myofascialpain fibromyalgia

ฉบบท 1 พ.ศ. 2552 ISBN 978-974-300-906-8

จดทำโดย

สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย

Myofascial Pain Syndrome Fibromyalgia

แนวทางเวชปฏบต กลมอาการปวดเรอรงระบบกระดกและกลามเนอ


ชอหนงสอ


Myofascial Pain Syndrome Fibromyalgia

จดทำโดย

สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย

พมพครงท 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2552

จำนวนพมพ 5,000 เลม

ISBN 978-974-300-906-8

พมพท บรษท อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง จำกด (มหาชน)

65/16 ถนนชยพฤกษ เขตตลงชน กรงเทพฯ 10170


แนวทางการรกษาน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพ

ทเหมาะสมกบทรพยากร และเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรม

และแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา

ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบต

ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนได

ขนอยกบกรณหรอสถานการณทแตกตางออกไป หรอมเหตผลทสมควร

โดยใชวจารณญาณ และการตดสนใจทเปนทยอมรบในสงคม


คำนำ

ปวดเรอรงเปนปญหาสขภาพทพบบอย อบตการณในอเมรกาและยโรปพบวาอยระหวาง 15 - 20%

ของประชากรและกลมทพบบอยคอ กลมอาการปวดกลามเนอและเยอพงผดมยโอฟาสเชยล (myofascial

pain syndrome) และกลมอาการปวดกลามเนอและเยอพงผดไฟโบรมยอลเจย (fibromyalgia) ซงเปนปญหาใหญ

ของวงการแพทย

โดยนยามของ “อาการปวดเรอรง” หมายถงอาการปวดทดำเนนอยางตอเนองหรอเกดซำอยาง

สมำเสมอเปนเวลามากกวา 3 เดอน เนองจากความชกและความยากของการวนจฉยและผลการรกษาท

ยงจำกดในประสทธผล อาการปวดเรอรงจงเปนเรองทาทายและไดรบความสนใจอยางมากในขณะน

การขาดแนวทางเวชปฏบต (clinical practice guideline: CPG) โดยเฉพาะแนวทางเวชปฏบตทสอดคลอง

และเหมาะสมกบสภาพความเปนจรงของประเทศไทยเปนปจจยสำคญทนำมาซงความขดแยงของ

ผใหการรกษา สงทตามมาคอการสญเสยผลประโยชนของผปวย ดวยเหตนทางสมาคมการศกษาเรอง

ความปวดแหงประเทศไทย ซงเปนองคกรในรปแบบสหสาขาวชาชพทางการแพทยและบคลากรทางการแพทย

มหนาทหลกในการสงเสรมดานวชาการ การวจย และใหบรการดานความปวดจงไดจดทำแนวทางเวชปฏบต

ในกลมอาการปวดเรอรงระบบกระดกและกลามเนอทพบบอยและยงไมมการจดทำในประเทศไทยมากอน

2 เรองคอ 1. กลมอาการปวดกลามเนอและเยอพงผดมยโอฟาสเชยล (myofascial pain syndrome: MPS)

ทมปญหาในเวชปฏบตทวไปจากความหลากหลายในรปแบบการรกษา (practice variation) และ 2. กลม

อาการปวดกลามเนอและเยอพงผดไฟโบรมยอลเจย (fibromyalgia: FMS) ทมปญหาในเวชปฏบตทวไป

จากความหลากหลายในอาการ (clinical variation) และปญหาดานทศนคต (attitude) ของสงคมตอผปวย

และผปวยตอโรค

การจดทำแนวทางเวชปฏบตโดยสมาคมการศกษาเร องความปวดแหงประเทศไทยคร งน

มงประเดนของ “อาการปวดเรอรง” ซงมกจะมความแตกตางกนในแตละพนทไมวาจะเปนอบตการณ

และความแตกตางในเรอง ความเหมาะสมของการรกษา เนองจากปจจยความแตกตางทางวฒนธรรม

และสงคมตลอดจนสภาวะเศรษฐกจของแตละพนท โดยมวตถประสงคหลกเพอเปนแนวทางเบองตน

สำหรบผทมความสำคญเปนอนดบแรกคอ แพทยเวชปฏบตทวไป (general practitioner) ในการดแลผปวย

เหลานโดยเนนความเปนไปไดจรงตามศกยภาพโดยรวมของระบบสาธารณสขของประเทศไทย อนจะนำ

ประโยชนสงสดมาสผปวย

(รศ. นพ. ประดษฐ ประทปะวณช)

ประธานคณะผจดทำแนวทางเวชปฏบตกลมอาการปวดเรอรงระบบกระดกและกลามเนอ


รายนามคณะผจดทำ

1. รศ. นพ. ประดษฐ ประทปะวณช นายกสมาคมการศกษาเรองความปวด ประธาน

แหงประเทศไทย

2. รศ. นพ. กองเกยรต กณฑกนทรากร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร กรรมการ

3. รศ. ดร. ภญ. จฑามณ สทธสสงข คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล กรรมการ

4. นพ. ประสทธ ลกษณสมบรณ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล กรรมการ

5. นพ. ธวช บรถาวรสม กรมพฒนาการแพทยแผนไทยและ กรรมการ

การแพทยทางเลอก

6. รศ. พญ. พงศภารด เจาฑะเกษตรน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล กรรมการ

7. ผศ. นพ. วษณ กมทรทพย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ กรรมการ

แหงประเทศไทย

8. รศ. นพ. สรนทร ธนพพฒนศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล กรรมการ

9. รศ. พญ. สดสบาย จลกทพพะ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล กรรมการ

10. นพ. สรจต สนทรธรรม ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย กรรมการ

11. พญ. เอมวล อารมยด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล กรรมการ

และเลขานการ

12. ภก. พงศธร มสวสดสม คณะเภสชศาสตร กรรมการ

มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ และผชวยเลขานการ


สารบญ

หนา

คำนำ

รายนามคณะผจดทำ

ขอแนะนำการใช CPG

วธการสบคนขอมล

บทนำ

บทท 1 กลมอาการปวดกลามเนอและเยอพงผดมยโอฟาสเชยล (Myofascial Pain Syndrome) 1

1.1 อบตการณ 1

1.2 ลกษณะทางคลนก 1

1.3 พยาธกำเนด 1

1.4 การวนจฉย 2

1.5 การประเมนปญหา 3

1.6 การวนจฉยแยกโรค 4

1.7 การรกษา 4

1.7.1 การรกษา primary MPS 4

1.7.2 การรกษา secondary MPS 7

1.7.3 การรกษา MPS ทม co-morbid 10

1.7.4 ขอควรคำนงในการรกษา chronic MPS 10

1.8 เกณฑการสงตอ 13

บทท 2 อาการปวดกลามเนอและเยอพงผดไฟโบรมยอลเจย (Fibromyalgia) 15

2.1 อบตการณ 15

2.2 พยาธกำเนด 15

2.3 การวนจฉย 16

2.4 การวนจฉยแยกโรค 18

2.5 การประเมน FMS 19

2.6 การรกษา 20

2.6.1 การรกษาดวยยา 21

2.6.2 การรกษาโดยไมใชยา 25

2.7 การประเมนผลการรกษา 27

2.8 การพยากรณโรค 27

2.9 เกณฑการสงตอ 28

ภาคผนวก แบบประเมนผลกระทบของโรคไฟโบรมยอลเจย ฉบบภาษาไทย (Thai-FIQ) 32


ขอแนะนำการใช CPG

CPG เปรยบเสมอนคมอทมเปาหมายเพอชวยในการวนจฉยและการดแลรกษาทถกตอง การใช

CPG เหมอนกบการใชแผนทเมอหลงทางหรอตดขด ณ จดใดกเปดดรายละเอยดและศกษาขอมล ณ

จดนน ซงอาจเปนตารางหรอรายละเอยดในภาคผนวกทายเลม

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)

นำหนก ++ หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสงเพราะมาตรการดงกลาว

มประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective) “ควรทำ”

นำหนก + หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลางเนองจากมาตรการ

ดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจำเพาะ “นาทำ”

นำหนก +/- หมายถง ความม นใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำเน องจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจ

ไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคาแตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน

ดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทำหรอไมทำ”

นำหนก - หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำอย ในระดบปานกลางเน องจาก

มาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจำเปน “ไมนาทำ”

นำหนก - - หมายถง ความม นใจของคำแนะนำหามทำอย ในระดบสงเพราะมาตรการ

ดงกลาว อาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทำ”

คณภาพของหลกฐานทางวชาการ (Classification of References)

Level of evidence A หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized, controlled

clinical trials หรอหลกฐานทไดจาก randomized, controlled clinical trials ทดำเนน

การอยางเหมาะสม

Level of evidence B หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical study หรอ

หลกฐานทไดจาก controlled clinical study (เชน nonrandomized, controlled trial,

cohort study, case-control study, cross sectional study) ทดำเนนการอยาง

เหมาะสม หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอน และ

ผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก หรอเรอง

ดงกลาวไมมผลงานวจยประเภท randomized, controlled clinical trials แตไดนำเอา

หลกฐานทไดจาก randomized, controlled clinical trials ในประชากรกลมอนหรอ

เรองอนทคลายคลงกนมาใชเปนหลกฐาน หรอหลกฐานทไดจาก systematic

review ของ randomized, controlled clinical trials หรอ randomized, controlled

clinical trials ทดำเนนการไมเหมาะสม


Level of evidence C หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ descriptive study หรอ

หลกฐานทไดจาก descriptive study ซงหมายถงรายงานผปวยหนงรายหรอ

มากกวา หรอหลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical study

หรอ controlled clinical study ทดำเนนการไมเหมาะสมหรอหลกฐานทไดจาก

controlled clinical trials ในประชากรกลมอนหรอเรองอนทคลายคลงกน

Level of evidence D หมายถง หลกฐานท ไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของคณะ

ผเชยวชาญ เนองจากไมมหลกฐานจากผลงานวจยทางคลนก หรอผลงานวจย

ทางคลนกทมอย ไมสอดคลองหรอเหมาะสมกบสถานการณและ สถานภาพของ

การประกอบวชาชพ ในประเทศไทยหรอมเพยงหลกฐานทางหองปฏบตการ

หมายเหต : Level of evidence (สารราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ปท 18 ฉบบท 6 พ.ย. - ธ.ค.

พ.ศ. 2544)


วธการสบคนขอมล

คณะผนพนธ/ผจดทำแนวทางการรกษาภาวะปวดเรอรงระบบกระดกและกลามเนอไดทำการ

สบคนขอมลจากฐานขอมล Medline, Cochrane library, EMBASE และแหลงขอมลอนๆ เชน งานวจยทได

รบการนำเสนอในระดบนานาชาต ตงแตป ค.ศ. 1966 ถงเดอนมกราคม 2009 โดยใชคำสำคญดงตอไปน

musculoskeletal pain, epidemiology, assessment, treatment, diagnosis, guideline, rehabilitation,

complementary medicine, alternative medicine, acupuncture, myofascial pain syndrome, fibromyalgia

ในสวนของบรรณานกรม จะระบเฉพาะ key articles เทานน


บทนำ

“อาการปวด” ตามนยามของ International Association for the Study of Pain (IASP 1979)

หมายถง ความรสกไมสบายทางกายหรอจตใจอนเนองมาจากมหรอแนวโนมทจะมการบาดเจบของ

เนอเยอ หรอแมเปนเพยงความรสกทราวกบวามการบาดเจบ

ในเวชปฏบต “อาการปวด” เปนปญหาสขภาพทพบบอยโดยทำหนาทเปนสญญาณเตอนภยทม

ความไวสง เพอบอกใหทราบวามความผดปกตหรออนตรายเกดขน ความสำคญขอนทำใหอาการปวด

ถกจดเปนสญญาณชพทหา (The Fifth Vital Sign) เพราะ “อาการปวด” มความเกยวของกบแพทยและ

บคลากรทางการแพทยทกสาขา เพยงแตอาจแตกตางกนในบทบาทหนาท การรวบรวมองคความรในการ

รกษาความปวดไดรบความสนใจมากในขณะน ดงจะเหนไดจากการเพมขนของชมรมและสมาคมการ

ศกษาเรองความปวดอยางตอเนองทงระดบทองถน และระดบสากล หลายประเทศมหลกสตรเฉพาะสาขา

ดานการรกษาอาการปวด (pain medicine) นำมาซงองคความรใหมๆ มากมาย แตทยงเปนปญหาหลก

ขณะนคอ “อาการปวดเร อรง” เน องจากความยากของการวนจฉย และผลการรกษาทยงจำกดใน

ประสทธผล ดงขอความทใชในการรณรงคเพอตอสกบอาการปวดวา “มนอยคนทตายจากความปวด

หลายคนตายพรอมกบอาการปวด แตทพบไดมากกวาคอ ทตองอยกบความปวด”

