monografia grupo-05-diarrea-infecciosa

DIARREA INFECCIOSA AGUDA

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DIARREA INFECCIOSA AGUDA-INTOXICACION

ALIMENTARIA POR CLOSTRIDIOS


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INDICE

Introducción………………………………………………….4

Dedicatoria ………………………………………………….5

Conceptos generales……………………………………….6

Concepto de diarrea aguda infecciosa……………………9

Salmonella…………………………………………………..10

Shigella………………………………………………………14

Campilobacter………………………………………………18

Escherichia…………………………………………………..22

Vibrio………………………………………………………….26

Yersinia……………………………………………………….30

Diarrea por clostridios……………………………………….33

bibliografia…………………………………………………….39


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I

NTRODUCCION

Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños

menores de cinco años, y ocasionan la muerte de 760 000 millones de niños

cada año. La diarrea puede durar varios días y puede privar al organismo del

agua y las sales necesarias para la supervivencia. La mayoría de las personas

que fallecen por enfermedades diarreicas en realidad mueren por una grave

deshidratación y pérdida de líquidos. Los niños malnutridos o

inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de enfermedades

diarreicas potencialmente mortales.

En todo el mundo se producen unos 1 700 millones de casos de enfermedades

diarreicas cada año, y es una de las principales causas de malnutrición de

niños menores de cinco años, pero una proporción significativa de estas

enfermedades se pueden prevenir mediante el acceso al agua potable y a

servicios adecuados de saneamiento e higiene.

El presente trabajo busca dar luz sobre los agentes causales posibles para un

determinado tipo de diarrea, dependiendo de sus características, y del relato

cronológico del paciente. Así mismo el mecanismo que utilizan estos

microorganismos para causar enfermedad, la manera en que se trasmiten y

pautas generales sobre cómo tratarlos y en quienes tratarlo.

OMS | Enfermedades diarreicas [Internet]. WHO.Available from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/


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Dedicado a todos quienes buscan y necesitan del conocimiento, porque por

ellos está motivada esta monografía. Agradecemos especialmente a todos

quienes nos han hecho posible llegar hasta acá: padres, amigos y maestros.

“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las

medicinas”.-Benjamin Franklin.

“Todas las grandes cosas son simples y muchas de ellas se pueden expresar

en una sola palabra: Libertad, justicia, honor, deber, misericordia, esperanza.”.-

Winston Churchill.


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Diarrea deriva del griego “diarrhoia” que significa fluir a través de y representa

el síntoma de una enfermedad. La diarrea se puede definir de distintas

maneras como: 1) el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las

deposiciones en relación con el1 habito intestinal habitual de cada individuo y

que revela una alteración de una o varias funciones del intestino e indica un

trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos (Farreras Rozman,

Medicina Interna), 2) como el peso de la deposición no formada, mayor de250g

en 24 horas y que puede caracterizarse por: Aumento del contenido líquido de

la deposición y/o aumento de la frecuencia más de 3 veces al día (REV. MED.

CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 676-686).

La diarrea puede clasificar por:

1. Duración del cuadro:

1.1. Diarrea aguda: es aquella que se presenta en un paciente previamente

sano y que demora menos de 14 dias en resolverse.

1.2. Diarrea sub-aguda: es aquella cuya resolución se alcanza entre los 14 y

los 30 días.

1.3. Diarrea crónica: es aquella cuya resolución demora más de 30 días.

2. Mecanismo de producción

2.1. Diarrea osmótica: Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en la luz intestina y el exceso gradiente osmótico con respecto al plasma retiene agua en la luz intestinal. Las causas más frecuentes son: a) la ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (lactulosa y sustitutos del azúcar); b) ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles, y c) malabsorcion de hidratos de carbono (síndrome de malabsorcion, déficit de disacaridasas. Se caracteriza por: a) cesar con el ayuno; b) el volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/dia; c) el intervalo osmótico fecal es superior a 125 mmol/kg (diferencia entre la osmolaridad fecal 290 mmol/kg y la osmolaridad del contenido luminal) dependiente de los electrolitos fecales (suma de concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos); d) el pH fecal suele ser bajo (inferior a 5) debido a la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos.


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2.2. Diarrea secretora: Se produce por un aumento neto del flujo de iones en

la luz intestinal, secundario a una inhibición de la absorción o a un estímulo de la secreción intestinal. Las heces suelen ser voluminosas

(más de 1 L/dia), el intervalo osmótico fecal≫ es inferior a 50 mmol/kg y la diarrea persiste tras un ayuno. Las principales causas de diarrea secretora son:

2.2.1. Enterotoxinas. Son la causa más frecuente de diarrea secretora. Pueden estimular la secreción de Cl o inhibir la absorción del Na.

2.2.2. Reducción significativa de la superficie absortiva intestinal. 2.2.3. Factores humorales con efecto endocrino o paracrino: Tumores

productores de hormonas circulantes, mediadores celulares, como prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1, estimulan directamente la secreción de células epiteliales o, de forma secundaria, a las neuronas sensoriales y motoras del intestino.

2.2.4. Adenoma velloso gigante (mayor de 4 cm) por la elevada secreción del tumor (hasta 3000 mL al día).

2.3. Diarrea inflamatoria: Suele acompañarse de dolores, fiebre,

hemorragias u otras manifestaciones de inflamación. Su mecanismo se compone por la exudación, defectos en la absorción de grasas, líquidos o electrolitos, hipersecreción o hiperperistaltismo originados por la liberación de citocinas y otros mediadores de la inflamación. En el análisis de las heces hay presencia de leucocitos o de proteínas leucociticas, como la calprotectina. Las causas pueden ser:

2.3.1. Infecciones bacterianas, virales o parasitarias que causan con infiltración leucocitaria de la mucosa y liberación de quimiosinas.

2.3.2. Enfermedad inflamatoria intestinal idiopática como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica.

2.3.3. Inmunodeficiencia primaria o secundaria. 2.3.4. Gastroenteritis eosinofílica

2.4. Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal: por tránsito intestinal acelerado, que impide la absorción de electrolitos, agua y nutrientes. Las heces suelen tener las características de la diarrea secretora.

2.4.1. El hipertiroidismo, el síndrome carcinoide y algunos fármacos pueden producir hiperperistaltismo.

2.4.2. La diarrea de origen diabético, por neuropatía autonómica generalizada.

2.4.3. El síndrome de colon irritable. Mecanismos patógenos: 1. Tamaño del inoculo, que es necesario ingerir para causar enfermedad, varía

enormemente con la especie. Ya que las especies con resistencia al ácido clorhídrico del estómago necesitan menor inoculo, mientras las que no tienen resistencia a este, necesitan un inoculo mucho mayor para que sobrevivan bacterias viables para causar enfermedad.


