SMINYTT2000

Nr 29

InnehållVirusinfektion i retina 3 - 7Bakterieförorening av blodprodukter 8 - 12Infektion efter katt- och hundbett 13 - 15Aktuellt om MRSA och VRE 15 - 17Salmonellaprojekt i Norrköping 18 - 20Länshälsolaget under år 2000 21 - 22Ytterligare några rader... 23 - 25Epidemisituationen i länet 27 - 30

Information från Smittskyddet och Mikrobiologen

Som omslagsbild har jag denna gång valt ögontröst(Euphrasia officinalis). Valet är inte slumpmässigtutan anspelar självklart till artikeln om retinala

infektioner som står att läsa i detta nummer av SmittNytt.Som framgår av det latinska namnet är ögontröst en gam-mal medicinalväxt. Blommorna är ganska små och man haransett att de är "ögonliknande". Euphrasia har ett grekisktursprung och betyder närmast "välbefinnande". Växtenförekommer allmänt i hela Sverige och i flera arter ochunderarter, och den lever som en halvparasit i så måtto attden snyltar på andra växters rötter.Utifrån "signaturläran" (lika botar lika) har växten ansettsbota ögonsjukdomar, och erfarenhetsmässigt har det välfunnits visst fog för detta, då växten innehåller substansermed inflammationsdämpande och adstringerande verkan.Vid främst keratit och konjunktivit har extrakt från växtenanvänts för baddning och sköljning av ögonen. Växtenögontröst används ännu idag inom homeopatin för behand-ling av just ögonsjukdomar.

Millenniets första nummer av SmittNytt har nukommit ut och man kan nog säga att innehåller är"varierat". Som vanligt har jag flera medförfatta-

re som jag varmt tackar för bidragen.Förslag och bidrag till kommande nummer mottages alltidtacksamt av redaktionen, dvs av undertecknad.

Sommaren är nära och jag önskar SmittNytts alla läsare enskön semester

SmittNytt

2

SmittNytt

3

Inflammationer i ögats bakre seg-ment kan drabba näthinnan (retinit),näthinnans kärl (vaskulit), åderhin-nan (choroidit), senhinnan (sklerit),synnerv (papillit), eller glaskropp(vitrit). Mer omfattande inflamma-tion kallas endoftalmit eller panoftal-mit. Olika infektiösa agens förekom-mer, se tabell.Flertalet patienter med en virusretinithar ett defekt immunförsvar (undan-taget ARN som tycks förekommautan relation till immunologiskt sta-tus).

ARN (Acute Retinal Necrosis)ARN orsakas av medlemmar i her-pesfamiljen ffa Herpes simplex ochvaricella-zoster virus. Tidiga rappor-ter beskrev ARN hos i övrigt friskaindivider, men den ses även hos pati-enter med försvagat immunförsvarffa vid aids.

Ögonmanifestationer: Perifera, väl-avgränsade, områden med nekrotise-rande retinit med snabb spridning ffacircumferentiellt (spridning posteri-ort mer sällsynt, oftast sparas bakrepolen) men också med nya foci.Retinala blödningar är framträdande.

Det finns ofta ett starkt inslag av ock-lusiv vasculopati, som drabbar båderetinala och choroidala kärl. I tidigtskede söker ofta patienten med bildenav en främre uveit, ögat är rött ochvärkande, det finns ljusväg i främrekammaren och precipitat på hornhin-neendotelet. Typisk utvecklas senareen uttalad vitrit (som leder till tjockaglaskroppsband, vilka spelar avgö-rande roll för uppkomst av näthinne-avlossning). Ibland ses även en papil-lit som leder till opticusatrofi och ensklerit.

Komplikationer: Näthinneavloss-ning tillstöter i fl av fallen, typisktinträffar denna 2-3 månader efterdebuten. Stora näthinnehål i nekro-tisk retina och glaskroppsband, samten hög förekomst av proliferativvitreo-retinopati (PVR) gör denmycket svår att behandla.

Näthinneavlossning är, vid sidan avmediegrumlingar och papillskada, enviktig orsak till bestående synförlust.I obehandlade fall föreligger hög riskför andra ögat (upp till 70%). ARN ärdock sällan bilateral vid debuten(BARN; bilateral acute retinal necro-sis), andra ögat drabbas typiskt efter

Virusinfektioner i retina

Virus Bakterier Svamp ÖvrigtCytomegalovirus Streptokocker Candida Toxoplasma (protozo)

Herpes simplex virus Stafylokocker Aspergillus Toxocara (mask)

Varicella-zoster virus Treponema pallidum (lues) Histoplasma Onchocerca (mask)

Rubella-virus Mykobakterier (tuberkulos) Cryptococcus

Borrelia (Lyme´s sjukdom) Blastomyces

SmittNytt

4

c:a 2 mån även om det kan drabbas såsent som efter 20-30 år.

Diagnos: Klinisk har man liten nyttaav att titta på serumantikroppar, meni vissa fall kan PCR från kammarvat-ten upptäcka varicella-zoster genom.

Behandling: Aciklovir, initialt intra-venöst därefter peroralt. Retinitensvarar i typiska fall bra på behandling(i motsats till PORN), men det kan taett par dagar innan progressen slutaroch regression börjar först efter 4-5dagar. Profylaktisk fotokoagulation kanminska risken för näthinneavlossning

och bör i förekommande fall företassnarast (innan glaskroppsopaciteter-na blir för uttalade och omöjliggörbehandling). Om näthinne-avloss-ning tillstöter bör glaskroppskirurgi(vitrektomi) utföras.

CMVPrevalensen av CMV-antikroppar iserum varierar geografiskt mellan 40-100% i världen. Trots att virus är såvanligt förekommande ger det prak-tiskt tagit aldrig upphov till intraoku-lär inflammation hos en individ medfriskt immunförsvar. Det är emeller-tid den vanligaste opportunistiska

infektionen vid aids (mellan 6 - 38%hos infekterade). CMV-retiniten upp-träder när immunförvaret försvagas;endast i enstaka fall vid CD4 >100/mm3 - i majoriteten av fall vidvärden < 50/mm3.

Ögonmanifestationer: Debuten ärofta smygande, tidiga symptom kanvara flytande grumlingar i synfältet,ljusblixtar, dimsyn, synnedsättning -en eller dubbelsidig. Ögat är blektäven om fina precipitat kan ses lik-som (inflammatoriska) celler i kam-marvatten och glaskropp (mild vitrit).Retiniten är långsamt progressiv, oftaav hämorragisk, nekrotiserande typ.Den är vanligen lokaliserad kringstora kärl perifert men förekommeräven i bakre polen. Den kan ocksåvara multifokal. Progressen sker kry-pande i fronten/gränsen. I andra fallhar retiniten en mer granulär front,som omger ett centralt atrofiskt parti.En tredje mer ovanlig form ses medperivaskulära infiltrat s.k. "frostedbranch angiitis". Inte sällan drabbassynnerven (CMV papillit) antingen

som primärt fokus eller genom sprid-ning från peripapillära härdar.

Behandling: Systemisk behandlingmed ganciklovir och foscarnet är oftaeffektiv, men kan medföra systembi-verkningar. Alternativt ges dessa pre-parat som intravitreala injektioner. Istället för att ge upprepade injektio-ner kan implantat med ganciklovir iglaskroppsrummet prövas. Intravitreala injektioner av fomivir-sen, ett ny generation antiviralamedel mot CMV, tycks ge lovanderesultat. Efter introduktionen avHAART (highly active antiretroviraltherapy - en kombinationsbehandlingvid HIV-sjukdom) tycks CMV-retini-ten blivit ett mindre kliniskt problem.

Komplikationer: En betydande risk(24-50%) föreligger att inom ett årutveckla en näthinne-avlossning,särskilt vid utbredda perifera fulmi-nanta retiniter med multipla hål inekrotisk näthinna. Behandlingen avdessa svåra fall kräver ofta primärvitrektomi med silikonoljetamponad.Optikusatrofi, makulapåverkan, kata-raktutveckling är faktorer som kanbegränsa synen.

