neskaidras ģenēzes drudzis pneimonologa skatījumā
TRANSCRIPT
Neskaidras ģenēzes drudzis
pneimonologa skatījumā
Asoc. profesors Alvils Krams
v/a “Latvijas Infektoloģijas centrs” Tuberkulozes un plaušu slimību klīnika
LU Medicīnas fakultāte
Neskaidras etioloģijas drudzis
Fever of unknown origin (FUO):
1) atkārtota temperatūras paaugstināšanās > 38,3°C
(101°F),
2) slimības ilgums > 3 nedēļām,
3) diagnoze neskaidra pēc ilgāk nekā 1 nedēļas
izmeklēšanas stacionārā (šobrīd mainījies!)
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin:
report on 100 cases. Medicine (Baltimore). Feb 1961;40:1-30.
FUO
• “Klasiskais”
• Nozokomiāls
• Imūnsupresijas gadījumā
• HIV/AIDS slimniekiem
FUO
• Infekcijas slimības 30-40%
• Onkoloģija-hematoloģija 20-30%
• Kolagenozes-vaskulīti 10-20%
USG, CT, MR, seroloģiskie testi (īpaši,
reimatoloģijā), kā arī HIV testu pieejamība
pēdējos gados maina priekšstatus par FUO
FUO
• Bērni >> infekciju slimības
• Vecāka gadagājuma pacienti – hematoloģija
un onkoloģija, kolagenozes un vaskulīti
• Ja ilgāk par gadu – granulomatozas
slimības (sarkoidoze, Krona slimība,
granulomatozs hepatīts)
FUO pneimonoloģijā
• No nozoloģiju viedokļa “galvenie varoņi ir tie paši” –
infekcija (TB!), onkoloģija + hematoloģija,
kolagenozes + vaskulīti.
• Klepus
• Elpas trūkums
• Sāpes krūtīs
• Hemoptoja
• Cianoze
Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu
slimību gadījumā
• Plaušu parenhīma
– Akūts pneimonīts
– Hronisks difūzs pneimonīts/fibroze
– Limfocitārs intersticiāls pneimonīts
– Augšdaivu fibroze
– Idiopātiska plaušu hemorāģija
– Nodulārs aizēnojums
– Amiloidoze
– Bronhiolīts
Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu
slimību gadījumā
• Elpošanas muskultatūra
– Diafragma
– Rīšanas muskulatūra
• Asinsvadi
– Vaskulīts
– Primāra plaušu hipertensija
– Proliferatīva skleroze
Respiratoriskās sistēmas bojājums saistaudu
slimību gadījumā
• Rīkle
• Traheja
• Barības vads
• Aspirācija
• Krūšu kurvja mehānikas traucējumi
FUO pneimonoloģijā
Pirmais solis (jebkuram pacientam ar FUO)
• Krūšu kurvja orgānu rentgenogramma
• Krēpas uz TM
• CT plaušām un videnei (+ vēderam?)
• Ilgstošam smēķētājam – plaušu vēzis??!!
PV un FUO – iekaisums, Mts aknās
Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of Lung Cancer. Chest 2003; 123:21S-49
Smēķēšana un plaušu vēža risks
FUO pneimonoloģijā
Ja CT plaušām un videnei konstatē patoloģiju -
tā jau ir pneimonologu problēma:
• solitārs vai multipli veidojums(i) plaušās,
• videnes limfadenopātija,
• plaušu infiltrāts(i),
• diseminētas pārmaiņas plaušās,
• utt.
Invazīvās diagnostikas metodes
pneimonoloģijā
• Instrumentālās metodes
– Bronhoskopija
– Transtorakāla pleiras un plaušu biopsija
– Torakoskopija
• Diagnostiskās operācijas
– Mediastinoskopija
– Mediastinotomija
– VATS (Video - assisted thoracic surgery)
– Atklāta pleiras and plaušu biopsija
– Diagnostiska torakotomija
Invazīvās diagnostikas metodes bronhoskopijā
• Trahejas un lielo bronhu gļotādas biopsija *
• Bronhoalveolāra lavāža (BAL) *
• Transbronhiāla plaušu biopsija (TBPB) *
• Fluorescences bronhoskopija
– Autofluorescences bronhoskopija
– Fotodinamiskā diagnostika (PDD)
• Transbronhiālā adatas aspirācija (TBNA) *
– Mediastinālie limfmezgli
– Solitāri veidojumi un mezgli plaušās
Endoskopiskā ultrasonogrāfija
* + materiāls citoloģiskai, bakterioloģiskai izmeklēšanai``
Invazīvās diagnostikas metodes pleiras
slimību diagnostikā
• Diagnostiska pleiras dobuma punkcija ar
aspirāciju - torakocentēze
• (Akla) Pleiras biopsija
• (Video) Torakoskopija
“Matstikla” (“ground glass”) aizēnojums, DIP
A. Wells NSIP
Krūts dziedzera vēzis, karcinomatozs limfangoīts
Idiopātiska hroniska eozinofīla pneimonija
Sarkoidoze I
TBAA + EBUS
(EndoBronhiāla US)
•
TPPB un ķirurģiskas biopsijas materiāls
mazā un lielā mikroskopa palielinājumā
T. Colby
VTS-LbAuLarteria pulmonis dxt A1,3 zara izdalīšana un nošūšana
37,635,8
32,330,9
29,326,9
28,7
74
68,3
40,3
36,6
47,249,7
53,5
59
63,365,4
72,970,5
68,4
50,4
59
44,1
33,3
41,9
47,4
51,5
57,4
65,1
74,5
39,6 38,4
33,3 32 30,828,6 29
27,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1971
1972
1973
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Reģ
istr
ēti
e T
B g
ad
īju
mi
[1/1
00 0
00 i
ed
zīv
otā
ju]
Saslimstība ar tuberkulozi Latvijā [1/100 000
iedzīvotāju], 1971 - 2009
HIV izplatība no jauna reģistrēto TB gadījumu vidū,
2000 - 2009
6.96.5
4.6
3.63.4
1.7
2.3
1.41.3
0.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gads
%
2009. gadā – 73 / 830 gadījumiem
Tuberkuloze un HIV/AIDS
• Pacientam bez imūnsupresijas ārpus plaušu
tuberkulozi novēro 15% gadījumu (pārsvarā
pleiras tuberkulozi un intratorakālo limfmezglu
tuberkulozi), pie HIV/AIDS – līdz 50% gadījumu.
