRECUENCIA DE VIGILANCIA DE PRESIN ARTERIALTiempo de inicio de BIC de rtPA Frecuencia de vigilancia de presin

arterial0-3 h Cada 15 min.3-9 h Cada 30 min9-24 h Cada 60 min.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE HIPERTENSIN DURANTE Y DESPUS DE LA ASMINISTRACIN DE rtPAPAS: 180-230 mmHg o PAD 105-120 mmHg.

Labetalol, 10 mg ev cada 10-20 min hasta 300 mg. o BIC 2-8 mg/ min.

PAS: >230 mmHg o PAD >121-140 mmHg.

Labetalol 10 mg. ev cada 10-20 min hasta 300 mg. o BIC 2-8 mg/min.

Presin arterial no controlada Nitropriusiato a 0.5-10 gamas/Kg/min

Bibliografa. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M,

Vlasselaers D, Ferdinande P , Lauwers P , Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359 1367.

99. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:12831297.

100. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke. 2000;31: 410 414.

101. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, DAlessandro R. Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke. 1995;26:20402043.

102. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, Olsen TS. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996;347: 422 425.

103. Boysen G, Christensen H. Stroke severity determines body temperature in acute stroke. Stroke. 2001;32:413 417.

Sndrome coronario agudo1

Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, Levy PD, Anderson AS, Arsla- nian-Engoren C, et al. and on behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Cardiopul- monary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Acute heart Failure syndromes: emergency department presentation, treatment, and disposition: current approaches and future aims.

A scientic statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1975-96.

Va area permeable. Oxgeno (Saturacin es < 94%). Monitoreo cardaco. Control de signos vitales Instalar va venosa perifrica. Administre aspirina: 160-325 mg. Si es necesario nitroglicerina por va sublingual o aerosol. Si es necesario morna EV. si las molestias no disminuyen con nitroglicerina. ECG de 12 derivaciones. Toma de marcadores cardacos Radiografa de trax porttil < 30 min.

SCA con elevacin del ST o BRI nuevo

SCA sin elevacin del ST.

ECG normal

12 horas de evolucin : Intervencin

coronaria percutnea (90 minutos).

Fibrinlisis (30 minutos).

Troponina elevada + signos de ICC

> 12 horas

Hospitalizacin en cama con monitorizacin y uso de heparina + nitroglicerina

Tomar marcadores cardacos seriados + ECG seriados

Troponina( ) y ECG normales: dar de alta

Shock cardiognico

Estado agudo. Gasto cardiaco bajo. Perfusin insuficiente de tejidos. Mortalidad elevada. 50% muertes en las primeras 48 horas.

Factores de riesgo para choque cardiognico

Senectud. Sexo femenino. Fenmeno isqumico agudo: fraccin de expulsin alterada, infarto extenso, oclusin de parte proximal de la arteria coronaria descendente anterior. Diabetes. ICC.

Clasicacin del shock cardiogenico2CLASE Valoracin

clnicaPresin arterial sistlica.

Mortalidad aprox. %

Comentarios

1 Disnea y congestin.

100-140 mmHg. o > 140 mmHg.

2 Pacientes con IC crnica.

2 Disnea y congestin de predominio pulmonar

>160 mmHg. 10 La vasodilatacin y favorecer diuresis logran mejora clnica.

3 Hipoperfusin aislada

100-140 mmHg.22 El gasto cardiaco puede mejorar con infusin de lquidos.

4 Disnea, congestin e hipoperfusin.

Manejo del shock cardiognico.

Estabilidad respiratoria: Oxgeno. Presin positiva (disminuye la precarga) Mejorar funcin de bomba miocrdica. Si hay congestin pulmonar no debe administrarse cristaloides, uso de vasopresores o inotrpicos.

Diurticos. < 100 mg las primeras 6 horas y < 240 mg. durante

las primeras 24 horas.

No administrar dosis igual o mayores a 1 mg/kg por riesgo de vasoconstriccin refleja

Frmacos inotrpicos

No cambian el resultado solo dan tiempo.

El tratamiento combinado con un vasopresor puede ser ms efectivo que frmacos solos

Dopamina

Aumenta el trabajo cardiaco (eleva la frecuencia cardiaca y aumenta la presin del ventrculo izquierdo).

Dosis 3-5 ug/Kg/min a 20ug/Kg/min, usar la dosis ms baja efectiva.

Dobutamina. Aumenta la contractilidad cardiaca. Evitar su uso en presin arterial sistlica < 90

mmHg. Dosis de 2-5 ug/Kg/min a 20 ug/Kg/min. Se recomienda usar con dopamina.

CONVERSINFormula:

Mcg/Kg/min *Kg *60 = ml / hora Concentracin de droga en microgramos.

1 miligramo= 1000 microgramos

Lineamientos del American College of Cardiology/ American Heart Association clase I sobre choque

cardiognico.Recomendacin.Pacientes con SCA y shock cardiogenico < 75 aos, deben llevarse de inmediato para cateterismo en las 18 horas siguientes al inicio del shockEl estudio SHOCK completo, revela que las tasas de supervivencia a 3 y 6 aos son mucho ms altas en grupos de revascularizacin temprana que el de estabilizacin mdica (13.1%)

GRACIAS