Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste

LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.

GINA: Global Initiative For Asthma

Global Strategy for asthma management and

prevention

2009

GOLD: Global initiative forchronic Obstructive Lung

Disease

Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD

disease

2011

GEMA

Guía española para el manejo del asma

2009

• Enfermedad prevenible y tratable

• Se caracteriza por una obstrucción crónica

• Es generalmente progresiva

• Se asocia con una respuesta inflamatoria

Tabaco y otros irritantes

PROTEASAS Neutrofilo elastasaCatepsinas

Destrucción pared alveolar(Enfisema)

Hipersecreciónmoco

LinfocitoCD8+

Macrófago AlveolarCélulasEpiteliales

Fibrosis(BronquiolitisObstructiva)

Fibroblasto

MonocitoNeutrofilo

FactoresQuimiotácticos

Hiperplasia de las

glándulas mucosas

Hiperplasiacel epiteliales

Hipersecreción moco Neutrófilos en esputo

Metaplasia de epitelio escamoso

↑ Macrófagos

Ligera hipertrofia del músculo liso

en la pequeña via aérea

↑ Linfocitos CD8+

Alteración de las

estructuras alveolares

Exudado inflamatorio

en la luz bronquial

Fibrosis PeribronquialFolículo linfoide

Pared engrosada por cél. inflamatorias

- macrofagos, CD8+, fibroblastos

Destrucción pared alveolar

Pérdida de elasticidad

Destrucción del tejido

capilar pulmonar

↑ Celulas inflamatorias

macrofagos, CD8+

Disfunción endotelial

Hiperplasia de la intima

Hiperplasia del músculo liso

↑ Células inflamatorias

(macrofagos, CD8+)

Alteración de la vía aérea pequeña:Inflamación y remodelado

Alteración del parénquima pulmonar:La unidad de intercambio

alveolo-capilar y la elasticidad

RESULTADOS

Crecimiento de pulmón y desarrollo

Sexo

Edad

Infecciones respiratorias

Estado socioeconómico

Alimentación

Comorbilidades

Genes

Exposición para partículas

Humo de tabaco

Exposición laboral al polvo, orgánico e inorgánico

Contaminación del aire interior calefacción y cocina con biomasas en viviendas mal ventiladas

Contaminación atmosférica al aire libre

SINTOMAS

TosExpectoración

Disnea de esfuerzo

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

TabacoOcupación

Contaminación Doméstica Contaminación Ambiental

FEV1 CVFFEV1/

CVF

Normal 4 L 5 L 80%

EPOC 2-3 L 3-4 L 60%

Adaptado de: Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2009. Consultado el 17/02/2011.

Adaptado de: Charles Fletcher, Richard Peto. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8

FEV1: Volúmen espiratorio forzado en 1segundo.

CVF: Capacidad vital forzada

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Espirometría normal y en pacientes con EPOC

Función pulmonar en relación a la edad

Segundos

Litr

os

0

3

5

1 6

Normal

EPOCCVF

CVF

PATRONES CVF FEV1 FEV1/CVF

OBSTRUCTIVO ↓3,2 L

↓ 1,8 L

↓ 0,56

RESTRICTIVO ↓ 2,5 L

↓ 2 L

N0,80

Segundos

Litr

os

0

3

5

1 6

Normal

RESTRICTIVO

CVF

CVF

Segundos

Litr

os

0

3

5

1 6

Normal

OBSTRUCTIVO

CVF

CVF

• Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobreel estado de salud del paciente y el riesgo de futuroseventos.

• Considerar los siguientes aspectos de la enfermedad porseparado:

1. Gravedad de los síntomas de paciente

2. Gravedad de la anormalidad de espirometrica

3. Frecuencia de las exacerbaciones

4. Presencia de comorbidilidades.

1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.

2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.

3. Camino más despacio que las personas de mi edad. He de parar cada 15 minutos para coger aire.

4. He de parar para coger aire después de recorrer aproximadamente 100 metros o después de algunos minutos caminando sobre el mismo nivel.

5. Estoy demasiado fatigado para salir de casa o para vestirme

FEV1/CVF < 70%

FEV1 > 80% previsto

FEV1/CVF < 70%

50% < FEV1 < 80%previsto

FEV1/CVF < 70%

30% < FEV1 < 50% previsto

FEV1/CVF < 70%

FEV1 < 30% previsto

o FEV1 < 50% previsto más fallorespiratorio crónico

Añadir al tratamiento habitual uno o más broncodilatadores de acciónlarga (a demanda); Añadir rehabilitación

Añadir glucocorticoides inhalados si hay exacerbaciones repetidas

Reducción activa de los factores de riesgo; vacunación para la gripe

Añadir bronchodilatadores de acción corta (a demanda)

Añadir oxígeno si hay fallorespiratorio crónicoConsiderar tratamientosquirúrgicos.

