Erkrankungen der Hirnanhangsdrüse und deren Folgen auf die Psyche

Patientenselbsthilfegruppe für Hypophysen-und Nebennierenerkrankungen,

22.09.2011

Max-Planck-Institut für Psychiatrie

Dr. med. Christina DimopoulouInnere Medizin, Endokrinologie und klinische Chemie

Zusammenhänge zwischen Körperund Psyche bei Hypophysenerkrankungen

• vermehrte oder verminderte Ausschüttung von Hormonen kann sogar zu manifesten psychiatrischen Erkrankungen führen

• „endokrines Psychosyndrom“: psychische Veränderungen von Hunger, Durst, Schlaf, Sexualität oder Stimmung, die durch hormonelle Erkrankungen hervorgerufen sind

Schweizer Psychiater Manfred Bleuler, 1948

Neuropsychiatrische Aspekte bei Hypophysenerkrankungen

Psychopathologie

Persönlichkeit Lebensqualität

Neuropsychologie

Gehirnarchitektur/MRT

Schmerz

Schlaf

Bereiche neuropsychiatrischer Funktionen/Diagnostik

Welche psychischen Symptome können beiErkrankungen der Hirnanhangsdrüse vorliegen?

• Müdigkeit• eingeschränkte Leistungsfähigkeit• Konzentrationsstörungen• Unruhe• Reizbarkeit• Wesensveränderungen• Gedächtnisstörungen

Sind nur hormonelle Störungen immer ursächlich für diese psychiatrischen Symptome???

• Nebenwirkungen der verschiedenen Therapien• Anpassungsstörungen• suboptimale Ersatztherapien• schwer behandelbare Begleiterkrankungen

wie z.B. Schmerzen oder Übergewicht• fehlende soziale Unterstützung• körperliche Symptome mit

außergewöhnlicher psych. Belastung

Hypophyse (Hirnanhangsdrüse)

• Masterdrüse des endokrinen Systems

pituitary stalk

Thirdventricle

Optic chiasm

Anteriorpituitary Posterior

pituitary

Hypophyseal fossa(sella turcica) of the

sphenoid bone

ADH

Oxytocin

PRLFSH

LHTSHGH

ACTH

Gliederung

Zu viel Hormon?1. Akromegalie2. M. Cushing3. Prolaktinom

Zu wenig Hormon?1. HVL-Insuffizienz

- Cortisolmangel- Schilddrüsenhormonmangel- Sexualhormonmangel- Wachstumshormonmangel

Zu viel Hormon?

Akromegalie

Akromegalie

• Akromegalie = ἄκρος akros „Extremität“ + μέγαςmegas „groß“ (altgriechisch)

• seltene endokrinologische Erkrankung

• verursacht in 95% der Fälle durch ein gutartiges Geschwülst der Hirnanhangsdrüse, welches Wachstumshormon ausschüttet

• mittlere Dauer bis zur Diagnosestellung durch die schleichende Veränderung und Seltenheit der Erkrankung 6.6 - 10.2 Jahre1

1 Holdaway et Rajasoorya, 1999

Akromegalie - Klinik

Normalperson

vor nach 10 Jahren

Dehiszenzder Zähne

MakroglossieSchlafapnoesyndrom

KardiomegalieRhythmusstörungen

Hypertonus

AkrenvergrößerungWeichteilverdickung

Karpaltunnelsyndrom

Hypertrichosis

Hyperhidrosis

Vergröberung der Gesichtszüge

Struma

Kopfschmerzen

Normalperson

Akromegalie & Psyche

• etwa 35% der Patienten mit Akromegalie leiden an psychischen Erkrankungen wie der Depression; das ist doppelt so häufig wie bei Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen

• zusätzlich können akromegale Patienten unter Persönlichkeits-veränderungen leiden und Gedächtnisprobleme entwickeln, wahrscheinlich durch eine Veränderung der Gehirnarchitektur bedingt

• bislang ist nicht klar, wie, ob und wenn ja, welche der Therapien der Akromegalie diese psychischen Probleme positiv beeinflussen können

Sievers et al. , 2009 - 2011

Zu viel Hormon?

M. Cushing

M. Cushing

Cushing HW. Bull Johns Hopkins Hosp 1932;50:137‐195.

