muskelstyrka hos individer med femoroacetabular...

Muskelstyrka hos individer

med femoroacetabular

impingement – en systematisk

översikt

Författare: Simon Gillsell

Handledare: Jesper Augustsson

Examinator: Patrick Bergman

Kurskod: 51V31E/5IV32E

Nivå: Avancerad nivå 30 hp

Sammanfattning Bakgrund Så kallat femoroacetabular impingement (FAI) är en överbelastningsskada som är

vanligare hos idrottande individer jämfört med icke idrottande individer. Huruvida individer

diagnosticerade med FAI enligt riktlinjerna från The Warwick agreement uppvisar lägre muskulär

styrka jämfört med kontralateral sida eller kontrollgrupp är i dagsläget inte utforskat.

Syfte Syftet med den här studien är att klargöra huruvida individer med FAI uppvisar lägre muskulär

styrka eller inte.

Metod En systematisk review i enlighet med PRISMA-guidelines genomfördes. Studier som

undersökt muskelstyrka med antingen handhållen dynamometer eller motordriven dynamometer och

uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades. Kvalitén på studierna och den samlade evidensen

bedömdes utifrån GRADE-systemet.

Resultat Detta arbete inkluderar sex studier och visar att individer med FAI uppvisar lägre isometrisk

höftstyrka i samtliga rörelseriktningar för höftleden jämfört med kontrollgrupp. Inom individer med

FAI är den affekterade sidan svagare vid isometrisk höftstyrka i flexion, extension, adduktion och

inåtrotation. Avseende isokinetisk höftstyrka är individer med FAI svagare i koncentrisk/excentrisk

flexion, koncentrisk/excentrisk extension, inåtrotation och utåtrotation jämfört med kontrollgrupp.

Inom individer med FAI är den affekterade sidan svagare vid isokinetisk höftstyrka i

koncentrisk/excentrisk flexion och i koncentrisk extension, men starkare i excentrisk extension.

Konklusion Individer med FAI uppvisar lägre höftstyrka jämfört med asymtomatisk kontralateralsida

och med kontrollgrupp både vid isometriska och isokinetiska mätningar av höftstyrka. Graden av

patofysiologi och ålder på forskningspersonerna påverkar resultatet vid mätning av muskelstyrka

inom denna population.

Abstract Background The so-called Femoroacetabular impingement (FAI) is an overload injury that is more

common in an athletic population compared to non-athletic. Whether individuals diagnosed with FAI

based on the guidelines from The Warwick agreement demonstrate reduced muscular strength

compared to the asymptomatic contralateral side or to control group is currently unexplored.

Aim The purpose of this study is to clarify whether or not individuals with FAI show reduced

muscular strength.

Methods A systematic review in accordance with the PRISMA guidelines was conducted. Studies

that examined muscle strength with either hand-held dynamometer or motor-driven dynamometer and

met the inclusion criteria were included. The quality of the studies and the overall evidence was

assessed on the basis of the GRADE system.

Results A total of six studies is included in this review. Individuals with FAI demonstrate impaired

isometric hip strength in all movement directions of the hip joint compared to the control group.

Within FAI individuals, the affected side shows reduced isometric hip strength in flexion, extension,

adduction and internal rotation. Regarding isokinetic hip strength, individuals with FAI demonstrate

impaired muscle strength in concentric / eccentric flexion, concentric / eccentric extension, internal

rotation and external rotation compared to control group. Within FAI individuals, the affected side

shows reduced isokinetic hip strength in concentric / eccentric flexion and in concentric extension, but

stronger in eccentric extension.

Conclusions Individuals with FAI demonstrate impaired hip strength compared to the asymptomatic

contralateral side and compared to control groups both in isometric and isokinetic hip strength

measurements. The degree of pathophysiology and age of the research participants affect the result

when measuring muscle strength within this population.

Innehåll 1. Inledning ............................................................................................................................... 5

1.1 Introduktion överbelastningsskador ............................................................................................................... 5 1.2 Bakgrund ........................................................................................................................................................ 5 1.2.1 FAI .............................................................................................................................................................. 6 1.2.2 Epidemiologi ............................................................................................................................................... 6 1.2.3 Kliniska fynd och diagnoskriterier ............................................................................................................. 7 1.2.4 Behandlingsalternativ ............................................................................................................................... 10 1.2.5 Skadeförebyggande åtgärder av idrottsskador .......................................................................................... 11 1.2.6 Etiologi ...................................................................................................................................................... 12 1.2.7 Muskelstyrka ............................................................................................................................................. 14

2. Syfte ..................................................................................................................................... 17 2.1 Frågeställning ............................................................................................................................................... 17

3. Material och metod ............................................................................................................ 17 3.1 Sökstrategier ................................................................................................................................................ 17 3.2 Inklusionskriterier ........................................................................................................................................ 18 3.2.1 Typ av studier ........................................................................................................................................... 18 3.2.2 Typ av forskningspersoner ........................................................................................................................ 18 3.2.3 Typ av intervention ................................................................................................................................... 18 3.2.4 Presenterade resultat ................................................................................................................................. 18 3.2.5 Exklusionskriterier .................................................................................................................................... 18 3.2.6 Selektionsprocessen .................................................................................................................................. 18 3.3 Kvalitetsbedömning ..................................................................................................................................... 19 3.4 Statistik och analys av data .......................................................................................................................... 20 3.5 Forskningsetik .............................................................................................................................................. 20

4. Resultat ................................................................................................................................ 21 4.1 Resultat muskelstyrka .................................................................................................................................. 24 4.1.1 Isometrisk styrka ....................................................................................................................................... 24 4.1.2 Isokinetisk styrka ...................................................................................................................................... 29

5. Diskussion ........................................................................................................................... 30 5.1 Metoddiskussion .......................................................................................................................................... 30 5.1.2 Mätmetoder ............................................................................................................................................... 31 5.1.3 Resultatdiskussion .................................................................................................................................... 33 5.1.4 Styrkor, svagheter och framtida forskning ............................................................................................... 37

6. Konklusion .......................................................................................................................... 38

7. Referenslista ........................................................................................................................ 39 Bilaga 1 .............................................................................................................................................................. 57 Bilaga 2 .............................................................................................................................................................. 58

5

1. Inledning

1.1 Introduktion överbelastningsskador

Idrottsskador brukar klassificeras antingen som akuta eller som överbelastningsskador.

Kännetecknande för en akut skada är att det finns ett specifikt identifierbart trauma, medan en

överbelastningsskada är följden av återkommande mikrotrauman utan ett specifik identifierbart

trauma (Fuller et al. 2006). En för snabb ökning i frekvens, duration och intensitet av träning som

överskrider vävnadens adaptiva förmåga av belastning tros vara den bakomliggande mekanismen för

utveckling av överbelastningsskador såsom stressfrakturer (Bennel, Malcolm, Wark & Brukner 1996;

Warden, Davis & Fredericson 2014), tendinopatier (Magnusson, Langberg & Kjaer 2010) och

patellofemural smärta (Dye, 2005). Ett samlingsnamn för frekvens, duration och intensitet är

träningsbelastning. Denna belastning är nödvändig för att uppnå de positiva akuta- och kroniska

fysiologiska adaptationer som styrke- och konditionsträning medför (Kenney, Wilmore & Costill

2015, kap 10-11). När träningsbelastningen är för hög i relation till återhämtning uppstår risken för

skada (Drew & Finch 2016; Sollgard et al. 2016). Träningsbelastning består av två komponenter, en

extern och en intern där den externa står för de yttre stimuli (träning) som utförs av kroppen och den

interna för hur kroppen svarar fysiologiskt och psykiskt (Borresen & Lambert 2009). Interna faktorer

som t.ex. muskulär styrka påverkar dels vår prestationsförmåga men också vår tolerans av belastning

och är således en viktig faktor inom idrott och skadesammanhang.

1.2 Bakgrund Höft- och ljumskskador står för ca 17 % av alla idrottsskador (Milani & Moley 2018). Dessa skador

är vanligt förekommande inom idrotter som involverar riktningsförändringar samt snabba start- och

stoppmoment. Det är ofta svårt att klassificera skador i höft- och ljumskregionen. Detta då många

olika anatomiska strukturer kan ge upphov till smärta, vilket medför en komplexitet vid

diagnossättning (Prather & Cheng 2016). Enligt en systematisk översiktsartikel rörande

behandlingsåtgärder vid ljumsksmärta hos idrottare framkommer att 33 olika diagnoser används bland

de 72 inkluderade studierna (Serner et al. 2015). Många av diagnoserna syftar till samma sak, men

terminologin skiljer sig åt bland kliniker. Under ett konsensusmöte i Doha år 2015 enas en

expertpanel om tre klassificeringssystem vid ljumsksmärta hos idrottare. Syftet med detta är att i

framtiden använda överensstämmande terminologi och definiera skadorna på samma sätt. Det första

klassificeringssystemet täcker adduktor-, iliopsoas-, inguinal-, och pubis-relaterad smärta, det andra

täcker höftrelaterad ljumsksmärta och det tredje täcker smärta av andra orsaker som t.ex. stressfraktur

i collum femoris (Weir et al. 2015). Så kallat femoroacetabulärt impingement (FAI) tillhör kategorin

6

höftrelaterad ljumsksmärta och är en överbelastningsskada som har blivit alltmer vanligt

förekommande bland idrottande individer (Freke et al. 2016; Nepple, Vigdorchik & Clohisy 2015a).

1.2.1 FAI FAI är en intraartikulär skada, vilket innebär att skadan är lokaliserad inuti höftleden. Skadan är

resultatet av en inklämning i höftleden vid dynamiska rörelser där skelettdelarna ”skaver” mot

varandra (Mimura et al. 2017). FAI delas in i subkategorierna cam-förändring (där cam är engelska

för ovalformad) och pincer-förändring (där pincer står för hovtångsformad) beroende på vilken

struktur som orsakar inklämningen, men förekommer oftast som en kombination av båda, det vill säga

mixad (Ganz et al. 2003). Cam innebär att det har skapats benpålagringar vid området caput- och

collum femoris, vilket resulterar i att ledhuvudet inte längre är sfäriskt. Detta medför en ökad risk för

inklämning mot acetabulum. Pincer kännetecknas av en förändrad bentillväxt på acetabulum som då

täcker caput femur eller av att acetabulum är extra djup vilket leder till inklämning mot caput-

och/eller collum femoris (figur 1) (van Klij, Heerey, Waarsing & Agricola 2018).

Figur 1. Olika typer av FAI. A=pincer, B=cam, C=mixad. Omarbetad från ”OrthoInfo

[Hämtad 2019-02-02]”.

1.2.2 Epidemiologi

FAI är vanligare hos idrottande individer jämfört med icke idrottande individer. Enligt en systematisk

översiktsartikel från år 2015 löper manliga idrottare två till åtta gånger högre risk att utveckla cam-

förändringar jämfört med friska matchande kontroller (Nepple et al. 2015a). Prevalensen av FAI tycks

vara extra hög i idrotter som involverar stora rörelseuttag och repetitiv belastning i ledens ytterlägen

som t.ex. ishockey, basket och fotboll (de Silva, Swain, Broderick & McKay 2016; Zadpoor 2015).

Pincer Cam Mixad

7

Ishockeymålvakter tenderar vara en population idrottare som är extra utsatt. Användandet av den så

kallade butterfly-tekniken tros vara en potentiell orsak till detta. Butterfly-tekniken innebär att

målvakten går ned på knä och pressar ut fötterna mot stolparna för att täcka så stor isyta som möjligt

(Whiteside, Deneweth, Bedi, Zernicke & Goulet 2015). I den här positionen hamnar höftleden i

flexion, adduktion och inåtrotation, vilket rent biomekaniskt skapar förutsättning för inklämning i

höftleden (Ross et al. 2015).

Cam verkar vara vanligare bland män (Johnson, Shaman & Ryan 2012) och pincer vanligare bland

kvinnor (Leunig et al. 2013). I en systematisk översiktsartikel av Frank et al. (2015) ses att av

n=2,114 asymtomatiska höfter med radiologi talandes för FAI och/eller labrumskada att 37 %

uppvisar morfologi talandes för cam. Av de 37 % med cam-förändringar ses att det är nästan tre

gånger så vanligt (54,8 % vs 23,1 %) bland idrottare jämfört med normalbefolkningen. Samma studie

visar även att hela 67 % har radiologi synonymt med pincer och att det är fler i normalbefolkningen

med pincerförändringar jämfört med idrottare. En annan studie av Han, Won, Kim, Hahn & Won

(2015) visar att 31 % av den undersökta populationen uppvisar radiologi talandes för FAI utan att ha

några kliniska symtom, vilket i fortsättningen av det här arbetet kommer benämnas som asymtomatisk

femoroacetabular impingement (aFAI). I en större översiktsartikel från år 2015 granskas prevalensen

av cam-, pincer- och mixad morfologi bland idrottare, asymtomatiska- och symtomatiska individer.

Totalt inkluderas 60 studier, varav 15 studier är bland idrottare, tio bland asymtomatiska- och 35

bland symtomatiska individer. Studien visar att idrottare uppvisar 66,4 % cam, 51,2 % pincer och

27,1 % mixad. Bland asymtomatiska uppvisar 22,4 % cam, 57 % pincer (endast en studie) och 8,8 %

mixad. Av de symtomatiska uppvisar 59 % cam, 28,5 % pincer och 40,2 % mixad. Kontentan från

studien är alltså att många idrottare har en radiologi talandes för FAI samt att de radiologiska

markörerna för FAI är vanligare hos symtomatiska vs asymtomatiska patienter (Mascarenhas et al.

2015). En annan slutsats från studien är även att det inte behöver finnas en korrelation mellan

radiologiska förändringar talandes för FAI och smärta. I de fall då radiologi och smärta korrelerar är

FAI en allvarlig skada som kan behöva åtgärdas kirurgiskt (Ganz et al. 2003) och som ökar risken för

framtida artrosutveckling (Kowalczuk, Yeung, Simunovic & Ayeni 2015).

1.2.3 Kliniska fynd och diagnoskriterier

Symtombilden vid FAI varierar. Besvären är antingen rörelse- och/eller positionsrelaterade där

smärtan vanligtvis förlägger sig in mot ljumsken och anteriort vid höften (Sink, Gralla, Ryba &

Dayton 2008; Wenger, Kishan & Pring 2006). Förutom smärta in mot ljumsken kan patienter med

FAI även rapportera smärta lateral om höften, framsida lår, knä, rumpa och ländrygg (Clohisy et al.

8

2013). Det är heller inte ovanligt att patienten upplever mekaniska symtom som låsningar, ökad

styvhet i leden och omkringliggande muskulatur, samt känsla av att höften ger vika, så kallad give

away (Zebala, Schoenecker & Clohisy 2007).

Kliniska undersökningsfynd är positiva impingementtester där ett främre- (fadir) och ett bakre (faber)

impingementtest är de vanligaste. Fadir är en kombinerad rörelse av höftleden i flexion, adduktion

och inåtrotation medan faber är en kombinerad rörelse i flexion, abduktion och utåtrotation. Testerna

utförs i ryggliggande och om de provocerar igenkännande smärta i ljumsken klassas de som positiva

(Jónasson et al. 2016). Det finns många strukturer som kan ge upphov till smärta i höftleden och en

brist med ovan nämnda impingementtester är att det inte går att urskilja utifrån testen vilken struktur

det är som påverkad (Kemp, Schache, Makdissi, Sims & Crossley 2013). Testerna uppvisar en hög

sensitivitet men en låg specificitet (Reiman, Goode, Cook, Hölmich & Thorborg 2015a). Att ett test

har en hög sensitivitet betyder att testet fångar upp det som ämnas att fångas upp medan en låg

specificitet betyder att testet med låg säkerhet kan döma ut det som inte skall fångas upp. Begreppen

är omvänt proportionerliga, vilket betyder att om sensitiviteten är hög är specificiteten per automatik

låg och vise versa (Parikh, Mathai, Parikh, Chandra Sekhar & Thomas 2008). Impingementtesterna

fungerar med andra ord utmärkt som screening för att utesluta intraartikulära höftpatologier (Reiman,

Goode, Hegedus, Cook & Wright 2013). Vid svårtolkade svar från testerna kan ultraljudsledd

injektion med lokalanestetika användas i diagnostiskt syfte. Om responsen efter injektion är att

impingementtesterna blir negativa stärks indikationen för FAI om övriga diagnoskriterier stämmer in

(Khan et al. 2015). Utöver positiva impingementtester är ett annat vanligt kliniskt fynd nedsatt range

of motion (ROM). Rörlighetsinskränkningar ses framför allt i flexion och inåtrotation hos individer

med FAI (Diamond et al. 2015).

En vanlig radiologisk markör för cam-impingement är alfa-vinkeln (Nötzli et al. 2002). Vinkeln tas

fram genom att dra två linjer, den ena från mitten av collum femurs tunnaste del upp till mitten av

caput femur. Den andra linjen dras från där collum femur sticker fram anteriort och sedan tillbaka till

mitten av caput femoris. Via en cirkel som markerar huvudsfären av caput femur mäts gradtalet där

linjerna korsar varandra (figur 2) (Amanatullah et al. 2015).

9

Figur 2. Modifierad bild av alfa-vinkeln enligt Amantullah et al. (2015), s. 189.

Det råder delade uppfattningar om vad som anses vara en abnorm vinkel, där alltifrån 50° (Tannast,

Siebenrock & Anderson 2007) till 83° har angetts (Gosvig, Jacobsen, Palm, Sonne-Hom &

Magnusson 2007). Valida mätinstrument för beräkning av alfa-vinkeln är dels Magnetic Resonance

Imaging (MR), vilket anses som Gold standard (Nötzli et al. 2002). Vanlig slätröntgen är också ett

valit mätinstrument för beräkning av alfa-vinkeln (Barton, Salineros, Rakhra & Beaulé 2011).

