neringa soinskienė raudonojo kraujo rodikliŲ ir geleŽies … · 2020. 10. 10. · dėl retų...
TRANSCRIPT
VYTAUTO DIDŽIOJO UNIVERSITETAS
GAMTOS MOKSLŲ FAKULTETAS
BIOLOGIJOS KATEDRA
Neringa Soinskienė
RAUDONOJO KRAUJO RODIKLIŲ IR GELEŽIES KONCENTRACIJOS
KRAUJO SERUME TYRIMAI BEI JŲ SVARBA DIAGNOZUOJANT
GELEŽIES STOKOS ANEMIJĄ
Magistro baigiamasis darbas
Molekulinės biologijos ir biotechnologijos studijų programa, valstybinis kodas 6211DX012
Molekulinės biologijos studijų kryptis
Vadovas (- ė): Prof.Dr Algimantas Paulauskas ____________ ___________
(Parašas) (Data)
Apginta: Prof.Dr Saulius Mickevičius ____________ ___________
(Fakulteto/studijų instituto dekanas/direktorius) (Parašas) (Data)
Kaunas, 2020
Darbas atliktas: 2020m. VšĮ “Radviliškio ligoninė” Klinikinės diagnostikos laboratorija.
Recenzentė:
Darbas ginamas: nuotoliniame magistro darbų gynimo komisijos posėdyje 2020 metų birželio 23d
09:00 Vytauto Didžiojo Universitete, Biologijos katedroje.
Adresas: Universiteto g. 10, Akademija 53361
Darbo vykdytojas: Neringa Soinskienė ___________________
(Parašas)
Mokslinis vadovas: Prof.dr Al. Paulauskas ___________________
(Parašas)
Katedra, atsakinga už magistrinio darbo parengimą: Biologijos katedra
Biologijos katedra, vedėjas: prof. dr. (HP) Algimantas Paulauskas ___________________
(Parašas)
2
TURINYS
SANTRAUKA...................................................................................................................4
SUMMARY.......................................................................................................................5
SANTRUMPŲ SĄRAŠAS................................................................................................7
ĮVADAS.............................................................................................................................8
1. LITERATŪROS APŽVALGA..................................................................................10
1.1 Eritropoezė...........................................................................................................10
1.2 Anemijos samprata.............................................................................................. 19
1.3 Raudonojo kraujo rodiklių diagnostinė reikšmė...................................................22
1.3.1 Eritrocitų skaičius – RBC............................................................................23
1.3.2 Hematokritas – Hct......................................................................................24
1.3.3 Hemoglobinas – Hgb...................................................................................25
1.3.4 Vidutinis eritrocitų tūris – MCV.................................................................26
1.3.5 Eritrocitų pasiskirstymo plotas – RDW......................................................26
1.3.6 Vidutinis Hgb kiekis eritrocituose – MCV.................................................27
1.3.7 Vidutinė Hgb koncentracija eritrocite – MCHC.........................................27
1.3.8 Retikuliocitų skaičius..................................................................................28
1.4 Geležies koncentracijos kraujo serume diagnostinė reikšmė...............................29
1.4.1 Geležies apykaita.........................................................................................29
1.4.2 Geležies stoka ir perteklius..........................................................................32
1.4.3 Geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika.....................................35
2. TYRIMO METODIKA..............................................................................................39
2.1 Pacientų grupės parinkimas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos
kraujo serume nustatymui.....................................................................................39
2.2 Tyrimo metodika..................................................................................................40
2.3 Tyrimo eiga..........................................................................................................41
2.4 Rezultatų statistinis apdorojimas.........................................................................46
3. TYRIMO REZULTATAI.........................................................................................47
4. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS........................................................................63
IŠVADOS.........................................................................................................................67
LITERATŪRA.................................................................................................................68
PRIEDAI..........................................................................................................................71
3
SANTRAUKA
Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume tyrimai bei jų svarba
diagnozuojant geležies stokos anemiją.
Dažnai įvairių amžiaus grupių žmonėms anemiją sukelia geležies (Fe) ir jos junginių trūkumas.
Svarbus Fe trūkumo rodiklis diagnozuojant anemiją yra geležies koncentracijos serume tyrimas.
Tyrimo tikslas. įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius,
kaip geležies stokos anemijos žymenis.
Tyrimo uždaviniai. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių pokyčius ir jų reikšmę vertinant
geležies koncentracijos kraujo serume kitimą; nustatyti ir įvertinti pokyčius priklausomai nuo tiriamų
pacientų lyties, amžiaus bei sezoniškumo.
Medžiaga ir metodai. Šio darbo metu buvo ištirta VĮ„Radviliškio ligoninė“Terapijos skyriaus 150
pacientų. Nustatyta: eritrocitų skaičius (RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV),
eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį (RDW), hemoglobinas (HGB), vidutinis hemoglobino kiekis
eritrocite (MCH), vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocituose (MCHC), geležis (Fe). Tyrimai
buvo atlikti naudojant pusiau automatinius analizatorius: RBC – elektrinės varžos; Hgb -
cianmethemoglobinas; HCT analizatorius apskaičiuoja padauginęs eritrocitus suskaičiuotus pagal MCV
vertę; MCHC analizatorius apskaičiuoja padalijęs hemoglobino ir hematokrito koncentraciją; MCV
analizatorius daro tiesioginį skaičiavimą; RDW yra eritrocitų tūrio pasiskirstymo kitimo koeficiento
išraiška; MCH yra gautas iš santykio tarp hemoglobino kiekio ir eritrocitų skaičiaus; ir Fe-fotometrinis.
Rezultatai ir išvados. Tyrimo rezultatai parodė, kad 25% žmonių kuriems tyrė geležies koncentraciją
serume buvo mažesnė nei rekomenduojama ir buvo vidutiniškai 3,89 ± 2,03µmol / l. Ryškiausias Fe
trūkumas buvo nustatytas 40–59 metų moterų grupėje (tirta 61 proc. grupės). Geležies trūkumą
geriausiai atspindėjo sumažėjęs hematokrito kiekis (65%); sumažėjusi hemoglobino koncentracija
(68%); žemesni MCV (54%), MCH (46%) ir MCHC (30%) rodikliai; ir aukštesni RDW rodikliai
(27%). Geležies koncentracijos sumažėjimas pastebėtas visais metų laikais, o žemiausi rodikliai buvo
žiemą ir pavasarį. Buvo nustatyta, kad geležies koncentracijos serume sumažėjimas yra susijęs su
raudonojo kraujo rodiklių pokyčiais. Todėl labai svarbu ištirti šiuos rodiklius diagnozuojant geležies
stokos anemiją.
4
SUMMARY
The evaluation and importance of red blood cell indices and serum iron concentration
for diagnosing iron deficiency anemia
Frequent occurrences of anaemia among people of various age groups are caused by a
shortage of iron (Fe) and its compounds. Testing of serum iron concentration is a significant
indicator of Fe deficiency in diagnosing anaemia.
The aim of the research is to assess changes in red blood cell indicators and in serum iron
concentration as signs of iron-deficiency anaemia.
Objectives of the research: to assess changes in red blood cell indicators and their
importance in assessing changes in serum iron concentration; to assess changes in these
indicators that depend on the sex and age of the patients and the season of the year.
Material and methods. One hundred and fifty patients at the VĮ Radviliškis Hospital Therapy
Departmant were tested. The following was determined: erythrocyte count (RBC), hematocrit (HCT),
mean corpuscular volume (MCV), red blood cell distribution width (RDW), haemoglobin
(Hb), mean corpuscular haemoglobin (MCH), mean cell haemoglobin concentration (MCHC),
and iron (Fe). Testing was carried out using semi-automatic analysers: RBC-impedance;
Hgb-cianmethaemoglobin; the HCT analyser calculates by multiplying the red blood cell
count by the MCV value; the MCHC analyser calculates by dividing the haemoglobin
concentration by the hematocrit; the MCV analyser makes a direct count; RDW is an
expression of the coefficient of variation in red cell volume distribution; MCH is derived from
the ratio between the amount of haemoglobin and the number of erythrocytes present; and
Fe-fotometric.
5
Results and conclusions. The research results showed that in 25% of the people researched
serum iron concentration was lower than recommended and was on average 3.89±2.03
µmol/l. The most significant Fe deficiency was identified in the group of 40–59-year-old
women (61% of the group researched). Iron deficiency was best reflected by the reduced
amount of hematocrit (65%); reduced haemoglobin concentration (68%); lower indicators of
MCV (54%), MCH (46%), and MCHC (30%); and higher indicators of the RDW (27%). A
reduction in iron concentration was observed in all seasons, with the highest indicators in
winter and spring. We identified that the reduction in serum iron concentration is related to changes in
the indicators of red blood cells. Testing of these indicators is therefore significant
in diagnosing iron-deficiency anaemia.
6
SANTRUMPŲ SĄRAŠAS
Anizocitozė – eritrocitų dydžio įvairumas.
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis.
Fe – geležis.
Frtn – feritinas.
g – sedimentacijos jėga.
GSA –geležies stokos anemija.
Hct – hematokritas.
Hgb – hemoglobino koncentracija.
MCH – vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose.
MCHC – vidutinė hemoglobino koncentracija eritrocituose.
MCV – vidutinis eritrocitų tūris.
PLT – trombocitų skaičius.
Poikilocitozė – eritrocitų formos įvairumas.
RBC – eritrocitų skaičius.
RDW – eritrocitų pasiskirstymo plotas.
Serumas – kraujo skystoji dalis, gaunama iš natūraliose sąlygose sukrešėjusio ir po to centrifuguoto
kraujo.
sTfR - transferino tirpus receptorius.
TIBC - geležies sujungimo bendroji geba.
UIBC - geležies sujungimo laisvoji geba.
7
ĮVADAS
Dažnas šių laikų sindromas yra anemija arba mažakraujystė. Jos atsiradimo priežastys įvairios. Viena
svarbiausių priežasčių, manoma, yra neracionali mityba. Dažnai anemija išsivysto, kai trūksta kai kurių
maisto medžiagų arba jos nepakankamai pasisavinamos. Dažniausiai trūksta geležies, o ši anemija
vadinama geležies stokos anemija (GSA). Dėl retų įgimtų kraujo gamybos sutrikimų anemija pasireiškia
retai.
Geležis (Fe) yra nepakeičiamas žmogaus organizmo ląstelių ir audinių struktūrinis elementas. Ji,
būdama sudedamąja daugelio hemoproteinų dalimi, atlieka organizme daugybę gyvybiškai svarbių
biologinių funkcijų. Hemoglobino geležis transportuoja audiniams deguonį ir pašalina anglies dvideginį.
Kiti hemoproteinai, atlikdami elektronų transporto mitochondrijose funkciją, dalyvauja ląstelių ir audinių
metabolizme. Geležis reikalinga ir DNR sintezei. Ji taip pat dalyvauja ir katecholaminų metabolizme bei
kitose gyvybiškai svarbiose biocheminėse reakcijose. Tai apibūdina biologinę geležies paskirtį ir jos
junginių nustatymo svarbą, aiškinantis geležies stokos anemijų patologinę fiziologiją [1].
Sergamumas anemija bendroje populiacijoje sudaro apie 1,29%, arba ja serga vienas iš 66 gyventojų
[2]. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenimis, iš 1000
gyventojų anemija serga 11,4-12,5 vaikų iki 18 metų amžiaus ir 6,5-7,0 suaugusiųjų [3,4].
Anemija dažnai vadinama ,,tyliąja epidemija‘‘, nes jos klinikiniai simptomai pasireiškia gana vėlai ir
yra nespecifiški, todėl pagal juos anemija diagnozuojama labai retai. Dažniausiai ji aptinkama atsitiktinai,
skiriant kraujo tyrimą ir ieškant kitos patologijos (diabeto, infekcinių, kardiologinių ligų ir t.t.) [5].
Laboratorinė kraujo analizė – tai pagrindinis informacijos šaltinis diagnozuojant ir gydant anemiją. Tarp
įvairių amžiaus grupių žmonių gana dažnai pasitaikančios anemijos yra susiję su geležies ir jos junginių
bei raudonojo kraujo rodiklių nustatymu. Norint nustatyti anemijų priežastis, būtina žinoti geležies
koncentraciją kraujo serume, nes geležies ir jos junginių nustatymas papildo ir patikslina diagnozę, o tai
labai svarbu šalinant negalavimus. Geležies koncentracijos nustatymas svarbus gydant nėščiųjų ir vaikų
anemijas, aiškinantis vidinių kraujavimų bei daugelio kitų susirgimų priežastis, pasireiškusius ne tik dėl
geležies stokos, taip pat ir analizuojant anemijos rizikos grupes bendroje populiacijoje, kurias sudaro
onkologinėmis ligomis sergantys ligoniai, AIDS ligoniai, chirurginiai pacientai, uždegiminėmis žarnyno
ligomis bei kai kuriais kitais susirgimais sergantys ligoniai [6,8].
8
Dažniausia klaida diagnozuojant geležies stokos anemiją yra ta, kad dažnai netiriamas pats
specifiškiausias rodiklis įtariamai patologijai įvertinti. Nors pastaruoju metu mokslas ir technologijos
sparčiai vystosi, tačiau praktikoje neretai dar taikomi ne specifiški, o šalutiniai laboratoriniai rodikliai.
Pasitaiko, kad ligai diagnozuoti būtinas tyrimas neatliekamas visai, nors anemiją būtina diagnozuoti ir
gydyti. Dėl anemijos padidėja bendras sergamumas ir mirtingumas, sergamumas širdies ir kraujagyslių
ligomis, susilpnėja pacientų pažintinės funkcijos ir net trečdaliu pablogėja gyvenimo kokybė [4,9].
Šio darbo metu buvo ištirta VšĮ „Radviliškio ligoninės“ Terapijos skyriaus 150 pacientų. Nustatyta:
eritrocitų skaičius (RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV), eritrocitų pasiskirstymas
pagal dydį (RDW), hemoglobinas (HGB), vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite (MCH), vidutinė
hemoglobino koncentracija eritrocituose (MCHC), geležis (Fe). Įvertinta raudonojo kraujo rodiklių
pokyčiai ir jų reikšmė vertinant Fe koncentracijos kraujo serume kitimą, šių rodiklių ir geležies
koncentracijos pokyčiai priklausomai nuo tiriamų pacientų lyties, amžiaus ir sezono.
Tyrimo tikslas - įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius,
kaip geležies stokos anemijos žymenis.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių pokyčius ir jų reikšmę vertinant geležies
koncentracijos kraujo serume kitimą.
2. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčius priklausomai
nuo tiriamų pacientų lyties.
3. Nustatyti ir įvertinti raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčius priklausomai
nuo tiriamų pacientų amžiaus.
4. Įvertinti sezoniškumo įtaką geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiams.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Eritropoezė
Diagnozuojant anemijas daugiausia dėmesio skiriama eritrocitų morfologijai ir raudonojo kraujo
rodikliams. Eritrocitas yra viena iš dažniausiai organizme sutinkamų ląstelių. Bendras eritrocitų skaičius
vidutinės kūno masės suaugusio žmogaus organizme prilyginamas 25 bilijonams. Eritrocitai sudaro 1/40
dalį visų organizmo ląstelių. Kartu su eritropoezės ląstelėmis kaulų čiulpuose cirkuliuojantys eritrocitai
sudaro funkcinę sistemą, kuri buvo pavadinta eritronu. Eritrono ląsteliniai elementai išsisklaidę ir todėl
nesudaro anatomiško darinio, tačiau funkciniu požiūriu bendrą eritropoezės ląstelių ir cirkuliuojančių
eritrocitų masę galima apibūdinti kaip savitą organą, kurio biologinė paskirtis nulemia jo specifinę
morfologinę būseną.
Embrioniniu periodu pirminė eritropoezė prasideda jau trečią ketvirtą nėštumo savaitę trynio
maišelyje, o netrukus ir visame embriono kūne mezodermos audiniuose atsiranda kraujo salelės. Jos
diferencijuojasi į primityvius eritroblastus, kuriuose sintetinamas embrioninis hemoglobinas. Tarp
penktos ir šeštos nėštumo savaičių eritropoezė prasideda kepenyse [1].
Nuo 3-ojo iki 6-ojo mėnesio kepenys tampa svarbiausiu eritropoezės organu, kur vyksta pagrindinė
eritrocitų produkcija- tai vadinamasis hepatinis periodas. Eritropoezė kepenyse baigiasi tik praėjus dviem
savaitėms po gimimo. Maždaug 3-iąjį vaisiaus raidos mėnesį prasideda hemopoezė blužnyje, užkrūčio
liaukoje ir limfmazgiuose [10].
Mieloidinis arba kaulų čiulpų periodas prasideda 4-ąjį –5-ąjį nėštumo mėnesį ir nuo 6-ojo nėštumo
mėnesio kaulų čiulpai tampa svarbiausiu eritropoezės organu. Tuo metu kaulų čiulpuose būna didžiausias
hemopoezinių ląstelių kiekis. Hepatiniu ir mieloidiniu kraujo gamybos periodu eritropoetinas pradeda
aktyviai veikti eritropoezę.
Pirmosiomis naujagimystės periodo dienomis vyksta labai aktyvi eritropoezė ir faktiškai visos kaulų
čiulpų ertmės prisipildžiusios vien raudonųjų ( produkuojančių kraujo ląsteles) čiulpų. Tačiau nuo
naujagimystės 6-ojo mėnesio prasideda raudonųjų kaulų čiulpų redukcija ir ji trunka visą individo
gyvenimą [1].
Vaikų čiulpai yra gerokai didesni nei suaugusiųjų dėl padidėjusios eritroidinių ląstelių gamybos
naujagimystėje. Žmogui augant, vis daugiau raudonųjų kaulų čiulpų pasikeičia riebalinėmis ląstelėmis,
jungiamuoju audiniu, ir kaulų čiulpai virsta geltonaisiais. Jau 1.5 metų vaikui beveik visiškai išnyksta
vamzdinių kaulų raudonieji čiulpai, o 12- 15 metų vaiko kraujodara nesiskiria nuo suaugusiojo [10].
Jau 20 metų žmogaus blauzdikauliuose visiškai išnyksta raudonieji kaulų čiulpai, 30 metų
šlaunikauliuose, kartu ir raudonųjų čiulpų kiekis šonkauliuose, stuburkauliuose, krūtinkaulyje ir dubens
kauluose sumažėja beveik dvigubai. Beveik iki 70 metų amžiaus, šiuose kauluose raudonųjų kaulų čiulpų
kiekis ryškiau nesumažėja, tačiau po 70-ies metų involiucijos procesas ryškiai vėl paspartėja, nors
visiškai raudonųjų čiulpų atrofija savaime neišsivysto net 100-čiams. Dėl natūralių involiucijos procesų
bendroji kaulų čiulpų masė mažėja.
Žmogaus kraujodara yra unikali tuo, kad padidėjus kraujo ląstelių poreikiui, vėl gali atsirasti
hemopoezės židinių kepenų, blužnies, limfmazgių, vamzdinių kaulų epifizės dalyse. Šis reiškinys
vadinamas eritropoezės vikarizacija ir yra užprogramuotas ontogenezės. Patologijos sąlygomis
eritropoezė atsinaujina daugelyje skeleto kaulų. Tai rodo riebalinių kaulų čiulpų išsaugotą galimybę
retransformuotis į aktyvius raudonuosius čiulpus per visą gyvenimą [1].
Ši geltonųjų kaulų čiulpų savybė nepaprastai svarbi, kai padidėja eritrocitų produkcijos poreikis,
pavyzdžiui, ištikus ūminiam kraujavimui arba hemolizei, organizmas dėl geltonųjų čiulpų
retansformacijos į raudonuosius geba gerokai padidinti eritrocitų produkciją. Tai yra vienas iš organizmo
adaptacijos mechanizmų, kuris užtikrina kompensaciją sergantiesiems lėtinėmis hemolizinėmis
anemijomis, pavyzdžiui, paveldėta mikrosferocitoze. Toks reiškinys svarbus diagnostikai, pavyzdžiui,
padeda suprasti - hemolizės be anemijos fenomeną.
Kaulų čiulpai lokalizuojasi kaulų ertmėse ir dalijami į du struktūrinius komponentus: ekstravaskulinį,
kur ir vyksta eritropoezė ir vaskulinį (tai plonasieniai veniniai kraujo indai, vadinami sinusais). Arteriolių
ir veninių sinusų sandūroje perforuota pamatinė membrana atskiria arterinį kraują nuo veninio.
Nesubrendusias kraujo ląsteles anatominiai kaulų čiulpų dariniai patikimai skiria nuo kraujo. Todėl
sveiko žmogaus nesubrendusios ląstelės negali patekti į kraują ir paprastai kraujotakoje neaptinkamos.
Yra apskaičiuota, kad sveiko suaugusio žmogaus kaulų čiulpuose per parą pasigamina ir išmetama į
cirkuliaciją apie 2.5 milijardo eritrocitų 1 kg kūno masės. Tam tikrais atvejais, pavyzdžiui nukraujavus
ar vykstant hemolizei, eritrocitų produkcija padidėja 5- 6 kartus ir netgi 10 kartų. Ši eritropoezės savybė
nepaprastai svarbi organizmo adaptacijai [1].
