monitorización intraoperatoria en cirugía otorrinolaringológica

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Monitorización intraoperatoriaen cirugía otorrinolaringológica

A. Uziel, F. Venail, R. Garrel, C. Cartier

La monitorización se puede definir como el conjunto de las técnicas que permiten ofreceral cirujano una información sobre la función de un nervio craneal durante una interven-ción quirúrgica. En los últimos anos, se ha convertido en una herramienta de ayuda parael cirujano otorrinolaringólogo, sobre todo en la cirugía cervical, otológica o de la basedel cráneo. Esta técnica se desarrolló inicialmente para la vigilancia de la función facialdurante la cirugía del schwannoma vestibular y, después, se ha extendido al ámbitode la cirugía del oído medio, de la parótida y del tiroides. Permite ayudar al cirujano aidentificar las estructuras nerviosas, pero sobre todo le advierte mediante una alarmasiempre que su intervención es traumática para el nervio. De forma paralela, se han des-arrollado técnicas electrofisiológicas de monitorización de la actividad del nervio coclearque, aunque no activan una alarma en tiempo real, informan sobre la función auditivadurante la intervención y permiten establecer un pronóstico sobre la conservación de laaudición al final de la cirugía. En este artículo se detallan los métodos que permiten lamonitorización motora y sensitiva de los nervios de la base del cráneo, desde su origenhasta su trayecto extracraneal. Se precisarán las indicaciones de la monitorización neuralen la cirugía de la base del cráneo, en cirugía otológica y en cirugía cervical, describiendolos resultados esperados, pero también (y sobre todo) los límites de estos métodos, delos que el cirujano debe ser totalmente consciente.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Monitorización; Parálisis; Tiroidectomía; Parotidectomía; Mastoidectomía;Schwannoma vestibular

Plan

■ Introducción y resena histórica 1■ Monitorización del nervio facial 2

Técnicas de registro 2Monitorización en los tumores del ángulopontocerebeloso 4Monitorización en la cirugía del oído medio 4Monitorización en la cirugía parotídea 5

■ Monitorización laríngea en cirugía tiroidea 7Monitorización de los nervios recurrentesnervios laríngeosinferiores 7Monitorización de los nervios laríngeos superiores 10

■ Monitorización de la función auditiva 10Técnicas de monitorización de la función auditiva 10Indicaciones y resultados de la monitorización de lafunción auditiva en otoneurología y en otología 12Conclusión 14

■ Monitorización de la función motora de los nerviosmixtos en la cirugía del ángulo pontocerebeloso y delagujero yugular 15

■ Conclusión 15

� Introducción y resenahistórica

La cirugía otorrinolaringológica (ORL) y cervicofacialconlleva un riesgo para varios nervios craneales, sobretodo el nervio facial, el nervio coclear y los nerviosmixtos. Estos nervios pueden sufrir un traumatismo oincluso seccionarse, con consecuencias funcionales gra-ves. La identificación de los nervios craneales puede serespecialmente difícil en las enfermedades que modificanlas referencias anatómicas, como los procesos tumorales

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1Volume 14 > n◦1 > Mayo 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(13)64186-9

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o inflamatorios. En los tumores, la propia estructura yel trayecto del nervio pueden verse modificados, lo quehace que la disección sea especialmente difícil y origen detraumatismos.

Las lesiones postoperatorias de los nervios cranealesprovocan déficit funcionales temporales o permanentesque pueden motivar demandas de indemnización pordanos. Entre estas complicaciones, hay dos que son lasmás citadas en el ámbito medicolegal. Se puede produ-cir una parálisis facial tras la cirugía del oído, de la basedel cráneo (tumores del ángulo pontocerebeloso, quemo-dectomas timpanoyugulares) y parotídea. Dicha parálisisprovoca consecuencias funcionales y estéticas especial-mente invalidantes. En la cirugía cervical, la parálisisrecurrencial es la complicación más grave y más frecuentede la cirugía tiroidea.