Slätröntgen korrelerar ofta väl med MR samt är ett mer kostnadseffektivt alternativ och bör vara det

första radiologiska alternativet vid diagnossättning (Cunningham et al. 2017). Vid svåra

bedömningsfall är interbedömarreliabiliteten med slätröntgen vid diagnossättning av FAI låg och då

är en kompletterande MR eller datortomografi (CT) lämpligt att använda (Malviya, Raza & Witt

2016).

Det som gör FAI till heterogen diagnos är den varierade symtombilden, de kliniskt icke specifika

undersökningsmetoderna samt att en hög andel asymtomatiska personer påvisar radiologiska

markörer talandes för FAI. Andelen med radiologiska markörer talandes för FAI skiljer sig åt i

litteraturen och med bakgrund av översiktsartiklarna av Frank et al. (2015) och Mascarenhas et al.

(2016) verkar detta bero på vilka radiologiska markörer som används i studierna, samt kön, ålder och

träningsstatus på den studerande populationen. År 2016 skapas The Warwick agreement för att uppnå

internationell konsensus gällande diagnostisering, behandlingsprinciper och terminologi av FAI

(Griffin et al. 2016). Där fastslås att FAI är en klinisk diagnos där följande kriterier; symtom, kliniska

fynd och radiologi alla skall överensstämma (figur 3).

Normal alfa-vinkel

Stor alfa-vinkel

Stor alfa-vinkel

10

Figur 3. Modifierad bild av diagnossättning och behandlingsalternativ vid FAI efter Griffin et

al. (2016), s. 1173.

1.2.4 Behandlingsalternativ FAI kan antingen behandlas konservativt eller kirurgiskt där det sistnämnda är mest studerat i

befintlig litteratur. De kirurgiska metoderna är antingen artroskopi (titthålskirurgi) eller öppen kirurgi.

Artroskopi är den vanligaste då det har visat sig medföra en kortare rehabiliteringstid samt minska

risken för infektioner (Philippon & Schenker 2006; Ross, Larson & Bedi 2017). Målet med artroskopi

är att minska smärta och att återskapa möjligheterna till att röra höften smärtfritt genom hela dess

rörelseomfång (Griffin et al. 2016). Kirurgin utförs med resektion av det som bidrar till inklämningen,

alltså borttagande av antingen cam- och/eller pincer osteofyter. Tidigare studier visar bra resultat av

kirurgi, både på kort- och lång sikt avseende livskvalité, förmåga att utföra vardagliga aktiviteter,

smärta och tillfredsställelse efter artroskopi (Kierkegaard et al. 2017a; Minkara, Westermann,

Rosneck & Lynch 2019; Sansone et al. 2017). Gällande återgång till idrott visar en nyligen publicerad

dansk studie att av n=189 idrottare återgår 108 (57,1 %) stycken till sin idrott på samma nivå som

innan höftbesvären startade. Av de 108 idrottare som återgår till idrott är det endast 32 stycken

(29,6%) som rapporterar optimal återgång, vilket i det här fallet syftar till fullt deltagande i samtliga

moment involverade i idrotten (Ishøi, Thorborg, Kraemer & Hölmich 2018).

Konservativ behandling Kirurgi

Behandlings-alternativ

Fysioterapeutisk ledd rehabilitering

Diagnos FAI

SymtomKliniska tecken

Radiologi

Intraartikulär injektion

Kompletterande MR eller CT

Kombination av symtom, kliniska

tecken & radiologi

11

Det andra behandlingsalternativet är konservativ behandling, det vill säga behandling utan kirurgisk

åtgärd. Utifrån en översiktsartikel från år 2013 utformas några generella rekommendationer för

konservativ behandling; utbildning kring vad skadan innebär, aktivitets- och livstilsanpassning samt

intag av antiinflammatorisk medicin. Artikeln rekommenderar även fysioterapeutisk behandling i

syfte att öka höftrörlighet, förbättra muskelstyrka och neuromuskulär kontroll (Wall, Fernandez,

Griffin & Foster 2013). I en randomised controlled trial (RCT) pilotstudie bland individer

diagnostiserade med FAI enligt The Warwick agreement framkommer att rehabilitering i form av

höftövningar och så kallad coreträning (övningar där mag- och ryggmuskler är involverade) ger bättre

resultat jämfört med enbart höftövningar (Aoyama et al. 2017).

I dagsläget finns endast ett fåtal RCT-studier som jämfört konservativ behandling och artroskopi

(Griffin et al. 2018; Mansel, Rhon, Mejer, Slevin & Marchant 2018) hos patienter med FAI.

Konsensus från de här studierna saknas och i studien av Mansell et al. (2018) är en hög andel

crossover, det vill säga att patienter från den konservativa behandlingsgruppen bytte till den

artroskopiska gruppen. Den konservativa behandlingen i de här studierna grundas på forskning fram

till och med år 2012 och motsvarar inte det som idag anses som optimal rehabilitering vid FAI (Kemp

et al. 2019). För närvarande råder det alltså en kunskapslucka kring bästa tänkbara behandling vid

FAI och således behövs det fler studier för att veta vilket behandlingsalternativ som är att föredra

(Kemp & Risberg 2018). I framtiden vore det även önskvärt att kunna identifiera olika subgrupper för

optimal individanpassad rehabilitering (Kemp & Beasley 2016).

1.2.5 Skadeförebyggande åtgärder av idrottsskador

För att förstå orsak och samband vid skadeförebyggande arbete krävs en omfattande insikt kring olika

faktorer och mekanismer bakom skadeuppkomsten. Enligt Bahr & Krosshaug (2005) är uppkomsten

av skada en följd av kombinationen av interna- och externa riskfaktorer, samt specifika händelser

(figur 4). Interna riskfaktorer är något som finns inuti individen; vissa är påverkbara medan andra är

svårare att kontrollera. Interna faktorer som går att påverka är t.ex. muskulär styrka och

teknikutförande, medan antropometriska faktorer som kön och ålder är opåverkbara. Externa

riskfaktorer är något som finns utanför individen, t.ex. underlag och utrustning. De inre- och yttre

riskfaktorerna bidrar till att utövaren blir mer eller mindre känslig för specifika händelser vid

idrottsutövande. Utöver förståelse för olika riskfaktorer behöver även mekanismer för varför skador

uppstår identifieras (Bahr & Holme 2003). Olika skademekanismer kan t.ex. vara en följd av olika

situationer i matchspel samt idrottarens och motståndarens beteende i samband med dessa situationer.

12

Figur 4. Modell för orsak och samband vid skada, omarbetad och översatt till svenska efter

Bahr & Krosshaug (2005), s. 327.

1.2.6 Etiologi I dagsläget finns det inga longitudinella prospektiva kohortstudier som kunnat fastställa kausaliteten

bakom utvecklandet av FAI. Det går därmed inte fastslå huruvida FAI är en följd av patokinesiologi

eller kinesiopatologi. Utifrån ett patokinesiologiskt perspektiv är tanken att smärta förorsakar ett

rörelsemönster som leder till symtomutveckling medan ur en kinesiopatologisk synvinkel genererar

ett rörelsemönster smärta som leder till symtomutveckling (Sahrmann 2002, ss. 10–11). Det finns

däremot en del studier som föreslår olika faktorer som kan ligga till grund för utvecklandet av FAI.

De morfologiska förändringarna verkar ta fart under tillväxtspurten innan fyserna slutit sig (Agricola

et al. 2014). Fyserna är lokaliserade i ändarna av skelettets rörben där benets längdtillväxt sker, så

kallade tillväxtzoner. Att de morfologiska förändringarna sker under tillväxtspurten stärks i

tvärsnittsstudier där det har noterats en större andel med cam-förändringar hos ishockeyspelare med

stängda vs öppna fyser (Siebenrock et al. 2011; Siebenrock, Kaschka, Frauchiger, Werlen & Schwab

2013). Den bakomliggande förklaringen till detta tros vara skelettets förmåga till adaptation av

mekanisk belastning. Adaptationen är möjlig så länge tillväxtzonerna inte vuxit klart och möjliggör

förändringar i benstrukturen. En mekanisk adaptation av belastning ger stöd åt teorin att FAI inte är

följden av en reaktiv benbildning utan snarare en följd av förändringar i tillväxtplattan (Carter, Bixby,

Yen, Nasreddine & Kocher 2014).

Inre riskfaktorer

*Ålder*Kön*Kroppssammansättning*Tidigare skada*Fysisk kondition*Anatomi*Teknisk förmåga*Psykologiska faktorer

Predispo-nerad

idrottare

Mottaglig idrottare Skada

Yttre riskfaktorer

*Idrottsliga faktorer*Skyddande utrustning*Idrottslig utrustning*Omgivningsfaktorer

Utlösande händelse*Spelarsituationer*Spelare/motståndare beteende*Biomekanik (kroppsliga faktorer)*Biomekaniska egenskaper (led/vävnad)

Riskfaktorer för skada Skademekanism

13

Redan från 10-års ålder kan idrottare uppvisa en avvikande radiologi som är synonym med cam-

förändringar. Dessa förändringar tenderar alltså att öka ju äldre idrottaren blir, vilket tyder på en

korrelation mellan cam och ålder, men även att ökning av träningsbelastning är en riskfaktor

(Philippon, Ho, Briggs, Stull & Laprade 2013). I en studie bland National Hockey League (NHL)

spelare uppvisar hela 85–89 % radiologiska parametrar talandes för cam-impingement. Då

forskningspersonerna i denna studie idrottar på allra högsta nivå är det troligt att de underkastat sig en

hög dos träning under tillväxtperioden (Larson et al. 2017). Studier bland fotbollsspelare noterar ett

dos-respons samband där en högre andel FAI noterats hos de som tränar> fyra gånger i veckan

jämfört med <tre gånger i veckan (Lahner et al. 2014; Tak et al. 2015). Ärftlighet verkar också vara

en riskfaktor (Packer & Safran 2015). I en studie av Pollard et al. (2010) framkommer att risken att

syskon drabbas av FAI tenderar vara högre jämfört med kontrollgrupper.

Det finns en del biomekaniska studier som bland annat undersökt skillnader mellan FAI och friska

kontroller vid utförande av knäböj (Bagwell, Snibbe, Gerhardt & Powers 2016; Diamond et al. 2017a;

Lamontagne, Kennedy & Beaulé 2009). Samtliga studier visar att individer med FAI knäböjer med

bäckenet mer anteriort tiltat jämfört med kontrollgrupp. Ett anteriort tiltat bäcken leder rent

biomekaniskt till en tidigare inklämning vid höftflexion jämfört med ett posteriort tiltat bäcken (Ross

et al. 2014). En annan studie jämför rörelseutförande och analyserar bäckentippning vid stående aktiv

unilateral höftflexion med knäleden flekterad; i 45° och 90° höftflexion mellan en grupp med FAI, en

grupp med andra symtomatiska höftpatologier och en kontrollgrupp. Studien visar att FAI-gruppen

signifikant har en nedsatt posterior tiltning av bäckenet vid utförandet av höftflexionen (Azevedo et

al. 2016). Den ökade framåttippningen av bäckenet (eller den relativa minskningen av bakåttippning

av bäckenet) vid knäböj skulle kunna vara en följd av nedsatt aktivering av glutealmuskulaturen

och/eller muskelsvaghet (Bagwell et al. 2016).

Nedsatt muskelstyrka har visat sig vara prediktivt för ljumskskador (Engebretsen, Myklebust, Holme,

Engebretsen & Bahr 2010). Styrkeskillnader mellan agonist och antagonist har också visat sig vara en

riskfaktor för flertalet skador, bland annat ljumsk- och hamstringsskador (Ardern, Pizzari, Wollin &

Webster 2015; Tyler, Nicholas, Campbell & McHugh 2001; Whittaker, Small, Maffey & Emery

2015). I en nyligen publicerad översiktsartikel med tillhörande metaanalys noteras minskad risk för

både akuta och överbelastningsskador med styrketräningen som intervention (Lauersen, Andersen &

Andersen 2018). Den minskade skaderisken kan inte förklaras av en enskild faktor då skadeuppkomst

är en kombination av interna- och externa riskfaktorer, samt specifika händelser (Bahr & Krosshaug

2005). Däremot finns det argument för att dra slutsatsen att god muskelstyrka är en av flera variabler

14

med förebyggande effekt på risk för idrottsskador.

1.2.7 Muskelstyrka Definitionen av muskelstyrka är den maximala kraft som en muskel eller muskelgrupp kan generera

(Kenny, Wilmore & Costill 2015, s. 224). Förmågan att producera kraft styrs av ett samspel mellan

det neuromuskulära- och muskuloskeletala systemet. Momentarmar, ledvinklar, pennationsvinklar,

muskelvolym, motivation, kön, ålder, träningsstatus, kontraktionshastighet, kontraktionslängd, olika

muskelfibertyper och typ av muskelkontraktion är några faktorer som påverkar muskelns förmåga att

producera kraft (Vigotsky, Contrereas & Beardsley 2015). Muskelstyrka kan mätas antingen

isometrisk, isotonisk eller isokinetisk (Mayne, Memarzadeh, Raut, Arora & Khanduja 2017). En

isometrisk (statisk) aktivering innebär att muskeln är aktiv och utvecklar kraft, utan att den yttre

muskellängden, det vill säga avståndet mellan ursprung och fäste förändras. En isotonisk aktivering är

dynamisk (där koncentrisk innebär förkortning och excentrisk innebär förlängning, under samtidigt

muskelarbete) med ett konstant motstånd genom hela rörelsebanan medan en isokinetisk aktivering

också är dynamisk men där rörelsehastigheten är konstant genom hela rörelsebanan (Alemany,

Delgado-Diaz, Mathews, Davis & Kostek 2014).

Mätinstrumenten vid mätning av muskelstyrka kan vara subjektiva som t.ex. manuell

motståndmätning eller objektiva som t.ex. handhållen dynamometer eller motordriven dynamometer

(se figur 5). Manuell motståndsmätning utgår från en 0–5 skala som har visat sig ha dålig precision

och förmodligen är mer lämplig vid tydliga styrkenedsättningar, t.ex. vid neurologiska sjukdomar

(Wadsworth, Krishnan, Sear, Harrold & Nielsen 1987). Objektiva mätmetoder är alltså att föredra på

en frisk population. Vid mätning av muskelstyrka finns det olika fysiologiska förhållanden som

påverkar muskelns förmåga att producera kraft. Ett av dessa är förhållandet mellan muskelns längd

och muskelns kraft. När muskeln aktiveras i dess optimala längd kan högst kraft produceras, med

andra ord i den del av rörelsebanan då muskeln är som starkast. Detta sker i regel i mitten av

rörelsebanan då flest så kallade korsbryggor inuti muskelcellen kan åstadkommas samtidigt. Ett annat

förhållande är sambandet mellan kraft och hastighet vid en koncentrisk aktivering. Muskelns förmåga

att producera kraft vid en koncentrisk aktivering styrs av hastigheten på kontraktionen. En

långsammare koncentrisk kontraktion leder till en bättre neuronal aktivering och fler korsbryggor

bildas och en större kraft produceras (Sisto & Dyson-Hudson 2007).

Det finns två metoder av mätningar med handhållen dynamometer; make test och break test. Vid

make test applicerar individen kraft mot dynamometern och examinatorn och vid break test försöker

15

examinatorn bryta individens kraft genom att pressa dynamometern mot individen (Bohannon 1988).

Båda testmetoderna är valida, men make test är lättare att utföra och minskar risken för skada jämfört

med break test (Seagraves & Horvat 1995). Testmetoderna ställer krav på examinatorn att stabilisera

forskningspersonen och dynamometern, samt vara tillräckligt stark och orka hålla emot eller bryta

kraften från muskelkontraktionen. Mätvärdet vid test med handhållen dynamometer presenteras oftast

i Nm/kg kroppsvikt och beräknas genom att multiplicera den högst producerade kraften (N) med

längden på momentarmen (M) dividerat med kroppsvikten (Kg) (Kemp et al. 2013). Mätning av

isometrisk styrka med handhållen dynamometer är reliabelt för samtliga rörelseriktningar i höftleden

(Thorborg, Petersen, Magnusson & Hölmich 2010). I en annan studie av Thorborg, Brandholm,

Schick, Jensen & Hölmich (2013) visas en hög intrabedömarreliabilitet (intraclass correlation (ICC)

0.76 – 0.95) vid mätning med handhållen dynamometer för samtliga höftmuskelgrupper. Samma

studie konstaterar interbedömarbias mellan könen, detta förmodligen relaterat till skillnader i

överkroppsstyrka (Thorborg et al. 2013). Därmed bör, vid mätningar med handhållen dynamometer

samma testledare utföra alla mätningar (Mayne et al. 2017).

Vid mätning av muskelstyrka är det viktigt att testet utförs enligt standardiserade metoder, dels för

reproducerbarhet men också för möjligheten att jämföra resultat mellan studier. Detta är extra viktigt

vid kliniska mätningar med en handhållen dynamometer då det är svårare är uppnå reliabilitet,

validitet och precision jämfört med högteknologisk utrustning. Det finns många muskler som har en

funktion över höftleden och musklerna har olika förmåga att producera kraft beroende på höftledens

position (Neumann 2010). Med andra ord finns risken för felkällor om standardiseringen av

testutförandet sker på olika sätt. I en nyligen publicerad översikt av Mayne et al. (2017)

rekommenderas olika utgångspositioner för de olika rörelseriktningarna i höften vid mätning av

muskelstyrka. Olika tillvägagångssätt avseende tid för kontraktion, längden vila mellan utföranden,

förekomst av smärta med mera är potentiella störningsfaktorer, så kallade confounders, vilket betyder

att slutsatsen av resultaten grundas på faktorer som inte beaktats (SBU 2014). Det finns med andra

ord flera faktorer som försvårar möjligheten att uppnå konsensus och representativa standardvärden

vid mätning av muskelstyrka.

En fördel med handhållen dynamometer är att den är portabel och ett förhållandevis billigt

mätinstrument som många kliniker har tillgång till. Motordriven dynamometer kan användas för att

mäta både isometrisk- och isokinetisk styrka. Att använda motordriven dynamometer anses vara Gold

standard vid mätning av muskelstyrka och möjliggör att få fram data avseende kvotförhållanden

mellan agonist och antagonist genom hela ledens rörelseomfång (Stark, Walker, Phillips, Fejer &

16

Beck 2011). Styrkeförhållandet mellan agonist och antagonist genom ledens hela rörelseomfång är

särskilt intressant i skadeförebyggande sammanhang då muskelskador oftast sker i ledens ytterläge

när muskulaturen sträcks ut maximalt (Askling, Malliaropoulos & Karlsson 2012). Reliabiliteten för

mätning av höftstyrka med motordriven dynamometer har visat sig vara moderat till hög (Meyer et al.

2013). En nackdel med motordriven dynamometer är att mätinstrumentet tar stor plats och kostar

mycket pengar, vilket gör den mindre användarvänlig jämfört med handhållen dynamometer (Stark et

al. 2011).

Figur 5. I första bilden ses en microFET2, vilken är en handhållen dynamometer. I

bild två ses en isokinetisk dynamometer. ’Foto: Jesper Augustsson’. I bild tre ses test

av sidliggande höftabduktion och sittande knäextension med hjälp av handhållen

dynamometer. ’Foto: Petra Lundqvist’.

I dagsläget finns det en begränsad mängd publicerad forskning som undersökt huruvida det råder

skillnader beträffande muskelstyrka inom individer med FAI och mellan individer med FAI och

kontrollgrupp. Den första studien som jämfört muskelstyrka bland FAI och friska kontroller är från år

2011. Där framkommer att individer med FAI är signifikant svagare i adduktion, flexion, utåtrotation

och abduktion jämfört med kontrollgrupp (Casartelli et al. 2011). De senaste åren har det publicerats

några översiktsartiklar avseende muskelstyrka hos individer med FAI (Diamond et al. 2015; Freke et

al. 2016; Mayne et al. 2017). Konklusionen från översiktsartiklarna är att individer med FAI uppvisar

muskulära styrkenedsättningar jämfört med kontrollgrupper. Slutsatserna grundas på ett fåtal studier

och där forskningspersonerna i studierna klassificeras som symtomatiska trots att de inte uppnått

kriterierna enligt The Warwick agreement. I ett par av de inkluderade studierna i översiktsartiklarna

har mätningarna även gjorts efter genomgången artroskopi vilket försvårar möjligheten att dra

adekvata slutsatser.

17

Således råder det en kunskapslucka huruvida individer med FAI klassificerade utifrån The Warwick

agreement uppvisar muskulära styrkesnedsättningar jämfört med asymtomatisk kontralateralsida eller

jämfört med kontrollgrupp. Att få en ökad förståelse kring det eventuella sambandet mellan

muskelstyrka och FAI skulle bidra till en bättre insikt i patofysiologin och på så viss vara av värde för

framtida skadeförebyggande åtgärder och framtida forskning. Intentionen med det här arbetet är

följaktligen att kartlägga huruvida det råder muskulära styrkenedsättningar hos individer med FAI

utifrån aktuellt forskningsläge.

2. Syfte

Syftet med den här studien är att utifrån nyligen publicerade data identifiera om det råder skillnader i

höftmuskelstyrka dels inom individer med FAI (symtomatisk kontra asymtomatisk höft) och dels

mellan individer med FAI och individer utan FAI.

2.1 Frågeställning

Råder det skillnader i höftmuskelstyrka inom individer med FAI samt mellan individer med FAI och

individer utan FAI?

3. Material och metod

Det här arbetet har följt PRISMA’s (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

analyses) utarbetade riktlinjer (Liberati et al. 2009).

3.1 Sökstrategier Via inlogg från Linnéuniversitetet Kalmar/Växjö användes artikeldatabaserna PubMed och

SPORTDiscus för sökning av litteratur. Sökningen gjordes på engelska och sökorden som användes

var femoroacetabular impingement muscle strength, femoroacetabular impingement range of motion,

femoroacetabular impingement biomechanics och femoroacetabular impingement kinematics.

Sökning och granskning av befintlig litteratur pågick mellan augusti 2018 till och med oktober 2018.

Ytterligare en sökning gjordes i april 2019 för att säkerställa att inga nya artiklar med potential för

inklusion publicerats. Se bilaga 1 för fullständig sökmatris.

18

3.2 Inklusionskriterier

3.2.1 Typ av studier

Endast orginalstudier som undersökt muskelstyrka publicerade på engelska från januari 2015 till och

med april 2019 har inkluderats i denna studie. Samtliga studier har blivit godkända av en etisk

kommitté.

3.2.2 Typ av forskningspersoner Individer med FAI och matchande friska kontrollgrupper och/eller asymtomatisk kontralateral sida

inkluderades. För att klassas som FAI skall samtliga kriterier enligt The Warwick agreement ha

uppnåtts (Griffin et al. 2016).

3.2.3 Typ av intervention

Endast studier som undersökt isometrisk och/eller isokinetisk muskelstyrka med handhållen

dynamometer eller motordriven dynamometer hos individer med FAI.

3.2.4 Presenterade resultat

Studier där rådata och absoluta värden finns publicerade i själva studien eller där rådata erhållits efter

kontakt med författaren har analyserats.

3.2.5 Exklusionskriterier

Studier där forskningspersonerna genomgått artroskopi har exkluderats i detta arbete. Case studies,

systematiska reviews, narrativa reviews, konferensabstrakt, editorials och studier icke publicerade på

engelska har även de exkluderats.

3.2.6 Selektionsprocessen En generell screening av sökträffarnas abstrakt gjordes för att identifiera potentiella relevanta artiklar.

Handsökning utifrån referenslistor från översiktsartiklar genererade ytterligare en artikel. De studier

med potential att vara relevanta granskades sedan fullt ut och differentierades och presenterades som

resultat. Selektionsprocessens olika steg presenteras i figur 6.

19

Figur 6. Summering av selektionsprocessen mellan augusti och oktober 2018.

3.3 Kvalitetsbedömning

Studiernas metodologiska kvalité har bedömts enligt en granskningsmall från statens beredning för

medicinsk och social utvärdering (SBU). Mallen för granskning av observationsstudier valdes då

samtliga inkluderade studier var av karaktären tvärsnittsstudier. SBU använder GRADE-systemet

(Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation), vilket omfattar flera

viktiga aspekter vid bedömning av vetenskaplig kvalité (Guyatt, Oxman, Schünemann, Tugwell &

Knottnerus 2011). Granskningsmallen för observationsstudier består av två delar. Den första delen

granskar studiekvalitén och avser risker för systematiska fel (bias) och intressekonflikter.

Bedömningen i del ett grundas utifrån 27 frågor fördelade på sex huvudkategorier (selektions-,

behandlings-, bedömnings-, bortfalls-, rapporterings- och intressekonfliktbias). Denna del bedöms

utifrån nivåerna låg-, medel-, eller hög risk för bias. För bedömning av studiernas tillförlitlighet

(evidensvärde) används del nummer två i granskningsmallen vilket summerar; studiekvalité,

samstämmighet/överensstämmelse, överförbarhet/relevans, precision i data, publikationsbias,

effektstorlek, dos-responssamband och sannolikhet att effekten är underskattad. Slutgiltig

20

evidensstyrka enligt GRADE-systemet utgår från nivåerna stark (ÅÅÅÅ), måttligt stark (ÅÅÅO),

begränsat (ÅÅOO) och otillräcklig (ÅOOO). Evidensstyrkan kan antingen höjas eller sänkas

beroende på hur väl studierna uppfyller kriterierna i de åtta olika subkategorierna i

bedömningsmallens andra del (SBU 2014).

Författaren av detta arbete har bedömt de inkluderade studiernas kvalité och evidens utifrån hela

GRADE-systemet. Frågorna i bedömningsmallens första del besvarades med svarsalternativen ja, nej,

oklart eller ej tillämpligt. Frågor som besvarades ja eller nej grundades utifrån tillräcklig information

från granskad studie. I händelse av ofullständig information i artikeln bedömdes frågan till oklart.

Frågor som besvaras med ej tillämpbart grundades på att frågan inte gick att besvara. Vid osäkerhet

kring bedömningen, nej eller ej tillämpbart bedömdes frågan som nej. Frågorna i bedömningsmallens

andra del besvarades med ja, nej, delvis eller ej tillämpligt. Val av svarsalternativen grundades på

samma sätt som i den första delen av bedömningsmallen med skillnaden att svarsalternativ delvis

valdes om frågan kunde besvaras med både svarsalternativ ja och nej. För att öka sannolikheten att en

relevant utgallring av artiklar valts ut samt att bedömningen av studiekvalitén är korrekt gjordes ett

stickprov där en oberoende person gjorde en relevansbedömning av 30 artiklar utifrån urvalet. Det här

tillvägagångssättet rekommenderas vid bedömning av inkluderade artiklars kvalité i en begränsad

systematisk översiktsartikel (Folkhälsomyndigheten 2017).

3.4 Statistik och analys av data

Resultatet har presenterats med hjälp av deskriptiv statistik i form av medelvärden,

standardavvikelser, konfidensintervall 95 % CI (om det publicerats i studierna) och procentuella

skillnader i relativ muskelstyrka (utifrån Nm/kg kroppsvikt). Signifikansnivån i de olika studierna har

satts till p<0.05.

3.5 Forskningsetik Då föreliggande studie enbart har analyserat redan publicerat material underlättades det etiska

förhållningssättet. Resultaten som har presenterats i det här arbetet finns redan att tillgå och inga

konfidentiella uppgifter har lämnats.

21

4. Resultat

Sökningen i artikeldatabaserna genererade 442 sökträffar. Efter screening av abstrakt och borttagande

av dubbletter återstod sju artiklar. Handsökning bland referenslistor adderade ytterligare en artikel.

Efter noggrann granskning av studiernas metodavsnitt utifrån inklusionskriterierna exkluderades

ytterligare tre studier (King et al. 2018; Kivlan, Garcia, Christoforetti & Martin 2016; Mastenbrook et

al. 2017), då de inte klassificerat FAI enligt The Warwick agreement. Den kompletterande sökningen i

april 2019 adderade ytterligare en artikel (Frasson et al. 2018). Sammanlagt inkluderades följande sex

artiklar: Brunner et al. (2016), Catelli, Kowalski, Beaulé, Smit & Lamontagne 2018, Diamond et al.

(2016), Frasson et al. (2018), Kierkegaard, Mechlenburg, Lund, Søballe & Dalgas 2017b och Nepple

et al. (2015b).

Data från studien av Nepple et al. (2015b) redovisades endast i form av procentuell differens och p-

värde mellan FAI och asymtomatisk kontralateral sida. Detta eftersom forskargruppen inte kunde

delge rådata från studien då materialet användes i en pågående studie. De slutligen sex inkluderade

studierna bedömdes samtliga ha en hög metodologisk kvalité med låg risk för systematiska mätfel och

intressekonflikter. För fullständig bedömning av studiekvalitén se bilaga 2. Den sammanvägda

evidensbedömningen utifrån GRADE-systemet blev begränsat (ÅÅOO). Evidensbedömningen

presenteras i tabell 1 med tillhörande kommentarer för varje subkategori i textform under tabellen.

Information om studiernas design och forskningspersonernas antropometriska data finns summerat i

tabell 2. Studiernas upplägg med mätvariabler, mätinstrument, utvärderingsmetod och risk för bias

finns summerat i tabell 3.

Tabell 1. Sammanvägd evidensbedömning enligt GRADE.

Studiekvalité

Vid bedömning av observationsstudiers kvalité är jämförbarheten mellan forsknings- och

kontrollgrupp central. I aktuell studie har de inkluderade studierna använt sig av så kallade matchande

kontrollgrupper och/eller kontralateralsida vid jämförelse av muskelstyrka. Med matchad

kontrollgrupp menas i det här avseendet att antropometriska data som BMI, ålder och kön varit jämnt

fördelade mellan forskningsgruppen och kontrollgruppen. Detta eliminerar risken för eventuella

Studiedesign (antal studier) Evidensstyrka GraderingTvärsnittsstudier (6) Begränsat vetenskapligt underlag oförändrad evidensbedömning

22

confounders. Sammanfattningsvis innebär det ingen sänkning av evidensstyrkan utifrån studiekvalité.

Samstämmighet/överensstämmelse

De inkluderade studierna har en god samstämmighet där majoriteten av studierna visar

överensstämmande resultat. Variablerna som studerats är även de lika där beräkningarna redovisats på

likartade sätt. Själva tillvägagångssättet är dock något annorlunda mellan studierna och de studerade

populationerna skiljer sig en del i ålder. Studierna har genomförts av olika forskargrupper vilket enligt

SBU stärker trovärdigheten om resultatet pekar åt samma håll. Sammanfattningsvis innebär det ingen

sänkning av evidensstyrkan på grund av bristande överenstämmelse.

Överförbarhet/relevans

Population och tillvägagångssätt i de olika studierna kan översättas till svenska förhållanden, vilket

leder till en god överförbarhet och relevans utifrån ett svenskt synsätt. Sammanfattningsvis innebär

det ingen sänkning av evidensstyrkan på grund av otillräcklig relevans.

Precision i data

Populationen i de inkluderade studierna är liten vilket innebär att det blir svårare att uppnå statistisk

signifikans och risken för typ II fel (nollhypotesen accepteras fast den är falsk) ökar. Då mätningarna

gjorts vid ett tillfälle går det inte att uttala sig om eventuella effekter och osäkerhet kring den

sammanlagda effekten. Baslinjevariablerna är dock lika, vilket borde stärka trovärdigheten av

resultaten. Sammanfattningsvis innebär det ingen sänkning av evidensstyrkan på grund av bristande

precision i data.

Risk för publikationsbias

Att enbart inkludera studier som publicerats i vetenskapliga tidskrifter minskar risken för

publikationsbias. De inkluderade studiernas metoddelar är väl beskrivna. Sammanfattningsvis innebär

det ingen sänkning av evidensstyrkan utifrån risk för publikationsbias.

Effektstorlek, dos-responssamband och sannolikhet att effekten är underskattad

Då de inkluderade studierna är av tvärsnittskaraktär där enbart mätningar gjorts vid ett tillfälle går det

inte att uttala sig om eventuella effektstorlekar, dos-responssamband och sannolikhet att effekten är

underskattad. Sammanfattningsvis ingen höjning av evidensstyrkan utifrån dessa subkategorier.

23

Tabell 2. Inkluderade studiers design, antal forskningspersoner och antropometriska data.

Tabell 3. Inkluderade studiers utvärderingsmetod, dess tillvägagångsätt och risk för

bias.

Författare Studiedesign Forskningspersoner Ålder KönNepple et al. 2015b Tvärsnittsstudie N (50) FAI 38 32M 18KBrunner et al. 2016 Tvärsnittsstudie N (74) 16 FAI 34 aFAI 24

kontrollFAI 16.7 ±1.6 aFAI 15.9 ±1.9 kontroll

1.4 ±1.9

74M

Diamond et al. 2016 Tvärsnittsstudie N (29) 15 FAI 14 kontroll FAI 24.7 ± 4.9 kontroll 27.1 ± 4.5

FAI = 11M 4K Kontroll = 10M

4K

Kierkegaard et al. 2017b Tvärsnittsstudie N (90) 60 FAI 30 kontroll FAI 36 ± 9 kontroll 36 ± 9

FAI = 22M 38K kontroll = 12M

18K

Catelli et al. 2018 Tvärsnittsstudie N (52) 16 FAI 18 aFAI 18 kontroll

FAI 38.5 ± 8.0 aFAI 32.5 ±7.1 kontroll

32.8 ±7.0

FAI = 14M 2K aFAI = 15M 3K

kontroll = 16M 2K

Frasson et al. 2018 Tvärsnittsstudie N (40) 20 FAI & 20 kontroll FAI 28 ± 6 kontroll 27 ± 5

FAI = 20M kontroll = 20M

Förkortningar: N, antal; M, män; K, kvinna

Studie Mätvariabel Mätinstrument Antal försök Vila mellan set Risk för biasNepple et al. 2015b Isometrisk styrka (flex,

ex, ab+flex, ab+ ex, ad, ir, ur & knä flex)

HDD 3 x MVIC, 3-4 sek kontraktion

Framgår ej Låg risk

Brunner et al. 2016 Isometrisk (ad, ab, ir & ur) och isokinetisk styrka

(flex & ex)

Stabiliserad dynamometer

och MDD

3-4 x MVIC, 3-4 sek isometrisk kontraktion

30-60 sekunder Låg risk

Diamond et al. 2016 Isometrisk (ir, ur, ex, ab, ad & flex) och isokinetisk koncentrisk styrka (ir+ur)

HDD och MDD 2 x MVIC, 3-4 sek isometrisk kontraktion.

3 x MVIC isokinetisk koncentrisk kontraktion

30 sekunder Låg risk

Kierkegaard et al. 2017b Isometrisk (flex & ex) och isokinetisk

koncentrisk styrka (flex & ex)

MDD 3-4 x MVIC, 3-4 sek kontraktion


Catelli et al. 2018 Isometrisk styrka (flex, ex, ab, flex+ab, knä flex)

HDD 2 x MVIC, 5 sek kontraktion


Frasson et al. 2018 Isometrisk styrka (flex, ex, ab & ad

HDD 2 x MVIC, 4 sek kontraktion


Förkortningar: Flex, flexion; ex, extension; ab, abduktion; ad, adduktion; ir, inåtrotation; ur, utåtrotation; HDD, handhållen dymamometer; MDD, motordriven dynamometer MVIC; maximal viljemässig kontraktion

24

4.1 Resultat muskelstyrka

4.1.1 Isometrisk styrka Av de inkluderade studierna var det två studier (Kierkegaard et al. 2017b; Nepple et al. 2015b) som

jämförde isometrisk muskelstyrka mellan symptomatisk och asymtomatisk kontralateral sida. Fem av

studierna (Brunner et al. 2016; Catelli et al. 2018; Diamond et al. 2016; Frasson et al. 2018;

Kierkegaard et al. 2017b) jämförde isometrisk muskelstyrka med kontrollgrupp. Alla inkluderade

studier mätte isometrisk styrka i höftflexion och höftextension. Fyra studier mätte isometrisk

höftstyrka i abduktion (Brunner et al. 2016; Catelli et al. 2018; Diamond et al. 2016; Frasson et al.

