epoc% actualización%en%medicina%interna% … · • novedades%de%epoc%en% ... •...
TRANSCRIPT
• EPOC%• Actualización%en%Medicina%Interna%
• Sociedad%Médica%de%San8ago%2012%
EPOC%
Dra.%Karen%Czischke%L.%
Obje8vos%
• Novedades%de%EPOC%en%– Situación%epidemiológica%
– Criterios%diagnós8cos%– Estra8ficación%de%severidad%– Importancia%del%impacto%sistémico%
• Conceptos%de%tratamiento%– Novedades%%
%
MORTALIDAD (Perspectiva mundial)
Murray and Lopez Lancet 1997
MORTALIDAD%
Murray and Lopez Lancet 1997
Tazas%de%muertes%ajustados%por%edad%en%USA,%1965R1998%
0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
Propor8on%of%1965%Rate%%%
1965%R%1998% 1965%R%1998% 1965%R%1998%
1965%R%1998%
1965%R%1998%
–59%% –64%% –35%% +163%% –7%%
Cardiacas( AVE( Otras(CV( EPOC( Otras(causas(
Source: NHLBI/NIH/DHHS
Prevalencia%%
post broncodilatación VEF1/CVF < 0.70
Global((9.1%((((40(y(69(años)(
Definición%EPOC%2011%
• Enfermedad%común%prevenible%y%tratable%caracterizada%por%una%limitación%al%flujo%aèreo%persistente%usualmente%progresiva%con%una%marcada%respuesta%inflamatoria%dentro%de%las%vías%aéreas%y%del%pulmón%a%noxas%como%paraculas%o%gases.%
• Exacerbaciones%y%comorbilidades%contribuyen%al%overall%severidad%de%los%pacientes%individuales%
American)Thoracic)Society)(ATS))y)la)European)Respiratory)Society)(ERS).)Sociedad)Española)de)Neumología)y)Cirugía)Torácica)(SEPAR).)Global)IniDaDve)for)Chronic)ObstrucDve)Lung)Disease)(GOLD).)The)NaDonal)Heart,)Lung,)and)Blood)InsDtute)(NHLBI).)World)Health)OrganizaDon)(WHO)%
%Respuesta%pulmonar%a%una%noxa%
Limitación%generalmente%progresiva%
Efectos%extrapulmonares%
%
%Prevenible%y%tratable%
Limitación(al(flujo(aéreo(no(completamente(reversible(
DIAGNÓSTICO(EPOC%
Diagnóstico:
(((Espirometría
Síntomas(
Tos Expectoración Disnea
Exposición(a(noxa
Tabaco
Ocupacionales Biomasa
"
"
"
>%40%años%
post broncodilatación VEF1/CVF < 0.70
Factores%de%riesgo%%
Nutrición(
Infecciones(
SocioReconómico((
Edad(
90%%
25R30%%desarrollaran%EPOC%
Manifestaciones%clínicas%
DISNEA%
TOS%
EXPECTORACION%
SIBILANCIAS%
OPRESION%%TORAXICA%
Disnea%
mMRC(Grado( CaracterísUca(
Disnea(
0% Sólo%ante%ac8vidad%gsica%muy%intensa%
1%Andar%muy%rápido%ó%%Al%subir%una%cuesta%poco%pronunciada%
2% Incapacidad%de%andar%al%mismo%paso%que%otras%personas%
3% Obliga%a%parar%antes%de%los%100%mts%a%pesar%de%caminar%a%su%paso%y%en%terreno%plano%
4% Mínimos%esfuerzos%de%la%ac8vidad%diaria%(ves8rse)%o%que%lo%impiden%a%salir%de%su%domicilio%
Escala(MRC(
Nishimura%K%et%al.%Chest%2002;121(5):1434R40%
mMRC2
Espirometría%
VEF1/CVF%%<%70%%%
postbroncodilatación%
Ventajas( Desventajas(