11
Eritropoezė - tai nuolatinė eritrocitų raida, vykstanti sveikam suaugusiam žmogui išimtinai kaulų
čiulpuose, o tam tikrų patologijų būsenų sąlygomis ir vikariniuose organuose. Eritrocitų genezės ištakas
sudaro kraujodaros kamieninės ląstelės diferenciacija, iš pradžių išsivystant eritropoetinui jautrioms
ląstelėms, kurių visa tolimesnė raida ir morfologiniai pokyčiai atspindi dėsningą tikslinės ląstelių
funkcinės specializacijos seką.
Eritroblastų salelė yra anatominis eritropoezės vienetas. Ji sudaryta iš vieno arba dviejų makrofagų,
apie kuriuos yra išsidėstę visų diferenciacijos stadijų eritrokariocitai. Eritroblastų salelės anatomiškai yra
nepatvarios ir todėl, atliekant kaulų čiulpų aspiraciją, lengvai suyra, nes jas veikia aspiracijos metu
sudaromas neigiamas slėgis – vakuumas. Dėl šios priežasties tepinėliuose iš kaulų čiulpų aspirato
eritroblastų salelių nerandame. Eritroblastų saleles dažniausiai randame kaulų čiulpų preparatuose, kai
gerokai padidėja normoblastinės eritropoezės mastai, pavyzdžiui po ūminio nukraujavimo.
Normoblastinės eritropoezės ląstelių morfologija glaudžiai susijusi su biocheminiais procesais
besivystančiuose eritrokariocituose. Eritropoetinas ir kiti citokinai indukuoja eritropoezę, pirmtakinės
eritropoezės ląstelės virsta eritroblastais, kurie diferencijuodamiesi ir bręsdami virsta retikulocitais. Tada
formuojasi hemoglobino ir fermentų sintezei reikalinga proteinus produkuojanti sistema. Šią sistemą
sudaro specializuotos ląstelės organelės: mitochondrijos, Goldžio aparatas, poliribosomos, siderosomos,
kurios po enukleacijos ilgainiui išnyksta. Tuo baigiasi hemoglobino sintezė, retikulocitas subręsta ir
tampa eritrocitu [1].
Eritropoezės ląstelių sudėčiai nustatyti yra atliekamas kaulų čiulpų preparato tyrimas. Įvairiose šalyse
ir net konkrečiuose centruose priimti eritropoezės ląstelių normatyvai skiriasi. Tai visų pirma susiję su
eritropoezės sandaros ypatumais ir jos natūraliais pokyčiais per gyvenimą, dėl kurių neišvengiamai
atsiranda nuo amžiaus priklausančių ir individualių skirtumų. Didelę ir net lemiamą įtaką rezultatams
turi pačių eritropoezės tyrimų metodų ir kaulų čiulpų paėmimo technikos variacijos, kurių tiesiogiai
neįmanoma išvengti. Gerai žinoma, kad net daugiausiai patirties turintys laborantai hematologai negauna
visiškai identiškos mielogramos, pakartotinai tirdami tą patį kaulų čiulpų tepinėlį. Todėl kiekvienu
atveju, vertinant mielogramą, verta atsiminti, kad normos sąvoka turi santykinę prasmę. Tai matyti iš
visų autorių pateikiamų normatyvų, kuriuose normalus eritropoezės ląstelių kiekis išreiškiamas
vidutiniais didžiais ir kartu nurodomos svyravimo - normos ribos, kurios nustatomos remiantis tikimybių
teorija. Idealios mielogramos formulės nėra [1].
12
Kiek tiksliau kiekybinę eritrokariocitų sudėtį rodo parcialinė eritronormoblastograma, kai
eritropoezės ląstelių pasiskirstymas nustatomas iš 100-to eritrokariocitų. Pagal parcialinę
eritronormoblastogramą sveiko suaugusio žmogaus krūtinkaulio aspirate normoblastai pasiskirstę taip:
bazofiliniai normoblastai sudaro vidutiniškai 16 % visų eritrokariocitų (svyruoja nuo 10 iki 25%),
polichromatofiliniai 48 % ir oksifiliniai 32 %.
Eritrocitų brendimo indeksas nustatomas hemoglobanizuotų normoblastų skaičių padalijus iš visų
eritrocitų skaičiaus. Norma yra 0,8 (svyruoja 0,7-0,9).
Eritrono biochemija ir fiziologija. Eritronas – tai nuolat atsinaujinantis organizmo audinys. Šiame
audinyje be pertrūkio vyksta ląstelių proliferacija, jų diferenciacija ir brendimas. Subrendusios eritrono
ląstelės funkcionuoja atlikdamos skirtą biologinį vaidmenį ir žūva. Žuvusias ląsteles vėl pakeičia
kiekybiškai adekvatus išsivysčiusių naujų ląstelių kiekis. Eritrono ląstelių genezė(diferenciacija ir
brendimas) susijusi su tam tikrais ląstelių biosintezės pokyčiais.
Dezoksiribonukleino rūgšties (DNR) sintezės fermentinės sistemos, kurių pagalba vyksta ląstelių
proliferacija, inaktyvuojasi, kai ląstelė praranda reprodukcijos funkciją. Toliau vyksta tik ląstelės
brendimas. Galutinai DNR eritrokariocitas praranda dėl enukleacijos, kai virsta retikulocitu.
RNR – ribonukleino rūgštį sintetina eritroblastų branduolėliai, ji kaupiasi citoplazmoje ribosomose.
Ribosomose vyksta baltymų sintezė. Eritrokariocitui praradus DNR, redukuojasi RNR sintezė. Baltymo-
hemoglobino sintezė tęsiasi ir retikulocito stadijoje, kurioje sintetinama apie 20% bendro eritrocito
hemoglobino kiekio ir tik tuomet baigiasi eritrocito hemoglobinizacija. Galutinai praradęs RNR,
retikulocitas virsta eritrocitu, ir nuo šio momento negrįžtamai netenka gebėjimo sintetinti baltymus.
Subrendęs eritrocitas per visą cirkuliacijos kraujotakoje laikotarpį hemoglobinu nepasipildo [1].
Hemoglobino biosintezė ir struktūra. Hemoglobinas - tai kraujo kvėpavimo pigmentas,
priklausantis chromoproteinų grupei. Jis susidaro iš baltymų dalies - globino, kurį sudaro skirtingų
polipeptidinių grandinių poros ir prostetinių grupių – keturių hemų. Hemas įeina ne tik į hemoglobino,
bet ir į kitų baltymų – mioglobino, katalazės, peroksidazės- sudėtį, kaip prostetinė grupė ir yra sudarytas
iš porfirino molekulės, kurios centre lokalizuojasi dvivalentės geležies (Fe++) atomas.
Hemo sintezė. Hemo randama įvairiuose daugumos gyvųjų organizmų audiniuose ir jo biosintezės
mechanizmas visose jį sintetinančiose ląstelėse visiškai identiškas. Hemo sintezė vyksta ląstelių
mitochondrijose, kuriose lokalizuojasi jo biosintezei reikalingi fermentai. Eritrocituose mitochondrijų
nebėra ir hemo sintezė juose nebevyksta. 13
Porfirinų ir tarpinių hemo sintezės produktų laboratoriniai tyrimai labai svarbūs klinikinei praktikai.
Porfirinų kiekis eritrocituose ypač padidėja apsinuodijus švinu ir sergant porfirijomis. Vaikystėje
koproporfirinų ir protoporfirinų kiekis eritrocituose būna padidėjęs [1].
Globino sintezė. Baltyminės hemoglobino molekulinės dalies - globino sintezė vyksta ribosomose.
Keturios hemo molekulės ir dvi poros skirtingų polipeptidinių grandinių sudaro biosubstratą, iš kurio
vyksta vienos hemoglobino molekulės montažas.
Hemoglobino ir kitų savo sudėtyje turinčių baltymų prostetinės grupės hemai - yra visiškai identiški
ir atlieka tą pačią biologinę funkciją – per geležies atomą rišasi su deguonimi. Tačiau yra rūšinių
hemoglobinų molekulių skirtumų ir visi globino molekulės skirtumai susiję su baltyminės dalies -
globino struktūros ypatumais.
Normalaus hemoglobino tipai. Embriogenezės ir ankstyvuoju naujagimystės periodu vyksta dėsningi
molekuliniai hemoglobino pokyčiai, susiję su kraujodaros sistemos vystymusi. Mezoblastiniu
eritropoezės periodu pirminiuose eritroblastuose iš pradžių sintetinamas hemoglobinas Gower1, o vėliau
- Gower2. Hepatiniu eritropoezės periodu pradedamas sintetinti fetalinis hemoglobinas. Gimus, fetalinis
hemoglobinas sudaro 60-80 % bendro naujagimių hemoglobino kiekio, palaipsniui jo sintezė mažėja ir
per pirmuosius gyvenimo metus jį pakeičia suaugusiųjų hemoglobinas A.
Anomalūs hemoglobinai skiriasi nuo normalių fizinėmis ir cheminėmis savybėmis, kurios daugeliu
atvejų lemia morfologinę eritrocitų būseną ir funkcinį aktyvumą. Jau identifikuoti ir žinomi daugiau kaip
430 anomalių hemoglobinų, tačiau klinikinę patologiją sukelia maždaug tik vienas jų trečdalis.
Dažniausiai anomalūs hemoglobinai sukelia hemolizinę anemiją, tačiau žinoma daugiau kaip 40
patologinių stabilių hemoglobinų tipų, pasižyminčių dideliu afinitetu deguoniui, dėl kurių išsivysto
eritrocitozė [1].
Eritrocitų metabolizmas. Biologinė eritrocitų paskirtis susijusi su jų funkcija deguonies surišimu
plaučių alveolėse, jo transportavimu kraujotakoje, atpalaidavimu audiniuose ir anglies dvideginio
transportavimu atgaline kryptimi. Atliekant šias funkcijas eritrocitai sunaudoja daug energijos, kad
galėtų palaikyti savo funkcinę ir morfologinę būseną.
14
Subrendę eritrocitai neturi mitochondrijų, tad juose nevyksta oksidacinis fosforilinimas,
trikarboksirūgščių ciklas. Daugiausia energijos gaunama glikolizės būdu, taip pat pentozių fosfato kelyje
susidaręs ATP palaiko osmozinį stabilumą. Iš glikolizės metabolito 1.3 – difosfoglicerato susidaręs 2.3
– difosfogliceratas mažina Hgb giminingumą deguoniui. NADPH, NADH, tripeptidas gliutationas ir eilė
fermentų ( Met Hb reduktazė, gliutadiono peroksidazė ir kt.) sudaro sistemą, kuri apsaugo eritrocito
baltymus, Hgb Fe ir lipidus nuo oksidacijos [11].
Senstant eritrocitas tampa tankesnis, trapesnis (dėl padidiėjusios lipidų peroksidacijos), ir lėčiau
judėdamas yra ilgiau eksponuojamas blužnies makrofagams. Pasenę eritrocitai turi mažesnę galimybę
apsisaugoti nuo oksidacinių pažaidų, nes juose sumažėja glutadiono ir šių fermentų: superoksido
dismutazės, katalazės, glutadiono peroksidazės, glutadiono reduktazės. Senstančių eritrocitų
membranose atsiranda tam tikrų žymenų (IgG iš vidinės plazminės membranos pusės į išorinę
membranos pusę permetamas fosfatidilserinas ir kt), pagal kuriuos juos atpažįsta blužnies makrofagai
[12].
Sutrikus energijos generacijos mechanizmų veiklai, eritrocitai praranda savo gebėjimą transportuoti
deguonį, kinta jų forma ir fermentų aktyvumas, oksiduojasi hemoglobinas. Pakitę eritrocitai nebegali
atlikti savo funkcijų ir juos fagocituoja blužnies makrofagai.
Energijai generuoti eritrocitai naudoja gliukozę. Glikolizę katalizuoja glikolizės fermentai, kurių
biosintezė baigiasi retikulocito stadijoje. Eritrocitams glikolizę katalizuojančių fermentų pakanka per
visą cirkuliacijos kraujotakoje periodą. Jis trunka apie 120 dienų.
Eritrocituose yra ir kitų fermentinių sistemų , kurios palaiko hemoglobiną funkciškai aktyvioje
būsenoje. Svarbiausia iš jų yra methemoglobiną (MetHgb) redukuojanti sistema.
MetHgb – tai oksiduotas hemoglobinas, kurio hemų geležis yra trivalentė. Šis Hgb funkciškai
neaktyvus, deguonies transporte jis nedalyvauja , jo organizme yra apie 0,5-2 %. MetHgb susidaro
veikiant stipriai oksiduojančioms medžiagoms, azoto oksidams, metileno mėlynajam ir kt., sergant
paveldėtomis hemoglobino M grupės ligomis.
Eritrocitų fermentų stokos pagrindu išsivysčiusios paveldėtos hemolizinės anemijos yra sujungtos į
vieną grupę ir vadinamos fermentodeficitinėmis hemolizinėmis anemijomis arba fermentopatijomis [1].
15
Eritrocitų membranos struktūra ir funkcijos. Eritrocitų membrana - tai sudėtingas biochemine
sudėtimi ir funkcijos atžvilgiu darinys, kuris skiria eritrocituose susikaupusį hemoglobiną ir kitas
struktūrines ir funkcines sistemas nuo plazmos. Membranos sudėtyje yra 50% baltymų, 40 % lipidų ir 10
% angliavandenių. Išorinį membranos kontūrą sudaro dviem sluoksniais pakaitomis išsidėstę fosfolipidai
ir cholesterolis. Vidinį kontūrą sudaro dvejopai išsidėstę baltymai.
Eritrocitų morfologinis pavidalas ir jų cirkuliacijos trukmė kraujotakoje priklauso nuo eritrocitų
membranos lankstumo. Eritrocitų membranos plastiškumas tiesiogiai susisijęs su eritrocitų energijos
potencialu. Vykstant gliukozės metabolizmui eritrocituose kaupiasi energija ATF pavidalu, daugiau kaip
50 % energijos panaudojama elektrolitų apykaitai palaikyti.
Sutrikus eritrocitų metabolizmui ir ATF biosintezei, kinta ne tik membranos fizinės savybės.
Eritrocituose kaupiasi Na jonai ir H2O, prasideda baltymų molekulių konformaciniai pokyčiai, ima irti
vidinis eritrocitų membranos sluoksnis, eritrocitai praranda abipus įgaubto disko formą, virsta
echinocitais ( spygliuotais ) eritrocitais ir greitai žūva.
Mokslas apie eritrocitų membraną reikšmingas klinikinei medicinai, nes ir paveldėti, ir įgyti eritrocitų
membranos struktūriniai ir funkciniai pokyčiai dažnai yra priežastis hemolizinių anemijų išsivystymui.
Eritrocitų transportinė funkcija. Hemoglobinas yra eritrocitų transportinės funkcijos materialus
pagrindas, jis perneša deguonį iš plaučių alveolių oro į audinius ir atneša anglies dvideginį – iš audinių į
plaučių alveoles. Svarbiausia hemoglobino savybė yra trauka O2 – afinitetas. Afinitetas – tai
hemoglobino ir O2 cheminio ryšio patvarumo išraiška.
Hemoglobino afinitetas priklauso nuo hemoglobino įsisotinimo O2 , kuris yra susijęs su parcialiniu
slėgiu. Taip pat afinitetas O2 priklauso nuo viduląstelinių kofaktorių poveikio – pH, CO2. Didelę reikšmę
deguonies traukai turi ir temperatūra.
Organizmo poreikis O2 ne visada yra vienodas. Priklausomai nuo medžiagų apykaitos audiniuose
intensyvumo jis nuolat kinta. Hipoksiją sukelia plaučių ir kardiovaskulinės sistemos ligos. Taip pat
hipoksija išsivysto:
• susirgus anemija dėl bendro Hgb kiekio organizme sumažėjimo;
• apsinuodijus smalkėmis (Hgb virsta karboksihemoglobinu – HbCO, kuris praranda savybę
prisijungti O2);
• cianidais ( cianidai jungiasi su Hgb geležimi ir ją funkciškai blokuoja);
16
• veikiant methemoglobinemiją (oksiduotas funkciškai inertiškas Hb) sukeliantiems
• medikamentams (nitritams);
• cheminėms medžiagoms (anilino junginiams).
Eritrocitai padeda reguliuoti šarmų ir rūgščių pusiausvyrą; maitina audinius (perneša amino rūgštis,
lipidus); atlieka apsauginę funkciją, nes jų paviršiuje yra antikūnų; dalyvauja kraujo krešėjime.
Duomenys apie eritrocitų transportinę funkciją ir jos veikimo mechanizmus reikšmingi ne vien anemijų
patofiziologijos sampratai, bet ir organizmo adaptacinės reakcijos susirgus anemija funkcinei analizei
[1].
Fiziologinė eritrocitolizė. Eritrocitų nenutrūkstama produkcija yra lygi taip pat nenutrūkstamai
eritrocitų destrukcijai (todėl eritrocitų kiekybinė sudėtis yra pastovi), kuri yra vadinama fiziologine
eritrocitolize. Fiziologinės eritrocitų destrukcijos funkciją atlieka makrofagai ir tik nedidelė eritrocitų
dalis (iki 10 %) suyra kraujotakoje.
Eritrocitų gyvybinio ciklo trukmė yra biologiškai užprogramuota. Eritrocitas yra bebranduolė ląstelė
ir diferenciacijos metu susikaupusių fermentų, reikalingų struktūriniam aktyvumui palaikyti, kiekis
cirkuliacijos periodu jau nebepasipildo. Eritrocitams senstant, jų metabolinis aktyvumas progresyviai
mažėja ir tuo pačiu metu mažėja viduląstelinių fermentų aktyvumas, tai sukelia energijos generacijos
sutrikimus. Todėl išsivysto eritrocitų membranos funkcinio aktyvumo sutrikimai- eritrocitai praranda
plastiškumą, tampa rigidiški, mažėja jų gebėjimas išlaikyti abipus įgaubtą diskoidinę formą, keičiasi
normalus eritrocitų paviršiaus ir tūrio santykis.
Senstant eritrocitams, vystosi negrįžtami funkciniai ir struktūriniai pokyčiai, dėl kurių jie jau nebegali
įveikti blužnies kraujotakos sistemos ruožo. Pakitę eritrocitai sekvestruojasi blužnyje, juos fagocituoja
makrofagai. Baigiasi eritrocitų gyvybinis ciklas.
Blužnis atlieka eritrocitų kokybės ir amžiaus kontrolės funkciją, nenutrūkstamo jų fizikinio ir
cheminio patvarumo išbandymo būdu. Sergantiesiems hemolizinėmis anemijomis šis eritrolizės
mechanizmas hipertrofuojasi ir eritrocitų destrukcija įgauna nepalyginamai didelį mastą. Todėl žinoma
metafora, kad sveiko žmogaus blužnis yra eritrocitų kapinynas, o sergančiojo hemolizine anemija –
eritrocitų skerdykla. Labai vaizdingai ir tiksliai išreiškia sveiko ir sergančio žmogaus blužnies funkciją
[1].
17
Hemoglobino degradacija. Šis procesas susijęs su pasenusių ir pažeistų eritrocitų sekvestracija
blužnyje. Hemoglobino degradacijos procese dalyvauja ir kaulų čiulpų makrofagai, kurie fagocituoja
išsigimusius, bet jau citoplazmoje sukaupusius hemoglobiną eritrokariocitus ir retikulocitus.
Hgb degradacija prasideda baltyminės molekulės dalies - globino atskilimu ir baigiasi, kai hidrolizuoja
iki amino rūgščių polipeptidinės grandinės, išsilaisvina geležis, susidaro CO ir bilirubinas. Dalis geležies
yra transportuojama į kaulų čiulpus ir pakartotinai panaudojama Hgb sintezei, kita dalis deponuojasi
makrofagų citoplazmoje feritino ir hemosiderino pavidalu.
Sergančiųjų hemolizine anemija Hgb degradacijos mastas labai padidėja, todėl plazmoje didėja ir
bilirubino – albumino kompleksų koncentracija.
Sveiko suaugusio žmogaus, kurio organizme yra 5 litrai kraujo, o litre yra 150 g Hgb, bendras Hgb
kiekis kraujotakoje prilygsta 750 g. Kasdien fiziologiškai suyra apie 0.8 % visų cirkuliuojančių eritrocitų,
iš kurių išsilaisvina 6.3 g Hgb.
Eritropoezės reguliacija. Normaliai optimalus eritrocitų kiekis organizme yra palaikomas dėl
natūralios nenutrūkstamos eritrocitų produkcijos kaulų čiulpuose. Eritrocitų produkcija susijusi su
destrukcija ir su audiniais, kuriems eritrocitai teikia deguonį ir kurie tam tikru būdu signalizuoja
eritropoezei ar deguonies tiekimas adekvatus.
