najČeŠĆi deformiteti kiČmenog stuba i lokomotornog … · kod odraslih od 1,5-2,5%, od čega...

NAJČEŠĆI DEFORMITETI KIČMENOG STUBA I LOKOMOTORNOG APARATA DJECE I OMLADINE

IzdavačiMinistarstvo zdravstva Kantona Sarajevo i Zavod zdravstvenog osiguranja Kanton Sarajevo Za izdavačaPrim. dr. MUSTAFA CUPLOVMAHMUT ĐAPO, dipl. oec.

RecenzentiProf. dr. NARCISA VAVRA-HADŽIAHMETOVIĆProf. dr. FARIS GAVRANKAPETANOVIĆ

LektorMr. sci AZEMINA NJUHOVIĆ

Fotografija na naslovnoj strani:ALMIR ZRNO

DTPMAHIR SOKOLIJA ŠtampaBEMUST – Sarajevo

CIP – Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo

615.825

Mirsad Muftić, Ismet Gavrankapetanović, Jasna Bašić, Amra Hadžimuratović-Čustović,

Aida Hadžimurtezić, Goran Pavlović

NAJČEŠĆI DEFORMITETI KIČMENOG STUBA I

LOKOMOTORNOG APARATA DJECE I OMLADINE

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kanton Sarajevo

Sarajevo, 2010.

Knjiga “Najčešći deformiteti kičmenog stuba i lokomotornog aparata djece i omladine” štampana je uz finansijsku pomoć Zavoda zdravstvenog

osiguranja Kantona Sarajevo.

Budućnost pripada onima koji su u vrijeme velikih promjena spremni učiti. Oni koji misle da nemaju više šta naučiti ostat će zatečeni u svijetu koji više ne postoji.

E. Hoffer

7

Sadržaj

Uvod ......................................................................................................................9Skolioza...............................................................................................................11Operativni tretman skolioza ............................................................................34Kineziterapija skolioza .....................................................................................45Deformiteti donjih ekstremiteta ......................................................................54Kineziterapija kod pes planusa .......................................................................67Rehabilitacioni tim ............................................................................................76Literatura ............................................................................................................79

8


9

Uvod

Knjiga “Najčešći deformiteti kičmenog stuba i lokomotornog aparata djece i omladine” obuhvata skolioze kao najčešći

deformitet kičmenog stuba, deformitete koljena i deformitete stopala.

Knjiga je nastala kao rezultat aktivnosti vezane za implementa-ciju projekta (“Prevencija i deformiteti kičmenog stuba i lokomo-tornog aparata”). Ovaj projekat je finansiran od strane Ministarstva zdravstva Kantona Sarajevo i Zavoda zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo.

Projekat je implementiran kroz združenu aktivnost centara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, CBR centara koji se nalaze u okviru KJU DZ Sarajevo, Ortopedske klinike Kliničkog Centra u Sarajevu i odjela za fizikalnu terapiju bolnice “Prim. dr. Abdulah Nakaš” Sarajevo.

Supervizija i koordinacija aktivnosti je bila organizirana i imple-mentirana od strane Ministarstva zdravstva Kantona Sarajevo.

Iskustva projekta koji je implementiran u periodu od 2004.-2009. su pokazala važnost preventivnog rada kroz škole i predškolske ustanove, te stvaranje dobre komunikacije između nastavnika tjele-snog odgoja i sporta u školama sa centrima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

Stvaranje zajedničkog tima za prevenciju i rehabilitaciju djece sa deformitetima kičmenog stuba u sastavu ljekar specijalista fizi-kalne medicine i rehabilitacije, ljekar specijalista školske medici-ne, ljekar specijalista ortoped – vertebrolog, fizioterapeut, profe-sor tjelesnog odgoja i sporta, nastavnik razredne nastave, vaspitač, dijete sa uočenim deformitetom i članovi porodice djeteta) daju

10


smjernice za važnost prevencije, edukacije, tretmana i praćenja re-zultata rehabilitacije.

Knjiga “Najčešći deformiteti kičmenog stuba i lokomotornog aparata djece i omladine” je posvećena članovima rehabilitacio-nog tima u smislu dodatne edukacije i provođenja kineziterapij-skog tretmana (vježbi) koje su date kroz originalne fotografije.

11

Skolioza

Skoliozi i zapisi o deformitetima kičmenog stuba se spominju u starim zapisima. Galen je prvi počeo koristiti termine: skolioza,

kifoza i lordoza. Zapisi iz starog Egipta pokazuju interesovanje i način tretmana ovih deformiteta. Hipokrat je bio prvi koji je pisao o skoliozama, različitim vari-jacijama i vezi pojave skolioze sa starosnom dobi. Hipokrat je izučavao i tretman skolioza putem trakcije (Slika 1-a).

Kičmeni stub (columna vertebralis) sačinjavaju kratke kosti, pršljenovi, čiji ukupan broj iznosi 33-34. Pršljeno-vi, prema dijelu trupa kojem pripadaju, dijele se na 7 vrat-nih, 12 grudnih, 5 slabinskih, 5 krsnih i 4-5 trtičnih. Prva 24 pršljena su slobodna i pokret-ljiva jedan prema drugom. Posljednjih 9-10 pršljenova su međusobno srasli i obrazu-ju dvije kosti, krsnu i trtičnu, koje ulaze u sastav karličnog koštanog prstena.

U posljednjih nekoliko decenija intenzivno se radi

Slika 1-a

12


na otkrivanju uzroka, etiologije i patogeneze i terapije svih deformiteta kičmenog stuba, a posebno skolioze.

Skolioza (grč. skoliōsis krivljene) je deformi-tet kičmenog stuba u frontalnoj ravni, tj. u ravni-ma koje tijelo dijele na prednju i stražnju stranu.

UČESTALOST SKOLIOZA

U literaturi postoje evidentne razlike kada je u pitanju ova tematika. Naime, da bi ovi podaci bili jasni, potrebno je jednako definisati i razli-kovati skoliotično držanje od strukturalno izmije-njenog kičmenog stuba po tipu skolioze.

Skoliotična držanja mogu se naći kod mladih osoba u praktično preko 20-30% slučajeva i to sa prilično ujednačenom incidencom kod oba pola. Od ovoga broja, 2-3% mogu da dobiju strukturalnu deformaciju kičme, skoliozu ili kifozu naprimjer. Incidenca skoli-otičnog držanja je naročito pojačana u drugoj fazi ubrzanog rasta i razvoja djece (10-14 godina). Djevojčice su u toj dobi nešto više za-stupljene (oko 10%). Na osnovu mnogobrojnih analiza i svjetskih statistika dolazi se do srednje vrijednosti incidencije za skoliozu kod odraslih od 1,5-2,5%, od čega samo 0,2% slučajeva zahtijeva liječenje.

Neke statistike pokazuju da oko 2% populacije preko 14 godina života ima skoliozu od 10 stepeni krivine, a od toga broja 0,2% ima krivinu preko 20 stepeni.

Skolioze preko 10 stepeni su če-šće kod ženskog pola i to u omjeru naspram muškaraca 5:1 .

PODJELA SKOLIOZA

Učinak o boljem shvatanju sko-lioza, stvaranje i standaridizacija terminologije, te adekvatna klasifi-

Slika 1-b. Kičmeni stub

Slika 2. Izgled normalnog i skoliotič-

nog kičmenog stuba

13


kacija je jedan od zadataka koji uspješno ispunjava Scoliosis Resea-ch Society.

Klasifikacija skolioza po osnovu etiologije data od strane Scolio-sis Reseach Society je:

Strukturalne skolioze:

I – Idiopatskea) infantilne (od 0 do 3 godine)b) juvenilne (3 do 10 godina)c) adolescentne (preko 10 godina)

II – Neuromuskularnea) neuropatske – gornji motorni neuron (cerebralna paraliza, spinocerebelarna degeneracija, syringo-

myelia, spinalni tumori)b) neuropatske – donji motorni neuron (poliomyelitis, trauma, spinalna musularna atrofija, myelo-

meningocela)c) miopatske (arthrogryposis, muskularna distrofija, kongeni-

talna hipotonia, myotonia dystrophica)

III – Kongenitalne (Wedge vertebra, Hemivertebra)

IV – Neurofibromatosis

V – Mezenhimalni poremećaji (Marfan’s syndrom, Ehlers-Danlos syndrom)

VI – Reumatoidni poremećaji (juvenilni reumatoidni artritis)

VII – Skolioza nakon traume i operativnih zahvata (frakture kičme-nog stuba, postlaminektomia, post torakoplastika)

VIII – Ekstraspinalne kontrakture (teški ožiljci nakon opekotina)

IX – Osteohondrodistrofije (Morquio’s syndrom, spondyloepip-hyseal dysplasia, Achondroplasia)

X – Infekcije kostiju (akutne i hronične)

XI – Metabolički poremećaji (osteogenesis imperfecta, homocy-stinuria)

14


XII – Skolioze vezane za promjenu lumbosakralnog dijela (kongenital-ne anomalije lumbosakralne regije, spondylolisthesis)

XIII – Tumori (osteoidosteoma, spinalni tumori)

Nestrukturalne skolioze

I – Posturalne skolioze

II – Histerične skolioze

III – Skolioze uzrokovane iritacijom korijena nerva (hernijacija nucle-us pulposusa, tumori)

IV – Skolioze uzrokovane upalom (apendicitis)

V – Skolioze uzrokovane nejednakom dužinom nogu

VI – Skolioze uzrokovane kontrakturama zgloba kuka

Skolioze pored navedene podjele možemo klasificirati i na osno-vu anatomske lokacije, gdje se anatomska lokacija određuje na osnovu apeksa krivine:

– Cervikalna krivina (apeks skoliotične krivine između C1 i C6)– Cervikotorakalna krivina (apeks skoliotične krivine između

C7 i ThI)– Torakalna krivina (apeks skoliotične krivine između ThII i

ThXI)– Lumbalna krivina (apeks skoliotične krivine između L2 i L4)– Lumbosakralna krivina (apeks skoliotične krivine između

L5 i S1)

Skolioze prema izgledu koštane strukture kičme, možemo podi-jeliti na:

– funkcionalne;– strukturalne.

FUNKCIONALNE SKOLIOZE predstavljaju iskrivljenja kičme-nog stuba u frontalnoj ravni u kojima krivine kičme nisu čvrste, fik-sirane, već su labave (tako se nekada i nazivaju). Osnovna karakte-ristika im je da se koriguju pasivno, a posebno u suspenziji tijela. U

15


ovom slučaju nema strukturalno izmijenjenih kostiju kao ni rotacije kičmenog stuba u cjelini. U funkcionalne skolioze ubrajamo npr.:

– skoliotične položaje kompenzacije (kada se ublažava npr. neki drugi tjelesni nedostatak – skraćenje noge, anomalija ekstremiteta);

– skolioze bez vidljivog organskog razloga (skolioza uzoroko-vana bolom kod lumboišijalgija i nakon operativnih zahvata grudnog koša).

Bitno je i to da u pretklonu trupa (fleksiji, savijanju trupa ) se ne evidentira rebarna grba. Ovaj tip skolioza je češći. Prognoza u tera-pijskom smislu za ovaj tip skolioza je povoljnija.

STRUKTURALNE SKOLIOZE su deformacije kičmenog stuba koje karakterišu strukturalne i morfološke promjene pršljena i to iz bilo kog razloga. Prisutna je asimetrija tijela pršljena, te defor-macija otvora u pršljenu kroz koji prolazi kičmena moždina. Zbog te deformacije dolazi do rotacije kičmenog stuba u cjelini, radi čega se javljaju bočne rotatorne deformacije, što postaje naročito uočljivo ako je promjena evidentirana na grudnom dijelu kičme-nog stuba.

Test pretklona je dosta brz i pouzdan znak u smislu diferenci-jacije funkcionalnih i strukturalnih skolioza. Izvodi se tako što se ispitanik savija prema naprijed (fleksija u L/S dijelu) sa ispruženim koljenima.

Slika 3-a. Test pretklo-na – simetričan odnos

elemenata

Slika 3-b.Test pretklo-na – prikaz “rebarne

grbe”

16


Upravo zbog toga se u toku ispitnog testa pretklona javlja tako-zvana rebarna grba, naravno samo u deformitetu grudnog (Slika 3-b), a ne i lumbalnog dijela, gdje nema rebara kao koštanih struktu-ra ali će se evidentirati veća napetost paravertebralne muskulature i ipak manje uočljivo izbočenje u konkretnu stranu.

Potrebno je naglasiti da se strukturalno izmijenjen pršljen više ne može vratiti u normalan oblik, niti se može postići derotacija kičme u cjelini, izuzev možda samo djelimično. Međutim, kliničkom prak-som je dokazano, da se mogu adekvatnim medicinskim akcijama klinička slika i tegobe manje ili više ublažiti.

Strukturalne skolioze se mogu dodatno podijeliti i to na:

a) Kongenitalne skolioze;b) Stečene skolioze.

KONGENITALNE SKOLIOZE su one sa kojima se dijete rađa uz sve karakteristike opisanih strukturalnih promjena. Često se radi o nedostatku dijela tijela pršljena. Postoje i druge anomalije pršlje-nova, a bitno je da sve mogu voditi u konačnici do spomenutog deformiteta urođenog tipa. Kao uzroci urođene skolioze mogu se javiti i jedan, dva ili više međusobno sraslih rebara na jednoj strani tijela. U okviru kongenitalnih skolioza često dolazi i do deformacija grudnog koša. Dakle, kongenitalne skolioze su uvijek strukturalne. Danas se smatra da oko 16% svih skolioza pripada ovom tipu.

Dijagnosticiranje je još uvijek najčešće RTG snimanjem u odgo-varajućoj ravni.

STEČENE SKOLIOZE su one kod kojih nema strukturalno izmi-jenjenih pršljenova i dešavaju se odnosno nastaju u toku života. Naj-češće uzrok nije poznat pa se takve nazivaju idiopatskim. Incidenca stečenih skolioza je učestala u toku prve faze ubrzanog rasta i razvoje (4 do 6 godina) i druge faze ubrzanog rasta i razvoja (10-14 godina).

