debelina roŽenice pri bolnikih s starostno degeneracijo makule · debelina roŽenice pri bolnikih...

Univerza v Mariboru Medicinska fakulteta

DEBELINA ROŽENICE PRI BOLNIKIH S STAROSTNO DEGENERACIJO MAKULE Znanstveno – raziskovalno delo

Mentorica: prof. dr. Dušica Pahor, dr.med Avtorici: Nina Knez, Katarina Šiško

Maribor 2008

Zahvala

Zahvaljujeva se najini mentorici, prof. dr. Dušici Pahor, dr. med, za zgled, spodbudo,

strokovne nasvete in pomoč pri ustvarjanju raziskovalne naloge.

Prav tako iskrena hvala Mercedes Luft dipl.v.m.s. na Oddelku za očesne bolezni UKC

Maribor za pomoč pri opravljanju meritev in dr. Dominiku Benkoviču za pomoč pri statistični

obdelavi podatkov.

Zahvaljujeva se tudi bolnikom za sodelovanje in potrpežljivost.

POVZETEK

Namen raziskave je bil primerjati debeline roženic med bolniki z AMD in kontrolno skupino

zdravih preiskovancev. Hkrati smo primerjali debeline mrežnic med skupino bolnikov ter

kontrolno skupino in merili še dodatne spremenljivke, ki bi lahko vplivale na pojav AMD, kot

so: očesni tlak, širina zenice, globina sprednjega očesnega prekata. Iskali smo tudi morebitne

korelacije med povprečnimi vrednostmi debeline roženice in mrežnice znotraj bolnikov z

AMD (testna skupina) in znotraj zdravih preiskovancih (kontrolna skupina). V raziskavi je

sodelovalo 69 bolnikov (119 oči) z AMD in 31 zdravih preiskovancev (56 oči). Skupini sta

bili podobno porazdeljeni po starosti in spolu. Za merjenje debelin roženic smo uporabili

napravo Galilei, ki deluje po principu pahimetrije in izmeri debelino roženice na štirih

različnih nivojih – centralno, paracentralno, na periferiji in v najtanjši točki. Debeline mrežnic

smo merili z OCT (optical coherence tomography), pri čemer smo uporabili povprečno

vrednost celotne debeline mrežnice. Ugotovili smo, da ni statistično pomembne razlike v

povprečnih vrednostih debelin roženic med skupino bolnikov z AMD in kontrolno skupino

preiskovancev (p>0,05). Prav tako ni bilo statistično pomembnih razlik pri primerjavi

povprečnih vrednosti debelin mrežnic med bolniki z AMD in kontrolno skupino

preiskovancev (p>0,05). Glede na koeficient korelacije ne obstaja statistično pomembna

povezava med povprečnimi debelinami mrežnic in roženic niti v testni, kot tudi ne v kontrolni

skupini. Kljub dejstvu, da bi pričakovali pri tanjši roženici večjo pojavnost AMD, tega s

študijo nismo potrdili, oziroma smo dokazali, da ni pozitivne korelacije med debelino

roženice in pojavom AMD.

SUMMARY

The purpose of our research was to compare the thickness of cornea between the group of

patients with AMD and control group of healthy individuals. At the same time we compared

the thickness of retina between the two investigated groups and also measured the additional

parameters, which could have had an effect on the occurrence of AMD: intraocular pressure,

diameter of the pupil, anterior chamber depth. We also searched for potential correlations

between the average values of retinal and corneal thicknesses within the test (patients with

AMD) and control groups. The research included 69 patients (119 eyes) with AMD and 31

healthy individuals (56 eyes). The groups were equally distributed by gender and age. For

obtaining corneal thickness values we used diagnostic device Galilei, which is based on the

principle of pachymetry and measures the corneal thickness in four different points – central,

paracentral, peripheral and thinnest point. Retinal thickness was measured with OCT (optical

coherence tomography), where the average value of the entire thickness of retina was used.

We found that there is no statistically important difference in average values of corneal

thickness between the group with AMD and healthy individuals (p>0.05). There were also no

statistically important differences in comparing average values of retinal thickness between

the two investigated groups (p>0.05). According to the coefficient of correlation there exists

no statistically important connection between average thicknesses of retina and cornea as well

in test, as in control group. Considering the fact that we expected greater occurrence of AMD

at smaller corneal thicknesses, we did not confirm it with our study, in other words, we have

proven that there exists no positive correlation between corneal thickness and occurrence of

AMD.

KAZALO VSEBINE

1.0 UVOD..............................................................................................................................1

1.1 ROŽENICA..................................................................................................................2

1.1.1 Anatomija in fiziologija roženice............................................................................3

1.1.2 Pregled roženice.....................................................................................................6

1.2 MREŽNICA .................................................................................................................7

1.2.1 Anatomija in fiziologija mrežnice ..........................................................................7

1.2.2 Pregled mrežnice..................................................................................................11

1.3 STAROSTNA DEGENERACIJA MAKULE (AMD).................................................13

1.3.1 Definicija .............................................................................................................13

1.3.2 Prevalenca............................................................................................................13

1.3.3 Dejavniki tveganja ...............................................................................................13

1.3.4 Simptomi .............................................................................................................13

1.3.5 Delitev AMD .......................................................................................................14

2.0 NAMEN RAZISKAVE ..................................................................................................20

2.1 DELOVNE HIPOTEZE..............................................................................................20

3.0 BOLNIKI .......................................................................................................................21

4.0 METODE .......................................................................................................................22

4.1 ANALIZA PODATKOV ............................................................................................26

5.0 REZULTATI..................................................................................................................27

5.1 Lastnosti bolnikov ......................................................................................................27

5.2 Primerjava debelin roženice pri testni in kontrolni skupini ..........................................28

5.3 Primerjava vrednosti globine sprednjega prekata, širine zenice in očesnega tlaka ........31

5.4 Primerjava OCT v testni in kontrolni skupini ..............................................................32

5.5 Korelacija med debelino roženice in mrežnice pri testni in kontrolni skupini...............33

6.0 RAZPRAVA ..................................................................................................................34

7.0 LITERATURA...............................................................................................................37

8.0 SEZNAM PRILOG ........................................................................................................40

KAZALO SLIK

Slika 1: Fotografija zdravega očesnega ozadja ......................................................................14

Slika 2: Suha oblika AMD (fotografija očesnega ozadja) ......................................................15

Slika 3: Suha oblika AMD (fluoresceinska angiografija).......................................................15

Slika 4: Vlažna oblika AMD (fotografija očesnega ozadja)...................................................16

Slika 5: Vlažna oblika AMD (fluoresceinska angiografija) ...................................................16

Slika 6: Prečni prerez sprednjega segmenta očesa (Galilei) ...................................................23

Slika 7: Računalniški izpis podatkov pahimetrije (Galilei) ....................................................24

Slika 8: Računalniški izpis podatkov o debelini mrežnice (OCT)..........................................25

KAZALO TABEL

Tabela 1: Klinične lastnosti bolnikov 1.................................................................................27

Tabela 2: Klinične lastnosti bolnikov 2.................................................................................27

Tabela 3: Primerjava debelin roženic (centralno, paracentralno, periferno in v najtanjši točki) pri testni in kontrolni skupini ................................................................................................28

Tabela 4: Primerjava vrednosti globine sprednjega prekata, širine zenice in očesnega tlaka pri testni in kontrolni skupini .....................................................................................................31

Tabela 5: Primerjava vrednosti OCT (debelina mrežnice) med testno in kontrolno skupino ..32

1

DEBELINA ROŽENICE PRI BOLNIKIH S STAROSTNO DEGENERACIJO MAKULE

1.0 UVOD

Starostna degeneracija makule – age related macular degeneration (AMD) je danes

najpogostejši vzrok težke izgube vida pri ljudeh starejših od 65. let [1]. Prvi opisi AMD

segajo v leto 1884 in 1885 [2]. Danes je znano, da je AMD kompleksna bolezen, z močno

genetsko komponento. Trenutno je več kot 25 milijonov obolelih po svetu. Pri približno 75%

obolelih je ugotovljena genetska napaka [3]. Mutacije v faktorju komplementa H (CHF) in

HTRA serin peptidaze 1 (HTRA1) prispevajo k več kot 70% tveganja za nastanek AMD [3].

Aktivacija komplementa kot enega izmed obrambnih mehanizmov povzroči lokalno obolenje

očesa. Pomembna je tudi korelacija med genotipom in fenotipom, kar bo vplivalo na

zdravljenje te bolezni v bodočnosti. Znano je, da se prebivalstvo stara in da je to bolezen

starejšega prebivalstva, zato je v prihodnosti pričakovati še večji porast te bolezni. AMD

postaja vedno večji socialno-ekonomski problem, zato so napori vseh držav pa tudi vseh

zdravstvenih inštitucij usmerjeni v proučevanje vzrokov te bolezni. Ker gre pri tej bolezni kot

že omenjeno za številne različne vplive, je pomembno ugotoviti čim več dejavnikov, ki bi

lahko pospeševali ali kako drugače vplivali na razvoj te bolezni. Genetske dejavnike je

praktično nemogoče spremeniti, tako da ostaja edini vpliv predvsem s strani odkrivanja

ostalih dejavnikov tveganja in zmanjšanje vpliva le teh na razvoj AMD.

Pomembni za razvoj AMD so številni dejavniki okolja. Kajenje je le eden izmed njih, čeprav

je seznanjenost ljudi, da kajenje povzroča slepoto, zelo nizka [4]. Tudi debelost in neprimerna

dieta vodita do nastanka AMD [5]. Razume se, da pri predisponiranih posameznikih številni

genetično pogojeni dejavniki skupaj z dejavniki okolja vodijo do izgube vida [6]. Age-related

macular disease study (AREDS) je pokazala, da kombinacija vitaminov in antioksidantov

zmanjša tveganje za napredovanje AMD v 25% [7]. AREDS 2 raziskava, ki še poteka, pa bi

naj pokazala, ali je učinkovit lutein, zeaxantin ali omega-3 kisline.

Razviti so številni patofiziološki modeli za razvoj AMD. Hipoteza o oksidativni okvari

temelji na tem, da svetloba povzroča nastanek oksidativnih produktov, ki se kopičijo pod

pigmentnim epitelom in ga okvarjajo. Vnetna hipoteza zagovarja, da druze pri nekaterih

povzročajo agresivni vnetni odgovor in da vnetje nato povzroči sekundarno okvaro

pigmentnega epitela. Difuzijska hipoteza trdi, da gre za nalaganje snovi v Bruch-ovi

membrani, ki preprečujejo transport od in k pigmentnemu epitelu [8]. Misli se, da lahko tudi

ishemija s kardiovaskularnimi dejavniki tveganja, ki okvarijo horiokapilaris in retinalni

pigmentni epitel, povzročajo AMD [9,10]. S starostjo se veča rigidnost beločnice (sclera), kar

2


bi naj povzročilo zmanjšanje pretoka skozi horioidalne žile kot posledica večje skleralne

rezistence za venozni pretok in prispevalo k zmanjšanju perfuzije [11].