Kongenital CMV infektionCMV kan ofta påvisas hos gravidakvinnor, i de allra flesta fallen hand-lar det om en reaktivering efter entidigare infektion. Överföring tillbarnet sker ffa vid en primärinfek-tion. Dödligheten hos barnen är högoch överlevande drabbas i hög fre-kvens av hörselnedsättning, mental

SmittNytt

5

efterblivenhet och inlärningssvårig-heter. Retiniter och opticusatrofi seshär i 5-30%.

AIDS-retinopatiDetta är en non-infektiös mikroangio-pati som ger bomullsexsudat medeller utan intraretinala blödningar.Den uppträder vid symptomlös HIV-infektion men blir vanligare vidutvecklad aids (ses i 50-70%). Detfinns stöd att förekomst av bomulls-exsudat är associerat med sjunkandeCD4-nivå.

Retinopatin finns företrädelsevis ibakre polen och försvinner vanligeninom par veckor symptomlöst, mennya kan uppträda. Fluorescein angi-ografi visar telangiectatsier, mikro-aneurysm samt ischemiska områdenmed "capillary non-perfusion".

PORN (Progressive OuterRetinal Necrosis)PORN är en nekrotiserande retinitsom endast ses hos patienter mednedsatt immunförsvar. I vissa aids-

populationer är det den andra mestförekommande opportunistiskainfektionen efter CMV. Trots detta ärPORN en ganska ovanlig sjukdom.Incidensen ökar vid CD4-tal under50/mm∆. Över hälften av patienternahar anamnes på en tidigare (c:a 2månader) hudinfektion av varicella-zoster virus. I c:a 75% av fallen ärretiniten initialt unilateral men hos deflesta drabbas också det andra ögat.

Ögonmanifestationer: Vid debutenses ofta ett blekt öga utan främreuveitretning, inte sällan med synned-sättning. Retiniten karaktäriseras avmultifokala, fläckvisa choroidala ochdjupa retinala läsioner, 50 - fleratusen µm i diameter, i bakre polenoch periferin. Inget eller litet hämor-ragiskt inslag. Den progredierarexplosivt snabbt till konfluerandeområden med nekrotiserande retinitomfattande hela näthinnans tjocklek.Progress sker även posteriort ochmakulapåverkan är inte ovanlig. Närnäthinnan "konsumerats" av infektio-nen återfår den sin transparens,

SmittNytt

6

typiskt börjar detta kring venerna.Kärlpåverkan är annars ej framträ-dande (ocklusivt inslag saknas) och iden mån det ses är detta ett sent feno-men. Opticuspåverkan som leder tillatrofi förekommer, däremot liteneller ingen inflammatorisk reaktion iglaskroppen.

Komplikationer: C:a 70% utvecklarnäthinneavlossning, men till skillnadfrån ARN utan glaskroppstraktionoch PVR. Profylaktisk fotokoagula-tion förefaller inte vara till någonnytta.

Prognosen är dyster, i den störstapublicerade serien saknade 67%ljusperception efter 4 veckor.Progress sker oftast trots intravenösbehandling med aciklovir, ganciklo-vir eller en kombination av dessa. En

kombination av intravenös acikloviroch foscarnet kan möjligen vara mereffektiv.

Kongenital rubellainfektionVid "klassisk" kongenital rubellain-fektion drabbas hjärtat (missbildning-ar), örat (dövhet) och ögat (katarakt),men ofta föreligger också andra han-dikapp (inte minst från CNS). Retinitkan också förekomma och denbeskrivs som "salt and pepper" reti-nopati.

Referenslista kan erhållas av författarna.

PER TÖRNQUIST, docentALBERT ALM, professor

ÖgonklinikenAkademiska Sjukhuset

Uppsala

SmittNytt

7

Septiska reaktioner hos en pati-ent under eller i anslutning tilltransfusion av blodkomponen-ter kontaminerade med bakteri-er, var en av de tidigast upp-märksammade komplikationer-na till blodtransfusion.

Den första rapporten om trans-fusionsassocierad sepsis (TAS) meddödlig utgång kom redan 1941. På1940-talet var incidensen av bakteri-ell sepsis efter transfusion 5-25%,och sjönk i början av 50-talet till 2,2-4,5%. Incidensen har sedan dessminskat dramatiskt tack vare effek-tivt användande av aseptisk teknikvid venpunktion i samband medblodtappning; introduktion av sterilaslutna påssystem för blodtappning/-komponentuppdelning, liksom ävenkontrollerad kylförvaring av blodetunder lagringstiden. Trots dettainträffar fortfarande svåra fall avTAS, ofta med dödlig utgång, pågrund av oavsiktligt bakteriekonta-minerade blodkomponenter. Enunderrapportering är också myckettrolig, eftersom komplikationer orsa-kade av blodtransfusion kan liknaandra problem hos patienter påpostop. och IVA. Bakteriell sepsisförekommer relativt ofta hos dessapatienter och sambandet med en

given blodtransfusion kan lätt förbi-ses.Trombocytkoncentrat förvaras i mot-sats till erytrocyter i rumstemperatur(20-24oC), med åtföljande större riskför bakterietillväxt (se fig.). Lag-ringstiden är därför huvudsakligenpga denna risk begränsad till högst 5dygn. Erytrocyter för transfusion för-varas i upp till 42 dagar vid 1-6oC.

Hur vanligt är TAS nu?Från Frankrike, som anses ha ett avEuropas bästa system för övervak-ning av transfusionsverksamheten(hemovigilans), rapporterades underåren 1994-97 antalet "transfusionsin-cidenter" vara 1,5 per 1.000 transfu-

SmittNytt

8

Bakteriell kontamination avblodkomponenter avsedda förtransfusion

SmittNytt

9

sioner. TAS utgjorde sex procent avdessa, eller 1 av 10.000 transfusioner.Vid en av 400.000 transfusioner upp-stod livshotande, och vid var600.000:e transfusion TAS med död-lig utgång. TAS var den vanligasteorsaken till transfusionskomplikationmed fatalt förlopp.

I USA föreligger rapporteringsskyl-dighet av alla transfusionskomplika-tioner som leder till döden. Underåren 1990-98 utgjorde TAS 46 st,eller 14%, av dessa fall. TAS var nästefter hemolytisk orsak det vanligasteskälet till fatal transfusionskomplika-tion. Trombocyt- resp. erytrocytkon-centrat var inblandade i relationen2:1. Senaste fyra åren har antaletTAS-fall med fatalt förlopp ökat tillc:a 7 st årligen. Varje år rapporterasdessutom c:a 50 fall med konfirmeratbakteriekontaminerade blodenheter,där man på olika sätt blivit varse för-hållandet och stoppat blodkompo-nenten innan den transfunderats.Morris Blajchman från Kanada är eninternationellt flitigt anlitad föreläsa-re i detta sammanhang. Enligt honomvisar ackumulerade data från flerastudier att c:a vart 2.000:e till vart3.000:e trombocytkoncentrat är kon-taminerat med bakterier. Eftersomman ofta sammanför trombocyterfrån 5-6 givare till en transfusionsdosoch då exempelvis en hematologpati-ent ofta får upprepade trombocyt-transfusioner, ökade i en studie riskentill 1:16 för den enskilde patienten attfå en bakteriesmittad blodkompo-nent! Av erytrocytkoncentrat upps-kattas c:a 2 av 100.000 vara kontami-nerade med bakterier, relativt få data

föreligger dock pga för få studier omdetta. Enligt Blajchman är risken förallvarlig TAS 1:50.000 vid trombo-cyttransfusion (räknat per ingåendegivare), och 1/500.000 vid transfu-sion av erytrocyter.

I USA pågår sedan 1998-01-01 enprospektiv studie (den s.k. BaCon-studien, vilket står för BacterialContamination) med syftet att kart-lägga frekvensen TAS, och vilka deinblandade mikroorganismerna ochmest utsatta patientgrupperna är.Information om studien inkl. utbild-ningsmaterial om TAS finns på inter-netadressen:www.cdc.gov./ncidod/hip/bacon

SymtomatologiI BaCon-studien definieras transfu-sionsreaktion orsakad av bakteriellkontamination så att minst ett av föl-jande symptom måste uppträda undereller inom 90 minuter efter avslutadtransfusion:1. Feber >39 oC eller tempsteg

ring >2oC * 2. Frossbrytningar 3 Tachycardi: hjärtfrekvens

>120/min eller ökning >40/min* 4. Blodtrycksfall (systoliskt) >30

mm Hg*5. Blodtrycksstegring (systoliskt)

>30 mm Hg*(*jämfört med före transfusion)Associerade symptom som ej krävsför definition men som kan förekom-ma: Illamående och kräkning, and-nöd, smärta i ländryggen.

