Chirurgisches Debridement

DMYK/PEG Empfehlungen Invasive Aspergillose

Martin Hoenigl

Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine,

Medical University Graz, Austria

Disclosures:Disclosures:

Research grant (investigator initiated study)

Unterstützung Reisekosten

Martin Hönigl

� Chirurgisches Debridement

Background

Objectives

Conclusion

Methods

Results

Discussion

• >500 Fälle von postoperativer Aspergillose:•Herz OP (n = 188)•Augen OP (n > 90) •Zahn OP (n > 100)

• “Combat-related” Aspergillose

• Chirurgisches Debridement:• Postoperative Aspergillose• Sonderformen der Aspergillose (primär)

• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076

• Paolino K et al. IDSA 48th annual meeting 2010; P618

Martin Hönigl

� Ziele

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

•PEG Guidelines für Invasive Aspergillose

•Chirurgisches Debridement

Martin Hönigl

� Methoden

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Empfehlungen (IDSA ABC I-III Grading, Kish et al, CID 2001)

• Evidenzqualität bei chirurgischen Interventionen meist gering

• Endpunkte:•Mortalität•Wirksamkeit•Komplikationen

• Literatursuche und -analyse: Publizierte Daten einschliesslich Abstracts der letzten drei Jahre

Martin Hönigl

� Chirurgische Intervention wann?

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Lokalisierte Infektionen• auch bei Kindern

• Disseminierte Infektionen• Evidenz limitiert

• Sicherung der Diagnose

• Praktisch immer Kombination mit systemischer antifungaler Therapie

Martin Hönigl

� Chirurgische Intervention wann?

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Keine kontrollierten klinischen Studien

• Viele Berichte aus Zeit vor Breitspektrum Azolen / GM Test

• Evidenz:• Abbasi S et al. CID 1999: 1210-9• Hasan RA et al. Ped Drugs 2006: 15-24• Magill SS et al. Exp Opin on pharmacoth 2008: 193-209• Lieutier F et al. ECCMID 2010: P807

Martin Hönigl

� Lunge / Hämoptysen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Lebensbedrohliche Komplikation der PIA

• Resektion pulmonaler Läsionen / der Kaverne:• Bei IA Läsionen, die direkt an große

Gefäße oder das Perikard angrenzen• Endpunkt: Verhindert Einbruch in

Gefäße/Perikard

• Hämoptysen von einzelner Kaverne• Endpunkt: Senkung Mortalität

• Invasion der Thorax Wand • Endpunkt: Schmerz , Verhinderung

Pleurokutane Fistel

• Mögliche Alternative: Chemoembolisation

• Empfehlung: B II

Martin Hönigl

� Lunge / Hämoptysen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

•Fall Serien:• Chirurgische Intervention für lokalisierteInfektionen effektiv und sicher auch bei

immunsupprimierten Patienten• Evidenz:

• Yeghen T et al. Clin Infect Dis 2000; 31:859–68• Caillot D et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7:54–61• Pogrebniak HW et al. Ann Thorac Surg 1993; 55:844–9• Gossot D et al. Ann Thorac Surg 2002; 73:240–4• Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60• Pagano L et al. Blood Reviews 2010: 51-61• Caillot D et al. J Clin Oncol: 139-47• Danner BC et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 771-6• Bernard A et al. Ann Thorac Surg 1997: 1441-7• Matt P et al. Chest 2004: 1783-8• Maschmeyer G et al. Drugs 2007: 1567-1601• Reichenberg F et al. Crit care Med 1998: 885-90• Pidhorecky I et al. Ann Surg Oncol 2000: 312-7• Magill SS et al. Exp Opin on pharmacoth 2008: 193-209• Wanquing L et al. IJID 2004: 132-3• Pages PB et al. Rev Pneumol Clin. 2012:67-76.• Domej W et al. Wi kli Wo 2007: 466-72• Kaffarnik M et al. Mycoses 2008: 74-78• Del Bono V et al. Current Opinion in Hematology 2008:586–93

Martin Hönigl

� Lunge

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Resektion einer einzelnen pulmonalen Läsionen:• Vor Hochdosis-Chemotherapie oder

Stammzell Transplantation, SOTReaktivierung verhindern (20-30%)