Simple%%
Independiente%de%valores%de%referencia%%
Consistente%%
Error%diagnós8co%dependiente%de%la%edad%%
58
60
62
64
66
68
70
72
74
30 40 50 60 70 80 90
FEV1/FVC (%)
Lower Limit of Normal
Potentially Overdiagnosed
Potentially Underdiagnosed
Age ( Years )
Mannino et al, Thorax 2007; 62: 237-41 GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)
Caída del límite inferior de normalidad de relación VEF1/CVF con la edad
10 mill diag 4,3 mill trat
21,7 mill son portadores de EPOC
2 mill enfermedad severa
EPOC subclínico Millones en riesgo
EPOC%clínico%es%sólo%la%punta%del%iceberg%
Mannino et al mmwr survAugust 2, 2002 / 51(SS06);1-16
40 años Tabaquismo Clínica Espirometría
HISTORIA(NATURAL(Y(PROGRESIÓN(DE(LA(ENFERMEDAD(
Progresión%del%enfermo%
Deterioro de calidad de vida
• Limitación espiratoria forzada • Atrapamiento aéreo • Hiperinflación
Incapacidad Progresión de la enfermedad Muerte
Exacerbaciones
Comorbilidades
Disnea%
Inac8vidad%Descondicionamiento%
Historia%natural%
• %%Vef%1%máximo%25%años%
• %%25%ml/año%
• %Fumadores%%es%mayor%(%50%ml/año)%
• %Suspensión%del%tabaco%reduce%la%perdida%a%niveles%normales%
50
30
40
60
20 FEV
1 (%
of a
ge-a
djus
ted
refe
renc
e va
lue)
Age (years)
Adapted from Decramer M, Cooper CB. Thorax 2010; 65: 837-841.
Progresión%de%la%EPOC%por%categoría%
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
La%tasa%de%caída%del%VEF1%es%algo%más%rápida%en%pacientes%GOLD%II%
EVALUACIÓN(DEL(PACIENTE(CON(EPOC(
Proceso%diagnós8co%de%la%EPOC%
Estra8ficación%o%gravedad%
Funcional%
Espirométrico%según%GOLD%
GRADO%
Clínico%
Disnea%Calidad%de%vida%(CAT)%Exacerbaciones%
Complicaciones%comorbilidad%
Score%compuestos%
BODE%GOLD%ALAT%
RIESGO(CLÍNICO(
• Disnea(• Calidad(de(vida(• Exacerbaciones(• CoRmorbilidades(
Clínico%
Disnea%mMRC%
• Escala%disnea%• Incapacidad%relacionada%sólo%a%disnea%
• Buena%correlación%con%parámetros%calidad%de%vida%
• Predictor%de%riesgo%de%mortalidad%
Cues8onario%CAT%
• 8%ítems%• Estado%de%salud%• Síntomas%• Impacto%en%al%vida%diaria%• Puntaje%0R40%• Excelente%correlación%con%SGRQ%
• Permite%toma%de%conducta%
Jone
s%et%al.%Eu
r%Re
spir%J%2009%
3%
2%
1%
3%
3%
2%
2%
2%
18%
10 Número límite
%CAT:%Interpretación%
CAT( Nivel(de(impacto( Consideraciones(posibles(de(manejo(
<10% Leve%• Cese%tabaco%• Vacuna%an8RInfluenza%• Terapia%especifica%
10R20% Medio%
• Op8mizar%terapia%crónica%• Rehabilitación%• Minimizar%riesgo%de%exacerbaciones%
<20% Alto% • Referir%a%especialista%• Fármacos%específicos%<%30% Muy%alto%
EXACERBACIONES(
Consecuencias%de%las%exacerbaciones%de%la%EPOC%
Mortalidad(
↓(VEF1(( Costos((