TAS pga kontaminerade erytrocyt-koncentrat karakteriseras vanligtvis

av ovanlig typ av orsakande mikroor-ganism (psykrofila eller "köldälskan-de" bakterier), samt dramatiskt upp-trädande symptom hos patienten pgaatt endotoxinbildande gramnegativabakterier ofta är inblandade (ffaYersinia enterocolitica och pseudo-monasarter). TAS orsakad av transfu-sion med trombocytkoncentrat förbi-ses ofta pga den höga frekvensenicke-hemolytiska febrila reaktionerav annan orsak efter sådan transfu-sion; och pga typen av bakterier somär associerade med trombocyttrans-fusions-orsakade septiska reaktioner.Det rör sig här ofta om grampositivakocker från hudfloran, vilket ofta inteär fallet vid TAS associerat mederytrocyttransfusion. Dessutom upp-fattas ofta bakterierna som odlas framfrån kontaminerade trombocytkon-centrat som falskt positiva fynd,eftersom de ofta upptäcks på mikro-biologiska laboratorier som huvud-sakligen har att göra med sjukhuspa-tienter, hos vilka sådana kontaminan-ter vanligtvis inte är relevanta ellerpatogena.

Följande patientfall från Kanadabelyser svårigheten med underrap-portering av TAS: En 76-årig manmed myelodysplasi och trombocyto-peni fick en poliklinisk trombocyt-transfusion utan symptom. Tre dagarsenare lades han av sin husläkare inpå sjukhus pga feber 39,6oC, ochantibiotikabehandling inleddes. Åttatimmar senare gick han in i ett chock-tillstånd och avled tre dagar därefter iseptisk chock. Blododlingar visadeväxt av Staph. aureus. Den implicera-

de blodgivaren var en 36-årig mansom givit blod många gånger.Trombocyter från honom hade efterfyra dagars lagring transfunderats tillindexfallet. Tre dagar efter aktuell donation blevgivaren yr, kräktes och fick diarré.Efter inläggning och övernatt-obser-vation på sjukhus utvecklade hanseptisk chock, i blododling växteStaph. aureus. Efter ett stormigt vård-förlopp utskrevs han med vissa neu-rologiska sequelae. En anhörig tillgivaren meddelade dennes läkare atthan hade donerat blod 4 dagar tidiga-re. Efterföljande utredning medkarakterisering (genetisk och antibio-tikaresistensmönster) av de båda iso-laten av Staph. aureus visade att desannolikt kom från samma källa.Hade inte givaren insjuknat ochanhörig påpekat att han donerat blodnyligen hade sannolikt ej sepsis hosindexfallet kopplats ihop med trom-bocyttransfusionen.

Handläggning av misstänktTAS 1. Transfusionen stoppas omedelbart,intravenös access behålls för behand-ling av patienten. Patientansvarigläkare tillkallas omedelbart för ställ-ningstagande till fortsatt behandling. 2. Ta tillvara misstänkt(a) bloden-het(er) på ett aseptiskt sätt. Meddelablodcentralen. Kvarvarande materiali misstänkt(a) blodenhet(er) granskaspå tecken för bakteriell kontamina-tion - exempelvis färgförändring/avvikande utseende från det normala,hemolys och/eller mörkfärgning (pga

SmittNytt

10

syrekonsumerande bakterieväxt) omerytrocytkoncentrat - se bild. Bakteriologisk undersökning initie-ras: gramfärgning, odling (både aeroboch anaerob), speciesbestämning.Blodenheten/-erna omhändertas van-ligtvis via blodcentralen.3. Blododlingar (från minst två sepa-rata venpunktionsställen) tas frånpatienten, om möjligt innan start avantibiotikaterapi.4. Ev. andra blodkomponenter associ-erade med den misstänkta blodenhe-ten (dvs från samma givare) tillvara-tas och undersöks om primära miss-tanken bekräftas.

Symtomen vid hemolytisk transfu-sionskomplikation (ex. vid transfu-sion av blodgrupps-oförenligt blod)kan likna dem vid TAS. Följ därföräven standardhandläggning vidutredning av misstänkt transfusions-komplikation, dvs nytt blodprov från

patienten taget efter misstänkt kom-plikation sänds till blodcentralen till-sammans med misstänkt(a) bloden-het(er) och uppgift om omständighe-terna i fallet.Till hjälp för dokumentation av eninträffad transfusionskomplikationfinns speciell remiss att tillgå frånblodcentralen.

Prevention1. Aseptisk teknik med valideradmetod vid venpunktion i sambandmed blodtappning, "kirurgisk renhet"ska eftersträvas vid huddesinfektio-nen. 2. Blodcentralerna bör införa blodpå-sar där första blodportionen eftervenpunktion kan avledas och tas till-vara för obligatoriska rutintester. Iförsta blodportionen finns nämligenökad risk för kontaminerande hud-bakterier.3. Överväg bakteriologisk monito-

SmittNytt

11

rering (ex. odling) av ffa trombocyt-koncentrat, i första hand de som lag-rats 4-5 dagar, obligatoriskt om lag-ring utsträcks till 6-7 dagar. I förstahand aerob odling. Enheter med posi-tivt odlingsfynd kasseras.4. Visuell granskning av blodkompo-nenten innan utlämning efter teckenpå bakteriell kontamination (avvikan-de utseende från det normala, mörk-färgning, "skyighet", klumpar) - sebild.5. Efter sterilsvetsning av blod-/trom-bocytenheter på blodcentralen skasvetsfogen granskas under förstoran-de spegel och under applikation avlätt tryck för att upptäcka ev. läckage,som kan bli inkörsport för bakterier.6. Minska hållbarheten/lagringstidenför blodkomponenter, ex trombocyt-koncentrat högst 3 dagar och erytro-cytkoncentrat högst 25 dagar (nack-del: svårt att förena med god lager-ekonomi och tillgänglighet på blod-komponenter!).7. Leukocytreduktion, helst sedan 4-8timmar förflutit efter blodtappningen.Leukocyterna ges därigenom möjlig-het att fagocytera ev. medföljandehudbakterier. Yersinia enterocolitica,som förekommer associerad till leu-kocyter, anses kunna avlägsnas pådetta sätt.8. Sänkt lagringstemperatur harvisats ge sämre tillväxtbetingelser fört.ex. Yersinia enterocolitica.9. Varje blodcentral bör som kvali-tetskontroll kartlägga den egna fre-kvensen av bakterieförorenade blod-komponenter, och söka reduceradenna till så låg som möjligt.10. Ett framtida sätt att inaktivera

mikrobiella agens (under utprovning)är att tillsätta psoralen och därefterUV-bestråla. Därigenom inaktiverasallt närvarande DNA/RNA.

Eftersom varken erytro- eller trom-bocyter har arvsmassa skadas ej denterapeutiska komponenten. Kliniskastudier pågår, längst har man kommitmed trombocytkoncentrat. Eftersompsoralen är mutagent måste detavlägsnas från blodkomponentenefter genomförd inaktivering.

Innan denna metod kan godkännasför rutinbruk måste man övertygandekunna visa att man inte tillför ny riskmed de kvarvarande spårmängdernaav psoralen.

SammanfattningTransfusionsassocierad sepsis pgabakteriekontaminerade blodkompo-nenter är sannolikt det vanligastemikrobiologiska problemet inomtransfusionsmedicinsk verksamhet.Med tanke på de enorma ansträng-ningar vi lägger ned på att förhindraöverföring av virussjukdomar medtransfusion (exempelvis obligatoris-ka smittester på HIV, hepatit B och Cvid varje blodgivning) förefaller debakteriella riskerna klart underskatta-de. En underrapportering av inträffa-de fall av TAS föreligger då mångasådana fall misstolkas eller inte upp-täcks. En ökad medvetenhet blandvårdpersonal och blodcentralens per-sonal om detta problem är önskvärd.