2018), fyra studier i adduktion (Brunner et al. 2016; Diamond et al. 2016; Frasson et al. 2018; Nepple

et al. 2015b), tre studier i inåtrotation (Brunner et al. 2016; Diamond et al. 2016; Nepple et al. 2015b)

och två studier i utåtrotation (Brunner et al. 2016; Diamond et al. 2016).

Samtliga studier förutom Nepple et al (2015b) presenterade resultaten för de olika rörelseriktningarna

i Nm/kg genom att dividera vridmomentet med kroppsvikten. I studien av Nepple et (2015b)

dividerades inte vridmomentet med kroppsvikten då de jämförde symtomatisk mot asymtomatisk

sida. Beräkning av vridmomentet gjordes utifrån maximal viljemässig kontraktion (MVIC)

multiplicerat med momentarmen i samtliga studier. Tre av studierna (Brunner et al. 2016;

Kierkegaard et al. 2017b; Nepple et al. 2015b) mätte MVIC genom att beräkna det högst uppnådda

värdet av 3–4 försök MVIC med 3–4 sekunders kontraktion. Två studier (Catelli et al. 2018; Diamond

et al. 2016) beräknade MVIC utifrån medelvärdet av två försök MVIC med 3–5 sekunders

kontraktion. I den sista studien (Frasson et al. 2018) beräknades MVIC genom att ta det högsta

uppnådda värdet av två godkända MVIC. För att klassas som godkänd MVIC fick skillnaden mellan

försök ett och två inte vara högre än 10 %. Vilan mellan försöken var 30 sekunder i tre av studierna

(Catelli et al. 2018: Diamond et al. 2016; Kierkegaard et al. 2017b), 30–60 sekunder i en studie

(Brunner et al. 2016), 120 sekunder i en studie (Frasson et al. 2018) och i den sista studien framgick

inte längden på vilan (Nepple et al. 2015b). Resultaten avseende isometrisk styrka för de olika

rörelseriktningarna presenteras enskilt i tabell 4–9. Negativa resultat (resultat med ett minustecken

framför) indikerar att symtomatisk sida uppvisade högre styrka jämfört med kontralateral sida eller

kontrollgrupp. Styrkeskillnaderna i procent i de olika studierna är avrundande till heltal och den

sammanlagda procentuella skillnaden i medelvärde presenteras med en decimal.

25

Tabell 4. Jämförelse av medelvärde och standardavvikelse (SD) mellan FAI och

asymtomatisk kontralateralsida eller kontrollgrupp avseende isometrisk höftflexion.

Två av studierna (Brunner et al. 2016; Kierkegaard et al. 2017b) mätte isometrisk höftflexion med

motordriven dynamometer och fyra av studierna (Catelli et al. 2018; Diamond et al. 2016; Frasson et

al. 2018; Nepple et al. 2015b) mätte med handhållen dynamometer. Tre av studierna (Catelli et al.

2018; Frasson et al. 2018; Nepple et al. 2015b) mätte höftflexion i ryggliggande med höftleden i ca

10° flexion medan Diamond et al. (2016) mätte i ryggliggande med höftleden i 90° flexion.

Kierkegaard et al. (2017b) mätte i ryggliggande i 45° flexion och Brunner et al. (2016) mätte i

ryggliggande med höftleden i neutralläge. Både Kierkegaard et al. (2017b) och Brunner et al. (2015)

mätte med motordriven dynamometer där ryggstödet var lutat 15°. Medelvärdet för symtomatisk FAI

var mellan 0,98 till 1,85 Nm/kg, kontralateralsida 1,6 Nm/kg och 1,16 till 2,11 Nm/kg för

kontrollgruppen.

Sammantaget vad gäller isometrisk styrka i höftflexion visade samtliga studier att individer med FAI

procentuellt sett (range 3–26 %, medel 18,0 %) var svagare än kontrollgrupp. Skillnaden är statistisk

signifikant i fyra av studierna. Jämfört med asymtomatisk kontralateralsida var individer med FAI

procentuellt sett (range 8–10 %, medel 9,0 %) svagare, vilket var statistiskt signifikant.

Tabell 5. Jämförelse av medelvärde och standardavvikelse (SD) mellan FAI och asymtomatisk

kontralateralsida eller kontrollgrupp avseende isometrisk höftextension.

Studie Symtomatisk sida Kontralateral sida Kontroll Diff M (Nm/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeNepple et al. 2015b 8 <0.001

Brunner et al. 2016 1.85 (± 0.3) 1.90 (± 0.3) 3 ns

Diamond et al. 2016 0.98 (± 0.28) 1.16 (± 0.30) 0.18 [-0.40; 0.04] 15 ns

Kierkegaard et al. 2017b 1.5 (± 0.7) 1.6 (± 0.6) 0.1 [0.05; 0.2] 10 <0.002

Kierkegaard et al. 2017b 1.5 (± 0.7) 1.9 (± 0.4) 0.4 [0.2; 0.6] 21 <0.001

Catelli et al. 2018 1.56 (± 0.62) 2.11 (± 0.63) 0.55 26 <0.003

Frasson et al. 2018 1.55 (± 0.41) 2.08 (± 0.48) 0.53 25 <0.001

Diff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

26

Två av studierna (Brunner et al. 2016; Kierkegaard et al. 2017b) mätte isometrisk

höftextension med motordriven dynamometer och övriga fyra mätte med handhållen

dynamometer. Studierna som mätte med handhållen dynamometer utfördes i magliggande

position. Två av studierna (Diamond et al. 2016; Nepple et al. 2015b) mätte med höftleden i

neutral position och knäleden flekterad till 90°. Övriga studier (Catelli et al. 2018; Frasson et

al. 2018) mätte med knäleden extenderad och höftleden i 0–10° extension. Brunner et al.

(2016) och Kierkegaard et al. (2017b) mätte styrkan i höftextension med motordriven

dynamometer i ryggliggande med ryggstödet lutat 15° och med höftleden i neutral position

(Brunner et al. 2016) respektive 45° flexion (Kierkegaard et al. 2017b). Medelvärdet för

symtomatisk FAI var mellan 0,87 – 2,5 Nm/kg, kontralateralsida 2,6 Nm/kg och 1,13 – 3,38

Nm/kg för kontrollgruppen.

Sammantaget vad gäller isometrisk höftstyrka i extension visade samtliga studier undantaget Brunner

et al. (2016) att individer med FAI procentuellt sett (range -2 % - 34 %, medel 15,0 %) var svagare än

kontrollgrupp. Skillnaden var statistiskt signifikant i tre av studierna. Jämfört med asymtomatisk

kontralateralsida var individer med FAI procentuellt sett (range 4–7 %, medel 5,5 %) svagare, vilket

var statistiskt signifikant i en av studierna.


kontrollgrupp avseende isometrisk höftabduktion.

Studie Symtomatisk sida Kontralateral sida Kontroll Diff M (N/kg/%) [95 % CI] Diff % p-värdeNepple et al. 2015b 4 ns

Brunner et al. 2016 3.43 3.38 -0.05 -2 ns

Diamond et al. 2016 0.87 (±0.47) 1.13 (±0.37) 0.26 23 ns

Kierkegaard et al. 2017b 2.5 (±1.1) 2.6 (±0.9) 0.1 [0.0;0.3] 7 0.047

Kierkegaard et al. 2017b 2.5 (±1.1) 3.0 (±0.8) 0.5 [0.1;0.8] 16 0.021

Catelli et al. 2018 1.62 (±0.82) 1.69 (±0.67) 0.07 4 ns

Frasson et al. 2018 1.59 (±0.50) 2.40 (±0.61) 0.81 34 <0.001

Diff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

Studie Symtomatisk sida Kontroll Diff M (N/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeBrunner et al. 2016 2.14 (±0.3) 2.10 (±0.2) -0.04 -2 nsDiamond et al. 2016 1.17 (±0.32) 1.47 (±0.43) 0.30 20 0.04Catelli et al. 2018 1.39 (±0.45) 1.60 (±0.51) 0.21 13 nsFrasson et al. 2018 1.42 (±0.36) 1.60 (±0.37) 0.18 11 nsDiff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

27

Fyra studier mätte isometrisk höftabduktionsstyrka med handhållen dynamometer. Två av studierna

(Diamond et al. 2016; Catelli et al. 2018) mätte i ryggliggande med höftleden i neutral position medan

Brunner et al. (2016) och Frasson et al. (2018) mätte i sidliggande position med testad sida upp och i

10° abduktion. Medelvärdet för individer med FAI var mellan 1,17 – 2,14 Nm/kg och 1,47 – 2,10

Nm/kg för kontrollgruppen.

Sammantaget vad gäller isometrisk höftstyrka i abduktion visade samtliga studier att individer med

FAI procentuellt sett (range -2–20 %, medel 10,5 %) var svagare jämfört med kontrollgrupp.

Skillnaden var statistiskt signifikant i en av studierna.


asymtomatisk kontralateralsida eller kontrollgrupp avseende isometrisk höftadduktion.

Fyra studier mätte isometrisk höftadduktionsstyrka med handhållen dynamometer. I studien av

Nepple et al. (2015b) satt forskningspersonerna på kanten av britsen med höft- och knäled i 90°

flexion. I studien av Brunner et al. (2016) låg forskningspersonerna på testad sida med

kontralateralsidan vilandes på en låda med höftleden i 45° flexion och knäleden i 60° flexion där testad

sida sedan pressades upp vertikalt mot taket. I studierna av Diamond et al. (2016) och Frasson et al.

(2018) låg forskningspersonerna på rygg med höftleden i neutral position. Medelvärdet för

symtomatisk FAI var mellan 1.20 – 3.14 Nm/kg och 1.37 – 3.07 Nm/kg för kontrollgruppen.

Sammantaget vad gäller isometrisk styrka i höftadduktion visade samtliga studier undantaget Brunner

et al. (2016) att individer med symtomatisk FAI procentuellt sett (range -2–33 %, medel 14,3 %) var

svagare i höftadduktion jämfört med kontrollgrupp. Skillnaden var statistiskt signifikant i en studie.

Jämfört med asymtomatisk kontralateralsida var individer med FAI procentuellt sett 5 % svagare,

vilket inte var statistiskt signifikant.

Studie Symtomatisk sida Kontroll Diff M (N/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeNepple et al. 2015b 5 nsBrunner et al. 2016 3.14 3.07 -0.07 -2 nsDiamond et al. 2016 1.20 (±0.41) 1.37 (±0.37) 0.17 12 nsFrasson et al. 2018 1.21 (±0.44) 1.80 (±0.45) 0.59 33 <0.001Diff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

28


asymtomatisk kontralateralsida eller kontrollgrupp avseende isometrisk inåtrotation.

Tre studier mätte isometrisk inåtrotationsstyrka med handhållen dynamometer. Både Nepple et al.

(2015b) och Diamond et al. (2016) mätte i magliggande med höftleden i neutral position och knäleden

i 90° flexion medan Brunner et al (2016) mätte med forskningspersonerna sittandes på kanten av

britsen med höft- och knäled i 90° flexion. Medelvärdet för symtomatisk FAI var 0.58 – 1.08 Nm/kg

och för kontrollgruppen 0.76 – 1.07 Nm/kg.

Sammantaget vad gäller isometrisk inåtrotation var individer med FAI procentuellt sett (range 0–24

%, medel 12 %) svagare jämfört med kontrollgrupp. Skillnaden var inte statistiskt signifikant i någon

av studierna. Jämfört med asymtomatisk kontralateralsida var individer med FAI 3 % svagare, vilket

inte var statistiskt signifikant.


kontrollgrupp avseende isometrisk utåtrotation.

Två studier mätte isometrisk utåtrotationsstyrka med handhållen dynamometer. I studien av Brunner

et al. (2016) mättes forskningspersonerna i sittande position på kanten av britsen med höft- och

knäled i 90° och i studien av Diamond et al. (2016) mättes de i magliggande med höftleden i neutral

position och knäleden i 90° flexion. Medelvärdet för FAI var 0.79 – 0.92 Nm/kg och för

kontrollgruppen 0.84 – 0.97 Nm/kg.

Sammantaget vad gäller isometrisk utåtrotation visade studierna att individer med symtomatisk FAI

procentuellt sett (range 5–6 %, medel 5,5 %) var svagare jämfört med kontrollgrupp. Skillnaderna var

inte statistiskt signifikanta.

Studie Symtomatisk sida Kontroll Diff M (N/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeNepple et al. 2015b 3 nsBrunner et al. 2016 1.08 1.07 -0.01 0 nsDiamond et al. 2016 0.58 (±0.29) 0.76 (±0.20) 0.18 24 nsDiff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

Studie Symtomatisk sida Kontroll Diff M (N/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeBrunner et al. 2016 0.92 0.97 0.05 5 nsDiamond et al. 2016 0.79 (±0.21) 0.84 (±0.18) 0.05 6 nsDiff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns; icke signifikant

29

4.1.2 Isokinetisk styrka

Av de inkluderade studierna var det två studier Diamond et al. (2016) och Kierkegaard et al. (2017b)

som jämförde isokinetisk muskelstyrka mellan FAI och kontrollgrupp. Diamond et al. (2016)

jämförde koncentrisk in- och utåtrotation medan Kierkegaard et al. (2017b) jämförde både

koncentrisk- och excentrisk flexion och extension. Kierkegaard et al. (2017b) jämförde även resultatet

med asymtomatisk kontralateralsida. Resultatet för den isokinetiska mätningen redovisas i tabell 10.

Tabell 10. Jämförelse av medelvärde och standardavvikelse (SD) mellan FAI, asymtomatisk

kontralateralsida och kontrollgrupp avseende isokinetisk styrka.

I studien av Diamond et al. (2016) fick deltagarna utföra tre stycken MVIC i magliggande med höften

i neutral position och knäleden flekterad i 90° med en vinkelhastighet på 20° /s. Peak torque, det vill

säga den högsta kraften som uppnåddes av de tre försöken i utåtrotation och inåtrotation noterades

och omvandlades till Nm/kg genom att multiplicera kraften med momentarmen dividerat med

kroppsvikten. I studien av Kierkegaard et al. (2017b) låg deltagarna på rygg och fick utföra tre

stycken MVIC (fyra stycken ifall det tredje försöket var> 10 % högre än försök ett och två) där

Nm/kg beräknades utifrån peak torque inom rörelseomfånget 10–80° flexion. Deltagarna blev

instruerade att göra en så kraftfull koncentrisk kontraktion som möjligt med en vinkelhastighet på 60°

/s som sedan direkt följdes av en excentrisk kontraktion med en vinkelhastighet på -60° /s.

Sammantaget vad gäller isokinetisk styrka visade både Diamond et al. (2016) och Kierkegaard et al.

(2017b) att individer med symtomatisk FAI procentuellt sett (range 7–25 %, medel 16,3 %) var

svagare jämfört med kontrollgrupp. Skillnaderna var statistiskt signifikanta för excentrisk- och

koncentrisk flexion samt för koncentrisk extension. I studien av Kierkegaard et al. (2017b) där man

Studie Symtomatisk sida Kontralateral sida Kontroll Diff M (N/kg) [95 % CI] Diff % p-värdeDiamond et al. 2016 Ir 1.02 (±0.44) 1.10 (±0.24) 0.08 7 ns

Diamond et al. 2016 Ur 0.74 (±0.23) 0.93 (±0.37) 0.19 20 ns

Kierkegaard et al. 2017b konc Flex 1.4 (±0.6) 1.5 (±0.6) 0.1 [0.1;0.3] 13 <0.001

Kierkegaard et al. 2017b exc Flex 2.1 (±0.7) 2.3 (±0.8) 0.2 [0.1;0.4] 12 <0.001

Kierkegaard et al. 2017b konc Ex 2.1 (±1.0) 2.2 (±0.9) 0.1 [0.1;0.3] 7 0.009

Kierkegaard et al. 2017b exc Ex 4.0 (±1.2) 3.9 (±1.9) -0.1 [-0.2;0.3] -1 ns

Kierkegaard et al. 2017b konc Flex 1.4 (±0.6) 1.8 (± 0.4) 0.4 [0.2;0.6] 21 <0.001

Kierkegaard et al. 2017b exc Flex 2.1 (±0.7) 2.5 (±0.6) 0.4 [0.2;0.6] 15 <0.001

Kierkegaard et al. 2017b konc Ex 2.1 (±1.0) 2.8 (±0.7) 0.7 [0.3;1.1] 25 <0.001

Kierkegaard et al. 2017b exc Ex 4.0 (±1.2) 4.4 (±1.1) 0.5 [0.1;0.9] 10 0.024

Diff M; differans medelvärden, CI; konfidensintervall, diff %; procentuell skillnad medelmätvärdena, ns: icke signifikant

30

även jämförde isokinetisk styrka med asymtomatisk kontralateral sida var den symtomatiska sidan

svagare i både koncentrisk och excentrisk flexion (13 % respektive 12 %). Skillnaderna var statistiskt

signifikanta. Avseende extensionsstyrka var den symtomatiska sidan svagare i koncentrisk extension

(7 %) och något starkare i excentrisk extension (1 %). Skillnaden var statistiskt signifikant gällande

koncentrisk extension men inte för excentrisk extension.

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion Samtliga inkluderade studier i detta arbetet bedöms ha en hög metodologisk kvalité utifrån

systematiska mätfel och intressekonflikter. En förklaring till detta är studiernas design, då

observationsstudier per automatik har ett lågt evidensvärde enligt GRADE-systemet. Detta medför att

risken för t.ex. selektionsbias antas som hög redan från början, vilket resulterar i att det skall finnas

mycket stora skäl för att en observationsstudie skall bedömas ha en hög risk för selektionsbias (SBU

2014). Vid bedömning av andra typer av bias som t.ex. rapporteringsbias finns en nackdel med vald

granskningsmall då tvärsnittsstudier sällan rapporterar och redovisar eventuella bortfall. Detta medför

att under kategorin bortfallsbias blir bedömningen ej tillämpbart, vilket försvårar granskningen av den

sammanlagda metodologiska kvalitén. Aktuell bedömningsmall anses ändå vara lämplig vid

bedömning av observationsstudier (Schünemann et al. 2008). Dessa kan ha olika karaktärer, och i

dagsläget finns det inga utarbetade checklistor som passar optimalt vid kvalitetsgranskning av

observationsstudier med olika karaktär (Sanderson, Tatt & Higgins 2007; Wang et al. 2015).

