MULTiPL SBRBBRAL NOKARDiA ABSBSi VB TBDA visi

Dr. Hamit Ziya GOKALP, Dr: Zeki ~EKERCi.Dr. Erol TA~DEMiROGLU. Dr. Kadir BiRLER.Dr. Dide TURAL

Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro,irurji ve Mikrobioloji Anabilim Dallan. ANKARATUrk Noro,iriirji Dergisi 1 : 197-200. 1990

OZET: Mitral kapak replasmam ger;irmi~ birmultipl serebral nokardia abse olgusu nedeniyle li­teratiir incelenerek bu tiir abselerde tam. tedavi ve

mortaliteyi etkileyen nedenler tartl~1h11l~tIr.Serebralnokardia abselerinde erken tam ve drenaj sonraSl ye­terli sure uygun antibiotik kullamml mortaliteyi azal­tan ba~hca faktOrlerdir. Sunulan olguda drenajltakiben bir ayhk oral trimethoprim ve sulfametaxo­zole kombinasyonu tedavisi ile kur sagJanml~t1r.

Anahtar Kelimeler: Mitral kapak replasmam,multipl serebral nokardia absesi. trimethoprim. sul­famethoxazole.

GiRi~

Nokardia aerobik gram pozitll flamentoz asit-alkalirezistans bir actinomyces tiiriidiir (8).Serebral nokar­dia abseleri nadir goriilen fatal enfeksiyonlardrr (1.14).Nokardia orgaruzmalar fusatr;Ipatojenler olup. s1khkIairnmiin sisterni bozuk olan hastalarda enfeksiyona ne­den olurlar (2.9.11).Son Ylllarda irnmiinosupressif vesitositatik ila<;lann kullammmdaki artl~a paralel ola­rak mantar enfeksiyonlannda artI~kayde~tir (22)Literatiir incelendiginde serebral mantar abselerinde(buna serebral nokardiozis olgulan da dahildir) mor­taliteyi etkileyen faktorleriil ba~mda tanmm ger;kon­maSl ve spesifik tedavinin ger;ba~lanmasl gelmektedir(4.20).

intrakranial abse vakalannda, ozellikle irnmiin sis­

temde bir bozukluk varsa mantar absesi olaslh~ ak­la getirilmelidir (2.4,20).

Bu makalede; drenaj somasl bir ayhk trimethop­rim ve sulfamethoxazole kombinasyonu ile tedaviedilen multipl serebral Nocardia asteroides abseli birolgu sunularak, literatiir l~l~nda bu tiir enfeksiyon­larda drenajl takiben erken ve yeterli siire uygun me­dikal tedavinin onemi vurgulanml~tlr.

OLGU SUNUSU

M.A. ( # 151098)39 ya~mda, erkek hasta; klinigi.­mize bir ay once ba~layan ba~agnsl. sol tarafmda kuv­vetsizlik, sol kol ve baca~na giinde 3-4 kez gelen ve1-2 dakika kadar siiren kasllma nobetleri yakmma­lan ile yatlnldl. Hastamn oz ge<;mi~inde 6 Yll once

SUMMARY: Successful treatment of multiple ce­rebral abscess caused by nocardia in a case which hadmitral valce prothesis is presented and relevant lite­rature is reviewed. Early diagnosis and surgical drai­nage with appropriate antibiotic treatment will reducemortality. eT is important in diagnosis and followingup the patient during the treatment. In this presen­ted case successful treatment was achieved by usingtrimethoprim with sulfamethoxazole combination forone month after aspiration.

