Nódulos, Pólipo, Quiste y Edema. Patricia Farías, Capítulo 6

Daniela Irribarra Venegas

Nódulos Definición

• engrosamientos situados en la unión del tercio medio anterior con los dos tercios posteriores, zona central de la porción vibrátil de las cuerdas vocales y de mayor impacto durante la vibración. Predominan en las mujeres. Su aparición es bilateral, los de presentación aguda son lesiones puntiformes, traslucidos y aspecto edematoso. Los nódulos crónicos son blanquecinos, fibróticos y de mayor tamaño.

Los síntomas

• picazón, dolor, fatiga al hablar, extensión tonal desplazada hacia los graves y acortada, perdida de la voz con incremento de uso.

Estroboscopía

• los nódulos agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión, mientras que los fibróticos no lo hacen y la onda se ve disminuida.

Causa principal de aparición

• es el fonotrauma, el grado de severidad de la disfonía dependerá del nivel de abuso y mal uso vocal y no de la lesión en sí.

Pólipos Definición

• Los pólipos aparecen en forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura anterior. Predominan en hombres. Tiene apariencia angiomatosa y pueden presentarse con base amplia (pólipo sésil) o con un pedículo de implantación (pólipo pediculado).

estroboscopía

• se observa asimetría vibratoria, con amplitud disminuida en ambas cuerdas pero más marcada en la cuerda lesionada.

Características de la voz

• La voz puede ser ronca, diplofónica por la asimetría cordal.

causa

• Se asocia a abuso vocal crónico y a veces a tabaquismo. Suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal. Si el pólipo es pediculado puede generar una disfonía intermitente según la movilidad que tiene. Si es muy grande puede ocasionar disnea.

Quiste

Definición

• Son unilaterales, de superficie lisa, ubicados en el centro de la porción vibrátil de la cuerda vocal. Puede asentarse en la cara superior o en la inferior de la cuerda.

estroboscopía

• revela una vibración asimétrica, progresión de onda mucosa reducida en la cuerda de la lesión, y onda ausente en la zona del quiste por fijación de la cubierta.

Características de la voz

• La voz es muy disfónica, con quiebres tonales y por momentos diplofónica.

causa

• la mayoría de los quistes adquiridos es la retención de secreción por bloqueo del conducto excretor de la glándula mucosa, por lo que se denomina quiste de retención. También puede aparecer en forma posterior a una cirugía, siendo inclusiones epiteliales submucosas iatrogénicas, llamándose quistes de inclusión.

Tratamiento • Tanto en el diagnostico de nódulos como de pólipos nuestra terapia de

voz intentara la remisión de la lesión, porque si bien los pólipos son quirúrgicos, si la lesión observada es pequeña puede tratarse de un nódulo en formación.

• Hay que hacer especial énfasis en el reflujo faringolaríngeo ya que este lleva al paciente a toser, carraspear, hablar con las cuerdas irritadas lo que predispone la aparición de la lesión.

• Remisión de nódulos: la cuerda vocal al elongarse en el falsete disminuye su masa vibratoria y afina sus bordes pareciendo en ese instante haber desaparecido la formación nodular. Al vocalizar en forma descendente la vibración, si bien se reduce en cantidad, aumenta en masa vibrante y vemos vibrar al nódulo junto a la onda mucosa, hasta formar parte de una gran masa en el frito vocal. Estas alternancias entre elongaciones y descontracciones producirían una especie de masaje sobre el tejido laríngeo, que modificaría su estructura remitiéndose la lesión.

• En aquellos pacientes con nódulos pero con huecos tonales y registros ausentes, si monitoreamos en intento de emisión en falsete, veremos que la cuerda esta rígida y que el nódulo no se fusiona con ella en la elongación. Antes de tomar la decisión quirúrgica debe intentarse una terapia de voz, con pocas sesiones se podrá notar si el cambio es posible

• Consideraciones quirúrgicas: generalmente la terapia de voz es suficiente en los casos de nódulos cordales, mientras que los pólipos y quistes se operan. La cirugía no depende de lo que se ve en la cuerda vocal sino del grado de disfunción. Si se efectúa una cirugía de nódulos, pólipo o quiste se le pide al paciente reposo vocal de 24 horas antes para evitar la inflamación por abuso, luego de la cirugía un reposo absoluto el mismo día o 48 horas, y reposo parcial durante una semana, reduciendo la cantidad de habla a lo necesario evitando los usos lesionantes tales como voz telefónica, voz elevada, voz profesional.

Edema de ReinkeDefinición

• transformación edematosa del corion o espacio de Reinke, localizado entre el epitelio y el ligamento vocal, que deforma la cara superior y el borde libre del repliegue vocal

Causa

• Etiología desconocida, pero usualmente desarrollan edema los fumadores, e interviene el abuso vocal. La lesión suele ser bilateral pero asimétrica. Puede generarse también por infección, reacción alérgica, RGE.

Endoscopia

• La rigidez de la cubierta disminuye, mientras que su masa y profundidad del borde vibratorio se incrementan. La hinchazón edematosa interfiere con los movimientos vibratorios de la cuerda contralateral. Durante la vibración la glotis se cierra por completo. Los movimientos cordales son asimétricos y aperiódicos. La onda mucosa es marcadamente grande.

Características de la voz

• El principal síntoma es la disfonía, seguida de tos y carraspeo. La voz se agrava marcadamente, menos de 80 Hz en los hombres y 108 Hz en las mujeres. Puede aparecer diplofonia según la asimetría de la lesión. La extensión tonal se reduce, se pierden agudos y el tiempo máximo de fonación se acorta debido a la fatiga producto del cierre glótico completo. En casos más severos aparece disnea y posible estridor.

Tratamiento

• eliminar factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz.

• el objetivo terapéutico será siempre claro, por lo que debemos hacer entender al paciente que la terapia de voz no tiene ningún sentido sin abordar paralelamente la eliminación de factores causales.

• Se trabajara coordinación fonorespiratoria adecuada: frases mas cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y buena calidad en la entrada de aire, sin ruido ni fuerza, variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal que evitaran la fatiga típica del habla monótona y con ascenso al final de la frase.

• Luego de la terapia de voz, el equipo reevaluara la función laríngea, para decidir la posible cirugía, si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Si el edema es grande y afecta la función respiratoria o fonatoria se indica cirugía del peor lado, para evitar la sinequia, luego continua la terapia de voz y se considera la cirugía de la otra cuerda en controles posteriores.

Gracias