• Empfehlung: B II

• Evidenz:• Pagano L et al. Blood Reviews 2010: 51-61• Yeghen T et al. Clin Infect Dis 2000; 31:859–68• Fukuda T et al. Blood 2003; 102:827–33 • Gossot D et al. Ann Thorac Surg 2002; 73:240–4• Bernard A et al. Ann Thorac Surg 1997; 64:1441–7• Ben-Ami R et al. Curr Opin Infect Diss 2009: 376-84• Salerno CT et al. Ann Thorac Surg 1998: 1415-9• Magill SS et al. Exp Opin on pharmacoth 2008: 193-209• Gow KW et al. J Pediatr Surg 2003:1354- 60.• Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60• Kaffarnik M et al. Mycoses 2008: 74-78

Martin Hönigl

� Pleura Empyem

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Nach operativen Eingriffen (Pneumonektomie)

• Intervention:• Thorax (saug) Drainage• Ev. Debridement• (Verschluss des Bronchial Leaks mit z.B.

Pektoral Lappen)

• Empfehlung: B II

• Evidenz:• Bonatti H et al. Mycoses 2009: 448-54• Ko SC et al. Chest 2000: 1672-8• Utley JR. Ann Thorac Surg 1993: 672-6• Baquero Artiago F et al. Pediatr Infect Dis J 2003: 471-3• Lass Flörl et al. Br J Haematol 2005; 201–7.• Schneiter D et al. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 644–8• Al-Badawi T et al. ECCMID 2012, Poster 864• Lee KH et al. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2012:56-59• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076

Martin Hönigl

� Perikarditis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgische Intervention• Perikardektomie

• Ziel: Reduziert Pilzlast, verhindert Perikard Tamponade

• Empfehlung: A III

• Evidenz:• Mortensen KL et al. Mycoses 2011: 233-6• Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60• Moing VL et al. CID 1998; 451-60• Gökhametoglu S et al. Mycoses 2000: 65-6.• Ozsahin H et al. J of Ped Hematology/Oncology 2001:456-9• Walsh T et al. Cancer 1982:48–54• Denning DW et al. Rev Infect Dis 1990; 1147–81

Martin Hönigl

� Endokarditis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• 20-30% aller Pilzendokarditiden• Nach HTX/LTX• Review 2010: Nur 4% der Fälle mit konservativerTherapie (Voriconazol) alleine geheilt

• Frühzeitig Resektion der Vegetation und derinfizierten Herzklappe• Einzelne Murale Vegetationen können per se

entfernt werden• Endpunkt: Senkung Mortalität

• Empfehlung: A II

Martin Hönigl

� Endokarditis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Kalokhe AS et al IJID 2010: e1040-7• Ellis ME et al. CID 2001: 50-62• Pierrotti LC et al. Chest 2002: 302-10• Groll AH et al. Sem in Hematol 2009: 212-29• Denning DW. CID 1998: 781-805• Ozsahin H et al. J Pediatr Hematol Oncol 2001: 456-9• Maderazo E et al. South Med Journal 1990: 351-2• Lazaro M et al. Transpl Infect Dis 2011: 186–91• Rubinstein E et al. Eur Heart J 1995: 84-9• Saxena P et al. Tex Heart Inst J 2007; 95-7• Scherer M et al. J Heart LungTransplant 2005; 2297-300• Philippe B et al. Transpl Infect Dis 2010; 273-6• Gilbey JG et al. AnnTransplant 2000; 48-53.• Viertel A et al. Transplantation 1999; 1812-3• Perman J et al. Rev Iberoam Micol 2007; 157-60• Morio F et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 453-6• Demaria RG et al. HeartValve Dis 2000; 786-90.• Maher TM et al. J Heart LungTransplant 2008; 910-3• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076• Denning DW et al. Rev Infect Dis 1990; 1147–81• Shield RK et al. Poster ICAAC 2011: K-862

Martin Hönigl

� Sinusitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Resektion des infizierten sinonasalen Gewebes(FESS)

