neuropatias por atrapamiento

NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. Alejandro Guzmán de la Harpe

Residente Traumatología y Ortopedia

Hospital Las Higueras- Talcahuano

INTRODUCCION

Las lesiones del plexo braquial dan lugar a déficit motor, sensitivo y ocasionalmente, autonómico, que implica al hombro y a la extremidad superior, con gran variabilidad, dependiendo de la porción implicada, en cuanto a la extensión, grado de lesión y tiempo de evolución.

Los déficit motor y sensitivo con frecuencia se presentan de manera concominante, aunque puede predominar o incluso ser exclusivo uno de ellos.

RECUERDO ANATOMICO

CAUSAS LESIÓN PLEXO BRAQUIAL

Traumática Compresión o Atrapamiento

Plexopatia Braquial Connatal

Patología Vascular

Cirugía Torácica Por Posición Mantenida

Tumoral

CLASIFICACIÓN

• Avulsión radicular o lesión preganglionar

• Lesión postganglionar

Tipos anatomopatológicos:

• Supraclaviculares.• Superiores (erb duchenne).• Medias (remack).• Inferiores (déjerine klumpke).• Totales.

• Retroclaviculares.• Infraclaviculares• Doble nivel.

Localización Topográfica

Lesión grave e irreparable por cirugía directa y no existe ninguna posibilidad de recuperación espontánea. Por lo tanto exige la utilización de transferencias nerviosas.

LESIÓN PREGANGLIONAR

• Arrancamiento de las raíces de la médula

• Provoca la muerte de las neuronas medulares correspondientes.

• Pueden afectar a las raíces primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas

• Signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y Sind. De hemisección medular (Brown-Sequard)

LESIÓN POSTGANGLIONAR

• Se produce distalmente al ganglio raquídeo

• Se produce por estiramiento de la raíz o por ruptura.

Lesión por ruptura completa (doble neurona)

Lesión en continuidad (se mantiene una continuidad

epineural)

LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA

SUPRACLAVICULARES

• 22% de las supraclaviculares. • Provoca debilidad en la abducción y rotación externa del brazo, flexión del

codo y supinación del antebrazo, alteración sensitiva en la cara externa de miembro superior y arreflexia bicipital y estilorradial

• Implican las raíces C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio

Superiores (Erb Duchenne).

• Son muy raras. Afectan la raíz C7 o el tronco medio exclusivamente

Medias (Remack)

• Afecta a la musculatura flexora de muñeca y dedos e intrínseca de la mano, con abolición del reflejo flexor de los dedos y alteración sensitiva de la cara medial de mano y antebrazo, puede asociar síndrome de Horner si afecta a nivel T1.

Inferiores (Déjerine Klumpke)

• Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen después de un traumatismo más violento

Totales

RETROCLAVICULARES.• Postganglionares, muy infrecuentes y

afectan a las divisiones.

• Se observan en fracturas de clavícula

INFRACLAVICULARES

• Son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronóstico.

• En estos casos la tracción nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulación acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de húmero.

• Tienen una alta incidencia de lesión vascular asociada.

DOBLE NIVEL

• Suceden en un 10% de las supraclaviculares.

• A una lesión supraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular.

SD. OPÉRCULO TORÁCICO,THORACIC OUTLET SYNDROME

(TOS)

TOS es una condición de difícil diagnóstico y manejo.

El Síndrome del Opérculo Torácico (SOT) está constituido por un conjunto de síntomas originados no solo en la extremidad superior, sino también en el

tórax (simulando un dolor anginoso), en el cuello, los hombros y la cabeza.

Los síntomas son debidos a la presencia de una compresión posicional, continua o intermitente, del plexo braquial y/o de la arteria o vena subclavias

en el espacio costoclavicular, y es una condición habitualmente subdiagnosticada

ANATOMÍA NORMAL DEL DESFILADERO CTB

ETIOPATOGENIA

CAMBIOS PATOLÓGICOS EN EL TOS

CLASIFICACIÓN

SINDROME OPERCULO TORACICO

TOS Vascular

Arterial (20-30%)

Venoso (70-80%)

AmbosTOS

Neurológico(90-95%)

Además puede existir afección nerviosa y de algún o ambos vasos.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta aproximadamente al 8% de la población.

Es extremadamente raro en niños.

Afecta más a las mujeres que a los hombres en una relación de (4:1).

La mujer joven es afectado predominantemente por un TOS neurológico verdadero en comparación con el resto de la población.

95% a 98% de los TOS presentan afección neurológica, mientras que solo el 2% al 5% poseen afección vascular.

ETIOLOGÍA

2 g

rupos

de t

ejid

os

Óseas (30%)

Costilla cervical, Apófisis transversa C7 elongada

posterior a una fractura clavicular o costal.

Partes blandas (70%)

Congénita:

músc. escaleno anterior (hipertrofia, inserción

anterior),

músc. supernumerario (escaleno menor)Adquirida: fibrosis (post-

QT, post-Trauma, post-RT), tumores (scwannoma)

DIAGNÓSTICO

• Dolor • Parestesias y paresias

sin clara irradiación metamérica.

• Intermitentes • Varían con las

posiciones del brazo y la actividad,

• Dolor cervical, en región deltoidea o espalda.

Síntomas neurológicos (90-95%):

• Edema global del miembro

• Cianosis• Trombosis venosas

primarias.

Signos venosos (2-3%):

• Isquemia aguda o crónica del miembro superior

• Dolor en reposo a nivel de la mano

• Fenómeno de Raynauld unilateral

• Ausencia de pulso

Signos arteriales (1%):

Sintomatología bilateral en 1/3 de los casos.

TRÍADA DIAGNÓSTICA DE SELMONOSKY

•Es importante documentar el historial de síndromes de compresión nerviosa periférica como del túnel carpiano, radial o cubital, ya que hasta un 40% o 50% de estos pacientes presentarán un cuadro compatible con TOS.

EXAMEN FÍSICO

• Existen varias pruebas descritas las cuales pueden ayudar a diagnosticar TOS, algunas son:

• Maniobra de Adson• Maniobra o compresión Costoclavicular • Prueba de Wright• Prueba de stress de Roos• Corrección de la posición de la escápula

MANIOBRA DE ADSON

http://es.youtube.com/watch?v=tkK5bBW_xW8

MANIOBRA DE COMPRESIÓN COSTOCLAVICULAR

MANIOBRA DE WRIGHT

PRUEBA DE STRESS DE ROOS

CORRECCIÓN DE ESCÁPULA

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiología convencional: Rx C. cervical (costilla cervical, megapófisis C7, vértice pleural).

Ecografía doppler troncos supraaórticos con las maniobras de Adson y Wright. Se solicita de entrada para confirmar compresión vascular, secuelas de flebitis o signos de trombosis.

RMN y angio RMN: prueba de elección si se sospecha compromiso vascular.

Estudio neurofisológico: Para descartar otras causas de compresión nerviosa. De existir lesión, la más típica es una afectación neurógena C8-D1

Otros. Angiografías, CT.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Es el tratamiento de elección para todas las formas de TOS, especialmente las neurológicas.

Resultados buenos o muy buenos en 76-100% de los pacientes al mes de seguimiento y 59-88% al año del

tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Pacientes que se mantienen sintomáticos después de varios meses de tratamiento conservador requieren cirugía si no pueden tolerar los síntomas.

• Por muchos años se utilizó la resección transaxilar de la primera costilla y la escalenectomía como procedimientos independientes, dependiendo si fuese TOS vascular o nervioso y en este último el nivel afectado (C5,C6,C7 o C8-T1).

• Actualmente el tratamiento quirúrgico, (salvo en circunstancias especiales) consiste en la combinación de estos 2 procedimientos.

RESECCIÓN TRANSAXILAR DE LA PRIMERA COSTILLA + ESCALENECTOMÍA TRANSCERVICAL

LESIONES DEL NERVIO MEDIANO

Sd. Pronador redondo

SD. INTERÓSEO ANTERIOR

SD. TÚNEL DEL CARPO.

Rama cutánea palmarRama motora recurrente

tenarN. digitales

SÍNDROME DEL INTERÓSEO ANTERIOR (KILOH-NEVIN)

Lesión a nivel proximal del antebrazo.

CAUSAS: trauma, tendinitis de la cabeza profunda del músculo pronador redondo, venopunción incorrecta, anomalías anatomicas

CLÍNICA:

• Dolor a nivel proximal del antebrazo.• Paresia de los músculos flexores del antebrazo (FPL, FDP del índice

y del pronador cuadrado) , imposibilidad de realizar signo OK.• NO hay afectación de la musculatura tenar.• NO hay déficit sensitivo (puede haberlo si atrapamiento en el

punto de emergencia de la rama interósea).

El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos: Neurolisis

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO


• Mas frecuente en mujeres, mayores de 50 años.

• 50 a 125 casos/100.000 (EE.UU.)

• Prevalencia de 3,8%

• 15% a 20% de estudios en Laboratorio EMG

• Causa importante de compensación laboral del 10% de trabajadores manuales; 30% a 40% de ciertas ocupaciones (vibración).

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: SINTOMAS

Adormecimiento de pulgar, índice y

medio

disestesias o hiperestesias por frio, durante el sueño o mvtos

repetidos de flexión de muñeca.

