Một số cấp cứu ung thư nhi khoa

cứu trẻ bằng những biện pháp đơn giản

TS, BS Jacek ToporskiĐại diện Chương trình Ung thư trẻ em Việt Nam Lund

Hội nghị Nhi khoa toàn quốc lần thứ XXI16 – 17/5/2014Huế, Việt Nam

Trưởng khoa Huyết học Ung thư NhiBệnh viện Đại học Lund, Thụy Điển

• Tăng nguy cơ với nhiều giai đoạn đe dọa tính mạng

• Nguyên nhân do sự ác tính và/hoặc điều trị• Khởi phát cấp hoặc bán cấp• Điều trị khẩn cấp cần thiết

– Nhận biết sớm– Đánh giá– Điều trị ở cơ sở y tế thích hợp

Những cấp cứu ung thư nhi

Giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ bị ung thư

• Huyết học• Nhiễm trùng• Chuyển hóa• Cơ học

Những cấp cứu ung thư nhi

• Giảm sinh– Thiếu máu– Giảm tiểu cầu– Giảm bạch cầu hạt

• Tăng sinh– Tăng số lượng bạch cầu

• Rối loạn đông máu– Chảy máu

Cấp cứu huyết học

Truyền các chế phẩm máunguyên tắc chung

• Khối hồng cầu– Nhóm máu– Liều 10-15ml/kg trong 2-4 giờ

• Chậm hơn nếu Hb < 5g/dL hoặc giảm tuần hoàn

• Tiểu cầu– Tránh truyền khi không có chảy máu, thậm chí số

lượng tiểu cầu thấp– Truyền máu trước khi vận chuyển hoặc phẫu thuật– 1 đơn vị tiểu cầu người cho ngẫu nhiên /m2 làm tăng

số lượng tiểu cầu lên 10000/µL

• Các bệnh nhi ung thư có nguy cơ cao bị nhiễm trùng nặng do đáp ứng miễn dịch suy giảm , đặc biệt trong giai đoạn giảm bạch cầu hạt

• Sốt là biểu hiện đầu tiên và thường gặp nhất của nhiễm trùng đe dọa tính mạng, như sốc nhiễm khuẩn

Giảm bạch cầu hạt – sốt và nhiễm trùng

• Bạch cầu hạt <500 tế bào/µL• Sốt — nhiệt độ nách một bên ≥38.5ºC ở

những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt• Sốt thường là triệu chứng đầu tiên và thông

thường nhất của tình trạng nhiễm trùng đe dọa tính mạng như sốc nhiễm trùng.

Giảm bạch cầu hạt – sốt và nhiễm trùng

• Sốt nguy cơ cao– Giảm bạch cầu hạt– Giảm chức năng gan– Có nhiều bệnh lý kèm theo:

• Thâm nhiễm phổi• Catheter tĩnh mạch trung tâm• Ỉa chảy, nôn• Viêm niêm mạc• Bạch cầu cấp dòng lympho• Bạch cầu cấp dòng tủy

Giảm bạch cầu hạt – sốt và nhiễm trùng

• Khám lâm sàng– Nhịp tim nhanh và giảm huyết áp– Da– Xoang– Miệng– Phổi– Bụng– Đáy chậu

• Xét nghiệm– Công thức máu – Chức năng thận + ĐGĐ– Chức năng gan– Cấy máu

Cefepime – 50 mg/kg TMC mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi liều;HOẶCCeftazidime – 50 mg/kg TMC mỗi 8 giờ, tối đa 2g mỗi liều;HOẶCMeropenem – Trẻ ≥ 3 tháng tuổi: 20 mg/kg TMC mỗi 8 giờ, tối đa 1 g mỗi liều cho các nhiễm trùng không thuộc hệ TKTƯ và 40 mg/kg TMC mỗi 8 giờ , tối đa 2 g/liều cho các nhiễm trùng hệ TKTƯ;HOẶCTienam – 25 mg/kg TMC mỗi 6 giờ, tối đa 1 g/liều cho trẻ > 1 tháng tuổi và trẻ em;HOẶCTazocin (piperacillin/tazobactam) – Trẻ < 9 tháng : 80 mg/kg của piperacillin TMC mỗi 8 giờ; trẻ bú mẹ và trẻ ≥ 9 tháng và ≤ 40 kg: 100 mg/kg của piperacillin TMC mỗi 8 giờ; trẻ > 40 kg: 3 g của piperacillin TMC mỗi 6 giờ hoặc 4 g của piperacillin TMC mỗi 6 đến 8 giờ;