Kljub že številnim raziskavam je etiologija AMD je še vedno nepojasnjena. Sistemske bolezni

kot so: hiperlipidemija, povišan krvni pritisk, ateroskleroza, kardiovaskularne bolezni so vse

dejavniki tveganja, ki lahko prispevajo k nastanku bolezni [6,10].

Centralna debelina roženice – central corneal thickness (CCT) je klinično zelo pomembna

entiteta. Spremembe v debelini roženice so lahko povezane s številnimi sistemskimi

boleznimi ali stanji kot so: aktivna Behcetova bolezen, Downov sindrom, sladkorna bolezen,

osteogenesis imperfecta, keratokonus, sindrom suhega očesa, glavkom in odstop mrežnice

[12-19]. Tudi številni očesni dejavniki kot je operacija sive mrene, barva šarenice, refraktivne

motnje, rigidnost očesa bi naj prispevali k nastanku AMD [20-21]. Obstaja več instrumentov,

s katerim lahko merimo debelino roženice. Najpogosteje se uporablja ultrazvočna pahimetrija

kot metoda za merjenje debeline roženice predvsem zaradi svoje enostavne uporabe in nizkih

stroškov in je še zmeraj zlati standard za pahimetrijo. Metoda ima nekatere pomanjkljivosti

kot je lokalna anestezija, kontakt sonde z roženico in s tem nevarnost infekcije, nepravilni

položaj sonde, različna hitrost zvoka pri različni hidraciji tkiva. V zadnjem času se

uporabljajo optične rotatorne Scheimpflug kamere (Pentacam, Galilei, visokohitrostna).

1.1 ROŽENICA

Roženica je najpomembnejši refraktorni medij očesa, z močjo lomljenja 43 dioptrov. Je

transparentno, brezžilno tkivo, ki ima horizontalni premer 11-12 mm in vertikalni premer 10-

11 mm [22]. Krivina roženice je večja od krivine beločnice, zato se prilega roženica v

beločnico kakor urno steklo v uro. Razvije se v drugem mesecu embrionalnega razvoja.

Epitelij se razvije iz ektoderma, globje plasti pa iz mezenhima [23].

Povprečen polmer krivine centralnega dela roženice meri 7,8 mm (6,7-9,4 mm) [22,24].

Povprečen premer roženice pri zdravem odraslem meri 11,5 mm (10-13 mm). Prirojeno

majhna roženica (microcornea, premer manj kot 10,0 mm) in prirojeno velika roženica

(megalocornea, premer 13-15 mm) sta vedno patološki odkritji [23]. Roženica ni povsod

enake debeline. Na robovih meri od 1000 do 1200 µm, v centralnem delu pa približno 500 µm

[22].

3


1.1.1 Anatomija in fiziologija roženice

Roženica je prozorni del zunanje očesne ovojnice ali tunicea externae oculi. Je ovalne oblike.

Ima sprednjo in zadnjo stran ter rob. Sprednja stran je konveksna in gladka. Srednji del tvori

vertex corneae. Notranja ali zadnja stran je okrogla in konkavna. Roženica je močna zbiralna

leča. Rob roženice poteka med sprednjim in zadnjim delom roba beločnice kot limbus

corneae.

Sprednjo zunanjo stran roženice prekriva solzni film, ki ga sestavljajo:

- površinski maščobni sloj,

- srednji vodni sloj in

- globoki mukozni sloj [25].

Solzni film je zelo pomemben za normalno delovanje roženice.

Roženica je sestavljena iz petih plasti, ki si od zunaj navznoter sledijo:

• Epithelium

• Lamina limitans anterior – Bowmanova membrana

• Substantia propria corneae – roženična stroma

• Lamina limitans posterior – Descementova membrana

• Endothelium

a) Epithelium

Je tipičen krovni epitel, pripada veznici sprednjega dela zrkla in tesno prilega na sprednjo

stran roženice. Epitel ima 5 slojev celic. Spodnje, bazalne celice so cilindrične in ležijo na

tanki bazalni, PAS pozitivni membrani. Nad njimi ležita 2-3 plasti kubičnih celic, na površini

pa so ploščate celice. Celice roženičnega epitela so vezane z dezmosomi, fascijo occludentes

in tonofilamenti. Na površini teh celic je mnogo mikrovilov in mikroplik dolžine 0,5 – 1,0

µm. Verjetno imajo vlogo pri pritrjevanju prekornealnega solznega filma. Končiči

nemieliniziranih senzoričnih ciliarnih živcev se nahajajo med epitelnimi celicami. V epitelu

roženice se nahajajo tudi histiociti, makrofagi, limfociti, melanociti in Langerhansove celice

[25]. Predstavlja 5% (0,05 mm) celotne debeline roženice [22].

b) Lamina limitans anterior – Bowmanova membrana (membrana Bowmani)

Je tanka membrana med epitelom roženice in substantio proprio corneae. Membrana ni

elastična, ampak je popolno homogena in tvori gladko podlago za epitel. Na robu roženice se

Bowmanova membrana konča [25]. Debelina Bowmanove membrane je 8-14 µm [23].

4


c) Substantia propria corneae – roženična stroma

Zgrajena je tako kot beločnica iz kolagenih fibril, ki oblikujejo lamele. Fibrile v posamezni

lameli so med seboj vzporedne. Med njimi se nahajajo celice roženice-keratociti. Okoli je

amorfna snov bogata s hondroitin-sulfatom, ki zadržuje veliko količino vode in pripomore k

prozornosti roženice [25]. Debelina roženične strome je 450 µm [23].

d) Lamina limitans posterior - Descementova membrana

Je tanka membrana na notranji strani roženice. Je čvrsta in elastična. Na periferiji je nekoliko

debelejša kot v centru. Ta zadebelitev tvori prstan, annulus tendineus Döllinger, ki periferno

prehaja v tkivo beločnice, del pa oblikuje spongium anguli iridocornealis, ki ima vlogo tetive

ciliarne mišice. Membrana je zelo močna in se dobro brani pred patološkimi procesi. Z leti se

membrana debeli [25]. Debelina membrane je 5-10 µm [23].

e) Endothelium

Je tipičen endotel poligonalnih celic. Preprečuje vstop očesne vodice v substanco proprio

roženice [25]. Debelina endotela meri približno 4 µm [23].

Roženica ima edinstven anatomski položaj, saj vse reakcije potekajo pri temperaturi nižji od

temperature krvi. Pomanjkanje krvnih žil, razen na periferiji, je vzrok nastanka posebnih

faktorjev za prehrano roženice. Razlika v sestavi posameznih roženičnih plasti je očitna,

nastaja pa zaradi neenakosti v številu in morfologiji celic.

Roženica je sestavljena iz 78% vode in 22% suhe snovi, ki jo v glavnem tvorijo

ekstracelularni kolagen, ostali proteini, mukopolisaharidi, lipidi, v epitelu tudi kristaloidi.

Epitel predstavlja 10% skupne teže roženice (70% vode in 30% suhe snovi). Stroma

predstavlja največji del roženične mase in predstavlja poseben tip vezivnega tkiva. Vsebuje

približno 78% vode, 15% kolagena, 5% ostalih proteinov, 1% mukopolisaharidov (50%

keratin sulfat, 25% hondroitin sulfat in 25% hondroitin) ter 1% soli.

Metabolizem roženice poteka relativno počasi. Na nivoju epitelnih celic poteka razpad

glucida, tako se proizvaja energija potrebna za druge aktivnosti. V keratocitih strome poteka

sinteza kolagena in mukopolisaharidov, na nivoju endotela pa se regulira hidracija roženice.

Roženični metabolizem izvira iz treh področij: solze (oskrbujejo roženico s kisikom iz

ozračja, ki prodira skozi roženični epitel in bazalno membrano), perilimbalne krvne žile

(prehajanje velikih molekul, ki ne morejo vstopiti preko endotela) in očesna vodica

(prehajanje vode in majhnih metabolitov). Na takšen način je roženica oskrbovana z glukozo

5


in kisikom iz solz, limbalnih kapilar in očesne vodice. Večino kisika, ki ga dobi roženica,

porabita epitel in endotel.

Glukoza se hrani v epitelu v obliki glikogena, ki lahko razpade in se porabi v primeru potrebe

po dodatni energiji, kot je na primer pri reparativnih procesih po operacijah ali kadar je epitel

ogrožen zaradi nošenja trdih kontaktnih leč.

Zaradi pretesne lege kontaktne leče ali primanjkljaja kisika preko solz, pride že po dveh do

treh urah do porabljanja epitelnega glikogena, kar povzroči preklop iz aerobnega v anaerobni

metabolizem roženice preko Emden-Meyerhoffovega prstana in nastanek edema epitela.

Bolniki nosijo mehke kontaktne leče dalj časa, ker dopuščajo prehod solz med zadnjo

ploskvijo leče in površino epitela. Na ta način roženica ni postavljena v anaerobne pogoje, ki

privedejo do nastanka mlečne kisline, saj se koristi glukoza iz zalog glikogena v epitelu.

Vloga črpalke roženičnega epitela je obdržati transparentnost in hidracijo. Kloridi prehajajo

ven, natrij pa noter. Aktiven transport kloridov je odličen način osmotske kontrole za

hidracijo roženice preko celic epitelnega sloja. Transport natrija preko epitela ni konsistenten

osmotski model, tako so kasnejše raziskave pokazale, da je na nivoju endotela posebna

črpalka za natrij, ki ima najvažnejšo vlogo pri dehidraciji celotnega tkiva roženice.

Pomemben je podatek, da več kot 76% vode v roženici vsebuje stroma. Če se poškoduje

endotel, se poveča prepustnost za vodo, kar vodi do edema roženice in zadebelitev strome ter

do izgube prozornosti.

Epitel predstavlja glavno pregrado pri vstopu določenih snovi v tkivo roženice. Vsaka snov, ki

pride do epitela mora biti vodotopna, tako da lahko preide tanek solzni film, ki prekriva

površino roženice. Pri procesu roženične prepustnosti sodeluje tako pasivni kot aktivni

mehanizem. Pasivni mehanizem predstavljata difuzija in fazna topnost. Z difuzijo prehajajo

kapljice skozi medcelične pore, da bi vzpostavile enakomerno koncentracijo s sprednje in

zadnje strani površine roženice (s strani solz in prekatne vodice). Lipidno fazo topnosti tvorita

epitel in endotel, ki sta bogata s fosfolipidi. Druga faza topnosti je hidrična faza, ki poteka v

stromi. Obe fazi predstavljata pregradi, prepustni samo za snovi, ki so topne v maščobi.