BENGT EKERMO

Specialistläkare iTransfusionsmedicin, US

SmittNytt

12

SmittNytt

13

Katt- och hundbett leder i inteså få fall till besvärliga sårinfek-tioner som dessutom ofta drab-bar händer och armar. Det ärnaturligtvis så att många fallinte leder till sjukvårdskontaktmen de bett med påföljandeinfektion som leder till sjuk-vårdskontakt är potentiellt all-varliga.

Bortsett från själva sårinfektionen ärdet välbekant att blodförgiftning ochorganinfektioner kan ske med de bak-terier som katter och hundar har i sinmunhåla. I dessa fall föreligger oftapredisponerande faktorer såsom all-varliga sjukdomstillstånd som påver-kar immunkompetensen hos patien-ten.

De i tabellen angivna bakteriearternaär de som oftast orsakar problem.

Pasteurella multocida är, förutomde vanliga människopatogenernaStaphylococcus aureus och Strepto-coccus pyogenes, den bakterie frånkattens munhåla som orsakar de fles-ta infektioner efter bett. I större studi-er av denna bakteries förekomst i sår-infektioner har man även funnit attfall förekommer som inte är direktknutna till kattbett. Man tror att det idessa fall har skett en kolonisationmed Pasteurella multocida i djuräga-rens luftvägar, varifrån sedan bakteri-en sprids vidare till sår av annatursprung än kattbett. Bland kompli-kationer till sårinfektioner medPasteurella multocida är de vanligas-

Bakterieinfektioner efter katt-och hundbett

Art Synonym/äldre beteckning

Pasteurella multocidaPasteurella canisCapnocytophaga carnimorsis CDC grupp DF2Capnocytophaga cynodegmi CDC grupp DF2 likeWeeksella zoohelicum CDC grupp IIjNeisseria weaveri CDC grupp M5Eugonic fermenter 4a CDC grupp 4aFusobacterium nucleatumStaphylococcus intermediusPeptostreptococcus spp.Staphylococcus aureusStreptococcus pyogenes Betahämolytiska streptokocker grupp A

SmittNytt

14

te abscesser och senhinneinflamatio-ner.

Capnocytophaga carnimorsis ochCapnocytophaga cynodegmi är demest fruktade bakterierna efter hund-bett. Fall av allvarlig, även dödligtförlöpande blodförgiftning förekom-mer. Det rör sig om bakterier sominte finns i människan normalfloraoch som uppenbarligen efter överför-ing till människor får övertaget motmänniskans immunförsvar. Det ärinte exakt känt varför, men det tordevara någon enstaka sjukdomsfram-kallande egenskap hos dessa arter,eftersom andra Capnocytophaga arterfinns som normalflora i människansmunhåla utan att någonsin orsakainfektion. Capnocytophaga carni-morsis är särskilt aggressiv och orsa-kar svåra infektioner.

Bland de i tabellen uppräknadebakterierna är Weeksella zoohelicumoch Neisseria weaveri inte särskiltofta förekommande, men kan orsakaliknande infektioner som Capno-cytophagaarterna. Bakterien Eugonicfermenter 4a förekommer både efterkatt- och hundbett men är beskedliga-re än Capnocytophaga och Pasteu-rella. Eugonic fermenter 4a förekom-mer ofta i blandinfektion med andraarter.Ofta kan alltså flera av de uppräkna-

de arterna isoleras från ett sår.Staphylococcus aureus, Streptococ-cus pyogenes, Fusobacterium nuclea-tum och Peptostreptococcus spp äralla arter som har människan som

värd, men de kan även påträffas i kat-tens och hundens flora. Det förtjänarockså att påpekas att anaeroba bland-infektioner är vanliga efter katt- ochhundbett. De övriga uppräknadearterna, som inte har människan somnaturlig värd, finns vitt spridda blandhusdjur men förekommer i särskiltstora mängder i kattens och hundensmunhåla. Det anses att detta är orsa-ken till att just katt- och hundbett oftager upphov till besvärliga sårinfektio-ner. Kattbett ger oftare allvarliga sår-infektioner än hundbett. Orsaken ärkattens långa, smala, spetsiga tändersom för in bakterierna långt ned iunderhuden.

SmittNytt

15

Aktuell information om MRSAoch VRE I länder utanför Norden (undan-taget Holland) är 20 - 40% avisolerade S. aureus stammarMRSA och multiresistenta. IJapan är motsvarande frekvens90%.

I Sverige har frekvensen MRSA ökatde senaste tre åren vilket delvis berorpå ökande problem med spridning avMRSA på vårdavdelningar och sjuk-hem i Göteborg med omnejd.

I nästan samtliga fall, när det inträf-far utbrott av MRSA på ett svensktsjukhus, har smittkällan vårdats alt.arbetat på sjukhus utanför Norden.

VRE (vancomycinresistenta entero-kocker är ett vardagsproblem inomslutenvården i hela USA och Europautom Norden.

I Östergötland har vi haft 2 - 5 pati-enter med MRSA per år de senaste 5åren och enstaka patient med VRE. Snabb upptäckt och snabba motåt-gärder är viktigt.

I svensk sjukvård försöker vi undvikaatt få in MRSA och VRE på sjukhusoch i de fall detta ändå inträffar för-söker vi bli av med dem igen.Screenodling av patienter och perso-nal är en viktig del för att undvika

Eftersom ett flertal av de bakteriear-ter som orsakar infektion efter katt-och hundbett är tämligen sällan före-kommande och kräver särskildaodlingsbetingelser på laboratorietbehöver detta få information om attdet rör sig om ett katt- eller hundbettför att odlingsdiagnostiken skall blioptimal. Flera av arterna (bl.a.Capnocytophaga) växer ut mycketlångsamt, varför preliminärt svar påväxt inte kan erhållas förrän efter envecka. Ett slutsvar kan dröja ännulängre eftersom någon snabb metodför att artbestämning saknas. För

säker diagnostik krävs analys av fett-syrehalten i bakteriens cellvägg.

Sedvanliga sårvårdsprinciper gäl-ler för katt- och hundbett. De aktuel-la bakterierna är i nästan samtliga fallkänsliga för penicillin och orala cefa-losporiner.

URBAN FORSUM

professor/överläkareAvdelningen för klinisk

mikrobiologi, US

SmittNytt

16

smittspridning. Sahlgrenska universi-tetssjukhuset (Sahlgrenska, Östra,Mölndal, Frölunda, Vasa, Högsbo)har nu en endemisk förekomst avMRSA och det innebär att även pati-enter som vårdats eller personal somhar arbetat där ska screenodlas.

Screenodling av patientPatient, som läggs in för sjukvård ochsom de senaste 6 månaderna vår-dats/behandlats på sjukvårdsinrätt-ning (sjukhus, sjukhem, rehabiliter-ingsanläggning) eller behandlatspolikliniskt för sår/hudskada utanförNorden kontrolleras genast för bärar-skap av MRSA och VRE med odlingfrån näsa, perineum, faeces, sår, varjeannan hudförändring, instickställe förkanyl/kateter och KAD-urin. Detavser också patienter med känt/tidi-gare bärarskap av MRSA, VRE ochpatienter som anses vara kontaktertill redan kända fall eller som kom-mer från sjukhus inom Norden medkända problem med MRSA, VRE.

Patienten skall vårdas på enkelrummed stängd dörr och man ska tilläm-pa barriärvård med konsekventhandhygien. Observera att medi-cinskt indicerade åtgärder inte fårförsenas pga misstanke om eller käntbärarskap av MRSA/VRE.

Sreenodling av personal ochviktig informationVem ska screenodlas? Att arbeta iutlandet, särskilt inom sluten vårdoch särskilt utanför Norden, innebären icke försumbar risk att man under

en period blir bärare av fr.a. meticil-linresistenta och/eller multiresistentaS. aureus. Samma sak gäller om manarbetat inom Norden på sjukhus medkända problem.Screenodling ska ske även avutländsk auskulterande personal ochstuderande (instruktioner på engelskafinns) om vederbörande aktivt deltar ipatientvård, dock inte på besökandesom endast passivt ("med händerna ifickorna") studerar verksamheten.Personer med kroniska hudföränd-ringar (psoriasis, eksem, annan kro-nisk hudförändring, hörselgångsek-sem) riskerar i högre utsträckning attbli kroniska bärare av MRSA - ettbärarskap som i enstaka fall riskeraratt bli livslångt och som i varje fallmåste leda till en diskussion om tem-porär eller permanent omplacering.Långvarigt bärarskap av enterokock-er är mindre vanligt.