ในการรกษาอาการปวดเรอรง (อาการปวดทดำเนนอยางตอเนองหรอเกดซำอยางสมำเสมอเปน

เวลานานกวา 3 เดอน) ขอสำคญทสด คอตองปรบเปลยนทศนคตแตเดมทมกเขาใจวาปวดเรอรงเปน

เพยงแคอาการหรอปญหาทางจตแตจดเปนโรคโดยตวของมนเอง (A Disease in Itself) ดงกรณของ

myofascial pain syndrome และ fibromyalgia อนจะนำมาซงทศนคตใหมของการรกษาทสอดคลองกบ

ความเปนจรงของแตละสงคมโดยเนนความเหมาะสมและกลมกลนกบวถชวตจรง และอาจจำเปนตองม

การดดแปลงจากหลกฐานเชงประจกษ (evidence-based) ตามความเหมาะสมโดยผใหและผไดรบการ

รกษาใชแนวคดในการรกษาเปนไปในแนวทางเดยวกน

�

Myofascial pain syndrome (MPS) หมายถงกลมอาการปวดราว (referred pain) และ/หรออาการ

ของระบบประสาทอสระ (autonomic symptoms) อนเนองมาจาก myofascial trigger point(s) (TrP) ของ

กลามเนอ หรอเยอผงผด(1) โดยจำกดอยบรเวณหนงบรเวณใด (regional pain) ของรางกาย(2) ถาอาการ

ตางๆ ดำเนนอยางตอเนองหรอเกดซำอยางสมำเสมอเปนเวลามากกวา 3 เดอน เรยกวา chronic MPS(3)

1.1 อบตการณ

MPS เปนสาเหตของปญหาปวดเร อรงทพบบอยเปนอนดบตนๆ มกเกดรวมกบภาวะอนได

อบตการณมความแตกตางกนในแตละการสำรวจ บางรายงานกลาววาพบไดถง 21% ของผ ปวย

ออรโธปดกสทวไป และ 30% ในคลนกเวชปฏบตทวไป(4)

1.2 ลกษณะทางคลนก

อาการเดนคอ

1. ปวดราวเฉพาะสวนใดสวนหนงของรางกาย (regional pain) ความรนแรงมไดตงแตปวดเลกนอย

เพยงรำคาญจนถงปวดรนแรงทรมานอยางมาก TrP ของกลามเนอแตละมดจะมลกษณะแบบแผน

การปวดราวทเฉพาะตว(5) ซงมความสำคญในการชวยคนหาวาอาการปวดเกดจาก TrP ของกลามเนอมดใด

2. อาการของระบบประสาทอสระซงพบรวมไดบอยเชน ซา วบ เยน เหนบ หนา หรออาการ

แสดง เชน ซด ขนลก เหงอออกตามบรเวณทมอาการปวดราว สวน TrP บรเวณคออาจมอาการมนงง

หออ ตาพราได(6)

การตรวจรางกายคอการสมผสดวยมอ โดยการกดคลำกลามเนอตองพบ TrP ทกออาการ อนม

คณสมบตเบองตนทสำคญ 3 ประการคอ

1. เปนจดทมความไวสง (hyperirritable spot) ไวตออาการปวดกวาบรเวณใกลเคยง

2. เปนจดทสามารถกระตนใหอาการตางๆ แสดงออกชดเจน (reproducible symptoms) ดวยแรงกด

หรอการแทงดวยปลายเขม

3. TrP แตละจดมขนาดเลก เสนผาศนยกลางประมาณ 2 - 3 มม. แตมกจะเกดรวมกน

เปนกลม (cluster) ในกรณท TrP อยในกลามเนอทไมลกเวลาคลำจะรสกไดถงความเปนแถบตง (taut band)

หรอคลายกอน (nodule)

1.3 พยาธกำเนด

กลไกทแทจรงยงไมทราบชดเจน ทกลาวถงกนอยางกวางขวางในกรณของ chronic MPS คอ

การผสมกนระหวางความผดปกตของ peripheral nociception กบ central sensitization(7) เรยงลำดบเหตการณดงน

1 กลมอาการปวดกลามเนอและเยอพงผดมยโอฟาสเชยล (Myofascial Pain Syndrome)

�


• ภาวะทกลามเนอทำงานเกนกำลงจาก physical และ/หรอ psychosocial overload จนถงจดทม

motor endplate dysfunction ทำใหบกพรองของพลงงาน เปนทมาของการอธบายภาวะอาการลางายของ

กลามเนอมดทม TrP ทำใหเกด

• Muscle contraction knot เปน self-sustained contraction ทตรงตำแหนงของ TrP จงสามารถ

คลำไดเปนลำหรอกอน และทำใหพสยการเคลอนไหวนอยลง นอกจากนยงพบวามการคงคางของ waste

products ทกออาการปวดหลายชนด แตไมพบ inflammatory-process cell ทชดเจน

• Autonomic nervous disturbance จากการกระตนของสารคงคางดงกลาวเปนทมาของ autonomic

symptoms ตางๆ ในบรเวณนนๆ และตามมาดวย

• Central sensitization ซงจะทำให TrP มความไวตอการกระตนมากขน

1.4 การวนจฉย

ตงอยบนพนฐานการวนจฉยทางคลนกจากประวตและตรวจรางกายเปนสำคญ คอ ประวตของ

อาการปวดและ/หรออาการประสาทอสระบรเวณใดบรเวณหนง รวมกบตรวจรางกายทกลามเนอโดยการ

คลำหรอกดดวยนวมอ จะตองพบ TrP ทสามารถแสดงอาการตางๆ ทผ ปวยใหประวตไดชดเจน(8)

ถาอาการตางๆ ดำเนนอยางตอเนองหรอเกดซำอยางสมำเสมอเปนเวลามากกวา 3 เดอน เรยกวา chronic

MPS

MPS พบไดทง acute และ chronic forms ทง primary และ secondary forms โดย

1. Acute MPS มกจะมประวตนำมาของ sudden overload เชน sprain, strain, หรอ injury

สวนใหญอาการจะคอยๆ ดขนเองตามลำดบจนหาย หรอถาไมหายการรกษาเฉพาะททตำแหนงของ TrP

(TrP eradication) ดวยวธตางๆ มกจะไดผลดตางกบกรณของ

2. Chronic MPS ซงสวนใหญเปนเรองทมปจจยเกอหนนใหเรอรง (perpetuating factors: PF)

ปจจยตางๆ ในทนหมายถงภาวะไมใชโรค ในกรณนเรยกวา secondary MPS

PF แบงไดเปน 3 กลมใหญ(9) ทแพทยเวชปฏบตทวไปควรทราบคอ

1. Physical PF ทพบบอย ไดแก poor physical conditions, poor posture, repetitive microtrauma

ทคาบเกยวกบพฤตกรรมการใชกลามเนอมดหรอกลมนนอยางซำๆ จนเกดภาวะ overload บอยครงคอ

กจวตรหรองานททำประจำซงผปวยและแพทยมกจะนกไมถง หลายรายจงใหประวตวาอาการเกดขนเอง

โดยไมไดไปทำอะไรผดปกต ดวยเหตนการกลบมาของ TrP หลงจากการทำ TrP eradication จงเปนเรองท

ไมไดเกนความคาดหมาย

2. Psychological PF ทพบบอย ไดแก ภาวะวตกกงวล/เครยด (anxiety/stress), ทอแท/ซมเศรา

(despair/depress)

3. Systemic PF ทพบบอยไดแก

• ภาวะ low normal vitamin B 1, 6, 12, folic acid และ vitamin C อาการทพบบอยคอ

เพลย ชาปลายมอปลายเทาเปนครงคราว

• ภาวะ borderline hypothyroid อาการทพบบอยคอ ออนลา เฉอยชา หนาวงาย ทองผก


�

Chronic MPS อาจเกดรวมกบโรคอน (co-morbid) ทพบบอย ไดแก osteoarthritis และ

fibromyalgia

การตรวจคนทางหองปฏบตการ(9)

เพอวนจฉย MPS การตรวจคนทางหองปฏบตการไมมความจำเปนเพราะทตำแหนง TrP จะไม

พบความผดปกตทชดเจนใดๆ จากการตรวจคนทางหองปฏบตการ สวนใหญทราบไดจากการซกประวต

และตรวจรางกาย

การตรวจคนอาจมความจำเปนในกรณทสงสยโรคอนหรอโรครวม (co-morbid) ตางๆ ทการตรวจ

คนทางหองปฏบตการชวยในการวนจฉย เชน รงสวนจฉยในกรณ osteoarthritis

ตารางท 1.1 สรปนำหนกคำแนะนำในการวนจฉย chronic MPS

นำหนกคำแนะนำ

ประวต

• อาการปวดและ/หรออาการประสาทอสระบรเวณใดบรเวณหนงนานกวา 3 เดอน ++

• ประวตอาการปวดของโรคหรอภาวะอนๆ ทใหอาการปวดบรเวณเดยวกนนได ++

การตรวจรางกาย

• ตรวจรางกายทกลามเนอโดยการคลำหรอกดดวยนวมอตองพบ TrP ทสามารถแสดงอาการตางๆ ทผปวยใหประวตไดชดเจน

++

การตรวจคนทางหองปฏบตการ

• ทำเมอมขอบงชเพอแยกโรคหรอยนยน co-morbid +

1.5 การประเมนปญหา

การประเมนทเหมาะสมทำใหทราบถงภาพรวมขนาดของปญหา แนวทางการรกษา ตลอดจน

แนวโนมของการพยากรณโรค การประเมนปญหา MPS จงเปนขนตอนทมความสำคญมาก โดยพนฐาน

ควรประกอบดวย 3 สงคอ

1. อาการปวด (pain severity) โดยประเมนเชงปรมาณ (quantitative) มาตรวดทแนะนำคอ

numerical rating (NRS) โดยใช 11 - point Likert scale (0 = ไมปวดเลย, 10 = ปวดมากทสด)

ไมปวดเลย ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก

0 1 - 3 4 - 6 7 - 10

2. PF ประเมนจากประวตอาการและการตรวจรางกายทง physical, psychological, และ systemic PF

3. ในกรณเรอรงควรมองหา co-morbid ทอาจเกดรวมโดยเฉพาะทมอาการใกลเคยงกบ MPS

เชน inflammatory joint disease (เชน osteoarthritis), radiculopathy, fibromyalgia

�


1.6 การวนจฉยแยกโรค(�0, ��)

MPS เปนกลมอาการทนอกจากเลยบแบบโรคอนไดและยงอาจเกดรวมกบโรคอนๆ ได หลกการท

นำมาพจารณาวนจฉยแยกโรคจงตองคำนงถงสประเดนหลกทสำคญเสมอ คอ

1. MPS เปนกลมอาการปวดทสามารถเกดไดทกบรเวณของรางกาย การวนจฉยแยกโรคจงตอง

แยกจากโรคตางๆ ทสามารถกอใหเกดอาการปวดในบรเวณนนๆ เชน TrP ทกลามเนอบา คอ และศรษะ

กอใหเกดอาการปวดหวจงตองวนจฉยแยกโรคกบ tension headache หรอ migraine สวน TrP ทกลามเนอ

หนาอกดานซายทำใหเจบหนาอกจำเปนอยางยงทตองวนจฉยแยกโรคกบภาวะ angina pectoris

2. บรเวณทมอาการปวดอาจแคบหรอกวางขนอยกบ TrP ของกลามเนอแตละมด ถาเปนบรเวณ

แคบและใกล ตำแหนงของขอตอตองแยกโรคกบภาวะ osteoarthritis, bursitis หรอ tendinitis ถามอาการ