100% 80% 50% 30%

Segundos

Litr

os

0

3

5

1 6

Normal

I

CVF

IIIII

IV

Cla

sifi

caci

ón

GO

LD L

imit

ació

n d

el F

lujo

Aé

reo

RIE

SGO

Histo

ria de

Exacerb

acion

es

RIESG

O

1

2

3

4

0

1

≥ 2

(A) (B)

(C) (D)

SINTOMAS

mMRC < 2CAT < 10

mMRC ≥ 2CAT > 10

Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentado de:

• Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA)• Osteoporosis• Infecciones Respiratorias• Ansiedad y Depresión• Diabetes• Cáncer de pulmón

Estas comorbilidades condicionan sus exacerbaciones, sumortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida .

Grado Característica Clasificación Espirométrica

Exacerbaciones por año

mMRC CAT

ABajo Riesgo

Menos síntomasGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

BBajo Riesgo

Mas síntomasGOLD 1-2 ≤ 1 >2 ≥ 10

CAlto Riesgo

Menos síntomasGOLD 3-4 >2 0-1 < 10

DAlto Riesgo

Mas síntomasGOLD 3-4 >2 >2

≥ 10

1. Dejar de fumar2. Tratar los síntomas.3. Prevenir la progresión de la

enfermedad.4. Mejorar la tolerancia al ejercicio.5. Mejorar el estado de salud.6. Prevenir y tratar las

complicaciones.7. Prevenir y tratar las

exacerbaciones.8. Reducir la mortalidad.9. Prevenir o reducir al mínimo los

efectos adversos del tratamiento.

1. Valoración y supervisión de la enfermedad.

2. Reducción de los factores de riesgo.3. Tratamiento de la EPOC estable.4. Tratamiento de las exacerbaciones.

Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOCFármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg) Duración de Acción (horas)

β2-agonistas

Acción CortaFenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4 a 6

Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6 a 8

Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4 a 6

Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4 a 6

Acción ProlongadaFormoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+

Arformoterol 0.0075 12+

Indacaterol 150-300 (DPI) 24

Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+

Tulobuterol 2 mg (transdermico) 24

Anticholinergicos

Acción cortaIpratropium bromide 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6 a 8

Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5 7 a 9

Acción ProlongadaTiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+

Combinaciónβ2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhaladoFenoterol/ Ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6 a 8

Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8

MetilxantinasAminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24

Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24

Glucocorticosteroides InhaladosBeclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0.2-0.4

Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5

Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)

Combinaciónβ2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados

Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)

Salmeterol/ Fluticasonea50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,

125, 250 (MDI)

Glucocorticosteroides SistémicosPrednisona 5-60 mg (Pill)

Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)

Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

Roflumilast (DAXAS) 500 mcg (Pill) 24

Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC

Fármaco Inhalado (μg)Duración de

Acción (horas)

β2-agonistas

Acción Corta Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4 a 6 VENTOLIN

Terbutalina 400, 500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN

Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9

Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF

Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+

Anticholinergicos

Acción corta

Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6 a 8 ATROVENT

Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVA

Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado

COMBIPRASAL (Ipratropio + Salbutamol)

Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8

Metilxantinas

Theofilina (SR)Variable, mas de

24 THEODUR y THEOLAIR

Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA

Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT

Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONAL

Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados

RILAST y SYMBICORT (Budesonida + Formoterol)

Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)

PLUSVENT y BRISAIR (salmeterol + fluticasona)

Salmeterol/ Fluticasona 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,

125, 250 (MDI)

Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA

Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERIN

Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4

Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS

1. Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).

2. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin

deficiency and established emphysema (Evidence C).

3. Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there was no benefit. (Evidence A).

4. Mucolytic (Evidence D). There is some evidence, however, that in COPD patients who have not been

treated with inhaled glucocorticosteroids, treatment with mucolytics such as carbocisteine may reduce

exacerbations.

5. Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence B). However, a large

randomized controlled trial found no effect of N-acetylcysteine on the frequency of exacerbations, except in

patients not treated with inhaled glucocorticosteroids.