1932 Erstbeschreibung durch den Neurochirurgen Harvey Cushing

(1869 – 1939)

ACTH‐produzierendes

kortikotrophes

Hypophysenadenom

Übermäßige Glukokortikoid‐

Sekretion der Nebennierenrinde

= Cushing‐Syndrom

M. Cushing – Klinik

Vollmondgesicht

Hirsutismus

Striae rubrae

“Büffelnacken“

Proximale Myopathie

M. Cushing & Psyche

• psychische Auffälligkeiten bei M. Cushing sind gut dokumentiert

• etwa 50 - 70 % der Patienten entwickeln ein depressives Syndrom und praktisch alle Patienten berichten von Gedächtnisstörungen

• Selbstmordgedanken treten bei etwa 10 % der Patienten auf

• häufig ist eine Normalisierung der Cortisolwerte als alleinige Therapie nicht ausreichend und viele Patienten benötigen zusätzlich eine Psychopharmakatherapie

Kasuistik I

• 48-jährige, übergewichtige Krankenschwester

• Z.n. transsphenoidaler Hypophysen-OP bei M. Cushing 2006

• Derzeit: unverändert sekundäre NNR-Insuffizienz, Substitution mit Hydrocortison 20mg, antihypertensive Therapie

Beschriebene Symptomatik

• Gewichtszunahme von 3 kg im letzten Jahr (viszeral betont)

• Tagesmüdigkeit, Leistungseinschränkungen

• Schlafstörungen (frühes Erwachen)

• Stimmungsschwankungen

• Libidoverlust

Welches Problem liegt hier vor?

• Suboptimale Substitution bei Hypophyseninsuffizienz?

• Anpassungsstörung nach Diagnose/Hypophysen-OP?

• Depressive Entwicklung?

Prävalenz

Sonino et Fava, 2002

Prävalenz der „major depression“ bei Patienten mit Cushing-Syndrom

• 50-80% der Patienten mit Cushing-Syndrom leiden unter depressiven Symptomen

• keine signifikanten Differenzen zwischen zentralem und peripherem Cushing-Syndrom

• Höheres Alter, weibliches Geschlecht, höhere Urincortisollevel vor Therapie und höherer Schweregrad der Erkrankung sind positive Prädiktoren für das Auftreten einer Depression

Longitudinaler Verlauf

Dorn et al., 1997

• Zeitlicher Verlauf psychiatrischer Symptome von 33 Cushing-Patienten

• Ergebnis: Besserung, jedoch häufig dauerhafte erhöhte Prävalenzen

• 66.7% vor Heilung, 36% nach 6 Monaten, 24.1% nach 12 Monaten Therapie

• Patienten mit zusätzlichen psychiatrischen Symptomen kontaktieren doppelt so häufig Allgemeinmediziner wie Patienten ohne psychiatrische Symptome (Mechanic et al., 1982)

• Depression bei Cushing-Syndrom ist lebensgefährlich (Suizidalität!)

• Depression ist ein Prädiktor für den Verlauf des M. Cushing (Sonino et al., 1998)

Problematik

Probleme der Therapie

Antidepressiva sind schlechter wirksam bei Cushing-Patienten!

Byrne and Rotschild, 1998

Sonino et al., 1993

Zu viel Hormon?

Prolaktinom

Prolaktinom - Klinik

• Hinweise für einen Hypogonadismus

• Infertilität

• Oligomenorrhoe / Amenorrhoe

• Galaktorrhoe

• Libido / Potenzverlust beim Mann

Prolaktinom & Psyche

• obwohl Patienten mit Prolaktinomen bzw. einer Hyperprolaktinämie häufig von emotionalen Schwierigkeiten berichten, ist bisher nicht gut untersucht, wie häufig diese vorkommen

• bei der Therapie von Prolaktinomen mit Dopaminagonistenkann es als Nebenwirkung selten zu psychiatrischen Symptomen wie Wahnvorstellungen und Suchterkrankungen kommen

Zu wenig Hormon?

HVL-Insuffizienz

HVL-Insuffizienz: Symptome

Bleiche Haut Schwäche Müdigkeit, Apathie Gewichtsverlust Hypoglykämie

CAVE: Bei Krise -> Übelkeit, Erbrechen, Schock und Delir

ACTH

Wächserne, bleiche HautVerminderte Achsel- und SchambehaarungVermehrte periokuläre und periorale Fältelung der HautBei der Frau: Oligo-Amenorrhoe, Mammaatrophie, InfertilitätBeim Mann: Infertilität,Libido- und Potenzminderung, kleine weiche Testes

LH, FSH

Kälteintoleranz, FrierenTrockene raue HautGewichtszunahmeMüdigkeit, LethargieWesenveränderungBradykardie

TSHReduzierte MuskelmasseVerstärkte abdominelleFetteinlagerungErhöhtes LDL, reduziertes HDLVerminderte LeistungsfähigkeitReduzierte Lebensqualität