• Ausdehnung des Debridements anhängigvom Urteil des Chirurgen

• Davor 1 Woche antifungale TherapieDemarkierung des infiziertenGewebes

• Endonasaler bzw. externer Zugang

• Ziel: Verhindert Fortschreiten in Orbita / ZNS / Gefäße / Lunge

• Empfehlung: B II bei Pat. mit hämatol. maligner GE A II

Martin Hönigl

� Sinusitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Chen CJ et al. BMC Infectious Diseases 2011• Hachem RY et al. Infection 2008:539-542• Suslu AE et al. Otorhinolaryngol 2009:77-82• Eliashar R et al. The Laryngoscope 2007: 78-81• Mays SR et al. Am J Clin Dermatol 2006; 31-43.• Thomas PA et al. Clin Micorb Rev 2003: 730-97• Clancy CJ et al. J Infect 1998: 229-40• Talbot G et al. Rev. Infect. Dis 1991:219–32.• Yoon JS et al. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007: 400-6• Rudaghi PM et al. J Maxillofac Oral Surg 2010:297–301• Panda NK et al. Am J Otolaryngol 2008: 24– 30• Lee TJ et al. Ann Otol, Rhinol, Laryngol 2009: 211-7• Akhaddar A et al. Surgical Neurology 2008: 490– 495• Herbrech R et al. Eur J Cancer 2007: 49-59• Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60• De Carpentier J et al. J Laryngol Otol 1994:314–8

Martin Hönigl

� ZNS Läsionen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Primär, hämatogen, direkt

• Neurochirurgische Resektion des infizierten Gewebes

• Endpunkt: Verhinderung neurologischer Schäden, Verbesserung Outcome

• Extradural vs. Intradural

• Wenn von Sinusitis ausgehend kombiniert Neuro-und Rhinochirurgisches Vorgehen

• Empfehlung: AII

Martin Hönigl

� ZNS Läsionen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Schwartz S et al. Blood 2005:2641–5• Denning DW. CID 1998: 781-805• Imai T et al. Intern Med 1999:829–32• Denning DW et al. Rev Infect Dis 1990; 1147–81• Epstein NE et al. Surg Neurol 1991: 286-9• Heinze G et al. Eur J Pediatr 1982: 263-5• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076• Nadkarni T et al. J Postgrad Med 2005:37-41• Green M et al. Rev Infect Dis 1991: 653-7• Hao L et al. Neurol India 2008:186-8• Endo T et al. Neurosurg 2002:1147-51• Chen S et al. Int J Med Sci 2011: 635-9• Mohindra S et al. Neurosurgery 2006:E587 • Yoon JS et al. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007: 400-6• Coleman JM et al. Neurosurgery 1995: 858-63 • Kasper EM et al. Surg Neurol intern 2011:• Lin SJ et al. CID 2001: 358-66• Mohindra S et al. Surgical Neurology 2008: 496–505• Chan HS et al. Jour Laryngology & Otology 2011:103–7• Herbrech R et al. Eur J Cancer 2007: 49-59• Walsh TJ et al. Clin Infect Dis 2008; 46:327–60• Kaffarnik M et al. Mycoses 2008: 74-78

Martin Hönigl

� Auge: Endophthalmitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Orbita• Radikales Debridement

• Endpunkt: Verhinderung Invasion Auge/ZNS

• Endophthalmitis• Pars plana Vitrektomie

• Endpunkt: Verhinderung Sehverlust

• Empfehlung: B III

Martin Hönigl

� Auge: Endophthalmitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Callanan D et al. Am J Ophthalmol 2006; 142:509–11• Weishaar PD et al. Ophthalmology 1998; 105:57–65• Groll AH et al. Sem in Hematol 2009: 212-29• Denning DW. CID 1998: 781-805• Thomas PA et al. Clin Micorb Rev 2003: 730-97• Clancy CJ et al. J Infect 1998: 229-40• Talbot G et al. Rev. Infect. Dis 1991:219–232.• Choi HS et al. Ophth Plast Reconstr Ther 2008: 454-9• Dhiwaker M et al. J Laryng Otol 2003: 280-5• Yoon JS et al. Ophthal Plast Reconstr Surg 2007: 400-6

Martin Hönigl

� Auge: Keratitis etc.

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Keratitis• Bei Progression unter AF: Chirurgisches

Debridement, Konjunktiva Flap, LamelläreKeratektomie

• Endpunkt: verhindert Endophthalmitis/Cornea Transplantation, Schmerzsenkung

• Empfehlung: B III

• Skleritis• Debridement, bessere Penetration der

antifungalen Therapie

• Empfehlung: C III

Martin Hönigl

� Auge: Keratitis etc.