Stroma je prepustna za vodotopne snovi, ki difundirajo med kolagenskimi vlakni.

Aktivni mehanizem prepustnosti poteka preko biokemijskega procesa, pri katerem ima natrij

vlogo črpalke na nivoju endotela (najdemo ATP in kalij).

V stromi, ki je zgrajena iz kolagenih fibril oblikovanih v lamele, se nahajajo zvezdasti

keratociti (pri odraslih predstavljajo 5-7% vsebine strome, pri mlajših nekoliko več) obdani z

mukopolisaharidi.

6


Descementova membrana je elastična in zelo odporna na učinke proteolitičnih encimov. Tudi

v primeru poškodbe epitela in roženične strome ostaja intaktna.

1.1.2 Pregled roženice

Pregled roženice je sestavljen iz kliničnega pregleda in diagnostičnih metod.

Pri pregledu roženice opazujemo: prozornost, sijaj, gladkost, občutljivost, ukrivljenost in

velikost. Pregled opravimo pri difuzni ali fokalni osvetlitvi, gledamo s prostim očesom, s

pomočjo lupe ali biomikroskopa [25].

1. Klinični pregled

S prostim očesom lahko opazujemo transparentnost ali prozornost roženice, površino, svetlost

ter gladkost (zamegljenost oziroma pomanjkanje sijaja nakazuje nepravilnosti epitela) in

morebitne površinske poškodbe roženice. Občutljivost roženice ocenimo tako, da se z

zašiljenim koščkom vate dotaknemo roženice in ocenimo moč pritiska, ki je potreben, da

izzovemo korneopalpebralni refleks. Velikost roženice oziroma njen premer lahko izmerimo z

navadnim ravnilom, tako da ga približamo očesu v želeni smeri merjenja.

Pregled s špranjsko svetilko je ključen del pregleda roženice. Ločimo pregled pri direktni,

indirektni in retrogradni osvetlitvi. Pri direktni osvetlitvi je žarek svetlobe usmerjen na

celotno roženico, ocenimo debelino roženice in globino sprednjega prekata. Pri pregledu z

indirektno osvetlitvijo je svetlobni žarek s strani usmerjen na limbus roženice in dobimo

celoten odsev drugače popolnoma transparentne roženice. Tako lahko opazimo morebiten

edem ali motnjave na roženici. Pri retrogradni osvetlitve je svetlobni žarek usmerjen

naravnost v oko in je roženica osvetljena s svetlobo odbito od šarenice. Na tak način

prikažemo epitelijske in endotelijske spremembe ter majhne krvne žile [23].

2. Diagnostične metode

� Vitalno barvanje - uporabljamo za odkrivanje majhnih poškodb površine in oceno

stanja epitela roženice [23];

� Keratoskopija - se uporablja pri oceni topografije roženice;

� Esteziometrija - je kvantitativna metoda za določanje občutljivosti roženice;

� Keratometer po Wessely-ju - omogoča natančno merjenje velikosti roženice, merimo

lahko premer in velikost patološke spremembe na roženici [25];

7


� Pahimetrija - uporablja se za merjenje debeline roženice in globine sprednjega

prekata. Ta metoda se uporablja pri klinični oceni edema roženice zaradi hidracije, pri

tanjšanju roženice zaradi keratokonusa, pri pooperativnem spremljanju po

keratoplastiki. Od centra proti periferiji je roženica vse bolj debela. Centralna cona

ima premer 3 mm in je enakomerne debeline (po Donaldsonu, 522,0±41,0 µm), proti

limbusu je debelina roženice vedno večja, na limbusu je debeline 1000 – 1200 µm

[22].

1.2 MREŽNICA

1.2.1 Anatomija in fiziologija mrežnice

Za lažje razumevanje nastanka starostne degeneracije makule je pomembno razumevanje

natančnejše anatomije nevrosenzorne mrežnice ali retine, retinalnega pigmentnega epitela,

pod njim ležeče Bruch-ove membrane in sloja kapilar žilnice ali chorioideae [26].

Nevrosenzorna mrežnica embriološko nastane iz nevroektoderma. Razvije se iz diencefalona

in je z možgani povezana preko n.opticusa. Sestavljena je iz pars optica (vidni del) in pars

ceaca (slepi del). Pars caeca je sestavljena iz pars iridica in pars ciliaris retinae. Pars optica

sestavljata dva večja sloja: stratum pigmentosum in stratum nervosum. Stratum nervosum

vsebuje tri nevrone vidne poti in je odgovoren za sprejemanje svetlobnih dražljajev.

Na svoji površini vsebuje retina slepo pego (macula caeca), ki predstavlja excavatio papillae

n.optici, kjer živčna vlakna zapuščajo mrežnico, ter arterijo in veno centralis retinae.

Lateralno glede na slepo pego leži točka jasnega vida imenovana rumena pega (macula lutea)

[25]. Rumena pega je velikosti premera 5,5 mm in vsebuje ksantofilni pigment ter več slojev

ganglijskih celic. V centru rumene pege se nahaja fovea, premera 1,5 mm. Oftalmoskopsko

daje fovea ovalni svetlobni refleks. V centru foveae se nahaja foveola, premera 0,35 mm, ki je

hkrati najtanjši del retine in ne vsebuje ganglijskih celic, sestavljena pa je samo iz čepkov in

njihovih jeder. Umbo je tanka vdolbina v centru foveole, ki sovpada s foveolarnim refleksom,

katerega izguba je lahko zgodnji znak poškodbe. V fovei obstaja tudi avaskularni pas (FAZ-

foveolar avascular zone), ki se razteza proti foveoli. Njegov premer variira od 0,4-0,5 mm,

natančne meje pa je mogoče določiti samo s fluoresceinsko angiografijo [26,28]. Debelina

retine znaša od 100-560 µm, s tem da se od zadnjega pola v smeri naprej tanjša. [23,25]. Na

nivoju optičnega diska znaša debelina mrežnice kar 560 µm, v fovei centralis 100 µm, v njeni

neposredni bližini 230 µm, ob ori serrati pa znaša debelina mrežnice 120 µm [23].

8


Nevrosenzorno mrežnico sestavljajo naslednji sloji:

- Sloj fotoreceptorjev (palčke in čepki)

- Membrana limitans externa

- Zunanji zrnati sloj (najdebelejši sloj)

- Zunanji pleksiformni sloj

- Notranji zrnati sloj

- Notranji pleksiformni sloj

- Sloj ganglijskih celic

- Sloj živčnih vlaken

- Membrana limitans interna

V fovei centralis se nahajajo čepki, ki jih je od 5-7 milijonov v enem očesu. Odgovorni so za

centralno vidno ostrino, za gledanje na svetlobi, barvni vid in prepoznavanje oblik. Palčke

potrebujemo za gledanje v temi, nahajajo se na periferiji, številčno jih je nekje od 110-125

milijonov v enem očesu. Največja koncentracija čepkov je v fovei (147.000/mm2), najmanjša

na periferiji (5000/mm2). Gostota palčk je v centru foveae 0/mm2, na oddaljenosti 5 mm od

foveae pa tudi do 160.000/mm2. V področju ore serate je koncentracija palčk 25-50.000/mm2.

Skozi membrano limitans externo potekajo tanki deli palčk in čepkov, je zonula adherens, ki

povezuje podporne Muellerjeve celice s fotoreceptorji. Zunanji zrnati sloj vsebuje telesa

čepkov in palčk. Zunanji pleksiformni sloj je prehodna cona med fotoreceptorji in prvim

nevronom. Konci podaljškov čepkov in palčk formirajo sinapse s podaljški bipolarnih

nevronov in horizontalnih celic mrežnice. V zunanjem delu notranjega zrnatega sloja se

nahajajo horizontalne celice (multipolarni internevroni), pod njimi so bipolarni nevroni.

Naslednji sloj pod bipolarnimi celicami so Muellerjeve celice (velike glija celice), ob

notranjem pleksiformnem sloju se nahajajo amakrine celice. Notranji pleksiformni sloj

vsebuje mreže podaljškov amakrinih celic, bipolarnih aksonov, dendrite ganglijskih celic ter

citoplazemske podaljške Muellerjevih celic. V sloju ganglijskih celic se nahajajo telesa le-teh,

velikosti 10-30 µm. Naslednji je sloj živčnih vlaken, ki vsebuje aksone ganglijskih celic iz

vseh področij mrežnice. Njihova debelina variira glede na velikost ganglijskih celic. Potekajo

v snopih povezanih s podaljški Muellerjevih celic in astrocitov. Vlakna so nemielinizirana.

Zadnji sloj je membrana limitans externa v kateri so robovi Muellerjevih celic in bazalna

membrana debeline 0,5 µm [25].

Retinalni pigmetni epitel (RPE) leži med slojem fotoreceptorjev in Bruch-ovo membrano.

Vsebuje heksagonalne epitelijske celice, katerih vilozni podaljški segajo med fotoreceptorje

9


[25]. Celice RPE so v območju foveae višje in vsebujejo večje in bolj številne melanosome

kot se pojavljajo drugje na retini. Povezava med nevrosenzorno mrežnico (slojem

fotoreceptorjev) in RPE pod njim je šibkejša kot med RPE in pod njim ležečo Bruch-ovo

membrano. Potencialni prostor med RPE in nevrosenzorno mrežnico se imenuje subretinalni

prostor. Naloge RPE so:

1. ohranjanje stalnega subretinalnega prostora (preprečevanje zbiranja subretinalne tekočine),

kar poteka na dva načina:

- RPE in kompleksi tesnih stikov (zona occludens) sestavljajo zunanjo krvno-retinalno

bariero, ki preprečuje ekstracelularni tekočini, da vstopi v subretinalni prostor in

- aktivno črpa ione in vodo iz subretinalnega prostora [26];

2. absorpcija svetlobe (melanosomi);

3. fagocitoza zunanjih segmentov čepkov in palčk;

4. sodeluje pri metabolizmu mrežnice in polinenasičenih maščobnih kislin;

5. tvori brazgotinasto tkivo [27].

Bruch-ova membrana ločuje RPE od žilnice. Z elektronskim mikroskopom ločimo:

1. bazalno lamino RPE,

2. notranji kolagenski sloj,

3. debel sloj elastičnih vlaken,

4. zunanji kolagenski sloj,

5. bazalno lamino notranjega sloja kapilar žilnice.

