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Allegato n. 10

NOTA ILLUSTRATIVA EX ART. 25 D.LGS.VO 118/2011 AL BILANCIO DI PREVISIONE PER L’ESERCIZIO 2013E AL BILANCIO DI PREVISIONE PLURIENNALE PER GLI

ESERCIZI 2014/2016

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L’Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta ha predisposto il bilancio di previsione per l'esercizio 2014 sulla base delle indicazioni contenute all’art. 21 della Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2013 n. 18 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2014/2016). Modificazioni di leggi regionali” e della deliberazione della Giunta Regionale n. 156 in data 14 febbraio 2014 recante “Approvazione di indicazioni all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma e della successiva adozione del bilancio di previsione 2014 e per il triennio 2014-2016” Il bilancio di previsione che si propone in approvazione è predisposto sulla base delle indicazioni previste dalla legge regionale 7 dicembre 2009, n. 46 ed, in particolare, gli articoli 3, 4 e 5 recanti norme sull’assetto contabile, gestionale e di controllo dell’USL. Il bilancio di previsione è altresì predisposto sulla base delle indicazioni previste dall’art. 25 del D. lgs.vo 23 giugno 2011 n. 118 recante “Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42”. Ciò premesso, il presente bilancio traccia la dimensione economica, finanziaria e patrimoniale delle attività istituzionali che l’Azienda USL è tenuta a svolgere ai sensi della legge regionale 25 gennaio 2000, n. 5 e successive modificazioni. Le prestazioni che si intendono erogare rientrano a pieno titolo tra quelle previste dalla deliberazione della Giunta regionale n. 5.191 in data 30 dicembre 2002 recante nuova definizione con integrazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) resi dal Servizio sanitario regionale (SSR) ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri in data 29 novembre 2001 e dell'articolo 34 della legge n. 724/1994 (legge finanziaria per l'anno 1995). Saranno altresì tradotte in attività le azioni contingenti rientranti negli obiettivi della programmazione socio-sanitaria regionale previsti dal vigente Piano per la salute ed il benessere sociale e dalla già richiamata deliberazione di Giunta Regionale n. 156 in data 14 febbraio 2014 recante “Approvazione di indicazioni

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all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma e della successiva adozione del bilancio di previsione 2014 e per il triennio 2014-2016” Le attività di cui trattasi sono meglio specificate nella proposta di piano attuativo locale (PAL) che l’Azienda USL è tenuta a predisporre nelle modalità e nei termini stabiliti dalla legge regionale 25 gennaio 2000, n. 5 e successive modificazioni. Gli allegati di natura contabile facenti parte integrante e sostanziale del bilancio di previsione predisposto dall’Azienda USL sono i seguenti:

1. Allegato n. 1 - Modello di rilevazione del conto economico delle Aziende

Unità Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere (modello CE previsionale esercizio 2013 di cui al D.M. Ministero della Salute 13/11/2007 e successive modificazioni e integrazioni);

2. Allegato n. 2 – Stato Patrimoniale e Conto Economico di cui al DM Ministero della Salute 20 marzo 2013;

3. Allegato n. 3 – Modello di rilevazione degli impieghi della quota LEA e dei finanziamenti ulteriori e delle entrate proprie aziendali;

4. Allegato n. 4 - Modello di rilevazione dei costi sul piano dei conti aziendale;

5. Allegato n. 5 – Conto economico preventivo ex art. 25 D.Lgs.vo 118/2011 6. Allegato n. 6 – Rendiconto finanziario ex art. 25 D.Lgs.vo 118/2011 7. Allegato n. 7 - Finanziamenti in conto capitale esercizi 2014-2015-2016; 8. Allegato n. 8 – Obiettivo di contenimento della spesa di personale di cui

all’art. 46 comma 5 della L.R. n. 30/2011 così come modificato e integrato dall’art. 21 comma 6 della L.R. 18/2013;

9. Allegato n. 9 - Bilancio di previsione pluriennale esercizi 2014-2015-2016; 10. Allegato n. 10 – Nota illustrativa ex art. 25 D.Lgs.vo 118/2011

Gli allegati n. 1, 2, 5 e 6 rispondono ad esigenze di natura formale poste dalla normativa di derivazione regionale e statale in ordine alla predisposizione del conto economico e dello stato patrimoniale. L’allegato 3 consente, invece, di tracciare un raffronto tra finanziamento per i livelli essenziali di assistenza ed entrate proprie e i costi previsti sull’esercizio 2014. Tale allegato riveste natura essenziale in quanto dagli impieghi delle risorse direttamente correlate al finanziamento dei livelli essenziali di assistenza sommati alle entrate proprie aziendali si manifesterà il conseguente risultato di esercizio atteso (in termini di utile o perdita di amministrazione). L’allegato n. 4 mostra una diversa ulteriore e necessaria rappresentazione del conto economico, focalizzando l’attenzione su ciascun conto indipendentemente dalla fonte di finanziamento. L’allegato n. 7 fornisce evidenza circa gli impieghi dei finanziamenti in conto investimenti previsti dalla Regione per il triennio 2014-2016; maggiore dettaglio degli stessi viene fornito all’interno della proposta di Piano attuativo locale predisposta dall’Azienda.

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L’allegato n. 8 intende facilitare il monitoraggio e controllo circa il raggiungimento dell’obiettivo di contenimento della spesa di personale di cui all’art. 46 comma 5 della L.R. n. 30/2011 così come modificato e integrato dall’art. 21 comma 6 della L.R. 18/2013 e così come meglio specificato dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 116 in data 01/02/2013. L’allegato 9 è relativo alla previsione sul triennio 2014/2016 e dello stesso si tratta diffusamente nella parte conclusiva della presente relazione. Si rammenta che la composizione degli allegati diverge, parzialmente, dalla rappresentazione elaborata dall’Azienda nel corso di precedenti esercizi e che sono entrati a far parte della documentazione compositiva del bilancio di previsione i modelli obbligatori previsti dalla normativa nazionale ed in particolare dal D.Lgs.vo n. 118/2011 art. 25 recante “Bilancio preventivo economico annuale”. Tali documenti si sostanziano nel “conto economico preventivo” e nel piano dei flussi di cassa prospettico redatti secondo gli schemi previsti dal decreto e nella presente nota illustrativa. Sono invece stati eliminati dalla rappresentazione gli allegati connessi al dettaglio del finanziamento relativamente all’impiego di finanziamenti con vincolo di destinazione. La scelta appare obbligata, in quanto la struttura del finanziamento è stata modificata dalla Regione, che ha previsto la cancellazione di ogni forma di finanziamento con vincolo di destinazione sostituendola con obiettivi di natura economica non soggetti a rendicontazione finanziaria. Per effetto di tale scelta sono venuti meno i finanziamenti con vincolo di destinazione, aventi carattere annuale e disposti a mezzo della Delibera di Giunta regionale con la quale viene attribuito il finanziamento all’Azienda per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza; di fatto, la quota LEA viene a configurarsi come unica fonte di finanziamento connotata da unicità funzionale.

*** Si prendono di seguito in esame i principali punti di attenzione su cui si è proceduto all’elaborazione della proposta di bilancio preventivo annuale e pluriennale. I punti di attenzione sono esposti in forma sintetica, dandone i principali connotati quantitativi e segnalando le principali attività che l’Azienda USL ha intrapreso oppure intende intraprendere al fine di garantire i necessari presupposti di efficienza, di efficacia e di economicità alla propria azione amministrativa. Per quanto concerne le voci di ricavo, si è provveduto a confrontare i dati relativi all’anno 2014 con i dati di previsione dell’esercizio precedente con quelli relativi ai dati di preconsuntivo per l’anno 2013.

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RAFFRONTO DEI RICAVI ESERCIZI 2014/2013

Preventivo 2013

Ricavi attesi 2013

Preventivo 2014

45001 Contributi c/esercizio 264.975.670 264.975.670 249.875.670

45002 Proventi e ricavi diversi 5.420.716 5.235.100 5.301.000

45003 Concorsi e recuperi 2.032.126 2.673.000 2.801.000

45004 Partecipazione alla spesa (ticket)

5.483.953 5.339.000 6.345.000

45005 Costi capitalizzati 6.500.000 9.500.000 9.500.000

45006 Mobilità attiva 9.388.064 10.388.064 11.129.916

45006 Contributo Regione saldo negativo di mobilità)

12.972.000 12.972.000 10.000.000

45501 Rimanenze finali 3.150.000 3.150.000 3.150.000

46001 Interessi attivi 0 0 0

46002 Entrate varie 293.205 4830.000 483.000

47003 Sopravvenienze e insussistenze

0 0 0

TOTALE RICAVI 310.215.733 314.715.834 298.585.586

Con riferimento alla tabella sopra riportata, ed in modo particolare ai ricavi previsti per l’esercizio 2014, si evidenzia che il finanziamento regionale in parte corrente costituisce l’88,87% 1 delle entrate aziendali complessivamente attese sull’esercizio. Per quanto concerne la struttura del finanziamento regionale, come già accennato all’interno del precedente paragrafo, l’esercizio 2014 conferma la nuova struttura palesatasi sull’esercizio 2013 e caratterizzata da una evidente discontinuità rispetto agli esercizi precedenti. Il finanziamento regionale, prima distinto in finanziamento per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza e finanziamenti con vincolo di destinazione (numerose le voci di dettaglio compositive dell’elenco) è strutturato, per l’esercizio 2014, nel modo seguente:

Finanziamento ordinario corrente per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (LEA) euro 244.686.170 (iscritto al conto economico 4500101 Trasferimenti correnti da Regione (quota indistinta)

Finanziamento aggiuntivo corrente per livelli di assistenza superiori ai LEA euro 1.119.500 (iscritto al conto economico 4500102 Altri trasferimenti correnti da Regione)