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Jain V et al. Intern Ophthalmol 2010: 641-4• Thomas PA et al. Clin Micorb Rev 2003: 730-97.• Sridhar MS et al. Cornea 2003: 80-1• Callanan D et al. Am J Ophthalmol 2006; 142:509–11.• Weishaar PD et al. Ophthalmology 1998; 105:57–65• Fincher P et al. Cornea 2007: 618-20• Bernauer W et al. Eye 1998: 311-6• Garag P et al. Ophthalmol 2003: 2173-7• Carlson AN et al. Cornea 1992: 151-4

Martin Hönigl

� Osteomyelitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgisches Debridement des infizierten Knochens

• Osteomyelitis, insbesondere der Wirbelsäule inkl. Spondylodiscitis

• Ziel: Reduktion Pilzlast, bessere Penetration der Antimykotika

• Neurologische Symptomatik / Instabilität der WS / Therapieversagen

Spondylodese

• Empfehlung: B III

Martin Hönigl

� Osteomyelitis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Skaf GS et al. IJAA 2010: 99-105• Frazier DD et al. J Bone Joint Surg Am 2001: 560-5• Hovi L et al. J Pediatr Hematol Oncol 1996: 90-4• Ersoy A et al. Transplant Proc 2007:1662-3• Kaneko J et al. Liver Transpl 2002:1073-5• Gerlach UA et al. Ann Transplant 2009: 52-7• Denning DW et al. Rev Infect Dis 1990; 1147–81• Mouas H et al. CID 2005: 1141-7• Stratov I et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;277-83.• Hall GL et al. Skeletal Radiol 2012.• Dotis J et al. Infection 2003: 121-4• Dotis J et al. IJID 2004: 103-10• Dotis J et al. Mycoses 2010: e686–96• Marzo SJ et al. The Laryngoscope 2003: 1503-7• Kim CW et al. Clin Orthop Rel Res 2006: 92-9• Studemeister A et al. CID 2011• Horn D et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2009:384–7• Lenzi J et al. J Neurosurg Sci 2004: 81-5• Siciliano RF et al. Clinics 2012: 297-9.• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–76• Natesan S et al. Hemodialysis International 2007:403–5• Segal BH et al. Medicine 1998: 345-54• Segal BH et al. N Engl J Med 2009:1870-84• Vaishya S et al. Surg Neurol 2004: 551-5• Tang TJ et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000: 123-6

Martin Hönigl

� Infizierte Fremdkörper/Prothesen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Entfernung von Kathetern (inkl. Peritoneal Dialyse)• Eradikation• Ggf. Debridement der infizierten ESST

• Empfehlung: A III

• Entfernung von Gelenksprothesen

• Empfehlung: B III

• Evidenz:• Kalokhe AS et al IJID 2010: e1040-7• Kerl K et al. Transpl Infect Dis 2011: 182-5• Yilmaz M et al. Scand J Infect Dis 2011: 573-8• Austin KS et al. J Arthroplasty 1992: 311-4• Baumann PA et al. J Arthroplasty 2001: 498-503• Langer P et al. Am J Orthop 2003: 402-4• Matuszkiewics-Rowinska J. Periton Dial Int 2009. S161-5• Nannini EC et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003: 49-54• Die L et al. J Clin Pathol 2005: 559• Chavada R et al. ICAAC 2010: M1051.

Martin Hönigl

� Arthritis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Nach Eingriffen / intraartikulären Injektionen• Fortschreitend von OM• Chirurgische Drainage / Debridement

• Empfehlung: B III

• Gelenksersatz

• Empfehlung: C III

Martin Hönigl

� Arthritis

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:•Golmia R et al. Semin Arthritis Rheum 2011: 580-4•Steinfeld S et al. Br J Rheumatol 1997; 1331-4.•Gunsilius E et al. Ann Hematol 1999: 529-30•Mekan SF et al. Mycoses 2004;518-20•Sohail MR et al. Mayo Clin Proc 2004;578-9•Kumashi PR et al. Clin Microbiol Infect 2006;621-6•Durox H et al. Med Mal Infect 2007:609-12• Ersoy A et al. Transplant Proc 2007:1662-3.•Hovi L et al. J Pediatr Hematol Oncol 1996: 90-4•Denning DW et al. Rev Infect Dis 1990; 1147–81• Saba R et al. J Chemother. 2004:218-20• Lo WL et al. Int. J. Oral Maxilla Surg. 2003; 560-2• Kirby A et al. J Infect 2006:405–14

Martin Hönigl

� Haut Weichteile

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgisches Debridement bei primärer (!) kutaner Aspergillose:

• Pilz Eschar Ausgedehnte Chirurgische Sanierung

• Sekundäre Formen: erwägen bei fehlendem Therapie-Ansprechen

• Rolle Debridement bei Neutropenischen Pat unklar (Chirurg. Intervention wenn Neutrophile )

• Empfehlung: B III

• Evidenz:• Mays SR et al. Am J Clin Dermatol 2006; 31-43• Weishaar PD et al. Ophthalmology 1998; 105:57–65• Thomas LM et al. Cutis 2008: 127-30• Denning DW. CID 1998: 781-805• Branski LK et al. Surg Infect 2009: 389-97• Krishnan S et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2008: 443-6• Stock C et al. ICAAC 2009. K-943

Martin Hönigl

� Haut Weichteile

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Cooke FJ et al. Clin Microb Infect 2003: 1238-41• Ozer B et al. J Med Microb 2009: 968-70• Lass-Flörl C et al. Br J Hematol 2005: 201-7• Radhakrishnan R et al. J Surg Oncology 2004: 21-6• Yuanji Z et al. Mycoses 2008: 462-4• Tahir C et al. Surg Tech Case Rep 2011: 94–6 • Kerl K et al. Transpl Infect Dis 2011: 182-5• Groll AH et al. Mycoses 1999: 431-42• Buescher TM et al. Chest 1994;1283-5• Allo MD et al. N Engl J Med 1987: 1105-8• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076#• Segal BH et al. Medicine 1998: 345-54• Segal BH et al. N Engl J Med 2009:1870-84

Martin Hönigl

� Seltene Manifestationen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgisches Intervention / Debridement bei

• Mykotischem Aneurysmen (AIII):• Aorta• Pulmonal Arterie

• Mediastinitis (BIII)

• Aortitis (AIII)

• Aortobronchiale Fistel (AIII)

• Nasalseptum Nekrose (BIII)

• Invasive Otits Externa (BIII)

Martin Hönigl

� Seltene Manifestationen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgisches Intervention / Debridement bei

• Gastrointestinaler Aspergillose (CIII)

• Aspergillose der Leber (C III)• Bei Obstruktion der Gallenwege

• Niere (B III)•Nephrostomie•Drainage bei Abszessen

Martin Hönigl

� Seltene Manifestationen

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Evidenz:• Chu NK et al. Transplantation Proceedings 1008:, 2629–30• Forestier E et al. J Clin Microbiol Infect Dis 2005: 347• Pasqualotto AC et al. Clin Microbiol Infect 2006; 1060–1076• Sanchez-Recalde A et al. J Am Coll Cardiol 2003:152–6• Jamieson RW et al. Journal of Vascular Surgery 2011: 1472-4• Islam S et al. Journal of Pediatric Surgery 2005: E19–22• Hosono M et al. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006:160-3• Silva EM et al. CID 2000:1144–8• Wells WJ et al. Ann Thorac Surg 1994:1240–3• Sever M et al. Leukemia Research 2010: e133–e136• Greillier L et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005:702–3.• Naeem F et al. PIDJ 2011• Siberry GK et al. N Engl J Med 1997:275–6.• Debnam JM et al. Am J Neuroradiol 2007:1878 –9• Walker R et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2007:506–7• Parize P et al. AAC 2009: 1048-53• Gordon G et al. CID 1994: 866-70• Chen D et al. Am J othol 1999: 561-7• Eggimann P et al. Infection 2006: 333-8.• Young RC et al. Medicine 1970: 147-73.• Van der Welden WJ et al. Ann Hematol 2006; 85:621–3.• Erdmann SH et al. J Pediatr Surg 2002; 37:923–5• Perez Arrelano JL et al. J Infect 2001: 163-5• Khan ZU et al. Clin Infect Dis 1995; 21:210–2

Martin Hönigl

� Diskussion

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

Fallschirm Review

Smith GCS. BMJ 2003;327:1459–61

Martin Hönigl

� Conclusio

Background

Objectives

Methods

Results

Discussion

Conclusion

• Chirurgische Intervention jedenfalls empfohlen• Endokarditis• Perikarditis• ZNS Läsionen / Abszessen• Mykotische Aneurysmen

• Praktisch immer Kombination mit antifungaler Therapie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Danke an das Infektiologie-Team der MedUni Graz& Cornelia Lass-Flörl