6. Antitussives. Thus the regular use of antitussives is not recommended in stable COPD (Evidence D).

7. Vasodilators. Including inhaled nitric oxide, but the results have been uniformly disappointing. In patients

with COPD, in whom hypoxemia is caused primarily by ventilationperfusion mismatching rather than by

increased intrapulmonary shunt (as in noncardiogenic pulmonary edema), inhaled nitric oxide can worsen

gas exchange because of altered hypoxic regulation of ventilationperfusion balance. Therefore, based on

the available evidence, nitric oxide is contraindicated in stable COPD.

8. Narcotics (morphine). Oral and parenteral opioids are effective for treating dyspnea in COPD patients

with advanced disease

9. Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately tested in COPD patients and

cannot be recommended. There was no evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and

pneumonia) from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe COPD413. Use of

endothelin-receptor antagonist bosentan fails to improve exercise capacity and may increase hypoxemia; it

should not be used to treat patients with severe COPD. There is no evidence of the effectiveness of herbal

medicines for treating COPD and other alternative healing methods (e.g., acupuncture and homeopathy)

have not been adequately tested.

Grupo Definición Microorganismos Tratamiento Alternativa Oral Parenteral

A Leves exacervaciones: NO factores de riesgo

H. influenzae S. pneumoniaeMoraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Viruses

Si hay que utilizar algúnantobiótico:• ß-lactam (Penicillin, Ampicillin/ Amoxicillind)• Tetracycline • Trimethoprim/ Sulfameth-oxazole

• ß-lactam/ß-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) • Macrolides: (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycine) • Cephalosporins - 2nd or 3rd generation• Ketolides (Telithromycin)

Oral Treatment

B Moderadasexacervaciones: SI factores de riesgo

Group A plus, presence of * resistant organisms (ß-lactamase : producing, penicillin-resistant S. pneumoniae) * Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, etc)

• ß-lactam/ -lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)

• Fluoroquinolonese (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)

• ß-lactam/ ß-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/ sulbactam)• Cephalosporins - 2nd or 3rd generation • Fluoroquinolonese (Levofloxacin, Moxifloxacin)

C Severasexacervaciones: factores de riesgo parainfección por P. aeruginosa

Group B plus: P. aeruginosa

In patients at risk for pseudomonas infections: • Fluoroquinol-onese (Ciprofloxacin, Levofloxacin -high dosef)

• Fluoroquinol-onese(Ciprofloxacin, Levofloxacin -high dosef) or• ß-lactam withP.aeruginosa activity

Una exacerbación de la EPOC es:

“Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizadopor un cambio en el estado basal del paciente de disnea, tos y/o expectoración, de inicio agudo y que tiene como consecuencia un cambio en la medicación regular que recibe el paciente para la EPOC”.Afecta por tanto a:•La calidad de vida•Pronóstico de la enfermedad

Adenin

Cliclasa

P P PP

ATP 3,5 c-AMP 5 AMPPDE4

PKA (Inactiva) PKA (Activa)

Proteína

Proteína PO4

↓Actividad inflamatoria de la célula

Inhibición de fibrosis

Relajación del músculo liso

Roflumilast

-

LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CÉLULAS INFLAMATORIAS CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC

LEUCOCITO ISOFORMA DE PDE CÉLULAS ESTRUCTURALES ISOFORMA DE PDE

Mastocitos 4, 7

Eosinófilos 4, 7

Neutrófilos 4, 7

Monocitos 1, 3, 4, 7

Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7

Linfocitos T (CD4+ y CD8+) 3, 4, 7

Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7

Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8

Células endoteliales 2, 3, 4, 5

Nervio sensitivo 1, 3, 4

Nervios colinérgicos 1, 3, 4

Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.

