13.07.2005

Morbus Cushing:Klinik, Diagnose und Therapie

Dr. med. M. PavelAbteilung Endokrinologie, Medizinische Klinik I

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-NürnbergDirektor: Prof. Dr. med. E.G. Hahn

18. Juni 2005

2. Süddeutscher Hypophysen- und Nebennieren- Tag

Morbus Cushing

• Form des Cushing-Syndroms:hervorgerufen durch lang anhaltende und übermäßige Bildung von Cortisol

• 1932: Erstbeschreibung der klinischen Auswirkungen einer Cortisolerhöhung inZusammenhang mit dem Nachweis eines (basophilen) Hypophysentumorsdurch H. Cushing

• Häufigkeit: 20 Betroffene/10 Mio/ Jahr

• Manifestation vor allem zwischen 20-50. LJ

Harvey Cushing (1869-1939)

Hypophyse

Nebenniere

EktopesCushing-Syndrom

CRH

ACTH M. Cushing

Cushing-SyndromCortisol

Formen des Hypercortisolismus

0

68%

19%13%

Morbus Cushing

Cushing Syndrom

ektopes Cushing Syndrom

Vermehrte ACTH-Sekretion durch ein HVL-Adenom

Vermehrte Cortisolproduktion durchdie Nebenniere

Vermehrte ACTH/CRH-Sekretion aus anderer Quelle

Sonderform: zyklisches Cushing-Syndrom

HypercortisolismusHypercortisolismus

Weitere Ursachen

• Glukokortikoidtherapie

• Pseudocushing Syndrom

Alkohol, Depression

Morbus Cushing: Klinische Zeichen

Rundes Gesicht, Gesichtsröte Stammbetonte Fettsucht„Büffelnacken“

Morbus Cushing: Klinische Zeichen

Rundes Gesicht, GesichtsröteTeleangiektasienAkneVermehrte Behaarung

Striae distensae rubrae

Morbus Cushing:Klinische Zeichen

• Stammfettsucht 80-95%• Vollmondgesicht 50-90%• Muskelatrophie/-schwäche 30-90%• Hautatrophie/ Hämatome 25-80%• vermehrte Behaarung 60-80%• Striae rubrae 51-71%

• Glucoseintoleranz 39-90%• Hypertonie 74-85%• Zyklusstörungen 55-80%• Impotenz 55-80%• psychische Veränderungen 30-80%• Manifeste Osteoporose 40-50%

Diagnose des Morbus Cushing

Klinische Zeichen/ Beschwerden

Routinelabor

Basale Hormonspiegel (ACTH)

Hormonelle Funktionsdiagnostik

Bildgebung der Hypophysen-Hypothalamusregion

Diagnostik des Cushing-SyndromsSe

rum

cort

isol

(µg/

dl)

(nach Netter)

Cortisoltagesprofil: aufgehobene Tagesrhythmik

Dexamethasonhemmtest: nach Einnahme von Dexamethason um 23 Uhr Serumcortisol um 8 Uhr am Folgetag nicht supprimiert

Cortisolausscheidung: im 24 Std. Urin erhöht

Cortisolspiegel um Mitternacht (Serum oder Speichel)

Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese:Dexamethason-Hochdosis- Test

Bei normalem oder erhöhtem ACTH

Durchführung:

2mg Dexamethason alle 6 Std. über zwei Tage, Cortisolbestimmung zu Beginn und am Tag 3 um 8 Uhr

oder

Einmalig 8mg Dexamethason um 23 Uhr, Serumcortisol am nächsten Tag um 8 Uhr

Interpretation:

bei hypohysärer Genese wird Cortisol noch um mindestens 50% supprimiert, nicht jedoch bei ektoper Genese

Unterscheidung hypophysäre vs. ektope Genese:CRH-Test

0

50

100

150

200

250

0 15 30 60

Hypophysärektop

min

ACTH pg/ml

Diagnostik bei M. Cushing Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT):

Bei normalem oder erhöhtem ACTH

M. Cushing - MikroadenomNormalbefund

Sinus petrosus inferior Katheter

Seitengetrennte Bestimmung von ACTH (nach Stimulation) aus den Blutgefäßen nahe der Hirnanhangsdrüse

ACTH 477 ng/l

ACTH 23 ng/l

periphere Vene: ACTH 19 ng/l

MedikamentMedikamentööse Therapiese Therapiedes Morbus Cushingdes Morbus Cushing

Hemmstoffe der Cortisolbildung in den Nebennieren:

• Ketoconazol 3x 200 mg (Nizoral®) bis 1.2 g/ Tag (langsamer Wirkeintritt, Leberfunktionsstörungen)

• Metyrapon 3 x 500 mg bis 2-4 g/ Tag (Metopiron®)(schneller Abfall der Cortisolspiegel, aber Hirsutismus)

• Aminogluthetimid 4x 250 mg (Orimeten®)

• Etomidate 1.2 -2.5 mg/h mit Hydrocortison 1-2 mg/h

Behandlung des Morbus Cushing

Transsphenoidale Operation

Heilung in70-90%

Rezidiv in5-20%

Heilung in60-70%

Bestrahlung der Hypophyse+/- Medikamente*

80-100 % Heilung

Medikamente

Cave nach Hypophysen-OP: • postoperativer ACTH-Abfall• Substitution von Hydrocortison

Beidseitige Nebennierenentfernung

100 % Heilung

Ultima Ultima ratioratioin der Behandlung des M. Cushingin der Behandlung des M. Cushing

Operativ:

Beidseitige Nebennierenentfernung, vorzugsweise endoskopisch

Cave: - postoperativ immer Substitutionspflicht für Hydrocortison und Fludrocortison

- Notfallausweis ausstellen

- Patienten aufklären

- Entwicklung eines Nelson-Syndroms