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2. Adherencia, ya que muchos microorganismos deben adherirse a la mucosa del tubo digestivo como fase inicial en el proceso patógeno; este mecanismo asegura su permanencia en el intestino en contra de los flujos rápidos y violentos expulsivos de eses. Algunas proteínas específicas de la superficie celular que intervienen en la adherencia de las bacterias a los enterocitos, constituyen determinantes importantes de la virulencia.

3. Producción de toxina, comprenden: 3.1. Las enterotoxinas, causales de diarrea acuosa al actuar de manera

directa en los mecanismos de secreción de la mucosa intestinal. 3.2. Las citotoxinas que causan destrucción de las células de la mucosa y

ocasionan diarrea de origen inflamatorio, 3.3. Las neurotoxinas que actúan de manera directa en el sistema nervioso

central o el periférico. 4. Variación de fase antigénica, a través de la expresión del antígeno capsular

K y del antígeno flagelar H, que pueden ser expresado intermitentemente, lo que protege a las bacterias.

5. Sistemas de secreción tipo III, consta de 20 proteínas, que facilitan la secreción de factores de virulencia a las celular dianas del huésped cuando el microorganismo se adhiere a estas.

6. Secuestro de factores de crecimiento, como el Hierro, desde las proteínas hem o las transportadoras de hierro (transferrina), a través de proteínas quelantes bacterianas (enterobactina y aerobactina).

Mecanismos de defensa del hospedero: 1. Flora normal, el gran número de bacterias que habitan normalmente en los

intestinos actúa como una defensa importante del hospedador al evitar su colonización por posibles enteropatogenos, debido a la inhibición competitiva por nutrientes para el desarrollo y el metabolismo de ácidos grasos volátiles tóxicos para algunas bacterias no comensales.

2. Ácido gástrico, constituye uno de los más importantes barreras esterilizadoras del sistema digestivo, ya que su pH lisa gran variedad y cantidad de bacterias. Cualquier aumento en el nivel de acides (tratamiento con antiácidos) o disminución en la secreción de ácido (acloridria quirúrgicas, atrofia gástrica, tratamiento con inhibidores de bomba) disminuye dramáticamente el inoculo necesario para desarrollar la enfermedad.

3. Motilidad intestinal, el peristaltismo normal permite la eliminación de bacterias junto con el contenido luminal. Si este es deficiente (opiáceos, anormalidades anatómicas o hipomotilidad, como ascíticos o diabéticos), se presenta un híper crecimiento bacteriano.

4. Inmunidad: 4.1. La inmunidad humoral consiste en IgG e IgM sistémicas e IgA

secretoria, factores solubles como la lizosima (secretada por células de la mucosa y las de paneth) y la lactoferrina.

4.2. La inmunidad celular consta de las células M de la superficie luminal en la porción distal del intestino delgado y el tejido linfoide subepitelial.

5. Integridad de la mucosa, que impide la adherencia de las bacterias a su superficie, y su paso a través de ella hacia el torrente sanguíneo.


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La diarrea aguda infecciosa es un síndrome caracterizado por la inflamación o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que aparece en una persona hasta ese momento asintomática. Clínicamente se caracteriza por la aparición de diarrea aguda (menos de 14 días), definida por la realización de 3 o más deposiciones diarias de menor consistencia, acompañada frecuentemente de otros síntomas como sensación nauseosa, vómitos, dolor abdominal y fiebre. La forma de adquisición suele ser por la ingesta de alimentos o agua

contaminada, o por contagio de persona a persona y en la mayoría de los

casos el cuadro clínico cede espontáneamente en el transcurso de varios días,

pero se a de tener especial cuidado en personas con una enfermedad de

fondo (que pueden descompensarse), niños pequeños y adultos mayores.

Las cepas de E. coli se clasifican en un gran número de serotipos según tres clases de antígenos principales: antígeno somático «O» o termoestable (endotoxina lipopolisacárida), que es la base de 169 serogrupos; un antígeno celular termolábil externo denominado «K», capaz de inhibir la aglutinación O; y en organismos con motilidad, el antígeno «H» o flagelar, que también es termolábil.


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Salmonella

Fisiología y Estructura: Bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, del grupo de las enterobacterias, no fermentador de lactosa y móvil (gracias a flagelos peritricosos), que mide 2-3x0.3-0.6 um. Los miembros de las siete subespecies de Salmonella se clasifican en serotipos con base en el antígeno somático O (lipopolisacáridos que componen la pared celular), el antígeno de superficie Vi (restringido a S. typhi y S. paratyphi C) y el antígeno flagelar H. Las salmonellas producen ácido con la fermentación de la glucosa, reducen los nitratos y no generan citocromo oxidasa. Además, todas las bacterias del género Salmonella, con excepción de S.typhi producen gas (H2S). Clasificación: La clasificación serológica de las salmonellas es muy compleja, dado que consta de más de 2500 serotipos. La mayor parte de los laboratorios realiza unas cuantas reacciones de aglutinación simple en base al antígeno O, designados A, B, C1, C2, D y E (siendo estos responsables del 99% de infecciones). En la actualidad se considera más importante su relación respecto al DNA y se han clasificado dos grupos con serovariantes de importancia (tablas).Pero en la parte práctica, su clasificación clínica es la más sencilla, debido al cuadro que causa:


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1. Salmonellas tifoideas: a. S.Typhi b. S. Paratyphi A, B, C.

2. Salmonellas gastroenteriticas: a. S. Enteritidis

b. S. Typhimurium

c. S. Infantis

d. S. Cholerasuis

Trasmisión y reservorio:

Salmonella Typhi y S. Paratyphi A, B o C sólo colonizan al ser humano, y las

infecciones por estos agentes se producen por la ingestión de alimentos o de

agua contaminados con residuos fecales o excretas procedentes de enfermos

o de portadores crónicos.

Las serovariantes no tifoideas pueden colonizar el tubo digestivo de animales

domésticos y salvajes, entre ellos aves, reptiles, mamíferos, y también del ser

humano, con posibles casos de portadores crónicos. La infección por estos

agentes se produce con mayor frecuencia por consumo de alimentos o bebidas

contaminados durante su elaboración o envasado.

Patogenia:

Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonellas que sobreviven al

ácido clorhídrico se unen a la mucosa del intestino delgado e infiltran las

células M y los enterocitos, gracias a la inyección en la célula, de una proteína

generadora de ondulaciones a través de un sistema de secreción tipo III

(codificado por el islote de patogenicidad I, PAI I). Las salmonellas permanecen

dentro de la vacuola fagocitica y se replican en esta pudiéndola destruir, se

movilizan hacia la membrana basolateral y salen hacia la propia, para poder

invadir los macrófagos que los transportaran hacia los órganos linfoides. A

través del islote de patogenicidad II, la bacteria es capaz de escapar del

macrófago y generando su lisis e inflamación local.