Procentualno, 5-10% postaju i jako izražene.Statistike pokazuju slijedeću podjelu idiopatskih skolioza po lo-

kaciji:

– čisto lumbalne (slabinske) skolioze u 24% slučajeva ;– čisto torakalne (grudne) skolioze u 22% slučajeva ;– cervikotorakalne u 1% slučajeva ;– kombinovane skolioze u oko 37% slučajeva.

17


HISTORIJAT NASTANKA IDIOPATSKIH SKOLIOZA

Poznavanje historijata nastanka i prevalence idiopatske skolioze je esencijalno pri određivanju da li je i kada tretman neophodan. Potrebno je odgovoriti na tri bitna pitanja:

1. Kolika je prevalenca idiopatskih skolioza u generalnoj po-pulaciji?

2. Kolika progresija krivine zahtijeva tretman djece sa skoli-ozom?

3. Koji se problemi mogu javiti u zreloj dobi ako se skolioza ne tretira ili ako dođe do progresije krivine?

Procjenjuje se da se idiopatska skolioza sa krivinom većom od 10 stepeni po Cobbu javlja u 2%-3% djece mlađe od 16 godina. Me-dicinska istraživanja pokazuju smanjivanje prevalence skolioza kako se povećava ugao skolioze po Cobbu (Tabela 1). Samo manji dio djece (10%) sa krivinom većom od 10% (prva grupa) zahtjeva tretman.

Tabela 1. Odnos skoliotične krivine prema polu i prevalenca

Grupa Ugao po Cobbu Ženski: muški Prevalenca (%)

1 >10 1,4-2:1 2-3

2 >20 5,4:1 0,3-0,5

3 >30 10:1 0,1-0,3

4 >40 <0,1

Kada se skolioza otkrije mora se procijeniti krivina radi mo-gućnosti progresije. Većina autora definiše progresiju ako se ugao krivine mjeren po Cobbu poveća za 5 stepeni ili više u razmaku između dvije ili više kontrola. Ne zna se da li će se ova progresija nastaviti i kakva će krajnja krivina biti. Spontano poboljšanje se javlja u 3% adolescenata sa idiopatskom skoliozom, većinom kod onih kod kojih je krivina manja od 11 stepeni. Izrazitija progresija skoliotične krivine se javlja kod djevojčica u odnosu na dječake i izraženija je kod ranog pojavljivanja menarhe. Po izgledu kri-vine lošiji prognostički znaci su duple krivine, krivine sa većim

18


stepenom i krivine sa lokalizacijom u torakalnom dijelu kičmenog stuba (Tabela 2).

Tabela 2. Faktori vezani za progresiju adolescentne idiopatske skolioze

Djevojčice (brža progresija) u odnosu na dječake

Premenarha

Risserov znak 0

Dupla krivina (veća progresija od jedne krivine)

Torakalna krivina (češća i teža lokalizacija u odnosu na lumbalnu krivinu)Veće krivine (veći stepen progresije)

Pet osnovnih problema odraslih sa netretiranom skoliozom sa progresivnom krivinom su: 1) bol u leđima, 2) respiratorna funkci-ja, 3) psihološki efekat, 4) mortalitet i 5) progresija krivine.

Ukoliko je uzrok skoliozama poznat, možemo ih podijeliti na:

– miopatske skolioze, nastaju zbog patoloških promjena na mi-šićima ;

– neuropatske skolioze, nastaju nakon oštećenja PNS-a i CNS-a (spastična hemipareza, poliomijelitis) ;

– desmogene skolioze, nastaju zbog prisustva jačih ožiljnih pro-mjena na mekim tkivima (koža, potkožno tkivo – ove skolioze nastaju zbog ožiljaka nakon torakohirurških operativnih za-hvata, operativnih zahvata rebara i nakon teških opekotina). Ovaj tip skolioza ima nepovoljnu prognozu;

– osteopatske skolioze, nastaju zbog promjena na koštanom tkivu;– torakogene skolize, nastaju zbog jačih ožiljnih promjena na regiji

grudnog koša ;– simptomatske skolioze;– postraumatske skolioza, nastaju nakon fraktura i luksacije pršlje-

nova. Nepovoljna prognoza ovog tipa skolioza.– Rahitične skolioze, nastaju zbog demineralizacije pršljenova. Ne-

povoljna prognoza ovog tipa skolioza.– Psihičke skolioze, uzrok u psihosomatskom području. Nepo-

voljna prognoza ovog tipa skolioza bez psihoterapijskog tretmana.

19


PODJELA SKOLIOZA U ODNOSU NA ŽIVOTNU DOB

a) infantilne (ako se jave do 4 godine života);b) juvenilne (ako se javljaju u vremenu od 4-12 godine života);c) adolescentne (ako se javljaju iza 10 godine života).

DIJAGNOSTIKA SKOLIOZA

Odstupanje krivina kičme u frontalnoj ravni, a od stepeni nor-malnih za krivine kičmenog stuba, mogu se utvrditi kliničkim pregle-dom, RTG snimkom kao i stereo-fotogrametrijom.

Klinički pregled podrazumije-va neposredno mjerenje ispitani-ka i tako dolazi do orijentacionih, osnovnih podataka o deformitetu tj. njegovoj krivini. U ovom smislu se obično koriste dva postupka:

1. obilježavanje processus-a spinosus-a na koži markerom radi lakšeg praćenja istih u mirovanju i tokom pretklona i

2. test pretklona trupa (banding test.). Ovo je brz, jednostavan i praktičan test koji omogućava brzo utvrđivanje čak i početnih krivina. Naime, na strani konveksiteta (izbočenja), pojavljuje se rebarna grba i to kod torakalnih krivina, a paravertebralno uzdignuće kod lumbalnih krivina.

RTG snimanje se kao dijagnostički metod koristi tako što se vrši snimanje u dvije projekcije, dakle u dva pravca u stojećem stavu. Ovako se dobiju zadovoljavajući podaci (misleći na preciznost) o krivini, a imajući u vidu da se radi o snimku tj. prikazu deformacije u samo dvije prostorne projekcije.

STEREOFOTOGRAMETRIJA kao dijagnostički metod se ne kori-sti često. Stereofotogrametrijom se utvrđuje deformacija na bazi pri-kazivanja simetričnosti kontura leđne regije. Može se kao metod kori-stiti u masovnim sistematskim pregledima za orijentacionu procjenu

Slika 4. Pregled pacijenta pred ogledalom

20


stepena deformiteta ali je priprema još veoma skupa. Moguće su i greš-ke u ovom vidu dijagnosticiranja i do sada se kreću oko 8-10%.

KLINIČKI IZGLED SKOLIOTIČNE OSOBE

Prvo što opažamo dok posmatra-mo leđni dio skoliotične osobe jeste krivudav tok processus-a spinosus-a. Ovo postaje još uočljivije ako se isti predhodno obilježe naprimjer markerom. Ukoliko je lokalizacija krivine u torakalnom dijelu kičmenog stuba, tada se u pretklonu evi-dentira asimetrično uzdignuće rebarnih struktruta na strani konvek-siteta što zovemo “rebarna grba”. Uz navedeno postoje i ostali znaci deformiteta: rame je nižeg položaja na strani konkaviteta; prisutna je denivelacija skapula; asimetrija Lorenzovog trougla (prostor između trupa i opružene ruke); viši je položaj jedne ilijačne kosti; prisutna je hipotrofija muskulature na strani konveksiteta (Slika 5). U težim slu-čajevima je moguće i lagano, uvrtanje trupa u cjelini ka jednoj strani.

IZGLED SKOLIOTIČNE KRIVINE

Ako govorimo o takozvanim prostim ili jednostavnim skolio-zama onda se radi o krivini kičme u obliku velikog latiničnog slova “C”, sa konveksitetom ulijevo ili udesno (sinistrokonveksna ili dek-strokonveksna skolioza).

Izgled ove deformacije može biti veoma upadan. Složene ili takozvane dupleks skolioze su kompleksnije u toj mjeri što je skolioza sastavljena od dvije kri-vine, mada klinički ne mora biti toliko upadljiva, jer jedna kri-

Slika 5. Izgled skoliotične osobe

Slika 6. Prikaz skoliotične krivine

21


vina kompenzira drugu. Kičma u ovom slučaju ima izgled ve-likog latiničnog slova ”S”. Razlikujemo primarnu i sekundarnu skoliotičnu krivinu. Primarna krivina je ona koja se prva počela pojavljivati i gdje je rotacija pršljenova najjača. Sekundarna kri-vina obično nastaje kao kompenzatorna reakcija na prvu. U sva-kom slučaju, strukturalne promjene su značajno izraženije kod primarne krivine. Jedna primarna može imati i dvije sekundarne krivine. Izuzetno rijetko, u kliničkoj praksi se sreću dvije primar-ne sa dvije prateće sekundarne krivine, a tada se radi o takozva-noj dvostrukoj “S” krivini. Granica glavne krivine se određuje krajnjim pršljenom koji je ili još uključen u konkavitet ili je ostao neutralan u pogledu rotacije. Donja ili gornja površina datog pr-šljena je najviše nagnuta prema horizontali. Samo ponekada se-kundarna krivina ima početne elemente rotacije. Ona naknadno može preći u veliku krivinu pokazujući jače i izraženije struktu-ralne promjene, gotovo kao kod primarne krivine. Kod kongeni-talnih skolioza može se, mada rijetko, desiti da sekundarna bude izraženija od primarne krivine.

Kao fenomen skoliotične kičme javlja se i razvija postepeno ro-tacija pršljenova. Kada se uradi RTG u anterioposteriornoj poziciji mogu se primijetiti asimetričnosti položaja malih artikulacija.

Idiopatske skolioze na osnovu lokacije glavne primarne krivine možemo podijeliti na: torakalne, torakolumbalne, lumbalne, duple torakalne, kombinovane i tripl.

Slika 7. Slika 8. Slika 9. Slika 10.Torakalna krivina Torakolumbalna krivina Lumbalna krivina Dupla kombinovana krivina (RTG snimak) (RTG snimak) (RTG snimak) (RTG snimak)

22


Kod cervikalnih krivina vrh (apeksa) krivine je lokalizovan između C1-C6, kod cervikotorakalnih na C7 ili Th1 , kod torakalnih na Th2-Th11 (Slika 7), kod torakolumbalnih na Th12-L1 (Slika 8), te kod lumbosakralnih na L5 i S1 (Slika 9).

Kliničkom praksom je utvrđeno i to da su krivine u gornjim par-tijama torakalne kičme češće orijentisane ulijevo, a kod donjih se-gmenata udesno. Krivine u lumbalnoj kičmi su također orijentisane više ulijevo.

“Niske” lumbalne krivine su najčešće lokalizovane od Th12-L5 pršljena. Klinički ovakve skolioze ne moraju biti upadljive jer ne daju rebarnu grbu, samo jaču napetost paravertebralne na konvek-snoj strani, što je opet uočljivo samo kod testa pretklona. Ovakve krivine se relativno teško uočavaju, tek kod odraslih i to prilikom intervencije zbog neke druge patološke situacije (naprimjer bolnog L/S sindroma). Ipak, rotacija tijela pršljenova je na RTG snimku uoč-ljivo izražena.

MJERENJE VELIČINE SKOLIOTIČNE KRIVINE

Najčešće se primjenjuju slijedeći na-čini mjerenja:

– mjerenje viskom – mjerenje uglomjerom

Mjerenjem viskom određuje se veličina otklona vrha konveksiteta krivine, izraženo u centimetrima od okomito postavljenog viska u pravcu “potiljak-pod”.

Mjerenje uglomjerom je znatno pre-ciznija metoda koja praktično daje tačan podatak o veličini deformiteta. Danas se najčešće koristi metoda mjerenja po Co-bbu (Slika 11).

Sastoji se iz tri koraka: 1) lociranju proksimalnog kraja krivine tj. gornjeg najstrmijeg pršljena, 2) lociranju dis- Slika 11-a

23


talnog kraja krivine tj. donjeg najstrmijeg pršlje-na i 3) povlačenje linija perpendikularno gornjim rubom gornjeg i donjim rubom donjeg pršljena koje zaklapaju ugao te krivine. Krajnji pršljeno-vi su oni koji su najviše nageti prema konkavite-tu krivine. Pokazalo se da je interobzerverska i intraobzerverska varija-cija Cobb-ovog mjerenja u prosjeku do pet do se-dam stepeni. Ovo treba uzeti u obzir kod određi-vanja eventualne progre-sije krivine.

Vertebralna rotacija. Kao i kod drugih mje-renja različiti su načini određivanja rotacije pr-šljena. Najčešće se upo-trebljavaju metode po Nash-Moeu i Perdriolle-Vidalu. Kod Nesh-Moe metode (Slika 12) rotaci-ja pršljenova se određuje po položaju pedikula od ruba vertebralnog tijela prema centru. Stepenova-nje ide od 0-nema rotacije do IV koja označava da je pedikul prešao centar tijela pršljena. Perdriolla torziometar mjeri veličinu rotacije pršljena na rendgenu kičmenog stuba. Sjena pe-dikla pršljena i rubova tijela pršljenova se označe, a zatim mjere torsiometrom. Teoretski, u procjeni rotacije pršljenova mnogo je precizniji snimak kompjuterizirane tomografije.

Slika 11-b

Slika 11-c. Mjerenje skoliotične krivine kičme po Cobbu

24


Slika 12. Nesh-moe metod (mjerenje rotacije pršljenova)

Mjerenje veličine rebarne grbe vrši se pomoću posebnog mjerača i izražena je u cm.

Skolioze možemo podijeliti i u odnosu na dobijene vrijednosti uglova krivine kičme na:

– skolioze do 30° krivine (lake ili skolioze I stepena) ;– skolioze od 30 stepeni do 50 stepeni krivine (srednje ili skoli-

oze II stepena težine) ;– skolioze preko 50 stepeni ( teške ili skolioze III stepena )

Detaljnija podjela svrstava skolioze u 7 kategorija tj. grupa i to:

– I grupa – krivina do 20 stepeni ;– II grupa – krivine od 21-30 stepeni ;– III grupa – krivine od 31-50 stepeni ;– IV grupa – krivine od 51 – 75 stepeni ;– V grupa – krivina od 76 – 100 stepeni ;– VI grupa – krivina od 101 – 125 stepeni ;– VII grupa – krivina preko 125 stepeni.