Key Words: Mitral valve replacement. multip­le cerebral nocardia abscesses, trimethoprim with sul­famethoxazole combination.

mitral yetrnezligi tamsl ile kapak replasmam operas­yonu ger;irdigi ogrenildi. Hastanm yapllan fizik mua­yenesinde; ate~: 3rc. nablz: 80/dakika-aritrnik. K.B.:120/80 mmHg, gogiiste ger;irilmi~ mitral kapak ope­rasyonuna bagh midstemal insizyon skan. dinlemeklesag akdger alt lobda solunum seslerinde azalma var­dl. Kalb sesleri dinlemekle aritrnik, mitral odakta pro­tez sesi. aort odagmda 2/6 sistolik iiruriim saptandl.Diger sistem bulgulan normaldi. Norolojik muayene­de; bilinr; ar;Ik, kooperasyon ve oryantasyon tamdl.Sol iist ekstremitede belirgin olmak iizere ileri hemi­parezi. solda DTR'lerde ~iddetlenme. Babinsky veHoffmann poziti£ligi vardl. Diger norolojik muayenebulgulan normaldi. Hemoglobin % 12 gr. Het: % 35.A.K.~. % 65 mg. sedimentasyon 70 mm/saat olarakbulunan hastanm karadger fonksiyon testleri. kanelektrolitleri. kanama ve plhtlla~ma zamam normalsllllflardaydl. <;:ekilen-EKG'de normal ventrikiiler llizhatrial fibrilasyon. sag dal blogu. akdger grafisinde isesag alt lobda pnomonik infiltrasyon vardl.

Bilgisayarh Beyin Tomografisinde (BBT)sag pari­etal bolgede 3 cm r;apmda kapsiilii belirgin. diizgiinkontrast madde tutan, ir;ihipodens. r;evresel odemifazla olan bir adet abse goriiniimii. sol geri parietalbolgede ise, irregiiler tarzda kontrast madde tutan 1cm r;apmda yine r;evresel odemi fazla olan serebriteuyar goriiniim vardl. Aynca sag lateral ventrikiildedeformasyon izlenmekteydi (~ekil : 1-2).

Hastaya beyin absesi ontamsl ile genel anestezialtlnda sag parietale 4 cm r;apmda kraniektomi ya­Plldlktan soma korteks insizyonu ile yakla~lk 2 cm

197

~ekill: Sag parietal bolgede Nocardia absesine ait BBTgoriiniimii,

~ekil 2: Sol geri parietal bolgede serebrite uyan BBTgoriiniimii,

derinlikteki abse kapsiilii a(;llarak drene edildi. Ab:se lojune bir adet 20 numara nelaton dren konuldu ..Kaviteden drene edilen 15 ml kadar yogun kIvamh.kirli beyaz renkteki materyal bakteriolojik inceleme­ye ahndl. Nelaton dren 3 giin boyunca irrigasyon vedrenaj ic;inkullanlldl. Hastada preoperatif bakteriyelabse dii~iiniildiigii ic;inampirik olarak penicillin kris­talize 4x6 milyon iinite iv. gentamisin siilfat 3x80 mgiM, chloramphenicol4x1 gr iv ba~lanml~tJ. Hastadastabil olan norolojik tablo 5.giinden itibaren bozula­rak. 7.giinde sol hemipleji geli~ti.Ahnan abse mater­yalinin mikrobiyolojik incelemesi sonucunda etkeninNocardia Asteroides oldugunun anla~llmasl iizerinehastaya postoperatif 7. giinden itibaren trimetoprim

198

160mgr/giin ile Sulfamethoxazole 800 gr/giin kombi­nasyonu oral olarak ba~landl. Genel durumu venorolojik tablosundaki bozuklugu siiratle diizelen has­tamn sol hemiplejisi postoperatif 10. giinde preope­ratif donemdeki diizeyine geri dondii. Postoperatif 10.giinde r;ekilen BBT'de sag parietaldeki abse r;apmm1 cm'ye kadar indigi. odemin geriledigi. sol geri pari­etaldeki serebritin de ileri derecede diizeldigi saptan­d!. Hasta postoperatif 20. giinde yardlmslzyiiriiyebiliyordu. bir kez gec;irdigigrand-male epilep­si dl~mda yakmmasl yoktu. Hasta giinde 300 mg dip­henylhydantoin ve 160 mg trimethoprim ve 800 mgsulfamethoxazole kombinasyonu ile medikal tedavidiizenlenerek, 1 ay soma kontrole gelmek iizere

'~3 : Hastanm postoperatif 1.ayda ~kilen BBT'sindesag paritetaldeabseye ait gOriiniimiin tamamen kayboldugu g6riilmektedir,