1 Il calcolo è stato effettuato considerando compreso nel finanziamento regionale il valore del macroaggregato 45001 Contributi in conto esercizio (al netto dell’utilizzo dell’utile di esercizio 2013), il valore del contributo regionale per saldo negativo di mobilità sanitaria e l’aggregato costi capitalizzati

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Finanziamento per il saldo della mobilità sanitaria euro 10.000.000 (iscritto al conto economico 4500601 Contributo regionale per saldo negativo mobilità)

Rispetto al passato si conferma, pertanto, l’assorbimento dei finanziamenti con vincolo di destinazione, precedentemente assoggettati a meccanismi di analitica rendicontazione, ovvero alla correlata identificazione del finanziamento con i costi effettivamente sostenuti, e pertanto non in grado di incidere sul complessivo risultato di esercizio dell’Azienda. In luogo dei finanziamenti con vincolo di destinazione la Regione identifica aree/attività soggette a limite massimo di spesa. Per comodità espositiva e di consultazione si riprende fedelmente ed integralmente l’elenco delle attività soggetto a limite massimo di spesa. L’obiettivo economico, collegato alle attività che verranno analiticamente descritte, comporta l’obbligo di conseguire un risultato di spesa che si attesti all’interno del vincolo posto dalla Regione e costituisce base di valutazione dell’operato dell’Azienda; i costi effettivamente sostenuti non costituiscono, pertanto, elemento di parametrizzazione di finanziamento sulla singola voce. In tal senso il finanziamento per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza si determina come un valore unico e inscindibile, costituendo elemento certo nel quantum e nelle erogazioni di cassa a favore dell’Azienda. Dalla differenza tra finanziamento ordinario corrente per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza, finanziamento aggiuntivo corrente per livelli di assistenza superiori ai LEA ed entrate proprie da un lato e complessiva spesa corrente dall’altro che verrà a determinarsi il risultato di esercizio al 31/12/2014.

AREE/ATTIVITÀ SOGGETTE A LIMITE MASSIMO DI SPESA (allegato A) alla deliberazione di Giunta Regionale n. 156 in data 14 febbraio 2014 recante “Approvazione di indicazioni all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma e della successiva adozione del bilancio di previsione 2014 e per il triennio 2014-2016”

ASSISTENZA OSPEDALIERA DA PRIVATO ACCREDITATO Euro 6.000.000 Il tetto massimo di spesa per la remunerazione delle case di cura private accreditate per le prestazioni di ricovero ospedaliero erogate a carico del SSN per l’anno 2014 è fissato in € 6.000.000. Ricompresi nel tetto di spesa, € 4.750.000 sono riservati all’attività a favore di pazienti a carico del SSR. Di questi, € 1.800.000 sono destinati all’attività ospedaliera per acuzie e € 2.950.000 alla riabilitazione ortopedica e neurologica. L’Azienda USL provvede a stabilire i volumi di prestazioni necessarie da acquistare, con riferimento al fabbisogno regionale e nell’obiettivo di porre le condizioni per una ulteriore riduzione della mobilità passiva.

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L’Azienda Usl nel prossimo accordo contrattuale per l’attività di riabilitazione ortopedica dovrà prevedere una diminuzione in percentuale della degenza media rispetto all’anno 2013 pari almeno al 15%. In caso di superamento della degenza media annuale prevista, l’Azienda USL non pagherà le giornate eccedenti. All’attività a favore di pazienti non residenti, in regime di mobilità sanitaria, sono destinati i restanti € 1.250.000, da suddividersi tra attività per acuti e riabilitazione nei limiti delle condizioni contrattuali e in particolare dell’occupazione dei posti letto assegnati. L’importo di € 1.000.000, quale quota parte di cui al punto precedente, è a disposizione dell’Azienda USL nell’ambito del finanziamento ordinario corrente per la garanzia dei livelli essenziali di assistenza (LEA) per l’anno 2014, per il rimborso al Fondo Sanitario Nazionale degli oneri derivanti dalla compensazione della mobilità sanitaria interregionale. Inoltre, l’attività a favore di pazienti non residenti, in regime di mobilità sanitaria, sempre da suddividersi tra attività per acuti e riabilitazione nei limiti delle condizioni contrattuali e in particolare dell’occupazione dei posti letto assegnati, che verrà svolta in eccedenza rispetto al budget assegnato sarà liquidata dall’Azienda USL con tariffe scontate del 10% e ad avvenuto:

riconoscimento delle prestazioni erogate e quindi risultanti dall’approvazione della deliberazione CIPE concernente il riparto tra le Regioni del Fondo Sanitario Nazionale e contenente la compensazione della mobilità sanitaria interregionale anno 2014;

imputazione a bilancio regionale della somma derivante dalla deliberazione CIPE;

specifica comunicazione del competente ufficio regionale. ASSISTENZA AMBULATORIALE DA PRIVATO ACCREDITATO Euro 1.416.500 Nel corso del 2014 ai fini della razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria l’Azienda dovrà elaborare una proposta che preveda una riduzione dell’importo e dei relativi volumi d’acquisto relativamente alle prestazioni ambulatoriali erogate dai soggetti privati accreditati coerente con il profilo economico, con la programmazione regionale e con i principi di valorizzazione della territorialità e della qualità e che il budget 2014 costituisce la disponibilità massima assegnata, per il pagamento degli erogatori privati accreditati, espresso al lordo del ticket. Gli accordi contrattuali dovranno prevedere, una calendarizzazione delle prestazioni a budget articolata in dodicesimi nell'anno solare e, distinta per classi di priorità anche in relazione a prestazioni soggette al monitoraggio regionale dei tempi d'attesa. ASSISTENZA RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE (AREA DIPENDENZE E SALUTE MENTALE)

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Euro 7.300.500 Nel corso del 2014 l’Azienda USL dovrà proseguire con le attività già definite dalla Regione aventi la finalità di perseguire il contenimento ed il governo della spesa stessa sia a livello regionale che extraregionale. Considerata inoltre, la centralità del progetto terapeutico riabilitativo individualizzato, al fine di riqualificare il sistema dell’assistenza residenziale e semiresidenziale occorrerà: 1) migliorare le condizioni dell’offerta compatibilmente con la necessità di

riduzione della spesa anche attraverso forme organizzative e tecniche concrete trasversali ai servizi sanitari, sociali e alle iniziative di comunità;

2) differenziare le risposte in modo più coerente con le indicazioni tecniche, l’appropriatezza e l’efficacia delle stesse.

ASSISTENZA RESIDENZIALE SOCIO-SANITARIA Euro 2.400.500 Gli interventi riguardanti l’erogazione di servizi riconducibili all’ambito socio-sanitario va modulata in riferimento ai criteri dell’appropriatezza. L’Azienda USL in particolare dovrà curare: 1) consolidare l’integrazione socio-sanitaria a garanzia della tutela della salute

e del benessere della persona nella sua globalità, assicurando una presa in carico organizzata e coordinata;

2) attivare idonei strumenti organizzativo – gestionali per garantire le transizioni del paziente da una struttura ad un’altra o da un livello assistenziale ad un altro;

3) sviluppare l’integrazione funzionale e gestionale della strutture residenziali e semiresidenziali rimodulando le unità di offerta per adeguarle alle esigenze assistenziali;

4) adottare procedure, protocolli e programmi per la presa in carico integrata di bisogni complessi necessitanti una risposta ad alta integrazione socio-sanitaria.

PRESTAZIONI AGGIUNTIVE RESE DAL PERSONALE SANITARIO DIPENDENTE NELL’INTERESSE DELL’AZIENDA Euro 800.000 Le prestazioni aggiuntive sono disciplinate per il personale dirigenziale del SSR dall’art. 54 e 55 dei CC.CC.NN.LL. 8.6.2000 e dall’art. 14, comma 6, del CCNL 3.11.2005 e per il personale del comparto (infermieri e tecnici di radiologia medica) dall’art. 1 della legge 1/2002 e dall’art. 12 del CCNL 31.7.2009.

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L’Azienda dovrà procedere nel corso del 2014 all’abbattimento di tali prestazioni prevedendo una riduzione progressiva delle stesse in ragione del contenimento della spesa sanitaria regionale. L’Azienda provvederà altresì a vigilare sull’utilizzo del fondo relativo al lavoro straordinario, anche attraverso azioni di monitoraggio dei fondi contrattuali e sulla correlazione tra l’utilizzo dello straordinario e quello delle prestazioni aggiuntive. Si evidenzia che ai sensi dell’art. 55 comma 2 dei contratti sopra indicati, l’istituto di cui trattasi riveste il carattere della eccezionalità e della temporaneità e perciò non può essere utilizzato quale strumento di normale pianificazione delle attività istituzionali. Si ribadisce quindi che esso è orientato alla riduzione delle liste di attesa, in presenza di carenza di organico e di impossibilità anche momentanea di ricoprire i relativi posti con rapporti di lavoro dipendente. Le prestazioni aggiuntive sono utilizzate solo dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati e sono attivate su formale richiesta dell’Azienda la quale provvederà a definire con le strutture e i dirigenti interessati, nel rispetto del sistema di relazioni sindacali, l’utilizzo di tale istituto. L’applicazione dell’istituto è soggetta a monitoraggio aziendale con particolare riferimento alla riduzione delle liste di attesa e al progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni nell’ambito dell’attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramoenia, come peraltro previsto dalle linee di indirizzo nazionali e regionali.

***** Ulteriore cenno rispetto alla struttura del finanziamento regionale merita il trasferimento all’Azienda della gestione del saldo di mobilità sanitaria previsto dalla Regione all’art. 21 comma 2 della Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2013 n. 18 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2014/2016). Modificazioni di leggi regionali” Dal punto di vista economico e dei flussi di cassa l’attribuzione del finanziamento costituirà una mera partita di giro, in quanto all’introito dell’Azienda farà seguito l’uscita di cassa nel medesimo valore e con le modalità di erogazione che verranno successivamente indicate dalla Regione.