1953m. Erslevas patvirtino, kad audiniai siunčia eritropoezei signalus humoraliniu būdu. Šis
humoralinis faktorius buvo pavadintas eritropoetinu. Su eritropoetino poveikiu siejamas eritropoezės
reguliacijos mechanizmas.
Eritropoetinas gaminamas inkstuose ir sekretuojamas aktyvaus hormono pavidalu. Iki 90% jo gamina
inkstai, iki 10% kepenys. Eritropoetino sintezė inkstuose priklauso nuo deguonies tiekimo audiniams.
Hipoksija išsivystanti dėl aukštumų faktoriaus (žemas parcialinis deguonies slėgis atmosferoje) poveikio
ir ūminio kraujavimo, indukuoja eritropoetino gamybą inkstuose, pastarasis sukelia eritropoezės
hiperplaziją. Hiperoksija, kuri išsivysto dėl hipertransfuzijų, slopina eritropoetino sintezę ir todėl
eritropoezė redukuojasi. Biocheminė šio pirminio impulso eritropoetino sintezei prigimtis iki šiol
galutinai neatskleista, tačiau neabejojama dėl lemiamos parcialinio deguonies slėgio audiniuose, visų
pirma inkstuose, reikšmės indukuojant eritropoetino sintezės mechanizmo funkcionavimą [1].
18
1.2. Anemijos samprata
Anemija – tai patologinė organizmo būklė, kai sumažėjus Hgb ir eritrocitų kiekiui, sutrinka
deguonies apykaita organizme. Hgb atlieka kraujo deguonies transportinę funkciją, todėl mažėjant
bendram Hgb kiekiui organizme, sumažėja kraujo tūrio vieneto gebėjimas transportuoti audiniams
deguonį. Mažėjant kraujo gebai pernešti deguonį, pasireiškia hipoksemija ir audinių hipoksija.
Anemijų diagnostika kasdieninėje klinikinėje praktikoje grindžiama laboratorinės kraujo analizės
rodiklių įvertinimu. Paciento eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija kapiliarinio arba veninio kraujo
tūrio vienete (mikrolitre arba litre) yra lyginama su priimta norma. Jeigu paciento laboratorinės kraujo
analizės rodikliai yra mažesni negu norma, daroma išvada, pacientas serga anemija.
Žinomos fiziologinės ir patologinės būsenos, kai laboratorinės kraujo analizės rodikliai imituoja arba
maskuoja anemiją. Pvz., sergant makroglobulinemija ir alimentarine distrofija, ir esant nėščiųjų
hiperplazijai, sumažėja eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija kraujo tūrio vienete dėl hipervolemijos
pasireiškia hemodiliucijos efektas. Kraujas tarsi atsiskiedžia ir eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija
sumažėja, kartu sumažėja kraujo tūrio vieneto gebėjimas transportuoti audiniams deguonį. Susidaro
klaidingas įspūdis, kad pacientas serga anemija, iš tikrųjų anemijos nėra ir bendras Hgb kiekis organizme
yra normalus. Medicininėje literatūroje tokios situacijos įvardintos kaip pseudoanemijos arba santykinės
anemijos.
Taip pat yra anemijas maskuojančių būklių. Gausiai vemiant ir (arba) viduriuojant, stipriai
prakaituojant, kraujas sutirštėja ir eritrocitų skaičius ir Hgb koncentracija ir kraujo tūrio vieneto
gebėjimas transportuoti deguonį atitinkamai padidėja. Sunki ir grėsminga anemija dėl ūmaus kraujavimo
ankstyvuoju periodu nepasireiškia nei eritrocitų skaičiaus, nei Hgb koncentracijos, nei kraujo tūrio
vieneto gebėjimu transportuoti audiniams deguonį sumažėjimu. Ir tik praėjus kelioms ar keliolikai
valandų, dėl natūralios ar dirbtinės hemodiliucijos išryškėja anemija [1].
Anemijos sindromas. Anemija pasireiškia būdingais klinikiniais požymiais, kurių išraiškingumas
priklauso nuo individualių paciento ypatybių – tai ir amžius; lytis; kardiovaskulinės sistemos būklė;
treniruotumas; gyvybinis plaučių tūris; plaučių, širdies ir smegenų kraujagyslių būklė; geografiniai ir
atmosferiniai veiksniai taip pat kitos įvairios aplinkybės visos drauge ar atskirai daro įtaką daugelio
klinikinių anemijų požymių raiškumui.
19
Visa tai reikia turėti omenyje, kad vertinant išvengtume diagnostikos klaidų. Organizmas stengiasi
prisitaikyti prie sumažėjusio Hgb kiekio ir deguonies trūkumo. Pradžioje organizmas stengiasi
kompensuoti deguonies stoką: stiprėja plaučių ventiliacija, didėja minutinis širdies tūris, greitėja
kraujotaka, kraujui skystėjant mažėja jo klampumas.
Stokojant deguonies greičiausiai krauju aprūpinama jautriausi deguonies stokai organai ir sistemos.
Tai smegenys, širdis ir skeleto raumenys. Sumažėjus inkstų aprūpinimui krauju, inkstuose intensyviau
gaminasi eritropoetinas (4 – 10 kartų daugiau negu sveikiems žmonėms). Šis citokinas skatina eritrocitų
gamybą. Esant sunkiai anemijai eritropoezės židinių atsiranda geltonuosiuose kaulų čiulpuose, kepenyse,
limfinėje sistemoje. Periferiniame kraujyje atsiranda daug ―jaunų ląstelių- retikulocitų, normoblastų.
Tinkamai negydant, eritropoezė ilgainiui išsenka, anemija progresuoja, pažeidžiama daug organų, ir
ligonis gali mirti.
Eritrocitų hiperfunkcija pasireiškianti eritropoezės hiperplazija ir ekstrameduline eritrocitų
produkcija, sukelia būdingus klinikinius simptomus ir specifinį hematologinį laboratorinį sindromą
(retikulocitozę, polichromatofiliją, normoblastemiją, atsiranda lašo formos poikilocitų), todėl ši
organizmo adaptacinė reakcija reikšminga anemijų patofiziologijos sampratai ir klinikinei diferencinei
anemijų diagnostikai.
Morfologiniai eritrocitų pokyčiai. Cirkuliuojantys eritrocitai turi taisyklingo abipus įgaubto disko
formą ir todėl vadinami diskocitais. Keliaudami siaurais mikrocirkuliacijos ruožais eritrocitai lengvai
deformuojasi ir įgauna pleišto pavidalą, vadinami echinocitais (1 lentelė, 71psl.). Tokia eritrocitų formos
kaita yra normalus procesas, priklausantis nuo sąlygų, kuriomis eritrocitas funkcionuoja.
Dažytuose kraujo tepinėliuose normalūs eritrocitai – abipusiai įgaubto disko formos bebranduolės
ląstelės, jie yra apvalūs arba šiek tiek elipsiški. Centrinė eritrocitų zona yra ploniausia, todėl atrodo, kad
ji nusidažo mažiau intensyviai ir yra prašviesėjusi, tuo tarpu periferinis ruožas yra storesnis ir todėl
atrodo, kad nusidažo intensyviau. Eritrocito vaizdas dažytame kraujo tepinėlyje priklauso nuo jo formos
ir Hgb koncentracijos. Jiems kintant, atitinkamai keičiasi ir eritrocitų morfologija [1].
20
Didelę įtaką eritrocitų morfologiniam vaizdui turi terpė, kurioje jie yra. Hipertoninėje terpėje
eritrocitai susitraukia ir labai suplokštėja, hipotoninėje – ūmiai pabrinksta ir įgauna iš pradžių kupolo, o
vėliau – sferinį pavidalą. Pasiekę kritinę hemolizinę apimtį, eritrocitų membranoje atsiveria angos ir Hgb
išsiveržia į aplinką – eritrocito membrana atgauna originalią formą. Sumažėjus terpės pH žemiau 3.8,
eritrocitai tampa plastiški ir įgauna inksto pavidalą.
Temperatūra taip pat turi įtakos eritrocitų formai. Veikiami aukštesnės kaip 40º C temperatūros
eritrocitai sferuliuojasi ir gali įgauti dantytą pavidalą. 50-55º C temperatūra ir uremija sukelia eritrocitų
fragmentaciją, eritrocitai tarsi subyra į labai smulkias sferiškas dalelytes.
Morfologiniai eritrokariocitų patologijos požymiai. Normaliai eritropoezei būdinga eritrokariocitų
proliferacija, diferenciacija ir brendimas, kurie pasireiškia dėsninga morfologinio vaizdo kaita.
Kiekvienas eritrokariocito raidos etapas pasižymi būdinga morfologija. Eritrocitų vystymosi metu
ląstelių matmenys progresyviai mažėja.
Eritrokariocitų morfogenezė pasireiškia sinchroniška branduolio piknotizacija ir citoplazmos
hemoglobinizacija. Toks vystymasis yra svarbiausias normoblastinės eritropoezės bruoţas ir
laboratorinės identifikacijos pagrindas. Patologinei displazinei eritropoezei būdingas morfologinis
eritrokariocitų anomalumas, kuris pasiţymi nozologiniu specifiškumu, todėl jis nepaprastai svarbus
diferencinei anemijų diagnostikai.
Megaloblastinė eritropoezė. Eritrokariocitų mofogenezės sutrikimas yra susijęs su specifiniu
biocheminiu defektu, kurio esmė yra sulėtėjusi DNR sintezė. Dėl DNR sintezės sutrinka branduolio
replikacija ir ląstelių vystymasis kiekviename jų dalijimosi ir diferenciacijos etape. Užtrunka RNR ir
Hgb sintezės procesai. Tokie anomalūs eritrokariocitai vadinami megaloblastais, eritropoezė –
megaloblastine. Megaloblastinė eritropoezė beveik visiškai neefektyvi, todėl retikulocitų kiekis kraujyje
būna ryškiai sumažėjęs.
Klinikinėje praktikoje megaloblastinė eritropoezė dažniausiai pasitaiko sergantiesiems vitamino B12
arba folio rūgšties stokos anemijomis, tačiau megaloblastai būdingi ir kai kurioms mielodisplazijų
(refrakterinių anemijų ) formoms, randami ligonių gydomų citostatiniais preparatais (folio rūgšties
antagonistais), kraujyje.
21
Eritropoezės hiperplazija. Eritropoezės hiperplazija pasireiškia per eritrokariocitų hiperplaziją, kuri
kaulų čiulpų punktate išryškėja pakitusiu leukopoezės ir eritropoezės forminių elementų santykiu.
Paprastai megaloblastoidų randama po hemolizinių krizių arba vykstant nenutrūkstamai hemolizei.
Megaloblastoidų atsiradimas siejamas su santykine folio rūgšties stoka dėl labai padidėjusių jos
sąnaudų. Bet paskyrus folio rūgšties, megaloblastoidai kaulų čiulpuose išnyksta.
Neefektyvi eritropoezė. Tai priešlaikinė eritrocitų destrukcija kaulų čiulpuose arba netrukus po to,
kai jie patenka į kraujotaką. Neefektyvi eritropoezė yra grindžiama morfologiniu kraujodaros tyrimu,
laboratorine kraujo analize, fekalinio urobilinogeno ekskrecija ir klinikinių apraiškų įvertinimu.
Padidėjusi neefektyvi eritropoezė labai būdinga mielodisplazijos sindromams, megaloblastinėms
anemijoms ir talasemijoms, o dažnai ir geležies stokos anemijai [1]
1.3. Raudonojo kraujo rodiklių tyrimų diagnostinė reikšmė
Laboratorinė kraujo analizė – tai pagrindinis informacijos šaltinis, be kurio neįmanoma anemijų
diagnostika. Eritrocitų kiekis ir Hgb koncentracija, retikulocitų skaičius ir morfologiniai eritrocitų
ypatumai leidžia klinicistui daryti esmines išvadas. Lemiamą reikšmę diagnozuojant anemijas turi
eritrocitų dydis, Hgb kiekis kiekviename eritrocite ir Hgb koncentracija eritrocituose.
Anksčiau visi kraujo rodikliai buvo nustatomi rankiniu būdu. Tiksliai vertinant raudonojo kraujo
rodiklius, reikėjo išmanyti aritmetiką, turėti reikiamų reagentų, etaloninių Hgb tirpalų,
fotoelektrokolorimetrą, skaičiavimo kamerą ir mikroskopą.
Dabartinės laboratorijos yra aprūpintos moderniais laboratoriniais analizatoriais. Hematologinis
analizatorius pateikia rezultatus skaičiuodamas gerokai daugiau ląstelių ir tyrimai dėl to esti statistiškai
patikimesni. Analizatorius apdoroja rezultatus aritmetiškai, lygina juos su normaliomis reikšmėmis.
22
2.3.1 . Eritrocitų skaičius
Norma: Vyrai > 18m.– 4.5 – 5.5 10 /12/l;
Moterys >18m. – 4.0- 5.0 10/ 12/ l .
Eritrocitai - tai pati gausiausia kraujo ir viso organizmo ląstelė. Vidutinės kūno masės žmogaus
organizme priskaičiuojama apie 25 bilijonai eritrocitų. Jie sudaro 1/40 dalį visų organizmo ląstelių.
Eritrocitų skaičius kraujo tūrio vienete SI sistemoje išreiškiamas milijonais litre. Eritrocitai anksčiau
buvo nustatomi rankiniu būdu. Eritrocitų skaičių dabar nustato hematologinis analizatorius. Analizatoriai
veikia dviem principais: varžos kitimo (impedanso) ir (arba) šviesos sklaidos optiniu, todėl analizatoriai
gali tiesiogiai suskaičiuoti visas eritrocitų dydį atitinkančias ląsteles. Aparatui eritrocitas, trombocitas ar
kita ląstelė yra tam tikro dydžio elektros varžos pokytis arba šviesos spindulio išsisklaidymas.
Vertinant eritrocitų skaičių ir dydį reikia atsiminti, kad eritrocitais gali būti palaikyti stambūs
trombocitai, jų agregatai, taip pat ir leukocitai, jeigu leukocitų bus nepaprastai daug. Kitu atveju, jei
eritrocitai būtų labai fragmentuoti, negu įprasta mažesni, analizatorius juos gali klaidingai palaikyti
trombocitais. Vien eritrocitų skaičiaus vertinimas yra nepakankamas, reikia atsižvelgti į kitų rodiklių
(Htc, HB, histogramas ir kt.) duomenis. Šiuolaikiniai kraujo analizatoriai ne tik skaičiuoja eritrocitą
atitinkančias ląsteles, bet ir brėžia histogramas, kurios apibūdina eritrocitų dydį, išveda indeksus, kurie
suteikia gana išsamią informaciją apie raudonojo kraujo būklę.
Hematologinių tyrimų rezultatams labai svarbus preanalizinis tyrimo etapas, jį reikėtų standartizuoti.
Eritrocitų skaičiui turi įtakos su patologija nesusijusios būklės, kurios gali sukelti šio rodiklio nukrypimą
nuo normos ribų [1].
Su pacientu susiję veiksniai, didinantys eritrocitų skaičių: stresas ir nuosaikus fizinis krūvis, aukšta
vietovė, dehidratacija, gentamicino ir methylendopo vartojimas.
Veiksniai mažinantys eritrocitų skaičių, susiję su pacientu: sotus valgis, sunkus fizinis krūvis, kraujo
donorystė, nėštumas, dauguma vaistų.
Taip pat išskiriami veiksniai, susiję su kraujo paėmimu ir saugojimu.
Eritrocitus didina: stovima padėtis, ilgas timpos užveržimas (ilgiau, kaip 5 min.).
Eritrocitus mažina: gulima padėtis, nevisiškai tiksliai pripildytas vakuuminis mėgintuvėlis. Taip pat
klaidingai eritrocitų skaičių mažina ―šalčio agliutininų buvimas kraujyje [13].
23
2.3.2. Hematokritas – Hct
Norma: Vyrai > 18 m .– 0.42 – 0.52;
Moterys > 18 m. – 0.36 – 0.48.
Terminas ― „hematokritas“ graikų kalboje reiškia seperuoti kraują. Hematokritas – tai eritrocitų
dalis kraujo tūrio vienete. Maxwelas M. Wintrobe’as sukūrė metodą, kuriuo galima surasti „supakuotų
ląstelių“ tūrį (angl. Packed cell volume – PCV) kraujyje. Jis nustatomas ultragreitąją centrifuga (10 000-
15 000 * g) centrifuguojant kraują specialiuose heparinizuotuose stikliniuose kapiliaruose.
Centrifugavimo metu kraujo forminiai elementai susisluoksniuoja pagal savo svorį: sunkiausi eritrocitai,
po to baltasis sluoksnis (granulocitai, monocitai, limfocitai ir trombocitai) ir plazma. Hematokritas (Hct)
nustatomas matuojant tik eritrocitų stulpelio aukštį, nes kartais esant didelei leukocitozei, baltasis kraujo
ląstelių sluoksnis gali būti gana didelis.
Tradiciniai analizatoriai Hct matuoja netiesiogiai. Jį apskaičiuoja daugindami eritrocitų skaičių iš
vidutinio eritrocitų tūrio (MCV), todėl tyrimo rezultatus įtakos visi veiksniai, kurie veikia eritrocitų
skaičių ar jų vidutinio tūrio apskaičiavimą. Optiniu centrifuginiu principu veikiantys analizatoriai bene
vieninteliai Hct nustato tiesioginiu būdu. Hct reikšmė, kurią nustato analizatorius yra (2-3 %) mažesnė
nei nustatyta tiesioginiu būdu, nes neatsižvelgiama į centrifuguojant tarp eritrocitų patenkantį plazmos
tūrį. Jei eritrocitai turi formos pokyčių, tai skirtumas tarp centrifugavimo būdu ir automatiškai
apskaičiuoto Hct reikšmių padidėja.
Didesnės nei 60 % reikšmės susijusios su spontaniniu kraujo krešėjimu, o mažesnės nei 20% - su širdies
nepakankamumu ir mirtimi.
Hct kaip ir Hgb koncentracijos ir eritrocitų skaičiaus reikšmes įprasta vertinti kaip padidėjusias ar
sumažėjusias. Hct nukrypimą nuo normos gali įtakoti su patologija nesusiję veiksniai [14].
Veiksniai, susiję su pacientu, mažinantys Hct reikšmę: kraujo donorystė, pooperacinis laikotarpis,
sunkus fizinis krūvis, nėštumas, šalčio agliutininai, intraveninė skysčių infuzija.
Su bandinio paėmimu susiję veiksniai didina Hct reikšmę: stovima padėtis, ilgas timpos užveržimas
(daugiau, kaip 5 min), kraujo ėmimas iš ausies kaušelio.
Hct reikšmę mažina: gulima paciento padėtis, nevisiškai pripildytas vakuuminis mėgintuvėlis, kraujo
ėmimas iš piršto, kalio oksalatas [13].
24
2.3.3. Hemoglobinas- Hgb
Norma: Vyrai >18 m.– 140 – 174 g/l;
Moterys >18 m. – 120 –160 g/l.
Hemoglobinas (Hgb) – tai pagrindinis eritrocitų baltymas, kurį sudaro hemas ir globinas. 1gr Hgb
perneša 1.34 ml deguonies. Hgb yra viena iš buferinių grandžių reguliuojanti kraujo pH. Hgb
koncentracija yra vienas patikimiausių kraujo tyrimo rodiklių. Išimtį sudaro tie atvejai, kai bandinyje yra
kitų medžiagų, kurios taip pat sugeria šviesą, pavyzdžiui trigliceridai, bilirubinas. Hgb koncentracija
kraujyje pagal SI sistemą išreiškiama gramais litre.
Pastaruoju metu Hgb patikimai nustatomas hematologiniais analizatoriais. Visi hematologiniai
analizatoriai Hgb nustato modifikuotu cianhemoglobino metodu.
Mažesnė nei 50 g/l reikšmė yra pavojinga gyvybei dėl galimo širdies nepakankamumo ir mirties, o
didesnė negu 200 g/l reikšmė susijusi su kapiliarų užsikimšimu.[14].
Su pacientu susiję veiksniai didina Hgb reikšmę: pirmos 4 gyvenimo dienos, nuosaikus ilgalaikis
fizinis krūvis, androgenai, peritoninė dializė, psichologinis stresas, dializė.
Hgb reikšmę mažina: sunkus fizinis krūvis, alkoholio abstinencija, nėštumas.
Veiksniai susiję su kraujo paėmimu Hgb koncentraciją didina: vakuuminio mėgintuvėlio su EDTA
perpildymas, intraveninė riebalų infuzija, ilgas timpos užspaudimas (daugiau kaip 5 min.), lipemija gali
padidinti Hgb koncentraciją iki 30 g/l, bilirubinemija, didelė (daugiau kaip 50.0 - 109 umol/l)
leukocitozė.
Hgb, eritrocitų skaičiaus ir Hct pokyčiai leidžia spręsti apie dvi būkles: eritrocitozę ir anemiją.