~ 4: Hastarun postoperatif 1. ayda ~ekilen BBT'sinde sol geri parie­taldeki serebrite uyan goriiniimiin kayboldugu goriilmektedir,

taburcu edildi. Hastanm postoperatifbirind ayda ya­pllan kontrol muayenesi sol iistekstremitedeki hafifmonoparezi d~mda normaldi. Kontrol bilgisayarh be­yin tomografisinde ise sol geri parietaldeki serebrithalinin tamamen diizeldigi, sag parietal bolgenin isepostoperatif degi§ikler ~mda normal oldugu saptan­ch (~ekil : 3-4), Hastanm fizik muayenesi ve kontrolakctger grafisininde normal olmasl iizerine antibio­tik tedavisine son verildi. Hastanm postoperatif 10.

ayda yapllan kontrol norolojik muayenesinde noro­lojik tabloda degi§iklik yoktu. <;ektirilen kontrol BBTise sag parietaldeki doku kaybma bagh dii§iik dansi­teli alan dl§mda normal olarak degerlendirilmi§ti.

TARTI~MA

Nocardia adh mikroorganizma ilk kez 1888 tari­hinde Nocard tarafmdan tarif edilmi§ olup, bundan2 Yllsoma da Eppinger tarafmdan bir beyin absesin­den izole edilmi§tir (14).Morfolojik olarak Nocardiakiiltiirleri yakla§Ik olarak bir mikron geni§likteki £la­ment ya da fragmente formdaki hyphae'lardan olu­§urlar. Hyphaelar gram pozitif olarak boyamrlar.Nocardianm alt grublannm ayma tamsl ise bio§imiktestlerle yaplhr. Toprakta bulunan mikroorganizma­lar organizmaya sIkhkla inhalasyon. daha az slkhklada kontamine yiyeceklerin oral yolla ahnmasl veyadirekt implantasyon yoluyla girerler (1. 14).

Nokardialann yol a.;tI~ enfeksiyonlar Nocardio­sis ve Actinomycetoma olarak iki ba§hk altInda top­lanabilir. Nokardiozis genelikle N. Asteriodes, nadirende N. Brasiliensis ve N. Caviae'nin etken oldugu sis­temik bir enfeksiyondur. Enfeksiyon primer akdgerlezyonu olarak ba§ladIktan soma hematojen yollaba§ta beyin olma iizere diger organlara yaYlhrlar(7,9.10). Olgumuzda da medikal tedavi ile sag akd­ger alt lobundaki lezyonun kaybolmasl primer oda­gm akdger oldugunu dii§iindiirmii§tiir.

Nokardiozisin tamsl gii.; olup. mikroorganizmanmidentifikasyonu doku kesitlerinden ve abse materya­linden yapIlabilir (1.2.8.14).Olgumuzdan ahnan ab­se materyah kanh agar sabourad besi yerine ekildi.Mikroorganizma bunlarda kire.; rengi goriiniimiinde,besi yerine niifuz etmi§ oze ile zor aynlan graniilliiR tipinde koloniler meydana getirmi§ti. Sabouraudbesi yerindeki beyaz renk beklemekle once sanya vedaha soma ise turuncuya donii§tii. Hazrrlanan iki pre­parattan birindsi gram, ikindsi Vinyoun metodu ileboyandl. ilk preparat gram pozitif. uzun filamentlicoryneobacterium'a benzer §ekilli mikroorganizma­lar ve yer yer coccoid elemanlar i.;eriyordu. ikind pre­paratta ise mikroorganizma aside dire.;liydi.Mikroorganizma bio§imik ozellikleri ile katalaz pozi-

tif, iireaz pozitif, N03 ve N02 pozitif ve glukoz pozi­tif idi. Sonu.;ta mikroorganizma bu morfolojik vebio§imik ozellikleri ile N. asteriodes olarak degerlen­dirilerek tedaviye ba§landl.

Beyin abselerinde lezyonun lokalizasyonu, saYI­smm saptanmasl ve postoperatif takihinde BBT'ninonemi .;ok biiyiiktiir. BBT'nin nokardia abselerini.non-spesifik abselerden aYlrt edici ozelligi yoktur(6.18,20).