Var ska man odla? Pinnprov tas frånvestibulum nasii (yttre hörselgång-en), perineum och fr.a. från lesioner(kronisk hudförändring, eksem, paro-nychier, sår, kliande yttre hörsel-gång).

Kan man arbeta i avvaktan påodlingssvar? Det är en fördel omman kan ordna det så att screenod-lingar tas innan man återgår till aktivtpatientarbete. Det är dock inte fråganom en generell karantän. Om man ärabsolut "hudfrisk" räcker det att mantar odlingar i samband med återgångi arbetet. Odlingen tar vanligen minst2 dagar.

SmittNytt

17

Observera: Om man har en kroniskhudsjukdom (psoriasis) eller har syn-liga lesioner på huden eller runt elleri näsan (sår, eksem, paronychier, hör-selgångseksem m.fl.) skall man ejåtergå i arbete förrän negativa screen-odlingar erhållits.

En mera fullständig nationell hand-lingsplan för multiresistenta bakterieri svensk hälso- och sjukvård finns påInternetadressen:www.srga.org/MRB/index.html

Handlingsprogrammet är uppdelat itre delar - en del som vänder sig tillsvenska vårdinrättningar, en del somvänder sig till vårdhygienisk expertisoch en del som vänder sig till de

mikrobiologiska laboratorier somförväntas diagnosticera multiresisten-ta bakterier. Självklart överlappardelarna varandra.

Utländsk medicinsk personal kan för-ses med information på engelska igod tid innan de anländer för kortareoch längre uppdrag i svensksjukvård!

All handläggning av patienter ellerpersonal med MRSA/VRE skall ske isamråd med vårdhygienisk expertis.

BARBRO ISAKSSON

Hygienöverläkare, US

Barriärvård omfattar konsekventtillämpad handdesinfektion före rentoch efter orent arbete, även omhandskar har använts, att skydds-handskar av engångstyp användesvid kontakt med urin, avföring, blodoch sekret, samt att rums- eller pati-entbunden skyddsrock eller förklädeanvänds vid direkt kroppskontaktmed patient eller patientens säng.Barriärvård skall tillämpas i allavårdsituationer och av all personaloberoende av vårdform och vårdgi-vare. Observera att barriärvård ejförutsätter isolering.

SmittNytt

18

Miljö- och hälsoskyddskontorethar utfört en undersökningavseende salmonellaförekomsti kött avsett för konsumtion iNorrköping. I projektet ingickäven att identifiera förste mot-tagare av kött inom kommu-nen, för möjlighet till informa-tionsinsatser och kontroll.

Vid EU-inträdet 1995 försvann möj-ligheten till gränskontroll av livs-medel från EU-länderna. Handelnmed kött och köttprodukter har för-enklats avsevärt. Samtidigt har kra-vet om salmonellakontroll av livs-

medelspersonal, som vistats utom-lands försvunnit. Kommunernas för-sämrade ekonomi har också resulte-rat i lägre andel salmonellanalyservid provtagning av livsmedel inomden offentliga kontrollen.

Vid EU-inträdet förhandladeSverige fram den s.k. salmonella-garantin. Detta innebar att rått köttinfört till Sverige från annat EU-landskulle bifogas ett intyg om salmonel-lafrihet, baserat på provtagningarutförda av producenten. Kött fråntredje land (land utanför EU) kon-trolleras vid gränsen liksom tidigare.

När köttet väl kommit inom

Salmonellaprojekt 1999Norrköpings kommun

SmittNytt

19

Sveriges gränser ligger ansvaret påförste mottagare att kontrollera rik-tigheten i bifogade salmonellaintygeller att kräva fram uteblivna intyg.Logistiken inom köttbranschen, medsnabbt skingrande av varupartierna,gör det svårt för tillsynsmyndigheter-na att hinna följa upp avvikelser.

UtförandeProvtagning avseende salmonella,under september -99 – januari -00,vid slumpvis utvalda restauranger,grossister, butiker och köttproduk-tanläggningar.

Totalt togs 252 prover från 96 livs-medelsanläggningar. Av dessa är 58st (23%) tagna på kött med svensktursprung, 106 st (42%) tagna på köttmed ursprung i annat EU-land, 36 st(14%) från tredje land samt 52 st(21%) med oklart/blandat ursprung.De dominerande djurslagen är nötmed 87 prover (35%), svin 83 prover(33%) och kyckling 43 prover(17%).

Vid fynd av Salmonella har rappor-tering skett till ansvarig miljö- ochhälsoskyddsinspektör för handlägg-ning enligt livsmedelslagstiftningen.Smittat kött belades med saluförbudoch gick därefter till destruktion.Smittspårning utfördes, för att identi-

fiera förste mottagare och hindrafortsatt spridning av smittad produkt.

ResultatSalmonella påvisades i 5 utav 252prover, dvs 2,0% av proverna varpositiva. Samtliga positiva proverkom från kött med ursprung i annatEU-land, se tabell.Inga nya förste mottagare påvisadesunder projektet.

DiskussionSamtliga prover med påvisadSalmonella härrörde från kött medursprung i annat EU-land, vilkettyder på att den svenska salmonella-garantin ej fungerar tillfredsställan-de. Vid smittspårningsarbetet uppda-gades det, i ett par fall, att införselskett med bristfälliga/uteblivna sal-monellaintyg.

Resultatet av undersökningen visaren salmonellaförekomst i kött somöverensstämmer ganska väl medtidigare undersökningar. Djurslags-fördelningen är dock lite förändrad.Endast ett positivt prov utgjordes avanka, som är ett relativt ovanligtinslag i de svenska köken. Övrigapositiva prover kom från svin (3 st)och kyckling (1 st). Möjligen kan detvara ett något illavarslande tecken att

Produkt Ursprungsland SalmonellatypFläskfilé Belgien S. londonAnkbröst Frankrike S. kottbusKycklinglår Spanien S. enteritidisFläskkött Tyskland S. london + S. anatumSofilé (svin) Holland S. london

SmittNytt

20

det var relativt vanligt med Salmo-nella bland de i den svenska kött-branschen mer dominerande djursla-gen.

FramtidenSalmonellos är en zoonos, dvs ensjukdom som sprids mellan djur ochmänniskor. Den ökade handeln övergränserna med livsmedel och djur,och begränsade möjligheter tillnationella kontrollåtgärder, ökar ris-ken för utbredning i framtiden. Framtill och med 1998 har man iSmittskyddsinstitutets statistik intesett någon ökning av antalet inhemsktsmittade personer (c:a 400 per år).Under 1999 ses ett möjligt trend-brott, eftersom antalet inhemsktsmittade personer nästan fördubblats(c:a 800 fall).

Sjukdom orsakad av Salmonellaleder till omfattande personligt lidan-de och höga samhällsekonomiskakostnader. Beräkningar från ett sal-monellautbrott i Falkenberg somma-ren -99, då 200 personer insjuknade,

visade att samhällskostnadernaomfattade 150 läkarbesök, 24 sjuk-husvistelser och sjukskrivningsdagarmotsvarande 3,5 år.Det är väsentligt att tillsynsmyndig-

heterna ges resurser att fortsättabevakningen av salmonellasitua-tionen i landet, för att identifierasmittkällor och förebygga spridningbland människor och djur. En godöverblick över salmonellaläget gerockså som följdverkan att kunskapenom trafiken med animaliska livsme-del hålls aktuell, vilket kan vara posi-tivt vid framtida arbete med spårningoch kontroll av andra zoonotiskasjukdomar.

KRISTINA GALVENIUS

Stadsveterinär Norrköping

SmittNytt

21

Axplock ur Länshälsolagetsverksamhet under år 2000Länshälsolaget har för inneva-rande år givit ut en kurskatalogför de kurser i sex och samlev-nad som riktar sig till personeri Östergötland som arbetar ochkommer i kontakt med ungdo-mar. De kurser och seminariersom anordnas syftar till att gegrundläggande kunskaperinom ämnet samt uppdateraoch inspirera deltagarna till attsjälva aktivt arbeta med dessafrågor.