IMPIEGHI FINANZIAMENTI IN PARTE CORRENTE – ENTRATE PROPRIE 2

31001 – Acquisti di esercizio 32.216.537

31002 – Manutenzione 5.791.937

31003 – Costi per prestazioni di servizi da pubblico 1.964.046

31004 – Costi per prestazioni di servizi da privato 72.256.850

31005 – Godimento di beni di terzi 6.803.877

2 La tabella, costruita a partire dall’allegato n. Allegato n. 4 - Modello di rilevazione dei costi sul piano dei conti aziendale, non comprende le voci Ammortamenti, e Rimanenze iniziali e le componenti di costo relative alla mobilità sanitaria passiva

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31006 – Personale ruolo sanitario 86.082.000

31007 – Personale ruolo professionale 399.454

31008 – Personale ruolo tecnico 15.761.471

31009 – Personale ruolo amministrativo 11.668.739

31010 – Spese amministrative e generali 16.010.020

31011 – Servizi tecnico economali appaltati 14.355.441

31016 – Accantonamenti tipici dell’esercizio 140.000

31017 – Utenze 2.355.296

Totale

Per quanto concerne invece i finanziamenti regionali in conto investimenti, la predetta deliberazione di Giunta Regionale n. 156-2014, al punto j) del dispositivo, espressamente dispone che la “spesa relativa agli interventi di edilizia sanitaria, di adeguamento tecnologico delle apparecchiature sanitarie, di realizzazione dei sistemi informativi, di acquisto di arredi ed automezzi, di realizzazione di sistemi informativi e di realizzazione della Casa Salute di Châtillon in ambito sanitario è determinata in complessivi euro 17.620.481 così ripartiti nel triennio:

Descrizione degli interventi

Capitolo Richiesta 2014 2015 2016

Finanziamento per realizzazione sistema informativo

60445 13018 1.400.000 1.330.000 1.300.000

Finanziamento per acquisto automezzi

60446 16759 350.000 330.000 320.000

Finanziamento per realizzazione Casa Salute di Châtillon

60380 17258 300.000 0 0

Finanziamento su fondi assegnati dallo Stato per gli interventi di edilizia sanitaria

60384 19573 3.500.000 3.200.000 3.200.000

Finanziamento su fondi assegnati dallo Stato per l’adeguamento tecnologico delle apparecchiature sanitarie e lo sviluppo del sistema informativo aziendale

60440 19575 790.481 800.000 800.000

TOTALE

6.340.481 5.660.000 5.620.000

L’utilizzo dei finanziamenti regionali in conto investimenti è dettagliato specificamente negli allegati alla proposta di piano attuativo locale (PAL) sia per

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quanto concerne gli interventi di edilizia sanitaria sul patrimonio immobiliare esistente sia per quanto riguarda gli acquisti di beni e di attrezzature per l’adeguamento del parco tecnologico esistente. La disamina dei citati allegati adempie alle esigenze informative poste dall’art. 4 comma 3 punto a) della legge regionale 07.12.2009, n. 46. In tal senso il piano attuativo locale ottempera al disposto di cui all’art. 25 comma 3 del D.Lgs.vo 118/2011 nella parte in cui prevede che al bilancio sia allegato un piano degli investimenti da effettuare nel triennio e le relative modalità di finanziamento.

*** Ai sensi dell’art. 4 comma 3 punto e) della legge regionale 07.12.2009, n. 46, si segnala che in termini di flussi di cassa, l’erogazione dei finanziamenti regionali in parte corrente (trasferimenti per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza e quelli a destinazione vincolata) ed in conto investimenti segue le disposizioni contenute nella deliberazione della Giunta regionale n. 156 in data 14 febbraio 2014 recante “Approvazione di indicazioni all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma e della successiva adozione del bilancio di preivisione 2014 e per il triennio 2014-2016” punto R) del dispositivo. Pertanto, la liquidazione del finanziamento ordinario e aggiuntivo corrente per la garanzia rispettivamente dei livelli essenziali di assistenza e dei livelli superiori ai LEA, esclusa la quota prevista per il rimborso al Fondo Sanitario Nazionale per gli oneri derivanti dalla mobilità sanitaria interregionale, viene trasferita all’Azienda Usl secondo le seguenti modalità: - acconto del 90% dell’importo stanziato per l’anno 2014 nel bilancio di gestione

della regione per il triennio 2014-2016, frazionato in quote settimanali fino ad esaurimento della somma;

- saldo del 10%, attribuito su presentazione all’Assessorato sanità, salute e politiche sociali, entro il 30 settembre 2014, di relazione sui risultati di gestione e di attività relativi a ciascuna area organizzativa aziendale, liquidato in quote settimanali fino ad esaurimento della somma;

In base a quanto sopra stabilito le modalità di erogazione del finanziamento per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza seguono un piano definito dalla strutture competenti dell’Amministrazione regionale con cadenza settimanale nella misura di circa 6 milioni di euro per l’acconto del 90% ed in unica soluzione per il saldo finale pari al 10%. Si conferma, per le ragioni già esposte in precedenza, il venir meno dell’erogazione dei finanziamenti con vincolo di destinazione. Per quanto concerne l’erogazione dei finanziamenti in conto investimenti (vedasi punto U del disposto deliberativo) la liquidazione dei finanziamenti sarà disposta in misura pari all’ammontare di ciascun certificato di pagamento o equipollente obbligazione di spesa nei confronti dei prestatori d’opera, incrementato della relativa IVA e di eventuali oneri accessori; per quanto concerne le spese in conto capitale a residuo per gli anni 2005/2013 ancora da liquidare, il punto W) del disposto deliberativo stabilisce che l’Azienda dovrà rendicontare entro la data del

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28 febbraio 2014, alla Struttura risorse e programmazione socio-sanitaria, tutte le spese effettivamente sostenute. Con la deliberazione della giunta regionale di approvazione del contratto di programma per l’anno 2014 verranno determinate le somme da liquidare all’Azienda ed individuate le economie di spesa derivanti dalle suddette rendicontazioni, nonché le modalità del loro eventuale riutilizzo. Per quanto concerne la mobilità sanitaria, a decorrere dallo scorso esercizio gli oneri relativi sono sostenuti dall’Azienda Usl, che vi provvede con le risorse trasferite nell’ambito del finanziamento ordinario corrente che costituiscono vincolo per l’Azienda al fine della liquidazione al Fondo Sanitario Nazionale dell’importo annuale comunicato dalla struttura regionale dell’Assessorato sanità, salute e politiche sociali. Grazie alle modalità di erogazione dei finanziamenti complessivamente descritte, l’Azienda USL intende confermare e garantire l’integrale assolvimento delle obbligazioni assunte con tempi medi di pagamento dei fornitori che potranno confermarsi tra i più bassi in ambito nazionale.

ANALISI DEGLI AGGREGATI DI SPESA PER TIPOLOGIA L'analisi dei costi è effettuata, in particolare, sulla base degli allegati 3-4 e 8 compositivi del bilancio di previsione. Si specifica che il raffronto concernente la crescita dei costi a livello previsionale è effettuato con riferimento ai costi attesi 2013 e soprattutto che l’analisi degli incrementi si concentra unicamente sull’impiego del finanziamento per i livelli essenziali di assistenza ed entrate proprie aziendali (allegato n. 3). Questo sulla base dell’essenziale presupposto che unicamente da tali impieghi può derivare il manifestarsi di utile o disavanzo di esercizio. L’aggregato acquisti di esercizio (31001) registra, a livello previsionale 2014 rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013, un obiettivo di riduzione dei costi nella misura del – 7,6%, per un decremento atteso di euro 2.653.000 circa. L’obiettivo, particolarmente ambizioso e che si somma agli importanti risultati già raggiunti nel corso degli esercizi 2012 e 2013 anche attraverso gli esiti dell’applicazione dell’art. 15 del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 (cd. spending review), implicherà, pertanto, la necessità di un attento monitoraggio dei costi afferenti all’aggregato. Tipologie di costo quali la spesa farmaceutica ospedaliera o gli acquisti di dispositivi medici rappresentano infatti, voci di costo difficilmente comprimibili nei trend di crescita. L’indice di crescita proposto consente all’Azienda USL di definire, comunque, un’ipotesi realistica di contenimento della spesa. Il raggiungimento di obiettivi di contenimento dei costi è assunto dall’Azienda USL quale obiettivo che passa necessariamente attraverso le seguenti azioni:

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- il formale coinvolgimento degli utilizzatori finali rispetto a politiche di appropriatezza e di razionalizzazione dei consumi anche mediante la progressiva sperimentazione ed introduzione di specifiche procedure di approvvigionamento (come ad esempio, l’introduzione di ulteriori contratti estimatori in taluni ambiti dell’assistenza sanitaria ospedaliera);

- l’attivazione di sistemi di controllo continuo sugli effetti finanziari della gestione, mediante reports periodici sull’andamento dei costi suddivisi per centro di responsabilità;

- l’utilizzo di tecniche negoziali mirate al raggiungimento di buoni livelli di economicità, avendo come limite la qualità dei prodotti da inserire nei processi di cura;

- la rigida programmazione delle procedure di affidamento per l’acquisto di beni e di servizi;

- le economie di scala dovute al crescente utilizzo delle convenzioni Consip S.p.A. ovvero di contratti centralizzati;

- l’impiego di innovative procedure di affidamento quali le gare telematiche; - lo sviluppo di competenze specialistiche interne, nonché di processi

decisionali multidisciplinari (ossia con il coinvolgimento dei professionisti del ruolo sanitario) nell’ambito delle procedure ad evidenza pubblica al fine di aumentare la capacità di ricorrere da parte dell’Azienda USL sempre più spesso al mercato ed, in particolare, in quei settori in cui la concorrenza tra gli operatori è particolarmente elevata;