Den sammanlagda evidensstyrkan i det här arbetet har bedömts enligt hela GRADE-systemet. Del två

av mallen som bedömer evidensstyrkan är främst utformad för RCT-studier och kohortstudier (SBU

2014). Vissa subkategorier som t.ex. effektstorlekar, dos-responssamband och precision av data går

därmed inte att besvara. Detta medför att evidensstyrkan inte kan höjas utan endast sänkas utifrån

observationsstudiers startläge vilket är begränsat evidensvärde (ÅÅOO). Utifrån de inkluderade

studiernas metodavsnitt finns det inte skäl nog att sänka evidenskvalitén ytterligare. Den

sammanlagda bedömningen avseende evidensstyrkan i aktuell studie är således begränsat (ÅÅOO).

Trots den begränsade evidensstyrkan anses studien adekvat att genomföra. Tvärsnittsstudier är i sin

natur kartläggande och ger kunskap om ett visst fenomen vid en viss tidpunkt. Fördelen med

tvärsnittsstudier är att vissa confounders elimineras som t.ex. RCT-studier eller prospektiva

kohortstudier kan ha svårt att kontrollera. Däremot kan inte slutsatser om orsakssamband göras utifrån

aktuella data från de inkluderade studierna. Resultatet bidrar dock med att stärka behovet av att i

framtiden utföra prospektiva studier som kan besvara frågor om orsakssamband, vilket är en av

31

intentionerna med det här arbetet.

Detta arbete inkluderar endast studier skrivna på engelska publicerade som vetenskapliga artiklar från

och med januari 2015 till och med april 2019. Tidsspannet för inklusion valdes då The Warwick

agreement skapades år 2016 och sannolikheten att relevanta artiklar för detta arbete publicerats innan

år 2015 anses som låg. Artiklarna har som krav att vara tillgängliga i någon av databaserna PubMed

och/eller SportDISCUS, samt motsvara inklusionskriterierna. Det finns en risk att intressanta studier

för det här arbetet förbisetts på grund av vald selektionsprocess. Valt tillvägagångssätt grundas i att

mängden publicerad forskning inom det här forskningsområdet har ökat kraftigt under senare år.

Dessutom har tidigare översiktsartiklar som summerar muskelstyrka ett bredare angreppssätt med

ospecificerade inklusionskriterier, framför allt gällande diagnossättning. Detta leder till att validiteten

av tidigare konklusioner kan ifrågasättas. Med ambitionen att uppnå ett tydligare klargörande

huruvida individer med FAI uppvisar nedsatt muskelstyrka, används specificerade inklusionskriterier

i enlighet med The Warwick agreement (Griffin et al. 2016). Detta leder till en bättre precision av data

och en hög intern validitet. Sökorden som används är så kallade fritextord och inte indexeringsord,

vilket leder till en bred sökning. Fördelen med detta är att sannolikheten att relevant litteratur fångas

upp ökar, men å andra sida ökas även risken för irrelevanta sökträffar (SBU 2014).

Generaliserbarheten från aktuell studie är låg utifrån det låga antal studier som granskas samt det låga

antal forskningspersoner som inkluderas i studierna. Aktuell studie väljer att jämföra medelvärden

inom individer med FAI samt mellan FAI och kontrollgrupp. Att jämföra medelvärden bedöms som

mest relevant även om grupperna i de inkluderade studierna har få deltagare. Detta då risken för

extremvärden som antingen kan höja eller sänka medelvärdet anses som låg utifrån de studerade

mätmetoderna.

5.1.2 Mätmetoder Mätmetoderna som inkluderas i detta arbete är antingen handhållen- eller motordriven dynamometer

för mätning av muskelstyrka. Majoriteten av (förutom Brunner et al. 2015) de inkluderade studierna

använder handhållen dynamometer som mätmetod för isometrisk styrka. Endast Diamond et al.

(2016) och Kierkegaard et al. (2017b) använder motordriven dynamometer för test av isokinetisk

styrka. En tänkbar orsak till detta är att handhållen dynamometer är mer användarvänlig och således

mer vanligt förekommande. Även om mätmetoderna uppvisar god reliabilitet och validitet går det i

dagsläget inte att uppnå 100 % tillförlitlighet med valda mätmetoder, vilket bör tas i beaktande.

MicroFet 2 (Hoggan Scientfic Salt Lake UT) är en handhållen dynamometer som används i studierna

av Nepple et al. (2015b) och Frasson et al. (2018). Den här modellen kan dock ha en felmarginal på ±

32

2% (Sistro & Dyson-Hudson 2007). En styrkeskillnad på 10 % mellan sidorna anses som kliniskt

relevant vid mätningar inom individer och vid mätningar mellan grupper (Maffiuletti 2010). Om

styrkeskillnaden överstiger 20 % anses det som patologiskt (Maffiuletti 2010).

För att förstå muskelstyrkans potentiella roll i patofysiologin vid FAI är det viktigt att reflektera över

vad resultatet från de olika mätningarna betyder och hur de kan överföras till klinisk praxis. Resultatet

från mätningarna med handhållen dynamometer ger ett mått på isometrisk styrka i en viss

utgångsposition och i en viss del av rörelsebanan, medan motordriven dynamometer ger ett mått på

dynamisk styrka genom hela rörelsebanan (Mayne et al. 2017). Då symptomen vid FAI oftast är

rörelserelaterade och där individen ofta upplever besvär i ledens ytterläge borde mätningar med

motordriven dynamometer vara mer relevanta utifrån ett patofysiologiskt perspektiv. Ishockey, fotboll

och basket är exempel på idrotter där prevalensen av FAI verkar vara extra hög (de Silva et al. 2016;

Zadpoor 2015). Karakteristiskt för dessa idrotter är att de ställer krav på dynamiskt muskelarbete

genom stora rörelseomfång, vilket ger en fingervisning om betydelsen av att vara stark genom hela

rörelsebanan både koncentriskt och excentriskt. Mätningar med handhållen dynamometer skall ändå

inte förkastas då tillgängligheten bland olika kliniker är större. En annan fördel med att använda

handhållen dynamometer är att det är ett skonsammare alternativ för leden ur belastningssynpunkt.

Således är mätningar med handhållen dynamometer ett bra alternativ där patologi är närvarande

(Thorborg et al. 2011).

Samtliga mätningar med handhållen- och motordriven dynamometer i de inkluderade studierna utförs

i öppna rörelsekedjor. Öppna rörelsekedjor är en benämning på en rörelse där distala segment inte är

förankrade mot ett fast föremål, t.ex. underlaget (Palmitier, An, Scott & Chao 1991). Detta

tillvägagångssätt är relevant vid mätning av muskelstyrka i övre extremitet, eftersom många kast- och

racketsporter enbart involverar muskelarbete i öppna rörelsekedjor (Ellenbecker & Davies 2000). Vid

mätning av muskelstyrka i nedre extremitet vore det även intressant att få ett mått på styrka i slutna

rörelsekedjor då rörelsemönstret för nedre extremitet i de flesta idrotter sker i slutna rörelsekedjor

(Palmitier et al. 1991). Dock finns risken att få falska positiva svar vid mätning av muskelstyrka i

slutna rörelsekedjor, eftersom fler muskler och leder är involverade och kan kompensera för svaga

delar i rörelsekedjan (Feiring & Ellenbecker 1996). Därmed kan det vara en fördel att använda öppna

rörelsekedjor för att lättare kunna uttala sig om specifika styrkenedsättningar hos en given muskel

eller muskelgrupp. Enligt Augustsson och Thomeé (2000) är det själva syftet med mätningen som bör

avgöra om den skall ske i en sluten- eller öppen rörelsekedja. Mätning i slutna rörelsekedjor anses

som mer funktionellt, medan mätning i öppna rörelsekedjor är mer utslagsgivande för att upptäcka

33

asymmetrier (Augustsson & Thomeé 2000).

Samtliga studier i detta arbete där FAI jämförs med kontrollgrupp presenterar resultatet i Nm/kg

kroppsvikt, vilket bör stärka den interna validiteten. Ett mått på relativ styrka är dessutom mer

användbart än absolut styrka då tyngre forskningspersoner generellt sett kan producera mer kraft.

Däremot är förhållandet mellan kroppsmassa och vridmoment inte linjärt, vilket innebär att tyngre

forskningspersoner missgynnas vid mätning av relativ styrka till skillnad från mätning av absolut

styrka (Jaric, Mirkov & Markovic 2005). När vridmomentet divideras med kroppsmassan går det inte

avgöra hur stor del av massan som består av muskler. Större muskelmassa korrelerar med ökad

muskelkraft (Kenney, Wilmore & Costill 2015, s. 245). Det vore alltså intressant att använda en

metod som inte påverkas av deltagarens kroppsmassa. Detta skulle kunna uppnås med allometrisk

skalning, vilket genererar normaliserade resultat där kroppsmassan inte har en påverkande effekt på

kraft och vridmoment (Bazett-Jones, Cobo, Joshi, Cashin & Earl 2011). Genom att använda en

algoritmisk ekvation löses kroppsmassan ur ekvationen och normaliserade resultat uppnås. Formeln

för detta är Sn = S/mb , där S står för kraft, M för kroppsmassa och b för det allometriska skalvärdet

och Sn för det självständiga normaliserade kraftresultatet (Jaric 2002). Att använda allometrisk

skalning kan på sikt vara användbart, men då behövs fler studier med stora populationer och

validerade skalvärden för att uppnå adekvata referensvärden. I det här arbetet dividerar samtliga

studier vridmomentet med kroppsvikten. Detta fungerar bra vid mätning inom individer som i

studierna av Nepple et al (2015b) och Kierkegaard et al (2017b). Övriga studier använder matchad

kontrollgrupp där vikt är en av aspekterna som matchar. Då andelen muskelmassa förmodligen skiljer

sig mellan individerna även om kroppsvikten är densamma, finns dock en viss risk för bias med detta

tillvägagångssätt.

5.1.3 Resultatdiskussion I detta arbete framkommer både procentuella- och statistiskt signifikanta skillnader avseende

muskelstyrka inom forskningspersoner med FAI samt mellan forskningspersoner med FAI och med

kontrollgrupp. Skillnaderna ses både vid isometriska och isokinetiska mätningar. Vid mätning

avseende isometrisk styrka mellan FAI och kontrollgrupp tenderar styrkeskillnader procentuellt sett

vara mest uttalade vid flexion, extension, adduktion, inåtrotation, abduktion och utåtrotation. Det är

endast två studier Nepple et al. (2015b) och Kierkegaard et al. (2017b) som jämför muskelstyrka inom

individer med FAI. Jämfört med kontralateralsida visar dessa studier att styrkan i flexion, extension,

adduktion och inåtrotation är lägre hos de med FAI. Mätning av isokinetisk styrka utförs endast i

studierna av Diamond et al. (2016) och Kierkegaard et al. (2017b). Vid isokinetisk rotationsstyrka ses

34

en större skillnad vid utåtrotation jämfört med inåtrotation mellan FAI och kontrollgrupp (Diamond et

al. 2016). Vid både koncentrisk och excentrisk isokinetisk flexions- och extensionsstyrka uppvisar

individer med FAI styrkenedsättningar jämfört med kontrollgrupp och med kontralateralsida.

Skillnaderna är större jämfört med kontrollgrupp än vad det är jämfört med kontralateralsida.

Detta arbete inkluderar mätningar inom individer vid FAI samt mellan individer med FAI och

matchad kontrollgrupp. Vid jämförelse med matchad kontrollgrupp är det ofta antropometriska data

som ålder, kön och vikt som matchas. Användandet av matchad kontrollgrupp är ännu inte validerat,

och signifikanta skillnader i muskelstyrka påvisas i en tidigare studie (Osborne, Quinlan & Allison

2012). Att använda kontralateralsida som kontroll vid mätning av muskelstyrka är standard och utgör

grunden vid tolkning av data (Stark et al. 2011). Detta kan dock vara problematiskt då man ofta har en

dominant och en icke dominant sida. I tidigare nämnd studie bland elitfotbollsspelare (Thorborg et al.

2011) ses en styrkeskillnad på 3–4 % mellan dominant och icke dominant sida i nedre extremitet.

Mätningarna i den studien genomförs utan pågående patologi och är förmodligen inte helt överförbara

på personer med FAI. Styrkeskillnader mellan dominant och icke dominant sida är dessutom

sannolikt mer påtaglig i kast- och racketsporter där idrottaren ofta uteslutande använder ena armen

och på så vis utvecklar en större styrka i den sidan. Skillnaderna i nedre extremitet mellan dominant

och icke dominant sida borde alltså vara lägre jämfört med övre extremitet då de flesta idrotter ställer

bilaterala krav på muskelstyrka i nedre extremitet. I studierna av Kierkegaard et al. (2017b) och

Nepple et al. (2015b) framgår inte om det är den dominanta eller icke dominanta sidan som är

symtomatisk. Utifrån fördelningen mellan höger och vänster sida kan antas att det ungefär är lika

många symtomatiska bland dominant som icke dominant sida. Övriga studier där kontrollgrupp

används vid jämförelse har olika tillvägagångssätt avseende inklussion av bendominans. I studien av

Brunner et al. (2016) analyseras data enbart från den sida vars inåtrotation är lägst vid test med en

specialanpassad mätmetod. Huruvida sidan med lägst inåtrotation är dominant eller icke dominant

framgår inte. Kontrollgruppen i Frasson et al. (2018) använder enbart det högra benet vid mätningarna

och det framgår inte om det var den dominanta sidan. Både Catelli et al. (2018) och Diamond et al.

(2016) använder dominant sida hos kontrollgruppen för jämförelse.

Det finns en rad olika faktorer som kan ha påverkat resultaten i detta arbete, vilket är viktigt att ha i

åtanke. Ålder på de inkluderade forskningspersonerna är en aspekt. I en nyligen publicerad

systematisk översiktsartikel (n=1634) som undersöker återgång till idrott efter FAI-artroskopi är

medelåldern vid operation 27.1 år (Reiman et al. 2018). Enligt Agricola et al. (2014) tar de

morfologiska förändringarna fart under tonåren, men det verkar alltså vara först flera år senare

35

individerna utvecklar besvär som behöver åtgärdas kirurgiskt. Det är därför troligt att

forskningspersonerna med FAI i studien av Brunner et al. (2016) vars medelålder är 16.7 år är för

unga och i ett för tidigt stadium av sin patofysiologi för att uppvisa nedsatt muskelstyrka. I övriga

studier är forskningspersonernas medelålder 24.7 – 38 år och mätningarna genomförs preoperativt.

Med andra ord verkar graden av patofysiologi samt ålder påverka resultatet vid mätning av

muskelstyrka hos individer med FAI.

Det är också högst troligt att graden av patofysiologi korrelerar med smärta. Flertalet tidigare studier

visar att smärta har en inhiberande effekt vid kraftproduktion, det vill säga försvårar möjligheten till

kraftproduktion. Den inhiberade effekten är troligen en konsekvens av neuronala reflexmekanismer

som medför att muskulaturen runt leden producerar mindre kraft (Freeman, Mascia & McGill 2013).

Därmed är det svårt att avgöra hur stor del av de faktiska styrkeskillnaderna som framkommer i detta

arbete är en följd av centralt inhiberade mekanismer kontra verkliga styrkeskillnader. I dagsläget går

det inte att differentiera en viljemässig kontraktion mot en objektiv maximal uppnådd kontraktion.

Det är även möjligt att forskningspersonerna med smärta inte vågade kontrahera maximalt vid

mätningarna.

Av de inkluderade studierna i det här arbetet är det enbart i studien av Catelli et al. (2018) där

forskningspersonerna inte får känna någon smärta vid MVIC. I studierna av Diamond et al. (2016),

Kierkegaard et al. (2017b) och Nepple et al. (2015b) noterades smärta vid MVIC, medan studierna av

Brunner et al. (2016) och Frasson et al. (2018) inte nämner om smärta noterades. Av

forskningspersonerna i studien av Diamond et al. (2016) är det hela 87 % som uppvisar smärta vid

muskelkontraktion i någon av rörelseriktningarna. Medelvärdet vid skattning av smärta är dock aldrig

högre än 2 på Numerical Rating Scale (NRS). Denna skala sträcker sig från 0–10, där 0 motsvarar

ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. I studien av Nepple et al. (2015b) är styrkeskillnader

mellan symtomatisk och asymtomatiska sida högre än det totala medelvärdet för de

forskningspersoner som upplever smärta under testutförandet. Skillnaden är dock inte kliniskt

signifikant. Graden av smärta och vilken skattningsskala som används preciserades heller inte i

studien. Kierkegaard et al. (2017b) ser inget samband mellan MVIC och smärtskattning på Visuell

Analog Skala (VAS), vilket är en skala som sträcker sig från 0–100, där 0 står för ingen smärta och

100 för värsta tänkbara smärta. Medelvärdet av VAS-skattningen är som högst 25 vid de olika

rörelseriktningarna. Den rapporterade smärtskattningen i de inkluderade studierna i detta arbetet får

alltså ses som låg och det är svårt att avgöra hur stor påverkan på resultatet smärta har haft vid

mätningarna.

36

I en annan studie där muskelstyrka undersöks preoperativt inom en population med höftrelaterad

smärta utan tecken på FAI noteras också en lägre muskelstyrka jämfört med asymtomatisk sida och

med kontrollgrupp. Procentuellt sett är den affekterade sidan svagare i samtliga rörelseriktningar

jämfört med asymtomatisk sida och kontrollgrupp. Skillnaderna är signifikanta i abduktion jämfört

med kontrollgrupp och i extension samt inåtrotation jämfört med asymtomatisk sida (Retchford et al.