Beneficios

• Reducción de las exacerbaciones y mejora de la función pulmonar

• Adicional a lo ya existente

• Nuevo mecanismo de acción

• Fácil cumplimiento terapéutico

Riesgos

• Efectos adversos similares a otros tratamientos crónicos– Diarrea

– Pérdida de peso y apetito

– Cefaleas

United States

United Kingdom

Argentina

Australia

Brazil

AustriaCanada

Chile

Belgium

China

Denmark

Columbia

Croatia

Egypt

Germany

Greece

Ireland

Italy

Syria

Hong Kong ROC

Japan

Iceland

India

Korea

KyrgyzstanUruguay

Moldova

Nepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Norway

Portugal

Georgia

Romania

Russia

SingaporeSlovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain

Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

United Arab Emirates

Taiwan ROC

Venezuela

Vietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

GOLD National Leaders

PhilippinesYeman

Kazakhstan

Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†

A 1º.- Short-acting anticholinergic prn

2º.- or Short-acting beta2-agonist prn

1º.- Long-acting anticholinergic or

2º.- Long-acting beta2-agonist or 3º.- Short-acting beta2-agonist + Short-acting

anticholinergic

Theophylline

B 1º.- Long-acting anticholinergic or

2º.- Long-acting beta2-agonist

1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting

beta2-agonist

1º.- Theophylline Short-acting

beta2-agonist +/or

2º.- Short-acting anticholinergic

C 1º.- Inhaled corticosteroid + Long-

acting beta2-agonist or

2º.- Long-acting anticholinergic

1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting

beta2-agonist

1º.- Theophylline Short-acting

beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergicConsider Phosphodiesterase4-

inhibitor

D 1º.- Inhaled corticosteroid + Long-

acting beta2-agonist or

2º.- Long-acting anticholinergic

1º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting

anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or2º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting

beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor or3º.- Long-acting anticholinergic +

Phosphodiesterase4-inhibitor or4º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting

anticholinergic or5º .-Long-acting anticholinergic + Long-acting

beta2-agonist

1º.- Theophylline Short-acting

beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic

Carbocysteine

1.La identificación y la reducción de los factores de

riesgo en la prevención y la tratamiento de la

EPOC. Abandono tabáquico

2.El FEV1 es uno descriptor inadecuado del impacto

de la enfermedad. Hay que hacer una evaluación

de síntomas y riesgo de exacerbación como

estrategia en el manejo de la EPOC estable.

3.Objetivos: ↓ los síntomas, ↓ frecuencia y

gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el

estado de salud y la tolerancia de ejercicio.

4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases

farmacológicas mejora la eficacia y disminuye el

riesgo de efectos secundarios comparado con el↑de dosis de un broncodilatador aislado.

5. β2 agonistas y anticolinérgicos prolongado >

acción corta. Sobre la base de la eficacia y los

efectos secundarios inhalados > sobre orales.

6.A largo plazo corticosteroide inhalado añadido a

broncodilatores de efecto prolongado es

recomendado para pacientes con el riesgo alto de

las exacerbaciones.

7. El tratamiento con corticosteroide inhalado

mejora los síntomas y reduce las

exacerbaciones cuando FEV1 < 60 %.

8.Se desaconseja la monoterapia concorticosteroides. Se asocia a ↑ de neumonías.

9.El roflumilast es útil para reducir las

exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50 %.

10.El uso de antibióticos solo está aconsejado

cuando hay síntomas de infección bacteriana.

11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo de

enfermedad y muerte en pacientes de EPOC.

12.Todos pacientes de EPOC con la dificultad

respiratoria parecen beneficiarse de la

rehabilitación y el mantenimiento de la actividad

física. Reduciendo la disnea y fatiga.

13.El consejo de abandono tabáquico de 3

minutos para instar a un fumador a que lo deje,

consigue reducciones de entre 5-10 %.

Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†

C 1º.- Inhaled corticosteroid +

Long-acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting

anticholinergic

1º.- Long-acting anticholinergic +

Long-acting beta2-agonist

1º.- Theophylline Short-

acting beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergicConsider Phosphodiesterase4-

inhibitor

D 1º.- Inhaled corticosteroid +

Long-acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting

anticholinergic

1º.- Inhaled corticosteroid + Long-

acting anticholinergic + Long-actingbeta2-agonist or2º.- Inhaled corticosteroid + Long-

acting beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor or3º.- Long-acting anticholinergic +

Phosphodiesterase4-inhibitor or4º.- Inhaled corticosteroid + Long-

acting anticholinergic or5º .-Long-acting anticholinergic +

Long-acting beta2-agonist

1º.- Theophylline

Short-acting beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic

Carbocysteine

Indicaciones para el ingreso hospitalario porExacerbaciones de EPOC

• Incremento en la intensidad de los síntomas o aumento de la disnea

• Aparición de nuevos signos (cianosis, edema periférico) • Falta de respuesta en el tratamiento inicial de las exacerbaciones• Co-morbilidades significativas• Exacerbaciones frecuentes

• Aparición de arritmias• Diagnóstico incierto• Edad avanzada• Insuficiente apoyo domiciliario