เปนบรเวณกวาง ตองแยกกบภาวะ neuralgia หรอ peripheral neuropathy

3. ในกรณท TrP กระจายหลายบรเวณตองแยกกบ widespread pain เชน fibromyalgia

4. Chronic MPS อาจเกดรวมกบ co-morbid ทมอาการคลายคลงกนไดบอย เชน osteoarthritis

ตารางท 1.2 สรปนำหนกคำแนะนำในการประเมนปญหา chronic MPS


Pain Severity

ปวดมาก ปวดปานกลาง ปวดเลกนอย ไมปวดเลย +

Perpetuating Factor

• Physical (poor physical conditions, poor posture) ++

• Psychological (stress, depressed, coper) ++

• Systemic (เพลย เยนๆ ชาๆ ปลายมอปลายเทา เฉอยชา หนาวงาย ทองผก) ++

Co-morbid +

1.7 การรกษา

ในการรกษาผปวย chronic MPS ควรใชแนวทางตามแผนภมท 1 (หนา 9) รวมกบขอมลจาก

ตารางท 1.2 - 1.5 ประกอบ

Chronic MPS เปนภาวะทมการรกษาหลากหลายรปแบบทสดภาวะหนงจากการขาดความเขาใจ

ในลกษณะของโรคและความสบสนในการวนจฉยแยกโรค เพอความชดเจนจงมความจำเปนเบองตนทจะ

ตองจำแนกใหไดวาเปน primary MPS, secondary MPS (TrP เกดขนจากการชกนำของ PF) หรอ chronic

MPS ทม co-morbid (อาจมมากกวาหนง primary diseases) เพอเปนแนวทางในการเลอกกรรมวธรกษาท

เหมาะสมกลาวคอ

1.7.1 การรกษา primary MPS

หมายถง MPS ทเปนสาเหตอาการปวดของผปวยโดยไมม PF ซงพบไดนอย สวนใหญสาเหตท

ทำใหเกดอาการเรอรงมาจากการมองขามในการวนจฉย ถาวนจฉยถกตอง การรกษาท TrP หรอ TrP


�

eradication ทกวธ ไดผลดและไมมความแตกตางกนอยางชดเจนในดาน evidence-based ของแตละวธ(4)

การรกษาทเหมาะสมควรจะพจารณากรรมวธทผปวยพงพอใจและไมมขอหามเปนอนดบแรกๆ สวนการ

รกษาระยะยาวเพอปองกนการเกดซำจะตองคำนงถงความปลอดภยสามารถนำไปปฏบตไดเอง เขาถงไดงาย

สอดคลองกบวถชวตและคมคา

เทคนคการทำ TrP eradication ทไดรบความนยมไดแก (ตารางท 1.3 ประกอบ)

• การยดกลามเนอทม TrP (stretching)

ยดกลามเนอชาๆ จนถงจดทตงหรอเรมมอาการปวดเลกนอย และคางไวระยะเวลาหนง (prolong

stretching) ขอดคอปลอดภย สะดวก และสามารถทำไดเอง ถอเปนมาตรฐานการรกษาพนฐานทจะตอง

ทำในทกราย(4) โดยทวไปควรยดกลามเนอคางไวนาน 20 - 30 วนาท ขณะยดควรอยในภาวะผอนคลาย

และจดทาทางใหมนคง ทำชดละ 5 - 10 ครง และแนะนำใหทำอยางนอยวนละ 2 ชด (เปนเวลา 2 สปดาห

นบเปน 1 course)

• การนวด (massage)(4)

นยมนวดแบบกดจด (acupressure) สวนการนวดแผนไทยจะครอบคลมพนทไดเปนอยางด

ผลพลอยได ทเปนจดเดนคอ deep relaxation นวดไทยมสองแบบคอ นวดไทยอายรเวทซงเนนการกดจด

อยางเดยว และนวดไทยแผนวดโพธทมการยดดดรวมดวย ซงสามารถเพมประสทธภาพการรกษา TrP

ไดเปนอยางด แตตองระวงหรอหลกเลยงในรายทมภาวะ mechanical instability การนวดควรทำตดตอกน

6 - 12 ครง (ถอเปน 1 course)

• การทำกายภาพบำบด (physical therapy)(10)

เปนการรกษาทมองคประกอบหลายอยางทชวยรกษา TrP เชน การประคบรอน การนวด การยด

กลามเนอ สวนใหญจะทำมากกวาหนงอยาง (การทำกายภาพบำบด 2 สปดาหถอเปน 1 course)

• การฝงเขม (acupuncture)(12)

ปลายเขมจะทำให TrP คลายตวดวยกลไก mechanical disruption และพบวาจดฝงเขมมความ

สมพนธใกลชดกบตำแหนงของ TrP ทพบบอยถง 71% (ฝงเขม 10 ครง คอ 1 course)

• การแทงเขมท TrP (dry needling)(4)

เปนอกทางเลอกทใชแทนการฝงเขมได

• การฉดยาท TrP (trigger point injection)(4, 10)

เชอวาผลของการรกษา TrP ทสำคญมาจากการแทงเขม โดยทสารหรอยาทใชเปนเพยงตวเสรม

สารทนยมใชคอ ยาชาเฉพาะท ควรเลอกใชชนดทมผล myotoxic นอยและความเขมขนอยในระดบท

ระงบการทำงานของ sensory fiber โดยไมยบยงการทำงานของ motor fiber เชน 0.5% bupivacaine หรอ

1% lidocaine ยาชาทใชตองไมมสวนผสมของ adrenaline ทจะทำใหมการหดตวของเสนเลอดบรเวณ

TrP ปรมาณยาทใชเฉลย 0.5 - 2 มล. ตอจด ขนอยกบขนาดของกลามเนอ แตตองคำนงถงปรมาณสงสด

ในแตละครงททำการรกษาหลายจดเพอความปลอดภย

�


• Botulinum Toxin injection(4)

มขอบงชในกรณของ refractory TrP หรอ TrP ทตอบสนองตอการทำ TrP eradication แตผลทได

อยเพยงเวลาอนสน ดวยคาใชจายทสงเพราะยาราคาแพงจงสมควรอยในดลยพนจของผเชยวชาญ

• ยา (drugs)(10)

จนถงปจจบนยงไมมหลกฐานวายาตวใดสามารถทำให TrP คลายตวจนหายไปได แตยากม

ความจำเปนในกรณตางๆ ดงน

1. ลดอาการปวดซงเปนการรกษาตามอาการ

ในกรณทปวดนอยถงปานกลางนยมใชยาแกปวดธรรมดา เชน acetaminophen สวนใหญใชใน

ชวงแรกของการทำ TrP eradication ซงบางวธอาจมอาการปวดหลงทำการรกษาได เชน trigger point

injection การฝงเขม และควรหลกเลยง aspirin เนองจากเพมความเสยงตอภาวะ bleeding ของการทำ TrP

eradication หลายวธ

ในกรณทปวดปานกลางถงรนแรงอาจพจารณาใหยากลม tramadol และควรหลกเลยงการใช

ตดตอเปนเวลานาน

ยาคลายกลามเนอ (muscle relaxants) ทพบวาแพทยนยมสงใหผปวยยงไมมหลกฐานสนบสนน

วาสามารถทำให TrP สลายหรอคลายตวได อกทงอาจทำใหภาวะ overload ท TrP มากขนจากการทยา

ไปมผลทกลามเนอปกต (normal muscle) รอบๆ ใหคลายตว ผปวยบางรายจะรสกถงอาการทมากขนได

สำหรบรายทใชแลวอาการดขนมกจะเปนในกรณของ TrP ทกลามเนอรอบๆ หรอใกลเคยงมการเกรง

(muscle spasm) หรอความตงตว (muscle tension) รวมอยดวย ซงเปนเหตการณทพบไดไมนอย ยาจะมผล

ในการคลายและลดอาการของกลามเนอรอบๆ TrP แตจะไมสามารถทำให TrP คลายหรอหายไปได

NSAIDs กเปนอกกลมของยาทถกใชบอยในกรณ MPS แตผลทไดมกจะนอยกวาทคาดหวง

เนองมาจากทตำแหนงของ TrP นนไมพบ inflammatory-mediated cells ทชดเจน แตยากลมนอาจ

มประโยชนในกรณทม inflammatory joint diseases เปน co-morbid

Steroids เปนอกกลมยาทนยมนำมาใชในการฉดทตำแหนง TrP โดยเชอวาไดผลดกวาการใช

ยาชาเฉพาะทในการลดอาการปวดและแกไขภาวะ fibrosis ทตำแหนง TrP แตไมมหลกฐานสนบสนน

จงไมแนะนำเนองจากผลทไดไมคมคาตอการเสยงกบ local และ systemic side effects ของ steroid

2. ใชรกษา PF บางอยางเชน vitamin, antidepressants และอาจใช anxiolytics เชน clonazepam

ในระยะสนตามความจำเปน

3. ใชรกษา co-morbid ตวอยางทพบบอยคอ osteoarthritis และ neuropathic pain

การรกษาแตละวธจะมจดเดนและจดดอยรวมทงขอควรระวงและขอหามทอาจมความแตกตางกน

การรกษาในผปวยบางรายทมอาการมากและซบซอนอาจจำเปนตองมการผสมผสาน (mix and match)

ของการรกษามากกวาหนงอยางเพอความเหมาะสม


�

ถาผลการรกษาดวย TrP eradication 2 - 3 ชด (courses) แลวไมไดผลด มกจะเปน secondary MPS

ทมภาวะหรอปจจยชกนำ (PF) ซอนเรนอย ควรทำการคนหาและถาพบกใหรกษาแบบ secondary MPS

หรอถาม co-morbid เปนตวกระตน ตองรกษา co-morbid รวมกน

1.7.2 การรกษา secondary MPS

Secondary MPS หมายถง MPS อนเนองมาจากการชกนำของ PF การรกษาท TrP หรอ TrP

eradication เปนเพยงการรกษาตามอาการและมกจะไดผลชวคราวเปนเหมอนเกมรบ การรกษาเพอหวงผล

ระยะยาวทเปนเหมอนเกมรกจะตองมงประเดนทการคนหาและทำการแกไข PF ซงแบงเปน 3 กลม

และอาจพบไดมากกวาหนงอยางในผปวยบางราย

การแกไข PF

1. Physical PF(4) ปจจยทางรางกายของผปวยททำให TrP อยในสภาพท overload จนเกดอาการ

ไดบอย มกจะมความคลายหรอใกลเคยงกนในเกอบทกรายคอ

• ทาทางทไมอยในสมดล (poor posture) แกไขโดยจดสมดลใหรางกายอยในลกษณะท

เสยเปรยบเชงกลนอยสดโดยใบห หวไหล ปมกระดก Trochanter อยในแนวเสนดงเดยวกนในทานง และ

อยในแนวเสนเดยวกบจดกลางดานขางขอเขาในทายน (good posture) ในทางปฏบตมไดหลายวธเชน

การปรบทาทาง การดดแปลง อปกรณเครองใชทมผลตอทาทางใหเหมาะสม ปรบสมดลรางกายดวยโยคะ

สวนทเหมาะสมและนยมในรายสงอาย อาจเปนรำไมพลองหรอรำมวยจน การแกไขทาทางนอกจากมผล

ในการรกษายงเปนการเสรมบคลกภาพไปในตว

• สมรรถภาพรางกายไมสมบรณเพยงพอ (poor physical conditions) แกไขโดยการออก

กำลงสมำเสมอ นอกจากเปนการรกษาแลวยงเสรมภาพลกษณไดอยางด ขอควรระวงคอ อาการปวดอาจ

กำเรบขนซงมกเกดจากออกกำลงมากเกนความสามารถของรางกาย ดงนนจงจำเปนตองออกกำลงอยาง

คอยเปนคอยไปและคำนงถงสมรรถภาพของตนเองใหด

ภาพท 1.2 : ทายนทเหมาะสม (รปขวามอสด) จากการฝกตนเอง ภาพท 1.1 : ทานงทไดสมดลรางกาย จากการ ปรบอปกรณ