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Clínica:

Gastroenteritis

La gastroenteritis es la forma más frecuente de salmonelosis. Los síntomas

suelen aparecer entre las 6 y las 48 horas siguientes a la ingestión de agua o

alimentos contaminados, con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y

diarrea no sanguinolenta. Son también frecuentes la fiebre, los espasmos

abdominales, las mialgias y la cefalea. En la forma aguda de la enfermedad se

puede demostrar la afectación colónica. Los síntomas pueden persistir entre 2

y 7 días antes de la resolución espontánea.

En la fiebre tifoidea y paratifoidea se describen característicamente 3

etapas:

1. Fase de paso de las bacterias al torrente sanguíneo: en la que predominan

los síntomas de fiebre, escalofríos, cefalea y debilidad generalizada con el

hallazgo posible en la exploración física de distensión abdominal.

2. Segunda fase de eliminación entérica de bacterias, caracterizada por los

síntomas de postración, dolor abdominal, diarreas y estreñimiento. En la

exploración física podemos encontrar un exantema maculopapular

generalizado y hepatoesplenomegalia con hiperplasia de las placas de Peyer.

3. En la tercera fase predominan las complicaciones entéricas, pudiendo

aparecer hemorragias intestinales, dolor abdominal y shock tóxico, con

melenas, perforaciones intestinales, deterioro neurológico grave y coma,

defensa abdominal marcada e íleo paralítico.

Septicemia

Todas las especies de Salmonella pueden dar lugar a bacteriemia, aunque las

infecciones por Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi y Salmonella

Choleraesuis son las que con mayor frecuencia la producen. El riesgo de

bacteriemia por Salmonella es más alto en pacientes pediátricos, geriátricos y

en pacientes inmunodeprimidos (infectados por VIH, drepanocitosis,

inmunodeficiencia clínica de la bacteriemia por Salmonella es idéntica a la de

otras bacteriemias por gramnegativos, aunque pueden aparecer infecciones

supurativas localizadas (p. ej., osteomielitis, endocarditis y artritis) hasta en el

10% de los pacientes.


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Diagnostico:

El diagnóstico se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi, fundamentalmente en los hemocultivos que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de los casos, perdiendo sensibilidad con el paso de los días (50% en la tercera semana). El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan siendo positivos en el 75% de los casos en la tercera semana. El diagnóstico serológico a pesar de su baja sensibilidad y especificidad, puede ser útil en aquellos pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han tomado antibióticos sin toma de hemocultivos, para lo cual los títulos de anticuerpos tipo Ig M anti-O superiores a 1/640 o aumento de valores de títulos basales en 4 o más veces tienen valor diagnóstico. Tratamiento: El tratamiento de elección en los casos de fiebre tifoidea es ceftriaxona en dosis de 1-2 g/día durante 10-14 días. En pacientes con alergia a cefalosporinas puede utilizarse azitromicina1 g al día durante 5 días, ciprofloxacino 500 mg/12horas (si la cepa es sensible) o cloranfenicol o cotrimoxazolen caso de sensibilidad a este último. En las salmonelosis no tíficas, se puede usar un régimen de ciprofloxacino 500mg V.O. cada 12h por 7 días.


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Shigella

Fisiología y estructura:

Bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, perteneciente al grupo de las

entero bacterias, no fermentador de lactosa, inmóvil.

Clasificación:

Se han descrito cuatro especies con más de45 serogrupos basados en el

antígeno O, y pueden expresar a necesidad el antígeno K. No obstante, los

análisis de ADN han determinado que estas cuatro especies constituyen, en

realidad, biogrupos de E. colique difieren a nivel serológico.

1. S. dysenteriae (serogrupo A, 15 serotipos)

2. S. flexneri (serogrupo B, 6 serotipos)

3. S. boydii (serogrupo C, 20 serotipos)

4. S. sonnei (serogrupo D, 1 serotipo)

Cada serogrupo tiene sub divisiones, la S dysenteriae tiene 5 divisiones siendo

la variante 1 la más patogénica.


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Trasmisión y reservorios:

La shigella ha demostrado requerir de un inoculo pequeño (100-200 máximo)

para producir infección, mientras que el ser humano es el único reservorio de

Shigella. Por lo que la mayoría de los casos de shigelosis se producen por

transmisión persona a persona a través de la vía fecal-oral. Pueden observarse

brotes epidémicos si se produce contaminación de alimentos o agua con

excretas humanas.

Patogenia y virulencia:

La shigella posee un plásmido de virulencia de 215 kb que porta la mayor parte

de los genes necesarios para la patogenicidad, sobretodo su capacidad

invasora.

El microorganismo se aloja primero en el intestino delgado donde genera

invasión local e inflamación lo que desencadena una primera diarrea de

características acuosas. Este movimiento lo trasporta hacia el colon donde

generara invasión y diarrea de características disentéricas.

La invasión se da en las células epiteliales o las células M, donde interviene un

sistema de secreción tipo III que ingresa las proteínas IPA (Invasion Plasmid

Antigens) A, B y C (invasivas que detectan en el medio extracelular y promueve

la internalización bacteriana) y la D (adhesina primaria) hacia las células,

generando ondulaciones que favorecen su endocitosis. Estas vacuolas son

lisadas por las bacterias (gracias a un segundo sistema de secreción tipo III),

que escapan al citoplasma donde se replican y obtienen protección antigénica.

Las bacterias se movilizan a través de la polimerización de actina en uno de

sus extremos lo que las empuja contra la membrana basolateral celular y

facilita su traslado hacia otras células maduras o su ingestión por macrófagos

subepiteliales.

La shiguella es capaz de lisar células epiteliales a través de su toxina, la STx-1,

proteínica A1-B5. La subunidad B se une al receptor globotriaosilceramida de

la célula efectora, la subunidad A es internalizada y expresa actividad de N-

glucosidasa de RNA ribosómico (RNA 28s), con inhibición de la síntesis de

proteínas (inhibición de la unión de amino-acilo-tRNA a la subunidad

ribosómica 60S). Las toxinas dañan la célula epitelial intestinal, se trasladan a

la sangre y dañan las células endoteliales glomerulares produciendo SHU.

En los macrófagos la shigella destruye el fagosoma (gracias a un segundo

sistema de secreción tipo III), liberándose al citoplasma donde induce la

activación del receptor NOD 1 (por presencia intracelular de bacterias) y la

liberación de IL-1B, activación de la vía de los pectidoglicanos, del factor

kappaB y la liberación de quimiocinas inflamatorias al medio circundante

generando reclutamiento de leucocitos e incremento de la reacción


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inflamatoria. Finalmente induce su apoptosis por la activación de la caspasa-1,

mediado por la Ipa-B, lo que evita su destrucción y permite su liberación.

Clínica:

De forma típica, la shigelosis evoluciona en cuatro fases:

1. El periodo de incubación 1-4 días (hasta 8 días).

2. Entre sus manifestaciones, fiebre transitoria, diarrea acuosa que

desaparece por sí sola, malestar general y anorexia. Los signos y los

síntomas pueden variar desde molestias abdominales poco intensas

hasta cólicos muy dolorosas, fiebre y vómitos. Las manifestaciones

casi siempre son más graves en los niños, temperaturas de 40 a

41°C y anorexia más profunda, así como diarrea acuosa más

pronunciada.

3. En cuestión de horas o días surge la disentería, con excreción

ininterrumpida de cantidades pequeñas de heces mucopurulentas y

sanguinolentas, con mayor tenesmo y cólicos abdominales. En esta

fase la Shigella produce colitis aguda que afecta sobre todo la zona

distal del colon y el recto generando una mucosa edematosa y

hemorrágica, con ulceras.

4. Casi todos los episodios desaparecen por si solos y muestran

resolución en cuestión de una semana.

Complicaciones:

Sobre todo en niños menores de cinco años y, en personas de edad avanzada.

Los factores de peligro incluyen: diarrea no sanguinolenta, deshidratación

moderada o grave, bacteriemia, ausencia de fiebre, dolor abdominal a la

palpación y prolapso rectal.

1. El megacolon toxico es consecuencia de inflamación grave que se

extiende a la capa de musculo del colon y que origina parálisis y

dilatación. El cuadro clínico inicial es de distensión y dolor a la palpación

en el abdomen, con signos de peritonitis localizada. En la radiografía de

abdomen se observa dilatación intensa del colon transverso, con pérdida

del perfil normal de haustras.

2. La toxina se ha vinculado con HUS, que es una complicación temprana

que a menudo surge después de varios días de diarrea. El paciente se

encuentra pálido, asténico, irritable y, en algunos casos hay, hemorragia

nasal, gingivorragia, oliguria y edema progresivo. El HUS es una anemia

hemolítica no inmunitaria definida por una triada diagnostica: anemia

hemolítica micro angiopatica, trombocitopenia e insuficiencia renal

aguda por trombosis de los capilares glomerulares.


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3. Síndrome de Ekiri, encefalopatía toxica que se acompaña de posturas

anómalas, edema cerebral y degeneración grasa de vísceras.

Diagnostico:

El método ideal para el diagnóstico de infección por Shigella es el aislamiento y

la identificación del microorganismo patógeno en las heces, su cultivo en agar

(en caso el cuadro clínico sea grave y se requiera pruebas de resistencia) y las

reacciones de aglutinación en placa positivas, con sueros anti-A, anti-B, anti-C

y anti-D son un buen método ante una sospecha clínica fuerte.


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Campilobacter


Son bacilos gram negativos pequeños (0,2 a 0,5 y 0,5 a 5 um), con forma de

coma, móviles gracias a un flagelo polar. La mayoría de las especies son

microaerobias (excepto C. fetus) y necesitan para el crecimiento aerobio una

atmósfera con menor concentración de oxígeno y concentraciones mayores de

hidrógeno y dióxido de carbono, no fermentan la glucosa y no son hemolíticos.

C. fetus poseen una estructura de tipo capsular proteínica (capa S), que le

ofrece resistencia al complemento y a la opsonizacion (por lo que puede

producir bacteriemia y colonizar focos anatómicos), además de capacidad para

cambiar las proteínas de la capa S expresadas (variabilidad antigénica que

favorece su cronicidad).


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Clasificación:

Los microorganismos patógenos humanos se dividen en dos grandes grupos:

los que producen de manera fundamental diarrea y los que generan infección

extra intestinal. El principal agente patógeno diarreico es Campylobacter jejuni,

que origina 80 a 90% de todos los casos de enfermedad identificada originados

por Campylobacter y géneros afines. Otros microorganismos que causan

enfermedad diarreica incluyen C. coli, C. upsaliensis, C. lari, C. fetus. Siendo

esta ultima la que más se relaciona con enfermedad extra intestinal

(bacteriemia, infección de tejidos y endocarditis).

Trasmisión y reservorios:

El campylobacter se puede detectar en el aparato digestivo de animales de

granja y ganado (pollos, ganados bovino, ovinoy porcino), y animales

domésticos (aves, perros y gatos). Por lo que se transmite alser humano a

través de alimentos crudos o poco cocinados o tras elcontacto directo con

animales infectados.

Los reservorios, y agentes más probables por reservorio son:

Patogenia:

Para que se dé una infección se requiere de una ingestión aproximada de 10(4)

bacterias para que el número suficiente llegue al yeyuno, íleon y colon donde

producirán lesión.

Están adaptados para sobrevivir en la capa delmoco gastrointestinal y la lesión

que causan al invadir es una reacción inflamatoria aguda inespecífica con

neutrófilos, monocitosy eosinófilos en la lámina propia, en tanto en el epitelio,

hay la pérdida de la capa de moco, degeneración glandular y formación de

abscesos en las criptas.


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Una vez las bacterias invaden las celulas epiteliales, estas la reconocen y

liberan IL-8 (quimiotrallente de las células blancas), si esta células se lisa libera

las bacterias pudiendo seguir dos vías. La primera es la fagocitosis por los

neutrofilos y macrófagos que reconocen el antígeno flagelar y el LPS gracias a

los receptores TLR5 y 4 respectivamente, generando la activación del FN-kB y

la destrucción intracelular, la localización intracelular del campilobacter en el

macrófago genera la activación de los receptores NOD y la secreción de mas

IL-8 que multiplica a reacción inflamatoria y genera los abscesos en las criptas.

La segunda opción es que el campilobacter a través de mecanismos no

especificados (generación de tolerancia, inmuno modulación, déficit

inmunitario, variación antigénica, etc.) evada la respuesta inmunitaria y genere

colonización, bacteriemia e infecciones a distancia.

A pesar que se han descrito enterotoxinas y citotoxinas clásicas (incluida la

toxina distensora citoletal), no parecen desempeñar una función importante en

la lesión hístologica ni en la producción de la enfermedad.

Clínica:

El C. Jejuni es el agente patógeno intestinal más frecuente dentro del grupo.

Entre 12 y 48 h antes del inicio de los síntomas diarreicos, aparece un

síndrome prodrómico con fiebre, cefalea, mialgias y malestar general. Los

síntomas más comunes en la fase intestinal son diarrea (desde varias

deposiciones blandas hasta deposiciones con sangre), dolor abdominal

(espasmódico, cardinal) y fiebre (en algunas ocasiones la única manifestación).

La enteritis por Campylobacter desaparece de forma espontánea, pero los

síntomas persisten durante más de una semana.

El C. fetus causa enfermedad diarreica similar pero también puede generar

diarrea intermitente o dolor abdominal inespecífico sin signos circunscritos y

enfermedad general recurrente y prolongada (con fiebre, escalofríos y mialgias)

sin un foco primario evidente debido a que gracias a su variación antigénica

puede colonizar el intestino sin respuesta inflamatoria notoria y como muestra

tropismo por los vasos sanguíneos y puede colonizar secundariamente otro

órgano.

El síndrome de Guillain-Barré o su variante de Miller Fisher

(polineuropatíacraneal) puede aparecer después de infecciones

porCampylobacter (en uno de cada 1 000 a 2 000 casos) o de ciertos

serotiposde C. jejuni (como O19) en uno de cada 100 a 200 casos.