Spremembe v Bruch-ovi membrani so povezane s patogenezo številnih bolezni makule [26]:

� med plazmo retinalnega pigmentnega epitela in bazalno lamino RPE lahko nastanejo

bazalni laminarni depoziti kolagena tipa IV, posledična progresivna zadebelitev tega

dela pa je povezana z degeneracijo retinalnega pigmentnega epitela;

� med bazalno lamino RPE in notranjim kolagenskim slojem pa lahko nastanejo bazalni

linearni depoziti eozinofilcev.

S svetlobno mikroskopijo je težko ločiti oba tipa depozitov. Nastanejo najverjetneje iz

poškodovanih celic RPE. Bazalni linearni depoziti so najpogostejši v očesih, kjer so prisotne

mehke druze in v očesih, ki imajo neovaskularno AMD [28].

Retina prejema prehrano iz dveh diskretnih sistemov:

- retinalnega,

- horioidalnega (žilnica).

10


Retinalno žilje omogoča prehrano notranjih slojev in odstranjevanje odpadnih produktov s teh

slojev. Zunanji sloji mrežnice (fotoreceptorji in retinalni pigmentni epitel) so avaskularni in se

prehranjujejo z difuzijo snovi iz horiokapilarisa. Horioidea (žilnica) je najbolj prekrvljen del

očesa in ena najbolj prekrvljenih tkiv v telesu, saj prejme kar 65-85% celotnega očesnega toka

krvi, medtem ko retina prejme le 5%.

Oba sistema izvirata iz arterije opthalmicae, ki je prva veja arterije carotis internae. Glavne

veje a.ophtalmicae so a.centralis retinae, aa.ciliares post., mišične veje. A.centralis retinae je

končna arterija in nima nobenih pomembnejših anastomoz. A.ophtalmica vsebuje simpatična

živčna vlakna in je tako pod nadzorom avtonomnega živčnega sistema, ni pa samostojne

centralne regulacije pretoka znotraj retine. Retinalna venska drenaža poteka ob arterijski

prekrvavitvi. Žilnica se drenira preko vortikoznega venskega sistema. VV.vorticosae se

izlivajo v v.orbitalis sup. in inf., ki se dalje drenirata v sinus cavernosus (sup.) in

pl.pterygoideus (inf.). Običajno obstaja kolateralni obtok med v.orbitalis sup. in inf.

V.centralis retinae drenira retino in prelaminarni del optičnega živca v sinus cavernosus. Tako

oba sistema, retinalni in horioidalni, komunicirata preko sinus cavernosus-a.

Kapilare po celotni retini so urejene v laminarne mreže, ki omogočajo zadostno perfuzijo

vsem retinalnim celicam. Območje brez kapilar se nahaja okrog vsake večje retinalne areterije

in vene, v fovei in na periferiji retine.

Retinalne kapilare merijo v premeru 5-6 µm, sestavljene pa so iz dveh slojev: endotelnih celic

in pericitov, ki obdajajo endotelne celice. Retinalne kapilarne endotelijske celice so glavna

komponenta krvno-retinalne bariere.

Horioidalni cirkulatorni sistem je odgovoren za prehrano fotoreceptorjev in retinalnega

pigmentnega epitela (RPE).

Žilnica najverjetneje deluje tudi kot mehanska blazina za notranje strukture očesa.

Horiokapilare imajo velik premer-od 20 do 25 µm, kar omogoča prehod več eritrocitov hkrati,

kadar je to potrebno. Horiokapilaris vsebuje fenestracije v premeru 700-800 nm, kar dovoljuje

hitrejši transport molekul predvsem v RPE, pod patološkimi pogoji pa tudi v smeri beločnice.

Krvno-retinalno bariero tvorita retinalna vaskulatura in RPE. Njena funkcija je odvisna od

tesnih stikov, ki preprečujejo prehod vseh vodotopnih molekul v retino. Posebna organizacija

horiokapilarisa (številne fenestracije, pinocitni vezikli, malo tesnih stikov) in Bruch-ove

membrane (ustavi prehod velikih molekul) omogoča RPE stalen dostop do hranil in lažje

odstranjevanje odpadnih produktov metabolizma. Ni dokazov, da bi horioidea imela

avtoregulacijo, je pa pod nadzorom avtonomnega živčnega sistema.

11


V očesu ne obstajajo limfatične poti [28].

Vidno pot tvorijo trije nevroni, ki se nahajajo v mrežnici, skupaj z dodatnimi celicami, katerih

vloga je predvsem podporna (asociativne, Muellerjeve celice). Fotoreceptorji predstavljajo

prvi, bipolarne celice drugi in ganglijske celice tretji nevron vidne poti.

Rodopsin je vidni pigment v palčkah. Je lipoprotein, ki pod vplivom svetlobe razpade na

proteinsko skupino skotopsin in prostetično skupino retinal, ki je nosilec pigmenta. Razpad

rodopsina je reverzibilen proces. Svetloba vpliva na palčke tako, da pride do razgradnje

rodopsina, medtem ko se v temi rodopsin ponovno obnovi. Vloga pigmenta čepkov je manj

poznana (ker jih je manj, se jih tudi težje izloči za analizo). Vsebujejo pigment jodopsin.

Danes vemo, da obstajajo tri vrste skotopičnega pigmenta, vsak je v enem tipu čepkov, ki so

odgovorni za percepcijo treh osnovnih barv (teorija o trikromatskem prepoznavanju barv):

eritrolab za percepcijo rdeče barve, chlorolab za percepcijo zelene barve in cyanolab za

percepcijo modre barve.

Metabolizem mrežnice je zelo slabo znan, vemo pa, da je funkcija mrežnice odvisna od stalne

oskrbe z glukozo iz krvi [25].

1.2.2 Pregled mrežnice

Diagnostika bolezni mrežnice zahteva kombinacijo podrobnega kliničnega pregleda in prikaza

z raznimi diagnostičnimi preiskavami. Pomembno je, da je zenica primerno razširjena.

1. Klinični pregled

Najpreprostejši način pregleda retine je oftalmoskopiranje z uporabo oftalmoskopa.

Zahtevnejše in podrobnejše preiskave pa so: binokularni indirektni oftalmoskop v kombinaciji

z dodatnimi lečami, špranjska svetilka v kombinaciji s kontaktnimi lečami za pregled

mrežnice [27].

2. Diagnostične metode

Poznamo dve vrsti angiografije za preiskavo žilja na očesnem ozadju:

Fluoresceinska angiografija je zelo koristna metoda za raziskovanje patoanatomije in

patofiziologije mnogih bolezenskih procesov na očesnem ozadju [25]. Pod besedo

fluorescenca se razume fizikalni fenomen luminiscence s stalnimi dražljaji. Nastane z

oddajanjem svetlobe daljših valovnih dolžin po predhodni absorpciji dražljajev kratko-

valovne svetlobe. Po absorpciji energijskih žarkov se elektroni za kratek čas premaknejo v

višje energetsko stanje, ki je nestabilno. Sledi izguba te dodatne energije in vrnitev elektronov

12


v osnovno energetsko stanje, pri čemer nastanejo vidni žarki, daljših valovnih dolžin, z manj

energije [29]. Postopek je sledeč: potrebna je dobra midriaza in vbrizganje barvila

fluoresceina v kubitalno veno [25]. Natrijev fluorescein se veže na albumin in površino

eritrocitov [29]. Posnamejo se zaporedni posnetki, ki prikazujejo barvilo v različnih fazah

potovanja po retinalnem ožilju (ob injiciranju so žile prazne, sledi arterijska faza, zgodnja

arterio-venska faza, pozna arterio-venska faza in pozna faza). Globlje ležeče predele pokriva

pigmentni epitel, ki ni prehoden za fluorescein (celice vsebujejo več melanina in lipofuscina

in povzročajo zatemnitev na sredini mrežnice) zato fiziološko niso vidni, se pa lahko

pojavljajo pri različnih patologijah. Kontraindikacije so bolezni ledvic, slabo splošno stanje,

srčno-žilne bolezni, nosečnost [28].

Indocyanine green (ICG) angiografija je idealna metoda za pregled horioidalnega žilja, saj se

indocyanine green barvilo zadržuje v žilnici (veže se na beljakovine). Fluorescenca tega

barvila je v infrardečem območju (790-805 nm), ki je lahko zaznano samo s pomočjo

posebnih infrardečih prilagojenih fundus kamer. Teoretična prednost te metode pred

fluoresceinsko angiografijo je v tem, da ICG bolje fluorescira preko pigmenta, tekočine,

lipidov, krvavitev kot fluorescein, kar poveča njegove sposobnosti za odkritje sprememb kot

je horioidalna neovaskularizacija. Ima tudi manj stranskih učinkov kot fluoresceinska

angiografija.

OCT (optical coherence tomography) je neinvazivna nekontaktna preiskava, ki z ločljivostjo

natančnosti mikronov prikaže prereze očesnega tkiva. S pomočjo principa nizko-koherenčne

interferometrije meri optični odboj žarkov. Trenutne OCT naprave ponujajo ločljivost 2-3 µm

ali celo bolje.

SLO (scanning laser ophtalmoscopy) metoda uporablja laserski žarek, ki hitro preslika

posteriorni pol očesa. Ta naprava je sposobna preiskovati strukture pod zelo veliko povečavo,

kar dovoljuje natančne diagnoze struktur mrežnice, ki so slabo vidne z običajnimi kamerami,

ki delajo posnetke očesnega ozadja (fundusa).

Analizator debeline mrežnice je naprava, ki omogoča pridobitev, prikaz in analizo optičnih

prerezov mrežnice ter njeno debelino [27].

13


1.3 STAROSTNA DEGENERACIJA MAKULE (AMD)

1.3.1 Definicija

Starostna degeneracija makule je napredujoča degeneracija rumene pege pri starejših bolnikih

[23].

1.3.2 Prevalenca

Je najpogostejši vzrok za trajno poslabšanje vida v razvitem svetu, pri starejših od 60 let.

Pogostost narašča s starostjo. V ZDA je takih ljudi v starosti 65-75 let kar 10% (različne

stopnje izgube vida), po 75. letu pa okrog 30%. Končna faza (izguba centralnega vida) se

pojavi pri 1,7% vseh posameznikov po 50. letu in v 18% po 85. letu [26]. Bolezen je enako

porazdeljena po spolu, pogostejša je pri Kavkazijcih [28].

1.3.3 Dejavniki tveganja so številni:

starost, rasa (Kavkazijci pogosteje), operacija katarakte, kajenje, debelost, hipertenzija [26].

Ostali dejavniki tveganja so še ateroskleoza, oksidativna poškodba, fototoksičnost, vnetje,

dieta, genetski vplivi (avtosomno dominantno dedovanje z različno stopnjo izraženosti; iščejo

se tudi AMD geni - geni za starostno degeneracijo makule) [28].