�


2. Psychological PF ทสำคญคอความวตกกงวลจนอาจถงทอแทซมเศราจากความเรอรงของ

อาการทไมไดรบคำตอบทชดเจน(13) บอยครงทหลายรายถกเขาใจวาแกลงหรอไมไดปวดจรง อกทง

ถกคดวาอาการทางจตใจเปนสาเหตหลกเนองจากอาการมกจะกำเรบหรอรนแรง ชวงทงานมากงานเรง

ซงเปนชวงทปจจยกระตนทางกายมาคกน การวนจฉยทเหมาะสมกเพยงพอใหผปวยสบายใจขนมาก

การอธบายใหขอมลทถกตองชดเจน ใหความเขาใจตลอดจนแนะนำแนวทางรกษา ใหกำลงใจและ

ใหความมนใจมประโยชนอยางมาก สำหรบรายทมอาการรนแรงอาจพจารณาให anxiolytic หรอ

antidepressant(14) ในชวงเรมการรกษาหรอชวงทมปจจยเหลานเขามาเกอหนนอาการเปนครงคราว

3. Systemic PF(10) เปนเรองทตองนกถง โดยสอบถามหรอสงเกตจากอาการทผปวยบอกเลา

ทพบบอยคอ

• อาการออนเพลยชาปลายมอปลายเทาเปนครงคราวใหนกถงภาวะ low normal level water

soluble vitamins ใหทำการเสรม vitamin B1, 6, 12 และ folic acid ตลอดจน vitamin C ขนาดทแนะนำคอ

ขนาดนอย เชน B1 10 mg, B6 10 mg, B12 500 µg, folic acid 1 mg, และ C 500 mg ซงทงหมดสามารถ

พบไดในวตามนรวมบางขนาน การใหเกนขนาดดงกลาวทไมมากจนเกนไปจะไมกอปญหาเนองจากเปน

water soluble vitamins ปรมาณทเกนความตองการรางกายสามารถขบออกได หลงการเสรมอาการมกจะ

ดขนภายใน 1 - 2 เดอน

• สำหรบรายทมอาการออนลา เฉอยชา หนาวงาย ทองผก ใหนกถงภาวะ borderline hypothyroid

ควรทำการยนยนโดยสงตรวจระดบฮอรโมนกอนถาจะมการเสรม และควรใหในปรมาณเลกนอย


�แผนภมท 1 : ขนตอนวธการวนจฉย การรกษา การประเมนผล และการตดตามผปวย MPS

Dx. Chronic MPS Hx: Regional pain and/or ANS > 3 months

PE: TrP identification เรมตน

▲

ประเมนปญหา Chronic MPS (ตารางท 1.2)

ไมม PF ม comorbid MPS + Co-morbid

Co-treatment ม PF

Secondary MPS

แกไข PF (ตารางท 1.5)

แกไข PF ได แกไข PF ไมได

อาการดขนมาก (ไมประเมนผลกอน 3 เดอน)

ดขนบางสวน หรอไมดขน (ไมประเมนผลกอน 3 เดอน)

จบสนการรกษา

Primary MPS

TrP Eradication (ตารางท 1.3, 1.4) • Stretching • Massage • Dry needling • Acupuncture • TrP injection • Physical therapy • Drugs

ประเมนผล หลงจากใหการรกษา ไปแลว 2 - 3 courses

ประเมนหา PF อกครงเพราะอาจเปน

secondary MPS

อาการไมดขน หรอแยลง

ไมพบ PF

สงปรกษาผเชยวชาญ

จบสนการรกษา หรอทำ TrP eradication

เปนครงคราว

อาการดขนมาก

พบ PF

▲

▲

▲

▲

▲

▲ ▲

▲ ▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

�0


1.7.3 การรกษา MPS ทม co-morbid

ถาเปนกรณ MPS ทม co-morbid จะตองทำการรกษารวมกน สำหรบวธรกษา TrP ทเลอกใชควรม

ผลดตอ co-morbidities และหลกเลยงวธทมผลเสยตอ co-morbidities

Co-morbid ทพบบอย(4) ไดแก

• Joint disorders: osteoarthritis

• Localized soft tissue disorders: bursitis, tendinitis, epicondylitis

• Neurologic disorders: radiculopathy, entrapment neuropathy

• Inflammatory disorders: polymyositis, rheumatoid arthritis

• Discogenic disorders

• Visceral referred pain: gastrointestinal, cardiac, pulmonary, renal

• Fibromyalgia

1.7.4 ขอควรคำนงในการรกษา chronic MPS

ในภาคทฤษฎหวใจของการรกษา chronic MPS คอการคนหาและทำการแกไข PF ซงเปนการ

รกษาทไดผลระยะยาว แตทางภาคปฏบตอาจจำเปนตองตงอยบนพนฐานของการรกษาแบบคขนาน

กลาวคอ รวมกบการทำ TrP eradication ทในกรณนมกจะไดผลชวคราว แตกมความจำเปนในบางรายเพอ

เปนการลดอาการตางๆ กอนทการแกไข PF จะเหนผล ซงบางครงอาจตองใชเวลาเปนเดอนๆ หรอถาแกไข

PF ไมสำเรจ การทำ TrP eradication เปนครงคราวอยางตอเนองกตองนำมาพจารณาโดยดผลรวมจากการ

เขาถงการรกษา ความพงพอใจ ความปลอดภย และความคมคา

ตารางท 1.3 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษา MPS ท Trigger Point (TrP eradication) ดวยกรรมวธ

ตางๆ

วธการ จดเดน ขอควรระวง คณภาพของ หลกฐาน

นำหนก คำแนะนำ

TrP eradication (modern way)

Stretching มความสะดวกสามารถปฏบตเองได เปนการรกษาพนฐานทตองทำในทกราย

ยดชาๆ จนถงจดทตงหรอ เจบเลกนอยคางไว 20 - 30 วนาท

B ++

Massage ผอนคลายลดเครยด เหมอนขอควรระวงการนวดทวไป C +

TrP Injection with local anesthetic agent

เหนผลเรว ผลทไดยนยนสาเหตของอาการวามาจากตำแหนงทฉดยา (therapeutic block effect)

แพยาชาเฉพาะท บางตำแหนงททำการฉดอาจเกดผลแทรกซอนจากการแทงเขม

C +

Dry Needling กรรมวธเรยบงาย บางตำแหนงทอาจเกดผลแทรกซอนจากการแทงเขม

C +

Physical Therapy เขาถงงาย ขนอยกบอปกรณหรอวธการทใช C +


��

ตารางท 1.3 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษา MPS ท Trigger Point (TrP eradication) ดวยกรรมวธ

ตางๆ (ตอ)

วธการ จดเดน ขอควรระวง คณภาพของ หลกฐาน


TrP eradication (alternative way)

Thai Traditional Massage

ครอบคลมพนทกวาง ผอนคลายลดเครยด เขาถงงายสำหรบประเทศไทย

เชนเดยวกบการนวดทวไป C +

Acupuncture โอกาสทจะรกษาถกจดมถง 71% บางตำแหนงทอาจเกดผลแทรกซอน จากการแทงเขม

C +

Yoga, QiGong, TeiChi

นำมาปฏบตเองได ชวยปรบสมดลของรางกาย เพมความแขงแรง ลดความเครยด

เชนเดยวกบขอหามในการ ออกกำลงทวไป ในกรณโยคะควรหลกเลยงถามปญหาของ unstable joint

C +

ตารางท 1.4 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษาอาการปวดของ MPS ดวยยา

ชนด/กลมยา ขนาดยา ผลขางเคยงและขอควรระวง คณภาพของ หลกฐาน


Acetaminophen ไมเกน 4,000 มก./วน ผปวยทมโรคตบ การใชรวมกบยาสตรผสมแกปวด หรอยาชนดอนทม paracetamol เปนสวนผสม

D +/- ใชลดอาการปวด ทไมรนแรง

Muscle relaxants ไมเกนขนาดยาสงสดทแนะนำของยา แตละตว

งวงนอน ระวงอาการขางเคยง anticholinergic เชน ปากแหง คอแหง ตาพรา ทองผก ปสสาวะลำบาก งวงซม หวใจเตนเรว ระวงการใชในผสงอาย ผปวยสมองเสอม ผปวยโรคหวใจ และผปวยทตองระวงอาการ ขางเคยง

D +,- (+ ถาม muscle

spasm หรอ muscle tension

รวมดวย)

NSAIDs ไมเกนขนาดยาสงสดทแนะนำของยา แตละตว

GI ulcer บวมนำ ความดนโลหตเพมขนระมดระวงการใชในผปวยโรคไต หรอใชยาตานการแขงตวของเลอด

D +,- (++ ถาม

inflammatory joint disease

เปน co-morbid)

Tramadol 50 - 400 มก./วน คลนไส อาเจยน ทองผก วงเวยน ใจสน งวงซม ทำใหชกไดงายขน ลดขนาดยาในผปวยโรคไต ไมควรใชเปนระยะเวลานาน

D +/- (+ใชลดอาการ

ชวงทปวดรนแรง)

Antidepressants เชน TCAs, SSRIs, SNRIs

ดในบทท 2 ตารางท 2.5

นำหนกตวเพม อาการขางเคยง anticholinergic เชน ปากแหง คอแหง ตาพรา ทองผก ปสสาวะลำบาก งวงซม หวใจเตนเรว ระวงการใชในผสงอาย ผปวยสมองเสอม ผปวยโรคหวใจ และผปวยทตองระวงอาการขางเคยง anticholinergic

D +/- (++ ถาม depress เปน PF)

��


ตารางท 1.4 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษาอาการปวดของ MPS ดวยยา (ตอ)

ชนด/กลมยา ขนาดยา ผลขางเคยงและขอควรระวง คณภาพของ หลกฐาน


Anxiolytic drugs เชน clonazepam

งวงนอน ควรใหขนาดตำ ระวงการตดยา และ การเปลยนแปลงพฤตกรรม

D - (++ ถาม stress

เปน PF)

Anticonvulsants เชน gabapentin, pregabalin

งวงนอน และบวมนำ (เมอใชในขนาดสง) ตองลดขนาดยาในผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง เพราะยาขบออกทางไตในรปเดม

D -

Steroids - D -

ตารางท 1.5 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษาหรอแกไข PF

PF อาการทเปนขอสงเกต การแกไข คณภาพของ หลกฐาน


Mechanical PF

Poor posture ตำแหนงทพบบอยคอปวดบรเวณคอ ศรษะ และ/หรอหลง (postural muscle)

ปรบสมดลทาทาง C ++ (ถาม)

Poor physical condition

สมรรถภาพรางกายไมสมบรณเพยงพอ ออนเพลย เมอยลางาย

ออกกำลงสมำเสมอแบบ Aerobic exercise

C ++ (ถาม)

Psychological PF

Stress วตก กงวล นอนไมหลบ Psychological support สงเสรมกจกรรมทมผลลดความเครยด เชน ฝกสมาธ, Traditional Massage, Yoga Anxiolytic drug ขนาดตำจะชวยลด อาการวตก กงวล นอนไมหลบ

D ++ (ถาม)

Depression เบอ ทอแท ซม เศรา หดห นอนไมหลบ ตนกลางดก

Psychological Support Antidepressant ในขนาดตำ

D ++ (ถาม)

Systemic PF

Nutritional (low normal level water soluble vitamin)

ออนเพลย เหนอยงาย ชาๆ ตามมอเทา

เสรมวตามน B1, 6, 12, folic acid, C

D ++ (ถาม)

Hormonal (borderline hypothyroid)

เชองชา ออนเพลย หนาวงาย ทองผก

เสรม thyroid hormone หลงจากตรวจระดบ thyroid hormone

D ++ (ถาม)


��

1.8 เกณฑการสงตอ

ดวยศกยภาพของโรงพยาบาลชมชนแพทยเวชปฏบตทวไปสามารถรกษา chronic MPS ได ถาม

การรกษาแบบคขนานคอการแกไข PF และทำ TrP eradication เปนครงคราว มสวนนอยทตองพจารณา

สงตอเมอ

1. แพทยไมสามารถบอกสาเหตของอาการปวดหรอใหการวนจฉยได

2. เมอแพทยปฏบตตามแนวทางทแนะนำแลวไมนอยกวา 6 เดอน แลวพบวา

2.1 ผปวยยงมอาการปวดอยางรนแรงจนมผลกระทบตอคณภาพชวต และการดำเนนกจวตร

ประจำวน

2.2 ไมสามารถปรบตวใหเขากบภาวะปวดเรอรงได

2.3 มปญหาทางจตเวช มอาการซมเศรา วตกกงวล มบคลกภาพเปลยนไป เฉอยชา ตกใจงาย

2.4 มประวตการรกษาอาการปวดทแผนกฉกเฉน หรอแผนกผปวยในบอยครง

2.5 มพฤตกรรมการใชยาแกปวดมากกวาปกต หรอมประวตตดสารเสพตด ดมสราเรอรง

สบบหรจด

2.6 ผปวยเปลยนสถานพยาบาลหรอแพทยผใหการรกษาบอย

2.7 ผปวยไมรวมมอหรอไมมแรงจงใจในการรกษา

��


เอกสารอางอง

1. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1983;5 - 44.