Puede irradiarse hasta brazo,

hombro o cuello.

atrofia muscular de la región tenar.

estado más avanzado

aparecerán trastornos tròficos

cutáneos ( sequedad, atrofia

de los pliegues dactilares y

adelgazamiento de los pulpejos de los

dedos

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: SIGNOS

Signo de Tinnel. Maniobra de Phalen

Signo de Dunkan Mano papal o en posición de juramento

Signo del circulo,

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO. DIAGNÓSTICO

• Test de sensibilidad: En 22% aumenta distancia entre dos puntos, en un 70% disminuye la percepción del diapasón de 256 Hz, y en un 83% disminuye el tacto con monofilamento de Semmes-Weinstein.

• Vibrometría: 87% de aumentos del umbral en el pulpejo del dedo.

• Velocidad de conducción y electromiografias: localizan compresión en muñeca y evalúan integridad neural y motora.

• Ecografía del canal carpiano• En Sd. Túnel tras fractura de muñeca:

Radiografía de muñeca con vista de túnel carpal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Inmovilización con férula (impide flexión durante la noche).

• Tomar medidas ergonómicas y ocupacionales. • Inyección de esteroides.• Tratamiento rehabilitador:

AINE o con dexametasona y lidocaína.US TENSEjercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos: evidencia moderada en alivio del dolor y movilidad de muñeca.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Inadecuada respuesta a tratamiento conservador.

Puede ser por exposición abierta directa o endoscopica.

Tratamiento rehabilitador postoperatorio:

TENSEjercicios precoces suaves de movilización de tendones flexores para evitar adherencias

• Trabajo de flexibilización de la cicatriz

LESIONES NERVIO CUBITAL• Principalmente se producen en:

Nervios digitalesRama motora palmar profunda

Canal Guyon (muñeca).Rama cutánea dorsal

Canal cubital (codo).

SÍNDROME DEL TÚNEL ULNAR O DEL CANAL DE GUYON

•Anatomía: Hueso pisiforme y ligamento pisiforme ganchoso (ulnar), gancho del hueso ganchoso y la inserción del lig. Carpal transverso (radial), y el ligamento carpal palmar (techo).Se describen tres variedades en función del lugar de compresión.

• Etiología: Compresiones extrínsecas en trabajadores que utilizan martillos neumáticos, ciclistas en los que se comprime la región hipotenar.Compresiones intrínsecas: gangliones, fracturas locales, tumores...


•Clínica:Atrofia de la eminencia hipotenar y de los espacios ínter óseos, en menor medida de la eminencia tenarFroment (+): Perdida fuerza de aductor del pulgar (n. cubital) se ve compensada por una flexión de articulación interfalangica por el flexor pollicis longus (N. mediano). Mano del predicador o benedictino: Garra del 4º y 5º dedos.hipoestesia del borde cubital de la mano y del 4º y 5º dedos.


• Diagnostico: Clínico y estudios electro diagnósticos

• Tratamiento: Inmovilización con férula. Descompresión quirúrgica.

ATRAPAMIENTO DEL N. CUBITAL A NIVEL DEL CANAL EPITRÓCLEOLECRANIANO

• Anatomía: Se encuentra a lo largo de la cara medial del codo. Puede ocurrir en: orígenes ulnar y humeral del flexor ulnar del carpo o en el borde proximal del túnel cuando el nervio se desvía con la flexión del codo.


ETIOLOGIA• Compresión directa arcada de

Struthers• Compresión a nivel del surco

epitrocleolecraniano con la fascia de Osborne

• Tracción o elongación cuando se realiza la flexión del codo

• Inestabilidad crónica con subluxación sobre la epitroclea.

SIGNOS Y SINTOMAS

• Parestesias en la cara palmar (mitad cubital del 4º dedo y todo el 5º) y en la dorsal del 1º y 2º dedos. Se agravan con flexión de codo.

• Tinel (+) por encima del arco epitroleo-olecraniano.

• La prueba de hiperflexiòn del codo es positiva cuando reproduce las acroparestesias de los dedos 4º y 5º.

Trastornos sensitivos:

• Torpeza de los dedos y debilidad de la mano para la presión.

• Froment (+)• Mano del predicador o benedictino: Garra del

4º y 5º dedos.• Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento

de la mano por déficit y amiotrofia de los ínter óseos y los dos últimos lubrícales.

• Signo del cruce (+); no es posible pasar el dedo medio sobre el índice.

Trastornos motores son más

tardíos y progresivos:


• Diagnostico: Radiografía de codo. Estudio neurofisiológico: se apreciara lentitud en conducción, latencia prolongada .

• Tratamiento rehabilitador: Almohadilla en codo o férula para sostener codo en flexión a 45 grados (continuo o en la noche).Evitar rigidez de dedos, potenciando flexión de MCF, primero con muñeca flexionada y los dedos en extensión y finalmente con la muñeca en extensión. Si paresia, ortesis activas con MCF en flexión y extensión asistida (extensor común de los dedos)


• Tratamiento: Quirúrgico: Descompresión nervio ulnar: descompresión del nervio y transposición anterior subcutánea o submuscular del nervio cubital.

neuropatias por atrapamiento

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