1.3.4 Simptomi

- zmanjšanje centralne vidne ostrine s pozitivnim centralnim skotomom,

- metamorfopsija - izkrivljeno, valovito videnje predmetov,

- mikropsija - zmanjšanje velikosti predmetov zaradi večjega razmika med foveolarnimi čepki

(redko),

- makropsija - zvečanje velikosti videnih predmetov zaradi zmanjšane razdalje med čepki

(redko) [26],

- lahko so tudi asimptomatski ali pa je zmanjšana sposobnost branja, posebej pri zatemnjeni

svetlobi ter težja adaptacija na temo [28].

14


1.3.5 Delitev AMD

Obstaja več različnih delitev AMD. Mi smo uporabili delitev na suho in vlažno obliko.

1. Suha oblika AMD

- zgodnja AMD: posamezne manjše druze, ki ne povzročajo simptomov,

- mejna AMD: srednje velike druze, atrofije RPE velikosti <175 µm [23], lahko že začetna

oblika proliferacije RPE,

- napredovala AMD: pozna, bolj ogrožujoča faza AMD, za katero so značilne geografske

atrofije (>175 µm) z dobro vidnim spodaj ležečim horioidalnim žiljem.

2. Vlažna oblika AMD se imenuje tudi neovaskularizacijska, nastane pa zaradi procesa

horioidalne neovaskularizacije. Pri tej, že zelo napredovali, obliki se pojavljajo številni

eksudati, edem makule, mikrokrvavitve v in pod mrežnico, posledične fibroglialne brazgotine

na očesnem ozadju, lahko pride tudi do odstopa RPE, kar vodi v ireverzibilno okvaro

fotoreceptorjev in izgubo vida [23,26,34].

Slika 1: Fotografija zdravega očesnega ozadja

15


Slika 2: Suha oblika AMD (fotografija očesnega ozadja)

Slika 3: Suha oblika AMD (fluoresceinska angiografija)

16


Slika 4: Vlažna oblika AMD (fotografija očesnega ozadja)

Slika 5: Vlažna oblika AMD (fluoresceinska angiografija)

17


Novejše teorije predlagajo, da so eden od pomembnejših patofizioloških mehanizmov

hemodinamske (aterosklerotične) spremembe v cirkulaciji žilnice, ki vodijo v povečano

očesno rigidnost in zmanjšano podajnost žil. Rezultat je zvišana postkapilarna upornost, ki se

kaže v zvišanem hidrostatskem tlaku, posledica tega pa je eksudacija zunajceličnih proteinov

in lipidov, ki se manifestirajo kot bazalni depoziti in druze. Odgovarjajoča degeneracija

elastina in kolagena povzroči kalcifikacije in fragmentacije Bruch-ove membrane. Relativna

horioidalna ishemija povzroči izločanje VEGF, sledi vraščanje novih žil iz horiokapilarisa

preko poškodovane Bruch-ove membrane [28].

Druze so diskretne rumene lise v področju makule, pod RPE v Bruch-ovi membrani.

Vsebujejo depozite, ki izvirajo iz RPE [26]. Predvidevajo, da so nenormalnosti v encimski

aktivnosti ostarelih RPE celic tiste, ki vodijo do akumulacije stranskih produktov

metabolizma in lipidov. Druze so prekurzorske lezije za AMD kadar so mehke in večje od 63

µm; manjše so zelo pogoste, pojavljajo se po 30. letu starosti, pri 80% populacije vsaj enkrat

v življenju [28]. Druze so vidne v območju foveae ali okrog nje, s starostjo se povečujejo in

so številčnejše, so različnih oblik in velikosti:

• trde druze: diskretni homogeni eozinofilni nodularni depoziti, ki se nahajajo med RPE

in notranjim kolagenskim slojem Bruch-ove membrane;

• mehke druze: nehomogeni eozinofilni depoziti, ki so slabo omejeni [26].

Veliko število starejših bolnikov, ki imajo druze razvijejo degeneracijo makule, čeprav se po

drugi strani pri ogromno ljudeh to ne zgodi. Natančna vloga druz v patogenezi starostne

degeneracije makule ni znana [28].

Ko govorimo o atrofiji, s tem mislimo na počasi napredujočo atrofijo fotoreceptorjev, RPE in

horiokapilar. Včasih lahko sledi odstop RPE (v pozni fazi). Atrofija se kaže s postopno

napredovalo izgubo vida v obdobju mesecev ali let. Običajno prizadene obe očesi, pogosto

asimetrično. Kronološko zaporedje pojavljanja znakov:

� fokalne hiperpigmentacije ali atrofije RPE, druze;

� ostro zamejena krožna območja atrofije RPE, različna izguba horiokapilar;

� povečanje atrofičnih območij, vidne večje horioidalne žile, izguba druz (geografska

atrofija-pozna faza); vidna ostrina je zelo poslabšana, če je v ta proces vključena

fovea.

Fluoresceinska angiografija prikaže defekt, za katerega je značilna hiperfluorescenca zaradi

razkritja horioidalne fluorescence v ozadju, ki je lahko bolj intenzivna, kot je to klinično

18


opazno, če so horiokapilare še nepoškodovane. Zdravljenje ni možno. Pripomočki za

izboljšanje vida so uporabni pri nekaterih bolnikih.

Predvideva se, da bi odstop RPE naj nastal zaradi izgube hidravlične prevodnosti zadebeljene

Bruchove membrane, s čimer onemogoča premik tekočine iz RPE proti žilnici. Kaže se kot

unilateralna metamorfopsija in izguba centralnega vida. Gre za ostro omejeno kupolasto,

privzdignjeno spremembo na posteriornem polu. Tekočina pod RPE je ponavadi čista, lahko

pa tudi motna. Razvoj tega procesa se lahko nadaljuje na različne načine:

� spontana resolucija - brez ostankov, predvsem pri mlajših;

� geografska atrofija - redko spontana resolucija;

� odstop senzornega dela retine - zaradi razpada krvno-retinalne pregrade, kar omogoča

tekočini prehod v subretinalni prostor;

� raztrganje RPE - spontano ali, pogosteje, po laserski fotokoagulaciji horioidalne

neovaskularizacije pri bolnikih s odstopom RPE. Kaže se kot nenadno poslabšanje

centralnega vida, vidne so dehiscence RPE z retrahiranimi in prepognjenimi gubami.

Kadar je raztrganina pod foveo je prognoza slaba, povečano je tveganje za izgubo vida

[26].

Odstop RPE lahko nastane zaradi fibrovaskularnega tkiva, krvavitev, serozne tekočine ali

združitve druz pod RPE. Vsak izmed njih kaže svoje značilnosti na FA (fluoresceinski

angiografiji). Fibrovaskularni je tip okultne horioidalne neovaskularizacije. Hemoragičen se

kaže kot temno privzdignjena RPE z blokirano fluorescenco v vseh fazah. Serozni tip se kaže

kot svetla difuzna hiperfluorescenca z vidnim zbiranjem tekočine. Druzenoidni tip kaže

obarvanja z izginjajočo fluorescenco v pozni fazi, puščanje barvila pa ni prisotno [28].

Horioidalna neovaskularizacija je najverjetneje rezultat neravnovesja med VEGF (vaskularni

endotelijski rastni faktor), ki stimulira in PEGF (pigmentni epitelijski rastni faktor), ki zavira

rast žilja. Obstajajo trije različni vzorci rasti: sub-RPE (tip1), subretinalno (tip 2) in

kombinacija obeh. Tip 1 je najpogostejši pri starostni degeneraciji makule. Začetna izguba

vida, ki je povezana s horioidalno neovaskularizacijo je povzročena s prepuščanjem krvi in

seruma pod retino (subretinalna tekočina), v retino (makularni edem) in pod RPE (odstop

RPE). Ta tip izgube vida je potencialno reverzibilen, sčasoma pa akumulacija tekočine

povzroči izgubo fotoreceptorjev in RPE, formacijo diskoidne brazgotine in stalno izgubo vida.

Fluoresceinska angiografija je pomembna za detekcijo in natančno lokalizacijo horioidalne

neovaskularizacije v povezavi s centrom FAZ [26]. Najzgodnejša histopatološko vidna oblika

horioidalne neovaskularizacije so tanke žilice znotraj Bruch-ove membrane. Včasih

19


horioidalno neovaskularizacijo spremlja tudi granulomatozno vnetje. Kaže se tudi močna

fibrozna komponenta, ki bi lahko bila povezana s hiperplazijo ali metaplazijo RPE, ki

prekriva retinalno atrofijo in cisotidni makularni edem [28]. Potek nezdravljene horioidalne

neovaskularizacije je hiter, prognoza pa zelo slaba zaradi številnih zapletov: hemoragičnega

odstopa RPE, zaradi rupture žil, krvavitev, subretinalnega brazgotinjenja (kateremu sledi

hemoragična epizoda s postopno organizacijo krvi, nadaljnjo rastjo novih žil iz horioideae;

sčasoma fibrozna brazgotina v fovei povzroči trajno izgubo centralnega vida) in masivnih

eksudatov (brazgotine, kr. iztekanje tekočine iz horioidalnih neovaskularizacij; v hujšem

primeru izteka subretinalna tekočina pod makulo in uniči periferni vid) [26]. Posamezniki, ki

že imajo enostransko neovaskularno AMD, imajo od 7-10% /leto povečano tveganje, da se

razvije AMD tudi na drugem očesu. Velika večina neovaskularnih lezij, ki so povezane z

AMD je subfovealnih in tudi večina primerov nezdravljene horioidalne neovaskularizacije, ki

se začenja izven foveae se sčasoma razširi pod center FAZ. Horioidalna neovaskularizacija v

povezavi z AMD ima načeloma slabo prognozo [28].

Za zdravljenje horioidalne neovaskularizacije se uporabljajo različne terapije:

� fotodinamska - OPT (ocular photodynamic therapy)

Trenutne fotosenzitivne substance (Verteporfin-monokislina, ki je derivat

benzoporfirina) imajo afiniteto do proliferirajočega neovaskularnega tkiva, zaradi

povečane ekspresije LDL-receptorjev na neovaskularnem endotelu. LDL-vezan

fotosenzitiven kompleks se prenese preko žilnega epitela v horioidalno

neovaskularizacijo. Aktivacija tega kompleksa s specifično ne-termalno svetlobo ustvari

»trojno« stanje, ki reagira s O2, kar povzročina nastanek enojnega kisika. Kisik ustvari

lokalno toksičnost, čemur sledi lokalen vnetni odziv s tvorbo citokinov. Sledi okluzija

žilja, adhezija trombocitov ter njihova agregacija in posledično tvorba tromba.