Sốt giảm bạch cầu hạt – điều trị đề xuất

• Tăng sinh bạch cầu• Bệnh lý học cơ bản

– Tăng độ quánh máu– Tổn thương mạch– Chảy máu đại thể/ vi thể thứ phát

• Nguy cơ– Rối loạn chuyển hóa– Chảy máu– Tắc mạch

Tăng bạch cầu

• Triệu chứng lâm sàng– Triệu chứng hô hấp

• Khó thở• Thiếu oxi• Tím

– Triệu chứng thần kinh• Lú lẫn• Mê sảng• Liệt khu trú

– Nguy cơ hội chứng phân giải u

Tăng bạch cầu

• Giảm độ quánh máu– Một số trẻ bị mất nước

• Truyền thay thế một phần• Tránh truyền máu• Được truyền tiểu cầu• Dự phòng hội chứng phân giải u• Điều trị chống bạch cầu

Tăng bạch cầu

• Giải phóng nhanh những thành phần trong tế bào lưu thông trong máu– Khối u lớn có khả năng bị phân giải tế bào tự phát– Sự quay vòng tế bào nhanh– Phân giải tế bào rất nhiều sau khi hóa trị liệu cảm ứng

• Thường xảy ra ở trẻ mắc– ALL– AML– U lympho Burkitt độ cao– U đặc lớn

Hội chứng phân giải u

• Tăng axit uric trong máu– Vỡ ADN trong quá trình ly giải tế bào

• Tăng kali và photphat máu– K và P được giải phóng trong quá trinh phân giải tế bào

• Giảm canxi máu– Canxi thường giảm thứ phát do tăng phopho máu

• Tăng LDH (một chỉ số tốt để đánh giá phân giải u)• Các biến chứng thứ phát

– Suy thận– Giảm canxi máu có triệu chứng

Hội chứng phân giải u

Dấu hiệu cảnh báo hội chứng phân giải u

Nồng độ cao của• axit uric• kali• photpho• LDHtrước lúc bắt đầu hóa trị liệu chứng tỏ có hội chứng hoặc nguy cơ hội chứng phân giải u

Tăng kali máu• Theo dõi nhịp tim liên tục và xét nghiệm điện giải đồ

thường xuyên• > 5,5mEq/L hoặc tăng nhanh

– Loại bỏ kali trong tất cả dịch truyền tĩnh mạch– Furosemide: 0,2-2,0 mg/kg– Chất trao đổi ion 0,5 – 1,0 g/kg

• > 6 mEq/L và tăng nhanh hoặc điện tâm đồ thay đổi– Insulin/glucose: 0,1U/kg (TM) và 2 mL/kg glucose

25% mỗi 30 – 60 phút– Na bicarbonate 1-2 mEq/kg trong 5-10 phút

• Tăng bù dịch 3L/m2

• Kiểm soát lượng nước tiểu 100ml/m2/giờ• Allopurinol 300mg/m2/ngày• Kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3

– Không tiếp tục nếu tăng phospho• Lọc máu nếu >10mg/dL (600µmol/L)• Rasburicase (Fasturtec) 0,2mg/kg TMC

Tăng axit uric

Các cấp cứu cơ học

• Chèn ép• Tắc nghẽn• Chiếm chỗ• Thủng

• Tim mạch• Tiết niệu

Khối u ảnh hưởng đến các cấu trúc và chức năng sống còn

• Hội chứng chèn ép tủy• Thoát vị não

Các cấp cứu về thần kinh

Các cấp cứu về hô hấp• Hội chứng chèn ép đường thở trung tâm (CAC

syndrome – central airway compression ), tắc nghẽn đường thở (thanh quản, khí quản, phế quản)

– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên– Tràn dịch màng ngoài tim – Ép tim