La monitorización intraoperatoria se ha desarrolladopara reducir estas complicaciones. Esta técnica tiene comofinalidad ayudar al cirujano a identificar las estructurasnerviosas durante la cirugía y advertirle con una alarmacada vez que su procedimiento quirúrgico sea traumáticopara el nervio. La alarma, cuando se emite sin demora,permite al cirujano interrumpir de inmediato el procedi-miento y modificar en ocasiones su técnica de diseccióny su estrategia quirúrgica.

Los cirujanos otológicos comprendieron enseguida lanecesidad de prevenir los riesgos iatrogénicos sobre elnervio facial durante la cirugía del oído. En un primermomento, solicitaban a un ayudante que pusiera la manosobre la cara del paciente, lo que constituía una técnicaprimitiva de monitorización, eficaz para las etapas com-plicadas de la cirugía del oído, pero inaplicable en cirugíacervicofacial y de la base del cráneo.

Jako utilizó el primer método instrumental, en 1965,a partir de un sensor fotoeléctrico aplicado sobre la carainterna de la mejilla y que emitía una senal acústicacuando se producía una contracción. En 1979, Delgadoet al [1] fueron los primeros en utilizar la electromio-grafía (EMG) para monitorizar el nervio facial durantela cirugía del ángulo pontocerebeloso. En 1985, Sil-verstein modernizó el dispositivo de Jako, medianteel uso de un sensor de presión ultrasensible fijado anivel de la comisura labial. El dispositivo emitía unasenal de alarma instantánea siempre que el nervio facialse estimulaba mecánicamente durante la disección. Elaparato incorporaba un dispositivo de estimulación eléc-trica con corriente continua que permitía identificarel nervio facial mediante una sonda aislada hasta suextremo.

En el período 1985-2000, existían dos tipos de monitori-zación para el nervio facial: los dispositivos de detecciónmecánica de tipo Silverstein y los dispositivos de detec-ción mediante EMG. Los primeros contaban con laventaja de su bajo coste, pero su principal inconvenienteera que emitían alarmas sin relación con la estimulacióndel nervio facial, siempre que había un apoyo sobre la caraa través de los panos. Durante estos anos, se han comer-cializado varios dispositivos, como el Silverstein WR-S8Facial Nerve Monitor/Stimulator o los dispositivos MyoAlarm u Opalarm, desarrollados por Zini [2] y Uziel [3], queutilizan un sensor de presión neumático situado sobre lacara interna de la mejilla. Estos sistemas se han abando-nado progresivamente, sustituyéndose por los detectoresde EMG, que son en la actualidad los dispositivos dereferencia, gracias a una sensibilidad y especificidad exce-lentes.

El desarrollo de la monitorización mediante EMG hapermitido su uso en la cirugía parotídea [4] y, después, enla cirugía tiroidea.

El fundamento de la monitorización de la función audi-tiva es mucho más complejo, porque la adquisición de lasenal no se puede realizar en tiempo real y, por tanto, nopermite advertir al cirujano de inmediato durante un pro-cedimiento traumático. Las primeras monitorizaciones de

la función auditiva fueron realizadas por Moller y Janettaen 1983, durante intervenciones de descompresión vas-cular en el ángulo pontocerebeloso mediante electrodosaplicados directamente en contacto con el nervio coclear.Después, se desarrollaron las técnicas de registro de lospotenciales provocados auditivos del tronco del encéfalo(PPAT) mediante electrodos situados sobre el cuero cabe-lludo.

En la actualidad, la monitorización de los nervioscraneales parece ser un método obligatorio en la prác-tica quirúrgica ORL y cervicofacial. En este artículo sedescriben las distintas técnicas de monitorización apli-cables a las cirugías que conllevan un riesgo de lesiónde los nervios motores y sensitivos de la cara y del cue-llo, con sus indicaciones, sus resultados y sus límitesrespectivos.