- la gestione razionale delle rimanenze di magazzino e di quelle di reparto. La riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi sanitari e non sanitari costituisce, tra l’altro, oggetto di uno specifico obiettivo regionale identificato dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 156-2014 (obiettivo d) denominato “Riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi sanitari e non sanitari”. L’obiettivo si sostanzia nella previsione di una riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi sanitari e non sanitari (come meglio specificati nella deliberazione della Giunta Regionale di approvazione dell’accordo di programma) nella misura del 2% rispetto a quella sostenuta nell’anno 2013. Appare evidente che la Direzione Strategica si pone, pertanto, un obiettivo sostanziale assai più ambizioso, mirando ad una riduzione nettamente più elevata rispetto all’obiettivo assegnato. La Direzione Strategica non ha inteso negoziare, per l’anno 2014, un obiettivo di budget comune a tutte le strutture dell’area clinica, del dipartimento di prevenzione e dell’area territoriale mirato alla riduzione della spesa; tuttavia, allo scopo di coinvolgere pienamente i principali attori aziendali, ha costituito gruppi di lavoro, analiticamente elencati nella “Relazione del Direttore Generale” allegata al presente documento ed alla quale pertanto si rimanda, che si pongono, in alcuni casi, lo scopo di identificare misure complessive di razionalizzazione e riduzione della spesa. E’ particolarmente evidente che i gruppi di lavoro potranno fornire indicazioni utilissime ai fini del raggiungimento dell’obiettivo sopra descritto. Infine non può non rimarcarsi che il costo per i prodotti farmaceutici ospedalieri nelle diverse articolazioni dei costi così come sopra indicati, soggiace, per l’anno

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2014, a tetto di spesa indicato dal legislatore con la legge 24/12/2012 n. 228 recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato” (Legge di stabilità 2013). Per quanto riguarda la spesa farmaceutica ospedaliera a livello nazionale ed in ogni regione, dal 2013 viene portato da 2,4 a 3,5 punti percentuali e viene calcolato quale rapporto tra spesa aziendale rispetto al finanziamento teorico nazionale per la Regione Autonoma Valle d’Aosta. Del tetto di spesa relativo alla farmaceutica territoriale si tratterà nella specifica sezione. Analogamente alla spesa farmaceutica ospedaliera, anche la spesa per dispositivi medici soggiace a tetto di spesa identificato dal legislatore con la legge di stabilità (comma 131 lettera b); il tetto è pari al 4,8% nell’anno 2013 e 4,4% dal 2014. Se per i farmaci Il raggiungimento di tale risultato appare certamente alla portata dell’Azienda, già ottimamente posizionata a livello nazionale, al contrario appare particolarmente difficile per i dispositivi medici. Molti sono, tuttavia, i dubbi in ordine ai criteri utilizzati in fase di costruzione dell’obiettivo ed in relazione all’omogeneità dei dati rappresentati dalle singole regioni. Fermo restando l’impegno dell’Azienda in ordine al raggiungimento dell’obiettivo almeno dal punto di vista della riduzione del gap che sembra emergere dai primi confronti nazionali, l’argomento è in fase di necessario approfondimento a livello regionale e con confronti da svilupparsi sia a livello centrale che di aziende sanitarie.

***** L’aggregato manutenzione e riparazione (31002) registra, a livello previsionale rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013, la sostanziale parificazione dei costi previsti. La previsione complessiva è stata definita in stretto raccordo con le strutture depositarie della gestione dei contratti di affidamento dei servizi manutentivi ed appare, per tale ragione, ispirata a criteri di affidabilità e cautela. Per l’aggregato di spesa di cui trattasi, l’Azienda USL intende continuare in quelle azioni – in parte correlate all’avvenuto affidamento dei servizi di ingegneria clinica - che garantiscano la progressiva introduzione di sistemi di manutenzione e di sostituzione programmata per i beni durevoli e di maggiore costo, con particolare riferimento alle apparecchiature tecniche e biomediche. L’obiettivo consiste non solo nel garantire l’efficienza e l’efficacia dei beni inseriti nei processi produttivi aziendali ma anche nel sostenere con metodiche di valutazione delle tecnologie i processi decisionali di acquisto e di sviluppo del parco tecnologico aziendale.

***** L’aggregato acquisti di servizi da Asl/Aso (31003) registra, a livello previsionale, una contrazione dei costi attesi, quantificabile in euro 200.000 circa, definita in

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stretto raccordo con la competente struttura Direzione medica di Presidio, contrazione in parte “vanificata” dalla previsione di un maggior contributo di euro 150.000 da versarsi all’Agenzia per la Protezione Ambientale (A.R.P.A.) in base a quanto stabilito della Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2013 n. 18 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2014/2016). Modificazioni di leggi regionali” Elemento di conferma è costituito dalla contabilizzazione della mobilità passiva nella sua interezza, del quale si è già detto più diffusamente in precedenza. Il costo del saldo trova compensazione in pari finanziamento di derivazione regionale e costituisce, pertanto, mera partita di giro dal punto di vista contabile. In relazione ai restanti costi, anche per l’esercizio 2014 l’Azienda USL verificherà la possibilità di perseguire l’azione di contenimento/riduzione del ricorso agli ulteriori servizi afferenti all’aggregato in esame, sostenendone l’acquisto unicamente negli ambiti in cui risulti conveniente rispetto alla produzione con risorse umane e tecniche interne.

***** Aggregato acquisti di servizi da privato (31004). Considerato che l’aggregato in questione appare particolarmente eterogeneo nella sua composizione, nonché tenuto conto del forte impatto economico dello stesso, l’analisi viene condotta con riferimento a sub-aggregati. Sub-aggregato assistenza sanitaria di base (3100401). La stima previsionale 2014 appare sostanzialmente sovrapponibile ai costi complessivamente registrati sull’esercizio 2013 (euro 14.120.000 circa). A titolo di chiarezza si rammenta che il costo evidenziato contiene e conferma il consolidamento degli effetti economici del quadriennio economico 2006/2009 L’art. 15 comma 25 del decreto legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 (cd. spending review) ha infatti previsto l’estensione ai medici convenzionati del blocco già in atto per i dipendenti del SSN. La previsione 2014 tiene conto dei costi effettivamente rappresentati dal settore amministrativo competente al monitoraggio della specifica convenzione e incardinato in seno alla SC Direzione di Area Territoriale. Per il sub-aggregato di spesa di cui trattasi, l’Azienda USL può intervenire solo marginalmente nell’ambito dei processi di controllo e di monitoraggio dei costi, in considerazione del ridotto margine di discrezionalità derivante dall’applicazione della normativa e delle disposizioni contrattuali previste a livello statale e regionale che stabiliscono i criteri e le modalità di copertura degli ambiti territoriali di competenza. Vero è che, come per il sub-aggregato concernente l’assistenza farmaceutica territoriale, è intenzione di portare a regime - mediante il rafforzamento delle competenze tecniche ed amministrative facenti capo ai distretti territoriali - la funzione di valutazione dell’attività prescrittiva dei medici

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di assistenza primaria, al fine di ridurne la capacità di induzione di spesa e migliorandone l’appropriatezza, anche nell’ottica di una risposta più efficiente ed efficace ai bisogni di salute della popolazione regionale. Sub-aggregato assistenza farmaceutica (3100404) – L’Azienda USL ha effettuato una previsione in ulteriore riduzione, per l’importo di euro 1.000.000, rispetto ai costi attesi sull’anno 2013. Com’è noto l’aggregato di spesa in argomento è caratterizzato da un andamento incostante, con variazioni in grado di incidere in maniera molto significativa nel corso dell’esercizio. Tuttavia l’Azienda ritiene di poter ulteriormente migliorare il risultato economico atteso sull’esercizio, tenendo conto degli impatti sulla spesa determinati dalle disposizioni contenute nel già citato DL n. 78/2010 convertito nella L. n. 122 del 30/07/2010 nonché gli effetti positivi che possono derivare dall’introdurre tutte quelle misure prescrittive, da concordare con i medici di famiglia, che possono condurre ai migliori risultati registrati in alcune regioni e fermo restando che l’Azienda è già posizionata molto bene e rispetta il tetto di spesa identificato dalla normativa vigente. Tutto ciò premesso si ritiene ragionevole stimare, per l’anno 2014, tenuto conto del maturando costo complessivo 2013, una spesa complessiva di euro 18.478.000 cira, al lordo dei servizi ulteriori di natura distributiva erogati tramite le farmacie convenzionate sul territorio. Si rammenta, infine, che nella nostra regione non sono attuate manovre a livello locale specifiche quali l’applicazione di ticket o limitazioni al numero di ricette o di pezzi per tipologia di farmaco o obbligo per il prescrittore nell’ambito di una classe di farmaci di scegliere quelli aventi il prezzo di riferimento in seguito all’uscita dell’equivalente. Queste misure, citate a titolo di esempio, sono ormai presenti in quasi tutte le regioni. A titolo di completezza di evidenzia che l’art. 15 del decreto legge n. 95/2012 prosegue e precisa le misure di razionalizzazione e contenimento della spesa farmaceutica introdotte dall’art. 17 del D.L. 98/2011. Per quanto riguarda la spesa farmaceutica territoriale il tetto per la spesa farmaceutica territoriale (a livello nazionale ed in ogni regione) per il 2012 viene portato dal 13,3 al 13,1 per cento. Dal 2013 decresce fino all’11,35 per cento. Sub-aggregato assistenza specialistica convenzionata interna (3100405) Per tale sub-aggregato di costo valgono considerazioni analoghe a quelle relative al sub-aggregato 3100401 assistenza sanitaria di base. Si rimanda, pertanto, a quanto già esposto al punto specifico. Sub-aggregato assistenza residenziale e semiresidenziale (3100412-3100413) L’aggregato di spesa in oggetto rientra tra quelli fatti oggetto di obiettivo economico specifico ex Deliberazione di Giunta Regionale n. 156/2014. Il valore complessivamente oggetto di obiettivo ammonta ad euro 7.300.500. Al fine di conseguire un forte risparmio sui costi storici, l’Azienda ha operato, negli anni, in

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diverse direzioni: a) ricollocazione delle funzioni amministrative connesse alla gestione del budget di spesa afferente alla voce oggetto di analisi (da SC Direzione di Area Territoriale al Dipartimento di Salute Mentale); attribuzione di un budget di spesa massimo al Dipartimento di Salute Mentale (in particolare SC Psichiatria e SC SER.D) e conseguente assegnazione di un obiettivo di budget negoziato con il Dipartimento mirato al contenimento dei costi entro i limiti indicati dalla Direzione; proposta di revisione del sistema tariffario regionale di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 717/2005, prevedendo diverse modalità di corresponsione della quota alberghiera a carico utente da parte delle famiglie e soprattutto il trasferimento di tale componente di costo dal settore sanitario al settore sociale (costi a carattere sociale). Ulteriore obiettivo dell’Azienda è quello di definire, di fondo, riduzioni economiche rispetto alle convenzioni in essere che variano su valori medi del 5% per quanto riguarda le convenzioni con le strutture ubicate sul territorio regionale ed il 10% per quanto riguarda i rapporti in essere con le strutture ubicate al di fuori del territorio regionale. In linea generale occorre comunque dire che l’aggregato di spesa risente al pari di altri di una limitata capacità decisionale dell’Azienda USL, sebbene siano in corso azioni volte al governo della spesa che si è dimostrata crescente negli ultimi esercizi, soprattutto per l’effetto di una progressiva minore ospedalizzazione dei pazienti. Da un lato, sono state infatti emanate disposizioni interne volte ad accertare l’effettiva sussistenza di prescrizioni normative e contrattuali che inducono incrementi di spesa automatici (come ad esempio, nel caso degli incrementi calcolati sui tassi di inflazione). Dall’altro, l’Azienda USL sta perseguendo – in accordo con l’Amministrazione regionale – la riduzione dei costi afferenti l’assistenza residenziale erogata da strutture extra-regionali, favorendo il rientro in strutture regionali (che recano generalmente tariffe inferiori) degli assistiti del Servizio sanitario regionale (SSR). 31004 acquisti di servizi da privato voci ulteriori e residuali non comprese nei precedenti sub-aggregati – L’aggregato in argomento comprende, oltre a quelle già analizzate, ulteriori voci di rilevante significato verificabili allo stato diffuso all’interno dell’aggregato stesso. Tra queste, i costi attesi in relazione all’attivazione di contratti di lavoro autonomo con libero-professionisti in campo medico e delle discipline sanitarie (personale laureato) in genere. Per il personale appartenente all’area del comparto, l’Azienda USL utilizza inoltre anche la fornitura di servizi da agenzie di lavoro interinale (detto personale “somministrato”). Tali casistiche, collocandosi nel loro complesso all’interno della più ampia dinamica dei costi di personale, saranno trattate in tale contesto, conformemente alle novellate disposizioni statali e regionali. Appare tuttavia indispensabile accennare al fatto che rientrano all’interno dell’aggregato voci che sono ulteriormente riconducibili a specifici obiettivi regionali ai quali si è fatto cenno in apertura di Nota illustrativa. Su tali voci si ricorda che negli ultimi anni l’Azienda ha operato incisive azioni mirate al contenimento dei costi connessi alle convenzioni stipulate con strutture private accreditate ed in particolare modo in materia di assistenza ospedaliero-riabilitativa, radiodiagnostica nonché riabilitativo funzionale. La previsione operata

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a bilancio di previsione rispetta i vincoli posti dai predetti obiettivi economici, come potrà rilevarsi, in particolare, dalla lettura degli allegati 3 e 4. All’interno dell’aggregato 31004 rientrano i costi connessi alla formazione (compresa la formazione relativa ai Diplomi Universitari). Si segnala, in relazione a tale tipologia di costi, la sensibile riduzione degli stessi attestata a bilancio di previsione (ce 3100457) e conformemente a quanto previsto dall’art. 6 comma 13 della Legge 30 luglio 2010, n. 122 conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, recante misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica. Sull’aggregato di spesa 31004 incidono, come detto in premessa, ulteriori e significative voci di costo in relazione alle quali, per la loro eterogeneità, si rimanda alla consultazione degli specifici allegati compositivi del bilancio di previsione.

***** L’aggregato godimento beni di terzi (31005) registra, a livello previsionale una lieve riduzione rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013, stimabile in euro 150.000 circa e determinata, in modo particolare, dagli effetti prodotti dagli interventi effettuati sui contratti di locazione in essere. La previsione di una nuova ed unica sede del magazzino economale e per la gestione del parco automezzi nonché la rivisitazione dei canoni di locazione, fatti oggetto in molti casi di perizia da parte dell’Agenzia del Demanio, hanno condotto l’Azienda ad ottenere un risparmio certamente interessante. La previsione di spesa complessiva dell’aggregato, pari ad euro 6.804.000 è stata definita in stretto raccordo con le strutture depositarie della gestione dei contratti di affidamento dei servizi manutentivi ed appare, per tale ragione, ispirata a criteri di affidabilità e cautela. Sull’aggregato di spesa gravano gli oneri derivanti dalla stipula di contratti atipici di durata pluriennale per l’acquisto di beni e di servizi ad alta tecnologia che, oltre a comprendere beni strumentali ad uso sanitario (generalmente, si tratta di apparecchiature di diagnostica per immagini o di laboratorio), includono i servizi di manutenzione e di allestimento con materiali di consumo dei beni stessi. Il ricorso a contratti atipici in alternativa alle procedure ordinarie di acquisto di beni e di servizi in ambito tecnologico con procedure separate di acquisto dei beni e successivamente dei servizi di manutenzione e del materiale di consumo deriva da una precisa scelta di convenienza economica indotta soprattutto dal crescente livello tecnologico delle apparecchiature biomediche che, per il futuro, sarà contemperata anche dalla maggiore disponibilità di risorse finanziarie per investimenti in conto capitale.

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Aggregato personale dipendente (inclusa IRAP): relativamente all’aggregato in analisi l’Amministrazione regionale pone, anche per l’esercizio 2014, un obiettivo di contenimento della spesa che viene fatto oggetto di specifica previsione all’interno della Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2011 n. 30 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2012/2014). Modificazioni di leggi regionali” i cui contenuti sono espressamente richiamati dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 116 in data 1° febbraio 2013 "Approvazione di indicazioni all'Azienda U.S.L. della Valle d'Aosta ai fini dell’adozione del bilancio di previsione 2013 e per il triennio 2013-2015 tenuto conto della nuova articolazione della spesa sanitaria corrente per per investimenti prevista dal D. Lgs. 118/2011 e dalla legge finanziaria regionale 2013. Approvazione piano dei conti”. L’obiettivo è stato confermato, pur con una modificazione in incremento, dalla Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2013 n. 18 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2014/2016). Modificazioni di leggi regionali”, il cui art. 21, al comma 6 espressamente dispone che “Al fine del concorso al raggiungimento degli obiettivi complessivi di finanza pubblica, la riduzione di spesa di cui all'articolo 46, comma 5, della legge regionale 13 dicembre 2011, n. 30 (Legge finanziaria per gli anni 2012/2014), è incrementata di euro 1 milione per l'anno 2014”. L’obiettivo ha una formulazione volutamente generica e si inquadra all’interno di un più ampio obiettivo connesso al raggiungimento dell’equilibrio economico generale; la specificazione dello stesso trova conferma nelle determinazioni contenute nell’accordo di programma di cui alla deliberazione di Giunta Regionale n. 156/2014 già richiamata. Più specificamente, la definizione dell’obiettivo contenuta nella legge finanziaria regionale (art. 46 comma 5), è la seguente: “Al fine del concorso del raggiungimento degli obiettivi complessivi di finanza pubblica ed in relazione a quanto disposto dall’art. 34, comma 3, della legge 23 dicembre 1994, n. 724 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica), l’Azienda Usl assicura una riduzione della spesa totale per il personale dipendente a tempo indeterminato e determinato nonché per il personale utilizzato mediante convenzioni, contratti di collaborazione coordinata e continuativa, contratti libero professionali e somministrazione di lavoro per euro 3.000.000 per ciascuna anno del triennio 2012 – 2014 rispetto alla spesa sostenuta per le medesime finalità nell’anno 2009, considerata al netto della spesa di personale correlata alle nuove attività avviate a decorrere dall’anno 2010 e individuate ai sensi dell’art. 7, comma 1, della legge regionale 25 gennaio 2000, n. 5 (norme per la razionalizzazione dell’organizzazione del Servizio socio-sanitario regionale e per il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e socio-assistenziali prodotte ed erogate nella Regione), e di quella derivante dai rinnovi dei contratti collettivi di lavoro per il biennio economico 2008/2009”.

