KRAUJO SISTEMOS PATOFIZIOLOGIJA

KRAUJO SISTEMOS PATOFIZIOLOGIJA

Kraujo lsteli normali raida. Kraujo forminiai elementai eritrocitai, granuliocitai, monocitai ir limfocitai vystosi i vienos daugiapotencins hemopoezins kamienins lstels. Kaul iulpuose i jos vystosi 2 tip lstels:

1. limfocit kamienin lstel, i kurios vystosi pro-B ir NK, ir pro-T ir limfocitai, veikiant thymus ir bursa Fabricii analogo (kaul iulp) biologikai aktyvioms mediagoms;

2. daugiapotencin mieloidin kamienin lstel, i kurios vystosi vis tip kamienins lstels: a) eritroidin/megakariocitin kamienin lstel; b)eozinofilin kamienin lstel; c)granuliocit ir makrofag kamienin lstel.

In vitro kultivuojant ias lsteles, jos sudaro diferencijuot pirmtak kolonijas, todl jos yra vadinamos kolonij sudarantieji vienetai (colony forming units, CFU-S).

Eritroidin/megakariocitin lstel diferencijuojasi eritroidinio ir megakariocitinio tipo lsteles. Eritroidinio tipo kamienini lsteli skiriami du tipai. Remiantis lsteli kolonij morfologinmis ypatybmis labiau primityvios lstels yra vadinamos BFU-E (burst forming units-eritrocite sprogim sudarantieji vienetai eritrocitai). Jos sudaro dideles daugiaskiltes kolonijas ir vlesnioji stadija CFU-E (colony forming units-eritrocite kolonijas sudarantieji vienetai eritrocitai), jie sudaro maesnes kolonijas.

BFU-E lsteli augimas kultroje reikalauja augimo faktori IL-3 ir GM-CSF. IL-3 sintetina kaul iulp stroma ir T limfocitai, o jis skatina augim ir proliferacij daugelio lsteli eritrocit, granuliocit, makrofag, eozinofil, bazofil, tuklij lsteli. GM-CSF sintetina fibroblastai, endotelio lstels ir T limfocitai (aktyvinti IL-1 ir TNF(). Jo lstels taikiniai yra kamieniniai eritrocitai (BFU-E), granuliocitai, makrofagai, eozinofilai, megakariocitai.

Lsteli proliferacij ir brendim skatina augimo faktoriai citokinai, kuriuos sintetina kaul iulp stromos lstels, fibroblastai, T limfocitai. Pradini kamienini lsteli proliferacij skatina C Kit ligandas, IL-3 (vis lsteli), IL-5 - E0, IL-11 trombocit, GM-KSF granuliocit, makrofag, T limfocit.............

Kita linija, tai CFU-GM (kolonijas sudarantieji vienetai granuliocitai-makrofagai) sudaryti i neutrofil ir makrofag pirmtak miinio. I daugiapotencins kamienins lstels dar vystosi CFU-EO. I i kolonijas sudarani kamienini lsteli isivysto daugelio lsteli pirmtakai proeritroblastai, mieloblastai, megakarioblastai, monoblastai, eozinofiloblastai. I j vystosi visos subrendusios kraujo lstels. Pradins kamienins lstels proliferuoja (CFU-GM), o blast tipo lstels jau tik diferencijuojasi labiau subrendusias.

CFU-E (2 lsteli stadija) proliferacij skatina eritropoetinas, kur sintetina inkstai, o taip pat iek tiek kepenys.

Kaul iulpai nra tik kamienini lsteli rezervuaras, bet jie sudaro mikro aplink, kurioje vyksta lsteli pirmtak proliferacija ir diferenciacija. Be to, jie reguliuoja diferencijuot lsteli patekim cirkuliacij. Kaul iulpai yra sudaryti i daugelio plonasieni sinusoid, iklot vieno sluoksnio endotelio lsteli. Be to, j sien sudaro bazin membrana ir adventicins lstels. Tarp sinusoid tinklo yra isidsiusios grups hemopoezini ir riebalini lsteli. Diferencijuotos subrendusios lstels patenka sinusus, praeidamos pro endotelio lsteles ir po to patenka cirkuliacij.

Kaul iulp tyrimai svarbs diagnozuojant kraujo ligas. Kaul iulpai tyrimui yra gaunami sternalins punkcijos metu. Nustatomas atskir lsteli santykis kaul iulpuose, kuris patologijos metu pakinta. Fiziologinmis slygomis kaul iulpuose yra 60( granuliocit ir j pirmtak, 20( eritroidini pirmtak, 17( limfocit ir j pirmtak ir 3( eozinofil. Taigi normalus mieloidini/eritrocitini lsteli santykis yra 3:1. Tarp mieloidini lsteli daugiausia yra mielocit, jaunj, lazdelini ir segmentuot neutrofil. Tarp eritroidini lsteli polichromatofiliniai ir ortochrominiai normoblastai.

Eritrocit patologijaAnemija maakraujyst tai eritrocit ir Hb sumajimas kraujo trio vienete. Pilnai oksigenuotame kraujyje 1 g Hb pernea 1,39 ml O2. sumajus jo kiekiui, maiau O2 perneama. Tuomet sumajus O2 perneim organizmas kompensuoja iais mechanizmais:

1. padidinant 2,3-difosfoglicerato koncentracij eritrocite, kuriam veikiant oksihemoglobino disociacijos kreiv pasislenka dein ir padidja atsipalaiduojanio O2 kiekis i kiekvieno gramo hemoglobino, esant ir normaliam jo slgiui kapiliaruose;

2. persiskirstant kraujui ir padidjus kraujotakai tuose organuose, kuriuose O2 poreikis yra didiausias;

3. stiprinant irdies darb, didjant minutiniam triui;

4. suaktyvjus kvpavimui.

