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ACTAS PERUANASDI¡:ANESTESIOLOGIA
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"NUEVOS ENFOQUES DE LA ASISTENCIA VENTILATORIA"Hugo D. Montenegro MDCleveland, Ohio
DISEÑO
a. Monitoreo. Resistencia de vías aéreas
. Distensibilidad pulmonar. Volúmenesb. Modalidades ventilatorias. V. de cociente inspiratorio invertido
(IRV). Presión de sosten. V. minuto obligatoria (MMV). V. obligatoria intermitente sincro-
nizada (SIMV). V. de escape de presión de vías aéreas
(ARV)c. Capacidades técnicas. Presiones máximas
. Volúmenes tidales
. Computarizados, microprocesadores. Monitoreo compatible concomputadora
. Adquisición y retención de información
EFECTOS BENEFICOS
a. Trabajo respiratorio (v. controlada)b. Oxigenación (Pa02), Ventilación (PaC02)c. Prevenir toxicidad por Oxígenod. Mejora de falla ventricular izquierda
. Disminución del retorno venoso. Disminución del volumen ventricular
. Disminución de la resistencia vascularpulmonar
. Mejora de la sobrecarga anterograda.
COMPLICACIONES
,a. Disminución del tlébito cardíaco- . Disminución del retorno venoso
. Deformación del septo ventricular
. Mecanismo reflejo, humoral, ?otros:
"auto" PEEP
b. Barotrauma pulmonar. Neumotórax, neumomediastino,
neumoperitoneo. Bula subpleuralc. Edema
. Alteraciones del flujo renal. Humoral (liberación de hormonaantidiurética)
. Cambios en gases sanguíneos
. Otros mecanismos
d. Gastrointestinal (pH, ?circulacióngástrica)
e. Hepática (ictericia, alteraciones en prue-bas de función hepática).
f. Infecciones (neumonía nosocomial). Papel de agentes bloqueadores de re-
ceptores H2. Diagnóstico clínico errático. Diagnóstico de laboratorio
Cultivos cuantitativos (más de 103colonias J mI)Cepillos protegidosLavado broncoalveolarFibras de elastina
USOS, INDICACIONES
a. Insuficiencia respiratoria hipoxémicab. Insuficiencia respiratoria hipercápnica. Fatiga o debilidad muscular. ?Choque, hipotensión. ?Infecciones
PARAMETROS INICIALES
a. Tubo endotraqueal (diámetro grande enenfermedades obstructivas)
b. Volumen tidal. C02 elevado crónicamente: 7-10 ccJkg (evítar alcalosis respiratoria aguda)
c. Frecuencia respiratoria. Normal o baja: procesos obstructivos
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. Alta: procesos restrictivosd. Flujo. Rápido (70-100 L/min) : procesos
obstructivos; evitar "auto" PEEP. Lento (40-70 L/min) : fístulabroncopleural .
e. Modo. V. controlada vs. asistida
PROBLEMAS INMEDIATOS
a. Hipotensión. Disminución del retomo venoso
Líquidos. elevar las piernas. ?otrosDopamina.dobutaminaEfectos de otras drogas (morfina). "Auto" PEEP
Sospecha clínicaAcelerar el flujoDisminuir el volumen/la frecuencia. Alcalosis respiratoria agudaCorregir el pH. no el PaC02
MONITOREO
a. Resistencia al flujo aéreo (presión máxi-ma-p. meseta)
b. Distensibilidad pulmonar (presión mese-ta)
c. Volúmenes (mecánico. espontáneo)d. Frecuencia respiratoriae. Trabajo respiratorio. Consumo de 02. Producción de C02
f. Capnografiag. Otros
PROBLEMAS MEDIATOS
a. Presión máxima aumentada. no cambioen p. meseta ( t resistencia). Broncoespasmo. Secreciones bronquiales
-. Obstrucción del circuito inspiratoriob. Presión meseta aumentada
( J distensibilidad pulmonar). Edema pulmonar
. Atelectasias. Neumotórax. Intubación bronquialc. Volúmen espiratorio disminuido. Escape de aire en el circuito / tubo
endotraqueal. Fístula broncopleural. Volúmen tidal bajo. Medida de volúmen errónea
d. Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento de las demandas ventilatorias. Volumen / frecuencia baja. Flujo inadecuado
e. Apnea. Sedantes. narcóticos. Lesión del sistema nervioso central