Odmerek Verteporfina: 6mg/m2 (glede na površino telesa); i.v. v času 10 min, sledi 5

min akumulacijska faza; 83 sec laserska svetloba z max.absorpcije pri 689 nm,

� anti-angiogena terapija (intravitrealni steroidi, sami ali v kombinaciji s fotodinamsko

terapijo-rezultati samo prehodni ali anti-VEGF-še v fazah raziskav),

� operativna terapija (submakularna op: vitrektomija, posteriorna retinotomija,

odstranitev subfovealne horioidalne neovaskularizacije; makularna translokacija-

premik foveae stran od horioidalne neovaskularizacije; pnevmatični premik

submakularne krvavitve-plin v vitrealno votlino ali tPA) [26].

20


2.0 NAMEN RAZISKAVE Namen raziskave je ugotoviti centralno debelino roženice pri bolnikih s starostno

degeneracijo makule in ugotoviti ali obstajajo razlike v centralni debelini roženice pri

bolnikih s starostno degeneracijo makule in kontrolni skupini. Želimo ugotoviti ali obstaja

pozitivna korelacija med debelino roženice in pojavljanjem starostne degeneracije makule.

Ker so dejavniki tveganja za nastanek starostne degeneracije makule zelo različni in številni

ter z ozirom na dejstvo, da je roženica kot del optičnega sistema očesa najvažnejša pri

lomljenju svetlobnih žarkov in vplivu le teh na makulo, bi pričakovali, da obstaja povezava

med debelino roženice in spremembami v makuli. Pri debelejši roženici bi pričakovali večjo

absorbcijo svetlobnih žarkov še zlasti v področju modrega spektra bele svetlobe in tako

manjše tveganje za nastanek degeneracije makule. Seveda gre za dolgotrajne vplive in je

ocenitev direktne odvisnosti težka. Vendar bi kljub temu pričakovali, da bi imeli pri bolnikih

z ovaro makule manjšo debelino centralne roženice.

2.1 DELOVNE HIPOTEZE

� Pri bolnikih s starostno degeneracijo rumene pege pričakujemo tanjšo debelino

roženice kot pri kontrolni skupini.

� Predvidevamo, da se bo debelina mrežnice pri bolnikih s starostno degeneracijo

makule razlikovala od kontrolne skupine.

� Pričakujemo, da bo obstajala linearna povezava med spremenljivkama debelina

mrežnice in debelina roženice pri bolnikih s starostno degeneracijo makule in

kontrolni skupini.

21


3.0 BOLNIKI

Raziskavo smo opravljali na Oddelku za očesne bolezni v Univerzitetnem kliničnem centru

Maribor. Meritve so potekale v obdobju med 1.2. in 1.7.2008. V raziskavo smo vključili 119

oči pri 69 bolnikih, ki so bili zaradi že znane diagnoze starostne degeneracije makule od

februarja do julija 2008 pregledani na oddelku. Bolniki, ki smo jih zajeli v raziskavo so bili

stari 60 let ali več in niso imeli sprememb na roženici. Bolnikov nismo dodatno ločevali glede

na stopnjo starostne degeneracije makule (zgodnja, pozna, suha, vlažna).

Iz raziskave smo izključili vse tiste bolnike s starostno degeneracijo makule, pri katerih so

bile prisotne bolezni ali stanja, ki bi lahko vplivala na debelino roženice. Izključitveni kriteriji

so bili sledeči:

� predhodni operativni posegi na očeh

� bolezni roženice v preteklosti

� patologija roženice

� očesna travma

� uporabniki kontaktnih leč

� patologija solznega filma

� sladkorna bolezen

V raziskavo smo vključili tudi kontrolno skupino 56 oči pri 31 preiskovancih, ki so jo

sestavljali zdravi prostovoljci.

Vsi preiskovanci so bili seznanjeni s potekom in namenom raziskave ter so se z vključitvijo

strinjali.

Meritve smo izvajali v času rednih kontrolnih pregledov bolnikov na oddelku. Najprej smo od

bolnikov pridobili anamnestične podatke o sedanjih očesnih težavah, predhodnih očesnih

boleznih ali poškodbah, splošni anamnezi in morebitni terapiji. Zanimal nas je tudi čas od

postavitve diagnoze starostne degeneracije makule in zadnjega poslabšanja vidne ostrine. Pri

vseh smo opravili popolni oftalmološki pregled, vključno z določanjem vidne ostrine,

pregleda na biomikroskopu in pregleda očesnega ozadja pri široki zenici. Pri bolnikih in

preiskovancih smo izmerili debelino roženice, globino sprednjega prekata in širino zenice s

posebno kamero za analizo sprednjega očesnega segmenta in opravili merjenje debeline

mrežnice z OCT.

22


4.0 METODE

Meritve smo izvajali s pomočjo naprav Galilei in OCT.

Galilei je neinvaziven diagnostični sistem oblikovan za analizo sprednjega očesnega

segmenta. Osnovan je na principu rotatorne Dual-Scheimpflug kamere z vgrajenim Placido

topografom. Je naprava s katero prikažemo dele sprednjega očesnega segmenta (roženico,

šarenico, zenico, sprednji prekat in lečo), ocenimo in analiziramo obliko roženice, debelino

roženice (pahimetrija), velikost zenice, sprednji prekat (velikost, prostornino in kote) in

prikažemo »Scheimpflug« slike [30]. Debelino roženice naprava Galilei izmeri po principu

pahimetrije. Roženična pahimetrija meri debelino roženice. Zdrava roženica ima centralno

debelino 520 µm, ki se poveča v paracentralnem delu (od 520 µm inferiorno do 570 µm

superiorno) in na periferiji (od 630 µm inferiorno do 670 µm superiorno). Najtanjši del leži

približno 1,50 mm temporalno od centra [22]. Debelina roženice je pomembna za natančne

meritve očesnega tlaka. Debelejša kot je roženica, višji je očesni tlak. Natančne meritve

debeline roženice so pomembne tudi pri refraktorni kirurgiji. Poznamo dve tehniki

pahimetrije za merjenje debeline roženice z visoko mero natančnosti:

- optična pahimetrija s špranjsko svetilko,

- ultrazvočna pahimetrija, ki je enostavnejša in natančnejša [23].

Pahimetrija roženice je uporabna pri diagnozi bolezni s tanjšanjem roženice in jo lahko

uporabimo tudi pri oceni funkcije endotela roženice. Gube Descementove membrane se prvič

pojavijo, ko debelina roženice naraste za 10% ali več, edem epitela pa se pojavi, ko debelina

roženice preseže 700 µm. Debelina centralnega dela roženice večja od 650 µm predstavlja

povečano tveganje za simptomatski edem roženice po operativnem posegu na očeh [22].

Za namen naše raziskave smo s pomočjo te naprave pridobili podatke o debelinah različnih

delov roženice (na njenem centralnem delu, paracentralno in na periferiji ter v točki, kjer je

roženica najtanjša), globini sprednjega očesnega prekata in širini zenice. Centralno,

paracentralno in periferno povprečje roženične pahimetrije je aritmetična sredina vrednosti

pahimetrije odgovarjajočega dela roženice. Povprečne vrednosti posameznih točk centralnega

dela roženice naprava meri na polmeru od 0,0 do 2,0 mm od sredine roženice, paracentralnega

dela na polmeru od 2,0 do 3,5 mm, perifernega pa na razdaljah od 3,5 do 5,0 mm od sredine

roženice. Najtanjšo točko na roženici Galilei izmeri tako, da najprej poišče območje na

23


roženici, premera 1,0 mm, ki ima najtanjšo povprečno vrednost debeline, za tem pa znotraj

tega območja poišče najtanjšo točko (zapiše s koordianatami x,y).

Globina sprednjega prekata je centralna razdalja med endotelijem in sprednjim robom leče.

Slika 6: Prečni prerez sprednjega segmenta očesa (Galilei)

24


Slika 7: Računalniški izpis podatkov pahimetrije (Galilei)

OCT temelji na principu Michelsonove interferometrije. Infrardeča svetloba se s pomočjo

medija razdeli na dva žarka, eden od teh je usmerjen preko očesnih medijev v retino, drug pa

v referenčno ogledalo. Svetloba, ki potuje skozi oko se odbija od struktur v različnih slojih

retinalnega tkiva. Razdalja med medijem, ki deli žarek in referenčnim ogledalom se stalno

spreminja. Ko pa je razdalja med virom svetlobe in retinalnim tkivom enaka razdalji med

virom svetlobe in referenčnim ogledalom, pride do tvorbe interferenčnega vzorca med

svetlobo odbito od retinalnega tkiva in referenčnega ogledala. Naprava zazna interferenčni

vzorec in ga spremeni v signal. Signal je analogen tistemu, ki ga pridobimo z A-scan

ultrasonografijo, le da v primeru OCT uporabljamo kot vir svetlobo namesto zvoka. S

premikanjem vira svetlobe po površini mrežnice se tako tvori dvodimenzionalna slika, ki je

podobna histološkemu prerezu tkiva. Ta metoda je torej, tako imenovana, oblika in vivo

histologije. Za bolnika je preiskava z OCT načeloma prijetna in predvsem kratka, saj lahko

izkušen preiskovalec pridobi številne posnetke v razmaku samo 5-7 minut [31]. OCT napravo

smo uporabili za merjenje povprečne debeline mrežnice.

25


Prednosti OCT: nekontaktna, neinvazivna metoda, bolniki (še posebej otroci) jo zlahka

tolerirajo, je izrednega pomena in v veliko pomoč pri dajanju kvantitativnih informacij glede

sprememb debeline mrežnice v določenem času, prav tako pa je tudi pomembno sredstvo za

učenje, tako za zdravnike, kot tudi za bolnike.

Slabosti OCT: kvaliteta narejenih posnetkov je slabša kadar so prisotne anomalije v očesu, kot

na primer goste katarakte, kvaliteta posnetka je odvisna od izurjenosti tistega, ki napravo

upravlja, lahko predstavlja določene omejitve, kadar gre za slabo sodelujočega bolnika,

meritve debeline foveae so lahko netočne, če naprava ni usmerjeno na pravilno mesto v očesu

[31].

Slika 8: Računalniški izpis podatkov o debelini mrežnice (OCT)

26


4.1 ANALIZA PODATKOV

Preiskovane spremenljivke (pahimetrija roženice, debelina mrežnice, globina sprednjega

prekata, širina zenice, očesni tlak) smo statistično obdelali s pomočjo deskriptivne analize.

Razlike med testno in kontrolno smo testirali s Student T-testom, povezave med debelinama

mrežnice in roženice pri obeh skupinah pa s testom korelacije. Meja statistične značilnosti je

bila vrednost p<0,05, ki je bila prilagojena na podlagi opravljene sorodne raziskave [32]. Za

analizo smo uporabili programsko opremo SPSS for Windows 15.0 (SPSS inc., Chicago IL).