2. Friction JR, Kroening R, Haley D, et al. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review

of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:615 - 23.

3. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Task Force on Taxonomy 1994.

4. Stein JB, Simons DG. Focus review myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil Vol 83. Suppl 1.

March 2002;40 - 48.

5. Kellgren JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 1938;3:175 - 90.

6. Kraybak B, Borg-Stein J. Oas J,Dumais D. Reduced dizziness and pain with treatment of cervical

myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:939 - 40.

7. Mense S. Pathophysiologic basis of muscle pain syndromes. Phys Med Rehabil Clin North Am

1997;8:23 - 53.

8. Simons DG. Muscular pain syndromes. In: Friction JR, Awad EA, eds. Advances in pain research

and therapy. Vol 17. New York : Raven Press, 1990;1 - 41.

9. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual. Baltimore:

Williams & Wilkins, 1983;103 - 64.

10. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual.

Vol 1, upper half of body. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.

11. Imamura ST, Fisher AA, Imamura M. Pain management using myofascial approach when other

treatment failed. Phys Med Rehabil Clin North Am 1997;8:179 - 96.

12. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain : correlations and

implications. Pain 1977;3:3 - 23.

13. Groves MS, Muskin PR. Psychological responses to illness. In: Levenson JL ed. Textbook of

Psychosomatic Medicine. Washington, DC, American Psychiatric Publishing. Inc, 2005;67 - 90.

14. Alpay M. Pain patients in Stern T, Fricchione GL, Cassem NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF.

Massachusets General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry, 5th ed. Philadelphia,

Elsevier, 2004.

Fibromyalgia (FMS) หมายถง กลมอาการปวดเรอรงบรเวณกลามเนอและเยอพงผดทมรปแบบ

การกระจายของอาการทวรางกายเปนคณสมบตพนฐาน (chronic widespread pain: universal symptoms)

สวนใหญของผปวยจะมอาการรวม (associated symptoms) ทพบบอยไดแก อาการออนเพลย ซมเศรา

วตกกงวล ความผดปกตในการนอนหลบ ปวดศรษะไมเกรน

2.1 อบตการณ

จากการสำรวจพบวา FMS เปนกลมอาการทมอบตการณสงในสหรฐอเมรกาพบ 2% ของจำนวน

ประชากร(1) สวนการสำรวจในแถบเอเชยแปซฟกพบนอยกวาประมาณ 2 - 3 เทาตว(2) พบบอยในชวงอาย

40 - 60 ป เพศหญงบอยกวาเพศชาย อตราสวนแตกตางกนของแตละการศกษา ปจจบนคาเฉลยอย

ระหวาง 7:1(3, 4)

ปญหาสำคญของ FMS ในเวชปฏบตทวไปของประเทศไทยคอ การมองขามทำใหไมไดรบการ

วนจฉย สาเหตหลกคอยงไมรจก ขาดความคนเคยหรอไมเหนความสำคญ อกทงความหลากหลายของ

อาการรวมทมผปวย กลมนจงกระจายอยกบแพทยเฉพาะสาขาตางๆ ทสอดคลองกบอาการหลกหรอ

อาการรวมทผปวยม ในประเทศฝงตะวนตกและสหรฐอเมรกา FMS เปนปญหาทไดรบความสนใจอยางมาก

โดยเฉพาะในกลมแพทยเวชปฏบตทวไป ผซงมความสำคญสงสดตอคณภาพชวตของผปวย FMS สวนใหญ

มเพยงสวนนอยทอาจตองปรกษาหรอสงตอผเชยวชาญเฉพาะทาง

2.2 พยาธกำเนด

กลไกทแทจรงยงไมทราบแตหลกฐานสำคญทาง molecular neurobiology และ imaging (fMRI,

PET) ชนำสแนวคดของการเสยสมดลในการควบคมอาการปวด (imbalance nociceptive) ทนำไปสภาวะ

central sensitization กลาวคอระบบประสาทสวนกลางมความไวตอตวกระตนโดยเฉพาะอาการปวดมาก

กวาปกต(5) โดยมปจจยเกอหนนหลายปจจย (multifactors) ไดแก

1. ปจจยพนธกรรม(6) คอ polymorphism ของ receptor และ transporter ของสารสอประสาท

(neurotransmitter) ทเกยวของกบสมดลการควบคมความปวด ญาตลำดบแรก (first degree relationship)

ของผปวย FMS มโอกาสเสยงสงกวาประชากรทวไปถง 8 เทา

2. การเสยสมดลของสารสอประสาทในการควบคมอาการปวด (imbalance nociceptive)(7) อาจ

เกดจาก

2.1 มสารทสงเสรมใหเกดอาการปวด (pro-nociceptive) กลม substance P, nerve growth

factor (NGF) มากขนซงมสาเหตไดมากมายเชน โรคทมการอกเสบเรอรงตางๆ การบาดเจบจากอบตเหต

ความผดปกตของการนอนหลบ

2 อาการปวดกลามเนอและเยอพงผดไฟโบรมยอลเจย (Fibromyalgia)

16


2.2 มสารยบยงอาการปวด (anti-nociceptive) กลม serotonin (5-HT), norepinephrine (NE)

ลดนอยลง หรอ

2.3 มทงสองกรณ คอ 2.1 และ 2.2 รวมกน

3. Peripheral pain generator(8) หมายถงสาเหตของอาการปวดตางๆ ทเขามาทางระบบประสาท

สวนปลายอยางตอเนอง ทพบบอยไดแก myofascial pain syndrome และ osteoarthritis ซงตอมาอาจ

เปนตนเหตของการเกดภาวะ central sensitization หรอทำใหความรนแรงของภาวะนทมอยแลวเพมมากขน

4. ปจจยทางจต(9) ซงเปนอกตวแปรทสำคญเพราะมผลตอกลไกการเกดอาการตางๆ รวมถง

ความสามารถในการปรบตวของผปวย FMS ทจะอยรวมกบอาการปวดและการพยากรณโรค

5. ปจจยทางสงคมและเศรษฐกจ(10) เปนเร องมหพภาคจะเขาใจชดเจนถามองจากมมของ

สงคมศาสตรและเศรษฐศาสตร บางสงคม FMS เปนทยอมรบในขณะทบางสงคมยงไมไดใหความสำคญ

อกทงสงคมทดานเศรษฐกจมรายไดนอยปญหาสขภาพเร อรงมกจะถกทอทง เพราะปญหาสขภาพ

เฉยบพลนและปจจยจำเปนพนฐานมความสำคญเรงดวนกวา ในสงคมเหลานอบตการณผปวย FMS ทมา

ขอรบบรการ (hospital-based) จงพบตำกวาความเปนจรงในประชากรทวไป (community-based)

แตละคนจะมแตละปจจยทแตกตางกน และจะแสดงอาการเมอผลรวมในการควบคมอาการปวด

เสยสมดล ถงจดททำใหเกดภาวะ central sensitization หรอระบบประสาทสวนกลางอยในภาวะทมความ

ไวกวาปกตในลกษณะทไวตอตวกระตนตางๆ ทในคนทวไปจะไมกออาการ

2.3 การวนจฉย

การวนจฉย FMS มสองกฎเกณฑทนยมใช คอ

• ACR 1990 criteria (American College of Rheumatology 1990)(11) ทใชกนแพรหลาย

โดยเฉพาะในการศกษาวจยประกอบดวยสองขอคอ

1. อาการปวดเรอรงทกระจายทวไปตามรางกายและ

2. การตรวจรางกายจะตองพบจดกดเจบ (tender points) อยางนอย 11 ใน 18 จดของ

ตำแหนงทกำหนด

จะเหนวาเกณฑการวนจฉยมความเรยบงายแตตองมรายละเอยดเกยวกบการกระจายของอาการ

ปวดและตำแหนงของจดปวดดงใน ตารางท 2.1

• Yunus’ Criteria(12)

เหมาะกบการใชในทางคลนกสำหรบรายทมจดปวดนอยกวา 11 จด และมการนำอาการรวมท

พบบอยมารวมในการวนจฉย

หลกการของเกณฑการวนจฉยนโดยยอประกอบดวย

A. มอาการเจบปวดหรอฝดตงอยางนอย 3 แหง เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน


17

B. ไมมสาเหตอนทเปนตนเหตของอาการ เชน อบตเหต โรคขอเสอมหรอไขขอรมาตก

โรคตดเชอ โรคเกยวกบตอมไรทอ มะเรง และผลการตรวจคนทางหองปฏบตการอยใน

เกณฑปกต

C. การตรวจรางกายตองพบจดตรวจอยางนอย 3 จดรวมกบอาการรวมอยางนอย 5 อาการ

ดงตอไปน

1. กจกรรมทางรางกายมผลตออาการตางๆ

2. สภาพภมอากาศมผลตออาการตางๆ

3. ความเครยด วตกกงวล ทำใหอาการตางๆ รนแรงขน

4. การนอนหลบไมด

5. มอาการเหนอยลา (fatigue) หรอออนเพลย (tiredness) ทวตว

6. วตกกงวล

7. ปวดหวเรอรง

8. กลมอาการกระเพาะปสสาวะแปรปรวน

9. มความรสกวาบวม

10. มอาการชา

ตารางท 2.1 รายละเอยดการวนจฉย FMS ตาม ACR 1990

เกณฑการวนจฉย รายละเอยดในการวนจฉย

ปวดเรอรง มอาการปวดนานกวา 3 เดอน

กระจายทวไปตามรางกาย • ตำแหนงทปวดตองมทงซกขวาและซาย • ตำแหนงทปวดตองมทงเหนอและใตเอว • ตองมตำแหนงทปวดอยแนวกลางลำตวดานหลงหรอหนา

จดกดเจบ (tender points) จดทกดเจบโดยการกดดวยนวโปงททำใหสของ capillary nail bed จางหายไป (ประมาณ 4 kg)

การตรวจรางกายจะตองพบจดกดเจบ (tender points) อยางนอย 11 ใน 18 จดของตำแหนงทกำหนด

18 จดของตำแหนง tender points ทกำหนดบนรางกายคอ ดานหนารางกายม 8 จด (4 ค) • ตำแหนงของกลามเนอ cervical paraspinal ดานลาง • ตำแหนงดานขางของรอยตอ costochondral ขอทสอง • ตำแหนงทตำกวา lateral epicondyle 2 ซม. • ตำแหนงดานบน medial joint line ของเขา ดานหลงรางกายม 10 จด (5 ค) • ตำแหนงของจดเกาะบนกลามเนอ occipitalis ท occiput • ตำแหนงกงกลาง upper border ของกลามเนอ trapezius • ตำแหนงของจดเกาะตนกลามเนอ supraspinatus • ตำแหนงดานบนและขางของสะโพก • ตำแหนงหลงตอ greater trochanter

18


ในปจจบนนยมวนจฉย FMS รวมกบจำแนกกลมยอยผปวยตามรปแบบพฤตกรรม (pain

behavior)(13) ทผปวยตอบสนองหรอปรบตวตอความเจบปวย (coping skill) เนองจากมความ

สำคญในการสะทอนถงปญหาทางดานจตใจท เกดข น ตลอดจนมสวนช นำแนวทางการรกษาและ

การพยากรณโรคไดเปนอยางดโดยแบงเปน 3 กลม (ตารางท 2.2) คอ

1. กลมยงปรบตวไดดหรอไดรบผลกระทบนอย (coper group) เปนกลมทมอาการปวด

แตยงปรบตวได และไดรบผลกระทบเลกนอยในการดำเนนชวตหรอหนาทการงาน

2. กลมเครยดและมปญหาความสมพนธกบบคคลอน (distressed group) เปนกลมทม

อาการปวด และมความเครยดจนมผลกระทบในหนาทการทำงานและ/หรอครอบครว ขาดความเขาใจ

เหนใจจากคนรอบขาง บางรายมประวตมาขอใบรบรองแพทยหยดงานบอย

3. กลมทอแท ถดถอย ไมสามารถทำงานได (dysfunctional group) เปนกลมทมอาการ

ปวดและมความเครยดสง ผปวยจะรสกวาไมสามารถควบคมสงตางๆ ในชวตจนมผลกระทบตออารมณ

และการดำเนนชวต สวนใหญจงไมสามารถทำงานได บางรายถงลาออกจากงาน

ตารางท 2.2 การแบงกลม FMS ตามรปแบบของ coping skill

1 (Coper)

