Utilização do Padrão DICOM visando alcançar Integração e

Interoperabilidade em Radiologia Odontológica

Pereira, Nielsen S1. 1Cirurgião Dentista - Especialista em Radiologia - Rio de Janeiro - RJ e Pós-Graduando do curso de

Especialização de Informática em Saúde (UNIFESP) - São Paulo - SP

Resumo: A radiologia odontológica vem migrando para a radiologia digital nos

últimos 15 anos. No Brasil este processo vem ocorrendo nos últimos 05 anos. Ao

contrário do que acontece principalmente no mercado americano, onde a ADA

(American Dental Association) se pronunciou e determinou a utilização do padrão

DICOM (Digital Imaging and Communication In Medicine) como espinha dorsal para

se alcançar interoperabilidade na odontologia, no Brasil, o CFO (Conselho Federal

de Odontologia), não demonstrou até o presente momento nenhuma iniciativa nesse

sentido. Apesar deste fato, há a Portaria Nº 2073 de 31/08/2011 do Ministério da

Saúde(1). A comercialização de equipamentos radiográficos, utilizando formatos

proprietários, vem causando vários problemas, principalmente a falta de integração e

interoperabilidade entre os sistemas heterogêneos. Isso torna o processo de

digitalização mais lento e ineficiente, justamente o oposto do que se espera. Esta

revisão da literatura visa mostrar iniciativas capazes de solucionar parte destes

problemas com a utilização do padrão DICOM.

Descritores: Radiology Dental Digital, DICOM, Integration, Interoperability

Introdução

A odontologia do Brasil é uma das mais desenvolvidas do mundo, sendo o

segundo maior mercado odontológico (equipamentos, produtos e consumíveis),

atrás apenas dos EUA. Em número de profissionais, porém, estamos em primeiro

lugar com 258.945 dentistas e os EUA em segundo lugar com 195.941 dentistas. A

radiologia odontológica, uma das 22 especialidades reconhecidas pelo CFO conta

com 1.594 especialistas credenciados no Brasil.

A radiologia odontológica ficou por muito tempo estagnada sem que novas

técnicas ou tecnologias surgissem, até recentemente ainda era baseada em filmes.

Em meados dos anos 1980(2,3) a fabricante francesa Trophy lançou o primeiro sensor

digital intraoral de Raios-X, o RVG e em 1995 a também francesa Signet lançou o

primeiro sensor digital de Raios-X panorâmico o DEXIS. Em 2001 foi apresentado

comercialmente o primeiro equipamento CBCT (Cone Beam Computed

Tomography), pela Italiana QR s.r.I, o NewTom 9000; o CBCT é um tomógrafo

computadorizado do feixe cônico, muito utilizado em implantodontia, endodontia,

cirurgia buco-maxilo-facial e outras especialidades

A aquisição das imagens radiográficas digitais, tanto para exames intra

quanto extraorais pode ocorrer de duas formas: Direta ou Digital Radiography –

sistemas DR ou Indireta ou Computed Radiography – sistemas CR (4,5) . Na forma

Direta, o equipamento de Raios-X está conectado diretamente ao PC de captura

(capture station). Na forma Indireta, o equipamento de Raios-X não está conectado

ao PC de captura, pois há uma fase intermediária, que é executada por um scanner,

que está conectado ao PC(6,7).

O maior problema enfrentado neste processo é a utilização de formatos

proprietários(8-10), que impossibilitam a interoperabilidade e a integração. Muitos

profissionais fazem uso das interfaces (softwares) para resolver este problema,

porém a forma correta de se enfrentar este problema, não é com a utilização de

interfaces, mas sim com a utilização de um formato único de imagem radiográfica(11-

12) para todos os fabricantes de equipamentos radiográficos em seus diferentes

modelos CR e/ou DR e a utilização de perfis de integração. Este formato único para

imagens radiográficas é o padrão DICOM (Digital Imaging and Communication in

Medicine).

DICOM é o acrônimo de Digital Imaging and Communication in Medicine. Este

padrão é um conjunto de normas para captura, armazenamento e transmissão de

informação médicas (as imagens e os respectivos dados) em formato eletrônico. Ele

tem sua origem(12-13), em 1983 pela união da ACR (American College of Radiology) e

a NEMA (National Eletronics Manufacturer’s Association), que formaram um comitê

visando a criação de um protocolo de referência para transmissão de imagens

médicas e as informações associadas e que permitisse a interoperabilidade de

imagens adquiridas de diferentes equipamentos provenientes de diferentes

fabricantes. A primeira versão, denominada ACR/NEMA 300 foi lançada em 1985; a

segunda versão, denominada ACR/NEMA V2.0 lançada em 1988; em 1993 foi

lançada a versão 3.0 já denominada DICOM. A utilização deste padrão na

odontologia originou-se com a entrada(14,15) da ADA (American Dental Association)