Treba napomenuti da su izražene brojčane vrijednosti, bar u ovom slučaju, ipak orijentacione i nisu oštro ograničene.

U svakom slučaju pojam “laka” skolioza treba shvatiti samo uslovno i sa velikom dozom ozbiljnosti.

Slika 11-c. Mjerenje skoliotične krivine kičme po Cobbu

Vertebralna rotacija. Kao i kod drugih mjerenja različiti su načini određivanja

rotacije pršljena. Najčešće se upotrebljavaju metode po Nash-Moeu i Perdriolle-Vidalu. Kod Nesh-Moe metode (Slika 12) rotacija pršljenova se određuje po položaju pedikula od ruba vertebralnog tijela prema centru. Stepenovanje ide od 0-nema rotacije do IV koja označava da je pedikul prešao centar tijela pršljena. Perdriolla torziometar mjeri veličinu rotacije pršljena na rendgenu kičmenog stuba. Sjena pedikla pršljena i rubova tijela pršljenova se označe, a zatim mjere torsiometrom. Teoretski, u procjeni rotacije pršljenova mnogo je precizniji snimak kompjuterizirane tomografije.

Stepen 0

Stepen I

Pedikl

Pedikl ne nestaje

Pedikl je nestao Stepen II

Stepen III

Stepen IV

Koveksna Pedikl Konkavna

25


Postoje u medicinskoj praksi i posebni oblici skolioza u smislu udruživanja sa nekim drugim deformitetima, najposlije kičmenog stuba.

Tu prije svega treba izdvojiti slijedeće:

Lordoskolioze su deformacije sa skoliotičnom i lordotičnom kom-ponentom deformiteta kičmenog stuba. Najčešće su praćene ozbilj-nom rotacijom pršljenova i estetski su veoma upadne. Naprimjer. neupadljiva skolioza od oko 30 stepeni postaje izuzetno upadljiva udružena sa lordozom, čak ima elemente unakaženosti. Kod ovog tipa deformiteta često zna doći do problema sa disajnim traktom, radi izmijenjenog medijastinalnog prostora u toraksu, a nastalog smanjivanjem prirodne grudne kifoze.

Kifoskolioze su deformiteti sastavljeni od komponenata skoliotič-nog i kifotičnog deformiteta kičmenog stuba. Estetski je i ovaj defor-mitet obično i najčešće jako upadljiv.

Prava kifoskolioza je obično urođeni deformitet koji se stalno po-goršava, a često je praćen i anomalijom smještaja kičmene moždine. Zahtijeva energično konzervativno ili operativno liječenje.

PROGNOZE SKOLIOZA

Infantilne skolioze imaju neodređenu prognozu što znači da se vremenom mogu razvijati ali i spontano izliječiti. Obično je u ova-kvim slučajevima skoliotična krivina ulijevo. Kod infantilnih skoli-oza hereditarni faktor je značajan, pa tako su iste zabilježene i česte u Evropi ali rijetke na američkom kontinentu.

Juvenilne idiopatske skolioze obično imaju lošu prognozu i to ako se rano pojave. U oko 10% slučajeva ove prognoze jače napreduju, te zahtijevaju intenzivnu terapijsku akciju. One moraju biti pod če-stom i stručnom kontrolom jer za par mjeseci mogu iz lakih formi preći u teške. Što je krivina veća to je i prognoza lošija. RTG kontrola bi trebala biti rađena svakih 3-4 mjeseca.

Adolescentne skolioze imaju problematičnu prognozu. Kao i kod prethodnih i ovdje što je krivina postavljena više kranijalno, to je i prognoza lošija. Najneugodnije su cervikotorakalne skolioze, a one u lumbalnom dijelu klinički mogu proći i neupadno.

26


Specifično je i to da kod bilo kog oblika skolioze, RTG snimak ne mora uvijek odgovarati i kliničkoj slici tj. njenoj težini. Nakon zavr-šetka rasta kostura, mogao bi se očekivati i kraj progresije deformi-teta. U svakom slučaju, skolioze treba pratiti u dužem vremenskom periodu i od nekoliko godina.

Općenito, smatra se da skolioza jako progredira ako se mjesečno njena krivina povećava za 1 stepen.

POPRATNE PROMJENE ZDRAVSTVENOG STANJA SKOLIOTIČNE OSOBE

Vanjski izgled, koji može dovesti i do estetske unakaženosti tijela često je i jedini

razlog, ili bar inicijalni, zbog kojeg počinju da se poduzimaju mjere liječenja.

U liječenju skolioza ima više problema. Jedan je taj što su mlađe osobe zbog svoje nedovoljne zrelosti inertne u smislu shvatanja oz-biljnosti problema i značaja liječenja, a drugi je taj što odrasle osobe unose suviše emotivnosti u cijelu problematiku, prisutni su svoje-vrsni kompleksi i druga psihička opterećenja. Praktično je jedino kineziterapija kao metod koji se primjenjuje u liječenju, prije svega lakih oblika skolioza, u početku relativno prihvaćen oblik terapije.

U funkcionalnom planu skoliotična osoba može imati respira-torne probleme, oštećenje dijelova lokomotornog aparata, disfunk-ciju nekih unutrašnjih organa, problem sa doticanjem venske krvi u srce. Rjeđe su komplikacije tipa oštećenja perifernih nerava zbog kompresije korjenova u intervertebralnim prostorima, a usljed ro-tacije pršljenova. Sasvim rijetko i u najtežim slučajevima može se usljed radikalnog oštećenja kičmene moždine tipa kompresije javiti konsekutivna paraplegija.

LIJEČENJE SKOLIOZA

Osnovne su u liječenju skolioza dvije metode:

a) konzervativna;b) operativna.

27


U svakom slučaju uspjeh liječenja će zavisiti od:

– stepena skoliotične krivine;– vrste i lokacije skoliotične kri-

vine;– vremena početka, trajanja i kva-

liteta terapije.

Rezultati liječenja su dobri u počet-nim stadijima funkcionalnih skolioza, dok su rezultati kod strukturalnih sko-lioza relativno dobri ili samo djelimič-ni. U anatomskom smislu se može reći da su izlječenja praktično nemoguća dok klinički izgled korigovane krivine može biti sasvim zadovoljavajući.

Veliki broj autora preporučuje primjenu korektivne gimnastike i kineziterapije počev od 10-15 stepeni veličine krivine. Naprimjer u SAD-u tolike krivine ne tretiraju nikakvom terapijom ali ih prate i ukoliko dođe do progresije počinju sa konzervativnom ili opera-tivnom terapijom. Postoji mišljenje po kojem vježbe nisu adekvatna terapija i da će bez obzira na njihovo trajanje i oblik, skoliotična kri-vina manje ili više ipak napredovati.

Praktično se kineziterapija koristi kod “skoliotičnih držanja” i funkcionalnih skolioza. U svim ostalim slučajevima je potrebna i predlaže se kombinovana terapija, ortopedsko-hirurška, dok kine-ziterapiju treba shvatiti kao neizostavnu kariku u lancu neophod-nih procedura ka rješavanju problema.

Kineziterapija može kvalitetno djelovati na paravertebralnumu-skulaturu kod skolioza do 30 stepeni. Postoje takozvane simetrič-ne i asimetrične antiskoliotične vježbe koje treba prilagoditi vrsti, obliku i lokalitetu krivine. Simetričnim antiskoliotičnim vježbama se želi uspostaviti refleks pravilnog držanja a time i uravnoteže-no opterećenje pršljenova te imati biološki podsticaj na pravilan razvoj i morfologiju pršljenova. Ovaj tretman mora biti dovoljno dug i u potpunosti kvalitetno isplaniran, te proveden do potpune stabilizacije statičko-dinamičkog položaja tijela odnosno do pre-stanka rasta kičme, a u protivnom lako može doći do povratka na ranije kliničko stanje.

Slika 13. Prikaz vježbi na

Švedskim ljestvama

28


Asimetrične vježbe imaju za cilj mobilizaciju kičme, istezanje skraćenih mišića, jačanje istegnute grupe mišića konveksne strane. Asimetrične vježbe mogu dovesti i do pogoršanja sekundarne krivi-ne ako nisu kvalitetno određene i provedene u djelo.

Strukturalno izmijenjena kičma ima male izglede za korekciju pa ipak i takve slučajeve treba uključiti u program jer u toku iščeki-vanja “novog” koraka i pasivnošću moguće je da se stepen krivine povećava.

U svakom slučaju kineziterapija je izvrsno preventivno sredstvo koje doprinosi usklađenju snage i elastičnosti mišića, stvaranju na-vike za pravilno držanje u položaju sjedenja, hoda i stajanja.

NEOPERATIVNI TRETMAN

Kod infantilne idiopatske skolioze tretman se određuje na osnovu tipa krivine. Rezolutivne krivine i ugao Rib-Vertebral angle diffe-rence (skraćeno – RVAD < 20 stepeni) i fleksibilne krivine (RVAD < 20 stepeni) zahtijevaju samo opservaciju, sa novim RTG snimcima svakih 4-6 mjeseci dok se krivina ne povuče.

Ako je RVAD veći od 20 stepeni i krivina nije fleksibilna, pri fi-zikalnom pregledu treba uzeti u obzir mogućnost progresije, dok se ne dokaže suprotno. Često je kvalitetna torako-lumbo-sakralna ortoza (TLSO) ili cerviko-torako-lumbo-sakralna ortoza (CTLSO) dovoljna u prevenciji progresije krivine. Ortoze mogu značajno poboljšati stanje tokom ranog perioda koštanog rasta. Ukoliko je krivina značajna ili raste uprkos ortotisanju indiciran je operativni zahvat.

Tretman juvenilnih idiopatskih skolioza prate smjernice koje su slič-ne adolescentnim idiopatskim skoliozama. Za krivine manje od 20 stepeni indicirano je samo kliničko praćenje sa novim RTG snim-cima u uspravnoj posteroanteriornoj poziciji svakih 4-6 mjeseci. Uspjeh neoperativnog tretmana je varijabilan. Procjene su da hirur-šku intervenciju zbog progresije krivine zahtijeva 27% pacijenata, dok neki čak procjenjuju da je kod 56% pacijenata potrebno hirurški intervenisati. Nemoguće je procijeniti ponašanje krivine na osnovu tipa krivine, stepena krivine ili starosti pacijenta. Na osnovu RVAD vrijednosti formirane su šeme evaluacije ortotisanja pacijenata koje su prikazane u Tabeli 3.

29


Tabela 3. Evaluacija ortotskog tretmana juvenilnih idiopatskih skolioza koristeći RVAD

Ako se RVAD poveća iznad 10 stepeni tokom nošenja ortoze, progresija krivine se može očekivati

Ako se RVAD smanjuju pri kontinuiranom tretmanu, uvodi se nošenje ortoze pola vremena

One krivine kod kojih je RVAD vrijednost u vrijeme dijagnoze blizu 0 stepeni generalno zahtijevaju samo kratak period nošenja ortoze

kontinuirano, prije uvođenja sistema nošenja pola vremena

Postoje preporuke koje i stacionarne krivine između 20 i 30 stepe-ni ne ortotišu. Smatra se da je RVAD koristan u procjeni progresije većine juvenilnih skolioza. Prvo mjerenje RVAD nema neke koristi, ali praćenje njegove progresije ili smanjivanja pomaže u prognozi ponašanja deformiteta. Tako progresija RVAD za 10 stepeni upućuje na progresiju krivine. Veća incidenca progresije krivine se javlja i kod pacijenata sa torakalnom kifozom manjom od 20 stepeni, kao i kod dvostrukih krivina.

Pacijenti sa krivinom manjom od 35 stepeni i vrijednostima RVAD manjom od 20 stepeni pokazuju dobru prognozu kod tre-tmana “pola vremena” ortozom. Pacijenti sa krivinom većom od 45 stepeni na početku ortotisanja i RVAD 20 stepeni većinom biva-ju podvrgnuti spinalnoj fuziji. Pacijenti sa krivinom 35-45 stepeni na početku ortotisanja prognostički su nezahvalni. Nošenje ortoze “pola vremena” podrazumijeva nošenje ortoze poslije škole i cijelu noć godinu dana, a zatim tokom noći još 2,5 godine, te napokon svake druge noći slijedeće 1,2 godine, da bi se potpuno prestalo sa ortotisanjem u prosjeku u 14-toj godini. Ipak, nošenje orotoze je in-dividualno i zavisi od tipa ortoze, poboljšanja, stabilnosti krivine. “Pola vremena” nošenja ortoze ima značajne prednosti gledajući socijalni i psihološki aspekt razvoja djeteta.

Nekad široko prihvaćeni Milwaukee mideri su danas gotovo potpuno zamjenjeni TLSO miderima, osim kod skolioza kod kojih je vrh krivine iznad T8. Kod TLSO midera distorzija koštanog ka-veza je moguća zbog dužine vremena tokom kojeg dijete mora da nosi ortozu.

Ortotisanjem se pokušava usporiti progresija krivine, odložiti hirurški zahvat dok dijete ne poraste, da se izbjegne kratak trup i

30


mogućnost “crankshaft” fenomena (fenomen radilice ili koljenskog vratila). Ako krivina napreduje uprkos ortotskom tretmanu, indici-ran je operativni zahvat.

Neoperativni tretman adolescentnih idiopatskih skolioza podrazu-mijeva opservaciju i ortotisanje.

Opservacija. Skolioza je česta u opštoj populaciji, ali samo nekoli-cina ima krivinu koja zahtijeva tretman. Nažalost, s obzirom da ne postoji metod koji tačno predviđa koja će krivina progredirati, op-servacija je primarni tretman kod svih krivina. Trenutno je Rtg sni-mak kičme jedini definitivni dokument veličine i progresije krivine. Pokušaji da se monitoringom vanjskih kontura poput rebarne grbe, ugla rotacije trupa sa skoliometrom i sl. prati krivina primjenjivo je samo kod malih krivina i pacijenata sa malim rizikom, dok je perio-dična RTG evaluacija kičmenog stuba neophodna.