Síntomas((Calidad((de(vida((
EXACERBACIONES(
Efectos de exacerbaciones en la progresión de la enfermedad Hansel T, Barnes P Lancet 2009
Soler-Cataluña et al. Thorax 2005
Frequencia de Exacerbaciones predice mortalidad
Sin(exacerbaciones(1–2(exacerbaciones(3(exacerbaciones(
Probabilidad(de(sobrevivir(1.0(
0 (10 (20 (30 (40 (50 (60(Tiempo((meses)(
p<0.0002(
p=0.069(p<0.0001(
0.8(
0.6(
0.4(
0.2(
0(
Exacerbaciones agudas fueron un fuerte predictor independiente de mortalidad despues de controlar otros factores incluyendo VEF1
Wedzicha, JA, et alLancet 2007
Causas(1. Infecciosas%
• Bacterianas(
• Virales%
• A8picos%
• Mixtas%
%
• No%infecciosas%%• Contaminación%
ambiental%• Laboral%
• Mala(adherencia(• Desconocida(
80%(
20%(
Predictores%de%exacerbaciones%
• Leve%=% %0.83%/%año%• Mod=%% %1.17/año%• Severa=%% %1.61%/año%• Muy%severa= %2.01/año%
• <(50%(VEF1(teórico(
Función%pulmonar%VEF1%
• Único%mejor%predictor%en%cualquier%estadio%GOLD%
• Feno8po%exacerbador%• >(2(exacerbaciones(/(año(
Historia%de%exacerbación%
previa%
Hoogendoorn%M,%Int%J%Chron%Obstruct%Pulmon%Dis%2010;5:%435–44%Hurst%JR,N%Engl%J%Med%2010;363:%1128–38.%
COMORBILIDADES(
Enfermedad%sistémica%
TAC en muslo (A) Normal (B) EPOC ( 30% disminución en masa muscular)
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001, 7:84–92
SEVERIDAD(FUNCIONAL(GRADO(
Según(valores(espirométricos(
Estra8ficación%funcional%%
Gravedad(de(la(obstrucción(bronquial(según(el(VEF1(
Grado( (GOLD( VEF1(((%(de(lo(esperado)(
Leve% I% >80%%
Moderada% II% <80%y%>50%%
Severa% III% <50%y%>30%%
Muy%severa% IV% <30%%
Sobrevida%según%función%pulmonar%
Años(
12(10(8(6(4(2(0(
Sobrevida(
1.0(
0.9(
0.8(
0.7(
0.6(GOLD(3(ó(4(
GOLD(2(
En(Riesgo(
Normal(
RestricUvo(
GOLD(1(
Mannino(et(al.(Respir(Med(2006(
Calidad%de%vida,%VEF1%y%etapa%GOLD%
1.%Jones%PW%et%al.%Am)Rev)Respir)Dis)1992;145:1321–1327%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
LIN%
Puntaje%SGRQ%
Etapa(4( Etapa(3( Etapa(2(
VEF1%(%%teórico)%
Disnea(al(caminar(en(
plano(
r%=–0.23%P<0.0001%
La(medición(de(la(función(pulmonar(no(refleja(el(impacto(de(la(EPOC1(
SCORES(COMPUESTOS(Guias%
0% 10% 20% 30% 40%CAT%%
GOLD(I(&(II(
GOLD(III(&(IV(
Riesgo(de(nueva(exacerbación=(Espirometría(
≤(1(úlUmo(año(
≥(2(úlUmo(año(
Riesgo(de(nueva(exacerbación=(Historia(de(Ex.(
mMRC%0R1% mMRC%2R4%
Estra8ficación%%
BODE%
Variables( Puntaje(en(índice(de(BODE(0( 1( 2( 3(
Índice%de%masa%corporal%(IMC)% >21% ≤20%
VEF%1% ≥%65% 50R64% 36R49% ≤%35%
%%%%Puntaje%escala%Disnea%mMRC% 0R1% 2% 3% 4%
Distancia%caminada%%de%6%minutos% ≥350% 250R349% 150R249% ≤%149%
B(
E(
O(
D(
Feno8pos%Exacerbador%frecuente%