Eritrocitozės diagnostikai didžiausią reikšmę turi Hct padidėjimas, o anemijos – Hgb koncentracijos
sumažėjimas. Be šių trijų pagrindinių parametrų (RBC, Hct ir Hgb), eritroidiniai sistemai apibūdinti
svarbūs dar keturi išvestiniai eritrocitų rodikliai ( indeksai ). Jie apibūdina eritrocitą ir padeda klasifikuoti
anemijas (3lentelė 73.psl.)
25
2.3.4. Vidutinis eritrocito tūris - MCV
Norma: 82- 95 fl.
MCV analizatoriai nustato tiesiogiai.
Pagal MCV eritrocitai skirstomi į mikrocitus, normocitus ir makrocitus. Mikrocitozės priežastis beveik
visada sutrikusi Hgb sintezė, makrocitozės – sutrikęs eritrocitų brendimas.
Dėl šalčio agliutininų šį indeksą gali iškreipti dideli trombocitų ir eritrocitų agregatai, kuriuos
analizatorius gali priskaityti eritrocitų populiacijoms.
MCV gali padidinti ryški retikulocitozė, (retikulocitai yra didesni negu subrendę eritrocitai). Taip pat
MCV padidėja esant padidėjusiai gliukozės koncentracijai dėl jos osmotinio efekto. Jei paimtas bandinys
laikomas ilgiau nei 24 val. MCV padidėja 7 %.
MCV ne visada parodo tikrąjį eritrocito dydį. Kai kraujyje yra dimorfinė eritrocitų populiacija-
mikrocitai ir makrocitai – MCV reikšmė gali būti normali. Dėl tos pačios priežasties galima nepastebėti
mišraus anemijų tipo, bet gali pagelbėti RDW- eritrocitų pasiskirstymo plotas (angl. Red cell distribution
width), eritrocitų histogramos ir kraujo tepinėlio morfologinis įvertinimas [14].
2.3.5. Eritrocitų pasiskirstymo plotas – RDW.
Norma: 37- 47 fl
RDW – pagrindinis eritrocitų anizocitozės, heterogeniškumo rodiklis. Jį gali apskaičiuoti tik
automatinis analizatorius. RDW yra jautrus geležies stokos rodiklis, kitų anemijų metu RDW dažnai (40-
50 %) būna padidėjęs. Šis rodiklis naudojamas mikrocitozės atveju atskirti geležies stoką nuo talasemijų
– RDW padidėja esant, o esant talasemijoms – RDW dažnai lieka nepakitęs, tai galima matyti iš MCV
ir RDW lentelės ( 2 lentelė 72 psl).
RDW rodiklį reikėtų vertinti kartu su MCV rodikliu. Anemijos siūloma klasifikuoti šių rodiklių
pagrindu. Rodiklis RDW parodo eritrocitų dydžio svyravimus. Šis rodiklis, lyginant su mikroskopiniu
anizocitozės įvertinimu, turi pranašumų: analizatorius gali išmatuoti dešimtis tūkstančių ląstelių per
keletą sekundžių, todėl matavimo tikslumas bus daug didesnis ir šie išmatavimo rezultatai pateikiami
objektyvia skaitmenine forma. Gydymo eigoje RDW kinta lėtai (išskyrus tuos atvejus, kai yra perpilamas
kraujas). RDW linkęs didėti, jei yra geležies deficitas. [13].
26
2.3.6. Vidutinis Hgb kiekis eritrocituose - MCH
Norma: 26-34 pg/ ląstelėje.
Indekso vertė gana ribota ir jis dažniausiai koreliuojamas su MCV rodiklio kitimu: padidėja esant
makrocitozei ir sumažėja sergant hipochrominėmis mikrocitinėmis anemijomis.
Esant hiperlipidemijai dėl netiksliai įvertintos Hgb koncentracijos klaidingai padidėja ir MCH. Jei
leukocitų skaičius > 50.0x10/9/l sukels netikrą padidėjimą dėl šviesos sklaidos efektų ir MCH bus
klaidingai didesnis. Taip pat MCH dirbtinai padidina didelės heparino koncentracijos. Kuo mažesnis
MCH, tuo akivaizdesni hipochromijos morfologiniai požymiai tiriant mikroskopu.
MCH yra išvestinis dydis analizatoriaus gaunamas matuojant du atskirus rodiklius (Hgb ir RBC), po
to nustatant jų santykį. Tokiais atvejais instrumentinė paklaida didesnė.
2.3.7. Vidutinė Hgb koncentracija eritrocituose – MCHC.
Norma: 310- 370 g/l.
Pagal šį indeksą nustatomas bendras Hgb visuose eritrocituose. Remiantis MCHC eritrocitai
skirstomi į hipochrominius, normochrominius ir hiperchrominius.
Hipochrominiai eritrocitai (MCHC reikšmė mažesnė už normalią), būdingi geležies stokai,
talasemijoms, sutrikusiam geležies panaudojimui. Tikrosios hiperhromijos (MCHC reikšmė didesnė už
normalią) vienintelė priežastis yra eritrocitų sferocitozė. Hiperchromonijos termino morfologiškai
vertinant eritrocitus reikėtų vengti , kadangi Hgb koncentracija eritrocituose negali būti didesnė už 370
g/l. Jei tokia reikšmė gaunama nesant sferocitozei , vadinasi gali būti analizatoriaus paklaida vertinant
Hgb arba Hct reikšmes.
Praktiškai MCHC rodiklis atspindi automatizuoto hematologinio analizatoriaus darbo kokybės
kontrolę, nes šis rodiklis populiacijoje labai mažai kinta.
MCHC yra trijų matavimo sistemų (MCV, MCH, RDW) išvestinis dydis ir todėl yra svarbi prielaida
šio rodiklio pagrindu tikrinti hematologinio analizatoriaus darbo patikimumą. Jei nors viena iš trijų
sistemų sukalibruota neteisingai kitų atžvilgiu, tada visi kraujo ištirti pavyzdžiai gali turėti vienodai
nukrypusį MCHC. [14].
27
2.3.8. Retikulocitų skaičius.
Norma: 0.2 – 1.8 %.
Retikulocitų skaičius apibūdina eritroidinę kraujodarą. Retikulocitas – tai jaunas nesubrendęs
eritrocitas, kuriame yra likę ribonukleino rūgšties – RNR fragmentų, kurie sudaro retikulines struktūras.
RNR eritrocituose randama 1-2 dienas prieš eritrocito subrendimą. Dažus, kuriais dažomi retikulocitai
sugeria RNR. Retikulocitų padidėjimą galima įtarti ir be specialaus dažymo būdo, jei kraujo tepinėliuose
yra randama polichromatofilija ir makrocitozė. Kai retikolocitų skaičius išreiškiamas procentine visų
eritrocitų išraiška, rodiklis labai priklauso nuo absoliutaus eritrocitų skaičiaus.
Absoliutus eritrocitų skaičius yra patikimiausias eritrocitų sintezės greičio ir kaulų čiulpų atsako į
anemijos gydymą rodiklis. Pagal eritrocitų sintezės atsaką anemijos skirstomos į regeneracines - kai yra
išlikusi kaulų čiulpų funkcija ir į hiporegeneracines, kai kaulų čiulpų funkcija yra nepakankama [1].
Retikulocitų skaičių didina: hemolizinės anemijos, kelios dienos po nukraujavimo, po anemijų
gydymo (retikulocitų kiekis gali siekti iki 20 % po tinkamo geležies stokos anemijos gydymo), alkoholis,
fizinis krūvis, alkoholinė abstinencija, švinas, naujagimystė, nėštumas. Howell – Jolly kūneliai gali rodyti
klaidingą retikulocitų padidėjimą, kai retikulocitai yra skaičiuojami automatiniais analizatoriais; kaulų
čiulpų dirginimas (esant metastazėms kaulų čiulpuose), gydymas eritropoetinu.
Retikulocitų skaičių mažina: lėtinės infekcijos, geležies stoka, aplazinė anemija, radiacinė terapija,
kaulų čiulpų tumorai, mielodisplaziniai sindromai, endokrininiai sutrikimai, kraujo transfuzija. Pačiu
geriausiu ir patikimiausiu metodu nustatant retikulocitų skaičių laikomas ląstelių skaičiavimas tėkmės
citometru, kur RNR nudažoma specialiu fluorescuojančiu dažu ir aptinkama naudojant lazerio šviesą.
Šiuo metodu bendroje retikulocitų populiacijoje išskiriama nesubrendusių retikulocitų frakcija. Ji svarbi
vertinant atsaką į terapiją eritropoetinu, transplantanto prigijimą, toksiškumą kaulų čiulpams [14].
28
1.4. Geležies koncentracijos kraujo serume diagnostinė reikšmė
1.4.1 Geležies apykaita
Geležis – yra reikšmingas žmogaus organizmo ląstelių ir audinių elementas. Ji yra būtina kiekvienai
gyvai ląstelei, nes yra nebaltyminės hemoglobino dalies – hemo – jonas. Hemoglobinas (Hgb) perneša
deguonį iš plaučių į audinius, todėl sutrikus hemo sintezei vystysis anemija, o audiniuose - hipoksija.
Hemas – pigmento protoporfirino IX kompleksinis junginys su dvivalentės geležies jonu. Hemas taip pat
įeina į mioglobino, kai kurių fermentų (citochromų, katalazės, peroksidazės) sudėtį. Hemoglobino
baltyminė dalis (globinas) yra sudaryta iš keturių nekovalentiškai susijungusių tarpusavyje susipynusių
polipeptidinių grandinių, kurių kiekvienoje yra po hemą [15,16].
Suaugusio 70 kg masės žmogaus organizme yra 3-5 g geležies (50 mg/kg vyrų ir 35-40 mg/kg moterų
organizme) [1].
Fiziologiniu požiūriu visa organizme esanti geležis skirstoma į [1]:
1. Funkcionuojančią geležį. Jai priklauso hemoglobinas, mioglobinas ir cheminiai fermentai
(citochromai, peroksidazės, katalazės...).
2. Deponuotą geležį (geležies atsargas).
Apie 60% geležies yra hemoglobino sudėtyje, 5–10% mioglobino, 20–25% geležies atsargose, <1proc
oksido reduktazės sudėtyje. Deponuotą geležį (~ 25% visos organizmo geležies) sudaro baltymai
hemosiderinas ir feritinas, susikaupę kepenyse, blužnyje ir kaulų čiulpuose [17]. Deponuota geležis
parodo bendrą organizmo geležies kiekį, o feritino koncentracija serume yra gana patikimas geležies
sankaupų rodiklis. Geležiai atsipalaiduojant iš feritino molekulės, vyksta nefermentinė Fe+3 redukcija į
Fe+2. Tai - hemoglobino ir kitų hemą turinčių junginių gamybai greitai naudojamas geležies šaltinis [18].
Hemosiderinas yra kita geležies kaupimosi forma – tai agreguotas ir iš dalies deproteinizuotas feritinas,
kuris yra netirpus vandenyje, todėl geležis iš jo atsipalaiduoja lėtai [17].
29
Fiziologinėmis sąlygomis organizme tarp funkcionuojančios ir deponuotos geležies yra pusiausvyra.
Ši pusiausvyra yra endogeninio pobūdžio, nes didžioji dalis, kurios reikia hemoglobino sintezei, gaunama
iš suyrančių eritrocitų. Kai eritrocitai pradeda irti periferiniame kraujyje (intravaskulinė hemolizė), iš jų
atsipalaidavusį hemoglobiną tuoj pat sujungia kraujyje esantis baltymas haptoglobinas (Hp), kuris
padeda išlaikyti geležį ir kitus junginius [19,20]. Tokie hemoglobino – haptoglobino kompleksai greitai
fagocituojami makrofagų ir atitinkami fermentai pradeda skaidyti hemoglobiną .
Geležies apykaita vyksta beveik ,,uždaro rato’’ principu. Į epitelinę ląstelę geležis patenka per
specializuotą geležies absorbcijos sistemą mucino–integrino–mobilferino arba kalretikulino keliu,
funkcionuojančiu apikalinėje enterocitų citoplazmos dalyje plonosios žarnos segmente. Patekusi į
enterocitą geležis deponuojama enterocite feritino pavidalu, iš kur ji patenka į kraują ir sujungiama
transferino [21,22]. Kiek organizmas pasisavins geležies priklauso nuo to, ar geležis greitai pateks į
kraujotaką ar bus deponuota enterocite ir jam nusilupus pasišalins su išmatomis.
Geležies apykaitos mechanizmas jautriai reaguoja į bet kokius kiekybinius organizmo audiniuose
deponuotos geležies pokyčius [1]. Geležies absorbcija žarnyne gali svyruoti nuo 1% iki 25% maisto
geležies: esant normalioms geležies sankaupoms gali visai nutrūkti, sumažėjus geležies atsargoms,
suintensyvėjus eritropoezei, esant anemijai ar hipoksijai, labai padidėti, o esant uždegimui - sumažėti
[23, 24].
Transferinas - tai hepatocitų gaminamas β1 globulinams priklausantis polipeptidas – apotransferino ir
Fe3+ kompleksas. Jo koncentracija kraujo serume yra 2-3,6g/l. Transferino molekulėje yra dvi geležį
sujungiančios zonos. Transferinas cirkuliuoja kraujyje ir tarpląsteliniame skystyje apotransferino (be
geležies), monoferinio transferino (su 1 Fe3+), arba diferinio transferino (su 2 Fe3+) pavidalu. Dauguma
organizmo ląstelių turi membranoje transferino receptorių, kuris gali sujungti dvi transferino molekules.
Kuo daugiau receptorių turi įvairios ląstelės, tuo didesnį geležies kiekį ląstelė gali pasisavinti [25,27].
Daugiausiai šių receptorių turi besivystančios eritropoezės ląstelės, todėl jos yra svarbiausios geležies
vartotojos organizme. Geležis į ląstelę patenka susijungus transferino receptoriui su transferinu. Toliau
geležis transportuojama į mitochondrijas, kuriose geležis įterpiama į protoporfirino žiedą, katalizuojant
fermentui ferochelatazei. Susidaro hemas, o transferino – transferino receptoriaus kompleksas
disocijuoja ir atsipalaidavęs apotransferinas vėl sugrįžta į kraujotaką [14,28].
30
Kraujo plazmoje geležies koncentracija įvairuoja priklausomai nuo žmogaus amžiaus ir lyties. Sveikų
suaugusių vyrų serume geležies yra 9,5-29,9 µmol/l, moterų − 8,8-27,0 µmol/l [17].
Fiziologinė deponuotos geležies paskirtis – pateikti prarastą funkcionuojančią geležį hemo sintezei.
Vyrų deponuotos geležies atsargos trečdaliu didesnės nei moterų, o nukraujavus, galimybė hemoglobinui
atsigaminti iš deponuotos geležies atsargų yra daug didesnė nei moterų. Vyrams hemoglobinas iš
deponuotos geležies atsargų atsigamina netekus iki 2000 ml kraujo, tuo tarpu moterims – ne daugiau kaip
500 ml. Vyrai per parą praranda apie 1 mg geležies [1].
Du trečdaliai šio kiekio pasišalina su išmatomis vykstant fiziologiniams virškinamojo trakto
gleivinės atsinaujinimo procesams, vienas trečdalis prarandama dėl fiziologinio odos epitelio
atsinaujinimo su prakaito bei riebalinių liaukų sekretais, augant plaukams ir nagams, bei su šlapimu [28].
Atnaujinti prarastą geležies kiekį vyrams pakanka pasisavinti 5-10% (arba 1 mg) per dieną su maistu
gautos geležies (15-20mg) [1].
20-40% vaisingo amžiaus moterų su maistu gauna mažiau nei 70% rekomenduojamo paros geležies
kiekio, todėl, kad būtų palaikyta apykaitos pusiausvyra, turi būti absorbuojama 15-20% maisto geležies
(arba 1,5 mg) per dieną. Ypač daug geležies prarandama nėštumo metu, gimdant ir maitinant krūtimi.
Absorbuotos geležies poreikis normalaus nėštumo ir gimdymo metu yra 4 mg per dieną [1, 29]. Manoma,
kad daugiau kaip 25% su maistu gaunamos geležies organizmas absorbuoti negali. Maisto geležis yra
dvejopos formos: heminė ir neheminė. Heminė geležis paros maisto davinyje sudaro tik iki 10%, o
neheminė - 90% ir daugiau, tačiau net iki 40% organizmo pasisavinamos geležies tenka heminei geležiai
[26]. Heminės geležies gausu mėsoje, kepenėlėse, o neheminės – duonos ir pyrago gaminiuose bei
ankštinėse kultūrose. Vaisiuose ir daržovėse geležies yra palyginti mažai. Teigiama, kad geriausiai
pasisavinama veršienoje ir jautienoje esanti geležis. Heminė geležis absorbuojama metaloporfirino
pavidalu proksimalinėje žarnyno dalyje, daugiausia dvylikapirštėje žarnoje, o jos absorbciją skatina
aminorūgštys ir polipeptidiniai kompleksai. Neheminė geležis absorbuojama tik po to, kai pereina į tirpią
joninę formą [30]. Didžiausią įtaką geležies tirpumui turi pH. Tirpumas ima sparčiai mažėti, kai žarnyno
turinio pH pasiekia 5, todėl neheminės geležies absorbcija vyksta tik proksimalinėje plonosios žarnos
dalyje, kol visiškai neutralizuojamas žarnyno turinys. Neheminės geležies absorbciją skatina vitaminas
C, polipeptidiniai kompleksai ir aminorūgštys, o slopina arbata, kava, antacidiniai medikamentai.
31
Geležies absorbcijos reguliacijos mechanizmas, veikdamas atgalinio ryšio principu, užtikrina
reikiamą geležies kiekio pasisavinimą sveikam žmogui ir apsaugo organizmą nuo geležies
pertekliaus.
1.4.2. Geležies stoka ir perteklius
Geležies stoka (hiposideremija) - viena iš dažniausių žmogaus patologinių būsenų – paplitusi
visame pasaulyje. Skiriamos šie geležies stokos eigos etapai [17, 31]:
1. Geležies atsargų išnaudojimas, nesant funkcinių sutrikimų. Ši būklė patvirtinama, kai feritino
koncentracija kraujo serume yra mažesnė negu 12µg/l.
Sutrikusi eritropoezė. Ilgainiui geležies šalinimui iš organizmo viršijant absorbciją, ima mažėti ir
geležies koncentracija kraujo serume. Transferino kiekis didėja, todėl jo įsotinimas geležimi sumažėja.
Kai transferino įsotinimas geležimi sumažėja daugiau kaip 15%, sumažėja žmogaus darbingumas.
Hemoglobino koncentracija, eritrocitų kiekis ir eritrocitų indeksai šioje stadijoje išlieka normalūs
2. Geležies stokos anemija – tai paskutinė patologinio proceso raidos stadija. Šioje stadijoje geležies
stoka pasireiškia klinikiniu anemijos sindromu ir būdingais hematologiniais pokyčiais. Nustatoma maža
hemoglobino koncentracija, išryškėja mikrocitinė hipochrominė anemija. Kaulų čiulpuose yra mažai
dažymu aptinkamos geležies. Geležies koncentracija kraujo serume sumažėja tik vėlesnėse stadijose.
Geležies stokos pagrindinės priežastys yra šios [1]:
1. Lėtinis kraujavimas:
a) kraujavimai iš virškinamojo trakto,
b) kraujavimai iš urogenitalinės sistemos.
2. Sutrikusi geležies absorbcija:
a) skrandžio chirurginės intervencijos,
b) gastrektomija,
c) sumažėjęs rūgštingumas skrandyje,
d) malabsorcija žarnyne.
32
3. Padidėjęs geležies poreikis:
a) nėštumas, laktacija,
b) augimo periodas.
4. Intravaskulinė hemolizė ir hemoglobinurija.
5. Nepakankamai gaunant su maistu - retai pasitaikanti priežastis.
Visais geležies stokos atvejais svarbu nustatyti priežastį, bet dažniausiai dėl geležies stokos
pasireiškusią anemiją įtakoja dar keletas kitų daugiau ar mažiau susijusių veiksnių. Analizuojant
anemijos paplitimo priežastis, pastebėta, kad didelę įtaką turi socialiniai ir ekonominiai veiksniai.
Išsivysčiusiose šalyse, kur gyvenimo lygis aukštas, geležies stoka pasitaiko rečiau nei besivystančiose
šalyse. Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis geležies stokoja per 700 mln. pasaulio
gyventojų, o sergamumas geležies stokos anemija besivystančiose šalyse - 40-60%, išsivysčiusiose - 2-
17% visų gyventojų. Ši anemija sudaro 80% visų anemijų skaičiaus. 80% visų susirgimų tenka moterims
[32, 33].
Sergamumas geležies stokos anemija tarp skirtingų amžiaus grupių taip pat yra nevienodas. Nustatyta,
kad daugiausia geležies stokoja kūdikiai, ypač neišnešioti, bei vaikai, ypač mergaitės paauglystės
periodu, taip pat vaisingo amžiaus moterys (Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis 1 iš 3) ir ypač
nėščiosios [24].