Općenito, kod mlađih pacijenata sa krivinom manjom od 20 stepeni kontrola se vrši svakih 6-12 mjeseci. Adolescenti sa ve-ćim stepenom krivine bi se trebali kontrolisati svakih 3-4 mjese-ca. Pacijenti sa prestankom rasta tj. sa zrelim skeletom i krivinom manjom od 20 stepeni ne zahtijevaju dalje praćenje. Krivina veća od 20 stepeni kod pacijenata koji još nisu dosegli skeletnu zrelost zahtijeva kontrole svakih 3-4 mjeseca sa standardnim postero-anteriornim Rtg snimcima. Ako je zabilježena progresija krivine (porast od 5 stepeni tokom 6 mjeseci) veća od 25 stepeni, treba razmotriti mogućnost ortotisanja. Za krivine od 30-40 stepeni kod pacijenata sa nezrelim skeletom, preporučuje se ortotski tre-tman. Krivine od 30-40 stepeni kod pacijenata koji su završili sa rastom generalno ne zahtijevaju tretman ali pošto novije studije upućuju na potencijalnu progresiju u odraslom dobu, pacijente bi trebalo pratiti godišnje posteroanteriornim RTG snimkom u stojećem položaju 2-3 godine nakon završetka rasta, a zatim sva-kih 5 godina.

Ortotski tretman. Najrazličitije ortoze se koriste kod tretmana adolescentnih idiopatskih skolioza. Sve bi se mogle klasificirati u dvije kategorije: cerviko-torako-lumbo-sakralne ortoze (CTLSO) i torako-lumbo-sakralne ortoze (TLSO). Primjer CTLSO ortoze je Miwaukee mider, prva ortoza koja se pokazala uspješna u tretmanu adolescentne idiopatske skolioze (Slika 14). Ukoliko je apeks krivi-ne T7 ili niže, TLSO je adekvatna ortoza. CTLSO se primjenjuje kod većih torakalnih krivina sa apeksom iznad T7.

31

NAJČEŠĆI DEFORMITETI KIČMENOG STUBA I LOKOMOTORNOG APARATA DJECE I OMLADINEpacijenata sa nezrelim skeletom, preporučuje se ortotski tretman. Krivine od 30-40

stepeni kod pacijenata koji su zavržili sa rastom generalno ne zahtijevaju tretman ali pošto novije studije upućuju na potencijalnu progresiju u odraslom dobu, pacijente bi trebalo pratiti godišnje posteroanteriornim RTG snimkom u stojećem položaju 2-3 godine nakon završetka rasta, a zatim svakih 5 godina.

Ortotski tretman. Najrazličitije ortoze se koriste kod tretmana adolescentnih idiopatskih skolioza. Sve bi se mogle klasificirati u dvije kategorije:

cerviko-torako-lumbo-sakralne ortoze (CTLSO) i torako-lumbo-sakralne ortoze

Slika 14. Milwaukee mider

Pokazalo se da se u prosjeku 50% krivina poboljša nakon 6 mje-seci ortotisanja miderom, nakon čega poboljšanje opada. Kada se prestane sa tretmanom krivina je nešto manja nego prije ortotisanja, ali nakon petogodišnjeg praćenja pokazalo se da je prosječna krivi-na ista kao prije ortotisanja. Zbog toga se ortoze roditeljima i paci-jentima trebaju predstaviti kao sprave koje pridržavaju, a ne isprav-ljaju kičmu. Rezultati su slični za TLSO (Slika 15) i CTLSO mider.

Iako postoji konsenzus da je ortotisanje jedini efektivni neopera-tivni tretman progresivne idiopatske skolioze, neki autori dovode u pitanje efikasnost ortotisanja. Goldberg je upređivao dvije grupe od po 32 pacijenta sličnih karakteristika. Jedna grupa je ortotisana, a druga nije. Kod svih pacijenata Risser je bio jednak 0. Nije zabi-lježena značajnija statistička razlika između ove dvije grupe u bilo kojem parametru progresije krivine. S druge strane, prospektivna kontrolirana studija sa 294 pacijenta koju je sponzoriralo Društvo za istraživanje skolioze pokazala je da je ortotski tretman značajno superiorniji u odnosu na čistu observaciju kada je u pitanju progre-sija krivine. Korišteni su TLSO mideri koji su nošeni više od 16 sati dnevno.

32


pacijenata sa nezrelim skeletom, preporučuje se ortotski tretman. Krivine od 30-40

stepeni kod pacijenata koji su zavržili sa rastom generalno ne zahtijevaju tretman ali pošto novije studije upućuju na potencijalnu progresiju u odraslom dobu, pacijente bi trebalo pratiti godišnje posteroanteriornim RTG snimkom u stojećem položaju 2-3 godine nakon završetka rasta, a zatim svakih 5 godina.

Ortotski tretman. Najrazličitije ortoze se koriste kod tretmana adolescentnih idiopatskih skolioza. Sve bi se mogle klasificirati u dvije kategorije:

cerviko-torako-lumbo-sakralne ortoze (CTLSO) i torako-lumbo-sakralne ortoze Slika 15. Torako-lumb-sakralna ortoza – TLSOmider

Suradnja pacijenata i porodice je od neprocjenjivog značaja kada je tretman ortotisanjem u pitanju. Zabilježeni su pacijenti sa psihič-kim posljedicama nakon ortotisanja CTLSO ortozama. Smatra se da njihov procenat ne prelazi 20%. Izvješteno je da u prosjeku pacijenti ne nose ortozu duže od 9-12 sati dnevno. Bolje je podnošenje TLSO ortoza od CTLSO.

Originalni sistem ortotisanja je podrazumijevao nošenje mide-ra 23 sata dnevno. Zbog zabrinutosti od eventualnih komplikacija, uveden je sistem “pola vremena” ortotisanja koje podrazumijeva nošenje ortoze 16 sati i manje, tj. ovaj obrazac ne zahtijeva nošenje ortoze u školi. Nije se pokazala razlika između konstantnog nošenja ortoze i sistema “pola vremena”. Ipak ukoliko se nakon “pola vre-mena” nošenja ortoze pokaže progresija krivine, potrebno je ortozu nositi kontinuirano.

Ortotski tretman kod adolescentne idiopatske skolioze je indici-ran kod fleksibilnih krivina od 20 do 30 stepeni kod djece u rastu sa dokumentovanom progresijom od 5 stepeni ili više. Krivine od 30 do 40 stepeni kod djece u rastu se inicijalno tretiraju ortotisanjem. Iako je hirurški tretman indiciran kod krivina 40 do 50 stepeni kod

33


djece u rastu, ortotski tretman se treba razmotriti kod nekih krivina poput kozmetski prihvatljivih duplih krivina od 40 do 45 stepeni. Ortotski tretman nije indiciran kod krivina većih od 50 stepeni.

Trakcija. Sa unapređivanjem spinalnog instrumentarija i moni-toringa kičmene moždine, potreba za trakcionom korekcijom ne-fleksibilnih krivina i za monitoring spinalne i pulmonarne funkcije kod neanesteziranih pacijenata je skoro potpuno napuštena. Godi-ne 1959. konstruisana je halo ekstenzija, sprava koja je omogućavala stabilnu fiksaciju i komfor pacijenta. Danas se može koristiti u ne-koliko strogo selektiranih pacijenata: 1) dodatak eksterne imobiliza-cije pacijenata sa cervikalnom i gornjom torakalnom deformacijom za koju hirurgija ne daje suficijentnu stabilizaciju da bi se zadržala korekcija dok se fuzija ne pojavi i 2) kod pacijenata sa frakturom cervikalne kičme.

Gipsanje. Sa novijim instrumentarijem postoperativno gipsanje se rijetko koristi. Ako je postoperativna imobilizacija potrebna, or-totičar može napraviti TLSO koji zamjenjuje postoperativni gips. Ukoliko ortoza nije dostupna, potpazušni gips se može postaviti ukoliko je postoperativna imobilizacija neophodna.

34

Operativni tretman

Indikacije. Iako je neoperativni tretman najčešći u tretmanu idio-patskih skolioza, bitno je prepoznati neophodnost operativne

intervencije. Indikacije za operativni tretman nisu uvijek jasne. Na-brojat ćemo najčešće:

1. Krivina koja se povećava u djece u rastu. Generalno, krivine veće od 40 stepeni u skeletno nezrelih pacijenata se tretira-ju spinalnom fuzijom. Fuzija zaustavlja ili ozbiljno deformiše longitudinalni rast u regije koja je podvrgnuta fuziji, ali se du-žina kičme očuva zahvaljujući ispravljanu krivine. Kod vrlo male djece krivine ove veličine se mogu ortotisati da bi se do-pustio dalji rast prije fuzije i smanjio vjerovatni “crankshaft” fenomen.

2. Ozbiljni deformiteti sa asimetrijom trupa kod adolescenata bez obzira da li će rast kičme prestati. Većina hirurga smatra da se fuzija mora ozbiljno razmotriti kod krivina većih od 50 stepeni, čak i kod pacijenata sa završenim rastom, ukoliko se procijeni njena progresija u odraslom dobu. Mogući izuzetak je dobro izbalansirana dupla krivina čija bi fuzija zahtijevala fuziju lumbalne kičme.

3. Bol koja se ne može kontrolisati konzervativnim metodama. Bol u male djece ili adolescenata sa skoliozom zahtijeva ozbiljan pre-gled i traženje uzroka boli koji nije vezan za skoliozu. Ukoliko se ne pronađe drugi uzrok, indicirana je spinalna fuzija.

4. Torakalna lordoza. Torakalna lordoza utiče na respiratornu funkciju, a ortotisanje pogoršava torakalnu lordozu. Zbog toga u adolescenata sa progresivnom krivinom koja je udru-žena sa torakalnom lordozom indicirana je spinalna fuzija.

35


5. Značajan kozmetički deformitet. Krivina od 40 do 50 stepeni koja uzrokuje ružan deformitet kod djeteta i čini ga jako ne-sretnim zbog njegovog izgleda, indikacija je za hirurški tre-tman kao alternativa razvijanju težih psihičkih problema.

Preoperativna priprema. Kada se odluči na operativni zahvat po-trebno je preduzeti sve mjere predostrožnosti da bi se osigurala adekvatna priprema pacijenta za zahvat. Neophodno je isključiti Aspirin, lijekove koje sadrže produkte Aspirina ili nesteroidne anti-reumatike sedam (7) dana prije operativnog zahvata jer ovi lijekovi mogu povećati obim krvarenja pri zahvatu. Potrebno je uraditi ade-kvatne RTG snimke i eventualno CT, MRI ili povremeno mielogra-fiju da bi se isključila syringomyelia i diestematomyelia.

Pulmonarna funkcije se procjenjuje kod pacijenata sa paralitič-kom skoliozom, onih sa idiopatskom skoliozom koji imaju veliku krivinu ili značajnu kifozu ili lordozu. Potrebno je pripremiti ade-kvatnu količini krvi za transfuziju (Tabela 4).

Tabela 4. Količina krvi prosječno potreba pri operativnom zahvatau u odnosu na težinu pacijenta

Težina pacijenta Volumen krvi u ml

23,0-29,5 125-175

30,0-42,5 175-275

43,0-50,0 400-450

≥ 50,0 450-500

Intraoperativna razmatranja. Pored općeg algoritma monitorin-ga anestezije vrlo je bitna adekvatna pozicija pacijenta koja zavisi od pristupa i segmenta fuzije. Somatosenzorni evocirani potencijal (SSEP) intraoperativno je u upotrebi posljednjih 25 godina. Najčešći sistem monitoringa je Stagnar test buđenja koji je opisan 1973 i još uvijek je zlatni standard. Kod ovog sistema anestezija se smanjuje nakon korekcije deformiteta. Pacijent se vrati na svjesni nivo i kaže mu se da miče sa oba donja ekstremiteta. Kada se dobiju pokre-ti pacijent se ponovo vrati na adekvatan nivo anestezije da bi se operativni zahvat završio. Ovaj test se intraoperativno može učiniti u bilo koje vrijeme. Hipotenzivna anestezija može biti efikasna u smanjivanju intraoperativnog gubitka krvi. “Cell saver” je pokazao

36


da spašava u prosjeku 50% crvenih krvnih stanica, što smanjuje po-trebu za transfuzijom. Upotreba spomenutih tehnika trebala bi biti korištena individualno nakon procjene svakog pacijenta i procjene trošak-korist.

STRAŽNJI PRISTUP

Stražnja fuzija

Dugoročni uspjeh bilo koje operativne procedure skolioze zavisi od jačine artrodeze. Spinalna artrodeza može biti ekstraartikular-na ili intraartikularna. Klasična Hibbsova ekstraartikularna fuzija je zamijenjena intraartikularnom koja uključuje fasetne zglobove. Uspjeh spinalne artrodeze zavisi od: 1) hirurške pripreme mjesta fuzije, 2) sistemskih i lokalnih faktora, 3) sposobnosti grafta da sti-mulira proces zacjeljenja i 4) biomehaničkih svojstava pozicionira-nja grafta. Da bi se optimizirala najbolja lokacija za fuziju, trauma mekog tkiva bi trebala biti minimalna. Avaskularno tkivo treba ukloniti sa mjesta gdje će se postaviti graft. Površina kosti i fasete se trebaju dekoricirati, da bi se otkrila površina za vaskularno ura-stanje i omogućila dostava više osteoprogenitornih stanica. Kondi-

Slika 16. Incizija kože kod stražnjeg pristupa

37


cija pacijenta bi se trebala popraviti što je više moguće adekvatnom ishranom i tretmanom pratećih medicinskih problema. Autogeni koštani graft sa kriste ilijake se smatra zlatnim standardom, posje-duje osteogena, osteokonduktivna i osteoinduktivna svojstva. Dru-gi dobar izvor koštanog grafta je autologna kost sa rebra nakon to-rakoplastike. U slučaju nemogućnosti uzimanja autolognog grafta pribjegava se alternativi homologni graft, sintetski, BMP.