2018). I studien av Catelli et al. (2018) där även forskningspersoner med aFAI inkluderas

framkommer att dessa personer är starkare i höftextension jämfört med individer med FAI. I

ytterligare en studie bland manliga fotbollsspelare med aFAI ses ingen korrelation mellan cam-

radiologi och lägre muskelstyrka (Mosler et al. 2018). Det verkar alltså som det främst är symtomen

(smärta) vid FAI och inte de radiologiska markörerna talandes för FAI som har en negativ effekt

avseende muskelstyrka.

Andra faktorer som kan ha påverkat resultaten i detta arbete är hur själva testutförandet har gått till.

Tiden för kontraktion vid test med handhållen dynamometer är en faktor att ta hänsyn till. En muskel

kan utveckla större kraft vid en långsam koncentrisk kontraktion jämfört med en snabb (Sisto &

Dyson-Hudson 2007). Detta då fler motoriska enheter och korsbryggor i muskelcellen kan aktiveras,

vilket gör att muskeln kan alstra mer kraft. I detta arbete har tiden för kontraktion i de olika studierna

varierat mellan tre – fem sekunder. Detta borde inte påverka resultatet, då tiden för kontraktion är

tillräckligt lång för muskeln att producera maximal kraft. I studierna av Brunner et al. (2016), Frasson

et al. (2018) och Kierkegaard et al. (2017b) ombeds forskningspersonerna att successivt öka

kontraktionskraften, medan i övriga studier instrueras forskningspersonerna att kontrahera maximalt

på en gång. Det kan tänkas att en successivt uppbyggd kontraktion är snällare för leden och att

individerna i studierna med detta tillvägagångssätt vågar kontrahera starkare. Längden på vilan mellan

kontraktionerna är ytterligare en faktor som kan ha betydelse för resultatet. Detta då fatigue kan störa

förmågan att rekrytera motoriska enheter. Då forskningspersonerna i de inkluderade studierna enbart

utfört MVIC borde inte fatigue vara en faktor som påverkar. Dessutom visar en tidigare studie att

fatigue inte påverkar isometrisk förlängd kontraktion och upprepade isokinetiska kontraktioner mellan

FAI och kontrollgrupp (Casartelli, Leunig, Item-Glatthorn, Lepers & Maffiuletti 2012).

Olika utgångspositioner och ledvinklar är en annan faktor att ta hänsyn till då det påverkar musklernas

förmåga att producera kraft (Vigotsky, Contrereas & Beardsley 2015). Musklerna runt höftleden har

olika funktioner, vissa med en stabiliserande- och andra med en mobiliserande verkan (Neumann

2010). Mobiliserande muskler som m. Rectus Femoris och m. Tensor Fascia Latae har båda två en

37

anteriort dragande verkan på caput femur medan m. Iliopsoas har en centrerande verkan. Det kan

tänkas att individer med FAI där den bakomliggande mekanismen till inklämning är att caput femur

förskjuts anteriort i leden vid dynamiska rörelser har extra svårt att utföra höftflexion med längre

momentarmar där den ytliga muskulaturen blir prime movers. Vid test av flexion i 90° flexion är det

primärt m. Iliopsoas som utför rörelsen medan vid test i 10° är m. Rectus Femoris, m. Tensor Fascia

Latae och m. Sartorius prime movers (Levangie & Norkin 2010, s. 375). Utifrån det här resonemanget

kan det vara en fördel att testa höftflexion med höftleden i 90° vilket görs i studien av Diamond et al.

(2016). Ett tillvägagångssätt för att få en ökad förståelse för hur musklerna aktiveras är att använda

elektromyografi (EMG). I tidigare nämnd studie av Casartelli et al. (2011) används EMG på m.

Rectus Femoris och m. Tensor Fascia Latae vid test av höftflexion med motordriven dynamometer.

Studien visar att forskningspersonerna med FAI signifikant har en lägre EMG-aktivitet i m. Tensor

Fascia Latae jämfört med kontrollgruppen. Ingen skillnad framkommer för m. Rectus Femoris. Vid

analys av aktiveringsmönster hos individer med FAI är det önskvärt att inkludera både ytlig och djupt

belägen muskulatur. Detta med tanke på musklernas olika funktioner, vilka kan bidra till en ökad eller

minskad risk för inklämning (Ganz et al. 2003). Vid analys av den djupt liggande muskulaturen krävs

invasiva metoder och i dagsläget finns det få publicerade studier med detta tillvägagångssätt. I en av

de få publicerade studierna analyseras data från åtta olika (fyra djupa och fyra ytliga) muskler i

samband med gång hos individer med FAI och kontrollgrupp. Studien jämför aktiveringsmönster

mellan djupa och ytliga muskelsynergister under tre olika faser av gångcykeln. Individerna med FAI

uppvisar ett avvikande rekryteringsmönster under svingfasen då de i större utsträckning aktiverar den

djupt stabiliserande muskulaturen (Diamond et al. 2017b). En tänkbar orsak till detta är att smärta kan

leda till ett adapterat rörelsemönster. Det adapterade rörelsemönstret syftar till att undvika smärta vid

rörelse (Hodges & Tucker 2011). En nackdel med EMG är att mätningarna enbart visar musklernas

aktiveringsmönster och aktiveringsgrad, vilket inte säger någonting om muskelns styrka. En svag

muskel kan uppvisa en hög aktiveringsgrad, vilket påvisas i samband med knäböj hos

forskningspersoner mer FAI. Vid test av isometrisk styrka visar sig individer med FAI vara svagare i

höftextension jämfört aFAI. Individerna med FAI uppvisar dock en högre aktiveringsgrad av

höftextensorerna, både vid den koncentriska och den excentriska fasen vid knäböj (Catteli et al.

2018).

5.1.4 Styrkor, svagheter och framtida forskning

Styrkorna i detta arbete är att det enbart granskar studier med strikta diagnoskriterier enligt The

Warwick agreement. Utan strikta diagnoskriterier finns risken att den samlade bilden av muskelstyrka

blir snedvriden. Detta med tanke på den höga andel aFAI som tidigare rapporteras (Frank et al. 2015;

38

Laborie et al. 2011; Mascarenhas et al. 2016). Även tidigare översiktsartiklar visar att individer med

FAI är svagare jämfört med kontrollgrupp (Diamond et al. 2015; Freke et al. 2016: Mayne et al.

2017). I detta arbete ses dessutom att graden av patofysiologi och ålder korrelerar med nedsatt

muskelstyrka hos forskningsgruppen, vilket inte poängteras i tidigare översiktsartiklar.

En svaghet i detta arbete är kvalitén på de inkluderade studierna. Den sammanlagda

evidensbedömningen är begränsat (ÅÅOO) utifrån SBU:s kriterier. Säkerheten att den samlade

bilden av den systematiska översikten är korrekt och relevant begränsas på grund av studiekvalitén

(Weir, Rabia & Ardern 2016). Samtidigt skall tilläggas att det i dagsläget inte finns studier med högre

studiekvalité inom detta forskningsområde. Det låga antalet inkluderade studier, studiernas

tillvägagångssätt med olika ledpositioner, antalet kontraktioner, beräkning av vridmoment samt

förekomst av smärta är faktorer som gör att resultatet skall tolkas med viss försiktighet.

Eftersom det i dagsläget inte finns några prospektiva longitudinella kohortstudier inom det här

området går det inte att fastslå om lägre muskelstyrka är en följd av FAI eller en orsak till

utvecklandet av FAI. Framtida forskning bör därför fokusera på prospektiva longitudinella studier för

att få en ökad förståelse av muskelstyrkans roll i patofysiologin. Det vore därför önskvärt om framtida

studier inkluderar fler forskningspersoner och att dessa följs från tonåren och framåt, vilket skulle öka

förståelsen för utvecklingen av patofysiologin. Detta skulle vara mycket betydelsefullt ur ett

idrottsskadeperspektiv då framtida preventiva åtgärder tidigare och lättare skulle kunna

implementeras.

6. Konklusion

Individer med FAI klassificerade i enlighet med The Warwick agreement uppvisar lägre isometrisk-

och isokinetisk muskulär styrka jämfört med asymtomatisk kontralateral sida och med kontrollgrupp.

Lägre isometrisk styrka påvisas i samtliga rörelseriktningar för höftleden, och lägre isokinetisk

höftstyrka ses vid flexion, extension, inåtrotation och utåtrotation. Graden av patofysiologi verkar

vara en viktig faktor vid styrkemätningar inom den här populationen. Detta då störst skillnader

avseende muskelstyrka ses i de studier där mätningarna utförs innan schemalagd operation. Ålder på

forskningspersonerna verkar också vara en viktig parameter, då skillnader i muskelstyrka främst ses i

vuxen ålder. Även smärta verkar vara en viktig aspekt. Detta då smärta tenderar att korrelera med

nedsatt styrka medan radiologiska markörer talandes för FAI inte gör det.

39

7. Referenslista

Agricola, R., Heijboer, M., Ginai, A. Z., Verhaar, J., Roels, P., Zadpoor, A., Weinans, H. &

Waarsing, E. (2014). A cam deformity is exclusively and gradually acquired during skeletal

maturation: a prospective study with a minimum of 2 years follow-up. American journal of

sports medicine, 42(4), ss. 798-806.

Alemany, J. A., Delgado-Diaz, D. C., Mathews, H., Davis, J. M. & Kostek, M. C. (2014).

Comparison of acute responses to isotonic or isokinetic eccentric muscle action: differential

outcomes in skeletal muscle damage and implications for rehabilitation. International journal

of sports medicine, 35(1), ss. 1-7.

Amanatullah, D. F., Antkowiak, T., Pillay, K., Patel, J., Refaat, M., Toupadakis, C. A. &

Jamali, A. A. (2015). Femoroacetabular impingement: Current concepts in diagnosis and

treatment. Orthopedics, 38(3), ss. 185-199.

Aoyama, M., Ohnishi, Y., Utsunomiya, H., Kanezaki, S., Takeuchi, H., Watanuki, M.,

Matsuda, D. K. & Uchida, S. (2017). A Prospective, Randomized, Controlled Trial

Comparing Conservative Treatment With Trunk Stabilization Exercise to Standard

Hip Muscle Exercise for Treating Femoroacetabular Impingement: A Pilot Study. Clinical

journal of sports medicine, 0(0), ss. 1-9.

Ardern, C, L., Pizzari, T., Wollin, M. R. & Webster, K. E. (2015). Hamstrings strength

imbalance in professional football (soccer) players in Australia. Journal of Strength and

Conditioning Research, 29(4), ss. 997-1002.

Askling, C. M., Malliaropoulos, N. & Karlsson, J. (2012). High-speed running type or

stretching-type of hamstring injuries makes a different to treatment and prognosis. British

Journal of Sports medicine, 46(2), ss. 86-87.

Augustsson, J. & Thomeé, R. (2000). Ability of closed and open kinetic chain tests of

muscular strength to assess functional performance. Scandinavian journal of medicine &

science in sports, 10(3), ss. 164-8.

40

Azevedo, D. C., Paiva, E. B., Lopes, A. M., Santos, H. O., Carneiro, R. L., Rodrigues, A. S.,

de Andrade, M. A., Novais, E. N. & van Dillen, L. R. (2016). Pelvic Rotation in

Femoroacetabular Impingement Is Decreased Compared to Other Symptomatic Hip

Conditions. The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 46(11), ss. 957-964.

Bagwell, J. J., Snibbe, J., Gerhardt, M. & Powers, C. M. (2016). Hip kinematic and kinetics in

persons with and without cam femoroacetabular impingement during a deep squat task.

Clinical biomechanics, 31, ss. 87-92.

Bahr, R. & Krosshaug, T. (2005). Understanding injury mechanisms: a key component of

preventing injuries in sport. British journal of sports medicine, 39(6), ss. 324-9.

Bahr, R. & Holme, I. (2003). Risk factors for sport injuries – a methodological approach.

British journal of sports medicine, 37(5), ss. 384-92.

Barton, C., Salineros, M. J., Rakhra, K. S. & Beaulé, P. E. (2011). Validity of

the alpha angle measurement on plain radiographs in the evaluation of cam-type

femoroacetabular impingement. Clinical orthopaedics and related research, 469(2), ss. 464-

469.

Bazett-Jones, D. M., Cobb, S. C., Joshi, M. N., Cashin, S. E. & Earl, J. W. (2011).

Normalizing hip muscle strength: establishing body-size-independent measurements. Archives

of physical medicine and rehabilitation, 92(1), ss. 76-82.

Bennel, K. L., Malcolm, S. A., Wark, J. D. & Brukner, P. D. (1996). Models for the

pathogenesis of stress fractures in athletes. British journal of sports medicine, 30(3), s. 200-4.

Bohannon, R. W. (1988). Make tests and break tests of elbow flexor muscle strength.

Physical therapy, 68(2), ss. 193-4.

Borresen, J. & Lambert, M. I. (2009). The quantification of training load, the training

response and the effect of performance. Sports medicine Auckland New Zealand, 39(9), ss.

779-95.

41

Brunner, R., Maffiuletti, N. A., Casartelli, N. C., Bizzini, M., Sutter, R., Pfirrmann, C. W. &

Leunig, M. (2016). Prevalence and Functional Consequences of Femoroacetabular

Impingement in Young Male Ice Hockey Players. The American journal of sports medicine,

44(1), ss. 46-53.

Carter, C. W., Bixby, S., Yen, Y. M., Nasreddine, A. Y. & Kocher, M. S. (2014). The

relationship between cam lesion and physis in skeletally immature patients. Journal of

pediatric orthopedics, 34(6), ss. 579-84.

Casartelli, N. C., Maffiuletti, N. A., Item-Glatthorn, J. F., Staehli, S. Bizzini, M., Impellizzeri,

F. M. & Leunig, M. (2011). Hip muscle weakness in patients with symptomatic

femoroacetabular impingement. Osteoarthritis and cartilage, 19(7), ss. 816-21.

Casartelli, N. C., Leunig, M., Item-Glatthorn, J. F., Lepers, R. & Maffiuletti, N. A. (2012).

Hip flexor muscle fatigue in patients with symptomatic femoroacetabular impingement.

International orthopaedics, 36(5), ss. 967-73.

Catelli, D. S., Kowalski, E., Beaulé, P. E., Smit, K. & Lamontagne, M. (2018). Asymptomatic

Participants With a Femoroacetabular Deformity Demonstrate Stronger Hip Extensors and

Greater Pelvis Mobility During the Deep Squat Task. Orthopaedic journal of sports medicine,

6(7), ss. 1-10.

Clohisy, J. C., Baca, G, Beaulé, P. E., Kim, Y. J., Larson, C. M., Millis, M. B., Podeszwa, D.

A., Schoenecker, P. L., Sierra, R. J., Sink, E. L., Sucato, D. J., Trousdale, R. T., Zaltz, I;

ANCHOR Study Group. (2013). Descriptive epidemiology of femoroacetabular impingement:

a North American cohort of patients undergoing surgery. The American journal of sports

medicine, 41(6), ss. 1348-56.

Cunningham, D. J., Paranjape, C. S., Harris, J. D., Nho, S. J., Olson, S. A. & Mather, R. C.

(2017). Advanced Imaging Adds Little Value in the Diagnosis of Femoroacetabular

Impingement Syndrome. The Journal of bone and joint surgery, 99(24), ss. 1-9.

42

De Silva, V., Swain, M., Broderick, C. & McKay, D. (2016). Does high level youth sports

participation increase the risk of femoroacetabular impingement? A review of the current

literature. Pediatric rheumatology online journal, 14(1), ss. 1-7.

Diamond, L. E., Dobson, F. L., Bennell, K. L., Wrigley, T. V., Hodges, P. W. & Hinman, R.

S. (2015). Physical impairments and activity limitations in people with femoroacetabular

impingement: a systematic review. British journal of sports medicine, 49(4), ss. 230-42.

Diamond, L. E., Wrigley, T. V., Hinman, R. S., Hodges, P. W., O’Donell, J., Takla, A. &

Bennel, K. L. (2016). Isometric and isokinetic hip strength and agonist/antagonist ratios in

symptomatic femoroacetabular impingement. Journal of Science and Medicine in Sport,

19(9), ss. 696-701.

Diamond, L. E., Bennel, K. L., Wrigley, T. V., Hinman, R. S., O’Donell, J. & Hodges, P. W.

(2017a). Squatting Biomechanics in Individuals with Symptomatic Femoroacetabular

Impingement. Medicine & Science in Sports & Exercise, 49(8), ss. 1520-1529.

Diamond, L. E., Van den Hoorn, W., Bennel, K. L., Wrigley, T. V., Hinman, R. S.,

O’Donnell, J. & Hodges, P. W. (2017b). Coordinaton of deep hip muscle activity is altered in

symptomatic femoroacetabular impingement. Journal of orthopaedic research, 35(7), ss.

1494-1504.

Downs, S.H. & Black, N. (1998). The feasibility of creating a checklist for the assessment of

the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care

interventions. J. Epidemiol. Community Health, 52(6), ss. 377-84

Drew, M. K. & Finch, C. F. (2016). The Relationship Between Training Load and Injury,

Illnes and Soarness: A Systematic and Literature Review. Sports Medicine Auckland New

Zealand, 46(6), ss. 861-83.

Dye, S. F. (2005). The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis

perspective. Clinical orthopaedics and related research, (436), ss. 100-110.

43

Ellenbecker, T. S. & Davies, G. J. (2000). The Application of Isokinetics in Testing and

Rehabilitation of the Shoulder Complex. Journal of Athletic Training, 35(3), ss. 338-350.

Engebretsen, A. H., Myklebust, G., Holme, I., Engebretsen, L. & Bahr, R. (2010).

Intrinsic risk factors for groin injuries among male soccer players: a prospective cohort study.

The American journal of sports medicine, 38(10), ss. 2051-2057.

Feiring, D. C. & Ellenbecker, T. S. (1996). Single versus multiple joint isokinetic testing with

ACL reconstructed patients. Isokinetics and Exercise Science, 6(2), ss. 109–115.