• Do bệnh ác tính hoặc phản ứng

Các cấp cứu về tim mạch

• Rất thận trọng– BN có nguy cơ chết đột ngột và tình trạng xấu đi

nhanh– Vận chuyển ở tư thế đứng thẳng– CT trong tư thế nằm sấp– Giường ở vị trí kê nghiêng cao hoặc nằm sấp– Thở oxy qua mask– Đặt đường truyền TM– Chẩn đoán sử dụng các biện pháp can thiệp ít nhất

– ưu tiên gây tê tại chỗ

Điều trị hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVCS) ngay

• Điều trị theo kinh nghiệm bằng steroids• Xạ trị 2-4 Gy

– Thường kết hợp với steroids• Hóa trị liệu theo kinh nghiệm

– Cyclophosphamide, doxorubicin, vincristin, steroids (CHOP)

• Đặt ống (soi phế quản bằng ống soi cứng)• Dự phòng hội chứng phân giải u• CHẨN ĐOÁN và điều trị

Điều trị

• Thường không có triệu chứng và hiếm gặp ở trẻ em• Đỡ đau ngực khi ngồi• Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, cọ màng ngoài tim• Ho• Khó thở/khó thở khi nằm• Đau bụng• Tràn dịch màng ngoài tim ít• Mạch nghịch (áp suất tâm trương giảm hơn 10mmHg trong khi hít vào, biên độ đập

của mạch thấp)

• Điện áp thấp

Tràn dịch màng ngoài tim → ép tim

Đặt catheter

• Thường gặp ở trẻ bị u lympho• Di căn phổi thứ phát• Liên quan đến điều trị

– Quá tải dịch– Suy tim– Albumin thấp– Nhiễm trùng– Hóa trị liệu

• Methotrexate• Bleomycin• Procarbazine

Tràn dịch màng phổi

• Khó thở, khó thở khi nằm• Ho• Rì rào phế nang mất• Đau ngực nếu viêm màng

phổi• Sốt• Chụp X quang phổi tư thế

nghiêng• Siêu âm/CT

Tràn dịch màng phổi• Tràn dịch ít – không điều trị• Tràn dịch có triệu chứng –

dẫn lưu

Các cấp cứu đường tiêu hóa• Tắc nghẽn• Tắc ruột• Thủng ruột• Lồng ruột

Các cấp cứu đường tiết niệu• Tắc nghẽn đường tiết niệu

– Đường tiểu trên và dưới• Niệu quản

– Đau hạ sườn– Hai bên cấp /mãn

• Tắc bàng quang– Chảy máu

• Ứ nước thận– U cơ vân

• Cầu nối niệu quản• Cắt thận

Nếu bạn nghi ngờ trẻ bị bạch cầu cấphãy liên hệ

với trung tâm ung thư tuyến cao nhất

ngay lập tức

Vai trò của tuyến chăm sóc y tế thứ 2 – bệnh viện tỉnh

• Nghi ngờ bệnh ác tính đầu tiên– Chuyển đến trung tâm ung thư nhi khoa để chẩn đoán– Dự phòng và điều trị biến chứng đe dọa tính mạng trước khi gửi bệnh nhân

đến các trung tâm ung thư nhi

• Điều trị các biến chứng (kháng sinh, truyền máu) giữa các giai đoạn hóa trị liệu tích cực

• Theo dõi và giảm tỉ lệ bỏ điều trị

• Hóa trị liệu trong giai đoạn duy trì

• Điều trị giảm nhẹ

TP Hồ Chí MinhBệnh viện Nhi Đồng 2

BS Nguyễn Đình Văn nguyendinhvan26@gmail.comBS Ngô Thùy Minh Nhi minhnhind2@gmail.com

Bệnh viện Ung bướu TP HCM

BS Ngô Thị Thanh Thủy, ngothithanh_thuy2000@yahoo.com

Bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM

BS Huỳnh Nghĩa

Hà Nội

Bệnh viện K3

BS Trần Văn CôngBS Phạm Thị Việt Hương

Bệnh viện Nhi Trung ương

BS Bùi Ngọc Lan ngoclankhoi@yahoo.com

Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương

BS Mai Lan

Huế

Trung tâm nhi khoa

BS Châu Văn Hà hachauvan1@yahoo.com

Cảm ơn bạn đã chú ýThank you for your attentionTack för uppmärksamhetenDziękuję za uwagę