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Appare essenziale rammentare, ancora una volta, quanto l’Amministrazione regionale, con nota prot. 18.369/ASS in data 02 maggio 2011, ha chiarito con riferimento all’obiettivo dello scorso anno e che certamente trova valore anche in relazione alla corretta definizione dell’obiettivo per il presente anno, ovvero che devono essere scorporate dai costi di personale le spese sostenute nell’anno 2010 per impegni riconducibili ai rinnovi contrattuali intervenuti in quello stesso anno e riferiti al biennio economico 2008-2009 o all’avvio di nuove attività legittimamente assunte dall’Azienda sanitaria sulla base del quadro normativo antecedente all’introduzione dell’obiettivo di contenimento sancito dall’art. 34, comma 5, della L.R. 40/2010. Sulla base delle indicazioni di cui sopra l’Azienda ha predisposto una previsione per l’esercizio 2014 di costi di personale coerente con le determinazioni normative, così come interpretate dal legislatore regionale. Allo scopo di dare evidenza al percorso seguito e della relativa traduzione in termini numerici, l’Azienda ha predisposto uno specifico allegato al bilancio di previsione (allegato n. 8 – Obiettivo di contenimento della spesa di personale di cui all’art. 46 comma 5 della L.R. n. 30/2011) il quale contiene la valorizzazione complessiva delle nuove attività da scorporare dall’obiettivo nonché i riferimenti di costo relativi all’incidenza del CCNL dell’area della dirigenza biennio economico 2008/2009. La valutazione di impatto economico delle nuove attività è stata condotta in stretto raccordo con l’Amministrazione regionale, valutando l’incidenza dei costi sulla base del principio di prudenza e tenuto conto di ogni possibile informazione di dettaglio atta a costruire una valutazione aderente alla realtà dei fatti. In termini più generali, si espongono di seguito, i punti salienti sulla base dei quali è stata costruita la previsione di personale 2014. a) I costi previsti per competenze tabellari sono stati calcolati sulla base degli

andamenti effettivamente registrati nei primi tre mesi dell’anno, già contabilizzati alla data di redazione delle previsioni di personale e pertanto conosciuti con assoluta certezza e proiettabili sull’intero esercizio;

b) I costi previsti per fondi contrattuali sono stati determinati sulla base dei provvedimenti deliberativi di determinazione dei fondi già adottati dall’Azienda alla data della compilazione della previsione; in carenza dell’atto costitutivo del fondo, si è operato necessariamente secondo presunzioni, ovvero che il fondo non deliberato verrà definito nello stesso ammontare dell’ultimo fondo contrattuale deliberato dall’Azienda (generalmente dell’anno precedente);

c) La previsione così come rappresentata contiene, in armonia con gli accordi intercorsi tra Azienda e Amministrazione regionale, il consolidamento, a regime e per tutte le aree contrattuali, del CCNL personale dipendente biennio economico 2008/2009 per tutte le aree contrattuali;

d) La previsione così come rappresentata consolida, di fatto, gli effetti del CCNL 2008/2009 stante la “sospensione” di nuove tornate contrattuali sancita dalla L. 122/2010 ed ulteriormente estesa dalla normativa successivamente intervenuta sul punto;

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e) La previsione contiene i costi previsti concernenti l’ex finanziamento vincolato denominato “Quote aggiuntive personale dipendente” nella misura di euro 2.065.500 oltre oneri sociali e Irap, che si pongono in carico all’Azienda;

f) La previsione contiene i costi previsti concernenti l’ex finanziamento vincolato denominato “Prestazioni aggiuntive rese dal personale nell’interesse dell’Azienda” nella misura di euro 800.000, che deve considerarsi omnicomprensivo di oneri riflessi ed Irap; tale voce costituisce, nell’anno 2014, obiettivo economico ex Deliberazione di Giunta Regionale n. 156/2014

Sul fronte assunzioni l’Azienda USL opererà in modo limitato e comunque entro i limiti stabiliti dalla Deliberazione di Giunta Regionale n. 156/2014 la quale espressamente prevede che l’Azienda Usl della Valle d’Aosta è tenuta, nell’ambito della gestione delle risorse umane, ad effettuare: a) il blocco del turn over del personale e delle assunzioni a tempo indeterminato,

fatte salve le assunzioni dei vincitori dei concorsi per i quali è già stata approvata la relativa graduatoria (Operatore socio-sanitario e dirigente medico di Ortopedia-Traumatologia), nonché delle sostituzioni di personale assente dal servizio a qualunque titolo;

b) il blocco delle procedure concorsuali, nonché degli avvisi per l’attribuzione di incarichi di struttura complessa, compresi quelli già banditi dall’Azienda, fatte salve quelle ricomprese in apposita programmazione approvata con l’Accordo di programma, su proposta dell’Azienda USL;

c) il blocco per la stipula di nuovi contratti di lavoro flessibile, ivi compresi quelli di somministrazione di lavoro; è consentito il rinnovo di tali contratti purchè sia rispettata la riduzione di spesa prevista dalla legge finanziaria regionale 2014

d) la rideterminazione dei fondi contrattuali in rapporto alla diminuzione di personale che si verrà a determinare con il blocco del turn over anche ai fini del rispetto delle disposizioni di cui all’art. 1, comma 456 della legge di stabilità 2014;

e) la riprogrammazione delle ore in convenzione dei medici, veterinari, psicologi, biologi convenzionati ai sensi delle Convenzioni Nazionali Uniche che tenga conto delle esigenze effettive e delle disponibilità finanziarie a disposizione.

Eventuali deroghe al punto a) devono essere preventivamente autorizzate dalla Giunta regionale previa richiesta motivata del Direttore generale dell’Azienda all’Assessorato sanità, salute e politiche sociali, fermo restando il suddetto limite di spesa e più in generale l’equilibrio economico di bilancio, nonché l’eventuale riduzione dei rapporti flessibili in essere anche ai sensi del protocollo di intesa siglato con le Organizzazioni sindacali del comparto ed approvato con la deliberazione della Giunta regionale n. 365/2012 soprarichiamata. Per tutto sopra quanto esposto e nel rispetto dei vincoli citati verrà necessariamente data priorità alle esigenze in ambito sanitario e nel corso dell’anno troveranno completamento le procedure di stabilizzazione del personale. Le assunzioni saranno finalizzate, come detto, anche e soprattutto a dare attuazione al protocollo d’intesa siglato in data 26 gennaio 2012 recante “Protocollo d’intesa tra Regione Autonoma della Valle d’Aosta, l’Usl della Valle

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d’Aosta e i rappresentanti delle OO.SS. CGIL, CISL, UIL e SAVT per la definizione della programmazione del fabbisogno di personale nel triennio 2012/2014”, accordo chiaramente finalizzato alla sensibile riduzione del fenomeno del precariato in Azienda. Ai sensi del comma 7 dell’art. 21 della legge regionale n. 18/2013 sono confermate in euro 2.065.500 le risorse aggiuntive regionali destinate al trattamento accessorio di tutto il personale dipendente, le cui modalità di utilizzo e di corresponsione saranno definite con successiva contrattazione aziendale con le organizzazioni sindacali di categoria, previa definizione delle linee generali di indirizzo da parte della Regione e sentite le organizzazioni sindacali. Per quanto concerne prestazioni aggiuntive rese dal personale sanitario dipendente nell’interesse dell’azienda, rientranti tra le cosiddette attività sottoposte a limite massimo di spesa, delle stesse si è già riferito in precedenza all’interno della apposita sezione, alla quale espressamente si rimanda. La proposta di bilancio preventivo contempera le esigenze di finanza pubblica – rappresentate dalle norme contenute nelle leggi finanziarie per il corrente anno dello Stato e dell’Amministrazione regionale – con quelle di garanzia dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e del rispetto delle norme nell’ambito dell’azione amministrativa.

***** L’aggregato spese amministrative e generali (31010), al netto dell’IRAP relativa al personale dipendente, presenta una previsione sostanzialmente equiparabile a quella relativa ai costi attesi sull’esercizio 2013. Stabili appaiono i costi connessi alla voce più rilevante, ovvero le assicurazioni, in ordine alla quale l’Azienda ha esplorato, nel corso degli anni, di concerto con l’Amministrazione regionale, la possibilità di autoassicurarsi, ritenendo tuttavia al momento ancora vantaggioso ricorrere al mercato assicurativo. Da segnalare la previsione in riduzione per convenzioni verso soggetti privati (conto 3101014 altri servizi generali) per servizi resi al cittadino. Ulteriori elementi di dettaglio sono desumibili dall’analisi dello specifico aggregato di spesa.

***** L’aggregato servizi tecnico economali (31011) registra, a livello previsionale (al lordo dei costi previsti per la somministrazione di personale, fatta oggetto di commento nell’apposita sezione della relazione) rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013, un decremento generalmente atteso intorno al 3,0% sui principali servizi tipici di natura tecnico – economale (servizi di pulizie, lavanderia, ristorazione degenti e dipendenti, smaltimento rifiuti, vigilanza, ecc). Si evidenzia, come detto, che all’interno dell’aggregato si situa anche la previsione dei costi previsti per quota parte del personale somministrato impiegato dall’Azienda ed appartenente ai ruoli tecnico e amministrativo. Tuttavia, poiché tale tipologia di

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spesa riguarda l’obiettivo di contenimento della spesa di personale, si rimanda ogni valutazione alla specifica sezione.

***** L’aggregato utenze (31017) registra, a livello previsionale, una sostanziale invarianza della previsione rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013. Anche per quanto concerne l’aggregato di spesa in esame, valgono le considerazioni espresse altrove inerenti lo sforzo organizzativo che l’Azienda USL intende compiere al fine di cogliere le opportunità che i mercati di riferimento – in via di liberalizzazione – offrono.

