diarrea aguda infecciosa prof.dr. juan ricardo cortés hsr 2015 prof.dr. juan ricardo cortés hsr...
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DIARREA AGUDA INFECCIOSADIARREA AGUDA INFECCIOSA
Prof.Dr. Juan Ricardo CortésHSR 2015
Prof.Dr. Juan Ricardo CortésHSR 2015
Enfermedad infecciosa debilitante de las más comunes.
Afecta a todas las edades y poblaciones del mundo.
Frecuente consulta de guardia, la 2da detrás de enf respiratoria.
Importante causa de morbi-mortalidad mundial.
Principal causa de mortalidad infantil.
Morbilidad a largo plazo: desnutrición, repercución en desarrollo y crecimiento.
Ausentismo laboral.
Amplia variedad etiológica.
DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION
Síndrome caracterizado por la inflamación o disfunción del
intestino producida por un microorganismo o sus toxinas.
Diarrea: 3 o más deposiciones diarias de menor consistencia, con
incremento en la frecuencia del ritmo deposicional, acompañada
de nauseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre.
Diarrea Aguda: autolimitada y no necesita un estudio diagnóstico
específico.
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Evolución Aguda: < de 2 sem Persistente: > 2 sem Crónica: > 4 sem
Evolución Aguda: < de 2 sem Persistente: > 2 sem Crónica: > 4 sem
Etiología Infecciosa No infecciosa
Etiología Infecciosa No infecciosa
Causas de Diarrea AgudaCausas de Diarrea Aguda
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Fisiopatogenia Osmótica Secretora (bacterias enterotoxígenas)
MotoraExudativa/Inflamatoria (bacterias enteroinvasivas,
Entamoeba hystolitica, etc.)
Fisiopatogenia Osmótica Secretora (bacterias enterotoxígenas)
MotoraExudativa/Inflamatoria (bacterias enteroinvasivas,
Entamoeba hystolitica, etc.)
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Húesped Del viajero Nosocomial Inmunocomprometido
Húesped Del viajero Nosocomial Inmunocomprometido
Patogenia Toxigénica
- Neurotoxinas - Enterotoxinas: acción directa sobre mucosa con secreción de líquido - Citotoxinas : destrucción de mucosa, colitis inflamatoria - Mixtas
Invasiva
Patogenia Toxigénica
- Neurotoxinas - Enterotoxinas: acción directa sobre mucosa con secreción de líquido - Citotoxinas : destrucción de mucosa, colitis inflamatoria - Mixtas
Invasiva
Toxinas Bacterianas Entéricas Toxinas Bacterianas Entéricas
Neurotoxinas Enterotoxina secretoria
C. botulinum S. aureus
(enterotox b) B. cereus (tox
hemética)
V. cholerae Vibrios no colericos E. coli (TL yTE) Salmonella Klebsiella C. perfringens (A) Shigella dysenteriae B. cereus
Shigella C.Perfringens A V. Parahaemolyticus S. Aureus C. Difficile A y B ECEH (O: 26, 39, 128,
157) C. Jejuni H. Pylori B. fragilis
Citotoxinas
Diarrea Diarrea
Fiebre Fiebre
Vómitos, nauseas.Vómitos, nauseas.
Dolor abdominalDolor abdominal
Signos de deshidratación.Signos de deshidratación.
SUHSUH
PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA
AnamnesisAnamnesis
Tiempo de evolución de la diarrea Número de deposiciones en las 24 horas Presencia o ausencia de productos patológicos Afectación simultánea de otros miembros de la familia Antecedentes de toma de ATB y/o viajes al extranjero Relación temporal con el consumo de alimentos, inicio
precoz de los síntomas (antes de 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina preformada (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus o Clostridium perfringens)
Manifestaciones extraintestinales de Manifestaciones extraintestinales de la diarrea aguda infecciosala diarrea aguda infecciosa
Examen FísicoExamen Físico
1º gravedad: - Virulencia del agente patógeno:
Agentes enterotoxígenos: pérdida de agua y electrolitos con deshidratación.
Gérmenes enteroinvasivos: inflamación de la mucosa con exudación de moco, sangre y proteínas + PMN en las heces.
- Estado inmune del paciente:
Edades extremas de la vida, inmunosupresión (VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades autoinmunes, etc.) o enfermedades crónicas graves (IH, IRC, IC, IR).