På Smittskyddsenhetens hemsidahttp://lisa.lio.se/utm/vc2.asp?CategoryId=1352, kan du läsa mera ur kurs-katalogen.

TalkshowUnder året har vi engagerat en gruppungdomar i en teatersatsning. Den ärutformad som en "Talk Show" medtiteln "En slank han dit, än slank hondit". Teatern är en tankeställare omsäker sex och spelas i Linköping,Norrköping, Örebro och Lindesberg. Pjäsen belyser fyra ungdomars vägmed oskyddad sex, som till slut ledertill att de får aids. En kille har mat-schoinställning "det är inte manligtatt använda kondom". Den andre ären ung kvinna som trodde att P-pillerskyddade mot sexuellt överförbarasjukdomar. Den tredje är en kvinnasom trodde att religionen skyddade

mot sexuellt överförbara sjukdomar.Den fjärde är en man som "festar"och trodde sig ej kunna bli smittad.En programledare intervjuar dessafyra personer om deras livsöden.Programledaren vänder sig även tillpubliken och ställer frågor utifrån defyra ungdomarnas berättelser. Ipubliken finns också en expert somsvarar på många frågor och somberättar om hur han upplever att detär att leva med HIV/AIDS.

KondomkunskapUnder 1999 genomförde vi ett antalkurser i "Kondomkunskap i skolan"för att uppdatera kunskaperna hosskolpersonal inom ämnet. Kursernafick god kritik och andra yrkesgrup-per efterfrågade kursen. I år har vidärför under våren genomfört sammakurs för personal på ungdomsmottag-ningar samt andra mottagningar förungdomar. Vi har också utbildat personal frånlandstinget i Örebro som skall ge denpå hemmaplan. I Kalmar läns lands-ting har vi genomfört kursen vid fyraseminarietillfällen.

MåndagsklubbenMåndagsklubben är en nyhet för i år.Första måndagen i varje månad gesen halvdags seminarium, där delta-garna får nya kunskaper och utbytaerfarenheter.

SmittNytt

22

Årets olika teman är:· Att prata om känslor och relatio-

ner på gymnasieskolan· Att prata om känslor och relatio-

ner på grundskolan· Ungdomssexualitet· Aktiva värderingar som metod

för sex- och samlevnadsundervis-ningen

· Pornografi· Kompissamtal (låg- och mellan-

stadiet)· Manlig sexualitet· Homosexualitet

InformatörerLänshälsolaget har fått signaler omatt invandrarungdomar ibland ham-nar i svåra situationer när de kommeri kläm mellan det sätt som deras kam-rater lever och de krav som finns frånfamiljen. Vi tog då kontakt medinvandrarföreningarna i Östergötlandoch erbjöd dessa att skicka en kvinn-lig och en manlig representant till enseminarieserie som anordnades underhösten -99. Ur programmet kan näm-nas att Alexandra Pascalido berätta-de om hur det varit att som invand-rartjej växa upp i Sverige. Vidarebelystes kulturskillnader avseendeungdomssexualitet, hur sex- ochsamlevnadsundervisningen kan se uti olika kulturer, prevention och kon-domkunskap samt STD ochHIV/AIDS. Avsikten med seminari-erna har varit att deltagaren inom sinegen förening skall kunna fungerasom informatörer och kunna anpassautbudet till det behov som finns justdär. Föräldrarna är viktiga att nå, ett

mål har varit att "katalysera" kommu-nikationen mellan generationerna.En vidareutveckling av projektet görsunder året genom att bilda nätverk,där ungdomar med invandrarbak-grund själva tar ansvar och hjälpervarandra med att finna svar kring frå-gor och funderingar om relationer,känslor, sexuellt överförbara sjukdo-mar, preventivmedel etc.Vi tänker börja i Linköping för attsedan fortsätta vidare i länet.

GymnasieskolanVid skolverkets kartläggning av sko-lans sex- och samlevnadsundervis-ning framkom att undervisningen pågrundskolan i stort fungerade bramen att undervisningen på gymnasie-skolan fungerar sämre. Därför kom-mer Länshälsolaget under hösten attgenomföra en tvådagarskurs somspeciellt riktar sig till gymnasiesko-lans personal.

ANDERS EHINGER

CARINA ANDERSSON

Länshälsolaget

SmittNytt

23

Ytterligarenågra rader...

Smittskyddet har nu äntligenen egen hemsida. För enlandstingsanställd med till-

gång till "lisa" är det enklast att förstuppsöka introduktionssidan ochsedan knappa sig vidare på"Organisation". I spalten till vänsterfinns sedan en knapp "Smitt-skyddsenheten". För intresseradeutanför vårt landsting tar man sig via"www.lio.se" in på en introduk-tionssida och går sedan vidare enligtovan. Lägg gärna in ett bokmärke!På hemsidorna finns bl.a. innehållet ihela Epidemipärmen inlagt och isenaste version. Därutöver finns bl.a.hygienråd, anmälningsanvisningar,samt inte minst länkar till annat somhar relevans för smittskyddet. Jag ärnaturligtvis tacksam för konstruktivasynpunkter.

Vid årsskiftet infördes an-mälningsskyldighet för me-ticillinresistenta Staphylo-

coccus aureus (MRSA), vancomy-cinresistenta Enterococcus faecalisoch vancomycinresistenta Entero-coccus faecium (VRE).Blankett SOSB 400 14 har därförtryckts om för att inkludera ocksådessa patogener.

Blanketter kan såsom tidigare rekvi-reras från

Centraldepån (tel.nr 011-222197)VrinnevisjukhusetNorrköping

Om influensa. Det gångnaårets influensa debuteradetidigt men till skillnad mot

förra säsongen klingade den av gans-ka tidigt även om vi nu under vårenkunnat se något enstaka "ströfall".Utifrån massmedia fick man intryckav att den i år varit extra besvärlig. Såvar nog inte fallet, influensan bidrogtill att en besvärlig situation på akut-mottagning/vårdcentral blev änbesvärligare.Influensan bidrar ju till en viss över-dödlighet bland angivna riskgrupper,siffran för denna säsong har jag i skri-vande stund ännu inte fått tillgångtill.

Landstingets vårdenheter har införoch under säsongen rekvirerat drygt24.000 vaccindoser, såvitt jag kan sepraktiskt taget lika många som införsäsongen 98-99. Om man försökerberäkna hur många "riskpersoner" somvaccinerats blir andelen 25-30 %, vil-ket jag tycker är för lågt.

För att förbättra täckningen gav jag iSmittNytt nr 27 tre förslag som härupprepas· Att från vårdcentralen brevledeskalla personer listade vid vårdcentra-len och som tillhör "riskgrupperna".· Att t.ex. redan från den 1 septembersätta igång att vaccinera alla personer

SmittNytt

24

som kommer till vårdcentralen ochsom tillhör någon av "riskgrupper-na", detta oberoende av vad patientensöker eller kontrolleras för.· Att från sitt egna upptagningsområ-de personligen åka ut till servicehem,ålderdomshem etc. och erbjuda vac-cination på plats.

Vaccinsammansättningen inför nästasäsong är redan bestämd och kommeratt avvika en del från årets vaccin.Landstinget kommer som tidigare attgöra en reservation på ett stort antalinfluensavaccindoser. Vidare infor-mation om detta kommer från lands-tingets inköpsenhet.

Salmonella. Jag har under ettpar år kunnat konstatera attvissa livsmedelsarbetare med

samhällsfarlig smitta, främst medSalmonella, ibland aldrig blir kändainom sjukvården och får sin lagstad-gade behandlande läkare. En orsaktill att så blir fallet beror på attSmittskyddslagen och Livsmedels-lagen i detta sammanhang inte talarsamma språk. I vintras skickade jag,för att tydliggöra problemet, ut ettbrev till samtliga vårdcentraler ochnedan utdrag ur detsamma.

"Jag har under en längre tid kunnat kon-statera att livsmedelsarbetare med sam-hällsfarlig tarmsmitta i många fall ham-nar "mellan stolarna", till viss del beroen-de på att ansvarssidan för denna patient-kategori är något oklar, vilket i sig bottnari en bristande samstämmighet mellanSmittskyddslag och Livsmedelslag.