Apsisaugant ir gydant geležies stokos anemiją reikšminga yra dieta. Daug geležies turi šie maisto
produktai: tunas, avižiniai dribsniai, razinos, špinatai, kopūstai, kiaušiniai, mėsa (jautiena), riešutų
sviestas, melasa, motinos pienas (kūdikiams). Diagnozavus geležies stokos anemiją, skiriama preparatų
su geležies junginiais.
Preparatus pacientas turi vartoti pakankamai ilgai – dažniausiai tris mėnesius, nes tik per šį laiką gali
pasipildyti geležies atsargos. Gydymo rezultatai paprastai priklauso nuo to, ar įmanoma pašalinti geležies
stoką sukėlusią priežastį. Kai priežastinis gydymas neįmanomas (pvz., esant fiziologiniam kraujavimui,
negrįžtamai sutrikus geležies pasisavinimui, padidėjus geležies poreikiui), vienintelis gydymo metodas
– ilgą laiką vartoti geležies preparatus [24]. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal retikulocitinę krizę,
hematokrito didėjimą (1% po vienos gydymo savaitės), hemoglobino koncentracijos didėjimą (1-1,5 g/l
per dieną arba 5 g/1 per savaitę) [36].
33
Parenterinė geležies terapija skiriama pacientams, blogai toleruojantiems geriamuosius preparatus ar
nesutinkantiems juos vartoti, bei sergantiems malabsorbcija. Eritrocitų transfuzija skirtina pacientams su
ryškia simptomine anemija ar gyvybei pavojinga anemija [40]. Labai sunki geležies stokos anemija
dažniausiai pradedama gydyti perpilant tapačių eritrocitų masę. Tai greičiau sumažina deguonies badą,
pagerina organizmo funkcijas.
Pacientams turi būti paaiškinta, kad reikia vartoti maisto produktų, turinčių didelį geležies kiekį, tokių
kaip jautienos mėsa (veršiena), paukštiena, subproduktai, žuvis, jūros gėrybės, kiaušinio trynys,
ankštiniai augalai, špinatai, salierų lapai ir kitos lapinės daržovės, javų daigai, avižiniai dribsniai, rupi
duona, grūdų produktai, vyšnios, obuoliai, slyvos, razinos, džiovinti abrikosai, sezamo bei saulėgrąžų
sėklos ne tik sergant geležies stokos anemija, bet ir nuolat. Geriausiai geležis pasisavinama su mėsa (15-
20%), o su augalinės kilmės produktais — tik apie 5%, todėl rekomenduotina daržoves bei įvairias salotas
valgyti kartu su mėsos patiekalais. Geležiai rezorbuotis padeda ir vitaminas C. Geležies koncentracija
gali sumažėti vartojant antibiotikus, vaistus, neutralizuojančius skrandžio sulčių rūgštingumą. Kava ir
juodoji arbata taip pat mažina geležies atsargas [28, 40].
Geležies perteklius. Geležies šalinimo iš organizmo būdai yra paviršinio sluoksnio ląstelių netekimas
ir slaptas kraujavimas, todėl gydant geležies preparatais visada yra geležies pertekliaus tikimybė.
Geležies perteklius organizme taip pat gali susidaryti kartotinai perpylus kraują, apsinuodijus geležimi
ar sergant hemachromatoze [10].
Hemachromatozė (,,bronzinis diabetas‘‘) – dažna paveldima liga, kai padidėja geležies absorbcija
organizme ir dėl netirpaus hemosiderino daugėjimo geležis kaupiasi parenchiminiuose organuose,
daugiausia kepenyse, inkstuose, blužnyje. Vystosi fibrozė ir organų veiklos nepakankamumas. Klinika –
lėtinis nuovargis, odos pigmentacija (retai), sutrikusi lytinių liaukų funkcija, kepenų cirozė ir hepatoma,
cukrinis diabetas. Klinikiniai požymiai pasireiškia įvairiai, priklausomai nuo geležies kiekio maiste,
alkoholio, kitų kepenis pažeidžiančių medžiagų vartojimo.
Geležies kiekis kraujo plazmoje padidėja, transferinas būna beveik visiškai įsotintas geležimi. Feritino
koncentracija serume viršija 500µg/l. Bendrasis geležies kiekis organizme gali padidėti dešimtis kartų
[34].
Moterys hemachromatoze serga rečiau nei vyrai, nes jas apsaugo fiziologinis kraujo netekimas per
mėnesines ir nėštumas.
34
Apsinuodijimas geležimi dėl per didelių geležies preparatų dozių vartojimo, vaikams gali būti
pavojingas gyvybei ir sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, pilvo skausmus, vėmimą krauju [38, 32].
Sunkesniais atvejais gali sumažėti kraujospūdis, pažeidžiamos kepenys, vystosi koma. Tuomet geležies
kiekis serume padidėja, transferino įsotinimas ja gali viršyti 70% .
1.4.3 Geležies stokos anemijos laboratorinė diagnostika
Bendraklinikiniai tyrimų žymenys: Kai geležies stoka organizme sutrikdo hemoglobino sintezę,
kinta įprastiniai raudonojo kraujo parametrai, nustatomi hematologiniais analizatoriais [12]. Tradiciškai,
norint įsitikinti, ar pacientas neserga anemija, pakanka nustatyti jo hematokritą ir/arba hemoglobino
koncentraciją kraujyje. Geležies stokos sukeltą anemiją galima apibrėžti kaip patologiją, kai
hemoglobino koncentracija vaikams ir moterims iki menopauzės yra mažesnė nei 120g/l, o vyrams ir
moterims po menopauzės mažesnė nei 130g/l [12]. JAV anemija diagnozuojama ir pagal hematokrito
vertę. Laikoma, kad pacientas serga anemija, kai moterų hematokrito vertė yra mažiau 0,36l/l ir vyrų
mažiau 0,41l/l. Eritrocitų skaičiaus ar hematokrito reikšmės dažnai gali būti nepatikimos, o hemoglobino
koncentracija paprastai yra vienas iš patikimiausių rodiklių [20].
Informatyviausias yra MCV indeksas, pagal kurį anemijos gali būti skirstomos į normocitines (MCV
82-98 fl), makrocitines (MCV>98 fl) ir mikrocitines (MCV<82fl). Po MCV indekso pagal semiotinę vertę
reikšmingiausias MCHC ir mažiausiai reikšmingas diagnostikai yra MCH indeksas. Sergant geležies
stoka, periferiniame kraujyje pirmiausia sumažėja MCV ir MCH, vėliau mažėja MCHC ir Hgb kiekis.
Kuo MCV ir MCH rodikliai mažesni, tuo sunkesnė Fe stoka. Vėliausiai mažėja eritrocitų ir retikulocitų
skaičius, spalvinis indeksas <0,9. Retikulocitų kiekis iš pradžių padidėja, vėliau mažėja. Kraujas skystėja,
HCT mažėja, kartais pagreitėja eritrocitų nusėdimo greitis (ENG). Trombocitų (PLT) kiekis dažniausiai
būna normalus, bet gali būti ir trombocitozė (net milijoninė), ir trombocitopenija [26, 14].
Mikroskopuojant kraujo tepinėlį, patikimai diagnozuojama tik sunki geležies stokos anemija, kai
išryškėja vizualūs hipochromijos požymiai (anulocitai, pesariniai eritrocitai) ir mikrocitozė (eritrocitai
lyginami su limfocito branduoliu). Be šių raiškiausių ir labiausiai specifiškų požymių, sunki geležies
stoka pasireiškia ir poikilocitoze (randama pavienių cigaro pavidalo eritrocitų, ovalocitų, mikrocitų su
nelygiu kontūru, kodocitų), anizocitoze ir kitais būdingais anemijoms morfologiniais pokyčiais.
35
Viena svarbiausių geležies stokos anemijos ypatybių yra ta, kad tik lėtinis kraujavimas gali sukelti
tipišką mikrocitinę anemiją. Ūmus kraujo netekimas sukelia normocitinę anemiją su nepakitusiu MCV
[41,14].
Ankstyviausi geležies stokos laboratoriniai rodikliai yra anizocitozė (skirtingo didumo, bet
nepakitusios formos eritrocitai) ir RDW indekso padidėjimas. Visi šie požymiai išryškėja tik tuomet, kai
anemija sunki ir nėra gretutinių uždegiminių procesų bei piktybinių navikų.
Paprastai geležies stokos apraiškos yra akivaizdžios ir vyrauja klinikoje, tačiau neretai pasitaiko, kad
pagrindinė liga turi kliniškai slaptą eigą – sideropenijos simptomai ar anemijos sindromas pasireiškia
izoliuotai. Tuomet anemija nustatoma visiškai atsitiktinai, dėl kokios nors priežasties atlikus kraujo
tyrimą, o diferencinė geležies stokos anemijos diagnostika vien tik nustačius eritrocitų indeksus be
atitinkamų kitų laboratorinių tyrimų dažnai yra neįmanoma [1].
Biocheminiai tyrimų žymenys: Tyrimui imamas žmogaus veninis kraujas ir įvairių gamintojų
(Hitachi, Konelab, Indiko Plus) siūlomais biocheminiais analizatoriais, nustatomi būdingi geležies stokos
anemijoms biocheminiai rodikliai. Svarbiausi nustatomi rodikliai yra šie: feritinas, serumo geležis,
transferinas, geležies sujungimo laisvoji geba (UIBC), geležies sujungimo bendroji geba (TIBC),
transferino tirpus receptorius sTfR [22]. Feritinas yra svarbiausias laboratorinis rodiklis geležies stokai
ir pertekliui nustatyti, nes pasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu. Tai baltymas, kurio paskirtis yra
kaupti geležį. Feritinas yra specifiškesnis rodiklis nei transferinas, TIBC ar serumo geležis ir jį nustatyti
ypač svarbu radus sumažėjusius MCV ir MCH indeksus esant – hipochrominei anemijai.
Feritino sumažėjimas daug jautriau rodo geležies trūkumą nei geležies koncentracija serume. Esant
normaliai feritino koncentracijai, galima atmesti geležies stokos diagnozę. Nežymus feritino
koncentracijos padidėjimas rodo lėtinę ligą (TBC, reumatinę ligą, navikinį procesą). Feritino
koncentracija labai padidėja sideroblastinių anemijų metu. Esant feritino koncentracijai serume <100ug/l
lėtinės ligos hipotezę galima atmesti [42]. Trūkumas nustatant feritiną yra tas, kad sunku diagnozuoti
geležies stoką esant kepenų patologijai. Žmonėms, sergantiems kepenų ligomis, feritino koncentracija
gali būti padidėjusi dėl šių ligų.
36
Serumo geležis. Sumažėjusi geležies koncentracija žmogaus kraujo serume yra būdingas, bet
nepakankamai informatyvus ir palyginti vėlyvas geležies stokos rodiklis. Latentinėje ligos stadijoje
geležies koncentracija serume visada lieka normali [17,43]. Dažnai hipoferemijos nebūna net visiškai
išsekus geležies atsargoms. Todėl remtis vien tik serumo geležies koncentracija be transferino ir feritino
tyrimų, būtų netikslinga. Atkreiptinas dėmesys, kad gydant geležies preparatais, jau gydymo pradžioje
geležies koncentracija serume ima didėti ir geležies koncentracijos serume mėginys praranda diagnostinę
svarbą. Apskritai, geležies koncentracija kraujo serume yra labilus rodiklis [14].
Transferinas - kitas svarbus žmogaus anemijų diagnostikos rodiklis. Transferino kiekį kraujyje
rodantis bendras gebėjimas sujungti geležį pradeda didėti jau latentinės geležies stokos stadijos
pabaigoje. Esant geležies stokai, transferino koncentracija didėja, nes organizmas taip kompensuoja
geležies stygių, o esant geležies pertekliui – transferino koncentracija mažėja. Transferino koncentracija
per parą kinta, nes kinta retikuloendotelinės sistemos aktyvumas [20]. Pati didžiausia transferino
koncentracija nustatoma ryte.
Diferencijuojant mikrocitines anemijas be geležies koncentracijos serume nustatoma ir geležies
sujungimo bendroji geba TIBC. Šis rodiklis rodo kiek geležies gali prisijungti transferinas. Mažėjant
geležies koncentracijai serume, TIBC ir transferino koncentracija didėja, o didėjant geležies
koncentracijai – mažėja. Savo koncentracija serume ir diferencine verte šis rodikliai yra panašūs į
transferiną, todėl kartais, kai norima nustatyti ar anemija atsirado dėl lėtinės ligos ar dėl geležies stokos,
remiamasi feritino tyrimu [30].
Daugiau informacijos apie geležies apykaitą gaunama nustačius geležies sujungimo laisvąją gebą -
rodiklį UIBC. Jis parodo transferino dalį, kuri yra nesurišta su geležimi. Patologijų metu UIBC kinta taip
pat kaip transferinas ar TIBC. Esant net ir nedideliam geležies deficitui, šis rodiklis padidėja daug labiau
nei kiti rodikliai [14]. Taip yra todėl, kad serumo geležies ir UIBC suma atitinka bendrą geležies
sujungimo gebą – TIBC.
Rodiklis, jautresnis nei geležies ir transferino koncentracija, padedantis diferencijuoti geležies stokos
anemiją, yra transferino prisotinimas. Jis apskaičiuojamas geležies koncentraciją serume dalinant iš
transferino koncentracijos serume (µmol/l).
37
Sumažėjęs transferino prisotinimo rodiklis visada rodo neprisotintą transferiną ir nustatomas geležies
stokos ar lėtinės ligos metu [44]. Jis rodo latentinę geležies deficito formą. Didelis transferino prisotinimo
rodiklis būdingas geležies pertekliui, sideroachrestinėms, geležies nepanaudojančioms anemijoms
(apsinuodijus švinu, esant hemochromatozėms) [1].
Vienas informatyviausių geležies apykaitos rodiklių yra transferino tirpus receptorius sTfR. Kartu su
feritinu šis rodiklis yra patikimas anemijų diagnostikoje. sTfR koncentracija rodo kiek yra raudonojo
kraujo ląstelių, galinčių priimti geležį ir kiek geležies reikia organizmui tyrimo atlikimo metu. Pastebėta,
kad šis rodiklis iš dalies rodo retikulocitų skaičių, nes patologinių būklių metu jis keičiasi maždaug
vienodai su retikulocitais [18,27]. sTfR ir serumo feritino santykio logaritmas log (sTfR/feritinas) yra
geriausias geležies stokos ir lėtinių ligų anemijos (LLA) diferenciacijos indeksas, kurio mažos vertės
(2,5) - GSA [14].
Be morfologinių, biocheminių eritrocitų bei Fe žymenų, diagnozuojant geležies stokos anemiją,
svarbi kruopšti paciento gyvenimo ir ligos anamnezė, kaulų čiulpų tyrimas bei gydymo veiksmingumo
įvertinimas [45,19].
38
2.TYRIMO METODIKA
2.1. Pacientų grupės parinkimas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies
koncentracijos kraujo serume nustatymui
Geležies koncentracija kraujo serume ir bendrieji raudonojo kraujo rodikliai (eritrocitų skaičius
(RBC), hematokritas (HCT), vidutinis eritrocito tūris (MCV), eritrocitų pasiskirstymas pagal dydį
(RDW), hemoglobinas (Hgb), vidutinis hemoglobino kiekis eritrocite (MCH), vidutinė hemoglobino
koncentracija eritrocituose (MCHC)) ištirta VšĮ „Radviliškio ligoninės“ laboratorijoje 150-iai
pacientų. Tiriamųjų grupė buvo sudaryta remiantis šiais kriterijais:
1. Į tyrimą įtraukti pacientai:
a) kurie skundėsi geležies stokai būdingais simptomais (nuovargiu, mieguistumu, galvos
svaigimu);
b) kuriems buvo įtartas slaptas kraujavimas (pvz.: žarnyno vėžys, dantenų ligos);
c) sergantys lėtinėmis ligomis;
2. Kadangi geležies stoka sutrikdo organizme hemoglobino sintezę, sąlygojančią raudonojo
kraujo rodiklių pokyčius, tai hematologiniu analizatoriumi nustatytas bendro raudonojo kraujo
rodiklių (eritrocitų skaičiaus, hematokrito, hemoglobino, vidutinio eritrocito tūrio, vidutinio
hemoglobino kiekio eritrocite, vidutinės hemoglobino koncentracijos eritrocituose, eritrocitų
pasiskirstymo pagal dydį) nuokrypis nuo normos, buvo kriterijus įtraukti pacientus į tiriamųjų grupę.
Tirtų pacientų amžiaus vidurkis buvo 18 – 80m amžiaus. Tarp tirtų asmenų buvo 134 moterys ir 16
vyrų. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal lytį, amžių ir atliktų tyrimų sezoniškumą.
39
2.2. Tyrimų metodai
2.2.1 Elektrinės varžos arba impedanso metodas;
2.2.2 Fotometrinis metodas;
2.2.3 Dokumentų analizė;
40
2.3 Tyrimo eiga
Kiekvieno laboratorinio bandinio ištyrimą sudaro trys fazės: preanalizinė, analizinė ir poanalizinė.
Kiekviena fazė labai svarbi, bet daugiausia įtakos tyrimų rezultatams turi preanalizės periodas.
Preanalizės periodas užima apie 58 %, analizinis – 25 % ir poanalizinis – 17 %.
Preanalizės periodas. Preanalizės periodu laboratorinių tyrimų rezultatams įtakos turi objektyvūs
ir subjektyvūs faktoriai, tyrimų paskyrimas, paciento paruošimas, pasiruošimas bandinio paėmimui,
bandinio paėmimo kokybė, bandinio saugojimo ir pristatymo į laboratoriją tvarka, mėginio
paruošimas (preanalizės periodas laboratorijoje).
Laboratorinius tyrimus skiria gydantis gydytojas. Paskyrimo lape užrašo paciento vardą, pavardę,
gimimo metus, ligos istorijos (ambulatorinės kortelės) numerį, diagnozę, pagal kurią skiria tikslinį
laboratorinį tyrimą ir norimas atlikti analites. Po paskyrimu pasirašo, uždeda vardinį spaudą
gydytojas bei bendrosios praktikos slaugytoja [46].
Objektyvūs – tai neišvengiami faktoriai: amžius, rasė, lytis, nėštumas, menstruacijų ciklas.
Subjektyviems faktoriams priskiriama: mityba, kofeinas, alkoholis, rūkymas, psichologinis stresas,
medicinos procedūros, medikamentų poveikis, paros laiko įtaka.
Geriausiai imti ištyrimui kraują: 12 valandų susilaikius nuo valgio, kavos ar stiprios arbatos gėrimo
bei rūkymo; 2 paras – nuo alkoholio; tarp 7 ir 10 valandos ryto, kada dar žmogus nepavargęs; prieš
kitas diagnostines procedūras; prieš vaistų vartojimą (jei ligoniui leidžia sveikatos būklė); sėdint arba
gulint (atsižvelgiama į nustatytus gydymo įstaigoje standartus – tyrimui kraujas turi būti imamas
visuomet tomis pačiomis sąlygomis). Laikas nuo kraujo ištyrimui paėmimo iki pristatymo į
laboratoriją turi būti kiek galima trumpesnis [13].
Bandiniai hematologiniams tyrimams imami į vakuuminį mėgintuvėlį violetiniu kamšteliu, kuris
nurodo, kad mėgintuvėlyje yra K3- EDTA antikoaguliantas iš venos. Paėmus mėgintuvėlį būtina
švelniai ir gerai sumaišyti, jokiu būdu negalima mėgintuvėlio purtyti ar kratyti nes taip traumuojamos
kraujo ląstelės.
Kraują ima slaugytoja. Ant vakuuminio mėgintuvėlio didžiosiomis raidėmis užrašomas ligonio
vardas pavardė, skyrius.
41
Siuntimas – lydraštis užpildomas įskaitomai, nurodant paėmimo datą, laiką, skyrių, ligos istorijos
numerį, diagnozę ir tyrimo tikslą.
Kraują ima klinikos laborantas [46]. Hematologiniams tyrimams punkcijos vieta valoma 70º etanoliu
suvilgyta nesipešiojančia medžiaga, nes kitokios priemonės gali užkimšti hematologinio analizatoriaus
skaičiavimo kameras. Paėmus reikiamą kapiliarinio kraujo kiekį į mikrosurinkimo sistemą būtina iš
karto ją uždaryti ir sumaišyti su antikoaguliantu.
Hemoglobino koncentracija, eritrocitų skaičius, hematokritas yra didesni kapiliariniame kraujyje.
Kraujas tyrimams paimtas su antikoaguliantu EDTA, turi būti ištiriamas per 1- 4 valandas nuo jo
paėmimo. Kraujas laikomas kambario temperatūroje, prireikus galima laikyti 24 valandas šaldytuve (4º
- temperatūroje), vėliau kraujas tyrimui nebetinkamas.