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Diagnostico:

La detección del microorganismo en las heces es la prueba inequívoca del

microorganismo causal, pero por su pequeño tamaño es difícil de detectar. Los

coprocultivos en muchas ocaciones salen negativos, si no se tiene la sospecha

que este microorganismo causal y se cultiva en un medio inadecuado (no

microaerofilo).

Se comercializa una prueba inmunológica para la detección de C. jejuni y C.

coli, que cuando se compara con el cultivo, su sensibilidad es del 80%-90% y la

especificidad supera el 95% por lo que es la mejor opción.

Tratamiento:


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Escherichia


Escherichia coli es el miembro más frecuente e importante del género

Escherichia. Este microorganismo se asocia a múltiples enfermedades, incluida

la gastroenteritis e infecciones extraintestinales, como las urinarias (ITU),

meningitis y sepsis. Las cepas patógenas producen factores de virulencia

codificados por plásmidos, fagos o fragmentos cromosómicos (islas de

patogenicidad).Son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos,

fermentadores y oxidasa-negativos.

Clasificación transmisión y reservorio:

La E.coli tiene su reservorio en el tracto digestivo humano. Se puede clasificar

serológicamente de acuerdo a su antígeno capsular O y al antígeno flagelar H,

pero la clasificación más usada es en donde se les divide en 5 tipos de acuerdo

al tipo de mecanismo por el cual causan enteritis, y de acuerdo a estos se

encuentra su medio de trasmisión y la cantidad de inoculo necesario para

causar infección.


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E. Coli Transmisión por Inoculo necesario

Enterotoxigenica (ECET)

Agua 10(6)-10(10)

Enteroagregativa (ECEA)

Comida y agua

Enteropatogenica (ECEP)

Comida, agua, persona a persona

10(5)-10(8)

Enterohemorragica (ECEH)

Comida 10(2)

Enteroinvaiva (ECEI) comida 10(8)-10(10)

Etiopatogenia, virulencia y clínica:

1. ECEP: fue el primer grupo que se identificó serológicamente se asocia

enfermedades diarreicas en niños de corta edad, incluidos los recién

nacidos. La infección se caracteriza por adhesión de las bacterias a las

células del intestino delgado (gracias los Pili formadores de haces [Bfp], e

intimina) con posterior destrucción de micro vellosidades (histopatología

porunión/ borrado [U/B]) y formación de pedestales “caliciformes” con

abundante actina. La modificación estructural del área absortiva y del cito

esqueleto de actina altera la capacidad absortiva del enterocito. A pesar de

que cura por sí sola (dura cinco a 15 días), puede persistir semanas y las

heces suelen contener moco, pero no sangre.

1.1. Mecanismo: Tras la unión laxa mediada por los BFP, se produce una

secreción activa de proteínas hacia el interior de la célula epitelial por el

sistema de secreción de tipo III bacteriano. El receptor de la intimina

translocada (Tir), se inserta en la membrana epitelial y actúa como

receptor de la intimina (adhesina bacteriana de la membrana externa).

La unión de la intimina con Tir determina la polimerización de la actina y

la acumulación de elementos del citoesqueleto por debajo de las

bacterias ancladas, con pérdida de la integridad de la superficie celular

generando la muerte de la célula.

2. ECEA: In vitro los microorganismos siguen un perfil de “ladrillos apilados” en

adherencia a las células epiteliales. Los factores de virulencia (las fimbrias

de adherencia agregativa AAF I, II y III; Toxina termoestable

enteroagregante (EAST); toxina codificada por plásmidos (Pet)) son

necesarios para que aparezca enfermedad, y algunas cepas de EAEC

pueden ocasionar enfermedad diarreica sobre todo en niños de dos a seis

años en países en vías de desarrollo, se suele asociar a diarrea crónica y

malnutrición. Puede asociarse también a la diarrea de los viajeros.

2.1. Mecanismo: Su autoaglutinación, esta mediado por las fimbrias de

adherencia agregantes I (AAF1). Tras la adherencia de ECEA sobre la

superficie del intestino se estimula la secreción de moco, lo que


24

condiciona la formación de una biopelícula gruesa, que protege a las

bacterias agregadas frente a los antibióticos y las células fagocíticas.

Las toxinas EAST y PET, influyen sobre la secreción de líquido, y

guardan relación antigénica con la toxina termoestable de ECET.

3. ECET: Es el microorganismo que más interviene en la diarrea de los

viajeros, causa principal de diarrea endémica en países subdesarrollados y

suele afectar a los niños pequeños. La enfermedad es mediada de manera

predominante por una toxina termolábil (LT-1) y por otra toxina termoestable

(Sta). El resultado es una diarrea acuosa acompañada de cólicos que

puede ir desde una enfermedad de poca importancia hasta un síndrome

coleriforme letal. Las heces contienen moco, sangre y células inflamatorias.

Los síntomas desaparecen por si solos y de manera típica duran tres días.

3.1. Mecanismo: la LT-I es funcional y estructuralmente semejante a la toxina del cólera, está formada por cinco subunidades B idénticas que se unen al Gangliosido GM1, así como a otras glucoproteínas de superficie de las células epiteliales del intestino delgado. Después de la endocitosis, la subunidad A de LT-I se transloca por la membrana de la vacuola y por su actividad ADP-ribosiltransferasa interacciona con una proteína de membrana (Gs), que regula la adenilciclasa, la ribosila activándola lo que aumenta las concentraciones de AMPc, con un incremento de la secreción de cloro y disminución de la absorción de sodio.La STa es una toxina pequeña que se une al receptor transmembrana de la guanilato ciclasa, lo que provoca un aumento de las concentraciones de GMPc y la posterior hipersecreción de líquidos.

4. ECEI: Las cepas patogenicas se asocian fundamentalmente a los serotipos O124, O143 y O164, que presentan una estrecha relación con las propiedades fenotípicas y patogenas de Shigella. Dada la infección, tras un periodo de incubación de uno a tres días, al principio las enterotoxinas inducen la diarrea secretora de intestino delgado, más adelante, la colonización y la invasión de la mucosa del colon, seguida de replicación y propagación de una célula a otra con destrucción epitelial, culminan en la aparición de colitis inflamatoria que se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, tenesmo y expulsión de escasas heces que contienen moco, sangre y células inflamatorias.

5. ECEH: El serotipo más notable es O157:H7, pero también se han vinculado con los síndromes los serogrupos O6, O26, O55, O91, O103, O111, O113 yOX3. El síndrome característico es diarrea fuertemente sanguinolenta precedida por diarrea secretora inicialmente no sanguinolenta, dolor abdominal intenso y leucocitos en heces en tanto que no se detecta fiebre. La cepa más frecuente es el serotipo O157:H7. Que es un clon evolucionado a partir de ECEP, expresa actividad de anclaje y borramiento (por Bfp e intimina), además de haber adquirido la toxina Shiga (Stx-1 y Stx-2). 5.1. Mecanismo: los Bfp, intimina y Stx1 fueron explicados anteriormente. La

Stx2 inactiva Bcl2 e induce la muerte de la célula, tiene un 60% de similitud con la toxina shiga, y se encuentra relacionada en mayor medida con el SHU.