27


5.0 REZULTATI

5.1 Lastnosti bolnikov

K udeležbi v raziskavi smo povabili 69 bolnikov (testna skupina) s starostno degeneracijo

rumene pege in 31 preiskovancev kot kontrolno skupino. V testni skupini je bilo 18 moških in

51 žensk, starosti 60-89 let (s povprečno starostjo 74,3 leta), v kontrolni skupini pa 11 moških

in 20 žensk, starosti 61-86 let (s povprečno starostjo 73,0 let). Od skupno 100-tih

preiskovancev smo na podlagi vključitvenih kriterijev meritve lahko opravili na 119 očeh iz

testne skupine in 56 očeh iz kontrolne skupine.

Klinične lastnosti so predstavljene v tabelah 1 in 2.

Tabela 1: Klinične lastnosti bolnikov 1

Testna skupina Kontrolna skupina Spol Število Delež (%) Število Delež (%)

Moški 18 26,1 11 35,5 Ženski 51 73,9 20 64,5

Tabela 2: Klinične lastnosti bolnikov 2

Starost (leta) Testna skupina Kontrolna skupina

Povprečna 74,3±7,9 73,0±7,0

Najnižja 60 61

Najvišja 89 86

Opombe: Numerične spremenljivke povprečne starosti so predstavljene kot aritmetična

sredina±SD (standardna deviacija).

28


5.2 Primerjava debelin roženice pri testni in kontrolni skupini

Primerjava debeline roženice pri skupini bolnikov s starostno degeneracijo makule in

kontrolno skupino ni podala vidnih sprememb v vrednostih. Centralna debelina roženice pri

testni skupini znaša 596,66±36,89 µm, pri kontrolni skupini pa 567±35,92 µm. Povprečna

vrednost paracentralne pahimetrije je pri testni skupini 606,56±43,48 µm, pri kontrolni

skupini pa 607,57±63,45 µm. Periferno meri debelina roženice pri testni skupini

653,56±65,70 µm, medtem ko znaša pri kontrolni skupini 646,11±61,01 µm. Debelina

najtanjše točke roženice je pri testni skupini 534,02±73,27 µm in 519,07±89,68 µm pri

kontrolni. Razlika med debelinami roženice med skupinama ni statistično značilna (p>0,05) v

nobenem izmed izmerjenih nivojev roženice.

Rezultati so predstavljeni v Tabeli 3.

Tabela 3: Primerjava debelin roženic (centralno, paracentralno, periferno in v najtanjši točki) pri

testni in kontrolni skupini

Pahimetrija (µm)

Skupina N Povprečna vrednost

Standardni odklon

Min. Max. p

Testna 119 569,66 36,89 393 654 Centralno Kontrolna 56 567 35,92 501 674

0,655

Testna 119 606,56 43,48 402 685 Paracentralno Kontrolna 56 607,57 63,45 528 980

0,902

Testna 119 653,56 65,70 297 742 Periferno Kontrolna 56 646,11 61,01 503 950

0,475

Testna 119 534,02 73,27 229 642 Najtanjša točka Kontrolna 56 519,07 89,68 86 626

0,244

Grafični prikaz 1: Porazdelitev spremenljivke centralna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini

390,00

420,00

450,00

480,00

510,00

540,00

570,00

600,00

630,00

660,00

0

10

20

30

40

Fre

qu

en

cy

Mean = 569,6555Std. Dev. = 36,8854N = 119

TEST: testna skupina

500,00 550,00 600,00 650,00 700,00

pahice

0

2

4

6

8

10

Fre

qu

en

cy

Mean = 567,00Std. Dev. = 35,92264N = 56

TEST: kontrolna skupina

29


Grafični prikaz 2: Porazdelitev spremenljivke paracentralna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini

Grafični prikaz 3: Porazdelitev spremenljivke periferna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini

500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00

pahipa

0

5

10

15

20

25

Fre

qu

en

cy

Mean = 607,5714Std. Dev. = 63,45445N = 56


400,00 450,00 500,00 550,00 600,00 650,00 700,00

0

10

20

30

40

Fre

qu

en

cy

Mean = 606,563Std. Dev. = 43,48147N = 119


200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00

0

5

10

15

20

25

30

Fre

qu

en

cy

Mean = 653,5546Std. Dev. = 65,69894N = 119


500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00

0

5

10

15

20

Fre

qu

en

cy

Mean = 646,1071Std. Dev. = 61,00691N = 56


30


Grafični prikaz 4: Porazdelitev spremenljivke pahimetrija v najtanjši točki pri testni in

kontrolni skupini

200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00

0

10

20

30

Fre

qu

en

cy

Mean = 534,0168Std. Dev. = 73,26825N = 119


0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00

0

5

10

15

20

Fre

qu

en

cy

Mean = 519,0714Std. Dev. = 89,68386N = 56


31


5.3 Primerjava vrednosti globine sprednjega prekata, širine zenice in očesnega tlaka

Vrednosti očesnega tlaka in širine zenice se med bolniki s starostno degeneracijo makule in

kontrolno skupino niso bistveno razlikovale. Povprečna vrednost očesnega tlaka je pri testni

skupini 16,56±2,66 mmHg, pri kontrolni skupini pa 16,04±2,64 mmHg. Širina zenice meri v

povprečju 2,68±1,30 mm pri testni in 2,80±1,34 mm pri kontrolni skupini. Razlika vrednosti

med skupinama ni statistično značilna (p>0,05). Globina sprednjega očesnega prekata se

razlikuje med bolniki s starostno degeneracijo makule in kontrolno skupino. Pri testni skupini

znaša 2,44±0,34 mm, pri kontrolni pa 2,61±0,34 mm. Razlika izmerjenih vrednosti je

statistično značilna (p<0,05).

Rezultati so prikazani v Tabeli 4.

Tabela 4: Primerjava vrednosti globine sprednjega prekata, širine zenice in očesnega tlaka pri

testni in kontrolni skupini


Standardni odklon

Min. Max. p

Testna 119 2,44 0,34 1,49 3,37 Globina sprednjega prekata (mm)

Kontrolna 56 2,61 0,34 1,88 3,31 0,002

Testna 119 2,68 1,30 0,49 8,00 Širina zenice (mm) Kontrolna 56 2,80 1,34 0,18 7,16

0,569

Testna 119 16,56 2,66 10 24 Očesni tlak (mmHg) Kontrolna 56 16,04 2,64 10 21

0,229

32


5.4 Primerjava OCT v testni in kontrolni skupini

Primerjali smo debelino mrežnice pri bolnikih s starostno degeneracijo makule in kontrolni

skupini. Povprečna debelina mrežnice pri testni skupini meri 220,03±46,56 µm, povprečna

debelina pri kontolni skupini pa znaša 209,60±21,93 µm. Statistično značilne razlike med

skupinama ni bilo (p>0,05).

Rezultati so prikazani v Tabeli 5.

Tabela 5: Primerjava vrednosti OCT (debelina mrežnice) med testno in kontrolno skupino


Standardni odklon

Min Max p

Testna 117 220,03 46,56 80 507 OCT (µm) Kontrolna 53 209,60 21,93 167 285

0,122

Grafični prikaz 5: Porazdelitev spremenljivke OCT pri testni in kontrolni skupini

0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00

0

10

20

30

40

50

Fre

qu

en

cy

Mean = 220,0342Std. Dev. = 46,55455N = 117


160,00 180,00 200,00 220,00 240,00 260,00 280,00 300,00

0

3

6

9

12

15

Fre

qu

en

cy

Mean = 209,6038Std. Dev. = 21,92675N = 53


33


5.5 Korelacija med debelino roženice in mrežnice pri testni in kontrolni skupini

Preverili smo stopnjo povezanosti spremenljivk s Pearsonovim testom korelacije. Korelacija

med spremenljivkama centralna debelina roženice in debelina mrežnice pri testni skupini ni

statistično značilna (p>0,05) in spremenljivki nista linearno povezani (koeficient korelacije-

R=0,067). Pri kontrolni skupini prav tako ni statistično značilne (p>0,05) in linearne

(R=0,074) povezave med centralno debelino roženice in debelino mrežnice.

34


6.0 RAZPRAVA

Znano je, da je s starostno degeneracijo makule (AMD) povezanih več dejavnikov tveganja,

vendar pa dejanska etiologija še zmeraj ni povsem razjasnjena. Na podlagi hipoteze o

oksidativni okvari RPE zaradi vpliva sončnih žarkov in vloge roženice, kot

najpomembnejšega medija, pri lomljenju sončnih žarkov in vplivu žarkov na makulo smo

pričakovali tanjšo debelino roženice pri obolelih z AMD. Hkrati smo, ob predpostavki, da je

mrežnica debelejša pri bolnikih z AMD, z OCT izmerili tudi debeline mrežnic bolnikov in

zdravih preiskovancev. Glede na začetno hipotezo, da so sončni žarki eden izmed

pomembnejših dejavnikov, ki bi lahko okvarili roženico (kar bi lahko bilo razvidno iz same

debeline roženice) in s tem vplivali tudi na okvaro mrežnice, smo poskušali ugotoviti ali

dejansko obstaja povezava med debelino roženice in degeneracijo makule (test korelacije).

Po popolnem kliničnem pregledu in opravljenih diagnostičnih preiskavah smo ugotovili, da ni

statistično pomembne razlike v debelini roženice, merjene v štirih različnih točkah (centralno,

paracentralno, na periferiji in na najtanjšem mestu) med bolniki z AMD in skupino zdravih

preiskovancev. Iz rezultatov je razvidno, da pri bolnikih z AMD debelina roženice v vseh

izmerjenih točkah ni manjša kot pri skupini zdravih preiskovancev.

Na podlagi v raziskavi pridobljenih rezultatov je mogoče sklepati, da količina sončnih žarkov,

ki smo jim dnevno izpostavljeni ne povzroča okvare roženice, ki bi lahko pripomogla k

nastanku AMD. Ugotovitve naše raziskave so pomembne kot dodaten korak pri odkrivanju

dejavnikov tveganja oz. njihovo izključevanje ter prikazujejo, da bi bilo merjenje debeline

roženice kot preventiva pri obravnavi starostne degeneracije makule popolnoma odveč.