Sa usavršavanjem hirurške tehnike i uključivanjem intraartiku-larne fuzije, zajedno sa preciznom disekcijom oko transverzalnih nastavaka, procenat pseudoartroze je smanjen na 2% ili manje u adolescenata sa idiopatskom skoliozom.

Spinalna instrumentacija

Ciljevi instrumentacije kod skolioze je ispravka deformiteta što je više moguće i stabilizacije kičme u novi položaj. Bezbrojne vrste instrumentacije su dostupne ali nijedna nema sve kriterije za idea-lan sistem. Ne postoji univerzalna instrumentacija koja je savršena za svakog pacijenta i svakog hirurga.

Harrington je 1962. predstavio prvi efikasan sistem instrumen-ta za skoliozu. Više od 30 godina upotreba Harringtonovog dis-trakcionog stabla kombinirana je sa stražnjom artrodezom i imo-bilizacijom gipsom ili miderom 6-9 mjeseci postoperativno, bila je standard u hirurškom tretmanu skolioza. Incidenca neuroloških ozljeda bila je manja od 1%, a učestalost pseudoartroza manja od 10%. Primarna sila korekcije kod Harringtonovog instrumentarija je distrakciona sila.

Međutim, ovaj istrumentariji je imao nekoliko nedostataka kako je krivina korigovana distrakcijom, efikasnost korekcije je smanje-na. Distrakciona sila djeluje samo na dvije lamine gdje su kuke po-stavljene. Ukoliko sila prevaziđe snagu lamina rezultat je fraktura i gubitak korekcije.

Sila distrakcije elongacijom kičme ispravlja krivine kičme u boč-noj (patološka krivina-skolioza) i sagitalnoj ravni (fiziološka krivi-na). Haringtonov distrakcioni instrumentarij nije imao rješenje za torakalnu hipokifozu i rotacione deformitete adolescentne idiopat-ske skolioze.

Multisegmentalne instrumentacije poput Cotrel-Dubousset (CD) i Texas Scittish Rite Hospital (TSRH) sistema su osigurali više upori-

38


šta za fiksaciju kičme i omogućili i distrakciju i kompresiju na istom stablu. Teoretske prednosti ovog sistema su korekcija torakalne hipokifoze, prezervacija lumbalne lordoze i smanjenje prominen-cije rebara zbog derotacionog efekta. Najvažnija prednost multise-gmentalne instrumentacije je nepostojanje potrebe za postopera-tivnom imobilizacijom. Efikasnog ovog sistema po pitanju rotacije rebara je kontraverzna.

Slika 17-a. RTG snimak Slika 17-b. RTG snimak skoliotične krivine postoperativno preoperativno (TSHR instrumentacija)

Novi multisegmentalni sistem je uveo dodatne troškove i pro-ceduru učinio komplikovanijom. Ali bez sumnje prednosti siste-ma nadilaze njegove nedostatke, i danas se rutinski koriste umje-sto Harringtonove instrumentacije. Harringtonova stabla se ipak uspješno mogu koristiti, posebno kod torakalnih krivina.

39


Generalni principi nivoa fuzije i odabira pozicije kuka kod multisegmentalne instrumentacije.

U određivanju nivoa fuzije, mora se voditi računa o nekoliko ba-zičnih principa:

1. Anteroposteriorni, lateralni i filmovi pri antefleksiji su neop-hodni.

2. U sagitalnoj ravni sve patološke krivine moraju biti uključene. Cilj sistema je uspostavljanje normalne sagitalne konture kič-menog stuba ukoliko je to moguće.

3. U transverzalnoj ravni instrumentacija se proteže do rotator-no neutralnog pršljena ukoliko je to moguće.

4. Instrumentacija bi se trebala zaustaviti na nivou iznad neu-tralnog intervertebralnog prostora.

5. Distalni nivo bi trebao biti unutar stabilne zone koju je opisao Harrington (Slika 18)

U određivanju nivoa fuzije, mora se voditi računa o nekoliko bazičnih principa:

1. Anteroposteriorni, lateralni i filmovi pri antefleksiji su neophodni. 2. U sagitalnoj ravni sve patološke krivine moraju biti uključene. Cilj sistema je

uspostavljanje normalne sagitalne konture kičmenog stuba ukoliko je to moguće.

3. U transverzalnoj ravni instrumentacija se proteže do rotatorno neutralnog pršljena ukoliko je to moguće.

4. Instrumentacija bi se trebala zaustaviti na nivou iznad neutralnog intervertebralnog prostora.

5. Distalni nivo bi trebao biti unutar stabilne zone koju je opisao Harrington (

Slika 18. Stabilna zona za inferiorni pršljen po Harringtonu Odabir položaja kuka na torakalnoj krivini. Adekvatna selekcija nivoa fuzije

torakalne idiopatske skolioze je kontraverzna. King je opisao pet tipova torakalne krivine. Tip I dupla torakolumbalna krivina gdje je lumbalna krivina veća i manje fleksibilna. Tip II se zove lažna dupla torakolumbalna krivina gdje je torakalna krivina veća i manje fleksibilna. Tip III jedna torakalna krivina. Tip IV duga torakalna krivina kod koje je L5 centrirana iznad sakruma, ali L4 naginje prema

Pozicija donje kuke

Granica stabilne zone

Slika 18. Stabilna zona za inferiorni pršljen po Harringtonu

40


Odabir položaja kuka na torakalnoj krivini.

Adekvatna selekcija nivoa fuzije torakalne idiopatske skolioze je kontraverzna. King je opisao pet tipova torakalne krivine. Tip I du-pla torakolumbalna krivina gdje je lumbalna krivina veća i manje fleksibilna. Tip II se zove lažna dupla torakolumbalna krivina gdje je torakalna krivina veća i manje fleksibilna. Tip III jedna torakal-na krivina. Tip IV duga torakalna krivina kod koje je L5 centrirana iznad sakruma, ali L4 naginje prema dugoj torakalnoj krivini. Tip V dupla torakalna krivina sa T1 ili T2 koji naginju u konkavitet gor-njeg zakrivljenja.

Obrazac postavljanja kuka za tip III krivine je bazični pristup in-strumentacije, ostali obrasci za tipove I, II, IV i V su modifikacija ovog sistema.

Pedikularna fiksacija

Instrumentacija koja koristi pedikle kao poziciju šarafa za fik-saciju tjela pršljenova stražnjim pristupom je postala jako popu-larna. Njena uloga u tretmanu adolescentne idiopatske skolioze je još predmet žučnih rasprava. Iako pedikularna fiksacija nudi neke prednosti u tretmanu adolescentnih idiopatskih skolioza, one se moraju odvagati nasuprot potencionalnim komplikacija-ma koje ima insercija pedikularnih vijaka. Do 1998. ovaj sistem za tretman idiopatskih skolioza nije odobrila Food and Drug Ad-ministration (FDA).

PREDNJA INSTRUMENTACIJA IDIOPATSKIH SKOLIOZA

Prvu prednju instrumentaciju skolioza je uradio Dwyer sa su-radnicima 1969. sa kablom pričvršćenim za tijela pršljenova sa veli-kim vijcima. Ova sprava je imala više nedostataka: zbog nepostoja-nja rigidne unutrašnje fiksacije bilo je potrebno ortotisanje, kifoza je uzrokovana kompresijom bez derotacije sa konveksne strane, pse-udoartroza i pucanje kablova je bila česta komplikacija. Zielke je 1976. uveo modifikaciju prethodnog instrumentarija upotrebljava-jući čvrsto narezano deblo promjera 3,2 mm umjesto kabla. Teoret-

41


ski, ovaj instrumentariji dopušta veću kontrolu lordoze i smanjuje tendenciju nastanka kifoze. Procedura je kontinuirano podvrgnuta modifikacijama.

Trenutno, sistemi prednje instrumentacije su fleksibilni i rigid-ni. Fleksibilni instrumentarij je Zielkov, koji je modificirao Harms koristeći graftove sa ilijčne kriste da bi zadržao normalnu sagitalnu konturu. Rigidni sistemi zadržavaju normalnu lordozu ali ih je teš-ko koristiti za više od šest segmenata.

U nekih torakolumbalnih i lumbalnih krivina, prednja instru-mentacija osigurava bolju derotaciju i bolju korekciju u bočnom planu. Često se koriguje deformitet fuzijom nekoliko pokretnih se-gmenata nakon fuzije sa stražnje strane.

Prednji pristup ima nekoliko nedostataka. Potrebna je imobili-zacija nakon fleksibilne instrumentacije. Prednja instrumentacija predstavlja opasnost za povrede toraksa, uretre, slezene, velikih krvnih sudova, retroperitonealnu fibrozu. Stvaranje kifoze se može javiti ukoliko se ne posveti dovoljna pažnja. Procenat pseudoartro-ze kod fleksibilnog sistema je velik 12%-20% .

Prednja instrumentacija ima ograničenu primjenu kod nekih to-rakolumbalnih i lumbalnih krivina sa vrlo strogim kriterijima: 1) pacijent ne smije biti debeo, 2) krivina mora biti fleksibilna i pri te-stu pretklona da se koriguje za više od 50 stepeni, 3) kompenza-torna torakalna krivina iznad ne smije biti veća od 30 stepeni, 4) frakciona krivina ispod također mora biti dovoljno fleksibila. Dijete mora biti dovoljno staro, a pršljenovi dovoljno veliki da bi držali vijke (nikada mlađe od 9 godina).

Anteriorni instrumentariji je korišten i kod tretmana torakal-ne idiopatske skolioze. Problemi kod multisegmentalne instru-mentacije torakalne skolioze su: 1) nekonzistentnost u korekciji hipokifoze, 2) dekompenzacija lumbalne krivine u tipu II i nekim tipovima III po Kingu, 3) “crankshaft” fenomen kod mlađih pa-cijenata i 4) prominencija instrumentarija kod mršavih pacijena-ta. Teoretske prednosti prednje instrumentacije su: 1) prevencija “crankshaft” fenomena, 2) prevencija dekompenzacije lumbalne krivine, 3) prevencija torakolumbalne kifoze i 4) manje prominen-tan instrumentarij.

Ni jedna studija još uvijek nije naglasila prednost prednje instru-mentacije u odnosu na stražnju.

42


TORAKOPLASTIKA

Od svih deformiteta koje uzrokuje idiopatska skolioza promi-nencija stražnjih rebara većini pacijenata predstavlja najveći pro-blem. Kod rigidnih krivina uprkos multisegmentalnom instrumen-tariju trup se uvijek ne derotira. Resekcija konveksitete rebara može popraviti postoperativni kozmetski rezultat.

Indikacija za torakoplastiku je postoperativna rebarana grba veća od 15 stepeni, torakalna krivina jednaka ili veća od 60 stepeni, fleksibi-litet krivine na saginjane manji od 20 stepeni i postoperativna korekcija Cobbovog ugla manja od 50%. Za način i vrstu operativnog tretmana je veoma važan razgovor operatora i pacijenta, a krajnja procjena se donosi na operativnom stolu procjenom fleksibiliteta krivine i promi-nencije grbe, dok je pacijent u položaju pronacije i u anesteziji.

Torakoplastika nije prikladna za pacijente sa rotiranom kičmom kod kojih rebarna grba nije previše naglašena. Treba procijeniti i da li je deformitet posljedica rebarne grbe ili asimetrije trupa. To-rakoplastika obično smanjuje respiratornu funkciju u ranom posto-perativnom periodu. Respiratorna funkcija se vraća na normalu u periodu od dvije godine.

OSTEOTOMIJA REBARNOG KONKAVITETA

Procedura osteotomije konkaviteta rebara je uvedena 1963. Za-hvat povećanja fleksibilnosti krivina, a njena vrijednost se tek pro-cjenjuje. Fleksibilnost krivine se najviše povećava kada se resecira 5 ili 6 rebara. Procedura povećava rizik respiratornog morbiditeta. Tačne indikacije za osteotomiju rebarnog konkaviteta se tek trebaju definisati.

KOMPLIKACIJE OPERATIVNOG TRETMANA

Rane komplikacije

Neurološke povrede. Neurološke povrede kod operativnog zahva-ta skolioza su najnepredvidljivije i hirurzime predstavljanu najveću moru. Mogu biti uzrokovane prolapsom instrumentarija u kičme-

43


nu moždinu, neprepoznatim spinalnim anomalijama ili povredom krvnih sudova tokom istezanja kičme pri hirurškoj proceduri

Infekcije. Mogu se definisati dva tipa infekcija. Prvi tip se javlja sa visokom temperaturom i jasnim znacima upale rane 2-5 dana nakon operacije, a kod drugog tipa je pacijent subfebrilan, a rana djeluje mirna. Pacijenti često imaju postoperativno temperaturu do 38 stepeni C, koja bi trebala postepeno da pada tokom 4 po-stoperativna dana. Svaki skok temperature iznad 38 stepeni budi sumnju na infekciju rane, naročito ako se opće stanje pacijenta ne poboljšava.

Najčešći uzročnici infekcije su Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Escherichia coli. Uz sve mjere opreza incidenca postoperativne infekcije kod skolioze je manja od 1%.

Ileus. Ileus se javlja i kod prednjeg i kod stražnjeg pristupa. Veća mogućnost razvijanja komplikacije se javlja kod pacijenata kod kojih je planiran operativni zahvat u dvije faze, a zbog smanjenog uzimanja kalorija per os. Rizik također predstavljaju kombinirani antero-posteriorni pristup, kao i pacijenti sa neuromuskularnim po-remećajima. Kao prevencija trebala bi se razmotriti preoperativna hiperalimentacija.

Atelektaza. Atelektaza je posljedica groznice koja se javlja poslije operacije skolioze. Često okretanje pacijenta, duboko disanje i iska-šljavanje obično kontroliraju i preveniraju atelektazu. Atelektaza i temperatura koja je prati se obično brzo povlače kada se pacijent mobilizira.

Pneumotoraks. Tokom stražnjeg pristupa pleura može nehotice da se nađe između transverzalnih nastavaka konkavne strane sko-lioze, a ako se istovremeno uradi i torskoplastika rizik za javljanje pneumotoraksa je veći.

