Mutismul selectiv

“O severă selectivitate în vorbire, determinată emoțional, deși copilul a demonstrat abilități clare în achizitionarea limbajului, continuând să-l folosească în anumite situații, dar refuzând să vorbească în altele.”(OSM, 1993)

Definiție

Se manifestă prin refuzul partial sau total al copilului de a

comunica (verbal) cu anumite persoane sau in anumite contexte, iar in forme grave se manifesta prin izolare relationala completa;

Acest comportament poate dura zile, saptamani si chiar ani intregi. Este fie situational, adica copilul refuza sa vorbeasca in anumite momente sau contexte, fie legat de anumite persoane, adica nu comunica sub nici o forma in prezenta unor indivizi (de regula, adulti). 

.

După Ecaterina Vrăsmaş „mutismul electiv este o reacţie nevrotică pasivă, de apărare, care se manifestă printr-o blocare a vorbirii în condiţii de stres afectiv. Este considerat ca o tulburare psihogenă, de vorbire.”

În literatura germană a anilor 1880, a aparut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sănătoase psihic. Acest comportament a fost denumit în mai multe moduri: mutism functional, vorbire sovaielnica, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntara, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii.

Istoric

Clasificarea acestei tulburări a suferit diferite modificări:

- a fost considerata tulburare a limbajului expresiv, dar si în prezent autorii englezi descriu Mutismul electiv în capitolul dedicat "Limbajului normal și dezvoltarea vorbirii;

   - DSM IV consideră că această tulburare este o tulburare anxioasă și este descrisă în capitolul "Tulburari anxioase la copil". Autorii au considerat ca termenul de "selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologică a acestei boli precum că trăsăturile de temperament, anxietatea si timiditatea îl fac pe copil să selecteze situațiile sociale în care să refuze să vorbească;

- ICD 10 include Mutismul electiv în capitolul "Tulburari ale functionarii sociale cu debut specific în copilarie sau adolescenta", spre deosebire de ICD 9, care nu-l mentioneaza deloc.

Timiditatea exagerata la începerea primului an scolar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflati în aceasta situatie nu folosesc mai mult de câteva cuvinte în primele 8 saptamâni de scoala;

     Prevalenta Mutismului electiv se situeaza în jur de 1/1000

Cauze

LEONARD, 2000, citeaza un studiu epidemiologic care foloseste criteriile DSM si care raporteaza o rata de 0.06% într-o cohorta de copii cu vârste de 7 ani. Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca având o rata de prevalenta de 0.69 % si care dispare dupa 56 de saptamâni, ramânând doar la 0.02%. Toti autorii sunt de acord ca este mai frecvent la fete decât la baieti si ca nu exista nici o legatura cu situatia sociala a copilului.

            A. în situatii specifice (în care ar trebui sa vorbeasca, ca de exemplu la scoala) copilul nu reuseste sa vorbeasc desi în alte conditii poate;

            B. datorita acestei tulburari apar modificari în aspectele ocupationale sau de comunicare sociala;

            C. durata tulburarii este de cel putin o luna (nu este vorba de prima luna de scoala);

Criterii de diagnostic DSM IV

            D. incapacitatea (esecul) copilului de a vorbi nu se datoreaza necunoasterii limbajului vorbit în situatia respectiva;

            E. tulburarea nu se datoreaza altei incapacitati de comunicare (precum balbismul) si nici nu apare în contextul tulburarii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice

-evaluarea limbajului expresiv si a nivelului de întelegere cu instrumente standardizate, arata o deviere cu doua unitati standard fata de nivelul normal pentru vârsta copilului;

            - în conditii în care copilul ar trebui sa vorbeasca (spre exemplu la scoala) acesta  nu reuseste în mod evident sa faca acest lucru desi în alte situatii poate;

Clasificarea ICD 10 

            - durata mutismului electiv este de peste 4 saptamâni;

            - acest comportament nu apare în conditiile unei tulburari pervazive de dezvoltare;

            -tulburarea de limbaj nu se datoreaza necunoasterii limbajului vorbit în situatia data.

Sunt capabili, prin definitie, sa înteleagă si sa foloseasca limbajul vorbit, dar în anumite situații ei nu pot face acest lucru.