• Jo zemāks CD4+ šūnu skaits, jo mazāka iespēja
novērot audu destrukciju.
Histoloģija + bakterioloģija (iztriepe un uzsējums)
NB! Bakterioloģija jebkuram audu paraugam
Miliāra tuberkuloze, HIV inficēts
Rīta temperatūras “pīķis”
• Miliāra tuberkuloze
• Vēdertīfs
• Nodozais periarterīts
Trepānbiopsija miliāras tuberkulozes gadījumā
ļauj apstiprināt diagnozi 2/3 gadījumu
SARKOIDOZE
• Neskaidras cilmes sistēmiska slimība (raksturīgs
multiorgānu bojājums, var skart praktiski jebkuru
orgānu, taču vistipiskākais ir intratorakālo
limfmezglu, kā arī plaušu bojājums).
• Epiteloīdšūnu granuloma bez centrālas nekrozes.
• Pārsvarā slimo 20-40 gadu vecumā, biežākā DPPS
šajā vecuma grupā.
• Lielākajā daļā gadījumu novēro pašizārstēšanos.
• Raksturīga negatīva tuberkulīna raudze.
Sarkoidoze – epiteloīdšūnu granulomas
SARKOIDOZE – multiorgānu slimība
Videnes limfmezgli 100%
Plaušas 90%
Liesa 50-70%
Aknas 50-70%
Acis 20-50%
Bronhu gļotāda 50%
Perifēriskie limfmezgli 30%
Siekalu dziedzeri 30%
Āda 20%
Sirds 20%
Muskuļi 20%
Nervu sistēma 15%
Nieres 10%
Sarkoidoze
• Bieži asimptomātiska norise
• Pārsvarā gadījumu novēro spontānu
pašizārstēšanos
• Jo akūtāki simptomi, jo labvēlīgāka ilgtermiņa
prognoze
• Simptomus nosaka bojātie orgāni
• Respiratoriskie simptomi: neproduktīvs klepus,
elpas trūkums.
Sarkoidozes klasifikācija
I stadija II stadija IV stadijaIII stadija
Drent M, 2004
Akūta sarkoidoze
Lefgrēna sindroms
• Videnes/sakņu limfmezglu palielināšanās 100%
• Artrīts 60-80%
• Erythema nodosum (mezglveida eritēma)* 60-80%
• Drudzis
Makulopapuloza eksantēma, uveīts, konjunktivīts, n.
facialis bojājums
* Nevajag veikt biopsiju!!
Nodozā eritēma
FUO
Flebotromboze un
PATE
PATE - digitālā angiogrāfija, MR un
MR kontrole dinamikā
Van Beek E, et al, 2004
2 no bieži neatpazītām plaušu slimībām
37 gadus vecam laukos dzīvojošam un strādājošam
vīrietim vakarā novēro:
• Pēkšņu drudzi
• Sāpes muskuļos
• Sausu klepu
• Galvas sāpes
• Elpas trūkumu
• (Asins ainā – leikocitoze)
• It kā elpceļu infekcija?
Bet ja nu šis vīrietis ir, piemēram, strādājis
ar bojātiem (sapelējušiem) graudiem,
sapelējušu sienu, uzkopis cūku kūti (kurā
aizgaldos uz grīdas tiek izklātas skaidas)?
Tas ir jāpajautā!!!
• Hipersensitīvs pneimonīts (eksogēns alerģisks
alveolīts).
Hipersensitīva imūnās sistēmas reakcija pēc atkārtotām
organisku un zemas molekulmasas ķīmisku vielu daļiņu
inhalācijām.
• Organic dust toxic syndrome (ODTS) – organisko
putekļu toksiskais sindroms, nereti dēvēts arī par
“plaušu mikotoksikozi”.
Nespecifiskās, iedzimtās imūnsistēmas (“innate immunity”)
atbildes reakcija.
• HP ir akūta, subakūta un hroniska forma.
Granulomatozs iekaisums, sensibilizēti limfocīti.•
• Akūtas HP formas gadījumā ir auskultatīvā atrade,
parasti arī hipoksēmijas iezīmes (SaO2 pazemināta)
un radioloģiskas pārmaiņas plaušu parenhīmā. To
visu nenovēro ODTS gadījumā.
• ODTS gadījumā ir leikocitārs (granulocitārs)
iekaisums.
• Aptaujās atbilstošus simptomus novēro 6% no
Kanādas un Somijas lauksaimniecības sektorā
nodarbinātajiem (apraksta arī kā FUO cēloni!)
HP (EAA): PaO2 = 48 mm Hg
HP (EAA): PaO2 = 48 mm Hg
Subakūts EAA
Hronisks EAA
V/A “LIC” TPSK