Klinikinis anemijos sindromas. Nespecifini klinikini anemij poymi visuma vadinama klinikiniu anemijos sindromu. Pagrindiniai sindromo poymiai yra: 1.kno dang blykumas. Odos blykumas yra pirmiausia akis krintantis klinikinis anemijos simptomas; 2.irdies hiperfunkcija. Padidjs irdies idirbis yra pagrindinis kompensacijos mechanizmas, kuriuo organizmas reaguoja sumajus Hb kiek. Atsiranda tachikardija, padidjusi arterij pulsacijos amplitud, hemodinaminiai esiai. Sveikas miokardas ilgai toleruoja irdies hiperfunkcij, taiau ilgainiui anemija komplikuojasi krtins angina ir irdies dekompensacija; 3.plaui hiperfunkcija. Ligonis jauia dusul dispnja, padanja kvpavimas tachipnja. Padanjusi ventiliacija kompensacins reikms neturi, ji atsiranda dl kvpavimo centro atsako hipoksij ir hiperkapnij; 4.cerebrini simptom kompleksas. Jis yra susijs su smegen hipoksija ir pirmiausiai pasireikia bdingais aki simptomais: staigiai pereinant i horizontalios vertikali padt, sutrinka rega, aptemsta arba ima raibuliuoti akyse. Labai bdingas galvos svaigimas, sutrinka kno koordinacija, sutrinka psichin veikla, blogja atmintis, gali atsirasti nemiga; 5.miogeniniai simptomai. Dl raumen hipoksijos ligoniai skundiasi bendru silpnumu, greitu nuovargiu, nes trkstant deguonies, stiprja anaerobin glikoliz ir kaupiasi pieno rgtis.

Anemij klasifikacij yra vairi:

1. pagal isivystymo mechanizm (patogenezin), labiausiai priimta. Skiriami 3 patogeneziniai anemij isivystymo mechanizmai: nukraujavimas, eritrocit hemoliz ir eritrocit gamybos sutrikimai. Pagal i klasifikacij skiriamos tokios anemijos: a)pohemoragin, b)hemolizin, c)anemijos dl kraujo gamybos sutrikimo.

2. pagal kraujodaros tip anemijos skirstomos 2 grupes: a)kai normali kraujodara (eritroblastas, normoblastas bazofilinis, polichromatofilinis ir oksifilinis retikuliocitas) anemijos esant normoblastinei eritropoezei; b)kai eritropoez bna embrioninio tipo (megaloblastas megalocitas) tai anemija su megaloblastine eritropoeze.

3. pagal kaul iulp regeneracines savybes anemijos skirstomos : hiperregeneracines, hiporegeneracines ir agregacines. Esant hiperregeneracinei anemijai, bna raudonj kaul iulp hiperplazija, kraujyje padaugja retikuliocit (daugiau 1(), atsiranda normoblast, eritroblast, polichromatofilini eritrocit. iam tipui priklauso pohemoragin ir hemolizin anemija. Hipo- ir aregeneracins anemijos metu eritropoez yra sultjusi, kraujyje sumaja retikuliocit arba j visai nra, aregeneracins anemijos atveju kaul iulpuose bna panmyelophthysis (kaul iulp diova).

4. pagal eritrocit morfologij (dyd) ir nusidaym anemijos bna: 1.normocitin, normochromin, kai anemijos metu eritrocitai yra normalaus dydio ir formos ir j yra normalus nusidaymo indeksas (1,0). iam anemij tipui priklauso anemija po maus nukraujavimo, hemolizin anemija; 2.makrocitin normochromin arba hiperchromin. Ji pasitaiko esant vit. B12 ir folins rgties deficitui; 3.mikrocitin, hipochromin anemija mai eritrocitai (maesnio u 7 mikronus diametro) ir nuspalvinimo indeksas maesnis u 1,0. i anemija bna trkstant Fe, esant ltiniam kraujavimui, sutrikus globino sintezei.

Kokybiniai eritrocit pokyiai anemij metu

Paprastai visi eritrocitai yra vienodos formos ir dydio. Fiz. slygomis eritrocitai yra disko formos. Sergant anemija, atsiranda vairi form (pjautuvo, kriaus, butelio) eritrocit. is reikinys vadinamas poikilocitoz. Eritrocit dydio vairumas vadinamas anizocitoze. Normali eritrocit diametras 7-8 mikronai, anemij metu atsiranda mikrocit (4-6 mikronai), makrocit (8-12 mikron), megalocit (vir 12 mikron). Nevienodas eritrocit nusidaymas vadinamas polichromatofilija. Maa Hb turintieji eritrocitai daosi blogai, tai hipochrominiai eritrocitai. Megaloblastai turi daug Hb ir tamsiau nusidao tai hiperchrominiai eritrocitai. Anemij metu kraujyje atsiranda eritrocit, kurie daosi tiek rgiais, tiek ir arminiais daais polichromatofiliniai eritrocitai. Sunki anemij atvejais kraujyje atsiranda eritrocit su tarpais oli kneliai tai eritrocituose esanios branduolio liekanos. Kebo iedai branduolio apvalkallio liekanos. Heinco-Erlicho kneliai tamsiai nusida ekscentrikai es tarpai jie susidaro koaguliavus hemoglobinui.

Megaloblastai, oli kneliai ir Kebo iedai rodo, kad vyksta patologin eritropoez. Retikuliocitoz, polichromatofilija ir normoblastai atsiranda, sustiprjus fiziologinei eritrocit regeneracijai.

Pohemoragin anemija

Ji gali bti mi ir ltin.

mi isivysto po maus nukraujavimo. Netekus staiga kraujo, eidia labiau kraujo trio netekimas, o ne hemoglobo. Gali isivystyti hipovoleminis okas ir mirtis. Jeigu ligonis igyveno (nukraujavus maiau kaip 50( kraujo) sijungia kompensacins reakcijos: 1)refleksin kompensacijos faz eritrocitai imetami i kraujo dep; 2)po 48-72 val. po nukraujavimo audini skysiai difunduoja kraujagysles ir taip dalinai atsikuria kraujo tris (hidremin kompensacijos faz). Esant hipovolemijai yra slopinami aortos lauko........., kurie reaguoja kraujagysli sienels tempim. Tai refleksikai dirgina trokulio centr, pagumburyje ir ADH sekrecij. mogus jauia trokul ir geria, o dl SDh hipersekrecijos padidja vandens reabsorbcija distaliniuose inkst kanalliuose. Be to, esant hipovolemijai maiau yra tempiama prieirdi sienel ir maiau sekretuojama prieirdi natriurezinio faktoriaus, kuris slopina Na reabsorbcij, esant jo maiau, Na reabsorbuojamas bus daugiau, kuris didins kraujo osmosin slg. Dl hipoksemijos skatinama eritropoetino sintez, suaktyvja eritropoez, todl kraujyje padaugja retikuliocit (20-30(). Tai atsitinka prajus 7 dienoms po nukraujavimo. Eritropoez aktyvja, o eritrocit hemoglobinizacija yra nepakankama dl geleies trkumo ((MCH maesnis hipochromin anemija). Trombocitai ir granuliocitai yra mobilizuojami i pasieninio pulo kraujotak, todl nukraujavus atsiranda trombocitoz ir leukocitoz.