como membro do Comitê do Padrão DICOM em 1996. Em Julho de 2000, durante o

International Congress and Exposition on Computed Maxillofacial Imaging que

acontecia juntamente com 14th Computer Assisted Radiology and Surgery Congress

em São Francisco,CA – EUA, os fabricantes de equipamentos se comprometeram a

tornar seus equipamentos compatíveis com o padrão DICOM e alcançar

interoperabilidade de imagens digitais até Fevereiro de 2001. Enquanto isso, em

Outubro de 2000, um comitê de trabalho da ADA sugeriu e incentivou a

implementação do padrão DICOM para comunicação de imagens odontológicas e

em Novembro de 2000 implementou as resoluções B-164 e B-165. A integração em

ambientes de saúde, conforme mencionada no parágrafo anterior deveria ser a meta

de profissionais de saúde, dos fabricantes de equipamentos e desenvolvedores de

sistemas para saúde. Atualmente o IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)(16) é a

organização internacional líder nesta iniciativa. O IHE é uma organização sem fins

lucrativos localizada nos EUA. Foi estabelecida em 1988 e é patrocinada pela

HIMSS - Healthcare Information and Management Systems Society e pela RSNA -

Radiological Society of North America.(17-22)

Método

Para a realização desta revisão bibliográfica de literatura, realizou-se uma

pesquisa nas bases da PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), BVS

(http://bvsalud.org/), SciELO Brazil (http://www.scielo.br/), BrasilSUS

(http://www.brasilsus.com.br/) e Conselho Federal de Odontologia (http://cfo.org.br/).

Foram utilizados como descritores «dental radiology» OR «radiologia dental» AND

«digital» AND «DICOM» AND «integração» OR «integration» AND

«interoperabilidade» OR «interoperability» combinadas com os operadores boleanos

«AND» e «OR». A pesquisa realizada teve como limites artigos publicados em

Jornais Odontológicos e Médicos, em língua Inglesa e Portuguesa, entre 2001 e

2013. Esta metodologia de pesquisa obteve aproximadamente 56 resultados. Os

resumos destas publicações foram lidos pelo autor e categorizados. As publicações

incluídas deveriam conter informações sobre Radiologia Odontológica Digital ou

sobre o padrão DICOM ou sobre perfis de Integração e Interoperabilidade em

Radiologia e suas aplicações diretamente relacionadas com a Radiologia Médica ou

Odontológica. Quando um artigo foi considerado pelo autor como preenchendo estes

requisitos, foi incluído nesta análise, e procedeu-se à leitura do texto integral. No

final, foram então selecionados 23 artigos.

Resultados

Distribuição de artigos localizados PubMed entre 2001-2013

Título do Artigo Autores Resultados Conclusões

1 An Introduction to

Digital Radiography in dentistry

J.Brennan

Imagem Direta - DR - CCD e CMOS

Imagem Indireta - CR - PSP

É possível armazenar fotografias, radiografias e anotações digitalmente. O futuro da imagem digital é

de sistemas on-line.As pesquisas continuam na busca de sistemas que beneficiem pacientes e

profissionais

2 Digital Radiography -

An Overview Edwin T.

Parks

Primeiros sensores intra orais em 1984

RVG da Trophy Radiologie

Radiologia Digital é um dos maiores avanços em

imagem digital

3

Introducing Digital Radiography in the Dental Office - An

Overview

C. Grace Petrikowski

Imagem Direta - DR - CCD e CMOS

Imagem Indireta - CR - PSP

Sistemas DR são excelentes para radiologia digital. Independente do

tipo de sistema escolhido, deve-se esperar novas

tecnologias.

4 Better Imaging The

Advantages of Digital Radiography

Paul F. van der Stelt

Vantagens da radiologia digital: redução de dose, arquivamento e

manipulação digital da imagem radiográfica

Algumas das vantagens da radiologia digital não pode

ser alcançada na radiologia tradicional;

depois de corretamente implantada os benefícios para o diagnóstico são

enormes.

5 Aplicação da norma DICOM em Medicina

Dentária

Andreia Moreira, Ana Reis Durão,

André Correia

Origem do DICOM

A implementação do padrão DICOM garante interoperabilidade de

imagens digitais

6 Use and implication of the DICOM standard in

dentistry

Allan G. Farman

Entrada da ADA (American Dental Association) como

membro do comitê do

A orientação da ADA na utilização do DICOM para

alcançar interoperabilidade alavancou a radiologia

padrão DICOM digital dental

7 Applying DICOM to

Dentistry Allan G. Farman

Os problemas causados pelos

sistemas heterogêneos e falta de interoperabilidade

A forma de se enfrentar a falta de interoperabilidade em imagens dentais é com

o padrão DICOM

8 DICOM and Radiology

- Past, Present and Future.