ETIOLOGIA SEGÚN PATOGENIAETIOLOGIA SEGÚN PATOGENIAETIOLOGIA SEGÚN PATOGENIAETIOLOGIA SEGÚN PATOGENIA
Toxigénicas Invasivas
Bacterias
Protozoos
Virus
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Vibrio cholerae
E. coli enterohemorrágica
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Vibrio cholerae
E. coli enterohemorrágica
Salmonella sp. no typhiCampylobacter sp.Clostridium difficileYersinia enterocolítica E.coli no enterohemorrágicaShigella spListeria sp.Aeromonas sp.Plesiomonas sp.
Salmonella sp. no typhiCampylobacter sp.Clostridium difficileYersinia enterocolítica E.coli no enterohemorrágicaShigella spListeria sp.Aeromonas sp.Plesiomonas sp.
Giardia lambliaCryptosporidium sp.Isospora belliMicrosporidium sp.Cyclospora sp
Giardia lambliaCryptosporidium sp.Isospora belliMicrosporidium sp.Cyclospora sp
Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica
Virus NorwalkRotavirus. Adenovirus Virus NorwalkRotavirus. Adenovirus
Signos asociados a Signos asociados a mayor gravedadmayor gravedad
Duración superior a tres días. Síntomas y/o signos de deshidratación (sed
intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensión ortostática y/o disminución del ritmo de diuresis).
Carácter inflamatorio de la diarrea.
Criterios de Ingreso Criterios de Ingreso HospitalarioHospitalario
Examen FísicoExamen Físico
DiagnósticoDiagnóstico
LBT de rutina: citológico, función renal, VSG, ionograma
Recuento de PMN en heces: Positivo: >3 leuco/c Inflamatoria colonNegativo No Inflamatoria int. Delgado
Salmonelosis, infección por Yersinia, Vibrio parahemolítico o C. difficile, la presencia de leucocitos es variable, dependiendo de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor afectación cólica.
Shigella y E. coli enterohemorrágico inicialmente no tienen leucocitos
¡¡¡¡¡ Un resultado positivo establece el carácter inflamatorio del proceso, pero la negatividad del test no lo excluye!!!!
VPP 20-90%
Características clínicas de la diarrea inflamatoriaCaracterísticas clínicas de la diarrea inflamatoria
DiagnósticoDiagnóstico
Sangre Oculta en hecesEntamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o Clostridium difficile pueden cursar con gran cantidad de hematíes y escaso número de leucocitos
en heces.
Detección de toxinas - En materia fecal (C. difficile A o B, cólera, Salmonella, Shigella,
ETEC, EHEC, Campylobacter).- En alimentos por RIA o ELISA (S. aureus, C. botulinum)
DiagnósticoDiagnóstico
Examen Microbiológico - 40% de los casos, no llega a obtenerse un diagnóstico etiológico
- Solicitar Coprocultivo en las siguientes situaciones:Diarrea de > 3 días de evolución con PMN positivosCriterios de diarrea grave y presencia de cél. inflamatorias Pacientes con EII ( brote vs sobreinfección bacteriana)Pacientes con evidencia o sospecha elevada de sida u HSH Manipuladores de alimentos que requieren cultivo negativo antes de reincorporarse al trabajo.
DiagnósticoDiagnóstico
Examen Microbiológico: - Indicaciones de Coproparasitologico:
Diarrea de más de 14 díasAntecedente de viaje a un país tropical (Entamoeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia, Criptosporidium y Ciclospora)Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba histolytica) Pacientes con SIDA (Cryptosporidium,Microsporidium)Diarrea prolongada en niños de guarderías (Giardia, Criptosporidium)Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos escasos o ausentes (Entamoeba histolytica)Brote epidémico que se ha transmitido por aguas (Giardia, Cryptosporidium)
DiagnósticoDiagnóstico
Endoscopia- La exploración endoscópica del intestino grueso, combinada con biopsia para
cultivo y/o estudio histológico, es útil en pacientes con proctitis para hacer diagnóstico diferencial con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o la colitis isquémica.
-Sospecha Colitis por C. difficile (seudomembranas)- En huésped inmunodeprimido. En enfermos con SIDA, con CD4 < 200 y
cultivos negativos la endoscopia con biopsia puede informar la presencia de inclusiones citoplasmáticas del CMV
- Paciente homosexual masculino con clínica de proctitis con afectación de los últimos 15 cm sugiere infección por herpes-virus, gonococo, clamidias o sífilis. Si la colitis se extiende más proximalmente infección por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Algoritmo de actuación Diarrea Aguda InfecciosaAlgoritmo de actuación Diarrea Aguda Infecciosa
Algoritmo de actuación Diarrea Aguda InfecciosaAlgoritmo de actuación Diarrea Aguda Infecciosa
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Rehidratación, vía oral o parenteral
- SRO recomendada OMS: 3,5g ClNa; 2,5g CO3HNa; 1,5 g ClK y 20g glucosa (o
40g sacarosa)
- Elaboración domiciliaria: 1 litro de agua, jugo de un limón, media cucharadita
(1,8g) sal fina, media cucharadita (1,8g) bicarbonato y 4 cucharadas
soperas (40 g) de azúcar
Dieta Astringente
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tratamiento Sintomático
- EVITAR!!! - Fármacos que disminuyen la frecuencia de las
deposiciones.