Biocheminių tyrimų nustatymui, šiuo atveju – geležies (Fe) kraujo serume ir feritino kraujo serume
taip pat imamas panaudojant vakuuminę sistemą. Šiems tyrimams naudojami mėgintuvėliai be priedų –
užkimšti raudonu dangteliu arba mėgintuvėliai su atsikriamuoju geliu – užkimšti geltonu dangteliu.
Tyrimams punkcijos vieta valoma 70º etanoliu suvilgyta nesipešiojančia medžiaga. Ant vakuuminio
mėgintuvėlio didžiosiomis raidėmis užrašomas ligonio vardas pavardė, skyrius. Siuntimas – lydraštis
užpildomas įskaitomai, nurodant paėmimo datą, laiką, skyrių, ligos istorijos numerį, diagnozę ir tyrimo
tikslą.
Visais atvejais laikas nuo kraujo ištyrimui paėmimo iki pristatymo į laboratoriją turi būti kiek galima
trumpesnis.
Imant bandinius vakuumine bandinių sistema neleistina:
• prieš laiką nutraukti vakuumą, tai yra kai mėgintuvėlis ištraukiamas anksčiau negu jis prisipildo;
• atidaryti vakuuminio mėgintuvėlio ir kraują per adatą lašinti į mėgintuvėlį;
• atidengti vakuuminį mėgintuvėlį ir iš jo perpilti kraują į kitą mėgintuvėlį kitoms analitėms
nustatyti;
• draudžiama mėgintuvėlį su krauju kratyti, nes toks elgesys sukelia eritrocitų hemolizę;
• paimtą kraują vakuumine sistema padėti horizontaliai;
• mėgintuvėlius nešti rankoje [13].
42
Kartu su ėminiais ir tyrimų paskyrimo forma, skyriaus personalas atsineša „Bandinių surinkimo,
pristatymo į laboratoriją registracijos žurnalą“. Kraujo bandiniai pristatomi į laboratoriją per 30 minučių
nuo paėmimo laiko. Klinikos laborantas bandinius priima, įvertina jų kokybę, identifikuoja bandinį ir
paskyrimo formą (užkoduoja bandinį ir paskyrimo formą tuo pačiu kodu). Bandinių surinkimo-
pristatymo į laboratoriją žurnale atžymi bandinio pristatymo laiką, laikas taip pat užrašomas ant bandinio
paskyrimo formoje. Jei paskyrimo forma ir bandinio kokybė neatitinka reikalavimų, bandinys
grąžinamas skyriui – apie tai atžymint žurnale. Labai svarbu išsiaiškinti ir laikytis kraujo mėginio
paėmimo ir pristatymo į laboratoriją reikalavimų [46]. Dažniausiai pasitaikančios bandinių paėmimo
klaidos – kai į laboratoriją pristatomi mėgintuvėliai su neteisingai paimtu krauju – per mažu kraujo kiekiu
arba būna su krešuliu.
Bandinių paėmimas VšĮ Radviliškio ligoninėje naudojamos vienkartinės, vakuuminės kraujo paėmimo
sistemos, mikrokiuvetės bei kiti vienkartiniai gaminiai.
Klinikinės diagnostikos laboratorijos skyrius paruošė ir supažindino ligoninės dirbančiuosius su
bandinių surinkimo ir pristatymo į laboratoriją taisyklėmis. 2013 m. sausio 16d. įsakymu Nr. V-13 buvo
patvirtinta - VšĮ Radviliškio ligoninė klinikinės diagnostikos laboratorijos tyrimų kokybės užtikrinimo
programa. Vadovaujantis šiuo įsakymu stengiamasi, kad preanalizinės fazės įtaka tyrimų rezultatams
būtų pozityvi.
Analizės periodas. Analizės periodu pagrindiniai laboratorijos uždaviniai yra šie: užtikrinti darbo
kokybę; panaikinti sistemines paklaidas ir iki minimumo sumažinti atsitiktines paklaidas (laboratorijos
vidaus kokybės kontrolė); trumpinti tyrimų atlikimo laiką. Darbo kokybei užtikrinti būtina vykdyti
bendruosius ir specialiuosius reikalavimus.
Bendrieji reikalavimai: mikroklimatinių sąlygų užtikrinimas (apšvietimas, drėgnumas), elektros
srovės pastovumas, temperatūros pokyčiai patalpoje (kondicionavimo sistema) ir kt.
Specialieji reikalavimai: distiliuoto vandens kokybės užtikrinimas, chemikalų, reagentų ir jų rinkinių
laikymo sąlygos, jų registravimas darbo žurnale ir galiojimo terminai, vienkartinių laboratorinių
priemonių panaudojimas, jų utilizacija. Ypač svarbu teisingai prižiūrėti ir eksploatuoti įrangą.
Laboratorija privalo kasdien sekti medicininių prietaisų gaunamus rezultatus kontroliniais tyrimais
(laboratorinių tyrimų vidinė kontrolė) ir bent du kartus per metus dalyvauti tarplaboratorinėje (išorinėje)
kokybės kontrolėje [13]
43
Radviliškio ligoninės klinikinės diagnostikos laboratorijoje hematologiniai tyrimai atliekami
hematologiniais analizatoriumi ABL Pentra XL80. Sėkmingam darbui užtikrinti analizės periodu,
kiekvieną dieną prieš pradedant bandinių ištyrimą, yra atliekama hematologinio analizatoriaus kontrolė
– vidaus kokybės kontrolė su trijų lygių standartiniais kontroliniais mėginiais: aukštos(H), normalios(N)
ir žemos(L) reikšmės kontrole. Kontrolė atliekama pramoniniu būdu pagamintais žinomos
koncentracijos mėginiais. Analizatorius iš karto atlieka atkartojimo ir teisingumo kontrolę.
ABL Pentra XL80 hematologinis analizatorius kraujo ląsteles skaičiuoja ir matuoja jų dydį elektrinės
varžos arba impedanso principu. Prieš matavimus kraujo mėginys yra praskiedžiamas pastovaus laidumo
skiedikliu. Matavimo matu praskiesto kraujo ląstelės praeina pro tam tikro dydžio angą. Abipus angos
yra elektrodai, tarp kurių teka nuolatinė srovė. Dėl savo membranos savybių kraujo ląstelės yra blogi
elektros srovės laidininkai. Kiekviena pro angą praeinanti ląstelė nutraukia elektros srovės tėkmę,
sukeldama impulsą, atitinkantį tos ląstelės dydį . Taip pat yra naudojama lazerinė optika
leukocitams(WOC, leukocitų optinis skaičius) ir leukocitų diferenciacijai. Du impedanso kanalai, vienas
WIC leukocitų skaičiui nustatyti, kitas WIC kanalas eritrocitams ir trombocitams. Dėka lazerinės optikos
analizatorius leukocitus gali išskirstyti į 5 grupes pagal dydį [47].
Hemoglobino nustatymas analizatoriuje paremtas modifikuotu hemiglobincianido metodu.
Hematologinis analizatorius suskaičiuoja tūkstančius ląstelių, apskaičiuoja ir išveda nemažai
parametrų, kurie suteikia informaciją apie visus kraujo forminius elementus, jų indeksus, ląstelių
pasiskirstymą pagal dydį, taip pat matematiškai apskaičiuota ir susisteminta tyrimo informacija
atvaizduojama atitinkamose diagramose.
Tiems patiems 150 respondentų buvo atlikti Fe tyrimai.
Fe – geležies nustatymas kraujo serume atliekamas su INDIKO Plius universaliu biocheminiu
analizatoriumi. Kiekvieną dieną prieš pradedant darbą yra atliekama biocheminio analizatoriaus
INDIKO Plius kalibracija ir kontrolinių mėginių nustatymas – vidaus kokybės kontrolė su dviejų lygių
Nortrol ir Abtrol pramoniniu būdu pagamintais žinomos koncentracijos tirpalais. Jei gauti analizatoriumi
kontrolės dydžiai neatitinka nustatytų ribų, analizatorius kalibruojamas ir vėl kartojami kontrolės
mėginiai.
44
Vieną kartą per mėnesį laboratorijoje yra vykdoma tarptautinė LABQUALITY kontrolė visiems
biocheminiams tyrimams. Yra atsiunčiami nežinomi X tirpalai ir atliekami tyrimai. Atsakymai
išsiunčiami į LABQUALITY atstovybę.
Indiko Plius universalus biocheminis analizatorius atlieka tyrimus fotometriniu ir potenciometriniu
metodais. Pats Fe nustatymo metodas yra fotometrinis testas. Principas testo yra tas, kad Fe, susijusi su
transferinu, atpalaiduojama rūgščioje terpėje kaip trivalentė geležis ir tada redukuojama į dvivalentę,
dalyvaujant askorbo rūgščiai. Dvivalentė Fe su Ferene reagentu sudaro mėlyną kompleksą. Esant 600nm
bangos ilgiui, absorbcija yra tiesiogiai proporcinga Fe koncentracijai. Šis testas sukurtas nustatyti Fe
koncentracijoms nuo 0.9 – 179 mol/l matavimo ribose. Jei reikšmės šias ribas viršija, mėginiai turėtų
būti atskiesti 1 + 2 NaCl tirpalu (9 g/l), o rezultatas padaugintas iš 3. Tačiau analizatorius gana jautrus ir
gali nustatyti geležies kiekį serume nuo 0.4 mol/l.
Naudojami Fe nustatymui reagentai iš „Thermo Ficher Scientific Oy Clinical Diagnostics Finland“.
Matavimo tikslumas tikrinamas naudojant „Thermo Ficher Scientific“ kontrolines medžiagas [48].
Matavimo rezultatų laiką galima sutrumpinti, kai sumažinamas laboratorijos darbo patalpų išsidėstymas
(visi laboratoriniai padaliniai įkurti kompaktiškai); diegiamos progresyvios preanalizės proceso
automatizavimo sistemos; automatizuojamas analizės ir poanalizės procesas.
Poanalizės procesas. Pagrindiniai šio proceso uždaviniai: aiškus duomenų ir papildomos informacijos
pateikimas; greitas duomenų pateikimas klinicistui; tinkami ryšiai su gydančiuoju gydytoju, pagalba
interpretuojant tyrimų rezultatus.
Tam, kad bandinių paėmimas ir pristatymas vyktų sklandžiai, būtina pateikti klinicistams informaciją:
paciento paruošimo, bandinio paėmimo, saugojimo ir transportavimo į laboratoriją tvarką; laboratorijoje
atliekamų analičių sąrašą, jų tarptautinius sutrumpinimus bei norminius dydžius; nakties metu atliekamų
analičių sąrašą; skubos tvarka atliekamų analičių sąrašą; tyrimų įteikimo klinicistui tvarką, analičių
įkainius ir kitą reikalingą informaciją.
Tyrimas, kurio rezultatas pasiekė gydytoją pavėlavęs, yra bereikalingai atliktas tyrimas. Laboratorija
pateikia klinicistui tyrimų duomenis aiškiai, naudodama tarptautinės sistemos (SI) vienetus, kurie
įvertinti reikiamu tikslumu. Laboratorijoje gautus tyrimus įvertina medicinos biologas arba laboratorijos
gydytojas. Jei atliekant tyrimus pastebimi dideli nukrypimai nuo normos, iš karto apie tai pranešama į
gydančiajam gydytojui, ar skyriaus personalui.
Apie tyrimų patologiją skyrių personalą informuoja laboratorijos vedėja ar medicinos biologas, ypač
jei yra paskirti skubūs [46]. 45
3.3 Rezultatų statistinis apdorojimas
Duomenų analizė atlikta naudojant statistinę programą SPSS 17,0 (Version for Windows).
Duomenys pateikti apskaičiavus aritmetinį vidurkį ir standartinius nuokrypius. Dviejų nepriklausomų
imčių vidurkių lyginimui buvo naudotas Student‘o kriterijus (t-testas).
Matavimo poroms naudotas t-kriterijus priklausomoms imtims. Ryšiui tarp kintamųjų įvertinti
naudotas Pirson‘o koreliacijos koeficientas (r). Koreliacijos, pagal apskaičiuotą Pirsono koreliacijos
koeficientą, apibūdinamos taip:
• nuo 0,3 iki 0,4 (nuo -0,3 iki -0,4) –silpna,
• nuo 0,5 iki 0,6 (nuo -0,5 iki -0,6) –vidutinė,
• nuo 0,7 iki 1,0 (nuo -0,7 iki -1,0) –stipri,
Skirtumai tarp grupių vertinami kaip statistiškai reikšmingi, kai p<0,05
46
3.TYRIMO REZULTATAI
Geležies stokos anemijai diagnozuoti 150–iai pacientų nustatėme bendruosius raudonojo kraujo
rodiklius: eritrocitų skaičių (RBC), hematokritą (HCT), vidutinį eritrocito tūrį (MCV), hemoglobiną
(Hgb), vidutinį hemoglobino kiekį eritrocite (MCH), vidutinę hemoglobino koncentraciją eritrocituose
(MCHC), eritrocitų pasiskirstymą pagal dydį (RDW) ir geležies (Fe) koncentraciją kraujo serume.
Tyrimai buvo atlikti VšĮ Radviliškio ligoninės laboratorijoje.
3.1. Tirtų pacientų raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo
serume pokyčiai
Nustačius raudonojo kraujo rodiklius ir geležies koncentraciją kraujo serume, rasta, kad visi tirtieji
rodikliai buvo rekomenduojamos reikšmės ribose (1 lentelė).
1 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir geležies koncentracija kraujo serume (n=150)
Rodiklis
Vidurkis
Standartinis nuokrypis
(+/-)
Rekomenduojama
reikšmė
RBC(1012/l) 4,27 0,49 m.4,0-5,2;v.4,5-5,9
HCT(%) 35,97 4,53 m.36-48; v.40-52
MCV(fl) 84,38 6,79 82-95
RDW(%) 13,46 1,39 12-15
Hgb(g/l) 123,39 18,62 m.120-150;v.135-160
MCH(pg) 29,05 3,22 26-35
MCHC(g/l) 344,28 19,62 320-360
Fe(umol/l) 12,87 8,31 m.6,6-30,4;v.8,8-32,4
Įvertinome raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume tiesinį ryšį, apskaičiuodami
Pirson‘o koreliacijos koeficientus. Raudonojo kraujo rodiklių tarpusavyje ir su geležies koncentracija
kraujo serume koreliacijos koeficientai parodyti 2 lentelėje.
47
2 lentelė. Pirson‘o koreliacijos koeficientai tarp visų tirtų rodiklių
Rodiklis HCT MCV RDW Hgb MCH MCHC Fe
RBC 0,81** -0.29** -0,38** 0,70** -0,13-- 0,15-- 0,04--
HCT 0,30** -0,48** 0,92** 0,40** 0,39** 0,29**
MCV -0,09-- 0,35** 0,88** 0,38** 0,43**
RDW -0,51** -0,25** 0,42** -0,23**
Hgb 0,56** 0,64** 0,37**
MCH 0,74** 0,49**
MCHC 0,36** **P<0,01, --P>0.05
Iš 2 lentelės matosi, kad ryšiai tarp RBC ir MCH, RBC ir MCHC, MCV ir RDW, RBC ir Fe buvo
statistiškai nereikšmingi. Statistiškai reikšmingi stiprūs teigiami ryšiai buvo tarp RBC ir HCT, RBC ir
Hgb, HCT ir Hgb, MCV ir MCH, MCH ir MCHC; statistiškai reikšmingi vidutinio stiprumo teigiami
ryšiai buvo tarp Hgb ir MCH, Hgb ir MCHC; statistiškai reikšmingi silpni teigiami ryšiai buvo tarp HCT
ir MCV, HCT ir MCH, HCT ir MCHC, HCT ir Fe, MCV ir Hgb, MCV ir MCHC, MCV ir Fe, Hgb ir
Fe, MCH ir Fe, MCHC ir Fe. Statistiškai reikšmingi vidutinio stiprumo neigiami ryšiai nustatyti tarp
RDW ir RBC, RDW ir HCT, RDW ir Hgb, RDW ir MCHC; statistiškai reikšmingi silpni neigiami ryšiai
nustatyti tarp RBC ir MCV, RDW ir MCH, RDW ir Fe.
Geležies stokos anemiją vertiname pagal jos koncentracijos sumažėjimą kraujo serume, todėl pagal tai
tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: grupė su normalia Fe koncentracija (rekomenduojamos reikšmės
ribose: m. 6,6-30,4 µmol/l; v. 8,8-32,4 µmol/l) ir grupė su sumažėjusia Fe koncentracija (Fe koncentracija
mažesnė už rekomenduojamą reikšmę). Geležies koncentracijos pokyčių pasiskirstymas tiriamųjų
grupėje parodytas 1 paveiksle. Iš paveikslo matyti, kad vienam ketvirtadaliui tirtųjų geležies
koncentracija buvo mažesnė už rekomenduojamą reikšmę, o 70% tirtųjų Fe koncentracija kraujo serume
buvo rekomenduojamos reikšmės ribose. Padidėjusi geležies koncentracija kraujo serume nustatyta 5%
tirtųjų. Dėl mažo padidėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičiaus, šios grupės rezultatų
statistinė analizė nebuvo atlikta.
48
1 pav. Geležies koncentracijos pokyčių pasiskirstymas tiriamųjų grupėje (n=150)
Pacientų grupės su normalia Fe koncentracija ir pacientų grupės su sumažėjusia Fe koncentracija
kraujo serume, raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiai bei jų skirtumų
statistinis reikšmingumas pateikiama 3 lentelėje.
3 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas grupėse su
normalia ir sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume
Fe normali Fe
sumažėjus
Rodiklis
Vidurkis
Std.
Nuokrypis
(±)
Vidurkis
Std.
Nuokrypis
(±)
p
reikšmė
R.r*
RBC(1012/l) 4,27 0,53 4,25 0,41 0,826 m.4,0-5,2
v.4,5-5,9
Hct(%) 36,64 4,35 33,68 4,60 <0,001 m.36-48
v.40-52
MCV(fl) 85,84 5,06 79,41 8,98 <0,001 82-95
RDW(%) 13,25 1,22 14,22 1,69 <0,002 12-15
Hgb(g/l) 126,43 16,70 112,49 20,55 <0,001 m.120-150
v.135-160
MCH(pg) 29,77 2,10 26,48 4,50 <0,001 26-35
MCHC(g/l) 347,08 16,96 333,35 23,50 <0,001 320-360
Fe(umol/l) 14,45 5,74 3,89 2,03 <0,001 m.6,6-30,4
v.8,8-32,4 *Rekomenduojama reikšmė 49
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Norma Sumažėjimas Padidėjimas
70%
25%
5%
Tyri
amų
jų s
kaič
ius
Lyginant 3 lentelėje pateiktus abiejų grupių rodiklius su rekomenduojamomis reikšmėmis, grupėje su
normalia Fe koncentracija kraujo serume visi tirti rodikliai buvo normos ribose. Grupėje su sumažėjusia
Fe koncentracija kraujo serume HCT, MCV, Hgb ir Fe koncentracija kraujo serume buvo mažesni už
rekomenduojamą reikšmę. Kiti rodikliai buvo rekomenduojamose ribose. Iš 3 lentelės matome, kad HCT,
MCV, Hgb, MCH, MCHC ir Fe koncentracija kraujo serume statistiškai reikšmingai mažesni grupėje,
su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume, RDW statistiškai reikšmingai didesnis grupėje, su
sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume. RBC reikšmės statistiškai reikšmingai nesiskiria (p>0,05).
Grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume apskaičiavome raudonojo kraujo rodiklių ir
geležies koncentracijos tiesinį ryšį, apskaičiuodami koreliacijos koeficientus. Duomenys pateikti 4
lentelėje.
4 lentelė. Pirson‘o koreliacijos koeficientai tarp raudonojo kraujo rodiklių tarpusavyje ir Fe koncentracija
grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume
Rodiklis Hct MCH RDW Hgb MCH MCHC Fe
RBC 0,55** -0,18-- -0,34* 0,43** -0,12-- 0,13-- -0,06--
Hct 0,71** -0,70** 0,96** 0,69** 0,69** 0,36*
MCV -0,51** 0,77** 0,94** 0,73** 0,43**
RDW -0,68** -0,51** -0,53** -0,50**
Hgb 0,80** 0,86** 0,41*
MCH 0,86** 0,40*
MCHC 0,39*
* p<0,05; **p<0,01, -- p>0,05
Iš 4 lentelės matome, kad sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume grupėje ryšiai tarp RBC ir
MCV, RBC ir MCH, RBC ir MCHC, RBC ir Fe buvo statistiškai nereikšmingi (p>0,05). Statistiškai
reikšmingi stiprūs teigiami ryšiai buvo tarp HCT ir MCV, HCT ir Hb, HCT ir MCV, MCV ir Hb, MCV
ir MCH, MCV ir MCHC, Hgb ir MCH, Hgb ir MCHC; MCH ir MCHC; statistiškai reikšmingi vidutinio
stiprumo teigiami ryšiai buvo tarp RBC ir HCT, HCT ir MCH, HCT ir MCHC; statistiškai reikšmingi
silpni teigiami ryšiai RBC ir Hgb, Fe ir HCT, Fe ir MCV, Fe ir Hgb, Fe ir MCH, Fe ir MCHC. Statistiškai
reikšmingi vidutinio stiprumo neigiami ryšiai buvo tarp RDW ir HCT, RDW ir MCV, RDW ir Hgb,
RDW ir MCH, RDWir MCHC, RDW ir Fe; statistiškai reikšmingi silpni neigiami ryšiai buvo tarp RDW
ir RBC. 50
Norint sužinoti, kurie raudonojo kraujo rodikliai labiausiai rodo sumažėjusią geležies koncentraciją
kraujo serume ir galėtų būti panaudoti kaip atrankiniai rodikliai skiriant geležies koncentracijos
nustatymo tyrimą, radome, kad geležies stoką pacientų kraujo serume labiausiai atspindi sumažėjusi
hemoglobino koncentracija, sumažėjęs hematokritas, bei padidėjęs RDW. Geriausiai atspindinčių
geležies stoką raudonojo kraujo rodiklių grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume
pasiskirstymas parodytas 3 paveiksle.