GH

Schneider et al. Dtsch Arztebl 2004

HVL-Insuffizienz & Psyche

• beim Zusammentreffen vom Hormonmangel und der Depression können alle Formen der Überlappung vorkommen, wie z. B.:

a) die Depression wird verursacht durch eine hormonelle Ursacheb) Depressionen werden verstärkt durch eine hormonelle Ursachec) sie sind völlig unabhängig davon, oderd) es liegt ein Fortbestehen der psychischen Probleme/der Depression trotz hormoneller Therapie oder auch erst ein Auftreten der Probleme wegen der Therapie der Hormonerkrankung vor

HVL-Insuffizienz & Psyche

Cortisolmangel

• eine Überaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-rinden-Achse spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Depression

• der chronische Cortisolmangel führt zu Problemen wie körperliche Schwäche, Müdigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Depression, Angst oder paranoiden Gedanken

HVL-Insuffizienz & Psyche

Schilddrüsenhormonmangel

• die Änderung von Stimmung und Antrieb sind ein charakteristisches Symptom bei Funktionsstörungen der Schilddrüse

• erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen wie Depression oder Angst

• um psychische Problemen positiv zu beeinflussen, kann bei einigen Patienten der Versuch einer Kombinationstherapie aus T4 und T3 anstelle einer Therapie mit T4 alleine versucht werden, obwohl die Datenlage hierzu uneindeutig ist

HVL-Insuffizienz & Psyche

Sexualhormonmangel

• Frauen leiden insgesamt häufiger an psychischen Störungen und Depressionen als Männer; dies gilt auch für Patientinnen mit Hypophysenerkrankungen

• hormonelle Ersatztherapie mit Östrogen und Testosteron hat bei Frauen mit Sexualhormonmangel positive Wirkungen auf Stimmung und Gehirn und scheint daher besonders angeraten

• auch Männer profitieren in ihren „Stimmungswerten“ von einer optimierten Ersatztherapie mit Testosteron

HVL-Insuffizienz & Psyche

Wachstumshormonmangel

• ein Wachstumshormonmangel kann zu reduzierter Lebensqualität, depressiven Verstimmungen, Müdigkeit und sozialer Isolation führen

• die Wachstumshormonersatztherapie kann zu einer Verbesserung des psychischen Befindens und der Stimmung führen, wobei dieser Effekt dosisabhängig ist und vor allem von erwachsenen Patienten mit erworbenem Mangel und nicht so sehr von Kindern bemerkt wird

1.) Screenen/Erkennen mittels Anamnese

2.) Fragebögen verwenden WHO-Screening Fragebogen

Becks Depression Inventory (BDI)

3.) Fremdbeurteilungsinstrumente verwenden Hamilton Rating Scales (HAMD)

4.) Psychiatrisches Interview/Überweisung an Facharzt

Was kann der Endokrinologe diagnostisch tun?

Arzt Patient

Wie sind Ihre Stimmung, Antrieb, Appetit, Schlaf und Sexualverhalten?

Leitsymptome Depression Depressive Verstimmung Angst (Zukunft, Versagen, alltägliche Situationen) Antriebsminderung (Verlust v. Schwung, Initiative bis hin zum Stupor) Psychomotorische Störungen Vitalstörungen Vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, Libido) Kognition (Konzentration, Aufmerksamkeit) Psychotische Symptome (Wahnvorstellungen, Halluzinationen) Suizidalität (15%)

Fragen/Anamnese

Traurigkeit - Depressivität - Depression

• Traurigkeit = „normales Gefühl“

• Emotion wie Zorn, Freude oder Angst

• neurobiologisch bei jedem Menschen angelegt

• in der Regel vorübergehend

• abhängig von Umweltfaktoren oder davon, was wir gerade tun

• lassen sich durch positive Tätigkeiten/Ereignisse unterbrechen

• Für Traurigkeit haben wir fast immer eine Erklärung

Haupt- und Nebensymptome nach ICD-10

• Konzentrationsstörungen• Reduziertes Selbstwertgefühl• Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit• Pessimistisches Gedankengut• Selbstverletzungsideen• Schlafstörungen• Appetitminderung

• Depressive Stimmungslage• Interessen- und Freudverlust• Antriebsminderung und reduziertes Aktivitätsniveau

NebensymptomeHauptsymptome

Therapie Depression

• Schwere depressive Episode

• Chronische Depression

• Früheres schlechtes

Ansprechen auf alleinige

Psychotherapie

• leichte bis mittelschwere

Symptomatik

• Kontraindikationen gegen

Pharmakotherapie

• Ablehnung medikamentöser

Therapie durch Patienten

Medikamentöse TherapieAlleinige Psychotherapie

Hilfe- und Selbsthilfegruppen für Depressive

Hilfe- und Selbsthilfegruppen für Depressive

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit