el atrapamiento femoroacetabular

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El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico radiogrfico

El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico radiogrfico. Lo que el radilogo debera saber*

Tannast, M; Siebenrock, KA; Anderson, SE; Publicado en Radiologia. 2008;50:271-84.

Espaol: [Resumen - Texto completo - PDF]

English: [Abstract]

Resumen

Objetivo. El propsito de este artculo es mostrar los criterios radiolgicos ms importantes que definen los dos tipos de atrapamiento o choque femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Adems se exponen errores potenciales en la interpretacin de la imagen plvica a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular. Conclusin. El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis "primaria" temprana de la cadera. Puede ser reconocido fcilmente en radiografas convencionales de la pelvis y el fmur proximal.

Palabras clave: hueso, atrapamiento femoroacetabular, cadera, imagen musculoesqueltica, ciruga ortopdica, radiografa.

Texto completo

El atrapamiento femoroacetabular (tambin llamado anteriormente "sndrome del borde acetabular"1 o "atrapamiento cervicoacetabular"2) es una causa importante de artrosis precoz de la cadera, especialmente en pacientes jvenes y activos3-6, descrita recientemente. Se caracteriza por un contacto prematuro entre el acetbulo y el fmur durante el movimiento de la articulacin de la cadera, que, al ser anormal, limita su rango de movimiento fisiolgico, tpicamente la flexin y la rotacin interna. Dependiendo de los hallazgos clnicos y radiogrficos, se distinguen dos tipos de atrapamiento (fig. 1): el atrapamiento tipo pincer (Nota del traductor: el trmino ingls pincer significa pinza y puede hacer referencia tanto a la herramienta como a las pinzas de crustceos y artrpodos. En el texto se mantiene el trmino original pincer ), que es de causa acetabular y se caracteriza por una cobertura excesiva, focal o difusa, de la cabeza femoral. El atrapamiento tipo cam (Nota del traductor: el trmino ingls cam hace referencia a piezas que giran o resbalan, como ruedas excntricas o cilindros de forma irregular, cuyo fin es trasformar los movimientos de rotacin en lineales y viceversa. Debe entenderse que el trmino hace aqu referencia a la forma del cuello femoral, como un cilindro irregular. En el texto se mantiene el trmino original cam ) es el atrapamiento femoroacetabular de causa femoral y se debe a la existencia de una giba o prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza femoral (fig. 2). La mayora de los pacientes (86%) presenta una combinacin de ambas formas de atrapamiento, denominada "atrapamiento mixto tipo pincer y cam ", mientras que slo una minora (14%) presenta una forma pura de atrapamiento femoroacetabular, tipo pincer o tipo cam 7.

Fig. 1. Organigrama en el que se muestra la clasificacin de los tipos de atrapamiento femoroacetabular.

Fig. 2. La configuracin normal de la cadera con suficiente holgura articular permite un rango de movimiento ilimitado (arriba). En el atrapamiento tipo pincer, la excesiva cobertura acetabular conduce a un contacto lineal precoz entre la unin de la cabeza con el cuello femoral y el borde acetabular, dando lugar a una degeneracin del labrum y a un dao importante del cartlago. La porcin posteroinferior de la articulacin se daa (contragolpe) debido a subluxaciones sutiles de la cabeza femoral (centro). En el atrapamiento tipo cam, la giba o prominencia sea de la unin del cuello con la cabeza femoral choca contra el acetbulo (abajo).

Durante las actividades deportivas y de la vida diaria se producen microtraumatismos repetitivos entre estas superficies seas. Como consecuencia de este roce recurrente, el labrum degenera8 y se produce un dao condral irreversible que progresa y conduce a una enfermedad degenerativa de la articulacin de la cadera si no se detecta a tiempo la causa subyacente del atrapamiento femoroacetabular9,10.

En su fase inicial los pacientes con atrapamiento femoroacetabular no presentan los signos radiolgicos clsicos de la artrosis como el estrechamiento del espacio articular, la formacin de osteofitos, la esclerosis subcondral o la formacin de quistes. Por eso, el objetivo de este artculo es familiarizar a los radilogos con el concepto fisiopatolgico del atrapamiento femoroacetabular y describir los hallazgos radiogrficos tiles para el diagnstico y la evaluacin correctos, con vistas a un potencial tratamiento quirrgico. Adems se discuten posibles errores en la interpretacin de las imgenes que pueden simular un atrapamiento femoroacetabular y se ofrecen algunas claves para el diagnstico.