Ltin pohemoragin anemija atsiranda, kai organizmas ilg laik po truput nukraujuoja, kai eritrocit netekimas virija j regeneracines galimybes arba kai yra isek Fe rezervai. Be kraujo netekimo, Fe deficitas stiprins anemijos progresavim ir isivystys ferodeficitin anemija nagrinjama.

Hemolizin anemija atsiranda tais atvejais, kai eritrodierez (irimas) virija eritropoez. ioms anemijoms yra bdinga: 1)eritrocit normalaus igyvenimo trukm sutrumpja (norma 120 dien); 2)hemoglobino katabolizmo mediag kaupimasis hiperbilirubinemija; 3)eritropoezs suaktyvjimas kaul iulpuose, kompensuojant eritrocit netekim. Kraujyje retikuliocitozs > 1(.

Fiziologinmis slygomis pasen eritrocitai suyra blunies makrofaguose. Esant hemolizinei anemijai prielaikin eritrocit hemoliz taip pat daniausiai vyksta mononuklearini fagocit sistemoje (ekstravaskulin hemoliz). ymiai reiau hemolizini anemij metu eritrocit hemoliz vyksta ir intravaskuliariai. Tai gali atsitikti: 1)mechanikai eidiant eritrocitus po irdies votuv protezavimo; 2)esant daugybinei intravaskulinei koaguliacijai kai dl tromb labai susiaurja kapiliarai ir eritrocitai pro juos yra paeidiami mikroangiopatin anemija; 3) komplemento sukelta hemoliz (C5-9). Komplement gali aktyvinti antiknai (perpylus kitos grups krauj, autoantiknai) arba komplementas gali lizuoti eritrocitus ir nesant antikn, tai pasitaiko esant retai patologijai paroksizminei hemoglobinurijai. Intravaskulin hemoliz sukelia: 1.hemoglobinemij; 2.hemoglobinurij; 3.methemalbuminemij; 4.gelt; 5.hemosiderinurij. kai hemoglobinas, suirus eritrocitui, patenka plazm jis prisijungia prie (2-globulino (haptoglobino), susidaro komplekas, kuris nepraeina pro inkst filtr ir nepatenka lapim. I plazmos kompleksas retikuloendotelinje sistemoje suyra ir susidaro netiesioginis bilirubinas, isivysto gelta. Kai visas haptoglobinas yra sujungtas, liks laisvas hemoglobinas yra oksidinamas methemoglobin ir tuomet laisvas Hb ir methemoglobinas yra iskiriami pro inkstus, lapimas tampa raudonai-rudas hemoglobinurija ir methemoglobinurija. Kai inkst ekskrezins galimybs virijamos, methemoglobinas jungiasi su albuminais ir susidaro methemalbuminemija. Inkst proksimalini kanalli epitelins lstels dal besifiltruojanio hemoglobino reabsorbcija, jose i Hb atsipalaiduoja geleis ir isivysto inkst kanalli epitelio hemosideroz. Nusilups hemosiderozs paeistas epitelis sukelia hemosiderinurij.

Ekstravaskulin hemoliz vyksta tuomet, kai eritrocitai yra maiau elastiki, nesideformuoja, kai yra pakitusi j forma. Pavyzdiui, paveldimos sferocitozs arba pjautuvins anemijos atvejais. Ekstravaskulins hemolizs patogenezje svarbu tai, jog eritrocitams praeiti pro blunies sinusoidus reikia bti elastikiems ir stipriai deformuotis, taiau kai jie nra elastiki ir nesideformuoja, jie nepraeina pro blunies sinusus ir yra blunies makrofag fagocituojami. Dl to atsiranda hiperbilirubinemija ir gelta, be to, dl blunies makrofag hiperfunkcijos bna splenomegalija.

Hemolizini anemij klasifikacij yra vairi. Labiausiai priimtina patogenezin: 1.hemolizin vyksta dl endogenini (intrakorpuskulini) prieasi. Tai daugiausia paveldimos hemolizins anemijos; 2.hemoliz dl ekzogenini (ekstrakorpuskulini) prieasi. Tai gytos hemolizins anemijos.

Endogenins paveldimos hemolizins anemijos

Paveldima sferocitoz (PS) - paveldima autosominiu dominantiniu bdu liga, kai yra eritrocit membranos defektas, eritrocitai tampa sferiki, sunkiai keiia form ir sunkiai deformuojasi, todl blunyje yra fagocituojami. ios ligos patogenez galutinai nra aiki, pastarj met tyrimai parod, jog sergant ia liga yra eritrocit membranos defektas, trksta vieno i eritrocit membranos baltym, daniausiai spektrino, ankirino. Dl to eritrocit membrana pasidaro nestabili. Sferiki eritrocitai suyra blunyje, nes j paalinus anemija praeina, o sferiki eritrocitai ilieka.

PS klinikiniai poymiai: anemija, splenomegalija, hemolizin gelta (vyrauja netiesioginis bilirubinas). Sumajs sferocit osmozinis rezistentikumas hipotoniniams tirpalams (normalaus minimalus 0,44(NaCl, maksimalus 0,32( NaCl). Danai susidaro pigmentiniai tulies psls akmenys.

Hemolizin anemija dl eritrocit ferment deficito. Eritrocitus ir j membran eidia ekzogeniniai ir endogeniniai oksidintojai. Fiziologinmis slygomis intraceliulinis redukuotas gliutationas inaktyvina tuos oksidintojus. Dl paveldimo ferment trkumo, sutrikus eritrocite pentoziniam ciklui arba gliutationo metabolizmui, eritrocitai neapsaugo savs nuo oksidintoj poveikio ir vyksta j hemoliz.

Daniausiai yra paveldima gliukozs-6-fosfatdehidrogenazs (G6FD) piruvatkinazs stoka. is fermentas dalyvauja pentoziniame cikle NADF redukuoja NADF, H2. Paveldimumas yra susijs su X chromosoma. Taigi vyrams visuose eritrocituose trksta G6FD, o heterozigotms moterims pus eritrocit bus normals, pus su defektu. Sergant ia liga hemolizin kriz sukelia vairs oksidinantieji vaistai sulfamidai, antimaliariniai preparatai, o taip pat infekciniai procesai, stresas, kuri metu makrofaguose susidaro aktyvi deguonies radikal.

Patogenez. G6FD stoka eritrocite sutrinka pentozinis ciklas t.y. NADF redukavimas NADF. H2 sutrinka redukuoto gliutationo susidarymas sutrinka jo antioksidacinis veikimas (neinaktyvuoja aktyvi O2 metabolit, susidarani infekcijos, vaist poveikyje) peroksidin Hb, eritrocit membran oksidacija padidja eritrocit membran pralaidumas Na, H2O veriasi eritrocit eritrocito hemoliz (i liga dar vadinama favizmu, nuo arkli pupeli ries vicis fava, kurios sukelia hemoliz).

Hemoglobinopatijos. Pjautuvin anemija atsiranda dl HbS buvimo eritrocituose, vykus geno, atsakingo u HbA sintez, mutacijai. HbS skiriasi nuo HbA tuo, kad jo beta-grandinje neigiamai krauta gliutamino rgtis pakeista neutraliu valinu. Susirgimas paveldimas dominantiniu bdu. Homozigotiniai pagal HbS gen individai anksti mirta, nes j organizme HbS sudaro 76-100(. Heterozigotiniai individai serga lengvesne forma, nes HbS j eritrocituose sudaro 20-45(, o HbA 55-80(. Sumajus O2 parcialiniam slgiui, hipoksijos slygomis (kalnuose, narkozs metu, veniniame kraujyje), o taip pat acidozs atveju, blogai tirpus, elektroneutralus redukuotas HbS polimerizuojasi, ikrenta kristal pavidalu, o ie deformuoja eritrocitus, jie gauna pjautuvo form drepanocitai. J osmozinis rezistentikumas sumajs, jie fagocituojami blunyje, hemolizuojasi, vystosi hemolizin anemija su sunkiu hipoksiniu sindromu, nes drepanocitai nesugeba perneti O2. HbS paplits maliarinse teritorijose, nes plasmodium viva nesivysto drepanocituose.

Pjautuvins anemijos metu sutrinka mikrocirkuliacija, drepanocitai trikdo kapiliarin kraujotak, juos ukema ir sukelia audini iemij.

Pjautuvinei anemijai bdinga: 1)didelio laipsnio anemija; 2)kraujagysli usikimimo komplikacijos; 3)padidjs polinkis infekciniams procesams: hiperbilirubinemija.

Dl anemijos yra ltins hipoksijos bkl, kuri paeidia blun, plauius. Dl mikrocirkuliacijos sutrikimo, usikimus kraujagyslms, vairiuose organuose gali isivystyti infarktai, daniausiai yra paeidiami kaulai, plauiai, kepenys, smegenys, blunis, varpa.

Ligoniai danai serga vairiais infekciniais procesais. Tai yra dl funkcins splenektomijos kai blunies funkcija yra nusilpusi ir blokuota intensyvios eritrofagocitozs.

Hiperbilirubinemija (vyrauja netiesioginis bilirubinas) sukelia gelt, kartais susidaro pigmentiniai tulies psls akmenys.

Talasemija tai paveldimas Hb molekuls alfa- ir beta- grandini sintezs sutrikimas. Suaugusio mogaus eritrocitai turi savyje 96( HbA1 ((2 (2), 3( HbA2 ((2 (2) ir 1(HbF (fetalinio) ((2 (2).

Alfa-talasemijos atveju visai nesintetinamos alfa-grandins, todl nesusidaro nei HbA1, HbA2, nei HbF. Taiau sintetinamas beta-grandini perteklius ir susidaro HbH, kuris eritrocituose kaupiasi bazofilini takeli pavidalu, primena retikuliocitus. Beta-talasemijos atveju nesintetinamos beta-grandins, o kadangi alfa-grandini sintez nra sutrikusi, eritrocite susidaro j perteklius. Jos sudaro nepatvarius agregatus, kurie precipituoja eritrocit pirmtakuose ir sudaro netirpius tarpus. Tai paeidia lsteli membranas ir tokie eritrocit pirmtakai kaul iulpuose suyra neefektyvi eritropoez. Kraujyje cirkuliuojani, tarpus turini eritrocit didelis procentas suyra blunyje.

Paroksizmin nakties hemoglobinurija yra reta neinomos etiologijos liga, pasireikianti intravaskuline hemolize, ypa intensyvia nakt. ios ligos patogenezs pamat sudaro padidjs eritrocit jautrumas komplemento sukeliamai lizei. Padidjs eritrocit jautrumas yra dl j membranos baltym trkumo, kuris inaktyvuoja C3 konvertaz ir tuo paiu slopina spontanin in vivo alternatyv komplemento aktyvinimo bd. Be eritrocit tas pats membranos defektas yra leukocituose ir trombocituose. Liga pasireikia intravaskuline hemolize, kuri pasireikia priepuoliais ir daniausiai nakt. Be to, danai bna trombozs (kepen, smegen ven), anemija, leukocitopenija, infekciniai procesai, hemoglobinurija.

Imunohemolizin anemija (IHA)

i hemolizin anemij sukelia ekzogeniniai mechanizmai . J tiksliau vadinti imunohemolizine, nes kai kuriais atvejais j sukelia vaistai. i anemija gali bti savarankika liga, vadinama pirmine (60() ir antrine (40(), kuri atsiranda sergant kitomis ligomis viu, limfoma, virusine infekcija, o taip pat pavartojus kai kuriuos vaistus. Visais atvejais hemoliz yra susijusi su prieeritrocitiniais antiknais. Imunohemolizins anemijos yra klasifikuojamos pagal antikn, kurie j sukelia ypatybes. J yra 3 rys: 1)ilumos antiknai, efiksuoja komplemento, IgG I poklasio, aktyvs 370C; 2)alioagliutininai, IgM klass, aktyviausi 0-40 temperatroje, komplement fiksuoja auktesnje temperatroje, taiau eritrocit agliutinacij Igm antikn ir komplemento pagalba sukelia emesnje temperatroje; 3)alio hemolizinai IgG antiknai, jungiasi prie eritrocit emoje T0, fiksuoja komplement ir sukelia hemoliz, kai temperatra pakyla iki 300C. ie antiknai nustatomi Kumbso antiglobulino mginiu.