Tudi v edini do sedaj narejeni sorodni raziskavi so prišli do podobnih ugotovitev, čeprav so

merili samo centralno debelino roženice ter so uporabljali drugo diagnostično preiskavo,

ultrazvočno pahimetrijo. Kljub temu, da so v raziskavo vključili večje število preiskovancev

se rezultati skladajo z našimi, torej, da ni statistično pomembne razlike v debelini roženice

med obema preiskovanima skupinama [31]. Dejavniki tveganja za nastanek AMD so bili v

preteklosti že precej raziskani, nekaj tudi glede vpliva sončnih žarkov, kjer so ugotovili, da

izpostavljenost sončni svetlobi ni neposredni dejavnik tveganja za nastanek AMD [28],

čeprav v novejših študijah še zmeraj ugotavljajo, da je izpostavljenost sončnim žarkom do

neke mere povezano z nastankom AMD [32,33]. Klinično gledano to pomeni, da sončni žarki

sicer vplivajo na nastanek AMD, vendar pa debelina roženice očitno ni tisti dejavnik tveganja,

ki bi neposredno pripomogel k nastanku AMD.

35


Pri meritvah debeline mrežnice smo ugotovili, da razlika med skupinama ni statistično

značilna, čeprav je iz izračunanih povprečnih vrednosti razvidno, da je pri bolnikih z AMD

mrežnica nekoliko debelejša, kar je bilo pričakovano.

Glede na že prej opisane ugotovitve o debelini mrežnice, tudi pri opravljenem testu korelacije

za ugotavljanje stopnje povezanosti med debelinama roženice in mrežnice, ni statistično

pomembne stopnje povezave med spremenljivkama. Povezanosti ni opaziti niti pri

primerjanju debelin roženice in mrežnice pri skupini bolnikov, kot tudi ne pri kontrolni

skupini.

Edina razlika med skupinama, ki je bila statistično pomembna je bila globina sprednjega

prekata, ki je bila večja pri kontrolni skupini. Ali je globina sprednjega prekata pomembna pri

nastanku AMD je predmet nadaljnih raziskav. Tudi debelina same leče je lahko dejavnik

tveganja za nastanek AMD. Oba potencialna dejavnika tveganja do sedaj še nista bila

raziskana.

Rezultati obeh skupin so med sabo primerljivi, saj se skupini, čeprav se ločita po številu

pregledanih oči, med seboj ne razlikujeta v tistih parametrih (predvsem v starosti), ki bi lahko

kakorkoli vplivali na debelino roženice.

V prihodnjih raziskavah bi bilo zanimivo preveriti ali se debeline roženic spreminjajo skozi

daljše časovno obdobje, kar bi pomenilo, da bi meritve debeline roženice izvajali nekaj časa

pred starostno mejo, ko se v povprečju začne pojavljati AMD in v času poteka same bolezni.

Možno bi bilo primerjati debelino roženice pri bolnikih z AMD med posameznimi starostnimi

skupinami. Primerjali bi lahko tudi vrednosti debelin roženice pri bolnikih z različnimi

oblikami AMD (zgodnja, pozna).

Iz dosedanje nam dostopne literature je znano, da je bila do sedaj objavljena le ena raziskava

na podobno tematiko, ki pa je uporabljala kontaktno pahimetrijo, tako da vrednosti kontaktne

roženične pahimetrije niso tako natančne kot v naši raziskavi. Gre torej za prvo raziskavo z

najsodobnejšo metodo merjenja debeline roženice v patogenezi nastanka AMD, ki je danes v

razvitem svetu glavni problem slabega vida in ki dokazuje, da debelina roženice ni dejavnik

tveganja pri razvoju AMD.

36


Zaključek

Ugotovili smo, da ni statistično pomembne razlike v povprečnih vrednostih debelin roženic

med skupino bolnikov z AMD in kontrolno skupino preiskovancev (p>0,05). Prav tako ni bilo

statistično pomembnih razlik pri primerjavi povprečnih vrednosti debelin mrežnic med

bolniki z AMD in kontrolno skupino preiskovancev (p>0,05). Glede na koeficient korelacije

ne obstaja statistično pomembna povezava med povprečnimi debelinami mrežnic in roženic

niti v testni, kot tudi ne v kontrolni skupini. Kljub dejstvu, da bi pričakovali pri tanjši roženici

večjo pojavnost AMD, tega s študijo nismo potrdili, oziroma smo dokazali, da ni pozitivne

korelacije med debelino roženice in pojavom AMD.

37


7.0 LITERATURA

1. Bressler NM, Bressler SB, Congdon, et al. Age-related eye disease study research

group. Potential public health impact of age related eye disease study results: AREDS

reports no, 11 Arch Ophthalmol 2003; 121: 1621-1624.

2. Haab O. Erkrankung der Makula Lutea. Zentralbl Augenheilkunde 1885; 9: 384-391.

3. Lotery A, Trump D. Progress in defining macular biology of age related macular

degeneration. Hum Genet 2007; 122: 219-236.

4. Chrsiten WG, Glynn RJ, Manson JE, et al. A prospective study of cigarette smoking

and risk of age-related macular degeneration in men. JAMA 1996; 276: 1147-1151.

5. Cho E, Hung S, Willett WC, et al. Prospective study of dietary fat and risk of age-

related macular degeneration. Am J Clin Nutr 2001; 73: 209-218.

6. Seddon JM, Cote J, Page WF, et al. The US twin study of age-related macular

degeneration: Relative roles of genetic and environmental influences. Arch

ophthalmol 2005; 123: 321-327.

7. AREDS. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose

supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related

macular degeneration and visual loss: AREDS reports no.8 Arch ophthalmol 2001;

119: 1417-1436.

8. Pulido JS, Sanders D, Klingel R. Rheopheresis for age-related macular degeneration:

Clinical results and putative mechanism of action. Can J Ophthalmol 2005; 40: 332-

340.

9. Sato JS, Feke GT, Menke MN, et al. Retinal haemodynamics in patients with age-

related macular degeneration. Eye 2005; Jun 3 (published on line)

10. Klein BE, Klein R, Lee KE. Cardiovascular disease, selected cardiovascular disease

risk factors, and age-related cataracts: The Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol

1997; 123: 338-346.

11. Friedman E. Update of vascular model of AMD. Br J Ophthalmol 2004; 88: 161-163.

12. Evereklioglu C, Er H. Increased corneal thickness in active Behcet´s disease. Neur J

Ophthalmol 2002; 12: 24-29.

13. Evereklioglu C, Yilmaz K, Bekir NA. Decreased central corneal thockness in children

with Down syndrom: J Ophthalmol Strabismus 2002; 39: 274-277.

14. Sanchis-Gimeno JA, Lleo-Perez A, Alonso L, et al. Reduced corneal thickness values

in postmenopausal women with dry eye. Cornea 2005; 24: 39-44.

38


15. Jonas JB, Stroux A, Velten I, et al. Central corneal thickness correlated with glaucoma

damage and rate of progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 1269-1274.

16. Busted N, Olsen T, Schmitz O. Clinical obseravtions on the corneal thickness and the

corneal endothelium in diabetes mellitus . Br J Ophtahlmol 1981; 65: 687-690.

17. Pedersen U, Bramsen T. Central corneal thickness in osteogenesis imperfecta and

otosclerosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1984; 46: 38-41.

18. Hensen FK, Ehlers N, Bentzen O, et al. Centarl corneal thickness in retinal

detachment. Acta Ophthalmol (Copenh) 1971; 49: 467-472.

19. Ehlers N, Hjortdal J. Corneal thickness: measurement and implcations. Exp Eye Res

2004; 78: 543-548.

20. Wanh JJ, Mitchell P, Smith W. Refractive error and age-related macullopathy: the

Blue Mountain Eye Study. Invest ophthalmol Vis Sci 1998; 39: 2167-2217.

21. Klein R, Klein BE, Jensen SC, et al. The relationship of ocular factors to the incidence

and progression of age-related maculopathy. Arc Ophtahlmol 1998; 116: 506-513.

22. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology 2007;

Section 8.

23. Lang G. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas. Stuttgart: Thieme; 2007; 115-159,

305-371.

24. Grehn F. Augenheilkunde. 28.Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag; 2003; 119-

127.

25. Čupak K. Oftalmologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus; 1994.

26. Kanski J. Clinical Ophthalmology. 6th ed. Edinburgh: Elsevier; 2007; 627-642.

27. Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology 2007;

Section 12.

28. Yanoff M, Duker J, et al. Ophthalmology. 2nd ed. Mosby; 2004; 779-782, 925-933.

29. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH. Leitfaden und Atlas der Fluoreszenz-

angiographie. Stuttgart, Berlin, Köln: Kohlhammer; 1989; 15-40, 160-172.

30. Saxena S, Meredith TA. Optical Coherence Tomography in retinal diseases. New

Delhi: Jaypee; 2006; 2-43, 110-130.

31. Kymionis GD, Panagiotoglou TD, et al. Central corneal thickness in patients with

neovascular age.related macular degeneration. Cornea 2007; 26: 182-184.

32. Bialek–Szymanska A, Misiuk–Hojlo M, Witkowska K. Risk factor evaluation in age-

related macular degeneration. Klin Oczna 2007; 109(4-6): 127-130.

39


33. Plestina-Borjan I, Klinger-Lasić M. Long-term exposure to solar ultraviolet radiation

as a risk factor for age-related macular degeneration. Coll Antropol 2007; 31 Suppl 1:

33-38.

34. Blagojević M, Litričin O, et al. Oftalmologija-udžbenik za studente medicine. 4.

izdaja. Beograd, Zagreb: Medicinska knjiga; 1979.

40


8.0 SEZNAM PRILOG Slike:

Slika 1: Fotografija zdravega očesnega ozadja ......................................................................14

Slika 2: Suha oblika AMD (fotografija očesnega ozadja) ......................................................15

Slika 3: Suha oblika AMD (fluoresceinska angiografija).......................................................15

Slika 4: Vlažna oblika AMD (fotografija očesnega ozadja)...................................................16

Slika 5: Vlažna oblika AMD (fluoresceinska angiografija) ...................................................16

Slika 6: Prečni prerez sprednjega segmenta očesa (Galilei) ...................................................23

Slika 7: Računalniški izpis podatkov pahimetrije (Galilei) ....................................................24

Slika 8: Računalniški izpis podatkov o debelini mrežnice (OCT)..........................................25

Grafični prikazi: Grafični prikaz 1: Porazdelitev spremenljivke centralna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini………………………………………………………………………………………...28

Grafični prikaz 2: Porazdelitev spremenljivke paracentralna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini………………………………………………………………………………………...29

Grafični prikaz 3: Porazdelitev spremenljivke periferna pahimetrija pri testni in kontrolni

skupini………………………………………………………………………………………...29

Grafični prikaz 4: Porazdelitev spremenljivke pahimetrija v najtanjši točki pri testni in

kontrolni skupini……………………………………………………………………………...30

Grafični prikaz 5: Porazdelitev spremenljivke OCT pri testni in kontrolni

skupini…………………………………………………………………………………..…….32

debelina roŽenice pri bolnikih s starostno degeneracijo makule · debelina roŽenice pri bolnikih...

Documents