***** L’analisi del bilancio di previsione rappresenta come il finanziamento indistinto 2014 sia stato allocato, nella parte principale, per far fronte ad esigenze, alcune fuori governo dell'Azienda, altre in governo parziale, altre legate a dinamiche di mantenimento o di incremento dei livelli qualitativi di assistenza. Dal preventivo 2014 si evidenzia una netta riduzione dei costi complessivamente attesi e finanziati a mezzo quota LEA ed entrate proprie, rispetto ai costi attesi sull’esercizio 2013 (depurato il raffronto dei costi relativi agli accantonamenti per rischi e contratti – che di fondo, sui due esercizi, non incidono -, ammortamenti e gestione straordinaria, depurato il costo dei finanziamenti con vincolo di destinazione). Le riduzioni oscillano entro margini percentuali compresi tra il –3,0% e –8,0% circa. Appare di tutta evidenza che l’obiettivo di contenimento economico complessivamente rappresentato traccia una linea di forte discontinuità con il passato e pone in carico alla Direzione un compito complesso ed ambizioso. Al raggiungimento di tale obiettivo contribuiscono una pluralità di fattori, ovvero misure di contenimento della spesa che trovano la propria derivazione nelle previsioni normative di cui al DL 31.05.2010 n. 78 recante “Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica” così come convertito nella L. 30 luglio 2010 n. 122 e della già richiamata “spending review”, relativamente alla quale l’Azienda ha speso importanti risorse allo scopo. A fini di completezza si ricordano gli effetti derivanti dall’applicazione di tali misure. Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica (L. 122/2010) Le misure introdotte dalla L. 122/2010 possono essere distinte in due macrocategorie: misure di immediata applicazione e disposizioni di principio. Le misure di immediata applicazione, sono quelle riconducibili, in via sostanziale, all’art. 9, che tratta specificamente del contenimento delle spese in materia di

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pubblico impiego e in relazione alle quali l’Amministrazione regionale ha, come detto, previsto una propria specifica norma integrativa per il settore sanitario (art. 34 comma 5 della L.R. 40/2010) che deroga, di fatto, rispetto alle previsioni di cui all’art. 9 comma 28 (in materia di lavoro precario), ampliandone la portata. Tutto un complesso di commi ulteriori di cui all’art. 9 contribuisce, invece, a consolidare l’impianto previsionale dei costi di personale, garantendone la sostanziale tenuta. Tra questi, la previsione del congelamento del trattamento economico, il divieto di superamento dell’aumento retributivo del 3,2%, il congelamento delle progressioni di carriera a soli fini giuridici, ed altre previsioni normative di minore impatto. Vi sono, come detto, nel corpo della legge, ulteriori disposizioni che, per espressa indicazione del legislatore nazionale, non si applicano in via diretta al SSR, per il quale costituiscono disposizioni di principio ai fini del coordinamento della finanza pubblica. Queste misure sono previste, in modo particolare, all’art. 6 (Riduzione dei costi per apparati amministrativi) e tra queste spicca, in modo particolare, la riduzione dei costi per la formazione del personale nella misura del 50% rispetto ai costi sostenuti nell’anno 2009 (indicazione che ha trovato puntuale previsione all’interno del bilancio aziendale). Ulteriori applicazioni concrete delle previsioni contenute all’art. 6 che hanno trovato applicazione consistono nella riduzione del fondo stanziato per i rimborsi chilometrici, mentre in altri casi (es. divieto di sponsorizzazioni di cui al comma 9), l’Azienda non registra casistica. Spending review e gare d’appalto

In relazione al sistema di acquisizione di beni e servizi, si precisa che lo stesso è stato oggetto di revisione ed innovazione a seguito delle disposizioni normative contenute nella legge 135/2012 (spending review) e nella Legge 24 dicembre 2012 n. 228 recante “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di stabilità 2013)”, che hanno determinato riduzioni del finanziamento regionale sia per il 2012 e per il 2013. Peraltro non si può non evidenziare che attraverso la persona dell’allora Direttore Amministrativo, ora Direttore Generale, ha collaborato dal mese di luglio 2012 con il Dott. Bondi (Commissario per la spending review) ed ora con il Dott. Cottarelli . L’Azienda USL ha attivato collaborazioni con sette centrali di acquisto nazionali ed una estera (HEPPA Parigi), ha deliberato piano gare 2013 ed ha approvato il piano gare triennali 2014/2016. Tale piano è stato redatto sulla base delle nuove scadenze contrattuali che sono state ridefinite al fine di garantire al servizio deputato di svolgerle effettivamente sulla base della disponibilità delle risorse umane che, oltreché di procedure di gara devono utilizzare tempo lavoro per effettuare continui e costanti controlli sulle quantità consumate, sul livello delle scorte, sulla tenuta di continue relazioni con le centrali di acquisto, le altre Asl, gli operatori di mercato per essere sempre aggiornati sulle migliori condizioni esistenti.

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Servizio di controllo interno. l’Azienda, con provvedimento deliberativo n. 1.487 in data 23 novembre 2012, la Direzione Generale ha formalmente costituito il Servizio di controllo interno, composto dal Direttore Amministrativo, dal Direttore della S.C. Bilancio e Finanze, dal Direttore della S.C. Controllo di Gestione e S.I.D. oltreché da un funzionario amministrativo che ne svolge le funzioni di segretario. Da tale partecipazione non deriva alcun compenso. Ai sensi del predetto provvedimento deliberativo (che si allega alla presente relazione quale parte integrante e sostanziale), l’istituzione del Servizio di controllo interno (la cui costituzione è prevista all’art. 17 dell’atto aziendale approvato con deliberazione n. 1.334 in data 15 ottobre 2012) svolge funzioni di supporto professionale altamente qualificato alla Direzione Strategica nello svolgimento delle attività di valutazione e controllo direzionale consistente nella verifica del rispetto delle direttive e della realizzazione dei piani strategici dell’Azienda in termini di congruenza tra risultati conseguiti e obiettivi predefiniti. Il Servizio di controllo interno verifica l’andamento degli obiettivi specifici della riduzione di spesa per beni e servizi e relaziona al Collegio Sindacale ed alla Direzione Generale. Il Servizio di Controllo interno, che di regola si riunisce una volta al mese, si è posto, tra le altre cose, l’obiettivo di attivare i processi necessari alla messa a regime della metodica di budget disciplinata dagli artt. 6 e seguenti della L.R. 7 dicembre 2009 n. 46 (che disciplina l’assetto contabile gestionale e di controllo dell’Azienda), tenuto conto che l’integrale applicazione della normativa non è ancora pienamente attuata. Le strutture amministrative competenti stanno in tal senso operando andando a riclassificare i dati economico/finanziari in modo da permettere l’allineamento tra bilancio di previsione e budget previsionali da negoziare con i diversi Dipartimenti, anche per il tramite di una semplice implementazione (a costo zero) del sistema informatico amministrativo. Poiché le funzioni del Servizio di Controllo interno sono, di fatto, particolarmente ampie nella loro portata, tale organismo potrà attivarsi su specifiche necessità di approfondimenti tematici sia di impulso proprio che a seguito di richiesta della Direzione Strategica ovvero del Collegio Sindacale. Giova ricordare che con deliberazione della Giunta Regionale in data 01° febbraio n. 117 recante “Disposizioni all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma per l’anno finanziario 2013”, la Regione ha attribuito alla Azienda, nell’ambito degli obiettivi annuali e tra gli altri, l’obiettivo f) denominato “Avvio della funzione di controllo interno dell’Azienda” con indicatore: “Predisposizione del piano di attività entro il 30 giugno 2013 e presentazione all’Assessorato sanità, salute e politiche sociali dei relativi esiti entro il 31 dicembre 2013”.

In relazione alla forte restrizione del finanziamento di parte corrente e della quota per investimenti del triennio 2014/2016 l’Azienda ha attivato un intenso lavoro interno, con la partecipazione dei collaboratori di tutte le Aree per andare a valutare un percorso di valutazione dei meccanismi di spesa al fine di tentare di rendere coerente nel triennio il sistema di erogazione dei servizi agli utenti con il livello assentito di spesa nelle delibere regionali di assegnazione del FSN.

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Come si vede dalla parte della relazione che tratta l’argomento dei gruppi di lavoro gli stessi sono stati costituiti con l’intento di mettere insieme tutte le professionalità interessate ai processi nell’intero loro insieme. In questo modo si ritiene possibile incidere sui meccanismi di spesa per la produzione dei servizi caratteristici evidenziando i programmi di spesa prioritaria così come eventuali spese improduttive, ovvero a spese che non aggiungono valore al risultato finale per l’utente. Allo stesso modo i gruppi di lavoro analizzano i benefici economici delle proposte nonché evidenziano se tali proposte siano immediatamente applicabili ovvero richiedano interventi dispositivi da parte della Regione. L’analisi viene svolta con una visione di triennio sia per la valutazione economica sia per la revisione dei processi assistenziali, sia per la revisione delle modalità di offerta dei servizi. Per quanto la spesa per beni e servizi, al di là di un profondo lavoro di confronto con i centri utilizzatori per una spesa finalizzata al raziocinio ed a valore aggiunto l’Azienda sta procedendo nella attuazione del piano gare pluriennale così come deliberato. Inoltre l’Azienda partecipa attivamente ai tavoli centrali sulla riorganizzazione del settore su scala nazionale. Infatti il Direttore Generale fa parte del gruppo di lavoro per la revisione della spesa sanitaria in qualità di esperto designato dal Commissario per la Spending Review Dott.Carlo Cottarelli. Il Direttore della S.C. Provveditorato partecipa ai lavori delle Centrali di acquisto nazionali per la revisione della loro strutturazione e compiti. Una funzionaria della struttura provveditorato economato partecipa al tavolo nazionale sui dispositivi medici. L’Azienda ha stipulato un accordo quadro con Consip che prevede la possibilità di ampie collaborazioni in tema di gare. L’Azienda ha stipulato convenzione con SCR Piemonte. L’Azienda partecipa alla centrale di acquisto regionale INVA. Tutte le iniziative saldano un collegamento tra il bilancio 2014 ed i successivi esercizi finanziari nello spazio del triennio. Per la parte investimenti il buon livello di innovazione tecnologica , informatica ed impiantistica fa sì che la riduzione del livello di finanziamenti dedicati possa essere nell’immediato affrontato senza eccessiva preoccupazione.