Något som dock inte är oklart är att dennapatientkategori alltid skall ha en behand-lande läkare. Denne ansvarar för att enklinisk anmälan skrivs, att patienten fårbehövliga hygienråd, samt ser till att ev.kontrollodlingar tas.

När det gäller personer som arbetar medmat har det ofta hänt att helt symtomfriaindivider muntligen hänvisats till någonvårdenhet för fortsatt uppföljning, t.ex.via en arbetsgivare, och ej blivit omhän-dertagen. Jag har full förståelse för att dethar fungerat så men på något sätt måste viju ändå arbeta för att denna viktiga gruppblir omhändertagen.Jag har upprepade gånger varit i kontaktmed Socialstyrelsen och påtalat missför-hållandet mellan lagstiftningarna ochman "arbetar med frågan" - hur lång tidnu detta kan ta.*Tills Socialstyrelsen slutgiltigt sagt sittfår vi försöka lösa situationen så gott detgår här i Östergötland. ----Då jag anser att en patient (anm. kliniskt

frisk) inte muntligen skall hänvisas tillexempelvis en vårdcentral har man frånMiljökontoret i Norrköping samt frånLänsstyrelsen (= Länsveterinären) gjortförslag till "remiss", som en smittad/miss-tänkt smittad person kunde presentera försjukvården".

"Remissen" jag omnämner i före-gående stycke är utskickad för känne-dom till samtliga vårdcentraler.

* Från Socialstyrelsen har jag nu fåttmuntlig information om att man kom-mer att gå ut med föreskrifter om att

SmittNytt

25

det alltid måste finnas en behandlan-de läkare angiven på odlingsremis-sen, i annat fall skall laboratoriet ejutföra analysen.

Strax före jul insjuknade akutoch nästan samtidigt c:a 75personer i en maginfluensa.

Samtliga hade ätit julbord på ettpopulärt ställe i Östergötland. Medtanke på att man den aktuella helgenhade haft c:a 1000 julbordsgästerkunde man ju befara det värsta, tan-karna gick ju självklart till att detkunde röra sig om Salmonella. Detvisade sig dock att det handlade omett utbrott orsakat av Calicivirus (dvssamma smittämne som så lätt spridersig i sjukhusmiljö). Proverna somtogs på maten som serverades varutan anmärkning.Eftersom personalen var frisk fårman anta att det varit någon av gäs-terna som råkat smitta ner andra gäs-ter, alt. någon maträtt - det är ju välkänt att detta virus kan spridas luftbu-ret.

IStockholm insjuknade i bör-jan av december 12 personer imässling och nästan alla hade

besökt samma nöjeslokal (där detvistats över 1000 personer, de flestaungdomar). I en senare våg insjukna-de ytterligare personer i sjukdomenoch det totala antalet sjuka har angi-vits till c:a 40. Intressant att notera äratt inget av sjukdomsfallen hade vac-cinerats två gånger mot sjukdomen,de var antingen ovaccinerade ellerhade erhållit 1 vaccindos.

Mässling är ju en av de mest smitt-samma sjukdomarna man känner tilloch detta utbrott visar att dagens poli-cy med vaccination vid 18 månadersamt vid 12 års ålder mycket effektivtförhindrar sjukdom och smittsprid-ning. Mässling är ingen banal sjuk-dom, komplikationerna är vanliga.Det är viktigt att vi vidmakthåller högvaccinationstäckning inom ramen förbarnvaccinationsprogrammet.

Jag vill nu inför sommarenpåminna om rekommenda-tionen att barn i familjer med

rötter i Turkiet, Mellanöstern, Afrikamm, där prevalensen mot Hepatit Aär hög, blir vaccinerade om de avseratt resa till familjens ursprungsland.Detta är särskilt viktigt om barnenhar placering på barndaghem.

BENGT NORMANN

SmittNytt

26

Smittskyddet önskar läsarna en skön sommar!

SmittNytt

27

Tabellen visar antalet patienter somunder tiden 1 november 1999 till 30april 2000 inrapporterats till smitt-skyddsläkaren enligt smittskyddsla-gen.

Totalantalet salmonellafall blev fördenna tidsperiod 77, motsvarandesiffra för ett år sedan var 66 (för tvåår sedan 88).Åtta av fallen är att betrakta som"inhemska", 5 av dessa tillhör sam-ma familj och stammen klassadessom "Salmonella BO subspecies 1", i

mina ögon närmast en typhimurium.Samtliga drabbade hade ätit sammamat i hemmet, exakt varifrån smittankom är dock okänt. Övriga 3 inhems-ka fall saknar koppling till varandra.

69 personer har alltså smittats ianslutning till utlandsvistelse ochsom vanligt ligger Spanien i topp.Under denna period har vi fått 21 kli-niska anmälningar med Spanienangivet som vistelseland och i deflesta fall handlar det om Salmonellaenteritidis (som det brukar). Underapril anmäldes dock 5 personer som

Epidemisituationen i länet1 nov 1999 - 30 apr 2000

Nov Dec Jan Febr Mars Apr

Salmonella 9 10 18 6 17 17Tyfoid och paratyfoid 0 0 0 0 0 0Shigella 0 1 0 0 1 0Campylobakter 23 21 23 13 26 14Giardia lamblia 6 2 0 6 7 3Amöba 6 5 3 0 3 1Hepatit A 0 0 0 0 1 0Hepatit B 0 4 1 3 7 3Hepatit C 7 13 12 6 7 6Meningokocksjukdom 0 0 0 0 0 0Tuberkulos 0 3 0 0 2 1Malaria 0 0 0 0 0 0Legionärsjuka 0 0 0 0 0 0Gonorré 0 0 3 1 0 0Klamydia 49 63 63 42 56 64Pneumokocker mednedsatt pc-känsl. 2 2 0 5 2 0

SmittNytt

28

visades ha S. typhimurium, perso-nerna har under slutet av mars – bör-jan av april vistats på Teneriffa. FrånSverige i övrigt har det rapporteratsett femtiotal personer som likaledessmittats med S. typhimurium påTeneriffa. Från SMI:s håll har mansökt en gemensam nämnare utan attfinna någon annan än just Teneriffa.Som "god tvåa" bland länderna kom-mer Thailand, som bidragit med 17fall. Marocko kommer härnäst med 9fall.Doktorerna i Östergötland är ganskaduktiga på att skicka in kliniskaanmälningar, min känsla är ändå attdet brister på sina håll bland barnlä-kare.I inte mindre än 8 fall saknar jag kli-nisk anmälan där Salmonelladiag-nosen ställts vid ett livsmedelslabo-ratorium. Dessa personerna kanantas arbetat med oförpackade livs-medel. I 6 fall har analysen skett vidSvelab i Linköping och i 2 fall vidSvelab i Kristianstad. Detta är intebra. Se vidare "ytterligare någrarader ...

Båda fallen av Shigella är smittadeutomlands, den ena i Ecuador, denandra i Egypten.

Antalet rapporterade fall avCampylobakter blev under dennaperiod 130, under motsvarande peri-od för ett år sedan rapporterades 146fall. Av samtliga anmälda fall anges16 (12 %) vara inhemskt smittade.Samtliga dessa har olika adresser.Thailand har bidragit med intemindre än 36 fall och femton perso-

ner anges smittade i Spanien (inkl.Mallorca och Kanarieöarna). Vi nal-kas nu sommaren med allt vad dettainnebär. En sak vet jag med säkerhetkommer att inträffa, de inhemska fal-len av campylobakterinfektion kom-mer att öka kraftigt. Ett litet råd påvägen, håll flugorna borta frånmaten!

Nästan samtliga fall av Amöba ochGiardia synes blivit smittade utom-lands. När man bläddrar igenomanmälningarna är det för denna peri-od påtagligt hur många som smittatsi Turkiet och Irak. Jag kan ocksånotera att en mor och 3 barn varitsmittade med Giardia och inget stårangivet på blanketterna om utlands-resa. Det yngsta barnet var c:a 1fi år.Det är ju väl känt att smitta lätt kanspridas utifrån blöjbarn.