Cjepanje dure. Ukoliko dođe do cijepanja dure tokom uklanjanja ligamentum flavuma ili tokom insercije kuka ili žica, treba je poku-šati ušiti. Ukoliko se ne učini ušivanje dure, postoperativna drenaža cerebrospinalnog likvora kroz ranu može uzrokovati probleme.

Pogrešni nivoi. Tokom operativnog zahvata treba biti posebno pa-žljiv u identificiranju nivoa pršljenova. Pored orijentacije u odnosu na sakrum, dvanaesto rebro i transverzalni nastavak prvog lumbal-

44


nog pršljena, rutinska intraoperativna upotreba rendgena rješava ovaj problem.

Urinarne komplikacije. Kod velikog broja pacijenata koji bivaju podvrgnuti spinalnoj fuziji, odmah postoperativno razvije se sin-drom neadekvatnog antidiuretskog hormona. Ovo uzrokuje smanjenje diureze koja je maksimalna noć poslije operativnog zahvata. Ako je osmolarnost seruma opala i ako je osmolarnost urina povećana, tre-ba uzeti u obzir razvijanje ovog sindroma, te izbjegavati preveliko davanje tečnosti pacijentu. Diureza se postepeno povećava slijede-ćih 2-3 postoperativna dana.

Kasne komplikacije

Pseudoartroza. Incidenca pseudoartroze kod adolescenata sa idio-patskom skoliozom je manja od 1%, incidenca je veća kod pacijenata sa neuromuskularnom skoliozom. Regije najsklonije pesudoartrozi su torakolumbalni segmenti i distalni segmenti fuzije. Pseudoartro-zu je teško dokazati i najsofisticiranijim rendgenskim evaluacijama. Sigurno se dokazuje smao hirurškom eksploracijom.

Ako stanje ne uzrokuje bolove ili gubitak korekcije, hirurški za-hvat nije neophodan. Simptomi pseudoartroze su češći kod torako-lumbalne regije.

Gubitak lumbalne lordoze. Pri distrakciji preko lumbalne lordoze, normalna fiziološka lumbalna lordoza može se smanjiti ili potpu-no izgubiti, što uzrokuje da pri stajanju trup pacijenta strši prema naprijed. Javlja se bol u torakolumbalnom dijelu leđa, nekad i bol u kukovima.

“Crankshaft” fenomen. Pri stražnjoj fuziji kod pacijenata sa viso-kim potencijalom rasta, nastavlja se rast prednje strane pršljenova, što ima za posljedicu nastavak povećanja deformiteta. Kobinacija anteriorne i posteriorne fuzije sprječava ovu komplikaciju.

45

Kineziterapija skolioza

Program kineziterapije kod skolioza je individualan i određuje se za svako dijete posebno a u odnosu na vrstu krivine, lokali-

zaciju krivine, starost djeteta, psihofizički status djeteta, eventualnu prisutnost bola u leđima, aktivno ili pasivno bavljenje sportom. U okviru ovog programa ukoliko postoje bolna stanja primjenjuje se manuelna masaža, relaksirajuće tehnike i eventualno elektroterapi-ja (TENS).

Kineziterapija i program vježbi treba da se provodi u prozračnoj i dobro osvijetljenoj sali, pozitivan efekat ima i vježba pred ogle-dalom gdje dijete uočava eventualne nepravilnosti vježbi i lakše ih koriguje. Antiskoliotične vježbe se moraju obavezno raditi pod kon-trolom fizioterapeuta, gdje su leđa djeteta gola, kako bi se moglo kontrolisati pravilno ispravljanje skoliotične krivine. Neadekvatna i pogrešno naučena vježba može dovesti do kontraefekata i eventu-alnog naglašavanja postojeće skoliotične krivine.

Ritam vježbanja treba da bude svakodnevno, minimalno trajanje vježbi 45 minuta, da bi kao krajnji efekat imali pozitivan rezultat koji označava zaustavljanje progresije krivine, smanjenje skoliotič-ne krivine i uspostavljanje dobrog psihofizičkog stanja djeteta.

Hidrokineziterapija predstavlja provođenje terapijskih vježbi u vodi za pojedine grupe mišića. Ova vrsta terapije se provodi u sta-cionarnim zdravstvenim ustanovama koje imaju bazen, te u banj-skim centrima. Kombinacija hidrokineziterapije i vježbi u kućnom programu pokazuje veoma dobre rezultate. Uz aktivan kinezitera-pijski tretman koji se provodi u rehabilitacijskim centrima i u kuć-nom programu, veoma je važno informisati dijete koje je uključeno u terapiju kao i njegove roditelje o pravilnom zauzimanju položaja

46


kod sjedenja i obaveznom nošenju školske torbe na dva ramena. U okviru ovog programa uključenja djeteta i roditelja u rehabilitaci-oni tim potrebno je informisati dijete o važnosti sporta u tretmanu skolioza. Sport koji se najviše preporučuje je plivanje. Kod plivanja je veoma važno u početku provoditi časove plivanja sa stručnjakom iz oblasti sporta, te naučiti pravilno disanje i tehniku plivanja. Dalji sportovi koji se preporučuju djeci sa skoliozom su: gimnastika, od-bojka i košarka.

Hipoterapija i terapijsko jahanje su u posljednje vrijeme osim kod djece sa neurorizičnim oboljenjima dali dobre rezultate kod djece sa skoliozom jer se kod terapijskog jahanja na adekvatan način vježba postura tijela, jača trbušna i leđna muskulatura, te poboljšava balans.

U okviru programa kineziterapije za skoliozu se zbog egzaktnih prikaza vježbe mogu podijeliti u pojedine grupe uz naglašavanje i osnovno pravilo da mora postojati individualni program i pristup za svako dijete sa skoliozom.

Program za kineziterapiju kod skolioza treba da sadrži slijedeće tipove vježbi:

1. vježbe za mobilizaciju i ekstenzore leđa ;2. vježbe za dozirano istezanje (pasivno i aktivno) i vježbe za

mobilnost kičmenog stuba;3. vježbe za ravnotežu u korigovanom položaju;4. vježbe za ispravljanje sagitalnih krivina kičme (lumbalne lor-

doze i kifoze) ;5. istezanje Hamstring muskulature;6. vježbe za jačanje trbušne muskulature;7. vježbe za istezanje adduktora natkoljenice;8. respiracijska vježbe ili disajna gimnastika;9. vježbe stava (posturalne vježbe) i vježbe oblikovanja

1. Vježbe za mobilizaciju i ekstenzora leđa mogu se izvoditi u sjedećem, klečećem, stojećem ili pak najbolje ležećem početnom položaju (Slike 19-27). Cilj je skraćivanje mišića ekstenzora leđa što za re-zultat ima njihov pojačan tonus i bolju motornu snagu. Stabi-lizacija kičmenog stuba u cjelini je konačni rezultat adekvatno provedenih i određenih vježbi. Tehnika izvođenja samih vježbi se sastoji od manipulacije gornjih i donjih ekstremiteta ili asime-tričnosti pokreta ili simetričnost istih, uglavnom prema unazad. Jačanje ovih grupa mišića sa otporom se postiže izvođenjem gore

47


prikazanih vježbi uz davanje dodatnog manuelnog otpora od strane terapeuta ili plasiranjem tegova manje težine. Plivanje je naročito korisno posebno u leđnom stilu.

Slika 19. Slika 20.

Slika 21. Slika 22.

Slika 23. Slika 24.

Slika 25. Slika 26.

48


Slika 27.

2. Vježbe za dozirano istezanje (pasivno i aktivno) i vježbe za mobilnost kičmenog stuba su jedan od osnovnih uslova za samu korekciju kičmenog stuba. Potrebno je postići što veću elastičnost kičme, što kvalitetnije istezanje skraćenih mišićnih grupa, kako aktivno tako i pasivno. Najpovoljniji početni položaj je rasteretni, puza-jući ali se mogu primijeniti viseći ili stojeći stav. U zavisnosti o kojem dijelu kičme se radi može se koristiti srednje duboki i du-boki tj visoki početni položaj. Najbolje razgibavanje se postiže plivanjem. Pasivna korekcija preko reklinacionog klipa se vrši etapno i postepeno kod prostih “C” skolioza, a aktivna kod onih složenijih. (Slike vježbi 28-31 su samo neki od primjera mnogo-brojnih vježbi za pojačanu mobilnost kičmenog stuba).

Slika 28. Slika 29.

Slika 30. Slika 31.

49


3. Vježbe za ravnotežu u korigovanom položaju. Ove vježbe treba izvoditi pred ogledalom gdje se držanje ti-jela djeteta može lakše korigovati. Cilj ovih vježbi je poboljšavanje i adekvatna simetrija tijela, te ravno-teža položaja djeteta.

4. Vježbe za ispravljanje sagitalnih kri-vina kičme (lumbalne lordoze i kifo-ze). Skolioze su nerijetko praćene pojačanom lumbalnom lordozom ili kliničkom kifozom, pa vjež-be i za ove deformitete također treba jednako ciljano provoditi. Cilj je istezanje skraćene lumbalne muskulature, čime želimo posti-ći smanjenje inklinacionog ugla zdjelice, te na taj način uticati na korekciju deformiteta tipa skoli-oze. Vježbe se izvode iz ležećeg, sjedećeg i stojećeg početnog polo-žaja. U ležećem položaju vježbe se izvode leđno na ravnoj podlozi. Terapeut čvrsto fiksira karlicu, a dijete nastoji da lumbalnom kič-mom dotakne podlogu. ”Kifozi-rajućim” vježbama, koje se sastoje u nastojanju izvođenja prednjeg pretklona postižemo pojačanu mobilnost lumbalnog segmenta u smislu smanjenja lumbalne lordo-ze. Vježbe iz stojećeg stava poči-nju sa osloncem lumbalne kičme od zid, pete su odmaknute prema naprijed za toliko da se lumbalna kičma potpuno dotiče podloga, naprimjer zid. Uz fiksiranu karli-cu nastoji se održati ovaj kontakt

Slika 32.

Slika 33.

Slika 34.

Slika 35.

50


lumbalne kičme i zida i dok se pete pomjeraju prema zidu. Vježbe iz sjedećeg stava imaju iste elemente s tim što se isto-vremeno vrši i takozvana “autoelongacija” tj aktivno istezanje trupa.

Slika 36. Slika 37. Slika 38.

(Slike vježbi 32-38 su primjeri samo nekih od mnogobrojnih vjež-bi antikifotičnog i antiskoliotičnog tipa)

5. Vježbe za istezanje Hamstring muskulature su zasnovane na teo-riji nastanka idiopatskih skolioza koje kažu da je skraćenje spi-no-pelvo-femoralnih mišića jedne strane i mišića stražnje strane uzrok skoliotičnoj krivini. Istezanjem ovih mišića na strani gdje su skraćeni omogućava postavljanje karlice u pravilan fiziološki položaj. Prvo, treba izvršiti što dublji prednji pretklon sa eksten-diranim koljenima u stojećem stavu. Javlja se obično osjećaj zate-zanja u datim mišićima. Iz stojećeg stava sa potpuno opruženim koljenom jedne strane podižemo drugu do ugla od 90 stepeni. Iz tog položaja pokušavamo forsirati pritisak okomito što će iza-

Slika 39. Slika 40.

51


zvati snažno zatezanje mišića stražnje lože. Ostale vježbe proi-stiču iz analogije, pravila se znaju, a do maštovitosti terapeuta je raznolikost vježbi sa istim ciljem.

(Slike vježbi 39-44 su primjeri samo nekih vježbi tipa istezanja Hamstring muskulature)

6. Vježbe za jačanje trbušne muskulature su veoma dobro poznate, te postoji veliki broj istih koji će zadovoljiti svoju potrebu te smanji-ti inklinacioni ugao karlice koji ide gotovo uvijek sa popratnom

Slika 41. Slika 42.

Slika 43. Slika 44.

Slika 45. Slika 46.

52


lordozom. Vježbe se obično izvode iz ležećeg početnog položaja ali i polukosog, te stojećeg. Princip vježbi je u podizanju opruženih donjih ekstremiteta ka grudnom košu tj obrnuto, uz različite vari-jante i forme. Podizanjem rotira-nog trupa iz iste pozicije jačat će se kosi trbušni mišići.

(Slike vježbi 45-48 su primjeri samo nekih vježbi iz skupine onih za jačanje trbušne muskulature )

7. Vježbe za istezanje mišića adduktora natkoljenice treba vršiti po principu forsiranja pokreta iste ravni suprot-nog smjera tj. abdukcije.

(Slike vježbi 49-51 su primjeri vjež-bi za istezanje mišićne skupine ad-duktora donjih ekstremiteta )

8. Respiracijske vježbe ili disajna gimna-stika su neophodne zbog toga što usljed skolioze može biti kompro-mitovana respiratorna funkcija ili zbog smanjenog vitalnog kapaci-

Slika 47. Slika 48.

Slika 49.

Slika 51.

Slika 50.

53


teta pluća ili zbog opasnosti od sve većeg broja disajnih infek-cija usljed smetnji u ventilaciji pluća. Ove vježbe se sastoje od kostodijafragmalnog i sternokostalnog disanja sa određenim ritmom. Nastoji se od dubokih udisaja i polaganih ritmičkih iz-disaja uticati na korekciju grudnog koša s pritiskom zraka. Ove vježbe treba provoditi više puta tokom dana. Plivanje sa ovim kvalitetno određenim vježbama daje odlične rezultate i aktivira pored osnovne i pomoćnu disajnu muskulaturu (mišiće vrata i ramenog pojasa).

9. Vježbe stava i oblikovanja predstavljaju složeniju grupu vježbi, niz kombinovanih kretnji sastavljenih od elementarnih pokreta u završnom obliku vježbe kao cjeline. Ponovo do izražaja dolazi maštovitost fizioterapeuta, a sve kako bi se ostvario cilj, a to je osiguravanje uravnoteženosti kretnji koje to nisu kod skoliotične osobe.