PRIVACION DE LA ASISTENCIAVENTILATORIA (DESTETE)
a. Indicaciones. Enfermedades cardiopulmonares cró-nicas
. Factor (es) desencadenante no estable-cido / no tratado. Paciente inestable
b. Contraindicaciones. Aumento de las demandas respirato-rias
Pulmonares: t resistencias.~ distensibilidad
Extrapulmonares: fiebre. sepsis.anemia. acidosis
. Disminución del sumínistro de energiaCentral: sedantes. narcóticos.alcalosis metabólicaPeriférico: Neuropatias (drogas). fa-tiga o debilidad muscular ( 1 P04.~ K. ¡ Ca. ¡ Ca02)
c. Capacidad de mantener respiración es-pontánea. Intercambio gaseoso
Pa02 > 60 mmHg. FI02 0.40Pa02/FI02 > 200
. Mecánica respiratoriaPresión inspiratoria máxima -20cmH20Ventilación minuto < 10 L/mVentilación voluntaria máxima do-
ble de la v. minuto
Capacidad vital 10-15 rnl/kgValores falso-positivos 15-26%Valores falso-negativos: 63-100%. OtrosPresión de via aérea oc1uida (PO.1)
Sin estímuloCon estímulo (C02)
Modo respiratorioCociente Frecuencia / volúmen
tidalCavidad torácica /volúmen tidal
Trabajo respiratoriod. Técnicas-métodos. Privación súbita (tubo en T) T -piece
Ventajas: verdadera prueba de re-sistencia muscular
Desventajas: monitoreo frecuente,resistencia del tubo endotraqueal,equipo. Ventilación Obligatoria intermitente(lMV)Ventajas: menos complicadoDesventajas: monitoreo esporádico,"confiar demasiado"
. Otros métodos:
Soporte de presión (Pressuresupport)Ventilación-minuto obligatoria(MMV). Importancia del método usado?. En caso de falla, no olvidar:Contraindicaciones (demandas: in-suficiencia cardíaca; suministro)Medio ambienteCircunstancias (hora del día, otrasactividades)Problemas sicológicos (temor, ansie-dad)Personal (interés, conocimiento)
"NUEVAS" MODALIDADES DE ASISTENCIAVENTILATORIA
a. Ventilación a alta frecuencia (HFV). Frecuencias; 100-3.000 rpmVolumen? (menos que espacio muer-to). Ventajas
ACfAS PERUANASDE ANESTESIOWGIA
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Presiones máximas más bajas? Menos efectos hemodinámicos
. DesventajasHumedadMonitoreo (volúmen)Atelectasias. Indicaciones
Fístula traqueobronquialCirugía (inmóvil)
b. Presión de sosten
. El mismo nivel de presión durante lainspiración. No respaldo
. VentajasPresiones máximas más bajasMenos efectos hemodinámicos
Menos trabajo respiratorioComodidad. DesventajasNo respaldo en caso de apneaNiveles fijos de presión. IndicacionesNiveles bajos «10 cmH20): vencerresistencia del tubo endotraqueal iequipoNiveles altos (> 10 cmH20): ventila-ción
c. Ventilación con cociente (l/E) invertido(lRV). Cociente l/E 1: 1, 4: 1. Ventajas
Presión promedio más alta sin cam-bio en p. máxima
. DesventajasEfectos hemodinámicosIncómodo
. IndicacionesNo muy establecidas? Niños
d. Ventilación-minuto obligatoria. Ventilación-minuto
"garantizada":totalmente por el pacien-te o por el paciente i el ventilador
. VentajaReseIVa ideal durante el destete. DesventajaFatiga muscular (respiración rápi-da i superficial). IndicacionesNo establecidas
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e. Ventilación por "escape" de presión aérea. Paciente respirando espontáneamen-te
Presión aérea positiva continua(CPAP) con escape de presión duran-te espiración: volúmen pulmonardisminuye durante la espiración.. VentajasPresiones máximas similares aCPAPPresiones promedio más bajas queCPAP. DesventajasRespiración espontánea (casos le-ves)
. IndicacionesNo establecidas (estudio internacio-nal)
f. Ventilación con frecuencia baja con ex-tracción de C02 por circulaciónextracorpórea. Gattinoni (Italia) i Morris (USA)Investigación
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