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Mundgeruch - Halitosis

Mundgeruch-Halitosis-Fragebogenfür die Mundgeruchs-Sprechstunde

Fragen zum Mundgeruch

Haben Sie momentan Mundgeruch? O jaO nein

Woher wissen Sie, dass Sie Mundgeruch haben? O Reaktion anderer LeuteO Jemand hat es mir gesagtO Ich weiss es einfach

Wann haben Sie das erste Mal bemerkt, dass Sie schlechten Atem haben?

O vor KurzemO vor einigen MonatenO vor einigen Jahren

In welchen Situationen merken Sie dass Sie Mundgeruch haben?

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Wie stark ist Ihr Mundgeruch Ihrer Meinung nach? O starkO mittelO schwach

Wie weit kann man Ihren Mundgeruch wahrnehmen? O weiter als ein MeterO einen MeterO 30 cm

Wie oft haben Sie Mundgeruch? O einmal im MonatO einmal pro WocheO täglichO immer

Zahnarztpraxis Dr. Klaus-Dieter Treuheit

Mundgeruch - Halitosis

Mundgeruch-Halitosis-Fragebogen Seite 2

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weitere Fragen zum Mundgeruch

Wann und in welchen Situationen tritt der Mundgeruch auf?

O nach dem AufwachenO wenn ich Hunger oder Durst habeO wenn ich müde binO den ganzen TagO bei der ArbeitO wenn ich mit anderen Menschen sprecheO sonstiges:.....................................

Bemerken Sie Ihren Mundgeruch selbst? O neinO ja (können Sie Ihn beschreiben?...................................................

Woher kommt Ihrer Meinung nach Ihr Mundgeruch? O vom MundO von der NaseO vom MagenO kann ich nicht erkennen

Welche Ursachen sind für Ihren Mundgeruch Ihrer Meinung nach verantwortlich?

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Wie haben Sie bisher den Mundgeruch bekämpft? O gar nichtO Mundwasser O KaugummiO Bonbons O PastillenO Vermeidung gewisser Nahrungsmittel:...............................O anderes:.....................................

Waren Sie schon bei anderen Ärzten wegen Ihres Mundgeruchs (z.B. Zahnarzt, HNO-Arzt,...)?

O neinO ja (wann? ...........................): O Zahnarzt O Hausarzt O Hals-Nasen-Ohren-Arzt O Internist O anderer Arzt

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weitere Fragen zum Mundgeruch

Was wurde bei diesem Arzt wegen Ihres Mundgeruchs unternommen?

O Untersuchung des MundesO Untersuchung des HalsesO Untersuchung der NasennebenhöhlenO Untersuchung des MagensO Untersuchung des BlutesO RöntenbilderO Gastroskopie / MagenspiegelungO eine zahnärztliche BehandlungO anderes:......................................

Sind von diesen Ärzten Medikamente oder andere Präparate verschrieben oder empfohlen worden?

O neinO ja: O Antibiotika O Medikamente gegen Magensäure O Mundwasser O Lutschtabletten O anderes:.....................................

Wurde Ihr Mundgeruch auch bei einem alternativen oder ganzheitlichen Arzt behandelt (Chiropraktiker, Homöopathie, Heilpraktiker,...)?

O neinO jawenn ja, welche Art der Behandlung?........................................................

allgemeine Fragen

rauchen Sie O neinO jawenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag? ....

Leiden Sie manchmal unter Mundtrockenheit? O neinO jawenn ja, wie oft? ..... mal pro .........

Was machen Sie beruflich?

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Stresst Sie Ihre berufliche Tätigkeit?O ja O neinSehen Sie einen Zusammenhang zwischen Ihrer Arbeit und dem Mundgeruch?O ja O nein

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Mundgeruch-Halitosis-Fragebogen Seite 3

Mundgeruch - Halitosis

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Haben Sie Allergien? O nein

O ja, gegen:............................

Sind Sie häufig verschnupft?Müssen Sie häufig Ihre Nase reinigen?

O neinO ja

Nehmen Sie zur Zeit folgende Medikamente zu sich? O AntibiotikaO Asthma-SprayO Mittel gegen MagensäureO AntidepressivaO andere Medikamente

Hatten Sie jemals eine der folgenden Erkrankungen oder Beschwerden?

O Nasen-Nebenhöhlen-EntzündungO Erkrankungen der NaseO MagenproblemeO Lungen- oder BronchialerkrankungO LebererkrankungO MundtrockenheitO Erkrankungen des GemütsO Andere:......................................

Machen Sie eine spezielle Diät? O neinO ja:.............................................

Fragen zur Mundhygiene

Wie oft putzen Sie die Zähne am Tag? .......... pro Tag

Haben Sie Zahnfleischbluten? O neinO ja

Welche Hilfsmittel verwenden Sie zur Mundhygiene? O HandzahnbürsteO Elektrische ZahnbürsteO Zahnseide O ZwischenraumbürsteO ZungenreinigerO Mundspülung:...............................

Hatten Sie schon einmal eine Professionelle Zahnreinigung oder eine Zahnfleischbehandlung ?

O neinO ja, wann? ..................................

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Mundgeruch-Halitosis-Fragebogen Seite 4

Richtersgasse 25 * 90574 Roßtal Tel. 0 91 27 / 64 78 * Fax 0 91 27 / 57 08 23

Web. www.zahnarzt-treuheit.de * Email: info@zahnarzt-treuheit.de

Mundgeruch - Halitosis

Mundgeruch-Halitosis-Fragebogen Seite 5

Fragen zu Folgen des Mundgeruch

Hat Ihr Mundgeruch Einfluss auf Ihr Privat- oder Sozialleben?

O neinO ja: .................................................................................................................................................................

Haben Sie eines der folgenden Probleme durch schlechten Atem?

O Ich vermeide es, mit anderen Menschen zu sprechen.O Ich bin gehemmt, wenn jemand in meine Nähe kommt.O Ich mag keine andere Menschen treffen.O Ich kann nicht mit Menschen in nähere Beziehung tretenO Andere Menschen meiden michO Andere: ................................................................O Nein, ich habe keines dieser Probleme.

Waren Sie betroffen über die Reaktion anderer Menschen wegen Ihres schlechten Atems?

O neinO jaWenn ja, welche Reaktion löste Ihr Atem aus?....................................................................

Mundgeruchsbehandlung

Was erwarten Sie sich von der Mundgeruchs-Sprechstunde und einer Behandlung des Mundgeruchs?

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Die Behandlung des Mundgeruchs kann unter Umständen sehr umfangreich sein. Möchten Sie eine vollständige Beseitigung des Mundgeruchs oder sind Sie auch mit einer Verbesserung zufrieden?

O Ich möchte auf jeden Fall versuchen, den Mundgeruch vollständig zu beseitigenO Ich wäre schon froh, wenn der Mundgeruch weniger stark ist.O ..............................................................................

Zahnarztpraxis Dr. Klaus-Dieter Treuheit

Selbstverständlich unterliegen sämtliche Angaben der ärztlichen Schweigepflicht!

Datum:............................. Unterschrift Patient:.....................................