Oosterwijk H

Criação de um perfil para troca de

informações em odontologia

Utilização do padrão DICOM como

requerimento deste perfil

9

Using IHE Scheduled Work Flow Integration

Profile to Drive Modality Efficiency

Stephen M. Moore

Utilização dos serviços DICOM: MWL - MPPS

- SC

A utilização dos IHE Technical Frameworks fornecem subsidio para alcançar integração no

ambiente de saúde

10

Integrating the Healthcare Enterprise - A Primer Part 5. The

Future of IHE

Siegel EL Convoca todos os interessados me participar do IHE

O maior interessado nas iniciativas do IHE é o

profissional

Discussão

Com uma odontologia tão significativa a nível mundial e com a radiologia uma

das mais desenvolvida e numerosa, esta especialidade não poderia ficar para trás

do restante do mundo no que diz respeito a migração para radiologia digital, também

conhecida pelo termo em inglês "filmless radiology" (radiologia sem filmes). Apesar

do aparecimento dos primeiros sensores digitais intra orais em meados do anos 80,

sua efetiva entrada no mercado odontológico se deu a partir do fim dos anos 90 e

início de 2000. Apesar dos equipamentos radiográficos digitais terem chegado ao

mercado odontológico brasileiro com quase 10 de atraso, após sua chegada a

disseminação junto aos profissionais foi enorme e rápida O mercado de radiologia

odontológica brasileira possui uma peculiaridade, que são as clínicas ou centros

especializados, onde estão concentrados os equipamentos extra orais e os

tomógrafos Cone Beam. Isto se deve basicamente ao elevado custo destes

equipamentos, o que impossibilita a sua aquisição pelo cirurgião dentista para o seu

consultório particular. Os equipamentos radiográficos odontológicos digitais, tanto

intra orais quanto extra orais são encontrados em duas formas distintas, Direta e

Indireta. Cada forma tem suas vantagens e desvantagem, para ambos

equipamentos e a opção pela forma Direta ou Indireta na digitalização deve ser

cuidadosamente avaliada, pois deverá ser feita tanto para exames intra quanto extra

orais. De uma forma geral, nos sistemas DR há maior agilidade no atendimento ao

paciente, os sensores têm maior vida útil e durabilidade, porém o custo desta

tecnologia é maior e os equipamentos radiográficos já existentes deverão ser

substituídos; nos sistemas CR há menor agilidade devido à fase intermediária de

escaneamento, a duração do sensor é menor e sua fragilidade maior, porém, o custo

é menor e há possibilidade de se utilizar os equipamentos radiográficos já

existentes. Em termos de qualidade da imagem radiográfica, os 2 sistemas se

equivalem. O mais importante a ser levado em consideração são as vantagens da

radiologia digital frente a radiologia tradicional, tanto para o profissional e

principalmente o cliente, dentre estas vantagens, destaca-se:

• Menor dose de radiação para o paciente

• Maior agilidade no atendimento

• Maior rapidez na entrega do resultado

• Menor impacto no meio ambiente (não há químicos de processamento)

• Menor desperdício (não há repetições)

• Arquivamento do exame em formato digital (CD, DVD, HD, Nuvem)

• Manipulação da imagem por software

• Teleradiologia (segunda opinião)

O maior problema enfrentado neste processo de digitalização, principalmente

nas clínicas especializadas, é a utilização de software próprios com formatos de

imagem radiográficas proprietários, ou seja, cada fabricante de cada equipamento

CR ou DR intra e extra oral utiliza um formato próprio para sua imagem radiográfica

digital capturada. Esta forma de trabalho causa um "efeito dominó" de problemas no

fluxograma de trabalho destas clínicas. Primeiramente, a necessidade de múltiplos

cadastros do mesmo paciente em cada equipamento e no RIS (Radiology

Information System); uma imagem capturada em um equipamento não pode ser

aberta e/ou visualizada em outro equipamento (se diferentes fabricantes); não há

troca de informações entre o RIS e os software de cada equipamento; não há

possibilidade de se imprimir diretamente em impressoras médicas dry-printer;

necessidade de múltiplas conversões e exportações para se mandar exames online

ou gravados em CD. Uma forma encontrada para resolver este problema é com a

utilização de “interfaces e customizações”. Estas interfaces são simplesmente

software, que fazem a transferência de informações de um sistema para outro. Uma

das desvantagens da utilização de interfaces é que estas são feitas considerando-se

o cenário atual da clínica, ou seja: o sistema operacional em uso nos PCs, a versão

do RIS, a versão do software de cada equipamento e o próprio hardware dos PCs.