54


Deformiteti donjih ekstremiteta

Deformiteti donjih ekstremiteta su relativno česta klinička poja-va te kao i druge morfološke izobličenosti u odnosu na pori-

jeklo mogu biti urođenog (kongenitalnog) ili stečenog (akviriranog) karaktera. Ovi deformiteti također mogu biti nasljedni (hereditarni) ukoliko se pojavljuju u nasljednoj lozi.

GENUA VARA – “O” NOGE

Slika 52-a. Slika 52-b. Slika 52-c. Šematski prikaz Klinički prikaz RTG snimak Genua vara Genua vara Genua vara

Iskrivljenje osovina nogu sa konkavitetom prema unutra, medi-jalno, je osnovna karakteristika ovog deformiteta donjih ekstremi-teta. U većini slučajeva je riječ o deformitetu rahitične etiologije pa je i njegovo pojavljivanje početno u periodu prve ili druge godine života, tj. kada su spomenute rahitične promjene, manifestacije, na tkivima najčešće.

55


Ako iskrivljenje zahvata natkoljenicu i potkoljenicu, sa vrhom iskrivljenja u nivou centra koljenog zgloba, govorimo o genua vara, a ako je iskrivljenost samo potkoljenice radi se o formi crura vara.

Uzrokom ovog deformiteta se najčešće spominje prerano i ne-adekvatno opterećenje donjih ekstremiteta (DE). Ovaj deformitet uglavnom, posljedično, vodi i do deformiteta stopala sa karakteri-stičnim oslanjanjem na medijalni rub.

Preventiva se sastoji u higijensko dijetetskom režimu koji po-drazumijeva adekvatnu vitaminsku ishranu, uzimanje D vitamina, izlaganje ultravioletnim zrakama, i slično.

Funkcionalnost donjih ekstremiteta kod ovog deformiteta je zna-čajno reducirana, evidentniji je mišićni zamor, potkoljenična bol, bol u lumbosakralnoj regiji kičmenog stuba i kukovima.

Fizičke aktivnosti tipa skokova, doskoka, trčanja su teško ili ni-kako izvodljive u zavisnosti od stepena deformiteta.

Dok su kosti još fleksibilne, dakle u što ranijem stadiju, ortopedskim redresmanima se donekle postiže korekcija osovine ekstremiteta.

Ne preporučuju se ulošci u cipelama (iako postoji spomenuto oslanjanje na unutrašnji rub stopala) jer bi se povećanjem supinacije podržavao konkavitet osovina potkoljenice.

Kineziterapija je bazirana na općim vježbama jačanja skeletne mu-skulature.Vježbe su individualno odredive npr.hod na korekcionim daskama i sl. Jačanje stražnje lože te fleksora stopala su standardni kineziterapijski tretmani.

Operativna korekcija se preporučuje onda kada spomenute terapijske proce-dure nisu dale adekvatne rezultate.

GENUA VALGA – “X” NOGE

Genua valga je čest deformitet rahitič-ne etiologije. Konveksitet iskrivljenja se nalazi u medijalnoj liniji, gdje su medi-jalni kondili veći i dovode do divergen-cije potkoljenica (slika 53). Lakši stepen ovog deformiteta je prisutan u ženskoj populaciji te se smatra fiziološkim.

Slika 53.RTG i Klinički prikaz Genua valga

56


Mjerenje iskrivljenja se vrši centimetarskom trakom, a rezultat izvodi iz rastojanja u cm, između dva maleolusa tibia kod opruže-nih nogu i sastavljenih koljena.

Genua vara donosi neminovno i statičke promjene na stopalima sa spuštanjem unutrašnjeg ruba tzv pes planovalgus.

Funkcionalna sposobnost je kod ovog deformiteta značajno redu-cirana, pa djecu treba, kao i kod genua valga, osloboditi vježbi koje op-terećuju donje ekstremitete. Prisutni su brzi zamor kod hoda, trčanja ali i stajanja i to zbog neadekvatnog opterećenja skočnih zglobova.

Kineziterapijski tretman se odnosi na individualno određene ko-rektivne vježbe te vježbe jačanja muskulature donjih ekstremiteta vježbama snage. Potrebno je naročito forsiranje mišića supinatora stopala, kao i vanjske rotatore natkoljenica. Ako se vježbe obavlja-ju iz stojećeg stava uz opterećenje statike vlastitom težinom tijela, onda prethodno treba u obuću staviti korekcione uloške, kojima je cijelom dužinom povišen unutrašnji rub. Hod na prstima, i hod na vanjskom rubu stopala, smanjuje everziju pete sa istovremenim po-stavljanjem Ahilove pete u okomiti položaj.

Kod izrazito deformisanih donjih ekstremiteta ovog tipa, kinezi-terapija nema valjanog efekta i potrebno je pribjeći najadekvatnijem operativnom postupku.

DEFORMITETI STOPALA

Stopalo predstavlja završni dio donjih ekstremiteta gdje je spoj sa potkoljenicom preko talocruralnog zgloba pod uglom od

Slika 54. Šematski prikaz uzdužne osovine potkoljenice

57


90 stepeni. Za tačno utvrđivanje pojedinih deformiteta stopala potrebno je uraditi “zlatni trijas” (anamneza, pregled i dijagno-stičke metode).

Uzdužna osovina potkoljenice u normalnom stopalu prolazi kroz II prst stopala (Slika 54).

Postoji više podjela stopala. Tradicionalna podjela stopala prema izgledu na osnovu dužine prstiju je na tri entiteta (Slika 55):

Slika 55. Tri osnovna oblika stopala

1. kvadratno stopalo – dužina I i II prsta su iste2. egipatsko stopalo – I prst je najduži, a potom slijede prsti u

nizu od II do V3. grčko stopalo – II prst je najduži, a potom slijede I i II prst koji

su iste dužine

Pregled stopala

Za kvalitetan pregled i utvrđivanje eventualnih deformiteta sto-pala potrebno je uraditi dobru i iscrpnu anamnezu, a potom obaviti inspekciju i palpaciju.

Od dijagnostičkih metoda se koriste podoskopija, a u novije vri-jeme kao najsavremenija metoda pedobarografija (kompjuterizira-na dijagnostika stopala). Po potrebi se može uraditi i RTG snimak stopala.

Anamneza

U okviru anamneze bitni su podaci vezani za poteškoće, zamor i bol kod stajanja i hoda. Važno je utvrditi da li je dijete ranije nosilo

1 2 3

58


ortopedske uloške, posebno značajan podatak je i utvrđivanje ter-mina kada je dijete prohodalo.

Anamneza treba da bude iscrpna sa konkretnim detaljima koji će pomoći uspostavljanju pravilne dijagnoze i eventualne terapije.

Inspekcija

Prilikom inspekcije vrši se posmatranje i komparacija oba sto-pala u fazi mirovanja, sjedenja, stajanja i hoda bosim stopalima. U okviru inspekcije se analizira izgled stopala, položaj pete, izgled prstiju i zglobova. Pregled stopala se obavlja u sjedećem položaju gdje se mogu uočiti promjene na plani pedis (otvrdnuća kože), te se potom utvrđuje aktivna pokretljivost skočnog zgloba i prstiju. U stojećem položaju posmatramo svodove stopala koji poprimaju drugačiji oblik vezan za opterećenje.

Analiza hoda i eventualne anomalije se vrše na kraju inspekci-je. U okviru ovog pregleda često je vrlo korisno pregledati obuću pacijenta gdje se pojačano trošenje đonova i pete dovede u vezu najčešćeg položaja stopala.

Mjerenje dužine ekstremiteta

Mjerenje dužine ekstremiteta je vrlo važno za pravilnu dijagnosti-ku, a potom i eventualnu izradu individualnih ortopedskih uložaka.

Mjerenje dužine donjih ekstremiteta se može vršiti na više načina:

– mjerenje dužine ekstremiteta u ležećem položaju sa centime-tarskom trakom

– lasersko mjerenje donjih ekstremiteta– mjerenje donjih ekstremiteta sa Delta Legom (mehanički aparat)

Dijagnostičke metode

U okviru kliničkog pregleda za precizniju dijagnostiku eventual-nih deformiteta stopala koriste se različite dijagnostičke pretrage, a najzastupljenije su podografija, podoskopija, pedobarografija i RTG dijagnostika.

Podografija (plantografija) – starija i ranije više korištena dijagno-stička metoda. U okviru ove metode vrši se statička procjena stopa-

59


la pomoću podografa gdje se dobije otisak koji se zove podogram ili plantogram. Na plantogramu se mogu analizirati eventualni po-remećaju pomoću više metoda (grafička metoda, kutna metoda, in-deksna metoda).

Grafička metoda (Mayerova) – povuče se linija od sredine otiska pete ka unutrašnjem rubu IV prsta. Ako širina otiska srednjeg i uskog dijela stopala (spojnice) prolazi kroz tzv Mayerovu liniju na unutrašnjoj strani dijete ima spušteni svod stopala (Slika 56).

Slika 56. Mayerova metoda

Kutna metoda (Clarkeova metoda) – u okviru ove metode su utvr-đuje ugao otiska stopala. (Slika 57). Ovaj ugao se dobije grafičkim povezivanjem dva kraka ugla (jedan krak povezuje unutrašnju tač-ku pete i prednjeg dijela otiska stopala, a drugi kraj povezuje naj-konveksnije tačke unutrašnjeg ruba otiska stopala).

Kada je ugao otiska stopala veći od 42 stepena riječ je o normal-nom stopalu, a kada je ovaj ugao manji od 42 stepena riječ je o spu-štenom stopalu.

Slika 57. Clarkeova metoda

Indirektna metoda – u okviru ove metode se analizira odnos linija pojedinih dijelova stopala. Najčešće korišteni indeksi su:

– Irvingow indeks; – Chippaux-Smirakov indeks;

60


– Stahelijev indeks;– Cavanaghov indeks (Slika 58).

Slika 58. Cavanaghov indeks

Podoskopija – ova dijagnostička metoda koristi podoskop (aparat koji ima mjerni dio čvrstog stakla, koso položeno ogledalo i električ-nu lampu za rasvjetu (Slika 59).

Analiza stopala se može vršiti oslanjanjem na jednu potom na drugu nogu, stajanjem na prstima i petama, uvrtanjem stopala pre-ma vani i unutra.

U okviru ove metode se pomoću uglomjera može mjeriti i devi-jacija pete.

Slika 59. Podoskop

61


PEDOBAROGRAFIJA

Pedobarografija nam omogućava određivanje oblika i funkcije stopala i dizajniranje ortopedskih uložaka uvođenjem novih raču-narskih tehnologija i programa za dvodimenzionalnu i trodimenzi-onalnu analizu funkcija stopala tokom stajanja ili hodanja.

Dijagnostička metoda se sastoji u tome da ispitanik bosim noga-ma u dinamici tj.hodu, prođe preko platforme u kojoj su smješteni softverski senzori, a koji registruju sva odstupanja od normalne fizi-ološke i funkcionalne uloge stopala (Slika 60). U okviru analize do-bivenog nalaza pedobarografije, moguće je utvrditi više parametara (odstupanja hoda od fiziološke linije hoda, distribucija opterećenja za pojedine dijelove stopala i neadekvatna opterećenja pojedinih di-jelova stopala). (Slike 60-62)

Slika 60. Pedobarografija

Nakon dijagnostičkih postupaka i dobijenih podataka na emed sistemu podaci se prenose u 3D grafički oblik, pri čemu se uz CAD/CAM sistem dobija mogućnost trodimenzionalnog kreiranja orto-pedskog uloška i to individualno za svakog pacijenta.

62


Slika 61-a. Kompjuterska analiza Slika

61-b.Kompjuterska analiza otiska stopala otiska stopala

EMED i CAD/CAM sistemi daju milimetarski tačan uvid u po-stojanje svih deformiteta stopala, neadekvatan, loš i agresivan oslo-nac stopala od podlogu u dinamici, i sve ostale situacije u domenu patološkog.

Slika 62. Komparativni prikaz podoskopije i pedobarografije

Slika 61-a.Kompjuterska analiza Slika 61-b.Kompjuterska analiza otiska stopala otiska stopala EMED i CAD/CAM sistemi daju milimetarski tačan uvid u postojanje svih deformiteta stopala, neadekvatan, loš i agresivan oslonac stopala od podlogu u dinamici, i sve ostale situacije u domenu patološkog.

Slika 62. Komparativni prikaz podoskopije i pedobarografije

Konačni podaci o kreiranom ortopedskom ulošku, nakon provjere ljekara koji je i klinički pregledao pacijenta, upućuju se robotu (Slika 63).

Slika 63-a. Robot za izradu individualnih ortopedskih uložaka

63


Konačni podaci o kreiranom or-topedskom ulošku, nakon provjere ljekara koji je i klinički pregledao pa-cijenta, upućuju se robotu (Slika 63).

Robot izrađuje ortopedski ulo-žak od tačno određene vrste mate-rijala, a koja je određena u skladu sa pregledom i rezultatima analize.

Prednost pedobarografije i ro-botske izrade individualnih orto-pedskih uložaka je i izbor materijala koji su različite tvrdoće koja se izra-žava u shorima. Najčešće se koriste materijalni tvrdoće od 15 do 50 sho-ra. Izrada uložaka i odabir materija-la je i u zavisnosti od dijagnoze (di-jabetično stopalo, reumatska obolje-nja, starosti pacijenta, vrste sporta ukoliko je aktivni sportista).

Konačno izrađen individualni ortopedski uložak je po kvaliteti i preciznosti izrade neuporedivo bolji od rukom izrađenog.

Slika 63-b. Različite vrste robotski dizajniranih ortopedskih uložaka

DEFORMITETI STOPALA

Deformiteti stopala su ti koji imaju ogroman uticaj na kom-pletno funkcionalno stanje lokomotornog sistema donjih ekstre-miteta. U velikom broju populacije, čak u oko 60% slučajeva i to uglavnom djece, prisutni su neki od deformiteta stopala, najče-šće ravnog stopala.

Slika 63-a. Robot za izradu individu-alnih ortopedskih uložaka

64


Pes planus – ravno stopalo

Slika 64-a Slika 64-b Slika 64-c Ravno stopalo

Ovaj deformitet se očituje u gubitku normalnih, fizioloških svo-dova stopala u manjem ili većem stepenu. Po etiologiji pes planus može biti urođeni i stečeni.