2 (Distressed)

3 (Dysfunctional)

Pain + + +

มผลกระทบในหนาทการทำงาน หรอครอบครว +/- + ++

มการแสดงออกทางดานอารมณ +/- + ++

+ = ม, ++ = มมาก, +/- อาจมหรอไมม

2.4 การวนจฉยแยกโรค(14, 15)

โรคหรอภาวะอนทใหอาการปวดกระจายทวรางกาย ไดแก

• Chronic myofascial pain syndrome

• Generalized osteoarthritis

• Rheumatic diseases เชน rheumatoid arthritis, Sjogren’s disease, SLE

• Psychiatric disorders เชน

- Major depressive disorder (MDD)

- Generalized anxiety disorder (GAD)

• Chronic fatigue syndrome

• Hypothyroidism

• Muscle diseases เชน polymyositis

• Bone diseases เชน Paget’s disease

• Cancer (paraneoplastic syndrome)

• Infectious diseases เชน Hepatitis, EBV, AIDS

• Hypercalcemia


19

Fibromyalgia สามารถพบไดในรปแบบของ primary fibromyalgia หรออาจพบเปน co-morbid

กบโรคหรอภาวะอนดงกลาวขางตนได

อกสาเหตททำให FMS มความหลากหลายและแตกตางกนในแตละรายเพราะนอกจากอาการ

หลก (universal symptoms) ยงพบอาการรวม (associated symptoms) ไดไมยาก และอาจพบไดมากกวา

หนงอาการ ทเปนเชนนเชอวากลไกพยาธกำเนดของกลมอาการรวมสวนใหญคาบเกยวกบภาวะ central

sensitization(5) อาการทพบบอยในผปวย FMS ทรายงานมดงน(11)

Widespread pain 97.6%

Pain in > 11/18 tender points 90.1%

Fatigue 81.4%

Morning stiffness 77.0%

Sleep disturbance 74.6%

Paresthesia 62.8%

Headache 52.8%

Anxiety 47.8%

Dysmenorrhea 40.6%

Sicca symptoms 35.8%

Prior depression 31.5%

Irritable bowel syndrome 29.6%

Urinary urgency 26.3%

Raynaud’s phenomenon 16.7%

2.5 การประเมน FMS

การประเมน FMS เปนขนตอนทสำคญมาก เพราะสามารถทำใหทราบภาพรวมของปญหาและ

แนวโนมความยากงายในการรกษาตลอดจนการพยากรณโรค โดยตองประเมน 3 หวขอคอ

1. ประเมนอาการหลกทเปนปญหาของผปวย (key symptom) ไดแก

• อาการปวด (pain severity) โดยประเมนเชงปรมาณ (quantitative) มาตรวดทแนะนำ คอ

numerical rating scale (NRS) โดยใช 11 - point Likert scale (0 = ไมปวดเลย, 10 = ปวด

มากทสด)

ไมปวดเลย ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก

0 1 - 3 4 - 6 7 - 10

• นอนไมหลบ (insomnia)

• ซมเศรา/วตกกงวล (depress/anxiety)

20


2. ประเมนผลกระทบของอาการปวดและการปรบตวหรอ coping skill ตออาการปวดนน

ซงถอวามความสำคญยงกวาความรนแรงของอาการปวด โดยแบงผปวย FMS ออกไดเปน 3 กลม

ดงกลาวเบองตน (ตารางท 2.3) คอ

• กลมยงปรบตวไดดหรอไดรบผลกระทบนอย (coper group)

• กลมเครยดและมปญหาความสมพนธกบบคคลอน (distressed group)

• กลมทอแท ซมเศรา ถดถอย ไมสามารถทำงานได (dysfunction group)

3. ประเมนโรครวม (co-morbid) ท พบบอยคอ ตวกระต นจากสวนปลาย (peripheral pain

generator) วามหรอไม ถามความรนแรงมากนอยเพยงไรเพราะ peripheral pain generator ทถกละเลย

จะสามารถเราระบบประสาทสวนกลาง (central sensitization) ทำใหกออาการ FMS หรอทำให FMS มความ

รนแรงของอาการตางๆ มากขน จงไมแปลกทพบวาการรกษา peripheral pain generator รวมกนตงแต

เบองตน สามารถทำใหความจำเปนในการใชยาลดปรมาณลงได ในแนวทางเวชปฏบตเลมนไดนำ myofascial

pain syndrome ซงเปน peripheral pain generator ทพบบอยสดคอ พบถง 80%(16, 17) มาเปนแบบอยาง

สำหรบการวจยนยมประเมนดวย Fibromyalgia Impact Questionare (FIQ) เปนการประเมนปญหา

และความสญเสยในภาพรวมและใชในการตดตามผลการรกษา (รายละเอยดดในภาคผนวก)

ตารางท 2.3 สรปนำหนกคำแนะนำในการประเมน FMS


อาการหลก (pain, insomnia, depression/anxiety) ++

Coping skill (coper, distressed, or dysfunction) ++

ประเมน co-morbid ++

2.6 การรกษา(4, 8, 18, 19)

หลกการรกษาในผปวย FMS ใหไดผลดตองประกอบดวย

1. Therapist’s attitude หรอทศนคตท ผ ใหการรกษารวมถงบคคลรอบขางทมตอผ ปวยวา

ปวยหรอปวดจรง เปนเรองทมความสำคญเปนอนดบแรก การเขาถงและเขาใจความทกขของผปวย (empathy)

สงผลตอการรกษา โดยเฉพาะดานคณภาพชวตใหตางจากการมองอยางอคตวาแกลงปวดหรอไมได

ปวดจรงอยางสนเชง ประเดนน เปนทยอมรบทวกนวาสำคญเปนอนดบแรก ถอเปนเคลดลบของจดเรมตน

ในความสำเรจแหงการรกษา กวาได

2. Education และ support การใหคำแนะนำทเหมาะสมและมการใหกำลงใจผ ปวยอยาง

สมำเสมอ กสามารถทำใหผปวยกลม coper สามารถปรบตวไดด

3. Multidisciplinary team คอ การรกษาเปนทมและควรเปนทมงานทมทศนคตหรอแนวคด

เดยวกนซงไดแก แพทยเวชปฏบตทวไป พยาบาล และนกกายภาพบำบด อาจรวมถงนกสงคมสงเคราะห

และนกจตวทยา จะมประโยชนตอผปวยโดยเฉพาะอยางยงในกรณทผปวยมอาการรนแรงหรอ coping skill

ยงไมเหมาะสม


21

4. ลดภาวะ central sensitization ซงถอวาเปนสาเหตของอาการตางๆ ทเกดขนในผปวย FMS

5. Treatment of peripheral pain generator คอ การกำจดตวกระตนจากสวนปลายทมกจะพบ

ไดบอย เชน myofascial pain syndrome และ osteoarthritis ปจจบนถอวามความสำคญมากตองคนหา

และรกษารวมแตเรมแรก

การรกษาประกอบดวยการรกษาดวยยาและไมใชยารวมกน

ควรใชแนวทางตามแผนภมท 2 (หนา 22) รวมกบขอมลจาก ตารางท 2.4 - 2.6 ประกอบ

2.6.1 การรกษาดวยยา

การรกษาดวยยาแบงหลกการเลอกใชยาเปน 2 วธคอ

1. เลอกยาตามอาการหลกของผปวย (symptom-based) เปนกรณทนยมใหเปนเบองตน โดยดวา

อาการหลกคอ ปวด นอนไมหลบ หรอซมเศรา/วตกกงวล และพบวาบางรายอาการหลกอาจมไดมากกวา

หนงอยางดงสรปไวในตารางท 2.4

2. เลอกยาตามกลไกการออกฤทธแกปวด (mechanism-based) มประโยชนในกรณทตองใชยา

หลายตว โดยเนนทออกฤทธคนละตำแหนงเพอเสรมผลการรกษาและหลกเลยงปญหา drug interaction

กลไกการออกฤทธทสำคญคอ

2.1 ยาทเพมประสทธภาพของ descending inhibitory pain pathway เชน tricyclic antidepressants

(TCAs), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), selective serotonin reuptake inhibitors และ

weak opioids

2.2 ยาลดภาวะ central sensitization เชน pregabalin และ gabapentin

ขอควรคำนงในการใชยา

• การใชยาควรเรมจากขนาดตำทสดแลวคอยๆ เพมตามการตอบสนองของอาการ

ซงสวนใหญจะเปนไปอยางชาๆ

• ในกรณทตองใชยาหลายตวรวมกน ไมควรเลอกใชยาทมกลไกการออกฤทธแบบ

เดยวกน เพราะนอกจากไมเสรมฤทธกนแลวยงมโอกาสเพมอาการขางเคยง (ตาราง

ท 2.5)

• การจะประเมนวาไดผลหรอไมตองใชเวลาอยางนอย 3 เดอน

การรกษาไดผลหมายความวาความรนแรงของอาการหลกนอยลงและ coping skill เปลยนแปลง

ไปในทางทด

22


แผนภมท 2 : ขนตอนวธการวนจฉย การรกษา การประเมนผล และการตดตามผปวย FMS

วนจฉย FMS ดวย ACR1990 หรอ Yunus’ Criteria เรมตน

▲

▲

ประเมน FMS • Key symptoms (pain, insomnia depression/anxiety) • Coping skill (coper, distressed, dysfunctional) • Comorbid (peripheral pain generators)

▲

ม Peripheral pain generator หรอไม?

Co-treatment เชน myofascial pain syndromes (พบไดบอย)

▲

ม

▲

รกษา FMS ดวยการใชยาและไมใชยารวมกน

รกษาโดยการใชยา รกษาโดยไมใชยา (ตารางท 2.6)

ใช first-line drug โดยอาจใชมากกวาหนงตว ซงมกลไกการออกฤทธแตกตางกนขนอยกบ

key symptoms (ตารางท 2.4 และ 2.5) โดยเรมยาในขนาดตำและปรบขนาดยาชาๆ

Cogn

itive

beha

virol

ther

apy

(CBT

) เพ

อปรบ

ปรง

Copin

g sk

ill

Aero

bic e

xerc

ise

Stre

ss re

duct

ion

ในรา

ยทม

stre

ss

Trigg

er p

oint e

radic

ation

(lo

cal t

reat

men

t) ใน

รายท

ม M

PS

3 เดอน

ประเมนผลการรกษา FMS • Key symptoms (pain, insomnia

depression/anxiety) • Coping skill • Peripheral pain generator

อาการดขน*

อาการไมเปลยนแปลงหรอแยลง (ไมควรสรปกอน 3 เดอนหลง ใหการรกษาอยางเหมาะสม)

ปรบเพมขนาดยาเดม และ/หรอเปลยนเปน second-line drug ทม mechanism

ตางกนอกหนงตว (ตารางท 2.4 และ 2.5)

สนสด

คอยๆ เพมการรกษาโดยไมใชยา ดตามอาการ และ Coping skill

คงการรกษาเดม และตดตามผลเปนระยะ

หาปจจยกระตน (Physical, mental, social)

ปรบ และ/หรอเพมยา สำหรบ acute exacerbation

ดขน*

อาการกำเรบเปนครงคราว

ไมม

แยลง**

ม ดขน*

แกไข/รกษา ปจจยกระตน

รวมกบการปรบยา

▲ ▲

▲ ▲ ▲ ▲ ▲

▲

▲

▲

▲

▲ ไมใช

▲

▲ ▲

▲

ใช

▲

▲ ▲

▲

▲

▲

*ดขนคอ Key symptom และ coping skill เปลยนแปลงไปในทางทดขน **แยลงคอ Key symptom และ coping skill เปลยนแปลงไปในทางทแยลง

ไมม

ไมดขน/แยลง ใหสงตอผปวย

ไปยงผเชยวชาญ (ไมควรสรปผลกอน 3 เดอน)


23

ตารางท 2.4 สรปนำหนกคำแนะนำของการใชยาเมอพจารณาตามอาการหลกของ FMS

ยา อาการหลก

ปวด นอนไมหลบ ซมเศรา/วตกกงวล

1. First-line medications

Amitriptyline ++ ++ ++

Nortriptyline + ++ ++

Fluoxetine + - ++

Pregabalin ++ ++ +

2. Second-line medications

Gabapentin ++ ++ NA

Tramadol ++ NA NA

Duloxetine ++ - ++

Milnacipran ++ - +

Venlafaxine + - ++

Mirtazapine + ++ ++

++ = มผลดมากตออาการ, + = มผลดตออาการ, NA (not applicable) = ยงไมมขอมล, - = ไมไดผลหรอแยลง