Serebral nocardia absesi olgulannda ideal tedavidrenaja ilave uygun ve yeterli siire antibiotik kulla­nrrmdu. Spesifik tedavide sulfonamidler, miimkiin­se trimethoprim ile sulfomethoxazole kombinasyonuterdh edilmelidir (9.10).Bu ila9ar kan-beyin bariye­rini yiiksek oranda ge.;erek mikroorganizmalara kar­§l etkinlik sagIarlar. Tedavi enaz iki ay siirmelidir(10.15).Minocyclin kan beyin bariyerini dii§iik oran­da ge.;tigi i.;in pulmoner nokardial enfeksiyonlardayararh olmasma kar§m, serebral nokardioziste tek ba­§ma kullamlmamaktadu (17).Diger antifungal anti­biotiklerin bu tiir olgularda etkinligi yoktur (14).

Literatiirde tedavi edilebilen serebral nokardiozis

olgulan incelendiginde: 180lguda 16smm trimethop­rim ile sulfomethoxazole kombinasyonu, ikisinin isepenisilin ile auromydne ve penisilin streptomisinkombinasyonlan ile tedavi edildikleri goriilmektedir(1.2.4.9.10.12.15.17.19,21).Olgulann spesifik antibio­tik olan sulfonamid ile tedavi siireleri iki ay ile iki

Yllarasmda degi§iyordu. Kiir saglanan olgulann hi.;­birisinde immiin sistemi olumsuz yonde etkileyecekherhangi bir hastahk mevcut degildi (4.7.10.12.15.16,19,21).

Sunulan olguda preoperatif olarak man tar absesiolaslh~ dii§iiniilmedigi i.;in ilk yedi giin ampirik ola­rak non-spesifik ii9ii antibiotik tedavisine ba§lanml§­tl. Ancak mikrobiyolojik inceleme sonucundatrimethoprim +sulfomethoxazole kombinasyonu ilebu tedavi degi§tirilerek siiratli klinik diizelme sagIa­nabilmi§ti. Bu tedavi hastaya bir ay kesintisiz olarakverilmi§ti.

Literatiirde drenaj somaSl antibiotik tedavisine pa­renteral olarak ba§lanmasl, klinik stabilizasyon sag­landlktan soma oral olarak devam edilmesi

onerilmektedir (1.9).Bizim olgumuz ise bir ayhk oralantibiotik tedavisi ile kiir elde edilmi§tir.

Multipl serebral nokardiozis olgulannda prognozkotii olup, sIkhkla otopside saptamrlar (7.16,19).An­cak Byrne ve arkada§lan 3 multipl serebral nokardiaabse olgusunu drenaja ilave sulfonamidlerle ba§anhbir §ekilde tedavi ettiklerini yaymlaml§lardu (4). Su­nulan olgumuzda multipl serebral nokardia absesi

199

olup. Byrne ve arkada~lanmn olgulan ile uyum gas­teriyordu (4). Literatiirde tedavi edilen diger olgula­nn hepsi tek abse kavitesi i~eriyordu (1).

Serebral nokardiozis olgulan sIkhkla sekonderolup. mortaliteleri yuksektir. Fatal seyreden olgula­nn ~ogunda tamnm ge~ kondugu. spesifik tedavininge~ ba~ladl!p'. erken kesildigi veya tabloya agula~tI­ran ek bir hastah!P.noldugu saptanm~tIr (1-5.10.12.13.

15-17.19.21.22). Beamen ve arkada~lan A.B.D.'de sap­tanan nokardiozis olgulannm dartte birinde immunsistemde bir bozukluk oldugunu. olgularm ~ogundada birden fazla organ tutulmasl bulundugunu gaster­mi~lerdir (2).

Olgumuz drenaj ve tIbbi tedavi ile iyi sonu~ ah­nan nadir olgulardan biri olup. bunda erken tam. uy­gun antibiotigm yeterli sure kul1amml. immunsistemde yetmezligin olmamasl rol oynaml~tIr.