� Monitorización del nerviofacial

El nervio facial puede traumatizarse en muchas inter-venciones ORL, pero sobre todo en la cirugía de losschwannomas vestibulares y la cirugía parotídea. Lasparálisis faciales constituyen una discapacidad significa-tiva, con consecuencias tanto estéticas como funcionales:imposibilidad de cerrar los párpados, complicaciones ocu-lares, lagrimeo, hipotonía de la mejilla y caída de lacomisura labial, así como dificultades para la alimenta-ción y la comunicación.

Hay muchas causas traumáticas que puede afectar alnervio facial.

Técnicas de registroPrincipios de estimulación-detección

En este artículo sólo se describirá la monitorizaciónpor detección mediante EMG de la actividad de los mús-culos de la cara, debido a que, en la actualidad, no secomercializan dispositivos de monitorización por detec-ción mecánica. La EMG es el registro de la actividadeléctrica muscular mediante electrodos implantados enlos músculos.Un dispositivo de monitorización por EMGconsta, por lo general, de tres partes: una unidad dedetección (compuesta por un amplificador, un sistemade tratamiento de la senal y de emisión de una alarmasonora), un preamplificador diferencial situado en inme-diata proximidad de la cabeza del paciente y al que seconectan los electrodos de registro, así como una unidadde estimulación eléctrica que proporciona una corrientede voltaje o intensidad ajustable.

Se suele utilizar una detección bipolar, con un par deelectrodos monopolares dispuestos en paralelo e implan-tados en el orbicular de los párpados y de los labios (y enocasiones en los músculos frontal y cigomático si se dis-pone de un aparato de registro de cuatro canales). Parala cirugía parotídea, la monitorización puede centrarseen un grupo muscular concreto dependiente del nerviofacial que se va a disecar, sobre todo en las cirugías delas recidivas. También hay que colocar un electrodo demasa para la detección mediante EMG y otro electrodode masa para la estimulación. Los electrodos se sujetancon cinta adhesiva o con hilos de sutura para evitar undesplazamiento inoportuno bajo los panos quirúrgicos.Una vez que los electrodos se han colocado, se verificasu impedancia y el funcionamiento adecuado del sistemade detección, aplicando una presión manual en contactocon dichos electrodos.

Para suprimir los artefactos electromagnéticos relacio-nados con la estimulación, se conecta un filtro antisenalesparásitas al cable de la coagulación bipolar. En la cirugíaparotídea, suele dejarse la cara visible a través de un pano

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250 µV

A100 ms

250 µV

B

2

1

100 ms

Figura 1. Trazados miogénicos característicos observables durante una disección del nervio facial (según [90]).A. Ejemplos de trenes, de duración y de frecuencia variables. El trazado superior muestra un tren continuo de espigas cuyo inicio y finalse marcan con flechas. El trazado inferior muestra la sucesión de varios trenes de 100 ms de duración y de frecuencia variable.B. Ejemplos de respuestas de tipo espigas (1. spikes) y ráfagas (2. bursts). Las flechas blancas y negras apuntan a fenómenos de amplituddiferente registrados en el mismo canal.

estéril transparente para garantizar que no haya movi-mientos durante la utilización de la coagulación bipolar,que suele desactivar la monitorización.

La senal eléctrica detectada por los electrodos se ampli-fica y se puede interpretar en una salida visual (en unapantalla de cristal líquido) o acústica (mediante un alta-voz). Los aparatos modernos sólo visualizan las senalesrelacionadas con una estimulación (eléctrica o mecánica)y no el ruido de fondo. En cambio, el cirujano oye deforma continua la senal de EMG de fondo y es advertidopor una alarma de alta intensidad cuando una estimula-ción del nervio desencadena una actividad EMG. Algunosaparatos disponen de programas que anulan las senalesque no tienen relación con una estimulación quirúrgica,sobre todo las estimulaciones electromagnéticas relacio-nadas con el uso de la coagulación bipolar.