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Diagnóstico y tratamiento: 1. Análisis de citotoxicidad en cultivos de tejido: La sensibilidad de células

Vero (células de riñón de mono verde), a Stx es el patrón de oro para la confirmación de aislamientos de E. coli productor de toxina shiga, por su alta concentración de Gb3 y de Gb4 en sus membranas plasmáticas.

2. ELISA para la detección directa de Stx 3. Hibridación con sondas de ADN: para determinar la presencia de los genes

stx1 y stx2. Estos procedimientos son altamente sensibles y específicos. 4. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 5. Diagnóstico serológico: El diagnóstico serológico de la enfermedad

provocada por ECST es conveniente cuando el número de ECST en heces es pequeño, y pueda ser imperceptible por el PCR.

6. Los anticuerpos contra Stx o el LPS se han propuesto como marcadores de infección reciente, pero se debe considerar el periodo agudo y convaleciente de la enfermedad, probándose el incremento o descenso de los títulos de anticuerpos en el suero.

EC Tratamiento Días Observación

ECET ECEA ECEP ECEI

Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h O levofloxacino 400

mg PO c/24 h 3-5

Acorta el curso de la enfermedad

ECEH No hay tratamiento

evitar los medicamentos antimovilidad, ambos

aumentan la liberación de toxinas y emperorar el SHU;

sólo cuidado de apoyo


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Vibrio

Fisiología y estructura: Bacilos gramnegativos curvados, halófilos salvo el V. cholerae, anaerobios facultativos y fermentadores. La mayor parte de los vibrios tienen flagelos polares (importantes para su motilidad) y varios pili importantes para la virulencia. La pared celular cuenta con lipopolisacáridos formados por lípido A (endotoxina), polisacárido central y una cadena lateral de polisacárido O. Clasificación trasmisión y reservorios: Se divide en especies, de las cuales 3 tienen importancia para el ser humano y se pueden subdivir en serotipos por el antígeno O y biotipos:


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1. Vibrio Cholerae, con más de 140 serotipos a. Los serogrupos O1 y O139 sintetizan la toxina del cólera y se

asocian a epidemias. b. El grupo O1 se subdivide en tres serotipos más: 1) Inaba, 2)

Ogawa y 3) Hikojima (que dependiendo del antígeno que presenten pueden pasar de una subdivisión a otra).

c. El Grupo O1 presenta 2 biotipos el “clásico” responsable de la 6ta pandemia por cólera, y “EL Tor” responsable de la 7ma pandemia y de los casos actuales.

2. Vibrio Bulnificus con 7 serogrupos. 3. Vibrio parahemoliticus con 13 serogrupos.

Vibrio Reservorio/origen Enfermedad Inoculo

Cholerae agua y mariscos Gastroenteritis,

bacteriemia En agua 10(3) a

10(6) En comida 10(2)

a 10(4)

Parahaemoliticus Crustaceos y

estuarios de agua salada

Gastroenteritis, infección de

heridas

Vulnificus Bacteriemia, infección de

heridas

Etiopatogenia y virulencia: Una vez adquirida la infección, el periodo de incubación es por lo general corto, entre 12 horas y 5 días con una mediana en torno a las 24-72 horas. Una vez que la bacteria llega a la luz intestinal se caracteriza por no invadirla mucosa, la coloniza, pero livera diversas toxinas que alteran el funcionamiento normal del enterocito. Estas toxinas son codificadas por un bacteriófago (bacteriófago CTXo) que se integra al vibrio y lo vuelve mortal Las toxinas que codifica el fago son:

1. Latoxina colérica (CTx), que altera la captación y secreción de agua y electrolitos. Es una proteína que consta de dos partes B y A. El pentámero B se une al gangliosido GM1, un receptor glucolipidico de la superficie de las células epiteliales y permite la liberación de la subunidad activada A1 al citosol donde transfiere de manera irreversible la ADP-ribosa desde el dinucleotido de nicotinamida y adenina (NAD+) a la proteína ciclasa de adenilato (a la porción que se une al trifosfato de guanosina). La proteína G ribosilada por ADP, regula al alza la actividad de la ciclasa de adenilato con acumulación intracelular de AMP cíclico. El AMP cíclico inhibe el sistema de entrada de sodio de las células de las vellosidades y activa el sistema de salida de cloruro en las células de las criptas. Como el agua se mueve pasivamente para mantener la osmolalidad, se acumula un líquido isotónico en la luz del intestino, se produce una diarrea acuosa. Se instaura el estado de choque por la deshidratación y acidosis por la pérdida de bicarbonato. La toxina de cólera también potencia la secreción intestinal a través de las prostaglandinas y los receptores de histamina nerviosos.


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2. La toxina de la zonula oclusiva [ZOTx], que disminuye el grado de adhesión en la zonula ocludens y la vuelve permeable.

3. La entertotoxina accesoria del cólera [ETa], que aumenta la secreción del líquido intestinal.

4. EL pilus corregulado por la toxina [tcp], que cumple doble función, permite la unión y la colonización de la superficie entérica, y es punto de anclaje para el fago y su posterior integración al Vibrio.

5. Las proteínas quimiotacticas codificada por los genes cep del fago. 6.

Clínica y diagnóstico: De acuerdo al microorganismo se puede presentar 3 cuadros infecciosos:

1. Aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas u originan un cuadro muy leve de gastroenteritis, el cuadro clínico puede ser de extrema gravedad. El cólera epidémico caracterizado por:

a. aparición de diarrea acuosa abundante, de hasta 0,5-1 l/hora, con típico aspecto de “agua de arroz” y olor a Pescado.

b. vómitos acuosos, dolor abdominal tipo cólico de intensidad moderada y raramente fiebre.

c. La elevada pérdida de agua y electrolitos conlleva a deshidratación grave, insuficiencia renal prerrenal con hipopotasemia y acidosis.

d. Si el paciente sobrevive gracias a la reposición hidroelectrolítica, tras un periodo crítico de diarrea de 2 días de duración el enfermo presenta algo menos de diarrea durante 2-4 días más y finalmente se auto limita.

e. El diagnóstico microbiológico se realiza a partir del coprocultivo e identificación mediante pruebas bioquímicas y serotipado.

f. En pacientes con cólera, en el examen de las heces con microscopio de campo oscuro o de contraste de fases suelen poder observarse los Vibrios porque las heces contienen un elevado número de microorganismos por mililitro.