Folkhälsomyndigheten. (2017). Handledning för litteraturöversikter. Folkhälsomyndigheten,

version 2.0. doi: 01841-2016-3.3-1.

Frank, J. M., Harris, J. D., Erickson, B. J., Slikker, W. 3rd., Bush-Joseph, C. A., Salata, M. J.

& Nho, S. J. (2015). Prevalence of Femoroacetabular impingement Findings in Asymptomatic

Volunteers: A Systematic Review. Arthroscopy, 31(6), ss. 1199-204.

Frasson, V. B., Vaz, M. A., Morales, A. A., Torresan, A., Telöken, M. A., Gusmão, P. D. F.,

Crestani, M. V. & Baroni, B. M. (2018). Hip muscle weakness and reduced joint range of

motion in patients with femoroacetabular impingement syndrome: a case-control study.

Brazilian Journal of Physical Therapy, doi: 10.1016/j.bjpt.2018.11.010

Freeman, S., Mascia, A. & McGill, S. (2013). Arthrogenic neuromusculature inhibition: A

foundational investigation of existence in the hip joint. Clinical Biomechanics, 28(2), ss. 171-

7.

Freke, M. D., Kemp, J., Svege, I., Risberg, M. A., Semciw, A. & Crossley, K. M. (2016).

Physical impairments in symptomatic femoroacetabular impingement: a systematic review of

the evidence. British journal of sports medicine, 50(19), ss. 1-19.

Fuller, C. W., Ekstrand, J., Junge, A., Andersen, T. E., Bahr, R., Dvorak, J., Hägglund, M.,

McCrory, P. & Meeuwisse, W. H. (2006). Consensus statement on injury definitions and data

collection procedures in studies of football (soccer) injuries. Clinical journal of sport

medicine, 16(2), ss. 97-106.

44

Ganz, R., Parvizi, J., Beck, M., Leunig, M., Notzli, H. & Siebenrock, K. A. (2003).

Femoroacetabular impingement: A cause for osteoarthritis of the hip. Clinical orthopaedics

and related research, (417), ss. 112-20.

Gissane, C., White, J., Kerr, K., et al. (2001). An operational model to investigate contact

sports injuries. Medicine and science in sports and exercise, 33(12), ss. 1999-2003.

Gosvig, K. K., Jacobsen, S., Palm, H., Sonne-Holm, S. & Magnusson, E. (2007). A new

radiological index for assessing asphericity of the femoral head in camp impingement. The

Journal of bone and joint surgery. British volume, 89(10), ss. 1309-16.

Grant, L. F., Cooper, D. J. & Conroy, J. L. (2017). The HAPI 'Hip Arthroscopy Pre-

habilitation Intervention’ study: does pre-habilitation affect outcomes in patients undergoing

hip arthroscopy for femoro-acetabular impingement? Journal of hip preservation surgery,

4(1), ss. 85-92.

Griffin, D. R., Dickenson, E. J., O`Donnell, J., Agricola, R., Awan, T., Beck, M., Clohisy, J.

C., Dijkstra, H. P., Falvey, E., Gimpel, M., Hinman, R. S., Hölmich, P., Kassarjian, A.,

Martin, H. D., Martin, R., Mather, R. C., Philippon, M. J., Reiman, M. P., Takla, A.,

Thorborg, K., Walker, S., Weir, A. & Bennell, K. L. (2016). The Warwick Agreement on

femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus

statement. British journal of sports medicine, 50(19), ss. 1169-76.

Griffin, D.R., Dickenson, E.J., Wall, P. D. H, Achana, F., Donovan, J.L., Griffin, J., Hobson,

R., Hutchinson, C. E., Jepson, M., Parsons, N. R., Petrou, S., Realpe, A., Smith, J., Foster, N.

E.,; FASHIoN Study Group. (2018). Hip arthroscopy versus best conservative care for the

treatment of femoroacetabular impingement syndrom (UK FASHIon): a multicare

randomised controlled trial. The Lancet, 391(10136), ss. 2225-35.

Guyatt, G.H., Oxman, A.D., Schünemann, H.J., Tugwell, P. & Knottnerus, A. (2011).

GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. Journal

of clinical epidemiology, 64(4), ss. 380-2.

45

Han, J., Won, S-H., Kim, J-T., Hahn, M-H. & Won, Y-Y. Prevalence of Cam Deformity with

Associated Femoroacetabular Impingement Syndrome in Hip Joint Computed Tomography of

Asymptomatic Adults. Hip & Pelvis, 30(1), ss. 5-11.

Hodges, P. W. & Tucker, K. (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the

adaptation to pain. Pain, 152(3), ss. 90-98.

Ishøi, L., Thorborg, K., Kraemer, O. & Hölmich, P. (2018). Return to Sport and Performance

After Hip Arthroscopy for Femoroacetabular Impingement in 18- to 30-Year-Old Athletes: A

Cross-sectional Cohort Study of 189 Athletes. The American journal of sports medicine,

46(11), ss. 2578-2587.

Jaric, S. (2002). Muscle strength testing: use of normalisation for body size. Sports medicine

(Auckland, N.Z.), 32(10), ss. 615–31.

Jaric, S., Mirkov, D. & Markovic, G. (2005). Normalizing physical performance tests for

body size: a proposal for standardization. Journal of strength and conditioning research,

19(2), ss. 467-74.

Johnson, A. C., Shaman, M. A. & Ryan, T. G. (2012). Femoroacetabular impingement in

former high-level youth soccer players. American journal of sports medicine, 40(6), ss. 1342-

6.

Jónasson, P., Thoreson, O., Sansone, M., Svensson, K., Swärd, A., Karlsson, J. & Baranto, A.

(2016). The morphologic characteristics and range of motion in the hips of athletes and non-

athletes. Journal of Hip Preservation Surgery, 3(4), ss. 325-332.

Kemp, J. L, Schache, A. G., Makdissi, M., Sims, K. J. & Crossley, K. M. (2013). Greater

understanding of normal hip physical function may guide clinicians in providing targeted

rehabilitation programmes. Journal of Science and Medicine in Sport, 16(4), ss. 292-6.

Kemp, J. L. & Beasley, I. (2016). 2016 international consensus on femoroacetabular

impingement syndrome: the Warwick Agreement-why does it matter? British journal of


46

Kemp, J. L. & Risberg, M. A. (2018). Significant Knowledge Gaps Between Clinical Practice

and Research on Femoroacetabular Impingement: Are We on the Same Path? The Journal of

orthopaedic and sports physical therapy, 48(4), ss. 228-229.

Kemp, J. L, King, M. G., Barton, C., Schache, A. G., Thorborg, K., Ross, E. M., Scholes, M.,

Grimaldi, A., Semciw, A. I., Freke, M., Risberg, M. A., Reiman, M. P., Mayes, P., Pizzari, T.,

Heerey, J. J., Lawrenson, P. R., Ingelsrud, L. H. H. & Crossley, K. M. (2019). Is exercise

therapy for femoroacetabular impingement in or out of FASHIoN? We need to talk

about current best practice for the non-surgical management of FAI syndrome. British journal

of sports medicine, (0), ss. 1-2.

Kenney, W. L., Wilmore J. H. & Costill, D. L. (2015). Physiology of Sport and Exercise. 6th

ed. Champaign, IL. Human Kinetics.

Khan, W., Khan, M., Alradwan, H., Williams, R., Simunovic, N. & Ayeni, O. R. (2015).

Utility of Intra-articular Hip Injections for Femoroacetabular Impingement: A Systematic

Review. Orthopaedic journal of sports medicine, 3(9), ss. 1-8.

Kierkegaard, S., Langeskov-Christensen, M., Lund, B., Naal, F. D., Mechlenburg, I. &

Dalgas, U. (2017a). Pain, activities of daily living and sport function at different time points

after hip arthroscopy in patients with femoroacetabular impingement: a systematic review

with meta-analysis. British journal of sports medicine, 51(7), ss. 572-9.

Kierkegaard, S., Mechlenburg, I., Lund, B., Søballe, K. & Dalgas, U. (2017b). Impaired hip

muscle strength in patients with femoroacetabular impingement syndrome. Journal of science

and medicine in sport, 20(12), ss. 1062-1067.

King, M. G., Semicew, A. I., Hard, H. F., Schache, A. G., Middleton, K. J., Heerey, J. J.,

Agricola, R. & Crossley, K. M. (2018). Sub-elite Football Players With Hip Related Groin

Pain and a Positive Flexion, Adduction, and Internal Rotation Test Exhibit Distinct

Biomechanical Differences Compared With the Asymptomatic Side. Journal of Orthopaedic

& Sports Physical Therapy, 48(7), ss. 584-593.

47

Kivlan, B. R., Garcia, C. R., Christoforetti, J. J. & Martin, R. L. (2016). COMPARISON OF

RANGE OF MOTION, STRENGTH, AND HOP TEST PERFORMANCE OF DANCERS

WITH AND WITHOUT A CLINICAL DIAGNOSIS OF FEMOROACETABULAR

IMPINGEMENT. The International Journal of Sports Physical Therapy, 11(4), ss. 527-535.

Kowalczuk, M., Yeung, M., Simunovic, N. & Ayeni, O. R. (2015). Does Femoroacetabular

Impingement Contribute to the Development of Hip Osteoarthritis? A Systematic Review.

Sports medicine and arthroscopy review, 23(4), ss. 174-179.

Laborie, L. B., Lehmann, T. G., Engesæter, I. O., Eastwood, D. M., Engesæter, L. B. &

Rosendahl, K. (2011). Prevalence of radiographic findings thought to be associated with

femoroacetabular impingement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults.

Radiology, 260(2), ss. 494-502.

Lahner, M., Walter, P. A., von Schulze Pellengahr, C, Hagen, M., von Engelhardt, L. V. &

Lukas, C. (2014). Comparative study of the femoroacetabular impingement (FAI) prevalence

in male semiprofessional and amateur soccer players. Archives of orthopaedic and trauma

surgery, 134(8), ss. 1135-41.

Lamontagne, M., Kennedy, M, J. & Buealé, P. E. (2009). The Effect of Cam FAI on Hip and

Pelvic Motion during Maximum Squat. Clinical Orthopaedics and Related Research, 467(3),

ss. 645-650.

Larson, C. M., Ross, J. R., Kuhn, A. W., Fuller, D., Rowley, D. M., Giveans, M. R., Stone, R.

M. & Bedi, A. (2017). Radiographic Hip Anatomy Correlates With Range of Motion and

Symptoms in National Hockey League Players. The American journal of sports medicine,

45(7), ss. 1633-1639.

Lauersen, J. B., Andersen, T. E. & Andersen, L. B. (2018). Strength training as superior,

dose-dependent and safe prevention of acute and overuse sports injuries: a systematic review,

qualitative analysis and meta-analysis. British journal of sports medicine, 52(24), ss. 1557-

1563.

48

Leunig, M., Juni, P., Werlen, S., Limacher, A., Nuesch, E., Pfirrmann, C. W., Trelle, S.,

Odermatt, A., Hofstetter, W., Ganz, R. & Reichenbach, S. (2013). Prevalence of cam and

pincer-type deformities on hip MRI in an asymptomatic young Swiss female population: a

cross-sectional study. Osteoarthritis and cartilage, 21(4), ss. 544-50.

Levangie, P. K. & Norkin, C. C. (2010). Joint Structure and Function: A Comprehensive

Analysis. 5th ed. Philadelphia. F.A Davis Company.

Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A.,

Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J. & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for

reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare

interventions: explanation and elaboration. BMJ, 339.

Maffiuletti, N. A. (2010). Assessment of hip and knee muscle function in orthopaedic practice

and research. The Journal of bone and joint surgery, 92(1), ss. 220-9.

Magnusson, S. P., Langberg, H. & Kjaer, M. (2010). The pathogenesis of tendinopathy:

balancing the response to loading. Nature reviews. Rheumatology, 6(5), ss. 262-8.

Malviya, A., Raza, A. & Witt. J. D. (2016). Reliability in the diagnosis of femoroacetabular

impingement and dysplasia among hip surgeons: role of surgeon volume and experience. Hip

international, 26(3), ss. 284-9.

Mansell, N. S., Rhon, D. I., Mejer, J., Slevin, J. M. & Marchant, B. G. (2018). Arthroscopic

Surgery or Physical Therapy for Patients With Femoroacetabular Impingement Syndrome: A

Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. The American journal of sport

medicine, 46(6), ss. 1306-1314.

Mascarenhas, V. V., Rego, P., Dantas, P., Morais, F., McWilliams, J., Collado, D., Marques,

H., Gaspar, A., Soldado, F. & Consciência, J. G. (2016) Imaging prevalence

of femoroacetabular impingement in symptomatic patients, athletes,

and asymptomatic individuals: A systematic review. European journal of radiology, 85(1), ss.

73-95.

49

Mastenbrook, M. J., Commean, P. K., Hillen, T. J., Salsich, G. B., Meyer, G. A., Mueller, M.

J., Clohisy, J. C. & Harris-Hayes, M. (2017). Hip Abductor Muscle Volume and Strength

Differences Between Women With Chronic Hip Joint Pain and Asymptomatic Controls.

Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(12), ss. 923-930.

Mayne, E., Memarzadeh, A., Raut, P., Arora, A. & Khanduja, V. (2017). Measuring hip

muscle strength in patients with femoroacetabular impingement and other hip pathologies: A

systematic review. Bone & joint research, 6(1), ss. 66-72.

Meyer, C., Corten, K., Wesseling, M, Peers, K., Simon, J-P., Jonkers, I. & Desloovere.

(2013). Test-Retest Reliability of Innovated Strength Tests for Hip Muscles. PloS One, 8(11),

ss. 1-8.

Milani, C. J. E. & Moley, P. J. (2018). Advanced Concepts in Hip Morphology, Associated

Pathologies, and Specific Rehabilitation for Athletic Hip Injuries. Current sports medicine

reports, 17(6), ss. 199-207.

Mimura, T., Mori, K., Itakura, S., Furuya, Y., Kawasaki, T. & Imai, S. (2017). Prevalence of

pincer, cam, and combined deformities in Japanese hip joints evaluated with the Japanese Hip

Society diagnostic guideline for femoroacetabular impingement: A CT-based study. Journal

of orthopaedic science, 22(1), ss. 105-111.

Minkara, A. A., Westermann, R. W., Rosneck, J. & Lynch, T. S. (2019). Systematic Review

and Meta-analysis of Outcomes After Hip Arthroscopy in Femoroacetabular Impingement.

The American journal of sports medicine, 47(2), ss. 488-500.

Mosler, A. B., Agricola, R., Thorborg, K., Weir, A., Whiteley, R. J., Crossley, K. M. &

Hölmich, P. (2018). Is Bony Hip Morphology Associated With Range of Motion and Strength

in Asymtomatic Male Soccer Players? The Journal of orthopaedic and sports physical

therapy, 48(4), ss. 250-259.

Nepple, J. J., Vigdorchik, J. M. & Clohisy, J. C. (2015a). What Is the Association Between

Sports Participation and the Development of Proximal Femoral Cam Deformity? A

50

Systematic Review and Meta-analysis. American journal of sports medicine, 43(11), ss. 2833-

40.

Nepple, J. J., Goljan, P., Briggs, K. K., Garvey, S. E., Ryan, M. & Philippon, M. J. (2015b).

Hip Strength Deficits in Patients With Symptomatic Femoroacetabular Impingement and

Labral Tears. Arthroscopy, 31(11), ss. 2106-2111.

Neumann, D. A. (2010). Kinesiology of the Hip: A Focus on Muscular Actions. Journal of

orthopaedic & sports physical therapy, 40(2), ss. 82-94.

Nötzli, H. P., Wyss, T. F., Stoecklin, C. H., Schmid, M. R., Treiber, K. & Hodler, J. (2002).

The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior

impingement. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 84(4), ss. 556-60.

OrthoInfo. (2019). – Femoroacetabular impingement.

https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/femoroacetabular-impingement/ [2019-02-

03]

Osborne, H. R., Quinlan, J. F. & Allison, G. T. (2012). Hip abduction weakness in elite junior

footballers is common but easy to correct quickly: a prospective sports team cohort based

study. Sports medicine, arthroscopy, rehabilitation, therapy & technology, 4(37), ss. 1-8.

Packer, J. D. & Safran, M. R. (2015). The etiology of primary femoroacetabular

impingement: genetics or acquired deformity? Journal hip preservation surgery, 2(3), ss. 249-

57.

Palmitier, R. A., An, K. N., Scott, S. G. & Chao, E. Y. (1991). Kinetic chain exercise in knee

rehabilitation. Sports medicine (Auckland N.Z), 11(6), ss. 402-13.

Parikh, R., Mathai, A., Parikh, S., Chandra Sekhar, G. & Thomas, R. (2008). Understanding

and using sensitivity, specificity and predictive values. Indian journal of ophthalmology,

56(1), ss. 45-50.

51

Philippon, M. J. & Schenker M. L. (2006). Arthroscopy for the treatment of femoroacetabular

impingement in the athlete. Clinical sports medicine, 25(2), ss. 299-308.

Philippon, M. J., Ho, C. P., Briggs, K. K., Stull, J. & Laprade, R. F. (2013). Prevalence of

increased alpha angles as a measure of cam-type femoroacetabular impingement in youth ice

hockey players. American journal of sports medicine, 41(6), ss. 1357-62.

Pollard, T. C. B., Villar, R. N., Norton, M. R., Fern, E. D., Williams, M. R., Murray, D. W. &

Carr, A. J. (2010). Genetic influences in the aetiology of femoroacetabular impingement: a

sibling study. Journal bone joint surgery. British volume, 92(2), ss. 209-16.

Prather, H. & Cheng, A. (2016). Diagnosis and Treatment of Hip Girdle Pain in the Athlete.

PM & R: the journal of injury, function and rehabilitation, 8(3), ss. 45-60.

Reiman, M. P., Goode, A. P., Hegedus, E. J., Cook, C. E. & Wright, A. A. (2013). Diagnostic

accuracy of clinical tests of the hip: a systematic review with meta-analysis. British journal of


Reiman, M. P., Goode, A. P., Cook, C. E., Hölmich, P. & Thorborg, K. (2015).

Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular

impingement/labral tear: a systematic review with meta-analyses. British journal of sports

medicine, 49(12), ss. 1-12.

Reiman, M. P., Peters, S., Sylvain, J., Hagymasi, S., Mather, R. C. & Goode, A. P. (2018).

Femoroacetabular impingement surgery allows 74% of athletes to return to the same

competitive level of sports participation but their level of performance remains unreported: a

systematic review with meta-analysis. British journal of sports medicine, 52(15), ss. 972-981.

Retchford, T. H., Tucker, K. J., Weinrauch, P., Cowan, S. M., Grimaldi, A., Kemp, J. L. &

Crossley, K. M. (2018). Clinical features of people with hip-related pain, but no clinical signs

of femoroacetabular impingement syndrome. Physical Therapy in Sport, 34, ss. 201-207.

Ross, J. R., Nepple, J. J., Philippon, M. J., Kelly, B. T., Larson, C. M. & Bedi, A. (2014).

Effect of Changes in Pelvic Tilt on Range of Motion to Impingement and Radiographic

52

Parameters of Acetabular Morphologic Characteristics. The American Journal of Sports

Medicine, 42(10), ss. 2402-9.

Ross, J. R., Bedi, A., Stone, R. M., Sibilsky, E., Kelly, B. T. & Larson, C. M. (2015).

Characterization of symptomatic hip impingement in butterfly ice hockey goalies.

Arthroscopy, 31(4), ss. 635-42.

Ross, J. R., Larson, C. M. & Bedi, A. (2017). Indications for Hip Arthroscopy. Sports Health,

9(5), ss. 402–3.

Sahrmann, S. (2002). Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes.

Philadelphia: Mosby.

Sanderson, S., Tatt, I. D. & Higgins, J. P. (2007). Tools for assessing quality and

susceptibility to bias in observational studies in epidemiology: a systematic review and

annotated bibliography. International journal of epidemiology, 60(3), ss. 666-76.

Sansone, M., Ahldén, M., Jónasson, P., Thomeé, C., Swärd, L., Öhlin, A., Baranto, A.,

Karlsson, J. & Thomeé, R. (2017). Outcome after hip arthroscopy for femoroacetabular

impingement in 289 patients with minimum 2-year follow-up. Scandinavian journal of

medicine & science in sports, 27(2), ss. 230-235.

Schünemann, H., Oxman, A., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeaschke, R., Vist, G., William, J.,

Kunz, R., Craig, J., Montori, V., Bossuyt, P. & Guyatt, G. (2008). Grading quality of

evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ (Clinical

research ed.), 336(7653), ss. 1106-10.

Seagraves, F. E. & Horvat, M. (1995). Comparison of Isometric Test Procedures to Asses

Muscular Strength in Elementary School Girls. Pediatric Exercise Science, 7(1), ss. 61-68.

Serner, A., van Eijck, C. H., Beumer, B. R., Hölmich, P., Weir, A. & de Vos, R. J. (2015).

Study quality on groin injury management remains low: a systematic review on treatment of

groin pain in athletes. British journal of sports medicine, 49(12), ss. 1-11.

53

Siebenrock, K., Ferner, F., Noble, P., Santore, R., Werlen, S. & Mamisch, T. (2011). The

cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous

sporting activity. Clinical orthopaedics and related research, 469(11), ss. 3229-40.

Siebenrock, K., Kaschka, I., Frauchiger, L., Werlen, S. & Schwab, J. (2013). Prevalence of

cam-type deformity and hip pain in elite ice hockey players before and after the end of

growth. American journal of sports medicine, 41(10), ss. 2308-13.

Sink, E. L., Gralla, J., Ryba, A. & Dayton, M. (2008). Clinical presentation of

femoroacetabular impingement in adolescents. Journal of pediatric orthopedics, 28(8), ss.

806-11.

Sisto, S. A. & Dyson-Hudson, T. (2007). Dynamometry testing in spinal cord injury. Journal

of Rehabilitation Research & Development, 44(1), ss. 123-136.

Sollgard, T., Schwellnus, M., Alonso, J. M., Bahr, R., Clarsen, B., Dijkstra, H. P., Gabbet, T.,

Gleeson, M., Hägglund, M., Hutchinson, M. R., Rensuburg C, J. V., Khan, K. M., Meeusen,

R., Orchard, J. W., Pluim, B. M., Raffery, M., Budgett, R. & Engelbretsen, L. (2016). How

much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in

sport and risk of injury. British journal of sports medicine, 50(17), ss. 1030-1041.

Stark, T., Walker, B., Phillips, J, K., Fejer, R. & Beck, R. (2011). Hand-held dynamometry

correlation with the gold standard isokinetic dynamometry: a systematic review. PM & R,

3(5), ss. 472-479.

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och

sjukvården – en handbok. SBU. doi: STY2014/81 – andra upplagan.

Tak, I., Weir, A., Langhout, R., Waarsing, J, H., Stubbe, J., Kerkhoffs, G. & Agricola, R.

(2015). The relationship between the frequency of football practice during skeletal growth

and the presence of a cam deformity in adult elite football players. British journal of sports

medicine, 49(9), ss. 630-4.

54

Tannast, M., Siebenrock, K. & Anderson, A. S. E. (2007). Femoroacetabular impingement:

Radiographic diagnosis-what the radiologist should know. AJR. American journal of

roentgenology, 188(6), ss. 1540-52.

Thorborg, K., Petersen, J., Magnusson, S. P. & Hölmich, P. (2010). Clinical assessment of hip

strength using a hand-held dynamometer is reliable. Scandinavian journal of medicine &

science in sport, 20(3), ss. 493-501.

Thorborg, K., Semer, A., Petersen, J., Madsen, T. M., Magnusson, P. & Hölmich, P. (2011).

Hip adduction and abduction strength profiles in elite soccer players: implications for clinical

evaluation of hip adductor muscle recovery after injury. The American journal of sports

medicine, 39(1), ss. 121-6.

Thorborg, K., Brandholm, T., Schick, M., Jensen, J. & Hölmich, P. (2013).

Hip strength assessment using handheld dynamometry is subject to intertester bias when tester

sare of different sex and strength. Scandinavian journal of medicine & science in sport, 23(4),

ss. 487-93.

Tyler, T. F., Nicholas, S. J., Campbell, R. J. & McHugh, M. P. (2001). The association of hip

strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice

hockey players. The American journal of sports medicine, 29(2), ss. 124-128.

van Klij, P., Heerey, J., Waarsing, J. H. & Agricola, R. (2018). The prevalence of Cam and

Pincer morphology and its association with development of hip osteoarthritis. Journal of

orthopaedic & sport physical therapy, 48(4), ss. 230-9.

Vigotsky, A. D., Contreras, B. & Beardsley, C. (2015). Biomechanical implications of

skeletal muscle hypertrophy and atrophy: a musculoskeletal model. PeerJ, doi: 10.7717/peerj

Wadsworth, C.T., Krishnan, R., Sear, M., Harrold, J. & Nielsen, D.H. (1987). Intrarater

reliability of manual muscle testing and hand-held dynametric muscle testning. Physical

therapy, 67(9), ss. 1342-7.

55

Wall, P. D. H., Fernandez, M., Griffin, D. R. & Foster N. E. (2013). Nonoperative treatment

for femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. PM&R, 5(5), ss.

418-26.

Wang, W., Chen, Y., Yang, N., Deng, W., Wang, Q., Li, N., Yao, L., Wei, D., Chen, G. &

Yang, K. (2015). Methodology and reporting quality of reporting guidelines: systematic

review. BMC medical research methodology, 15(74), ss. 1-9.

Warden, S. J., Davis, I. S. & Fredericson, M. (2014). Management and prevention of bone

stress fractures in long-distance runners. British journal of sports medicine, 44(10), ss. 749-

65.

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G.,

Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Phillipon, M., Reboul, G.,

Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T.,

Verrall, G., de Vos, R. J., Vuckovic, Z. & Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on

terminology and definitions in groin pain in athletes. British journal of sports medicine,

49(12), ss. 768-74.

Weir, A., Rabia, S. & Ardern, C. (2016). Trusting systematic reviews and meta-analyses: all

that glitters is not gold! British journal of sports medicine, 50(18), ss. 1100-1101.

Wenger, D. R., Kishan, S. & Pring, M. E. (2006). Impingement and child disease. Journal of

pediatric orthopedics, 15(4), ss. 233-43.

Whiteside, D., Deneweth, J. M., Bedi, A., Zernicke, R. F. & Goulet, G. C. (2015).

Femoroacetabular Impingement in Elite Ice Hockey Goaltenders: Etiological Implications of

On-Ice Hip Mechanics. The American journal of sports medicine, 43(7), ss. 1689-97.

Whittaker, J. L., Small, C., Maffey, L. & Emery, C. A. (2015). Risk factors for groin injury in

sport: an updated systematic review. British journal of sports medicine, 49(12), ss. 803-9.

Zadpoor, A. (2015). Etiology of Femoroacetabular Impingement in Athletes: A Review of

Recent Findings. Sports medicine Auckland New Zealand, 45(8), ss. 1097-1106.

56

Zebala, L. P., Schoenecker, P. L. & Clohisy, J. C. (2007). Anterior Femoroacetabular

Impingement: A Diverse Disease with Evolving Treatment Options. The lowa Orthopaedic

Journal, 27, ss. 71-81.

57

Bilaga 1

Litteratursökning

Vilka sökord har använts?

Femoroacetabular impingement muscle strength

Femoroacetabular impingement range of motion

Femoroacetabular impingement biomechanics

Femoroacetabular impingement kinematics

Var har sökningen skett?

Sökning har skett via Linnéuniversitetes bibliotekskatalog i artikeldatabaserna Pubmed och

SPORTDiscus under perioden augusti 2018 – oktober 2018.

Resultat av sökningen

PubMed: Femoroacetabular impingement muscle strength (13 träffar)

PubMed: Femoroacetabular impingement range of motion (157 träffar)

PubMed: Femoroacetabular impingement biomechanics (28 träffar)

PubMed: Femoroacetabular impingement kinematics (85 träffar)

SPORTDiscus: Femoroacetabular impingement muscle strength (25 träffar)

SPORTDiscus: Femoroacetabular impingement range of motion (72 träffar)

SPORTDiscus: Femoroacetabular impingement biomechanics (33 träffar)

SPORTDiscus: Femoroacetabular impingement kinematics (28 träffar)

Totalt 442 träffar

58

Bilaga 2. Bedömning av risk för systematiska fel och intressekonflikter (bias).

Hu

vu

dk

ate

go

riS

ub

frå

go

rN

ep

ple

et

al.

20

15

Dia

mo

nd

et

al.

20

16

Kie

rke

ga

ard

et

al.

20

17

Bru

nn

er

et

al.

20

16

Ca

tell

i e

t a

l. 2

01

8F

rass

on

et

al.

20

18

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Ja,

Ne

j, O

kla

rt,

Ej

till

äm

pli

gt

Va

r d

e o

bse

rve

rad

e g

rup

pe

rna

re

kryt

era

de

pa

ett

til

lra

ckli

gt

lika

rta

t sa

tt?

JaN

ej

JaJa

Ne

jJa

Se

lek

tio

nsb

ias

Va

r d

e jä

mfö

rda

gru

pp

ern

as

sam

ma

nsä

ttn

ing

Qll

räck

lig

t li

ka

vid

st

ud

iest

art

?Ja

JaJa

JaJa

Ja

Ha

r k

orr

ige

rin

g a

v o

ba

lan

ser

i b

asl

inje

va

ria

ble

r m

ell

an

gru

pp

er

me

d o

lik

a

exp

on

eri

ng

/be

ha

nd

lin

g g

jort

s p

å e

tt a

de

kva

t sä

tt i

de

n s

tati

stis

ka

a

na

lyse

n?

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

sele

kti

on

sbia

sLå

gM

ed

el

Låg

Låg

Me

de

lLå

g

Va

r vil

lko

ren

(u

töve

r d

en

be

ha

nd

lin

g e

lle

r e

xp

on

eri

ng

so

m s

tud

era

de

s)fö

r g

rup

pe

rna

un

de

r b

eh

an

dli

ng

s-/

exp

on

eri

ng

stid

en

Qll

räck

lig

t li

ka

rta

de

?Ja

JaJa

JaJa

jaB

eh

an

dli

ng

sbia

sV

ar

följ

sam

he

t g

en

tem

ot

be

ha

nd

lin

g/

exp

on

eri

ng

acce

pta

be

l i

gru

pp

ern

a?

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

be

ha

nd

lin

gsb

ias

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Va

r u

tfa

llsm

att

et

oka

nsl

igt

for

be

do

mn

ing

sbia

s?

JaJa

JaJa

JaJa

Va

r p

ers

on

ern

a s

om

utv

ärd

era

de

utf

all

et

bli

nd

ad

e f

ör

stu

die

de

lta

ga

rna

s e

xp

on

eri

ng

ssta

tus?

Okl

art

Okl

art

Ne

jJa

Okl

art

Ne

j

Va

r p

ers

on

ern

a s

om

utv

ard

era

de

utf

all

et

op

art

iska

?Ja

JaJa

JaJa

Ja

Va

r u

tfa

lle

t d

efi

nie

rat

pa

ett

la

mp

lig

t sa

tt?

Ja

JaJa

JaJa

Ja

Mä

tte

s u

tfa

lle

t p

å e

tt a

de

kva

t sä

ttm

ed

sta

nd

ard

ise

rad

e/d

efi

nie

rad

e

mä

tme

tod

er?

JaJa

JaJa

JaJa

Be

dö

mn

ing

sbia

sM

att

es

utf

all

et

pa

ett

ad

ekv

at

satt

me

d v

ali

de

rad

e m

atm

eto

de

r?Ja

JaJa

Ja o

ch N

ej

JaJa

Ha

r va

ria

tio

ne

r i

exp

on

eri

ng

ove

r ti

d t

ag

its

me

d i

an

aly

sen

?E

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

t

Ha

r u

tfa

lle

t m

att

s vi

d o

pti

ma

l(a

) ti

dp

un

kt(e

r)?

JaJa

JaJa

JaJa

Va

r o

bse

rva

tors

ove

ren

ssta

mm

els

en

acc

ep

tab

el?

Ej

till

äm

pb

art

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Okl

art

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ha

r st

ud

ien

Qll

äm

pa

t e

tt l

äm

pli

gt

sta

tist

isk

t m

ått

fö

r ra

pp

ort

era

d

eff

ek

t/sa

mb

an

d?

JaJa

JaJa

JaJa

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

be

dö

mn

ing

sbia

sLå

gLå

gLå

gLå

gLå

gLå

g

Va

r b

ort

fall

et

Qll

fre

dss

täll

an

de

lå

gt

i fö

rhå

lla

nd

e t

ill

po

pu

lati

on

en

s st

orl

ek?

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Va

r b

ort

fall

et

lika

sto

rt i

no

m g

rup

pe

rna

?

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Bo

rtfa

llsb

ias

Va

r re

leva

nta

ba

slin

je v

ari

ab

ler

lik

a f

örd

ela

de

me

lla

n b

ort

fall

en

i

inte

rve

nti

on

s- o

ch

ko

ntr

oll

gru

pp

en

alt

ern

ati

vt

me

lla

n o

lik

a

exp

on

eri

ng

sgru

pp

er?

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Ej

till

äm

pli

gt

Va

r re

leva

nta

ba

slin

jeva

ria

ble

r li

ka

fö

rde

lad

e m

ell

an

an

aly

s- o

ch

b

ort

fall

gru

pp

en

?E

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

t

Va

r d

en

sta

tist

iska

ha

nte

rin

ge

n a

v b

ort

fall

et

ad

ekv

at?

E

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

tE

j ti

llä

mp

lig

t

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

bo

rtfa

llsb

ias

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Fo

ljd

e s

tud

ien

ett

i f

orv

ag

fa

stla

gt

stu

die

pro

toko

ll?

Ja

JaJa

JaJa

Ja

Va

r u

tfa

llsm

att

en

re

leva

nta

?Ja

JaJa

JaJa

JaR

ap

po

rte

rin

gsb

ias

Ma

tte

s b

ive

rkn

ing

ar/

kom

pli

kati

on

er

pa

ett

sys

tem

ati

skt

satt

?

Ne

jJa

JaN

ej

Ne

jN

ej

Va

r ti

dp

un

kte

rna

fo

r ra

pp

ort

era

d a

na

lys

rele

van

ta?

Ja

JaJa

JaJa

Ja

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

rap

po

rte

rin

gsb

ias

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Fö

reli

gg

er,

ba

sera

t p

å f

örf

att

arn

as

an

giv

na

bin

dn

ing

ar

och

jä

v, l

åg

ell

er

ob

efi

ntl

ig r

isk

att

stu

die

ns

resu

lta

t h

ar

på

ve

rka

ts a

v i

ntr

ess

ek

on

flik

ter?

JaJa

JaJa

JaJa

Intr

ess

ek

on

flik

tsb

ias

Fö

reli

gg

er,

ba

sera

t p

å u

pp

gif

ter

om

stu

die

ns

fin

an

sie

rin

g,

låg

ell

er

ob

efi

ntl

ig r

isk

att

stu

die

n h

ar

på

ve

rka

ts a

v e

n fi

na

nsi

är

me

d e

ko

no

mis

kt

intr

ess

e i

re

sult

ate

t?Ja

JaJa

JaJa

Ja

Fö

reli

gg

er

låg

ell

er

ob

efi

ntl

ig r

isk

fö

r a

nn

an

fo

rm a

v i

ntr

ess

ek

on

flik

t (t

.ex.

att

fö

rfa

tta

rna

ha

r u

tve

ck

lat

inte

rve

nti

on

en

)?Ja

JaJa

JaJa

Ja

Be

dö

mn

ing

av

ris

k f

ör

intr

ess

ek

on

flik

tsb

ias

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Låg

Sa

mm

an

vä

gd

ris

k f

ör

bia

sLå

gLå

gLå

gLå

gLå

gLå

g

muskelstyrka hos individer med femoroacetabular...

Documents