Declinador%rápido%
Enfisematoso%
Bronquí8co%crónico%
Bronquiectasico%
CoR%morbilidades%
Asma/enfisema%�overlap�%Mixto%Déficit%de%A1AT%
TRATAMIENTO(Conceptos%generales%
Para%recordar..%
• Tratamiento%es%progresivo%y%escalonado%• Individualizado%según%la%gravedad%y%respuesta%• Los%broncodilatadores%son%centrales.%• Escalonando%en%combinaciones%de%broncodilatadores%de%dis8ntas%formas%de%acción%
• Esteroides%inhalados%8enen%indicación%en%pacientes%con%exacerbaciones%frecuentes%y%graves%
Obje8vos%del%manejo%del%paciente%EPOC%estable%
• Alivio%de%síntomas%• Mejorar%tolerancia%al%ejercicio%• Mejorar%estado%de%salud%
ACTUAL(
Síntomas%
• Prevenir%progresión%de%la%enfermedad%
• Prevenir%y%tratamiento%de%exacerbaciones%
• Disminuir%mortalidad%
FUTURO(
Disminución%de%riesgos%
Disminuye%Síntomas%Broncodilatadores%
Esteroides%inhalados%
Inhibidores%fosfodiesterasa%
Buen%uso%de%inhaladores%
Rehabilitación%
Disminuye%Mortalidad%
Cese%tabaco%
Vacuna%influenza%
Oxigeno%
Rehabilitación%pulmonar%
Tratamiento%EPOC%estable%
Farmacológico%
• Broncodilatadores%• B2%• An8colinérgicos%• Inhibidores%Fosfodiesterasa%
• Esteroides%inhalados%
• Inmunización%
No%Farmacológico%
• Oxígeno%• Rehabilitación%pulmonar%
• Educación%• Técnicas%de%automanejo%
• Intervencionales%• Quirúrgicas%
Terapias%An8%Tabaco%
• Sicológico%• Farmacológico%
BRONCODILATADORES(
Mejoran%la%disnea,%la%tolerancia%al%ejercicio,%calidad%de%vida,%y%reducen%las%exacerbaciones%%
TERAPIA(INHALATORIA(
¡Fundamental%técnica%inhalatoria!%
Riesgo%de%EPOC%
Síntomas%VEF%1%
Acción%larga%
Combinaciones%
Otros%• oxigeno%
Suspensión%Tabaco%+%ejercicio%+%vacunas+%educación%
Rehabilitación%pulmonar%
>50%( <50%(>(30%( >30%(>80%(
Nuevas%%+%%avanzadas%
Broncodilatadores%%de%acción%corta%(rescate)%
LABA%ó%LAMA%
LABA%+LAMA%
%LABA%+%LAMA%+%ICS%
LABA%+%LAMA%+%ICS%
+%O2%+%otros%
Alivio%sintomá8co%BD%acción%corta=%%B2%adrenérgicos%ó%an8%colinérgicos%
Educación%+%Cese%Tabaco%+%ejercicio%+%vacunas%
Vacunación(
• La%vacuna%anual%de%influenza%puede%reducir%en%50%%enfermedad%grave%y%muerte%en%pacientes%con%EPOC.%
• La%vacuna%neumocócica%está%recomendada%en%pacientes%con%EPOC%>%65%años%y%en%aquellos%<%65%años%con%VEF1%<40%.%
• Efecto%adi8vo:%reducciòn%de%las%exacerbaciones%%
Alivio%sintomá8co%
• Síntomas%intermitentes%• Todos:%mejoran%función%y%síntomas%• Beneficios:%acción%de%inicio%mas%rápida%%• Combinación%:%%
– Efecto%adi8vo%– No%altera%la%frecuencia%de%exacerbaciones%
• Efectos%Adversos%• A%demanda%vs%horario%
Broncodilatadores(acción(corta(
¿CON(CUAL(PARTIR?(
Tiotropio(comparado(con(salmeterol(redujo(significaUvamente(el(riesgo(de(exacerbación(severa(