Sonu~ olarak: serebral nokardia absesi olgularm­da drenaj ve yeterli sure uygun antibiotik kul1anImImortaliteyi du~urmektedir. Multipl serebral nokardiaabselerinde ise drenaja uygun abseye mudahale ede­rek. uygun antibiotik tedavisine ba~lamak. hastaYIBBTile takip etmek en uygun tedavi ~ekli olarak ga­riilmektedir.

Yazlfma Adresi: Pro£. Dr. Hamit Ziya GOKALPAnkara Gniversitesi Tip Fakiiltesiibn-i Sina Hastanesi

N6ro~irurji Anabilim Dah. ANKARA

KAYNAKLAR

1. Adams AR. Jackson]M. Scopo J. Lane GR. Wilson R: Nocardio­sis: Diagnosis and management with a report of three cases.Med J Austr 1:669-675. 1971

2. Beamen B.Burnside J. Edwards B. Causey W: Nocardial infecti­on in United States. J Infec Dis 134:286-289. 1976

200

3. Black MC. Adler JL.Breman J: Influence of rejection therapy onfungal and nocardial infections in renal transplant patients. lan­cet 1:180-184. 1973

4. Byrne E. Brophy BP. Perret LV:Nocardia cerebral abscess: Newconcepts in diagnosis. management and prognosis. J NeurosurgNeurol Psych 42:1038-1045. 1979

5. Carlile WK. Holley KE. Logan GB:Fatal acute disseminated no­cardiosis in a child. 184-477-480. 1963

6. Claveia L. Du Boulay GH. Meseley IF: Intracranial infections:Investigations by computerized axital tomography. Neuroradi­ology 12:59-71

7. Cupp CM. Edwards WM. Walton ME. Cleve EA: Nocardiosisof central nervous system. report of two fatal cases. Ann IntMed 52:223-226. 1960

8. Fetter BF.Klintworth G. Handry WS: Mycosis qf central nervo­us system. william and Wilkins. Baltimore 1967: pp 145

9. Frazier AR. Rosenow EC. Roberts GD: Nocardiosis. A reviewtwentyfive cases occuring during twentyfour months. Mayo clinProc 50:657-663. 1975

10. Goodman JS. Koening MG: Nocardia infections in general ho­spital. Annuals of the New York Academy of Sciences175:552-567. 1970

11. Hall WA, Martines J. Dummer S. Lunsford LD: Nocardial BrainAbscess: Diagnostic and therapeutic use of stereotactic aspira­tion. Surg Neurol 28: 114-118. 1987

12. Krick JA. Stinson EB.Remington JS: Nocardia infections in he­arth transplant patient. Ann Int Med 82:18-26. 1975

13. Krueger EG. Norsa L. Kenney M. Price PA: Nocardiosis of cent­ral nervous system. J Neurosurg 11:226-233. 1954

14. Mishra SK.Gardon RE:Nocardia and streptomyces. medical mic­robiology and infectious disease. WB Saunders Company. phi­ladelphia 1981 pp 425-434 & 957-958

15. Moderazo EG. Quintiliani R: Treatment of nocardial infectionswith trimethoprim and sulfamethoxazole. Am J Med 57:671-675.1974

16. Murray]F. Finegold SM. Froman J. will D: The changing spect­rum of nocardiosis. A review and presentation of nine cases.Am Rew Reps Dis 83:315-330. 1961

17. Pizzolato P. ziskind J. Dermen H. BuffEE: Nocardiosis of Brain:Report of three cases. Am J Clin Path 36:151-156. 1961

18. Schiefer W: Computerized Axial Tomography. Springer Verlag.Berlin pp 360-363. 1976

19. Schuster M. Klein MM. Pribor HC. Kozup W: Brain abscess dueto nocardia: Report of case. Arch Int Med 610-614. 1967

20. ~ekerci Z: Beyin abseleri ve cerrahi tedavileri. Uzmanhk tezi.A.G.T.F. N6ro~irurji Anabilim Dah. pp 44-57. 1986

21. Turner OA: Brain abscess caused by nocardia asteriodes. J neu­rosurg 11:312-318. 1954

22. Young LS. Armstrong D. Blevins A: Nocardia asteroides comp­licating malignant disease. Am J Med 50:356-367. 1971