NEUMONIA ADQUIRIEDA EN LA COMINUDAD (NAC)

INTERNO

JUAN N.CORPAS

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL DE SUBA

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por bacterias, virus, hongos o paracitos.

Altera vía aérea baja (bronquillos y alveolos) Reacción inflamatoria intersticio alveolar infiltrado

celular y exudado en el alveolo (consolidación del espacio aéreo).

Alteración intercambio gaseoso Pacientes no hopitalizados o en paciente hopitalizados

con signos y síntomas que ocurren en las primeras 48 horas del ingreso.

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

EPIDEMIOLOGIA

En el mundo sexta causa de mortalidad en general.

Primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas.

Mortalidad de NAC 1-5% ambulatorio 5,7-25% tratamiento hospitalario

50 % UCI

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Europa y Norteamérica

1 y 11 por 1000 habitantes por año

4 millones de casos por año

20 a 42% requieren hospitalizar

10 a 30 % manejo en UCI (neumonía grave)

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Sexta causa de muerte en Colombia

Primera causa de infección

4% egresos hospitalarios y mas 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad.

Tasa de mortalidad 13 por 100.000 habitantes población general.

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Mortalidad general 9,5% hospitalizados

Grupos especiales (mortalidad) neumococo 3%

Gérmenes atípicos 11,5%

>65 años 19%

Neumonía grave 33%

EPIDEMIOLOGIA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Como llegan los microorganismos a las vías respiratorias bajas? Alteración anatómica mecánica e inhalatoria.

Aerosoles portadores de microbios o por aspiración de secreciones del tracto respiratorio superior o por vía sanguínea menos común.

Inóculo bacteriano muy grande o muy virulento o una deficiencia de los mecanismos de defensa

FISIOPATOLOGÍA

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20 a 60 % S. pneumoniae seguido de Haemophilus influenzae 3 a 10 %

Staphylococcus aureus (S. aureus),Bacilos entericos gram negativos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) Clamydophila pneumoniae (C. pneumoniae), legionella pneumophila (L. psneumoniae) y virus respiratorios.

ETIOLOGÍA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

ETIOLOGÍA

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Síntomas generales

Fiebre

Malestar

Escalofríos

Diaforesis

Mialgias

Cefalea

Cianosis

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CUADRO CLÍNICO

Compromiso tracto respiratorio

Tos

Dificultad respiratoria (disnea taquipnea )

Expectoración purulenta o hemoptoica

Dolor torácico de características pleuríticas

Alteración auscultación pulmonar

Complicaciones

Falla respiratoria

Sepsis y choque séptico

Disfunción orgánica múltiple

Signos de derrama pleural e infección extra pulmonar

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CUADRO CLÍNICO

>65 años

Presencia de comorbilidades (época, diabetes mellitus etc.)

Hospitalización en el ultimo año

Examen físico >30 rpm

Diastólica <60 mmHg o sistólica <90 Hg

Pulso >125

Temperatura <35 o > 40 C

Conciencia alterada

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

CRITERIOS DE HOPITALIZACION

Hallazgos de laboratorio <4000 o >30000

Neutros 1000

<PO2 60 mmhg

PO2 >50 mmhg

Creatinina 1.2

BUN >20

HTCO <30%

HG <9

Hallazgos radiográficos Compromiso multilobar

Factores sociales

Escalas de índices Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

CLASIFICACIÓN DONDE DAR TRATAMIENTO

Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).

Los índices más empleados son: PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for CAP

CURB-65

American Thoracic Society Modificado. sólo ingreso UCI (ATS)

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

CRITERIOS DE SEVERIDAD

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronostica

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria

Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada.

Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.

PSI/PORT SCORE: PNEUMONIA SEVERITY INDEX FOR CAP

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

CURB 65

 CURB 65 puntos

Confusion 1

Blood urea nitrogen >19 mg per dL 1

Respiratory rate .>30 breaths per minute 1

Systolic blood pressure <90 mm Hg or

Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1

Age .65 years 1

total 5

Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382

CURB 65Score Deaths/total Recomendación

0 0.60% Riesgo bajo, tratamiento

ambulatorio

1 2.70% Riesgo bajo, tratamiento

ambulatorio

2 6.80% Hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o ambulatorio

supervisado

3 14% Neumonia severa /considar ingreso a UCI

4 27.80% Neumonia severa /considar ingreso a UCI

Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

DIAGNOSTICOCONSTRUCTO

El diagnostico de NAC se establece por los datos derivados de:

Buena historia clínica Examen físicoExamen radiológico

ESTABILIDAD CLÍNICA

Temperatura< 37.8ºC

FC<100X´, FR< 24 X’

TAS > 90 mm hg

SatO2 > 90% con aire ambiental

tolerar V/O

conciencia normal)

RX DE TÓRAX

Debe realizarse en todos los pacientes

Extensión – complicaciones Consolidación lobar, infiltrados intersticiales, cavitación, derrames,

multilobar

Ancianos, neutropenia, deshidratación, depende del observador, etiología. Tto empírico, repetir 24 - 48 horas, TACAR

Repetir: evolución no es la esperada, a las 6 semanas en fumadores y mayores de 50 años.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

HEMOGRAMA Y OTROS

Electrolitos, función renal, función hepática

No etiología

Pronostico

Mas de 15000 (bacteriano)

Mas de 20000, menos de 4000 severidad.

Mayores de 65 años

Hospitalizado

Procalcitonina - PCR

Pulsioximetria - Gases

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

HEMOCULTIVOS

Positivos 7 – 16%

Falsos positivos 10% aprox.

Realizar a paciente hospitalizados

UCI

Complicaciones

Leucopenia

Alcoholismo

Enfermedad hepática

Beneficio ATB adecuado

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

ESTUDIO DE ESPUTO

Calidad de la muestra, transporte, procesamiento, uso previo antibióticos.

+ 25 polimorfonucleares, - 10 C epiteliales. S: 50 – 60&, E: +80%

Concordancia hemocultivos del 85%

Procesar dentro de dos horas

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

TRATAMIENTO DE ACUERDO A GRUPOS DE SEVERIDAD

TRATAMIENTO

¿ cuanto tiempo debe durar el tto antibiotico ?

Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica

Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mm hg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27

“Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el océano.”

Isaac Newton, 1642-1727. Matemático y físico británico

Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27