ตารางท 2.5 สรปขอมลของยากลมตางๆ ทใชในการรกษา FMS และนำหนกคำแนะนำ

ยา กลไก การออกฤทธ

ขนาดยา อาการขางเคยง ทสำคญและขอควรระวง

คณภาพของหลกฐาน


1. First-line medications

AmitriptylineA, B เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง 5-HT และ NE reuptake transporter

10 - 75 มก./วน นำหนกตวเพม อาการขางเคยง anticholinergic เชน ปากแหง คอแหง ตาพรา ทองผก ปสสาวะลำบาก งวงซม หวใจเตนเรว ระวงการใชในผสงอาย ผปวยสมองเสอม ผปวยโรคหวใจ และผปวยทตองระวงอาการขางเคยง anticholinergic

A(19) ++ ในผปวยทวไป - - ในผปวยสมองเสอม ผปวยโรคหวใจ โรคตอมลกหมากโต ตอหนมมปด โรคลมชก

Nortriptyline B เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง 5-HT และ NE reuptake transporter

10 - 75 มก./วน ม anticholinergic effect และมผลขางเคยง ตอระบบไหลเวยนโลหตนอยกวา amitriptyline

A(19) + ในผปวยทวไป - - ในผปวยสมองเสอม ผปวยโรคหวใจ โรคตอมลกหมากโต ตอหนมมปด โรคลมชก

FluoxetineB เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง 5-HT reuptake transporter

20 มก./วน คลนไส อาเจยน และตองระมดระวงการใช รวมกบยาอนเพราะ fluoxetine เปน CYP inhibitor ไมควรใชรวมกบ amitriptyline และยาตานเศราในกลม SNRI อนๆ

A(19) +

A ขนาดยาอาจขนกบผปวยแตละรายเพราะยาเหลานหลายตวถกเปลยนแปลงผาน CYP2D6 ซงพบ genetic polymorphism ในคนไทย หลายรายขนาดยาอาจนอยกวาขนาดทแนะนำซงสวนใหญไดมาจากการศกษาในฝงตะวนตก(31)

B ยาอยในบญชยาหลกแหงชาตฉบบ พ.ศ. 2551

24


ตารางท 2.5 สรปขอมลของยากลมตางๆ ทใชในการรกษา FMS และนำหนกคำแนะนำ (ตอ)


ขนาดยา อาการขางเคยง ทสำคญและขอควรระวง



1. First-line medications (ตอ)

Pregabalin ยบยง α2δ

1

calcium channel

150 - 600 มก./วน


A(20 - 24) + (มหลกฐานทาง วชาการใน FMS หนกแนนแตยงไมอยในบญชยาหลก แหงชาต)

2. Second-line medications

GabapentinB ยบยง α2δ

1

calcium channel

300 - 3,600 มก./วน เรมดวย 100 - 300 มก. กอนนอน และปรบขนาดยาขนครงละ 100 - 300 มก. ทก 3 - 7 วน โดยแบงให วนละ 2 - 4 ครง


B(25) + (หลกฐานทางวชาการใน FMS มนอยแตเปนยาทมในบญชยาหลกแหงชาต)

TramadolA, B เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง 5-HT และ NE reuptake transporter และกระตน µ-opioid receptor

50 - 400 มก./วน คลนไส อาเจยน ทองผก วงเวยน ใจสน งวงซม ทำใหชกไดงายขน ตองลดขนาดยาในผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง

A(26-28) +

Duloxetine* เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง 5-HT และ NE

60 มก./วน คลนไส หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง A(19) +

VenlafaxineA เหมอน Duloxetine 75 - 150 มก./วน คลนไส หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง B(29) +

Milnacipran เหมอน Duloxetine 25 - 100 มก./วน คลนไส หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง A(19) +

Mirtazapine เสรมการทำงาน descending inhibitory pain pathway โดยการยบยง presynaptic α

2 receptor

7.5 - 30 มก./วน งวงนอน นำหนกขน C(30) +




25

ตารางท 2.5 สรปขอมลของยากลมตางๆ ทใชในการรกษา FMS และนำหนกคำแนะนำ (ตอ)


ขนาดยา อาการขางเคยง ทสำคญ และขอควรระวง



3. Medications for treatment of acute exacerbation

TramadolA, B เหมอนดานบน 50 - 400 มก./วน

เหมอนดานบน D ++ ควรใชในระยะสน

CodeineA, B กระตน µ-opioid receptor

15 - 240 มก./วน

ทองผก คลนไสอาเจยน เวยนศรษะ D ++ ควรใชในระยะสน

NSAIDs B ยบยง COX enzyme

ใชไมเกนขนาดสงสดทกำหนดของยาแตละตว

แผลในกระเพาะอาหารและลำไสเลก บวมนำ ความดนโลหตเพมขน ระมดระวงการใชในผปวยโรคไต หรอใชยาตานการแขงตวของเลอด เชน warfarin

D + ใชเสรมในการรกษา inflammatory pain ทเปน peripheral pain generator เชน osteoarthritis อยในระยะ active แลวกระตนอาการ FMS ใหกำเรบ

AcetaminophenB เพม pain threshold

ไมเกน 4,000 มก./วน

D + ใชเสรมในกรณทความปวดไมรนแรง

4. ยาอนๆ

Corticosteroid (oral, IV)

- - ไมแนะนำในเวชปฏบตทวไป เพราะผลเสยมกจะมากกวาผลด

- - -

Strong Opioids - - ไมแนะนำในเวชปฏบตทวไป เพราะผลเสยมกจะมากกวาผลด

- - -



2.6.2 การรกษาโดยไมใชยา(8, 32, 33)

การรกษาทไมใชยามความสำคญไมยงหยอนกวาการรกษาดวยยา และสามารถทำใหความตองการยาลดนอยลงจนบางรายสามารถหยดยาได การรกษาทไมใชยามหลายอยางซงการเลอกใช ขนอยกบความชอบความปลอดภย นำหนกคำแนะนำ และการเขาถงไดของผปวย ดงรวบรวมไวใน ตารางท 2.6

1. Cognitive and behavioral therapy (CBT) คอ การใหความร ใหกำลงใจ เพอเปลยนทศนคต ผปวยจากความกลววตกกงวลทอแทหรอซมเศรามาเปนความเชอมนทจะสงเสรมพฤตกรรมใหอยรวมกบอาการตางๆ ไดอยางเหมาะสม ความยากงายขนกบ coping skill ทผปวยมในขณะนนๆ และความชำนาญของทมผรกษา

2. Stress reduction ผปวย FMS เกอบครงจะมความเครยดรวมอยดวยไมมากกนอย การลด ความเครยดมไดหลากหลายวธ เชน ออกกำลงกาย โยคะ นวดแผนไทย สปา และทำสมาธ ควรเลอกชนดทผปวยชอบและเขาถงไดเปนหลก

3. Aerobic exercise การออกกำลงแบบแอโรบคเพอเพมสมรรถภาพรางกาย มความสำคญ โดยเฉพาะในรายทสขภาพเสอมถอยจากการเจบปวดเปนเวลานาน ถงแมจะมผลในการลดปวดไมชดเจน

26


อกหนงขอดของการออกกำลงแอโรบคคอ มหลากหลายวธใหเลอกได ควรพจารณาตามความเหมาะสม

ของอาย สภาพรางกาย ความพอใจและเขาถงไดในแตละราย

4. Treatment of peripheral pain generator เชน การฝงเขม นวดแผนไทย และทำกายภาพบำบด

การรกษาดวยการออกกำลงกายทกรปแบบตองเรมทละนอย เพราะอาจกระตนใหอาการปวด

มากขนได เมออยตวจงคอยๆ ปรบใหมากขนตามลำดบความสามารถ

ตารางท 2.6 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษา FMS โดยไมใชยา

วธการ แนวทางปฏบต ขอควรระวง คณภาพของหลกฐาน


Therapist’s attitude

• ทศนคตทด หลกเลยงอคตตออาการของผปวย เปนเคลดลบของจดเรมตนของความสำเรจ

• ตองเขาใจวา FMS ปวดจรงและอาการมากกวาปกต จากภาวะ central sensitization

• เปนเรองททำงายทสด แคปรบแนวคดของเรา กสามารถเปลยนคณภาพชวตผปวยได

การตรวจรางกายหรอตรวจทางหองปฏบตการทไมพบความผดปกต ชดเจน ไมไดหมายความวาไมได ปวดจรง

NA ++

Education และ support

• การใหความรเกยวกบโรคและการปฏบตตว ทเหมาะสมและใหกำลงใจผปวย

++

CBT ♣ ♣ ♣ ♣

• มความจำเปนในบางราย เชน dysfunctional group

• ใหความมนใจวา ปวดจรงแตไมอนตราย ไมนำไปสความพการของรางกาย

• ใหกำลงใจในการดำเนนชวตตามปกต • ใหความรเกยวกบแผนการรกษา วาควรรวมกน

ของการรกษาดวยยา และการรกษาทไมใชยา • ใหความเขาใจถงการพยากรณโรค วาปจจบน

ดขน แตตองใชเวลา อาจหายได หรอไมหาย แตคณภาพชวตจะดขน

ควรใหขอมลตามศกยภาพของผปวยและญาต และใหในโอกาสทเหมาะสม และตอเนอง

A ++

Stress reduction ♣ ♣

ควรทราบวาสามารถทำใหอาการ ปวดท Tender Point ลดลง มหลากหลายวธ เชน • การฝกสมาธ (meditation) วปสสนา สวดมนตร • การฝกสตดวยกจกรรม 1. การฝกการบรหารเฉพาะ เชน โยคะ รำไมพลอง

ชกง มวยจน เตนรำ เลนกฬา เปนตน 2. การทำงานอดเรกทชอบ เชน รองเพลง ทำสวน

เลยงสตวงานประดษฐ • การปลอยวางความวตกกงวล ความเครยด

ทพบบอยและไดผลดคอการนำเอาธรรมะ กบศาสนามารวมรกษา

ควรแนะนำใหเหมาะสมกบ ความพงพอใจ สภาพรางกายและ ทกษะของผปวยและครอบครว

B ++

Exercises ♣ ♣

• ไมมขอหามในการออกกำลงกาย • ควรเปนการออกกำลงแบบแอโรบค • เลอกชนดใหเหมาะสมและเขาถงไดกบสภาพ

ความเปนจรง • อาจทำเดยวหรอทำเปนกลม ขนอยกบความ

พอใจและเปนไปได

เรมทละนอยเพอหลกเลยงอาการปวดทเกดไดงายจากการออกกำลง เมออยตวจงคอยๆ เพมตามความสามารถ

A ++

Multidisciplinary team

• มความสำคญในบางราย ทมงานตองมพนฐานเรอง FMS และแนวคดสอดคลองกน

B +


27

ตารางท 2.6 สรปนำหนกคำแนะนำของการรกษา FMS โดยไมใชยา (ตอ)

วธการ แนวทางปฏบต ขอควรระวง คณภาพของหลกฐาน


Treatment of peripheral pain generator

ควรนกถงและคนหา peripheral generator เพราะพบไดบอย และเปนปจจยทชนำการรกษาเสรมชนดตางๆ

Acupuncture ♣

• ตองไมมขอหามในการฝงเขม • ผใหการรกษาควรผานหลกสตรทกระทรวง

รบรอง

ฝงเขมครงแรกๆ อาจระบมและ ปวดมากขนได อาจจำเปนตองทานยาลดปวดเปนครงคราว

C +

Thai traditional massage

• ตองไมมขอหามในการนวด • ประสบการณและความเชยวชาญ

ของผทำการรกษา

นวดครงแรกๆ อาจระบมและปวด มากขนได ตองคอยๆ ปรบแรงนวด อาจจำเปนตองทานยาลดปวดเปน ครงคราว หรอประคบอน

C (B เมอคำนงถงผลพลอยไดคอ deep relaxation)

+

Physical therapy ควรประกอบดวยประคบรอน นวด และออกกำลงกาย และตองสอนใหผปวยรวธปฏบตไดเอง (combination therapy)