3 pav. Raudonojo kraujo rodiklių, atspindinčių Fe stoką grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo
serume, pasiskirstymas (%)
51
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
HGB HCT MCV RDW MCH MCHC
68% 65%
54%
27%
46%
30%
TIR
IAM
ŲJŲ
SK
AIČ
IUS
3.2. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai
priklausomai nuo tirtų pacientų lyties
Tiriamos pacientų grupės pasiskirstymas pagal lytį parodytas 4 paveiksle. Kaip matyti iš paveikslo,
pagrindinę tiriamųjų grupę sudaro moterys (n=134/89%), o vyrų skaičius yra mažas (n=16/11%).
4 pav. Tiriamos pacientų grupės pasiskirstymas pagal lytį (%)
Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiai bei jų skirtumų statistinis
reikšmingumas vyrų ir moterų grupėse pateikti 5 lentelėje.
52
Moterys89%
Vyrai11%
5 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų
grupėse
Rodiklis
Moterys
(n=134)
R.r*
Vyrai
(n=16)
R.r*
p reikšmė
Vidurkis±
std. nuokrypis
Vidurkis±
std. nuokrypis
RBC(1012/l) 4,28±0,42 4,0-5,2 4,22±0,94 4,5-5,9 0,808
Hct(%) 35,99±3,84 36-48 35,84±8,53 40-52 0,951
MCV(fl) 84,26±6,74 82-95 85,38±7,37 82-95 0,540
RDW(%) 13,36±1,31 12-15 14,33±1,78 12-15 <0,009
Hgb(g/l) 123,31±15,55 120-150 124,06±36,09 135-160 0,937
MCH(pg) 29,03±3,08 26-35 29,25±4,30 26-35 0,792
MCHC(g/l) 344,42±18,11 320-360 343,13±30,22 320-360 0,804
Fe(umol/l) 12,66±8,13 6,6-30,4 14,57±9,80 8,8-32,4 0,393
*R.r – rekomenduojama reikšmė
Iš 5 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad moterų grupėje visi tirtieji rodikliai buvo
rekomenduojamose ribose. Vyrų grupėje RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą, o MCV,
RDW, MCH, MCHC ir Fe koncentracija kraujo serume buvo rekomenduojamos reikšmės ribose.
Lyginant vyrų ir moterų grupėse tirtų rodiklių vidurkius, statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta
(p>0,05), išskyrus RDW, kuris statistiškai reikšmingai didesnis buvo vyrų grupėje (p<0,01).
Geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas priklausomai nuo pacientų lyties parodytas 5
paveiksle.
53
5 pav. Geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas moterų ir vyrų grupėse (%)
Iš 5 paveikslo matyti, kad geležies stokoja 25% moterų ir 25% vyrų. Fe koncentracija
rekomenduojamos reikšmės ribose nustatyta 71% moterų ir 62% vyrų. Padidėjusios Fe koncentracijos
kraujo serume tyrimų skaičiaus moterų ir vyrų grupėse buvo mažas, todėl šios grupės rezultatų statistinė
analizė nebuvo atlikta.
Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume bei jų palyginimas vyrų ir moterų
grupėse, kuriose nustatyta sumažėjusi ir normali Fe koncentracija, pateikiami 6-7 lentelėse.
6 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų
grupėse su sumažėjusia Fe koncentracija
Rodiklis
Moterys
(n=33)
R.r*
Vyrai
(n=4)
R.r*
p reikšmė
Vidurkis±
std. nuokrypis
Vidurkis±
std. nuokrypis
RBC(1012/l) 4,28±0,42 4,0-5,2 3,99±5,9 4,5-5,9 0,191
Hct(%) 34,08±4,42 36-48 30,38±5,43 40-52 0,129
MCV(fl) 79,87±9,12 82-95 75,63±7,69 82-95 0,372
RDW(%) 14,1±1,58 12-15 15,18±2,52 12-15 0,230
Hgb(g/l) 114,39±18,85 120-150 96,75±30,14 135-160 0,104
MCH(pg) 26,79±4,34 26-35 23,98±5,7 26-35 0,243
MCHC(g/l) 335,73±19,65 320-360 313,75±43,95 320-360 0,075
Fe(umol/l) 3,74±1,91 6,6-30,4 5,18±2,78 8,8-32,4 0,181
*R.r – rekomenduojama reikšmė
54
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Moterys Vyrai
71%
62%
25% 25%
4%
13%
TIR
IAM
ŲJŲ
SK
AIČ
IUS
Norma Sumažėjimas Padidėjimas
7 lentelė. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos vidurkiai bei jų palyginimas moterų ir vyrų
grupėse su normalia Fe koncentracija
Rodiklis
Moterys
(n=95)
R.r*
Vyrai
(n=10)
R.r*
p reikšmė
Vidurkis±
std. nuokrypis
Vidurkis±
std. nuokrypis
RBC(1012/l) 4,28±0,43 4,0-5,2 4,17±1,14 4,5-5,9 0,774
Hct(%) 36,59±3,52 36-48 37,08±9,43 40-52 0,872
MCV(fl) 85,50±5,09 82-95 89,10±3,54 82-95 <0,031
RDW(%) 13,15±1,13 12-15 14,19±16,1 12-15 <0,009
Hgb(g/l) 126,00±13,46 120-150 130,40±36,30 135-160 0,714
MCH(pg) 29,64±2,10 26-35 31,02±1,74 26-35 <0,049
MCHC(g/l) 346,82±17,03 320-360 349,50±16,90 320-360 0,642
Fe(umol/l) 14,49±5,89 6,6-30,4 14,11±4,41 8,8-32,4 0,813
*R.r – rekomenduojama reikšmė
Iš 6-7 lentelių matome, kad moterų grupėje su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume RBC,
RDW, MCH ir MCHC buvo rekomenduojamos reikšmės ribose, o HCT, MCV, Hgb ir Fe koncentracija
buvo mažesni už rekomenduojamą reikšmę. Vyrų su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume grupėje
visi raudonojo kraujo rodikliai (išskyrus RDW) ir Fe koncentracija buvo mažesni už apatinę
rekomenduojamą reikšmę. RDW buvo didesnis už rekomenduojamą reikšmę.
Moterų su normalia Fe koncentracija kraujo serume grupėje visi raudonojo kraujo rodikliai ir Fe
koncentracija kraujo serume buvo rekomenduojamos reikšmės ribose, o vyrų grupėje su normalia Fe
koncentracija kraujo serume RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą.
Analizuodami 6 lentelėje pateiktus raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų ir vyrų
grupėse, kuriose sumažėjusi Fe koncentracija, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp jų nenustatėme
(p>0,05). Analizuodami 7 lentelėje pateiktus raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų ir
vyrų grupėse, kuriose normali Fe koncentracija kraujo serume, nustatėme, kad moterų grupėje statistiškai
reikšmingai mažesnė MCV koncentracija, RDW koncentracija ir MCH koncentracija (p>0,05).
55
Mūsų tyrimo geležies stokos anemijos pagrindinis rodiklis buvo Fe koncentracijos sumažėjimas kraujo
serume, tai detalesnė duomenų analizė buvo atlikta vien su Fe koncentracijos kraujo serume rezultatais.
Palyginus moterų grupėje nustatytą sumažėjusios Fe koncentracijos vidurkį 3,74±1,91 µmol/l su
normalios Fe koncentracijos moterų kraujo serume vidurkiu 14,49±5,89, nustatyta, kad abu vidurkiai
statistiškai reikšmingai skiriasi vienas nuo kito (t=9,56, df=31, p<0,01). Vyrų grupėje sumažėjusios Fe
koncentracijos kraujo serume vidurkis 5,18±µmol/l statistiškai reikšmingai mažesnis už normos ribose
Fe koncentracijos vyrų kraujo serume vidurkį 14,11±4,41 µmol/l (t=-32,28, df=32, p<0,001).
3.3. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai
priklausomai nuo tirtų pacientų amžiaus
Analizuojant ir lyginant raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume
sumažėjimą priklausomai nuo pacientų amžiaus, moterys su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume
pagal PSO kriterijus buvo suskirstytos į tris amžiaus grupes: I grupė: moterų amžius 20-39 m.; II grupė:
moterų amžius 40-59 m.; III grupė: moterims - 60 metų ir daugiau. Mažas tirtų vyrų skaičius ribojo
detalesnę ir išsamesnę šioje grupėje atliktų tyrimų duomenų statistinę analizę. Nagrinėjamose amžiaus
grupėse nustatytas geležies stokos pasiskirstymas parodytas 6 paveiksle. Kaip matyti iš paveikslo,
didžiausias moterų su sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume skaičius rasta II amžiaus grupėje
(61%). I ir III amžiaus grupėse nustatyta Fe stoka sudaro atitinkamai 21% ir 18% .
56
6 pav. Tyrimų skaičiaus, rodančių Fe stoką kraujo serume, pasiskirstymas pagal amžiaus grupes (%)
8 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir sumažėjusi Fe koncentracija įvairiose moterų amžiaus grupėse
Rodiklis
I grupė (20-39
m) (n=7)
II grupė (40-
59m) (n=20)
III grupė (60
metų ir
daugiau) (n=6)
R.r* Vidurkis± std.
nuokrypis
Vidurkis± std.
nuokrypis
Vidurkis± std.
nuokrypis
RBC (1012/l) 4,16±0,26 4,44±0,27 3,90±0,67 4,0-5,2
HCT (%) 33,61±2,88 35,51±4,10 29,90±4,65 36-48
MCV (fl) 81,67±4,94 79,91±9,06 77,65±13,44 82-95
RDW (%) 14,39±0,91 13,74±1,79 15,00±1,10 12-15
Hgb (g/l) 116,14±14,68 119,05±17,57 96,83±19,53 120-150
MCH (pg) 28,4±2,83 26,69±4,30 25,23±5,85 26-35
MCHC (g/l) 345,71±16,75 336,35±17,94 322,00±23,34 320-360
Fe (µmol/l) 3,44±2,11 3,94±1,96 3,42±1,77 6,6-30,4
57
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
20 - 39m 40 - 59m 60 ir > m
21%
61%
18%
Tyri
amų
jų s
kaič
ius
Amžiaus grupė
Raudonojo kraujo rodikliai ir sumažėjusi Fe koncentracija įvairaus moterų amžiaus grupėse pateikiami
8 lentelėje. Iš lentelės matyti, kad mažiausi RBC, HCT, MCV, Hgb, MCH, MCHC buvo trečioje moterų
amžiaus grupėje, o RDW šioje amžiaus grupėje yra didžiausias. Fe koncentracija visų amžiaus grupių
moterų kraujo serume buvo panaši, tačiau sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius
didžiausias 40-59 metų amžiaus moterų grupėje (61%) (6 pav).
Analizuojant sumažėjusios geležies koncentracijos kraujo serume pasiskirstymą moterų amžiaus
grupėse, tarpusavyje palyginome I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l su II
amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,94±1,96 µmol/l, I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį
3,44±2,11 µmol/l su III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,42±1,77 µmol/l, II amžiaus grupės
Fe koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l su III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkiu 3,42±1,77
µmol/l. Visais atvejais statistiškai reikšmingo geležies koncentracijos skirtumo nenustatėme (p>0,05).
Palyginus I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l, II amžiaus grupės Fe
koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l, III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,42±1,77 µmol/l
su bendru moterų sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu 3,74±1,91 µmol/l, statistiškai
reikšmingo geležies koncentracijos skirtumo nenustatėme (p>0,05).
Palyginus I amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,44±2,11 µmol/l, II amžiaus grupės Fe
koncentracijos vidurkį 3,94±1,96 µmol/l, III amžiaus grupės Fe koncentracijos vidurkį 3,42±1,77 µmol/l
su bendru moterų grupėje nustatytu normos ribose esančiu Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu
14,48±5,49 µmol/l, nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis normos ribose esantis Fe koncentracijos
vidurkis (p<0,001).
58
3.4. Raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčių
priklausomybė nuo sezono
Analizuojant turimus duomenis pagal tyrimų atlikimo datas, pastebėta, kad raudonojo kraujo rodiklių
ir Fe koncentracijos tyrimų skaičius įvairiu metų laiku pasiskirstęs panašiai, šiek tiek daugiau tyrimų
atlikta pavasarį, rudenį tyrimų atlikta mažiausiai. Žiemą ir vasarą tyrimų skaičius buvo panašus (7 pav.).
Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume įvairiu metų laiku pateikti 9 lentelėje.
Visais metų laikais raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija buvo rekomenduojamos reikšmės
ribose, išskyrus HCT, kuris žiemą ir pavasarį buvo sumažėjęs.
7 pav. Raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičiaus pasiskirstymas
pagal sezoniškumą (%)
59
Ruduo21%
Vasara25%Pavasaris
28%
Žiema26%
9 lentelė. Raudonojo kraujo rodikliai ir Fe koncentracija kraujo serume įvairiu metų laiku
Rodiklis
Žiema
(n=39)
Pavasaris
(n=42)
Vasara
(n=38)
Ruduo
(n=31)
R.r.* Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
RBC (1012/l) 4,24±0,38 4,25±0,58 4,35±0,55 4,23±0,44 m. 4,0-5,2
v. 4,5-5,9
HCT (%) 35,25±4,74 35,69±4,65 36,51±4,65 36,60±3,93 m. 36-48;
v. 40-52
MCV (fl) 82,81±6,09 84,53±9,58 84,40±4,61 86,13±4,92 82-95
RDW (%) 13,54±1,43 14,01±1,69 13,08±1,04 13,09±1,01 12-15
Hgb (g/l) 122,21±20,53 122,93±20,54 122,21±17,20 126,97±15,14 m. 120-150
v. 135-160
MCH (pg) 29,03±3,56 29,06±3,87 28,33±2,13 29,94±2,82 26-35
MCHC (g/l) 348,90±22,75 343,71±20,12 336,74±16,33 348,48±16,00 320-360
Fe (µmol/l) 12,77±8,36 12,09±9,02 12,64±7,38 14,32±8,53 m. 6,6–30,4
v. 8,8-32,4
*R.r – rekomenduojama reikšmė
Palyginome 9 lentelėje pateiktą Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį žiemą su Fe koncentracijos
vidurkiu rudenį, Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį pavasarį su Fe koncentracijos vidurkiu rudenį,
Fe koncentracijos kraujo serume vidurkį vasarą su Fe koncentracijos vidurkiu rudenį ir radome, kad jie
statistiškai reikšmingai skiriasi (atitinkamai: žiemą – rudenį (t=-7,30, df=30, p>0,05).
Nustatyta, kad Fe koncentracijos pasiskirstymas kraujo serume turi aiškią sezoninę dinamiką. Fe
koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas įvairiu metų laiku parodytas 8 paveiksle. Iš paveiksle
pateiktų duomenų matome, kad ryškiausia geležies stoka nustatyta žiemą 28% (11 iš 39) ir pavasarį 28%
(12 iš 42). Vasarą ir rudenį sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius yra žymiai
mažesnis ir sudaro atitinkamai 21% (8 iš 38) ir 19% (6 iš 31).
60
8 pav. Fe koncentracijos kraujo serume pasiskirstymas įvairiu metų laiku
Fe koncentracijos vidurkiai ir jų palyginimas žiemą, pavasarį, vasarą, rudenį grupėse su normalia ir
sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume pateikiami 10 lentelėje.
10 lentelė. Fe koncentracijos vidurkiai ir jų palyginimas žiemą, pavasarį, vasarą, rudenį grupėse su
normalia ir sumažėjusia Fe koncentracija kraujo serume
Rodiklis
Žiema Pavasaris Vasara Ruduo
R.r.* Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
Vidurkis ±
st. nuokrypis
Sumažėjusi
Fe (µmol/l)
3,80±1,74 3,21±2,13 4,15±2,32 5,10±1,74 m. 6,6–30,4
v. 8,8-32,4
Normali Fe
(µmol/l)
14,99±5,51 14,31±6,68 14,20±5,39 14,33±5,52 m. 6,6–30,4
v. 8,8-32,4
p reikšmė <0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
*R.r – rekomenduojama reikšmė
61
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Žiema
Pavasaris
Vasara
Ruduo
28%
28%
21%
19%
5%
5%
3%
10%
67%
67%
76%
71%
Tyriamųjų skaičius
Normali Padidėjimas Sumažėjimas
Palyginus 10 lentelėje pateiktą rekomenduojamos reikšmės ribose Fe koncentracijos kraujo serume
vidurkį žiemą, pavasarį, vasarą ir rudenį su sumažėjusios Fe koncentracijos kraujo serume vidurkiu tuo
pačiu sezonu, radome, kad jie statistiškai reikšmingai skiriasi (p<0,001).
Statistiškai reikšmingi skirtumai rasta palyginus sumažėjusios Fe kraujo serume vidurkius žiemą –
vasarą (t=-2,74, df=7, p<0,05), žiemą - rudenį (t=-1,09, df=5, p<0,01), pavasarį – rudenį (t=-3,07, df=11,
p<0,01), vasarą – rudenį (t=-3,77, df=5, p<0,05). Kitais sezonais, pvz., žiemą – pavasarį, pavasarį –
vasarą statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo (p>0,05).
62
4. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS
Anemija yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių sindromų, kurio viena iš svarbiausių atsiradimo
priežasčių yra neracionali mityba. Geležies stokos anemija – tai galutinė geležies stokos organizme
išraiška, kuri išsivysto tik visiškai išsieikvojus geležies atsargoms organizme, o tai gali trukti daugelį
metų [39,27]. Sergamumas anemija bendroje populiacijoje sudaro apie 1,29%, arba ja serga vienas iš 66
gyventojų [32]. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA
duomenimis, iš 1000 gyventojų anemija serga 6,5-7,0 suaugusiųjų ir 11,4-12,5 vaikų iki 18 metų amžiaus
[49,43]. Iš 150 VšĮ „Radviliškio ligoninės“ laboratorijoje ištirtų pacientų geležies koncentracijos
sumažėjimas kraujo serume nustatytas 37 pacientams ir tai sudaro 25% tirtųjų, o šie skaičiai patvirtina
literatūroje skelbiamus duomenis apie didesnę geležies stoką šalyse, kur pragyvenimo lygis yra daug
žemesnis nei išsivysčiusiose industrinėse šalyse [1].
Anemiją, pagal vėlai pasireiškiančius klinikinius jos simptomus diagnozuoti sunku, o dažniausiai ji
aptinkama atsitiktinai, ieškant kitos patologijos (diabeto, inkstų ligų, infekcinių ligų). Tiriant sveikų
žmonių populiaciją, raudonojo kraujo rodikliai, pagrįsti tiesioginiu hemoglobino koncentracijos ląstelėje
matavimu, gali būti taikomi kaip atrankinis testas geležies stokos anemijai nustatyti [34,38]. Mūsų tyrimo
duomenimis, bendroje tiriamųjų grupėje (n=150) visi nustatyti raudonojo kraujo rodikliai buvo
rekomenduojamos reikšmės ribose, todėl buvo įvertintas raudonojo kraujo rodiklių ir geležies
koncentracijos serume tiesinis ryšys, apskaičiuojant koreliacijos koeficientus. Nustatyta statistiškai
reikšminga vidutinio stiprumo teigiama koreliacija tarp Fe ir HCT, Fe ir MCV, Fe ir Hgb, Fe ir MCH,
Fe ir MCHC, bei statistiškai reikšminga silpna neigiama koreliacija tarp Fe ir RDW. Bendroje pacientų
grupėje tarp Fe ir RBC statistiškai reikšmingos priklausomybės nustatyti nepavyko. Tai leidžia teigti,
kad geležies koncentracijos kraujo serume pokyčiai susiję su raudonojo kraujo rodiklių kitimu, išskyrus
RBC.