ilumos antikn AHA

60( vis AHA yra pirmins, idiopatins. Likusios 40( yra antrins dl vio, leukozi, kit autoimunini lig (ypa SRV), vaist, virusins infekcijos. Antiknai prie eritrocitus yra randami abiej tip AHA atvejais. Esant dideliam IgG I poklasio autoantikn titrui, sukeliama intravaskulin eritrocit hemoliz, taiau didesnis eritrocit kiekis suyra juos fagocituojant makrofagams, eritrocitai, prijung IgG klass autoantiknus, jungiasi prie monocit arba blunies makrofag F receptori ir yra fagocituojami

Vaist sukelta hemolizin anemija

Skiriami 3 antikn sukeliami hemolizs mechanizmai: 1)Hapteninis mechanizmas. Vaistas veikia kaip haptenas, jis jungiasi prie eritrocito membranos ir prie eritrocito-vaisto kompleks yra sintetinami antiknai, kurie prisijung prie eritrocito aktyvina komplemento sistem ir susidars C5-9, sukelia eritrocito hemoliz; 2.Imunini kompleks mechanizmas. Vaistas, kaip haptenas, jungiasi prie plazmos baltym ir prie vaisto-baltymo kompleks yra sintetinami antiknai. Susidars IK nespecifikai jungiasi prie eritrocit FC receptori, aktyvinama komplemento sistema, susidars C5-9 kompleksas hemolizuoja eritrocitus intravaskuliariai. Taiau eritrocit hemoliz danai vyksta ekstravaskuliariai. iuo atveju eritrocito membranos paviriuje esantis Ik per FC arba C3b receptorius jungiasi prie blunies makrofag, kurie fagocituoja t eritrocit ir vyksta hemoliz. Dl blunies makrofag suaktyvjimo bna aplenomegalija; 3.Autoantikn mechanizmas. Kai kurie vaistai ((-metildopa) sukelia ilumos autoantikn prie eritrocit endogeninius antigenus (Rh antigenus) gamyb.

alio agliutinin AHA

i imunins hemolizins anemijos form sukelia IgM klass antiknai, kurie intensyviai jungiasi prie eritrocit emoje temperatroje (0-40C) ir ilieka imunologikai aktyvs ir auktesnje temperatroje, kuri bna ir in vivo (30-320C). kadangi jie agliutinuoja eritrocitus emoje temperatroje, jie yra vadinami alio agliutininais. Ligoniai skundiasi galni skausmu, j pabalimu, patinimu, cianoze, ypa altyje. iuos klinikinius poymius slygoja eritrocit agliutinacija ir komplemento fiksavimas distalinse kno dalyse, kur kno temperatra sumaja emiau 300C. alio agliutininai sukelia eritrocit agliutinatus, kurie trikdo distalini kno dali mikrocirkuliacij. Be to, ie antiknai taip pat sukelia eritrocit intravaskulin hemoliz fiksuodami j paviriuje C3b, ir tokiu bdu slygoja j fagocitoz blunies makrofaguose.

Paraksizmin alio hemoglobinurija. ios patologijos atveju eritrocit hemoliz vyksta intravaskuliariai. Autoantiknai, alio hemolizinai sukelia mi masyvi hemoliz, su hemoglobinurija, kuri pasireikia ligoniui susidrus su aliu. Autoantiknai priklauso IgG klasei (Donath-Landsteines) ir yra susidar prie eritrocit P antigenus. Jie prisitvirtina prie eritrocit, emoje temperatroje prijungia komplement (distalinse kno dalyse), pakilus temperatrai komplemento sistema yra aktyvinama, susidars C5-9 sukelia eritrocit hemoliz. Paroksizmin alio hemoglobinurija daniausiai atsiranda po vairi infekcini proces (ypa virusins infekcijos) mikroplazmins pneumonijos, tym, parotito. Ji pasireikia miai, atsiranda raumen skausmai, kariavimas, hemoglobinurija. i autoantikn gaminimosi mechanizmai ligi iol nra aiks.

Anemijos dl sutrikusios eritropoezs

Eritropoez gali sutrikti dl vairi prieasi: 1.dl eritropoezei btin mediag stokos (trkstant vitamino B12, folins rgties, atsiranda megaloblastin anemija, trkstant Fe ferodeficitin); 2.anemijos dl kaul iulp kamienini lsteli sutrikimo aplastins anemijos.

Megaloblastins anemijos. Megaloblastins anemijos yra anemij grup, kuri sukelia vitamino B12 ir folins rgties stoka organizme. Periferiniame kraujyje ir kaul iulpuose atsiranda dideli eritrocit ir j pirmtak (megalocit ir megaloblast), tai susij su j sultjusiu brendimu ir proliferacija. Yra eritrocit poikilocitoz, dauguma j yra makroovalocitai, jie yra daugiau prisisotin hemoglobinu. Eritrocituose yra oly kneli ir Kebo ied, sumajs retikuliocit skaiius. Diferencijuojantis eritrocitams, citoplazmoje kaupiasi hemoglobinas, taiau branduolio brendimas atsilieka. Branduolio ir citoplazmos brendimo asinchronikumas bdingas ir kitoms intensyviai besidauginanioms lstelms (leukocitams, trombocitams, virkinimo trakto epitelinms lstelms). Taip kraujyje atsiranda dideli hipersegmentuoti leukocitai, trombocitai. Kaul iulp mieloidini/eritroidini lsteli normalus santykis 3:1, esant vitamino B12 virsta 1:1.

Patogenez. Labai nedetalizuojant galima sakyti, kad vitaminas B12 ir folin rgtis kaip kofermentai dalyvauja DNR sintezje. J trkstant, sutrinka DNR sintez. RNR ir baltym sintez nra sutrikusi, taiau kadangi citoplazmos padidjimas neatitinka DNR sintezs, tai trikdo lsteli mitozin dalijims. ie citologiniai sutrikimai slygoja: 1.neefektyvi eritropoez; 2.patologik eritrocit, linkusi hemolizuotis, gamyb. Neefektyvi eritropoez vyksta dl keli prieasi: a)branduolio brendimo sultjimas ltina eritrocit gamyb; b)megaloblast autohemoliz kaul iulpuose vyksta ymiai intensyviau negu normali normoblast, juos aktyviau fagocituoja kaul iulp makrofagai. Kaul iulpuose taip pat vyksta leukocit ir trombocit pirmtak prielaikin hemoliz, dl to atsiranda leukocitopenija ir trombocitopenija. Suaktyvjusios hemolizs mechanizmas nra aikus. Manoma, kad hemolizei turi takos endogeniniai eritrocit defektai.