Kod urođenog deformiteta talus je najčešće postavljen vertikalno u pravcu osovine potkoljenice, dakle u maksimalnoj je plantarnoj fleksiji. Prednji dio tarzusa i metatarzusa ide u dorzalnu fleksiju, a stražnji dio kalkaneusa je u poziciji lakog ekvinus položaja. Prisu-tan je ne samo gubitak svoda stopala već dolazi i do jakog izboče-nja u srednjoj trećini stopala, pa je to regija gdje se često formiraju dekubitusi. Hod je otežan, ubrzano je zamaranje i ravnoteža je ne-stabilna. Liječenje je potrebno početi što ranije i to konzervativno redresmanom i/ili gipsanim korekcijama. U slučaju neuspjeha lije-čenje je operativno.

Stečeno ravno stopalo nastaje u toku razvoja. Statistike pokazuju da oko 20% novorođenčadi imaju pronacionu komponentu lakog stepe-na mada bez patološkog značaja. U zavisnosti do gubitka kojeg sto-palnog svoda je došlo, govori se o varijacijama osnovnog deformiteta i to pes planus longitudinalis, odnosno pes planus transversus.

ANATOMSKE KARAKTERISTIKE RAVNOG STOPALA

Analizom anatomskih karakteristika kod ravnog stopala se utvrđuje:

– valgiditet pete ;– prednji dio stopala obično pokazuje tendenciju uvrtanja pre-

ma vani ;– elongacija mišićnih tetiva i istezanje okolnog ligamentarnog

aparata.

65


KLINIČKI IZGLED RAVNOG STOPALA

Klinički izgled pes planusa se diferencira u više oblika:

– fleksibilno ravno stopala koje se javlja samo prilikom optere-ćenja;

– pravo ravno stopalo koje predstavlja strukturalnu anoma-liju sa valgiditetom stražnjeg dijela i supinacijom prednjeg dijela;

– lažno ravno stopalo,potiče od nakupljenog potkožnog ma-snog tkiva kod djece do 2 ili do 3 godine starosti.

KLINIČKI ZNACI RAVNOG STOPALA

Klinički znaci ravnog stopala mogu biti različiti, a najčešći su:

– bolovi u samom stopalu ;– bolovi u potkoljenicama ( zbog istezanja mišića pojedinih

funkcionalnih grupa) – bolovi u lumbosakralnoj regiji i to kao reakcija kompenzacij-

ske prirode ;– ubrzan zamor pri dužem hodu ili stajanju ;– osjećaj “tjesnoće” obuće ;– edemi oko skočnog zgloba sa cirkulacionim poremećajima ;– proširenje potkožne venske mreže na potkoljenicama ..

NAJČEŠĆI UZROCI RAVNOG STOPALA

Uzroci ravnog stopala su višestruki:

– rano nasilno opterećivanje stopala djeteta ;– nagli porast tjelesne težine ;– nošenje ili držanje teških predmeta (profesionalno) ;– konstantno opterećenje normalnom težinom (dugo, konstan-

tno stajanje);– slabljenje muskulature koja održava svodove stopala u fizio-

loškim okvirima ;

66


– ograničavanje funkcije mišića stopala (nošenje tvrde i tijesne obuće) ;

– traumom izazvano rušenje konstrukcije stopala.– nošenje visoke potpetice ;– urođeno ravno stopalo ;– nasljedno ravno stopalo (hereditarno) rjeđe.

67


Kineziterapija kod pes planus-a

U okviru kineziterapijskog tretmana za ravna stopala najčešće se provode vježbe za:

– jačanje kratkih fleksora prstiju ;– jačanje dugih fleksora prstiju i stopala ;– jačanje supinatora stopala ;– paralelno jačanje i pronatora stopala te dorzalnih fleksora radi

opće muskulatorne uravnoteženosti.Masaža stopala nema poseban uticaj na samo otklanjanje defor-

miteta ali je korisna za povećanje elastičnosti stopala i smanjenje rigidnosti koji ograničavaju pokrete sitnih artikulacija.

Kineziterapijske vježbe za ravna stopala počinju iz različitih početnih položaja i poštuju gore spomenute principe jačanja adekvatne muskula-ture. U daljnjem tekstu prikazane su neke od vježbi, a koje su u kliničkoj praksi pokazale odlične rezultate, pod uslovom da su rađene dovoljno kvalitetno i kvantitativno.

Vježbe u mirovanju

Vježba 1.

Ležeći na podu sa stopa-lima pod pravim uglom na potkoljenicu, snažno savijati nožne prste dok stopala zadr-žavaju isti položaj. Slika 65.

68


Vježba 2.

Ležeći na podu sa stopalima pod pravim uglom na potkoljenicu, snažno savijati nožne prste sa uvrtanjem stopala prema unutra (ta-bani da idu jedan prema drugom).

Slika 66.

Vježba 3.

Sjesti na pod sa nogama savijenim u koljenima i stopalima pa-ralelno spuštenim na pod. Savijati prste dok pete i vrhovi prstiju dodiruju pod.

Slika 67.

69


Vježba 4.

Sjesti na pod sa savijenim koljenima i vanjskim rubovima stopala prislonjenim na pod s tim da se prsti i pete dodiruju. Snažno opru-žati i širiti prste bez odizanja stopala.

Slika 68.

Vježba 5.

Sjesti na pod sa savijenim koljenima i stopalima prislonjenim vanjskim rubom na pod dok se pete i prsti dodiruju. Snažno savijati prste bez podizanja stopala.

Slika 69.

70


Vježba 6.

U stojećem položaju okrenuti se licem prema zidu. Ruke oslo-njene na zid, podizati se na prste oba stopala i spuštati se na pete u ujednačenom ritmu.

Slika 70.

Vježba 7.

Postaviti se na pod kao da se izvode sklekovi. Stopala se oslanja-ju vrhovima prstiju. Podizati se na vrhove prstiju upirući se rukama od pod.

Slika 71.

71


Vježbe u hodu

Vježba 8.

Hodati na prstima sa maksimalno odignutim petama od poda.

Slika 72.

Vježba 9.

Hodati na petama sa maksimalno odignutim prednjim dijelom stopala od poda.

Slika 73.

72


Vježba 10.

Hodati na vanjskim rubovima stopala sa maksimalno moguće odignutim unutrašnjim rubom stopala od poda.

Slika 74.

Vježba 11.

Hodati na unutrašnjim rubovima stopala sa maksimalno mogu-će odignutim vanjskim rubom stopala od poda.

Slika 75.

73


Vježbe sa pomagalima

Vježba 12.

U sjedećem položaju nožnim prstima nabiranje, gužvanje: gu-mene trake, peškira i sl. Pri tome peta stopala može a ne mora biti oslonjena na pod.

Slika 76.

Vježba 13.

Sjediti na stolici i nožnim prstima s poda odizati npr. gumenu traku, potom je ispustiti i ponovo podići.

Slika 77.

74


Vježba 14.

Sjedeći, valjati bosim stopalom neki ovalni predmet.

Slika 78.

Vježba 16.

Iz istog početnog položaja kao u prethodnoj vježbi, odizati klike-re npr. od podloge i vraćati nožnim prstima.

Slike 79a. 79b.

75


Vježba 17.

Hodati različitim načinima po užetu.

Slike 80a ,80b, i 80c

Vježba 18.

Vježbanje uz švedske ljestve. Varijante vježbi sa podizanjem na nožne prste, zatim ista vježba uz dodatni čučanj i istodobno odiza-nje peta od poda. Moguće je i iz čučećeg položaja ispružiti noge i podići visoko bokove stojeći na nožnim prstima (Slike 81a, 81b, 81c).

Slike 81a, 81b i 81c.

76

Rehabilitacioni tim

Rehabilitacioni tim u liječenju i tretmanu pacijenata sa deformite-tima kičmenog stuba i lokomotornog aparata čine zdravstveni

profesionalci (ljekar specijalista školske medicine, ljekar specijalista pedijatar, ljekar specijalista ortoped, ljekar specijalista fizikalne me-dicine i rehabilitacije, ljekar specijalista sportske medicine, terapeut, medicinska sestra, ortotičar, psiholog), profesor tjelesnog odgoja i sporta, pacijent (dijete) i članovi obitelji pacijenta.

ZADACI I ULOGE POJEDINIH ČLANOVA REHABILITACIONOG TIMA

– Ljekar specijalista školske medicine vodi brigu o općem stanju i kvalitetu zdravlja pacijenata sa deformitetima kičmenog stuba i lokomotornog aparata.. Osnovna uloga specijaliste školske me-dicine je dobra saradnja i komunikacija sa zdravstvenim profesi-onalcima sa jedne strane, te pacijenta i članova obitelji sa druge strane.

– Ljekar specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije se uklju-čuje u liječenje pacijenata sa deformitetima kičmenog stuba i lo-komotornog aparata. Rehabilitacioni ciklus pomaže terapijsko djelovanje i smanjuje komplikacije, te vrši edukaciju pacijenta o preveniranju istih i važnosti pravilnih vježbi i kretanja. Fizijatar vodi rehabilitacioni tim i uspostavlja koordinaciju i saradnju sa svim članovima tima.

– Ljekar specijalista ortoped (vertebrolog) procjenjuje na osnovu pregleda i dodatnih dijagnostičkih pretraga (RTG, CT, MRI) sta-

77


nje djeteta sa deformitetima kičmenog stuba, propisuje eventu-alnu izradu ortoza i pravi kontrolne preglede u smislu procjene napredovanja ili poboljšanja stanja, te aktivno sarađuje sa svim članovima rehabilitacionog tima.

– Ljekar specijalista sportske medicine se uključuje u terapiju pa-cijenata sa deformitetima kičmenog stuba i lokomotornog apa-rata koji se bave sportom. U okviru svog djelovanja pravi ritam pravilno odabranih vježbi za rehabilitaciju i postepeni povratak sportskim aktivnostima. Sportovi koji su najviše preporučeni za djecu sa ovim deformitetima su plivanje, gimnastika, odbojka i terapijsko jahanje.

– Medicinska sestra educirana za rad u rehabilitacionom timu u okviru svog dijela posla ima zadatak da pravilo savjetuje o važno-sti provođenja propisane terapije i savjeta datih od strane ljekara.

– Fizioterapeut u okviru timskog rada sa ljekarom specijalistom fizikalne medicine i rehabilitacije provodi pravilan kinezitera-pijski tretman pacijenata sa deformitetima kičmenog stuba te ga obučava za provođenje vježbi u kućnom programu, informiše o važnosti pravilnog ritma dnevnih aktivnosti i slobodnih aktivno-sti (šetnja, trčanje, rekreacija, fitess program, plivanje).

– Ortotičar učestvuje u izradi individualno određenih ortoza za djecu sa deformitetima kičmenog stuba, te učestvuje u programu dijagnostike i izrade individualnih ortopedskih uložaka.

– Psiholog. Uloga psihologa je na jačanju psihološke stabilnosti pa-cijenta, psihosocijalnoj podršci oboljelih, uključujući članove poro-dice djeteta sa deformitetima kičmenog stuba i lokomotornog apa-rata. Uloga psihologa je veoma važna kod djece kojima se propiše mider (ortoza za kičmu) koju treba nositi 23 sata dnevno. Obzirom da su ova djeca u fazi pred puberteta i puberteta važna je potpora psihologa u smislu psihološke stabilnosti ove djece.

– Profesor tjelesnog odgoja i sporta. Uloga profesora sporta je veoma važna u smislu dobre educiranosti i informiranosti o ra-nijim kineziterapijskim, ortotskim i eventualno operativnim za-hvatima kod svojih učenika. Redovni časovi sporta za djecu sa deformitetima kičmenog stuba i lokomotornog aparata trebaju biti koncipirani kao nastavak ranije naučenih vježbi u rehabilita-cionom programu. Vrlo je važno da profesor sporta i vođa reha-bilitacionog tima imaju saradnju u smislu vježbi i sportova koji su štetni ili bi mogli biti štetni po zdravlje djeteta.

78


PORODICA DJETETA SA DEFORMITETIMA KIČMENOG STUBA I LOKOMOTORNOG APARATA

Članovi porodice oboljelog od deformitetima kičmenog stuba i lokomotornog aparata su vrlo važni za pravilan tretman i liječenje kroz socijalnu podršku, edukaciju o važnosti pravilne ishrane, kre-tanju, vježbi i zdravih stilova života. Pacijent (dijete) sa deformiteti-ma kičmenog stuba i lokomotornog aparata najvažniji je član reha-bilitacionog tima i sve aktivnosti zdravstvenih profesionalaca treba da budu usmjerene ka njemu sa razvojem dvosmjerne komunika-cije. Dobra educiranost pacijenta, dobra i kvalitetna komunikacija, tretman zdravstvenih profesionalaca, dobra podrška obitelji, škole, sportskih klubova i zajednice doprinose kvalitetnoj rehabilitaciji i uspjehu u liječenju djece sa deformitetima kičmenog stuba i loko-motornog aparata.

79

Literatura

1. Lonstein, Bradford, Winter, Ogilvie: Textbook of Scoliosis and Other Spi-nal Deformities

2. Hippocrates: The Genuine Works of Hippocrates3. Huebert HT: Scoliosis4. R. Donatelli, M. Wooden: Orthopaedic physical therapy5. J. Calder, G. Chessell: The Bones6. M. Pećina: Ortopedija7. E. Karaiković: Ortopedija8. S. Stevanović: Kineziologija i primijenjena anatomija9. Ž. Nikolić. Fizikalna medicina i rehabilitacija poslije povreda lokomotornog

sistema10. I. Zgradić, Ž. Maličević: Propedeutika mišića i koštano zglobnog sistema11. M. Hollis: Practical Exercise Therapy12. M. Adams, Hutton: Mechanical factors in etiology of low beck pain13. F. Alen: Scoliosis – operative correction of fixed curves14. J. Cobb: Outline of study of scoliosis15. L. Godstein: Clinical orthopedia

najČeŠĆi deformiteti kiČmenog stuba i lokomotornog … · kod odraslih od 1,5-2,5%, od čega...

Documents