Under denna period har anmälts 1fall av Hepatit A. Patienten hadesmittats i Marocko och inte fåttnågon profylax. I skrivande stundhar jag just informerats om ytterliga-re två fall av sjukdomen som lärkomma med i maj-statistiken. Detrör sig om ett adoptivbarn från ettösteuropeiskt land, ett par år gam-malt, och som kom till Sverige förtvå månader sedan. Efter hitkomstenhar barnet varit sjukt med feber ochdiarré. En av föräldrarna har nuinsjuknat i serologiskt verifieradHepatit A och kontroll av barnetavslöjade att det också nyligen haftsjukdomen.Av detta kan vi lära två saker. Ävenom man inte hämtar sitt adoptivbarn

SmittNytt

29

på plats kan barnet ändå vara inkube-rat med hepatit A och smitta föräld-rarna efter ankomsten till Sverige.Om ett barn kommer från ett landmed relativt hög prevalens av sjuk-domen är det värdefullt att familjenvaccinerats eller fått gammaglobulin.Det andra vi påminns om är att hepa-titförekomsten i Östeuropa är betyd-ligt högre än i Västeuropa, vilket kanvara bra att tänka på inför somma-rens semester.

Av de 18 anmälningsfallen rörandeHepatit B är 3 anmälda som akutsjukdom. Ett av fallen kan ha smit-tats i anslutning till hudvård iThailand. I ett fall kan smitta ha skettinom familjen. Nästan alla somanmälts som "bärare" har en utländskhärstamning.

Under denna period har anmälts 51fall av Hepatit C, under motsvaran-de period för 1 år sedan var siffranockså 51. För 42 av fallen angesorsaken vara injektionssmitta och avdessa är 18 födda 1975 eller senare,rimligtvis tämligen nysmittade. I 5fall anges orsaken vara okänd, samt-liga dessa är över 40 år.Inget fall av meningokocksjukdomeller legionärsjuka har rapporteratsunder denna period.

Sex fall av tuberkulos har anmältsunder denna tid varav fyra haft enöppen lungtuberkulos (dvs varitdirektpositiv i sputum). Ett fall hadeen urogenitaltuberkulos. Fem perso-ner är av utländsk härstamning, det

sjätte fallet var en yngre kvinna somarbetade inom sjukvården. Omdenna person smittats i sitt arbete äroklart.

Inget fall av malaria har rapporteratsunder perioden.

Antalet Klamydia-fall uppgickunder denna period till 337, undermotsvarande period förra året anmäl-des 302. Totalt utgör kvinnorna 57 %och männen 43 %. Av de anmäldafallen är 28 % av kvinnorna och 13 %av männen yngre än 20 år. Trots densiffermässiga ökningen jämfört medförra året går det i nuläget inte attuttala sig om ökningen är "sann",antalet anmälningar månad tillmånad skiftar så mycket att manmåste se i ett längre tidsperspektiv.Ur nationell synvinkel måste manändå kunna påstå att Östergötlandligger "bra till".I 74 av de 337 fallen (22 %) anges att

Klamydia

1989 15361990 16911991 10611992 7251993 6251994 6631995 6701996 6671997 6931998 6881999 653

SmittNytt

30

patienten "fångats" via kontaktspår-ning.

Fyra fall av gonorré har rapporte-rats, samtliga män. Två av männenhade smittats utomlands (Estlandoch Thailand), de övriga i Sverigeoch möjligen via homosexuell kon-takt. Nationellt har man under desenaste åren sett en ökning av antaletgonorréfall i Sverige, främst istorstadsområdena. Trots våra natio-nellt sett låga siffror är det viktigt attha smittan i åtanke och vara generös

med odling för att snabbt kunnabryta en smittkedja.

Under denna period har inget fall avHIV eller aids anmälts.

Under vinterhalvåret har vi "bara"haft ett enda dagisutbrott med pneu-mokocker med nedsatt känslighetför pencillin. Utbrottet utreddes ochhandlades enligt tidigare modell påett bra sätt av berörda vårdcentraler.

SmittskyddsläkareBengt Normann, 013-227321internsökare 7321 (i första hand), mobiltelefon 070-34770243e-mail: bengt.normann@lio.se

Bitr. smittskyddsläkareAnders Tegnell, 013-227321 alt.013-221372, internsökare 1372e-mail: anders.tegnell@inf.liu.se

SmittskyddssköterskaEva Dannetun, 013-221679 (telefonsvarare), internsökare 1679, mobiltelefon 070- 6546989e-mail: eva.dannetun@lio.se

ProjektledareAnders Ehinger, ansvarig för länshälsolaget, 013-227322, mobiltelefon 070-5939788e-mail: anders.ehinger@lio.se

KansliLisbeth Hjalmarsson, 013-224927e-mail: lisbeth.hjalmarsson@lio.se

SmittskyddsenhetenTelefax 013-227380

SmittNytt

31

Kyrkan vid Medevi Brunn

· Adenovirus 19, 20· Antibiotikaförbrukning 25· Antibiotika i öppen vård 13· Antibiotikaresistens 15, 18, 23· Avanmälningsrutiner 25· Barnhälsovården i Sverige 25· Bakteriell vaginos 13· Bakterieorsakad diarré 12· Biverkan av naturläkemedel 11· Blodsmitta, Hepatit C 8, 14· Blododling 13· Borrelia 4, 10, 13,

25, 27· BVC-vaccinationer 7· Campylobacter 9· Chlamydia 3, 14· Chlamydia pneumoniae

(TWAR) 9, 14, 25· Clostridium difficile 8· Collegium medicum 19· Creutzfeldt Jacobs sjukdom 27· Datavirus 10· Diarrévirus 20, 23, 27· Difteri 16· DNA-analys av mikroorg. 28· Ebola 21· EHEC-infektion 20· Endotoxinbestämning 13· Epidemiologisk övervakning 23· Ehrlichios 24· Erythema infectiosum 17· Helicobacter pylori 12· Hemorragisk feber 8· Gallvägsinfektioner 27· Hepatit A 24, 25, 26, 27· Hepatit B 15, 16, 26· Hepatit G 21· Hepatitmarkörer 9· HTLV I/II 15· HIV-frågor 2, 8, 11, 19

24 , 26 m.m.· Högisoleringsenhet 21· Hälsovårdsnämndsarbete 19· Höstblåsor 11· Immunitetsundersökning

polio, difteri, stelkramp 15· Infektioner på daghem 11· Infektion på neonatalavdelning 27· Influensa 1, 7, 24, 26,

28· Kolera 10, 14

· Legionärsjuka 12, 14· Listeria 19· Länshälsolaget 26, 27· Läkaren och pressen 24· Malaria 16· Meningokocksjukdom 13· Meticillinresistent Staphylo-

coccus aureus (MRSA) 6· Mikrobiologisk diagnostik

m.m. 10, 12, 13· Mikrobiell resistens 17, hela 18· Mononukleos 28· Moraxella catarrhalis 16, 20· Multipel skleros 27· Luftvägspatogener,

resistensläge 14· Nosokomial hepatitspridning 21· Ockelbosjukan 21· Parvovirus 17, 21· Pertussis 10, 15, 24· PCR 15, 27· Pneumokocker 16, 18, 20,

23, 25, 28· Polio 12· Reaktiv artrit 17· Reseprofylax 2, 13· Rickettsios 26· RS-virus 24· Salmonella hos höns 10· Sjuk på Nilen 15· Sjukhus-/vårdhygien 28· Smittskyddslag- ,

organisation; epidemipärm 1, 6, 7, 8, 12, 13

· Streptokocker 6, 27, 28· Stickskador, rekommendationer 16· Svamp 17· Syfilis 17· Sårrengöring 11· Tandrotsinfektioner m.m. 23· Tandvårdshygien 14· TBE (fästingburen encefalit) 23· Transfusionssmitta 20· Tuberkulos 5, 15, 16,

18, 26· Vaccin mot H. influenzæ 12, 13· Vaccinationer, barn 25· Virus, övr. 14, 18· Yersinia-infektioner 26samt dessutom· Epidemisituationen i länet 1-17, 19-28

Innehåll i tidigare nummerav SmittNytt

Ämne Nr Ämne Nr