BILANCIO DI PREVISIONE PLURIENNALE L’Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta ha predisposto il bilancio di previsione pluriennale sulla base delle indicazioni contenute all’art. 21 della Legge Finanziaria regionale 13 dicembre 2013 n. 18 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale della Regione Autonoma Valle d’Aosta/Vallée d’Aoste (legge finanziaria per gli anni 2014/2016). Modificazioni di leggi regionali” e della deliberazione della Giunta Regionale n. 156 in data 14 febbraio 2014 recante “Approvazione di indicazioni all’Azienda Usl della Valle d’Aosta ai fini della definizione del contratto di programma e della successiva adozione del bilancio di previsione 2014 e per il triennio 2014-2016”

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Il bilancio di previsione pluriennale è stato redatto a pareggio su tutti gli anni afferenti al triennio. Come già è ricorso in passato, non può non evidenziarsi, preliminarmente, come non sia possibile operare secondo il meccanismo dello “scorrimento”, ossia procedendo alla revisione del bilancio di previsione 2014 sulla base del finanziamento rideterminato dall’Amministrazione regionale, confermando la previsione 2014 e introducendo ex novo la previsione 2016. Il meccanismo dello scorrimento postula infatti la conferma del finanziamento regionale in relazione all’esercizio 2015. Il confronto tra pluriennale regionale per il triennio 2014/2016 rispetto al bilancio pluriennale per il triennio 2013/2015 evidenzia al contrario talune modifiche che rendono appunto inapplicabile il meccanismo dello scorrimento. Ciò premesso l'ammontare complessivo dei finanziamenti disposti dall’Amministrazione regionale è pari alle seguenti risultanze:

ANNO 2014 Euro 245.805.670 ANNO 2015 Euro 240.160.000 ANNO 2016 Euro 238.160.000

Gli importi sopra descritti comprendono euro 1.119.500 per l’erogazione dei livelli aggiuntivi regionali, mentre sono rappresentati al netto del contributo regionale per il pagamento del saldo di mobilità sanitaria, pari ad euro 10.000.000 sull’esercizio 2014, euro 8.500.000 sull’esercizio 2015 ed euro 8.000.000 sull’esercizio 2016. Per quanto concerne le entrate aziendali si è ritenuto corretto prevederle su valori costanti sull’esercizio 2015 ed in incremento di euro 2.000.000 sull’esercizio 2016 in relazione a possibili maggiori entrate connesse a compartecipazione alla spesa sanitaria da parte degli assistiti. Il forte decremento dei finanziamenti previsti sugli esercizi 2015 (soprattutto) e 2016, rende indispensabile prevedere una contrazione delle previsioni dei costi che dovranno seguire un forte percorso di razionalizzazione dei costi variabili, che sono quelli che dovranno concorrere al pareggio di bilancio considerata la particolare rigidità del bilancio in termini di costi fissi. In fase di programmazione regionale per il 2015 e per il 2016, qualora il concorso alla riduzione della spesa da parte della razionalizzazione dei costi variabili non fosse di per sé sufficiente, potrà essere possibile un’ulteriore valutazione in termini di interventi finalizzati ad ulteriori razionalizzazioni.

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Dalla documentazione contabile si evidenzia, infatti, il proseguimento delle attività intraprese a cavallo tra il 2012 ed il 2013 al fine di una riduzione del costo per beni e servizi ai sensi della L.135/2012 e della Legge di Stabilità. In relazione ai beni e servizi si è ipotizzata una contrazione media del 3,9% su entrambi gli esercizi 2015 e 2016 (rispetto all’anno 2014), ovvero proporzionale alla riduzione dei finanziamenti nel triennio (considerati al lordo dell’utilizzo eccezionale di euro 4.000.000 derivanti da utili esercizi pregressi). Ulteriori effetti previsionali che si discostano dall’anno 2014 sono quelli relativi alla progressiva attuazione del protocollo d’intesa siglato in data 26 gennaio 2012 recante “Protocollo d’intesa, finalizzato alla riduzione del fenomeno del precariato in Azienda, siglato tra Regione Autonoma della Valle d’Aosta, l’Usl della Valle d’Aosta e i rappresentanti delle OO.SS. CGIL, CISL, UIL e SAVT per la definizione della programmazione del fabbisogno di personale nel triennio 2012/2014”). Per lo stesso motivo sono stati rappresentati in diminuzione i costi relativi all’assistenza infermieristica convenzionata esterna. Per quanto concerne il personale dipendente la previsione è stata operata sulla base dei seguenti punti essenziali: a) invarianza dei costi connessi ai fondi contrattuali del personale; b) riduzione dei costi connessi all’espletamento di prestazioni aggiuntive rese

nell’interesse dell’azienda e delle risorse aggiuntive a favore del personale dipendente;

c) spostamento di costi relativi a personale non dipendente appartenente all’area del comparto verso l’aggregato personale dipendente (effetti piano di stabilizzazione del personale). Si veda, a titolo esemplificativo, la previsione operata ai conti 3100465 e 3101112.

Sul fronte rinnovi contrattuali del personale dipendente, la previsione di triennio consolida gli effetti determinati dall’incidenza del CCNL biennio economico 2008/2009, che trovano copertura all’interno della quota per la garanzia dei livelli di assistenza prevista per i singoli esercizi. Analoghe considerazioni valgono per quanto concerne i rinnovi delle convenzioni uniche nazionali (CNU), anch’esse ferme alla tornata contrattuale 2008/2009. E’ evidente che la riduzione fortissima dei finanziamenti registrata negli ultimi anni richiede interventi eccezionali che non possono limitarsi ad azioni su beni e servizi ma che devono interessare anche l’organizzazione. Tale processo implica la necessità di coinvolgere tutti gli attori principali del SSR all’interno di percorsi decisionali che devono riguardare tutte le aree di principale operatività dell’Azienda. In tal senso giova anche in questa sede ricordare che I gruppi di lavoro costituiti dalla Direzione Strategica lavoreranno, nello specifico, alle seguenti tematiche: Gruppo 1 – Farmaceutica ospedaliera (costituito da Direttore SC Farmacia, Direttore Medico di Presidio, Direttore SC Controllo di Gestione, Direttore Dipartimento Chirurgico, Direttore Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare,

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Direttore Dipartimento delle Medicine Specialistiche, Direttore Dipartimento Medicine a Larga Diffusione e Direttore del Dipartimento di Salute mentale Gruppo 2 – Appropriatezza esami diagnostici (per interni e per esterni) (costituito da Direttore Sanitario Aziendale, Rappresentante MMG, Rappresentante SUMAI, Direttore Dipartimento Diagnostica per Immagini, Direttore SC Analisi Cliniche, Direttore Dipartimento delle Medicine Specialistiche, Dipartimento delle Chirurgie (medico ortopedico) Gruppo 3 – Appropriatezza e razionalizzazione nell’uso dei dispositivi medici (costituito da Direttore SC Provveditorato Economato, Direttore Dipartimento Chirurgico, Direttore Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Direttore Dipartimento Diagnostica per Immagini, Direttore Dipartimento Patologia Clinica, Direttore Dipartimento Medicine a Larga Diffusione, Direttore Dipartimento delle Medicine Specialistiche, Direttore SC Controllo di Gestione, RPD Dipartimento Chirurgico, RPD Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, RPD Medicine Specialistiche, RPD Dipartimento Medicine a Larga Diffusione Gruppo 4 – Appropriatezza prescrizione farmaceutica territoriale (costituito da Direttore Sanitario Aziendale, Direttore SC Farmacia, Dirigente SS Farmacia Territoriale, Rappresentante MMG, Direttore di Area Territoriale, Direttori di Distretto, Rappresentante SUMAI Gruppo 5 – Razionalizzazione processi di erogazione dei servizi ospedalieri (costituito da Direttore Sanitario Aziendale, Direttore Medico di Presidio, Direttore Dipartimento Chirurgico, Direttore Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Direttore Dipartimento Diagnostica per Immagini, Direttore Dipartimento Patologia Clinica, Direttore Dipartimento Medicine a Larga Diffusione, Direttore Dipartimento delle Medicine Specialistiche e SITRA Gruppo 6 – Razionalizzazione processi di erogazione dei servizi territoriali (costituito da Direttore Sanitario Aziendale, Direttore di Area Territoriale, Direttori Distretti, rapresentante del SUMAI, SITRA, Dipartimento Medicine Specialistiche, Direttore Dipartimento delle Chirurgie e Direttore Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare) Gruppo 7 – Razionalizzazione processi di erogazione Dipartimento di prevenzione (costituito da Direttore Sanitario Aziendale, Direttore del Dipartimento di Prevenzione, Direttore SC Medicina Legale, Direttore SC Igiene alimenti e della nutrizione, Direttore SC Igiene e Sanità Pubblica, Direttroe SC Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro, Direttore SC Igiene Alimenti di Origine Animale, Direttore SC Igiene degli Allevamenti e Direttore SC Sanità Animale) Gruppo 8 – Sviluppo delle entrate (costituito da Direttore SC SOFAR, Referente Ufficio LP SC SOFAR, Direttore SC Tecnico-Patrimoniale, Direttore SC Bilancio e Finanze, Direttore Dipartimento di Prevenzione, Direttore Medico di Presidio, Direttore Dipartimento delle Medicine Specialistiche) Tutti i gruppi di lavoro sono già operativi, hanno ricevuto indicazioni sui tempi di conclusione dei lavori ed hanno calendarizzato la propria attività e definito i tempi di produzione delle proprie attività. Per quanto concerne la dimensione patrimoniale del bilancio pluriennale, la proposta traccia pedissequamente quanto previsto dai finanziamenti regionali in conto capitale dettagliati negli allegati alla proposta di piano attuativo locale (PAL) sia per quanto concerne gli interventi di edilizia sanitaria sul patrimonio

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immobiliare esistente sia per quanto riguarda gli acquisti di beni e di attrezzature per l’adeguamento del parco tecnologico esistente, dedotte le quote di ammortamento applicate nelle misure e nelle modalità prescritte dalle norme civilistiche e speciali vigenti.