Las fibras musculares se organizan en unidades moto-ras, es decir, un grupo de fibras activadas por la mismamotoneurona. Cuando las fibras nerviosas se estimulandurante la intervención, la placa motora se activa y liberaun transmisor químico (acetilcolina), que desencadena lacontracción de los fascículos musculares. Por tanto, esesencial evitar la utilización de derivados del curare enel momento de la inducción. La estimulación nerviosaprovoca una respuesta casi instantánea (con un retraso deunos milisegundos), lo que permite obtener informacióncasi en tiempo real.

Prass [5] ha clasificado las actividades EMG en dos cate-gorías (Fig. 1):• las respuestas repetitivas corresponden a actividades

de larga duración en forma de despolarizaciones repe-titivas que continúan emitiéndose varios segundosdespués de la interrupción de la maniobra quirúrgicaestimulante. Se designan con el término «trenes». Sepueden observar después de una estimulación térmica(suero frío) o mecánica (tracción) y, en este último caso,indican al cirujano que su acción es traumática para elnervio;

• las respuestas no repetitivas se observan después dela estimulación mecánica directa o eléctrica del ner-vio facial. Se trata de respuestas de corta duración quetienen una relación temporal estrecha con el estímuloy que se denominan «ráfagas» (bursts) (después de laestimulación mecánica) o «impulsos» (spikes) tras laestimulación eléctrica.

Materiales y modalidades de registrode las actividades nerviosas

En la actualidad, se dispone de varios instrumentoscomercializados, que pueden utilizarse para la monitori-zación del nervio facial intra o extracraneal. Los aparatosmás adecuados son los neuroestimuladores-detectoresmono o multicanales de (NeuroSign 100, 400, 800, NIMde dos a ocho canales).

Estos aparatos se utilizan con una doble función:

• función de detección simple, porque reacciona a cual-quier estimulación mecánica (tracción intempestiva,manipulación con una pinza, coagulación) cerca de unramo nervioso, lo que hace que el cirujano preste másatención a la necesidad de tener más cuidado cuandoreanude la intervención;

• función de estimulación-detección en busca de unramo nervioso, que se detectará e identificará con lasonda de estimulación. La intensidad de la estimula-ción nerviosa puede modularse, lo que permite adaptardicha intensidad en función de la distancia respecto alnervio.El cirujano utiliza un dispositivo de estimulación

eléctrica para permitirle identificar el nervio y realizarmediciones con fines pronósticos.

Por lo general, la estimulación eléctrica se aplica conpulsos rectangulares de 100 �s de duración. Ha habidoun intenso debate sobre el modo de estimulación mono-polar o bipolar. La estimulación monopolar es la másutilizada, porque el coste de los consumibles es menor,aunque cuenta con el inconveniente de su defecto de pre-cisión, relacionado con la difusión de la corriente en todaslas direcciones. Por el contrario, la estimulación bipolar esmucho más precisa, porque la corriente sólo puede esti-mular cuando los dos electrodos están en contacto conel nervio, pero, por esta misma razón, este método pre-senta más riesgos de falsos negativos. También ha habidoun arduo debate sobre el modo de aplicación de la esti-mulación eléctrica a intensidad o voltaje constante [6]. Losdispositivos que más se usan en la actualidad funcionana intensidad constante.

El cirujano debe contar con unos buenos conocimien-tos de los umbrales de estimulación eléctrica si quiereidentificar correctamente el nervio facial y seguir su tra-yecto. Por ejemplo, el nervio facial en el fondo delconducto auditivo interno puede responder a estimula-ciones de 0,05-0,15 mA. Si se utilizan estimulaciones deintensidad más elevada, por ejemplo, 0,3 mA, y una sondade estimulación monopolar, todas las estructuras anató-micas con las que la sonda se pone en contacto producenuna senal de alarma inapropiada de estimulación facial.Por el contrario, en el oído medio, no es infrecuente queel nervio facial en su conducto óseo sólo responda a esti-mulaciones a partir de 1 mA. En la parótida, el troncodel nervio facial en la salida del agujero estilomastoi-deo y sus ramos de división suelen ser estimulables conintensidades de 0,3 mA. Asimismo, en el contexto de lacirugía de la región parotídea, la intensidad de estimu-lación se ajusta en una gama de valores que oscila de0,3 a 0,8 mA con una frecuencia de cuatro estimulacio-nes/s. El umbral de detección de los sucesos suele fijarse en100 �V.