Megaloblastins anemijos t.y. vit. B12 stoka, prieastys yra vairios. Etiologins prieastys yra skirstomos 2 grupes:

1.sumajs patekimas organizm: a)nepilnavert mityba; b)sutrikusi rezorbcija virkinimo trakte vidinio Kastlio faktoriaus trkumas (Perniciozin Adisono-Birmerio anemija, gastrektomija); malabsorbcija; difuzin arn liga (limfoma, sistemin skleroz, plonosios arnos rezekcija); c)arnyno parazitai (platusis kaspinuotis ir kt.) suvartoja vit. B12 ir mogaus organizmui jo pritrksta.

2.padidjs vitamino B12 poreikis organizme ntumo metu, sergant hipertiroidizmu, iplitusiu viu.

I megaloblastini anemij yra iskiriamas atskiras nozologinis vienetas piktybin (permiciozin) Adisono-Birmerio anemija. Vitamino B12 sutrikusios rezorbcijos prieastis, sergant ia anemija, yra ltinis, atrofinis gastritas ir vidinio Kastlio faktoriaus trkumas. Vitamino B12 arba cianokobalamino rezorbcijai yra reikalingas vidinis Kastlio faktoriaus (gastromukoproteinas), kur sekretuoja skrandio dugno gleivins parietalins lstels. Vit B12 patenka su maistu, maist pavirkinus, vit. B12 tampa laisvas, jis jungiasi prie seili liauk ir skrandio gleivins sekretuojamo vit. B12 prijungianio R baltymo. R vit. B12 kompleksai yra nuneami 12-pirt arn, kur suskyla veikiami kasos suli ir atskils vit. B12 jungiasi prie vidinio faktoriaus (VF). VF vit. B12 kompleksas nuneamas klubin arn (ileum), kur jis prisijungia prie VF specifini receptori esani arnos gleivins lsteli paviriuje. Vit. B12 patenka lsteli vid, i gleivins lsteli vit. B12 yra pagriebiamas kraujo plazmos baltymo transkobalamino II, kuris j nunea kepenis ir aktyviau proliferuojani lsteli vietas (kaul iulpus, virkinimo trakto gleivin). Vit. B12 dalyvauja dviejose mogaus organizme vykstaniose reakcijose: 1.transmetilinimo reakcijoje, kurioje metilkobalaminas atiduoda CH3 grupes, ir yra regeneruojama metiltetrahidrofolin rgtis tetrahidrofolin, kuri svarbi susidarant DNR pirmtakui. Todl trkstant vit. B12 sutrinka DNR sintez; 2.kobalaminas dalyvauja kaip kofermentas reakcijoje, kurioje metilmalonyl-KoA virsta sukcinyl-KoA. Trkstant vit. B12, daugja metilmalonins rgties, kuri slygoja nenormali riebij rgi susidarym. ios riebiosios rgtys siskverbia neuron lipidus, ardo mielin ir sukelia neurologines komplikacijas.

Piktybine anemija iek tiek daniau serga vyresni mons, sergama daniausiai tarp 50-80 met amiaus.

Patogenez. Suaugusij piktybins anemijos metu visuomet bna ltinis atrofinis gastritas. Skrandio gleivins atrofij slygoja parietalini lsteli irimas, limfocit ir plazmini lsteli infiltracija ir gleivins branduoli pakitimai, panas kaul iulp lsteli pakitimus. Be to, daugelio piktybine anemija serganij, randami trij tip antiknai: 1.75( ligoni randami antiknai, kurie blokuoja VF-vit.B12, prisijungim prie gleivins lsteli, vadinami blokuojantieji antiknai; 2.prisijungiantieji antiknai, jie reaguoja ir su vidiniu faktoriumi ir su VF-vit.B12 kompleksu. Jie randami 50( ligoni kraujo serume ir skrandio sultyse; 3.treias antikn tipas randamas 85-90( ligoni. Jie lokalizuojasi skrandio parietalini lsteli mikrogaureli kanalikulinje sistemoje, vadinami parietaliniai kanalikuliniai antiknai. Be to, kai kuri ligoni T limfocitai yra sensibilizuoti vidiniam faktoriui (blasttransformacijos reakcija ir teigiamas makrofag migracijos slopinimo testas).

Taigi i i imunologini pokyi matome, jog piktybin anemija yra autoimunin liga ir kad autoantiknai yra vit. B12 rezorbcijos sutrikimo prieastis.

Piktybins anemijos poymiai: 1) Hb ir eritrocit sumajimas; 2) megaloblastai ir megalocitai kraujyje; 3)padidjs MCH; 4) leukocitopenija su hipersegmentuotais granuliocitais; 5)trombocitopenija; 6)neurologiniai pakitimai funikulin mieloz nugaros smegen upakalini ir onini stulp degeneracija; 7) Achlorhydrija; 8) metilmalonins rgties ekskrecija su lapimu; 9)retikuliocitin kriz (retikuliocit 30-50() po parenteralaus vit. B12 virktimo ir bkls pagrjimas.

Geleies deficitin anemija

Ferodeficitin anemija pasitaiko daniausiai i vis anemij, j sukelia ios prieastys: 1.Fe trkumas maiste; 2. sutrikusi Fe rezorbcija; 3.padidjs poreikis; 4.besikartojantis kraujo netekimas

1.Fe organizmas kasdien netenka nuo 1-1,5 mg. I maiste esanio Fe tik 10-15( yra rezorbuojama. Normaliai maitinantis mogus su maistu gauna apie 15-20 mg Fe, taigi tokio kiekio pilnai pakanka. Taiau Fe trksta maai isivysiusi ali maisto racione, kur vyrauja vegetarikas maistas.