- Inhibición de la motilidad puede desencadenar megacolon tóxico
(utilizados con precaución o incluso no emplearse en diarrea
inflamatoria).
- Bismuto tiene un efecto antibacteriano directo, estimula la
reabsorción de sodio y agua y fija enterotoxinas bacterianas.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Antibióticoterapia
- Controvertido.
Más del 90% de los cuadros de diarrea aguda infecciosa son leves y
autolimitados.
La antibioterapia puede retrasar la eliminación de salmonela en heces,
favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas, alteraciones en la
microbiota intestinal, y aumentar el riesgo SUH
La indicación de iniciar antibióticos depende de dos factores: el
microorganismo responsable y el tipo de paciente sobre el que incide la
infección.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Antibióticoterapia
Tratamiento con independencia del agente causal:
1) diarrea aguda con criterios de gravedad
2) edades extremas (lactantes o ancianos)
3) inmunosupresión o enfermedad crónica grave
4) prótesis valvular cardiaca
5) anemia hemolítica
Microorganismo Fármacos
Campylobacter sp. Eritromicina 500 mg cada 6horas x 5 díasAzitromicina 500 mg al día x 3 días
E. coli enterohemorrágico 01 No emplear antimicrobianos: Aumenta el riesgo de SUH
E. coli enterotoxigénico Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12horas x 3 díasCiprofloxacino 500 mg cada 12 horas x 3 días
Salmonella sp. no typhi No recomendado salvo diarrea severa o enfermedad de baseCotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas x 5-7 díasCiprofloxacino 500 mg cada 12 horas x 5-7 díasCeftriaxona 1-2 g al día (iv) x 5-7 días
Shigella sp Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas x 3 díasCiprofloxacino 500 mg cada 12 horas x 3 díasCeftriaxona 1-2 g al día (iv) x 3 días
Yersinia sp. No recomendado salvo diarrea severa o enfermedad de base:Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horasCiprofloxacino 500 mg cada 12 horas
Vibrio cholerae Doxiciclina 300 mg en dosis única – Azitro en embarazoCiprofloxacino en dosis únicaCotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas x 3 días
C. difficile Suspender el tratamiento antimicrobiano, si es posible y añadir Metronidazol 250 mg cada 6-8 horas x 5-7 días (de elección)Vancomicina 125 - 250 mg cada 6 horas (vía oral) x 5-7 días
G. lamblia y E. histolytica Metronidazol 250-750 mg cada 8 horas x 7-10 días
Isospora sp. y Cyclospora sp. Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas x 7-10 días
Puntos de IncertidumbrePuntos de Incertidumbre
¡¡¡¡Fin!!!!¡¡¡¡Fin!!!!
Características clínicas de la diarrea inflamatoriaCaracterísticas clínicas de la diarrea inflamatoria
Toxinas
Período de incubación corto
Heces acuosas
No sangre, no pus, no moco
Leve dolor abdominal
No fiebre, ni tenesmo
Autolimitada (<2días)
Invasora
Período de incubación y duración más prolongados
Fiebre y escalofríos
Dolores tipo cólico, tenesmo
Moco, pus y sangre
Leucocitosis
Mecanismos: Patogenia
Mecanismo No inflamatorio(enterotox, adher/inv
superf)
Inflmatorio(invasion, citotox)
Penetrante
Localización Intest delg prox Colon Intest delg distal
Enfermedad Diarrea acuosa Disenteria Fiebre enterica
Examen heces Sin leucosLeve o nulo aumento
de lactoferina
PMNLactoferrina muy
elevada
MN
Ej V. CholeraeECETC. PerfringensB. CereusS. AureusGiardiaRotavirus y NorwalkC. ParvumMicrosporidios C. cayetanensis
ShigellaECEI, ECEHS. EnteritidisV. ParahaemolyticusC. DifficileC. JejuniE. histolytica
S. ThypiY. EnterocoliticaC. fetus??