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2. La infección en seres humanos por V. parahaemolyticus se caracteriza tanto por provocar un cuadro de gastroenteritis aguda con diarrea, acompañada generalmente de dolor de cabeza, vómitos, náuseas y calambres abdominales. El periodo de incubación oscila entre 4 y 96 horas, con una media de 15. El cuadro clínico suele autolimitarse, ser de gravedad moderada y con una duración media de tres días en pacientes sanos. En ocasiones la diarrea es sanguinolenta, “como agua de lavar carne”, lo cual puede plantear el diagnósticodiferencial con causas de diarrea enteroinvasiva.Además del cuadro gastroentérico, V. parahaemolyticus puede ser causa de infección de heridas (incluso graves fascitis necrotizantes) y septicemia.

3. El V. vulnificus produce característicamente un cuadro de miositis y fascitis necrosarte, especialmente en inmunodeprimidos, diabéticos, alcohólicos o cirróticos que ingieren aguas saladas contaminadas, pescado o marisco crudos y desarrollan un episodio de bacteriemia con metástasis cutáneas y shock séptico grave con aparición de lesiones cutáneas bullosas en las extremidades (púrpura fulminante).

Tratamiento: El tratamiento del cólera se fundamenta en la rehidratación oral o intravenosa en caso de intolerancia o deshidratación grave con soluciones de glucosa y electrolitos, y debe iniciarse de forma urgente antes de tener cualquier confirmación microbiológica para asegurar la supervivencia del paciente. El tratamiento antibiótico ayuda a romper la cadena epidemiológica y se recomienda su administración siempre que se disponga de él; se realiza con ciprofloxacino 1 g en dosis única, azitromicina 1 g en dosis única, cotrimoxazol o doxiciclina, aunque hay cepas resistentes a estos dos últimos. Las infecciones por otras especies de Vibrio se tratan de forma sintomática en caso de diarrea con ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 3 días o doxiciclina 300 mg en dosis única en pacientes con infecciones graves o inmunodeprimidos y con la combinación de doxiciclina 100 mg/12 horas y ceftriaxona 2 g al día o con levofloxacino 500 mg/12-24 horas en los pacientes con infección de heridas o infección sistémica por V. vulnificus, siendo en estos casos necesario con frecuencia el desbridamiento de la herida.


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Yersinia

Estructura y fisiología: Bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, fermentadores, oxidasa negativos. El lipopolisacárido consiste en un polisacárido externo somático O, un núcleo polisacárido (antígeno común) y un lípido A (endotoxina) y la Y. pestis está cubierta por una cápsula proteica. Clasificación, hospederos y transmisión: Las yersiniosis son zoonosis que afectan al hombre de forma accidental. Por lo tanto su reservorio son animales salvajes y de granja, y su modo de trasmisión puede ser fecal oral donde requieres un inoculo de 10(9) aproximadamente, o a través de un vector. El género Yersinia incluye 11 especies, cada una de las cuales se subdivide en serogrupos de acuerdo al antígeno o. Son tres las especies:


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1. Y. pestis, clon de Y. pseudotuberculosis, capaz de infectar las pulgas y utilizarlas como vectores. Los reservorios naturales del microorganismo son los roedores urbanos o salvajes y se transmiten entre ellos a través de la picadura de las pulgas o de la ingestión de tejidos de animales contaminados. El hombre es un huésped accidental cuando es picado por las pulgas infectadas de los roedores.

2. Yersinia enterocolitica es un agente poco habitual de diarrea y dolor abdominal de distribución universal, los serotipos relacionados con enfermedad humana son el O3 y el O9 en Europa, y en América, el O3 y el O8. El reservorio natural del microorganismo es un gran número de animales salvajes o domésticos transmisión de la enfermedad se produce tras la ingesta de agua o alimentos contaminados o bien, en alguna ocasión, por contacto con animales infectados o con pacientes.

3. Y. pseudotuberculosis está presente en mamíferos salvajes (roedores, conejos y venados), aves y cerdos domésticos., por lo que el mecanismo de contagio es similar al descrito para Y. enterocolitica.

Etiopatogenia: La vía usual de infección es la oral. Después de la replicación inicial en el intestino delgado, los microorganismos invaden las placas de Peyer valiendose de las células M, con una propagación anterógrada hasta llegar a los ganglios linfáticos mesentéricos el higado y el bazo. La lesión histológica es de microabscesos extracelulares rodeados por una lesión granulomatosa epitelioide. Para que ocurra la invasión, se necesita la expresión de algunos factores de virulencia:

1. Adhesinas: a. La invasina [Inv] que interactúa directamente con las integrinas

β1, que se expresan en las superficies apicales de las células M, pero no en los enterocitos.

b. La adhesina A [YadA] que interactúa con proteínas de la matriz extracelular como el colágeno y la fibronectina para facilitar la “vinculación” con la integrina de células del hospedador y la invasión.

2. LA YadA de Y. enterocolitica no posee región N-terminal por lo que se une al colágeno y la laminina, pero no a la fibronectina y no permite la invasión. En cambio participa en la obtención de resistencia sérica al unirse a reguladores de complemento del hospedador, como el factor H y la proteína de unión C4.

3. EL gen cromosómico, ail (unión y locus de invasión), codifica la proteína extracelular Ail, que también confiere resistencia sérica al unirse a tales reguladores del complemento.

4. El sistema de secreción de tipo III [SST III] codificado por el plásmido pYV (inyectisoma), que altera la respuesta de macrófagos, neutrófilos y células dendríticas del hospedador.

5. Las toxinas (proteínas externas de Yersinia o Yops), son insertadas por la SST III en la celula, lo cual afecta las vías de transducción de señales y origina que disminuya la fagocitosis y quede inhibida la producción de las especies del oxígeno reactivas.

a. YopH que inhive fagocitosis.


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b. YopE que induce citotoxicidad a través de la alteración de los filamentos de actina.

c. YopJ/P que inicia la apoptosis en los macrófagos. 6. La yersiniabactina [Ybt], un sideróforo que permite la obtención de hierro

a partir de la lactoferrina saturada durante la infección y disminuye la producción de las especies del oxígeno reactivo por células efectoras de la inmunidad innata.

Clínica: El cuadro clínico producido por Y. enterocolitica se caracteriza por:

1. Enterocolitis que cursa con dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca derecha y con diarrea que suele ser de comienzo insidioso y que con frecuencia se prolonga más de 15 días.

2. La invasión bacteriana a nivel intestinal puede producir ulceraciones de la mucosa en el íleon o el colon:

3. La hemorragia, perforación, peritonitis y trombosis de los vasos mesentéricos que puede derivar en un cuadro de megacolon tóxico.

4. En pacientes inmunodeprimidos, cirróticos o pacientes con enfermedad de base (hemocromatosis o enfermedades hematológicas hemolíticas como la talasemia) la infección puede asociarse a bacteriemia y complicaciones sistémicas en relación con metástasis y formación de abscesos a distintos niveles.

5. Los pacientes pueden presentar complicaciones de probable base inmunológica tales como artritis reactiva, síndrome de Reiter, miocarditis y glomerulonefritis.