ขนอยกบชนดอปกรณ และเทคนคทใชในการรกษา

C +

2.7 การประเมนผลการรกษา

ควรทำการประเมนผลการรกษาอยางสมำเสมอโดยประเมนทง key symptoms, coping skill และ

co-morbid โดยในชวงแรกควรตดตามผปวยอยางใกลชดเพราะเปนชวงปรบยา และผปวยอาจไดรบ

ผลขางเคยงจากการใชยา อกทงเปนชวงทผปวยเรมยอมรบการรกษาทไมใชยา ดงนนการทจะตดสนวา

การรกษาทใหกบผปวยไดผลหรอไมจงไมควรประเมนเรวกวา 3 เดอนหลงจากเรมใหการรกษา

2.8 การพยากรณโรค

โดยพนฐาน FMS มความเรอรงอาการตางๆ มกจะกำเรบหรอบรรเทาเปนครงคราว จงหลกเลยง

ไมพนทผปวยแตละคนจะตองเรยนรเพอปรบตวใหอยรวมกบภาวะน การปรบตวนมความแตกตางใน

แตละคนโดยเฉพาะการปรบดานจตใจ การจำแนกผปวย fibromyalgia ออกเปน 3 กลมตาม coping skill

นำมาซงประโยชนในการดแลรกษาและพยากรณโรคทมความแตกตางกนในแตละกลม แพทยเวชปฏบต

ทวไปเปนบคคลแรกทจะพบผปวยและเปนผทมความสำคญสงสด ถาผปวยไดรบวนจฉยแตเนนๆ รวมกบ

การรกษาทเหมาะสมตามความเปนจรง และเปนไปไดของพนฐานทางสงคมจะทำใหคณภาพชวตดขน

ไมมากกนอยในเกอบทกราย และจากการตดตามผลการรกษาเมอสนสดเวลาหนงปผปวยครงหนงมอาการ

และการตรวจพบทางรางกายนอยลงจนไมเขาเกณฑ การวนจฉยวาเปน FMS ตาม ACR 1990 อกตอไป(34)

สำหรบประเทศไทยมปจจยหลายอยาง โดยเฉพาะพนฐานของวฒนธรรมทางสงคมทยอมรบสภาพ

ทจะอยรวมกบปญหาตางๆ ไดงายกวา ทำใหอนมานไดวากลม coper จะมอตราสวนสงและการพยากรณโรค

FMS ของคนไทยนาจะดกวา

28


2.9 เกณฑการสงตอ

ในภาพรวมแพทยเวชปฏบตทวไปเปนผทมบทบาทสำคญเพราะเปนบคคลแรกทพบ

ผปวย และจะเปนผทจะลดปญหาความลาชาในการวนจฉย อกทงสามารถดแลผปวย FMS

สวนใหญไดด มเพยงสวนนอยทอาจจำเปนตองปรกษาผเชยวชาญซงเกณฑการพจารณาสงตอ

มดงน

1. แพทยไมสามารถบอกสาเหตของอาการปวดหรอใหการวนจฉยได

2. เมอแพทยปฏบตตามแนวทางทแนะนำไมนอยกวา 6 - 12 เดอนแลวพบวามอาการขอใด

ขอหนง ตอไปน

2.1 ผปวยยงมอาการปวดอยางรนแรงจนมผลกระทบตอคณภาพชวต และการดำเนนกจวตร

ประจำวน

2.2 ไมสามารถปรบตวใหเขากบภาวะปวดเรอรงได

2.3 มปญหาทางจตเวชวตกกงวลซมเศรานอนไมหลบหรอมบคลกภาพเปลยนไป เชน

เฉอยชา หรอตกใจงาย

2.4 มประวตการรกษาอาการปวดทแผนกฉกเฉนหรอแผนกผปวยในบอยครง

2.5 มพฤตกรรมการใชยาแกปวดมากกวาปกตหรอมประวตตดสารเสพตด ดมสราเรอรง

หรอสบบหรจด

2.6 ผปวยเปลยนสถานพยาบาลหรอแพทยผใหการรกษาบอย

2.7 ไมรวมมอหรอไมมแรงจงใจในการรกษา

3. เมอผปวยมความคดอยากฆาตวตาย เชน มอาการเบอหนายทอแทซมเศราอยางรนแรง หรอ

ไมสามารถปฏบตกจวตรประจำวนไดใหสงตอจตแพทย


29

เอกสารอางอง

1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected

musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778 - 799.

2. Davatchi F. Special article: Rheumatic disease in APLAR region. APLAR J Rheumatol 2006;9:5 - 10.

3. Weir PT, Harlan GA, Nkoy FL, et al. The incidence of fibromyalgia and it associated comorbidities:

a population-based retrospective cohort study based on International Classification of Diseases, 9th

Revision codes. J Clin Rheumatol 2006;12:124 - 128.

4. Mense P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures,

and treatment. J Rheumatol Suppl 2005;75:6 - 21.

5. Yunus MB. The concept of central sensitivity Syndromes. In: Fibromyalgia & Other Central Pain

Syndromes. Wallace DJ, Clauw DJ. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005;29 - 44.

6. Buskila D, Sarzi-Puttini P, Ablin JN. The genetic of fibromyalgia syndrome. Pharmacogenomics

2007;8:67 - 74.

7. Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of

fibromyalgia. Ann Intern Med 2007;146:726 - 34.

8. Borg-Stein J. Management of peripheral pain generators in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am

2002;28:305 - 317.

9. Bradly LA, Alarcon GS. Psychological factors in fibromyalgia. In: Fibromyalgia & Other Central Pain

Syndromes. Wallace DJ, Clauw DJ. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2005;165 - 176.

10. Cronje R. Evidence-based medicine: Toward a new definition of “Rational Medicine”. Health.

2003;7:353 - 369.

11. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American Colleague of Rheumatology 1990 criteria

for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33:160 - 172.

12. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, et al. Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients

with matched normal controls. Semi Arthritis Rheum 1981;11:151 - 170.

13. Bennett R, Nelson D. Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nature Clin Practice

Rheumatol 2006;2:416 - 424.

14. Berger A, Dukes E, Martin S, Edelsberg J, Oster G.Characteristics and healthcare costs of patients

with fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pract. 2007;61:1498 - 1508.

15. Stein JB, Simons DG. Focus review myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83 Suppl 1:

40 - 48.

30


16. Wolfe F, Simons DG, Friction J, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndrome: a

preliminary study of tender points and trigger points in person with fibromyalgia, myofascial pain,

and no disease. J Rheumatol 1992;19:944 - 951.

17. Update on Fibromyalgia Syndrome. Pain Clinical Updates (IASP), Volume XVI, Issue 4, June 2008.

18. Alpay M. Pain patients. In : Stern T, Friechione GL, et al. General Hospital Handbook of General

Hospital Psychiatry, 5th ed. Philadelphia, Elsevier, 2004.

19. H♣user W, Bernardy K, U♣eyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepre

ssants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198 - 209.

20. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, Martin SA, Barrett JA, Haig G.

A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in

patients with fibromyalgia. J Pain 2008;9:792 - 805.

21. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP Jr, Martin SA, Haig GM, Sharma U. Fibromyalgia

relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-

blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419 - 31.

22. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, Sharma U. A randomized,

double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with

fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:502 - 14.

23. Arnold LM, Crofford LJ, Martin SA, Young JP, Sharma U. The effect of anxiety and depression on

improvements in pain in a randomized, controlled trial of pregabalin for treatment of fibromyalgia.

Pain Med 2007;8:633 - 8.

24. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, Russell IJ, Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr,

LaMoreaux LK, Martin SA, Sharma U; Pregabalin 1008-105 Study Group. Pregabalin for the

treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Arthritis Rheum 2005;52:1264 - 73.

25. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, Welge JA, Bishop

F, Stanford KE, Hess EV, Hudson JI. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized,

double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56:1336 - 44.

26. Bennett RM, Schein J, Kosinski MR, Hewitt DJ, Jordan DM, Rosenthal NR. Impact of fibromyalgia

pain on health-related quality of life before and after treatment with tramadol/acetaminophen.

Arthritis Rheum 2005 15;53:519 - 27.

27. Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, Schnitzer TJ, Green JA, Katz WA. Efficacy of Tramadol in

Treatment of Pain in Fibromyalgia. J Clin Rheumatol. 2000;6:250 - 257.


31

28. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramadol and acetaminophen combination tablets in

the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J

Med 2003;114:537 - 45.

29. Sayar K, Aksu G, Ak I, Tosun M. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother

2003;37:1561 - 5.

30. Samborski W, Lezanska-Szpera M, Rybakowski JK. Open trial of mirtazapine in patients with

fibromyalgia. Pharmacopsychiatry 2004;37:168 - 70.

31. Nakamahachalasint P. Genetic polymorphisms and CYP2D6 activity in Thai subjects.

Pharmaceutical science, [thesis]: Bangkok: Chulalongkorn University. 2003.

32. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA

2004;292:2388 - 2395.

33. Granges G, Zilko P, Littlejohn GO. Fibromyalgia syndrome : assessment of the severity of the

condition 2 years after diagnosis. J Rheumatol. 1994;21:523 - 29.

34. Goldenberg : Report in 1st International Scientific Forum on Fibromyalgia. Athens, Greece, 18 - 20

september, 2008.

32


ภาคผนวก

แบบประเมนผลกระทบของโรคไฟโบรมยอลเจย ฉบบภาษาไทย (Thai-FIQ)

วธตอบ: สำหรบคำถามขอ 1 - 11 กรณาวงกลมรอบตวเลขทบรรยายภาพรวมของกจกรรมททานทำใน

หนงสปดาหทผานมาไดดทสด ถาทานไมไดทำกจกรรมใดทระบ กรณาขดคำถามนนทง

ทำเปนประจำ ทำสวนใหญ ทำบางครง ทำไมไดเลย

ทานสามารถทำกจกรรมตอไปนหรอไม

- ชอปปง? 0 1 2 3

- ซกรดเสอผา? 0 1 2 3

- จดเตรยมอาหาร? 0 1 2 3

- ลางถวย จาน ชาม และอปกรณทำอาหาร? 0 1 2 3

- ดดฝน/กวาดพน? 0 1 2 3

- จดเตยงทนอน? 0 1 2 3

- เดนไดระยะทางพอสมควร? 0 1 2 3

- ไปเยยมเพอนฝงหรอญาตมตร? 0 1 2 3

- ทำสวน? 0 1 2 3

- ขบรถยนต? 0 1 2 3

- ขน/ลงบนได? 0 1 2 3

12. ในรอบ 7 วนทผานมา มกวนททานรสกด

0 1 2 3 4 5 6 7

13. ในรอบ 7 วนทผานมา มกวนททานตองหยดงาน รวมทงงานบาน อนเนองมาจากโรคไฟโบรมยอลเจย

0 1 2 3 4 5 6 7


33

แบบประเมนผลกระทบของโรคไฟโบรมยอลเจย ฉบบภาษาไทย (Thai-FIQ) - หนา 2

วธตอบ: สำหรบคำถามขอตอๆ ไป ใหทานทำเครองหมาย ✗ ลงบนเสนในตำแหนงทบรรยายสงททานรสก

โดยรวมในรอบสปดาหทผานมาไดดทสด

14. เวลาททานทำงาน ความเจบปวดหรออาการอนๆ ของโรคไฟโบรมยอลเจย สงผลกระทบตอความ

สามารถในการทำงาน รวมทงงานบาน มากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมเปนปญหาตอการทำงาน เปนปญหาตอการทำงานมาก

15. อาการเจบปวดของทานมากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมมอาการเจบปวด เจบปวดรนแรงมาก

16. ทานรสกออนเพลยมากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมออนเพลยเลย ออนเพลยมาก

17. เวลาทตนนอนตอนเชา ทานรสกอยางไร

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ตนและไดพกผอนเตมท ตนและออนเพลยมาก

18. ทานมอาการขอฝดมากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมมอาการขอฝดเลย มอาการขอฝดมาก

19. ทานมอาการวตกกงวลหรอเครงเครยดมากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมมอาการกงวลเลย วตกกงวลมาก

20. ทานรสกซมเศราหรอหงอยเหงามากนอยเพยงใด

•___l___l___l___l___l___l___l___l___l___•

ไมมอาการซมเศราเลย ซมเศรามาก

34


Notes

myofascialpain fibromyalgia

Documents