Pasaulio sveikatos organizacijos bei daugelio mokslininkų siūlymu, anemiją galima diagnozuoti
pagal hemoglobino koncentraciją, kai hemoglobino koncentracija vaikams ir moterims iki menopauzės
yra mažesnė nei 120 g/l, o vyrams ir moterims po menopauzės mažesnė nei 130 g/l [19]. JAV anemija
diagnozuojama ir pagal hematokrito vertę. Laikoma, kad pacientas serga anemija, kai moterų
hematokrito vertė yra mažiau 0,36l/lir vyrų mažiau 0,41l/l [6]. Teigiama, kad geležies stokai organizme
sutrikdžius hemoglobino sintezę, pasireiškia mikrocitinė hipochrominė anemija: mažėja MCV, MCH ir
MCHC indeksai [28, 38]. 63
Mūsų atlikto tyrimo duomenys atitinka siūlomus anemijos diagnostikai rodiklius, nes tyrimo metu
nustatytą geležies stoką pacientų kraujo serume (n=37) labiausiai rodo hemoglobino koncentracijos 68%
(25 iš 37 tiriamųjų), hematokrito sumažėjimas 68% (25 iš 37 tiriamųjų), RDW padidėjimas 27% (11 iš
37) tiriamųjų. MCV sumažėjęs 54% (20 iš 37 tyrimų), MCH 46% (17 iš 37), MCHC 30% (11 iš 37).
Apskaičiavus koreliacijos koeficientus (n=37), nustatyta statistiškai reikšminga vidutinio stiprumo
teigiama koreliacija tarp geležies koncentracijos ir šių raudonojo kraujo rodiklių, patvirtina, kad geležies
stokai būdinga minėtų rodiklių sumažėjimas. Statistiškai reikšmingai neigiamai koreliuojantis su Fe
koncentracija RDW, kaip teigiama, yra vienas jautriausių Fe stokos rodiklių, o jo padidėjimas mūsų
tyrimo metu nustatytas 27% tiriamųjų.
Analizuojant raudonojo kraujo rodiklių ir Fe koncentracijos pokyčius priklausomai nuo lyties,
nustatyta, kad šie rodikliai bendroje moterų grupėje (n=134/89%) buvo rekomenduojamos reikšmės
ribose, o vyrų (n=16/11%) grupėje RBC, HCT, Hgb buvo mažesni už rekomenduojamą. Statistiškai
reikšmingo vidurkių skirtumo abiejose grupėse pagal lytį nenustatyta (p>0,05), išskyrus RDW vidurkį
13,36±1,31%, kuris reikšmingai mažesnis moterų grupėje, nei RDW rodiklis vyrų grupėje (p<0,05).
Literatūros duomenimis, vyrų deponuotos geležies atsargos trečdaliu didesnės nei moterų, o
nukraujavus, galimybė hemoglobinui atsigaminti iš deponuotos geležies atsargų yra daug didesnė nei
moterų. Vyrams hemoglobinas iš deponuotos geležies atsargų atsigamina netekus iki 2000 ml kraujo, tuo
tarpu moterims – ne daugiau kaip 500 ml. Vyrai per parą praranda apie 1 mg geležies, atnaujinti prarastą
geležies kiekį vyrams pakanka pasisavinti 5- 10% (arba 1 mg) per dieną su maistu gautos geležies (15-
20 mg) [1, 41]. Moterys ypač daug geležies prarandama dėl fiziologinių kraujavimų, nėštumo metu,
gimdant ir maitinant krūtimi. Kad moterų organizmuose būtų palaikyta geležies apykaitos pusiausvyra,
turi būti absorbuojama 15-20% maisto geležies (arba 1,5 mg) per dieną [1]. Nors tyrimo metu nustatyta
geležies stoka moterų ir vyrų grupėse sudaro po 25% tiriamųjų, tačiau reikia nepamiršti, kad bendras
vyrų skaičius yra žymiai mažesnis (n=16), todėl galime daryti prielaidą apie didesnę geležies stoką
moterų kraujyje. Analizuodami raudonojo kraujo rodiklius ir Fe koncentraciją moterų (n=33) ir vyrų
(n=4) grupėse, kuriose nustatyta sumažėjusi Fe koncentracija kraujo serume, statistiškai reikšmingų
skirtumų tarp jų nenustatėme (p>0,05).
64
Kadangi mūsų tyrimo metu geležies stokos anemijos pagrindinis rodiklis yra Fe koncentracijos
sumažėjimas kraujo serume, tai išsamesnė duomenų analizė buvo atlikta vien su Fe koncentracijos kraujo
serume rezultatais. Palyginus moterų grupėje nustatytą sumažėjusios Fe koncentracijos vidurkį
3,74±1,91 µmol/l (n=33) su normalios Fe koncentracijos moterų kraujo serume vidurkiu 14,49±5,9
µmol/l (n=95), nustatyta, kad abu vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi vienas nuo kito (t=9,56,
df=31, p<0,01).
Vyrų 43 grupėje nustatytas Fe koncentracijos kraujo serume rekomenduojamos reikšmės ribose
vidurkis 14,11±4,41 µmol/l (n=10) reikšmingai didesnis už sumažėjusios Fe koncentracijos vyrų kraujo
serume vidurkį 5,18±2,78 µmol/l (n=4). Ši duomenų analizė patvirtina literatūroje skelbiamus duomenis
apie geležies stokos anemijai būdingą geležies koncentracijos kraujo serume sumažėjimą [1,17].
Analizuojant ir lyginant raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume
sumažėjimą priklausomai nuo pacientų amžiaus, moterys, kurioms buvo nustatyta sumažėjusi Fe
koncentracija kraujo serume (n=33 25%) buvo suskirstytos pagal amžių į tris grupes: I grupė: moterų
amžius 20-39 m.; II grupė: moterų amžius 40-59 m.; III grupė: moterims - 60 metų ir daugiau. Nustatyta,
kad labiausiai geležies stokoja 40-59 metų amžiaus moterys, o jų amžiaus grupėje nustatyta Fe stoka
kraujo serume sudaro net 61% (20 iš 33) visų nustatytos sumažėjusios Fe koncentracijos tyrimų skaičiaus
moterų grupėje. Gauti rezultatai patvirtina teiginius, kad vidutiniškai 50% fertilaus amžiaus moterų turi
slaptą (anemijos gali ir nebūti) geležies stoką (išsekusias geležies atsargas) [37]. Vakarų šalyse vienai iš
penkių vaisingo amžiaus moterų galima nustatyti geležies stoką (Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis,
vienai iš trijų), tačiau tik mažiau nei ketvirtadaliui iš jų pasireiškia anemija [43]. Kitose amžiaus grupėse
nustatyta Fe stoka sudaro 21% (7 iš 33) – 20-39 metų moterų amžiaus grupėje ir 18% (6 iš 33) moterims,
kurioms yra 60 metų ir vyresnėms. Palyginus visų trijų moterų amžiaus grupių sumažėjusios Fe
koncentracijos kraujo serume vidurkius tarpusavyje, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme
(p>0,05), o, išnagrinėjus sumažėjusios Fe koncentracijos pasiskirstymą visose amžiaus grupėse, visur
nustatėme didžiausią tyrimų skaičių, kuriuose Fe koncentracija buvo mažesnė nei 2 µmol/l.
65
Atlikus turimų duomenų pagal tyrimų atlikimo datas analizę, pastebėta, kad Fe koncentracijos
pasiskirstymas kraujo serume turi aiškią sezoninę dinamiką. Nors tam tikru metų laiku nustatyti
raudonojo kraujo rodikliai yra normos ribose (išskyrus žiemą ir pavasarį sumažėjusį HCT) ir mažai
skiriasi vienas nuo kito pagal atliktų tyrimų sezoniškumą, tačiau ryškiausia geležies stoka nustatyta žiemą
(28% tiriamųjų (11 iš 39)) ir pavasarį (28% tiriamųjų (12 iš 42)). Vasarą ir rudenį nustatytas sumažėjusios
Fe koncentracijos kraujo serume tyrimų skaičius yra žymiai mažesnis ir sudaro atitinkamai 21% (8 iš 38)
ir 19% (6 iš 31) tiriamųjų. Statistiškai reikšmingai didesnis Fe koncentracijos vidurkis nustatytas rudenį
(p<0,05). Šie duomenys patvirtina teiginius, kad vasara ir ruduo yra uogų ir daržovių metas (papildomi
Fe šaltiniai), ir geležies stoka šiuo metų laiku stebima mažesnė [29].
66
IŠVADOS
1. Įvertinę 150 pacientų raudonojo kraujo rodiklių ir geležies koncentracijos kraujo serume pokyčius
nustatėme, kad geležies stoką kraujo serume labiausiai atspindi hemoglobino koncentracijos,
hematokrito, vidutinio eritrocitų tūrio, vidutinio hemoglobino kiekio eritrocite, vidutinės hemoglobino
koncentracijos eritrocituose sumažėjimas ir eritrocitų pasiskirstymo pločio padidėjimas.
2. Dėl mažo ištirtų vyrų skaičiaus tiriamųjų grupėje nenustatėme statistiškai reikšmingų raudonojo kraujo
rodiklių ir geležies koncentracijos pokyčių priklausomybės nuo paciento lyties, tačiau tyrimo rezultatai
leidžia daryti prielaidą apie didesnę geležies stoką moterų tarpe.
3. Nustatyta, kad labiausiai geležies stokoja 40-59 metų amžiaus moterys, o jų amžiaus grupėje geležies
stoka sudaro 61%.
4. Didžiausiam tiriamųjų skaičiui geležies stoka buvo nustatyta žiemą ir pavasarį.
Nors Fe koncentracijos kraujo serume tyrimas yra reikšmingas rodiklis, tačiau vien šio tyrimo nepakanka
diagnozuojant geležies stokos anemiją ir gydant pacientus. Norint išvengti klaidingos diagnozės
nustatymo ir neadekvataus gydymo paskyrimo, reikėtų atlikti daugiau geležies junginių rodiklių tyrimų,
kurie padėtų diagnozuoti geležies stokos anemiją ankstyvose ligos stadijose, nustatyti slaptą ligos eigą
bei etapą, įvertinti gydymo efektyvumą.
67
LITERATŪRA
1. Balsys J. Anemijos. Vilniaus universiteto leidykla, 1999; 76-83.
2. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.
Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_194.pdf - prisijungta: 2019 11 15.
3. www.lsic.lt.
4. Matuzevičienė R. Šiuolaikinė laboratorinė anemijos sindromo diagnostika//Laboratorinė medicina,
2007; 4: 200-210.
5. Ludwig H, Fritz E. Anemija in cancer patients. Semin Oncol 2008; 25: 2-6.
6. Weis G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev. 2012; 16: 87-96.
7. Spivak JL. Iron and the anemija of chronic disease. Oncology . Huntingt 2012; 16: 25-33.
8. Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: an independent
risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2012; 102: 237-44.
9. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.
Available at: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/anemia.htm - prisijungta: 2020 02 04.
10. Ragelienė L. Vaikų hematologija. – Vilnius: UAB ―Vaistų žinios‖, 2012 – 370p.
11. A.Vitkus, K. Baltrušaitis, A. Valančiūtė, J.Žukienė. Žmogaus histologija – Spaudos ir leidybos
centro leidykla, Kaunas 2003 m
12. Svečias, Hematologiniai tyrimai ir tyrimų interpretacijos,
13. Zaleckis G. Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas. – Vilnius: UAB ―Vaistų žinios‖, 2002 –
548p.
14. Matuzevičienė R., Jurgutis R. Raudonojo kraujo tyrimas ir jo interpretacija.// Laboratorinė
medicina – 1999, Nr.4. – 25 – 30p.
15. Simovich MJ, Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG, Hainsworth LN, Smith HK. Cellular location
of proteins related to iron absorption and transport. American Journal of Hematology 2012; 69: 164-70.
16. Nairz M, Weiss G. Molecular and clinical aspects of iron homeostasis: from anemia to
hemochromatosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&
dopt=AbstractPlus&list_uids=16957974&query_hl=1&itool=pubmed_docsum prisijungta 2020 01 25.
17. Kučinskienė AZ. Klinikinės biochemijos ir laboratorinės diagnostikos pagrindai. Vilniaus
universiteto leidykla, 2008; 237-42p
68
18. Atanasiu V, Manolescu B, Stoian I. Hepcidin – central regulator of iron metabolism. European
Journal of Haematology 2017; 78: 1-10.
19. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM, et al. Hematology in clinical practice. 4th ed. mcGraw-Hill,
2005;14-23.
20. Simovich MJ, Conrad ME, Umbreit JN, Moore EG, Hainsworth LN, Smith HK. Cellular location of
proteins related to iron absorption and transport. American Journal of Hematology 2012; 69: 164-70.
21. Andrews NC. Understanding heme transport. The New England Journal of Medicine, 2014; 350:
2383-97.
22. Čiornienė L, Budrionienė R. Geležies rezorbcijos ir apykaitos žmogaus organizme
ypatumai//Laboratorinė medicina, 2018; 4: 200-210.
23. Miret S, Simpson RJ, McKie AT.Physiology and molecular biology of dietary iron absorption.
Annual Review of Nutrition 2013; 283-301.
24. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis – a new look at an old disease. New England Journal of
Medicine, 2014; 350: 2383-97.
25. Deicher R, Hörl WH. New insights into the regulation of iron homeostasis. European Journal of
Clinical Investigation 2006; 36: 301-9.
26. Ziegler EE, Filer LJ, International Life Sciences Institute – Nutrition Foundation. Present knowledge
in nutrition. 7th ed. ILSI Press, International Life Sciences Institute, 2006; 277-89.
27. Brissot P, Troadec MB, Loreal O. The clinical relevance of new insights in iron transport and
metabolism, Curr. Hematol, 2004; 3:107-115.
28. Kemna EHJM, Tjaslsma H, Williams HL, Swinkels DW. Hepcidin: from discovery to differential
diagnosis. Haematologica 2008; 1(93): 90-7.
29. Weis G, Goodnuogh TL. Anemia of chronic disease. NEJM 2008; 10(352): 1011-2
30. Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease, Biochimica, Biophysica Acta 2008; 2-
8p
31. Thomas C, Thomas L. Biochemical and hematologic indices in the diagnosis of functional iron
deficiency. Clin Chem 2012; 48:1066-76
32. National Center for Health Statistics. FASTATS-Anemia. National Center for Health Statistics.
Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_194.pdf - prisijungta: 2019 01 15.
69
33. Iron: Deficiency Anemia. Available at: http://kidshealth.org/parent/medical/heart/ida.html -
prisijungta: 2019 09 14.
34. Jaskovikienė V. Geležies stoka pasireiškia ne tik anemija//Farmacija ir laikas, 2006; 1: 46-49.
35. Geležies stokos mažakraujystė.
http://www.ligos.lt/straipsniai.asp?StrID=26&TurID1=1&TurID2=3+ prisijungta: 2019 10 12
36. Geležis. http://www.lab.lt/gydanciam/Gelezis.html - prisijungta: 2019.12.15
37. Dallman PR, et al. In: Iron nutrition in health and disease. John Libey&Co, 2006; 65-74.
38. Matuzevičienė R. Šiuolaikinė laboratorinė anemijos sindromo diagnostika//Laboratorinė medicina,
2007; 4: 200-210.
39. Ludwig H, Fritz E. Anemija in cancer patients. Semin Oncol 2008; 25: 2-6.
40. Quigley JG, Yang Z, Orthington MT, et al. Identificacion of a human heme exporter that is essential
for erythropoiesis. Cell 2004; 118: 757-66.
41. Kotisaari S, Romppanen J, et al. The Advia 120 red blood cell and reticulocyte indices are useful in
diagnosis of iron-deficiency anemia. Eur J Haematol 2012; 68:150-6
42. McKie AT, Marciani P, Rolfs A, Brennan K, Wehr K, Barrow D, et all. A novel duodenal iron-
regulated transporter, IREG1, implicated in the circulation. Molecular Cell 2010; 5: 299-309.
43. Weis G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev. 2012; 16: 87-96.
44. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of iron homeostasis. The New England Journal of Medicine
2015; 352:1741-3.
45. Davis B. Immature reticulocyte fraction (IRF) By any name, a useful clinical parameter. Laboratory
Hematology 2016; 2: 2-8.
46. VšĮ „ Radviliškio ligoninė“ klinikinės diagnostikos laboratorijos kokybės užtikrinimo
programa,2014; žiūrėta 2020.02.28
47. Pentra XL80 analizatoriaus naudojimo instrukcija,2011;žiūrėta 2020.03.15
48.“Indiko Plius“ analizatoriaus naudojimo instrukcija,2016; žiūrėta 2020.03.30
49. Vaitkevičius R, Saudargienė A. Statistika su SPSS psichologiniuose tyrimuose. VDU leidykla, 2006;
124-47
70
LENTELĖS
1 lentelė. Morfologiniai eritrocitų pokyčiai, (Zaleckis)
Struktūriniai eritrocitų pokyčiai Interpretacijos
Polichromatofilija Jaunų eritrocitų patekimas į periferiją. Polchromatofilai-
kiek bazofiliškiau besidažantys eritrocitai. Retikulocitas gali
būti matomas kaip polichromatofilas, dažant tepinėlį įprastu
būdu.
Anizocitozė Eritrocitų dydžio svyravimai, analogiškai rodiklis
anlizatoriuje RDW. Pagal RDW ir MCV gali būti
klasifikuojamos anemijos.
Poikilocitozė Eritrocitų formos svyravimai. Jeigu dominuoja kokia nors
viena forma, pvz., sferocitai, tai jau ne poikilocitozė, bet
sferocitozė.
Anizochromija Nevienodas eritrocitų nusidaţymas.gali būti sergant hiperchro
minėmis arba hipochrominėmis anemijomis; transfuzijos
hipochromijos fone; kartais sergant refrakterinėmis
anemijomis.
Hiperchromija Megaloblastinės anemijos, dažniausiai padidėja MCV ir
MCH; Mikrosferocitozė.
Hipochromija Geležies deficitinė anemija; Mikrocitinės anemijos, būtinai
kartu sumažėjus MCV ir MCH.
Makrocitozė, megalocitozė Megaloblastinės anemijos; Kartais – aplazinės anemijos
Mikrocitozė Geležies deficitinė anemija; Mikrocitinės anemijos, būtinai
kartu sumažėjus MCV ir MCH.
Bazofilinis eritrocitų grūdėtumas Megaloblastinės anemijos;
Sideroblastinės anemijos;
Kartais – sunki bet kokios anemijos forma;
Apsinuodijimai švinu, sunkiaisiais metalais;
Dažniau būna kartu su polichromatofilija.
Megaloblastinė anemija
Kartais – hemolizė;
Kartais – po splenektomijų.
Jolly kūnai ( Ţoli kūnai,
Howell – Jolly kūnai)
Cabot žiedai ( Kebo žiedai ) Megaloblastinė anemija
Apsinuodijimas švinu, sunkiaisiais metalais.
Normoblastai, normocitai. Heomlizė;
Leukemijos;
Hipoplazija, aplazija;
Navikų metastazės ( kaulų čiulpuose ).
Maliarijos sukėlėjas. Maliarija ( geresnė diagnostika nustatant ―‘‘storo
lašo‘‘būdu, bet galima
matyti ir atliekant paprastą kraujo tyrimą).
„Monetų stulpeliai“ Mielominė liga ar kita monokloninė gamapatija; Šalčio
agliutininai; Kartu būtinai turi būti padidėjęs ENG.
2 lentelė. MCV ir RDW rodikliai įvairių anemijų atvejais, (Matuzevičienė).
Mažas MCV Normalus MCV
Norma RDW Talasemija Lėtinių ligų anemija
Didelis RDW Geležies ( Fe) stoka Posthemoraginė anemija
72
3 lentelė. Anemijų morfologinė klasifikacija pagal eritrocitų indeksus, (Visockas).
Mikrocitinės hipochrominės
anemijos
Makrocitinės normocrominės
anemijos
Normocitinės normochrominės
anemijos
Geležies stokos (sunkios)
Lėtinių ligų
Talasemijos
Lėtinės intoksikacija švinu
Sideroblastinė
(mielodisplazija)
Vitamino B12 stokos
Folio rūgšties stokos
Refrakterinė megaloblastinė
Kepenų ligų atveju
Hemolizinės
Ūmios posthemoraginės
Gydymas citostatiniais
preparatais
Ūminės posthemoraginės
Hemolizinės anemijos
Dėl lėtinių uždegiminių
procesų
Dėl piktybinių navikų
Dėl lėtinio inkstų
nepakankamumo
Aplazinės
Metaplazinės
Endokrininių liaukų ligos
Geležies stokos (lengvos)
Hidremija ( hiperplazmija ) dėl
nėštumo.
73
PADĖKA
Dėkoju Vytauto Didžiojo Universiteto Gamtos mokslų fakulteto biologijos katedros dėstytojams už
suteiktas žinias, skatinimą domėtis mokslo naujovėmis.
Taip pat dėkoju VĮ „Radviliškio ligoninė“ klinikinės diagnostinės laboratorijos darbuotojoms už
padrąsinimą ir moralinę paramą.
Dėkoju savo šeimai, ypatingai dukrai, už kantrybę – vis dėlto jai tuo metu daugiausiai trūko mano
dėmesio.