(28%)(
Indacaterol%
• Acción%ultra%prolongada%• >24h%• Mejora%función%pulmonar,%síntomas,%calidad%de%vida%y%med�s%de%rescate%
• Al%menos%igual%de%efec8vo%que%el%Tiotropio%
%
YA%EN%CHILE%
CUANDO(AGREGO(ESTEROIDES(INHALADOS??(
Indicación%de%Esteroides%Inhalados%
• Exacerbaciones%frecuentes%(>2%/%año)%%%(con%LABA%y/o%LAMA)%
%
• Enfermedad%avanzada%%
%(GOLD%IV,%con%LABA+LAMA=%terapia%triple)%
%
• Reversibilidad%espirométrica%o%feno8po%asmá8co%ó%mixto%
1°=ICS(+(LABA((
(ó(LAMA(
2°=(LABA(+(LAMA(((ó(ICS(+(LAMA((
1°=ICS(+(LABA((
(ó(LAMA(
2°=(ICS(+(LAA(+AMA(
1°=(SABA(ó(SAMA(
2°=(SABA(+(SAMA((
1°=LABA(ó(LAMA(
2°(=LABA+LAMA(
3°(=SABA(ó(SAMA((((((((((((((((((((((((((((+(teofilina(
A% B%
D%C%
(CAT((>10(ó((mMRC(>((2((
(hx(de
(exacerbación(((>(2(úlUmo(añ
o(
Función(pu
lmon
ar(((VEF1)(GOLD
(>(3(
Intervenciones%en%terapia%refractaria%
BD%
• Terapia%triple%• IPDE%(teofilinas)%• IPDER4%(Roflumilast)%
Quirúrgicas%
• Bulectomía%• Volumen%reducción%
• Trasplante%pulmonar%
Endoscópicas%
• Válvulas%endobronquiales%
Derivar(a(especialista(
Oxigenoterapia(Rehabilitación%pulmonar%
O2%:%↓%mortalidad%Indicaciones(
PaO2%≤%55%mmHg%%Sat%<%88%%PCO2%:%normal%o%aumentada%
PaO2%<%60%mmHg%Sat%<%89%%
HPT%HCTO%>%55%%Cor%pulmonar%clínico%
Evaluación(en(toda(enfermedad(avanzada(
Obje8vo%%PaO2%≥%60%mmHg%a%nivel%del%mar%ó%Sat%≥%90%%
Tiempo%≥%15%horas%/día%
Uso%de%saturación%como%control%
Indicación%en%condiciones%estables,%con%tratamiento%óp8mo%
REHABILITACIÓN(PULMONAR(EN(EPOC(
FATIGA% Estado%anímico%DISNEA%
Rehabilitación%pulmonar%
• Obje8vos%– Reducir%síntomas%%%%%%%%%(disnea)%
– Mejorar%calidad%de%vida%– Aumentar%capacidad%funcional%
– Disminuir%la%u8lización%de%recursos%
– Menos%dias%de%hospitalización%
• Componentes%– Entrenamiento%gsico%– Educación%– Nutrición%– Soporte%sicológico%– Terapia%ocupacional%
NNT=6%
A%quienes?.....Todos…%• Gold%3%• Gold%4%• Disnea%desproporcionada%a%la%severidad%de%la%
enfermedad%
• Fa8ga%de%extremidades%inferiores%
No(recomendado:%• Incapacidad%de%caminar%• Cardiopaaas%inestables%%• Patologías%siquiátricas%• Alteraciones%cogni8vas%• Tabaquismo%ac8vo?%
Inhibidores%de%la%Fosfodiesterasa%
Me8lxan8nas%• teofilina%
Inespecíficos%
Roflumilast%
Cilomilast%
Específicos%%PDER4%
TERAPIAS(INTERVENCIONALES(EPOC%
Válvulas%endobronquiales%
Cirugía%de%volumen%reducción%pulmonar%Enfisema%heterogéneo%superior%
Trasplante%pulmonar%
Obje8vos%
• Novedades%de%EPOC%en%– Situación%epidemiológica%
– Criterios%diagnós8cos%– Estra8ficación%de%severidad%– Importancia%del%impacto%sistémico%
• Conceptos%de%tratamiento%– Novedades%%
%