Diagnostico: En los cuadros diarreicos provocados por Yersinia spp. Se deben procesar las heces para cultivo. También se puede hacer el diagnóstico serológico, aunque puede haber reactividad cruzada con Brucella, Salmonella y Vibrio. Tratamiento: La administración de una fluoroquinolona es eficaz contra la bacteriemia, por ejemplo, ciprofloxacina 500 mg cada 12 h V.O. o 400 mg dos veces al día IV durante una semana. Otra posibilidad es recurrir a una cefalosporina de la tercera generación, cefotaxima de 6 a 8 g/día en tres o cuatro fracciones. .


33

Diarrea por clostridios

Estructura y fisiología:

El Clostridium difficile (CD) es el principal patógeno responsable de la diarrea

adquirida en pacientes hospitalizados. Esto se debe en parte a la aparición de

cepas hipervirulentas, y al uso indiscriminado de antibióticos. Los Clostridium

Difficile son bacilos grampositivos, anaerobios, capaces de formar esporas se

ha englobado en el género, incapaces de reducir sulfato a sulfito.

Patogenia:

El contagio por C. difficile tiene fuentes exógenas, a menudo dentro del hospital

y el microorganismo es transportado por las heces de enfermos sintomáticos y

asintomáticos. Los factores identificados como de riesgo para contraer CDI son

la antibiótico terapia previa, senectud, gravedad de la enfermedad, cirugías

gastrointestinales, empleo de termómetros rectales electrónicos, alimentación

con sonda enteral y administración de antiácidos. La colonización se produce


34

por transmisión fecal-oral. Mientras que las células vegetativas se destruyen en

el ambiente ácido del estómago, las esporas resistentes al ácido pasan casi

sin sufrir daños y se convierten en formas vegetativas en el intestino delgado

después de la exposición al ácido biliar primario. Cuando estas formas

vegetativas llegan al ambiente anaerobio del ciego y colon en un hospedero

susceptible, proliferan y colonizan la mucosa, donde generan lesión y necrosis

del epitelio, con reacción inflamatoria y generación de exudados, que forman la

seudo membrana.

Los pasos clave en la patogenia de la diarrea y colitis mediadas por C. difficile

son:

1. la alteración de la microflora colónica normal por antibióticos o

antineoplásicos con actividad antibacteriana.

1. la colonización con C. difficile toxigénico.

2. la elaboración de toxina A, B o ambas (estos dos tipos de toxina median

en la alteración citoesquelética en las células diana).

3. la lesión e inflamación de la mucosa.

Para que se dé la enfermedad la bacteria necesita de la expresión de factores

de virulencia:

1. Factores de adherencia y protección:

a. pili tipo IV, que interactúa con el epitelio intestinal y contribuye a la

adherencia a este y al biofilm.

b. Proteína A adhesina de unión a la fibronectina.

c. El biofilm, compuesto por proteínas, polisacáridos y DNA libre de

la células muerta, aísla a las células vegetativas del estrés

oxidativo, anticuerpos y antibióticos, protegiéndola y creando un

lugar idóneo para la esporulación.

2. Toxinas:

a. Toxinas A y B (enterotoxina y citotoxina) son proteínas grandes,

secretadas por el clostridium, que poseen dominios RHO y RAC

glucosil transferasa (GTDs), median la destrucción celular a

travez de a glucosilacion e inactivación de las proteínas

citosolicas RHO/RAC encargadas de la polimerización de actina

y de la polaridad celular a través del ordenamiento de la tubulina.

esto genera la liberación de las uniones oclullentes celula/celula,

el abaldnamiento de los enterocitos y su posterior destrucción.

Las TcdA o TcdB pueden activar el factor nuclear‑κB (NF‑κB) y a

la proteína activadora 1 (AP‑1) de las vías de señalización del

colonocito, a travez de la forforilacion de las MAPK (mitogen-

activated protein kinases), lo cual termina en la producción de

citocinas inflamatorias por parte de la célula (IL-1, IL-8, CXCL1,

CXCL2) que reclutan leucocitos y comienzan la inflamación.


35

b. Toxina binaria (CDT) presente solo en algunas cepas, y

relacionada con hyper virulencia bacteriana. Está formada por dos

proteínas. La CdtA una ADPribosil transferasa que ribosila la

actina, la CdtB la cual forma porros en el endosoma fagocitico y

permite la traslocacion citosolica del CdtA.

c.


36

Clínica:

Las manifestaciones clínicas de la infección por C. difficile son muy variadas y

oscilan desde el estado de portador asintomatico a la colitis inespecífica, la

colitis seudomembranosa y la colitis fulminante:

1. La manifestación clínica mas habitual de C. difficile es la diarrea

asociada a una colitis inespecífica, sin la formación de

seudomembranas, con malestar general, dolor abdominal (colico,

bilateral inferior), nauseas, vómitos, diarrea de mayor o menor número

de deposiciones (5-15), febrícula y leucocitosis.

2. La colitis seudomembranosa produce los mismos síntomas, pero se

agregan unas lesiones inconfundibles, placas blanquecinas o

amarillentas de distribución irregular y de hasta 2 cm de diámetro.

3. La colitis fulminante se produce solo en un 3% de los pacientes

infectados por C. difficile pero es una forma particularmente importante y

grave. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea muy

abundante, fiebre alta y una marcada leucocitosis. En caso de

producirse un íleo paralitico, no habrá diarrea y es preciso estar alerta

ante la presencia de megacolon toxico de la posibilidad de que se trate

de una infección por C. difficile. En algunos cuadros graves suele

desarrollarse hipoalbuminemia, por pérdida de proteínas, que puede


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conllevar la presencia de ascitis. En estos enfermos suelen producirse

complicaciones graves como perforación intestinal y peritonitis, con un

alto riesgo de muerte.

Diagnostico:

El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocultivo para C. difficile porque resulta difícil y costoso aislar esta microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnósticos, por lo tanto, se han concentrado en la detección de toxinas. El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la prueba definitiva. El ensayo es sensible (94 a 100%) y especifico (99%) cuando lo realiza personal experimentado, pero es costoso y se requieren de 2 a 3 días para realizarlo. El equipo de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) que detecta las toxinas A y B se prefiere hoy en día como prueba inicial de exploración. Es rápido y menos caro y tiene una especificidad comparable, pero tiene una sensibilidad más baja (70 a 90%). Muchos ensayos solo detectan la toxina A y no detectan un pequeño porcentaje de cepas de C. difficile que solo produce toxina B. en los caso en los que se sospeche fuertemente este diagnóstico, se debe confirmar un ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotóxico. Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene riesgo de perforación. Tratamiento: El tratamiento se realiza en relación al nivel de gravedad del cuadro. Nivel de gravedad:


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Medicación:


39

Para la presente monografía se ha usado la siguiente bibliografía:

(1–15)

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monografia grupo-05-diarrea-infecciosa

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