Hallazgos clnicosLos pacientes con atrapamiento femoroacetabular son jvenes, normalmente entre 20 y 40 aos. La prevalencia estimada es del 10-15%11. Presentan dolor inguinal con la rotacin de la cadera, cuando estn sentados, o bien durante o despus de las actividades deportivas. Algunos pacientes describen un dolor trocantreo que irradia hacia la cara lateral del muslo y tpicamente notan la limitacin del movimiento de su cadera mucho antes de que los sntomas aparezcan. En el examen fsico, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular tienen un rango de movimiento restringido, particularmente la flexin y la rotacin interna3,8. En el caso del atrapamiento anterior, la exploracin es positiva si, en 90 de flexin de la cadera, la rotacin interna con adduccin forzada es dolorosa. Y, en el atrapamiento posterior, si el dolor se produce con la rotacin externa en extensin completa de la cadera3,12 (fig. 3). El signo de Drehmann es positivo cuando al flexionar la cadera no se puede evitar su rotacin externa13.

Fig. 3. Exmenes clnicos para la valoracin del atrapamiento femoroacetabular. El signo del atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si se produce dolor con la rotacin interna forzada a 90 de flexin. En las formas extremas existe una rotacin externa pasiva inevitable de la cadera durante su flexin (signo de Drehmann, centro). El signo del "atrapamiento posterior" es positivo cuando la rotacin externa forzada en extensin mxima es dolorosa (derecha).

Radiografa convencionalEl papel de la radiografa en el atrapamiento femoroacetabular es evaluar las anomalas que se asocian al atrapamiento y excluir otras causas de dolor en la cadera como la artritis, la necrosis avascular u otros problemas articulares. La resonancia magntica (RM) o la artro-RM pueden ser utilizadas posteriormente para confirmar o excluir los desgarros del labrum , las lesiones del cartlago y otras alteraciones intrnsecas de la cadera en el caso de que se sospeche un atrapamiento. Por tanto, el estudio radiogrfico suele completarse con una RM que valore las alteraciones del cartlago y del labrum y que permita una valoracin tridimensional de la anatoma sea.

El estudio radiogrfico estndar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones (fig. 4): una proyeccin plvica anteroposterior y una proyeccin axial de Johnson con rayo horizontal del fmur proximal3. Como alternativa a esta ltima se puede realizar la proyeccin de Dunn-Rippstein (axial de Dunn), preferentemente con 45 de flexin de la cadera, con el fin de revelar alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin entre la cabeza y el cuello femorales14. Para la radiografa anteroposterior de la pelvis, el paciente se coloca en decbito supino con las piernas en 15 de rotacin interna, para compensar la anteversin femoral y permitir una mejor visualizacin del contorno de la porcin lateral de la unin de la cabeza y el cuello femorales15. La distancia del foco a la pelcula debe ser de 1,2 m; el rayo tiene que dirigirse al punto medio de la lnea que une el borde superior de la snfisis pbica con la lnea que conecta ambas espinas ilacas anterosuperiores (fig. 4), referencias fcilmente palpables por el tcnico16,17. La proyeccin axial de Johnson del fmur proximal se hace con la pierna rotada internamente, con una distancia del foco a la pelcula de 1,2 m, y con el rayo dirigido al pliegue inguinal (Nota del traductor: a 45 de angulacin con respecto al eje de la pierna)18. Si estos requisitos tcnicos no se cumplen, las radiografas tendrn que interpretarse con cautela.

Fig. 4. Posicionamiento correcto para las radiografas anteroposterior y lateral pura de la pelvis (izquierda). La radiografa axial con rayo horizontal de la cadera (derecha) es necesaria para la visualizacin de la parte anterior de la unin de la cabeza y el cuello femorales, ya que sta no es visible en la radiografa de pelvis anteroposterior.

Para la cuantificacin del exceso de cobertura anterior puede utilizarse la proyeccin de falso perfil de Lequesne y de Sze19, pero raramente est indicada en el estudio del atrapamiento femoroacetabular porque no muestra la relacin entre los mrgenes anterior y posterior del acetbulo. En el caso del atrapamiento se utiliza ms bien para valorar la porcin posteroinferior de la articulacin de la cadera con el fin de detectar las llamadas lesiones por contragolpe que se describen ms adelante.

Para determinar con precisin la inclinacin plvica de un paciente, se puede obtener una proyeccin lateral pura (fig. 5B). La interpretacin correcta de la inclinacin plvica es crucial para la descripcin y valoracin radiogrficas precisas de los parmetros de la cadera de un individuo. Una inclinacin neutra se define como un ngulo de inclinacin plvica de 60 formado entre la horizontal y una lnea que conecta el borde superior de la snfisis pbica y el promontorio sacro20 (fig. 5).

Fig. 5. Mujer de 27 aos de edad. A. El "signo del cruce" es visible en ambas caderas en esta radio-grafa de pelvis anteroposterior analizada con el software Hip2Norm (Universidad de Bern, Suiza), desarrollado especficamente para la correccin de los parmetros de inclinacin y rotacin plvica de las radiografas17. B. La proyeccin lateral pura muestra una inclinacin plvica de 75, que repre