No caso de alteração de qualquer uma destas variáveis, a interface não funcionará

mais, sendo necessária uma atualização da mesma. A independência completa

entre todos os sistemas é outro fator de desvantagem, pois cada sistema possui seu

próprio banco de dados, criando uma necessidade técnica para administrar todos

esses bancos. Outra desvantagem é a necessidade de uma interface para cada

“integração”, logo, a complexidade da administração de todas estas interfaces é

enorme. Há uma fórmula para se calcular o número de interfaces ( I ) necessárias de

acordo com o número de sistemas ( N ):

I = (N x (N-1)) / 2

Levando-se em conta que uma clínica de radiologia odontológica tem em média de 4

a 5 sistemas, teríamos o seguinte cenário de interfaces:

• 4 sistemas (Pan 3x1 + Peri + Dry + RIS) = 6 Interfaces

• 5 sistemas (Pan 2x1 + CBCT + Peri + Dry + RIS) = 10 Interfaces

Com a utilização o padrão DICOM é possível solucionar este problema e alcançar a

interoperabilidade, no que diz respeito as imagens radiográficas obtidas em

diferentes equipamentos, tanto intra quanto extra orais e tanto CR quanto DR,ou

seja, o padrão DICOM permite que imagens radiográficas capturadas em

equipamentos intra ou extra oral do fabricante X seja compartilhada pela rede local,

recuperada e visualizada, também, pelo sistema do equipamento do fabricante Y, e

até mesmo seja enviada, recuperada e visualizada pelo dentista solicitante por meio

de um software de visualização de imagem - DICOM viewer. Isto garante segurança

e confiabilidade em relação ao exame do paciente, pois o dentista solicitante terá

juntamente com a imagem radiográfica, as informações pertinentes ao paciente e ao

exame, embutidas no arquivo. Uma das vantagens do objeto DICOM é que ele

organiza as informações "embutidas" em conjunto de dados no “header” ou

cabeçalho. Um conjunto de dados consiste em uma série de "tags" ou atributos,

como: nome, ID, data do exame, data de nascimento, sexo, médico solicitante,

procedimento, etc, além da imagem médica propriamente dita. Estas informações

garantem a segurança e a consistência do arquivo, assim como, possibilitam sua

procura e recuperação inequívoca de um servidor de imagem. Para tirar o máximo

de proveito deste serviço, é necessário que o sistema de informações clínico, o RIS

(Radiology Informations System), compartilhe algumas informações pertinentes ao

paciente e ao procedimento com o sistema de imagem, o PACS (Picture Archiving

and Communication System), isto se chama Integração. A Integração possibilita o

compartilhamento das informações, se dá corretamente, utilizando padrões

internacionais principalmente o DICOM e o HL7 (Helath Level Seven) e criam o

ambiente de saúde integrado corretamente.

Conclusão

A radiologia odontológica digital é um enorme avanço tecnológico tanto para o

paciente quanto par o profissional e a correta escolha da forma a ser utilizada tanto

nos consultórios particulares quantos nas clínicas especializadas é um fator decisivo

para se obter o melhor desta tecnologia. A forma que está sendo comercializada e

implantada causa uma série de problemas, principalmente nas clínicas

especializadas. O maior destes problemas é a falta de interoperabilidade, que afeta

não só a eficiência das clínicas, assim como, compromete a confiabilidade das

informações dos pacientes. O padrão DICOM já vem sendo utilizado na medicina há

mais de 30 anos e foi criado com o objetivo maior de possibilitar interoperabilidade

entre sistemas radiográficos heterogêneos. É louvável a iniciativa da ADA que há

quase 20 anos elegeu o DICOM como espinha dorsal para alcançar

interoperabilidade em imagens odontológicas nos EUA. A falta de iniciativa do órgão

regulador da odontologia no Brasil, o CFO, vem retardando uma solução, até certo

ponto simples, que é não só sugerir, mas obrigar a utilização do padrão DICOM para

imagens odontológicas. Ressalto que esta obrigação consta da Portaria Nº 2073 de

31/08/2011 do Ministério da Saúde, também conhecida como Portaria da

Interoperabilidade na Saúde, que afirma que o DICOM é o padrão internacional para

informações e imagens radiográficas médicas. A saúde no Brasil caminha para a

utilização de um sistema de informação central do paciente (dados demográficos,

histórico médico, histórico clínico, exames laboratoriais e de imagem, etc.) ,

conhecido como RES - Registro Eletrônico de Saúde; em clínicas, hospitais e

consultórios, conhecido como PEP - Prontuário Eletrônico do Paciente. Estes

sistemas deverão trocar informações sobre um paciente, ou seja, alcançar

interoperabilidade e a forma correta desta troca de informação é com a utilização de

padrões internacionais, como o DICOM, e a odontologia deverá estar pronta para

cumprir seu papel na hora que for chamada para participar desta solução.

Referências

1. PORTARIA Nº 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011 – Ministério da Saúde - Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar.

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23. Resolução CFO - 91/2009