2.Fe rozorbcija sutrinka esant bendram malabsorbcijos sindromui (spru, celiakija), taip pat po gastrektomijos dl HCl trkumo, esant hipacidiniam gastritui

3.padidjs Fe poreikis bna ntumo metu ir vaikystje augant, tuomet dietoje turi bti daugiau Fe

4.daniausia ferodeficitins anemijos prieastis yra ilgalaikis, besikartojantis kraujo netekimas i skrandio opos, arn naviko, hemoroidalini mazg, moterims menoragijos, gimdos navik atvejais. Tuomet laipsnikai maja geleies rezervai feritino, hemosiderino kiekis audiniuose, taip pat maja serumo Fe kiekis ir transferino prisisotinimo laipsnis.

Ferodeficitin anemija serganij kraujyje mikrocitiniai hipochrominiai eritrocitai, j kiekis sumajs, Hb koncentracija labai sumajusi, hipochrominis nusidaymo indeksas (0,5-0,6), poikilocitai. Dl Fe turini ferment stokos (citochromoksidazs, katalazs ir kt.) visame organizme atsiranda nag patologija koilonychija (nag dubimai), alopecija (plikimas), atrofiniai lieuvio ir skrandio gleivins pokyiai.

Aplastin anemija

Aplastin anemija priskiriama hiporegeneracinms anemijoms, kurioms yra bdinga pancitopenija: eritrocitopenija, leukocitopenija, trombocitopenija.

i pakitim pamatas daigiapotencins mieloidins kamienins lstels endogeninis sutrikimas arba slopinimas. Reiau bna vlesni vystymosi stadij lsteli (CFU-E, CFU-GM) defektas arba lsteli aplazija (eritrocit arba granuliocit).

Etiologija. Aplastin anemij (AA) sukelia daugelis prieasi: 1.idiopatin AA sudaro 50( vis AA. J sukelianti prieastis nra aiki, manoma, kad turi reikms pirminiai kamienini lsteli defektai, arba imuniniai mechanizmai; 2.chemins mediagos ir vaistai. Kai kurie vaistai vartojami viui gydyti veikia mielotoksikai, poveikis priklauso nuo dozs ir nustojus vartoti kraujo vaizdas atsikuria. Tok poveik sukelia alkilinantieji preparatai (novembichinas, ciklofosfamidas), antimetabolitai (6-merkaptopurinas ir kt.). Kartais pancitopenija atsiranda dl idiosinkrazins reakcijos maoms vaist, veikiani mielotoksikai dozms (chloramfenikoliui, streptomycinui); 3.fizikiniai faktoriai viso organizmo apvitinimas jonizuojaniais spinduliais (ardomos kaul iulp kamienins lstels); 4.vairios infekcijos, daniausiai virusai C hepatito virusas, citomegalovirusas, Epteino-Baro virusas, IV.

Patogenez. AA patogenez nra galutinai iaikinta. Chemini mediag, vaist, virus mielotoksinis veikimo mechanizmas nra aikus. Tuo labiau neaiki idiopatini AA patogenez.

Skiriamos 3 patogenezini mechanizm grups: 1.kamienini lsteli defektai; 2.hemopoezins aplinkos sutrikimai; 3.T limfocit funkcijos suaktyvjimas. Kad kamienins lstels, sergant AA, yra su defektu, rodo HLA suderint donor kaul iulp persodinimo efektas gydant i lig. Persodinus kaul iulpus, patologikas kamienines lsteles pakeiia normalios kamienins lstels. Hemopoezei labai svarbs T limfocit, fibroblast, endotelio lsteli sintetinami citokinai GM-KSF, G-KSF, M-KSF, IL-3. Genetins ininerijos bdu gauti citokinai ateityje bus taikomi gydymui. AA patogenezje CD8 citotoksiniai T limfocitai sukelia lsteli taikini apoptoz. AA serganij T limfocitai slopina sveik moni kamienini (CFU-G/M, BFU-E) lsteli augim. Ityrus daugel AA serganij, prieita ivados, jog kiekvienu atveju yra skirtingas patogenezinis mechanizmas.

AA klinikin eiga labai skirtinga, ji priklauso nuo labiausiai paeistos lsteli linijos. Esant rykiai anemijai, pasireikia bendras silpnumas, iblykimas, dusulys, tachikardija. Dl trombocitopenijos atsiranda takins kraujosruvos, kraujavimai. Esant leukocitopenijai, pasireikia vairios infekcijos, kariavimas. Tiriant krauj, eritrocit sumajs skaiius, jie normalaus dydio normocitai, normochromiki, retikuliocitopenija. Kaul iulpuose labai sumajs lsteli skaiius.

Sergant Fe deficitine anemija kraujyje randami mikrocitiniai hipochrominiai eritrocitai. J MCH maesnis u 23 pg (norma 27-32 pg), Fe koncentracija kraujo serume maesn negu .................., feritino maiau 12 (g/dl (n 20-180 (g/dl) transferino prisisotinimas geleimi maesnis negu 10((n 35(15().

Anemija sergant ltinmis ligomis pasitaiko ilgai trunkani infekcij, ltini udegim, navik, audini sualojimo atvejais. Jos patogenezje svarbs 3 mechanizmai: 1.sutriks Fe atsipalaidavimas i rezerv; 2.sumajusi eritropoez; 3.sutrumpjusi eritrocit igyvenimo trukm.

i anemij reikia diferencijuoti nuo ferodeficitins. Skiriasi nuo ferodeficitins tuo, jog yra sumajs cirkuliuojanios geleies, prieinamos eritropoezei, kiekis, esant normaliam jos kiekiui mononukleariniuose fagocituose. Toks Fe pasiskirstymas yra dl padidjusios IL-1 ir TNF( sintezs aktyvintuose makrofaguose. ie citokinai skatina laktoferino ir apoferitino sintez, kurie jungiasi su geleimi ir kaupiasi mononukleariniuose leukocituose, tuomet pritrksta geleies eritropoezei. Anemijos dl ltini lig patogenezje svarbus ir eritropoezs sultjimas, kur sukelia ie mechanizmai: 1.IL-1, TNF(, skatindami INF( sintez, slopina eritrocit pirmtak CFU-E susidarym; 2.ie citokinai taip pat slopina eritropoetino sintez.

Daugeliu atvej ios anemijos atskirai gydyti nereikia, gydant pagrindin lig, anemija taip pat praeina. Sunkiais atvejais gydymui taikomas rekombinantinis eritropoetinas.