Cea mai frecventa manifestare a Mutismului electiv este la scoala sau cu adultii straini, pe care copilul nu i-a mai întâlnit;

În prezenta membrilor familiei, copilul vorbeste, totusi exista cazuri în care ,datorita unei situatii conflictuale în familie, copilul începe sa manifeste acest comportament în primul rând cu unul din membrii familiei iar, treptat, numarul lor creste instalându-se un mutism total.

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

comunica prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate.

În antecedentele lor exista uneori o perioadă de întârziere ușoară în dezvoltarea limbajului.

Intrarea în colectivitate poate scoate la iveală trăsaturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate apărea prima oara la gradinită;

- trasaturi de personalitate specifice: timiditate exagerata, frici sociale, chiar fobii, tendinte de izolare si retractie, evitarea persoanelor sau a conditiilor stresante pentru el; în acelasi timp, acesti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de încapatânati, manipulativi si foarte rezistenti la schimbare - uneori aceste atitudini se manifesta mai frecvent acasă;

- o usoară întârziere în dezvoltarea psihică, predominant de limbaj; imaturitatea afectivă și motivațională;

Trăsături asociate

            - tulburari comorbide frecvente în mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburarile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburarile depresive, refuz scolar, tulburarile de învatare;

            - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru ca ne ofera informatii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la parintii acestor copii este destul de frecvent, particularitati temperamentale similare);

            - maniera educationala hiperprotectoare este frecvent observata în aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutica;      

Diagnosticul pozitiv se va formula dupa obtinerea informatiilor privind: antecedentele personale, fiziologice, patologice si heredocolaterale, dezvoltarea psiho - motrie si trasaturile de personalitate premorbide si dupa ce s-au efectuat investigatiile psihologice  si paraclinice specifice.

            Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci:

 -atunci când un copil de 5-9 ani este timid si rusinos dintotdeauna,

  -cu o dezvoltare psihomotorie si de limbaj în limitele normalului,

    -apare relativ brusc sau treptat o tulburare de limbaj care consta în refuzul de a vorbi în anumite situatii sau cu anumite persoane.

    -copilul îsi pastreaza totusi limbajul vorbit desi numai când considera el de cuviinta.

                       

 -continua sa prezinte un grad de comunicare mimico-pantomimic.

   -copilul prezinta o emotionalitate excesiva si modificari în comportament în anumite conditii sociale si devine ostil, agresiv si foarte rezistent la schimbare în alte situatii.

   -Durata simptomatologiei este mai mare de o luna si  este evidenta perturbarea relatiilor în familie sau la scoala;

tulburarile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului.

- afazie dobândita cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei baietii, pierd treptat limbajul dar prezinta si manifestari paroxistice epileptice si modificari EEG specifice;

            - afazie recent instalata, dar în care exista si alte simptome precum: cefaleea paroxistica, fotofobie, vârsaturile în jet, eventual febra si deficit motor cu sau fara stare generala alterata;

Diagnostic diferențial

- deficitul de auz instalat insidios, prin infectii auriculare repetate, poate determina o restrictie treptata a limbajului receptiv si expresiv. Copilul, datorita vârstei, nu este capabil sa reclame hipoacuzia, o tolereaza si treptat îsi modifica si comunicarea verbala, preferând exprimarea prin gesturi.

            - tulburari în sfera aparatului logo-fonator de origine infectioasa, rareori malformativa sau tumorala, pot determina modificari în exprimare prin limbajul verbal, dar copilul acuza dureri si prezinta si alte simptome, ceea ce orienteaza rapid diagnosticul.

alte tulburari psihice ale copilului în care mutismul este doar simptom;

- tulburarile pervazive de dezvoltare precum Autismul si Sindromul Asperger necesita diagnostic diferential cu mutismul electiv.

- tulburarile anxioase la copil ca si cele depresive si de adaptare necesita diagnostic diferential cu mutismul electiv mai ales când ,pentru o perioada nedefinita (dar nu mai mare de o luna), copilul refuza sa vorbeasca si se izoleaza

Au fost încercate numeroase variante de abordare dar în prezent se considera ca, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamentala si psihoterapia familiei, poate fi benefic.

Tratament