Fiziologins nespecifins kraujo sistemos reakcijos

Veikiant organizm stipriems stresoriams (infekcija, trauma, navikinis procesas, iplits udegimas, nekroz) jame isivysto vad. hematologinis streso sindromas, kuriam yra bdinga hiporegeneracin anemija, neutrofilin leukocitoz, trombocitoz, padaugja IL-1, TNF(, G-CSF, M-CSE, kaul iulp mieloidin hiperplazija, limfini lsteli hiperplazija blunyje ir limfmazgiuose, pakinta Fe apykaita, ji kaupiasi makrofaguose, kraujyje hiposideremija. Makrofagai sintetina daugiau fibrinogeno, VIII faktorius ir esanti trombocitoz danai sukelia trombozes, DIK sindrom.

Porfirinodeficitins (sideroblastins, geleies refrakterins, sideroachrestins gr. achrestos nenaudingas) anemijos.

ios anemijos atsiranda dl Fe jungimo hem sutrikimo, o Fe kiekis kraujo plazmoje ir audiniuose padidja. i anemij patogenezs pamat sudaro ferment, dalyvaujani porfirin sintezje, aktyvumo sumajimas. Hemo molekulje Fe yra susijungusi su porfirino atmaina protoporfirinu. Porfirinus sintetina beveik visos organizmo lstels, taiau labiausiai kaul iulp eritrocitai ir hepatocitai. Porforinai eina Fe turini ferment sudt katalazs, peroksidazs, citochrom, o taip pat hemoglobino ir mioglobino.

Porfirinodeficitins anemijos yra skirstomos paveldimas ir gytas.

Paveldimas porfirinodeficitines anemijas pirm kart apra Kuli. J prieastis recesyviniu bdu paveldtas vieno ar keli porfirin sintezje dalyvaujani ferment deficitas.

Patogenez. Sutrikus protoporfirino sintezei, Fe nesijungia su juo ir nesusidaro hemo molekul. Todl eritrocituose maja Hb, atsiranda hipochromin anemija. Tuo tarpu Fe perteklius kaupiasi kraujo plazmoje ir audiniuose: kepenyse tai sukelia ciroz, antinksiuose j hipofunkcij, kasoje cukrin diabet.

Poymiai. Kaul iulpuose gausu sideroblast tai eritrokariocitai, turintieji daug geleies granuli, kurios paprastai iedu apsupa lstels branduol. Periferiniame kraujyje neymi eritrocitopenija, Hb koncentracija pastoviai maja, gali siekti net 40-50 g/l, sumaja MCH, anizocitoz, poikilocitoz. Kraujo serume hipersideroz Fe koncentracija 80-100 mkmol/l.

gytas porfirinodeficitines anemijas daniausiai sukelia apsinuodijimas vinu ir vit. B6 deficitas.

Patogenez. Apsinuodijus vinu, blokuojamos ferment, dalyvaujani protoporfirin sintezje sulfhidrilins grups, todl sutrinka hemo sintez. Trkstant vit. B6, sutrinka Fe, esanios eritrokarioblast mitochondrijose, jungimas hemo molekul ir Hb sintez. Be to, sutrikus hemo sintezei, sutrinka ir globino, ypa jo ( grandini sintez, o taip pat paeidiamos ir eritrocit membranos, todl jie hemolizuoja.

A hemofilija (85( vis hemofilij) tai VIII faktoriaus paveldima stoka, paveldimumas, susijs su X chromosoma, serga tik berniukai, mergaits labai retai (paveldi i tvo hemofiliko ir mamos hemofilijos geno neiotojos).

Kraujavimo sunkumas A hemofilijos atveju priklauso nuo VIII faktoriaus prokoaguliacinio aktyvumo. Kai prokoaguliacinis aktyvumas yra maesnis negu 1( (sunki forma) kraujavimas pasireikia jau ankstyvoje vaikystje, bna kraujo isiliejimai snarius (hemartroz), hematomos, negydant gali bti sunkios komplikacijos.

Vidutinio sunkumo formos (prokoaguliacinis aktyvumas 1-5( normos) atveju kraujavimas pasireikia nuo lengvos traumos, operacijos, o gali bti ir spontanikas.

Lengvos hemofilijos formos atveju (VIII f.akt. 5-20() kraujavimas pasireikia tik po traumos, operacijos. Po traum ir operacij kraujavimai yra pavojingi vis hemofilijos form atvejais.

VIII faktorius cirkuliuoja kraujyje susijungs su von Willebrand faktoriumi, kuris stabilizuoja jo aktyvum ir reguliuoja sintez.

B hemofilija (Kristmaso liga) atsiranda dl IX faktoriaus stokos, ji pasitaiko penkis kartus reiau u A hemofilij.

Von Willebrand liga yra daniausioa paveldima hemoragin diatez, ja serga 1-2( vis gyventoj. i liga atsiranda dl von Willebrand faktoriaus (WF) VIII faktoriaus komplekso stokos arba kokybins anomalijos, tai jos metu yra sutrikusi tiek koaguliacija, tiek ir trombocit funkcija (adhezija).

WF sintetina kraujagysli endotelio lsteles ir megakariocitai, kuri organelse jis ir kaupiamas. Jis vykdo dvi funkcijas:

1. slygoja trombocit adhezij prie kraujagysls sienels kolageno. WF veikia kaip tiltas, jungdamasis pradioje su trombocit gplb, vliau Iib/IIIa ir kolageno ligandais;

2. WF jungiasi su VIII faktoriumi ir stabilizuoja jo molekul, prailgindamas jo aktyvumo laik ir nunedamas j hemostazinio kamio formavimosi viet.

Pirm kart i lig 1926 m. apra Erikas von Willebrandas, nustats j tarp Aland sal gyventoj Suomijoje. Skiriami keli ios ligos variantai:

I tipas sumajusi normalaus WF sintez (70( atvej);

IIA tipas normalus WF kiekis, bet sutrikusi jo funkcija (15( atvej);

IIB tipas padidjs WF afinitetas trombocit gplb, tuomet tie WF multimerai absorbuojasi ant trombocit membranos ir to idava kraujyje sumaja cirkuliuojanio WF.

Klinikai i liga pasireikia labai vairiai: atsiranda poodins kraujosruvos, kraujuoja i gleivini, pavojingos traumos ir chirurgins operacijos.