Complicaciones de la monitorización facial.Las complicaciones son infrecuentes.

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Monitorización en los tumores delángulo pontocerebeloso

La monitorización del nervio facial ha demostradoser útil sobre todo en los tumores del ángulo ponto-cerebeloso (schwannomas vestibulares, meningiomas),pero también en las neurotomías vestibulares y lasdescompresiones neurovasculares. Su uso tiene tresfinalidades.

Identificación del nervio facial ylocalización de su trayecto

El uso de un electrodo de estimulación con una intensi-dad de alrededor de 0,2 mA permite al cirujano identificarcon gran precisión el nervio facial en el fondo del con-ducto auditivo interno y en su salida del tronco delencéfalo. El cirujano puede utilizar un electrodo bipolaro un electrodo monopolar aislado hasta su extremo. Sise utiliza un electrodo monopolar, si es posible, se debeaspirar el líquido cefalorraquídeo que está alrededor de lazona de estimulación para evitar los efectos de derivaciónque podrían provocar falsos negativos. En cambio, si sequiere identificar con claridad el nervio facial en el fondodel conducto y separarlo de una estructura nerviosa adya-cente, como el nervio vestibular superior, es mejor utilizaruna sonda bipolar, mucho más selectiva, para limitar elriesgo de falsos positivos.

A continuación, se puede localizar el trayecto del ner-vio facial en contacto con el tumor (mapeo). El tumor,a medida que crece, estira y aplana el nervio en con-tacto estrecho con el velo aracnoideo que rodea al tumory modifica en gran medida su trayecto anatómico. Estaidentificación inicial permite, si se puede realizar, reducirel riesgo de traumatismo o de sección del nervio durantela disección.

Detección de las estimulaciones lesivasdurante la disección

Una de las principales utilidades de la monitorización esadvertir al cirujano en tiempo real de las estimulacionesinducidas por las manipulaciones mecánicas del nerviofacial. De este modo, se pueden conocer las consecuenciasfuncionales de la disección y adaptar la técnica quirúrgicay, si es preciso, la estrategia quirúrgica dependiendo de lasinformaciones proporcionadas por el monitor, para quesea lo menos traumática posible. En este sentido, puededecirse que el monitor ensena a operar para conservar almáximo el nervio facial.

Las alarmas breves de tipo ráfagas suelen deberse a uncontacto suave con el nervio y no indican su sufrimiento.Por el contrario, las alarmas largas repetitivas de tipo tre-nes indican una despolarización prolongada y reflejan uncierto grado de microtraumatismo, que debe obligar alcirujano a interrumpir su disección, al igual que ha dehacerse si se produce un aumento significativo de la acti-vidad EMG basal. Este tipo de respuesta suele observarse altraccionar del nervio. La repetición de este tipo de alarmaconlleva un riesgo de bloqueo de la conducción que anulala respuesta de la monitorización durante las diseccionesa nivel distal al traumatismo. También se pueden observartrenes tras la irrigación del lecho quirúrgico con suero, encuyo caso se trata de una estimulación térmica que carecede carácter pronóstico peyorativo. En cambio, si se realizauna vaporización del tumor con láser, las respuestas detipo trenes indican una elevación de la temperatura en laproximidad inmediata del nervio facial y deben hacer queel cirujano interrumpa el uso del láser e irrigue el lechoquirúrgico con suero.

Indicación de un pronóstico sobrela función facial postoperatoria

Al final de la intervención, se puede estimar la excitabi-lidad eléctrica del nervio facial y establecer un pronósticosobre su función postoperatoria. La prueba más sencillaconsiste en estimular eléctricamente el nervio facial a susalida del tronco del encéfalo.

De forma esquemática, pueden encontrarse tres situa-ciones:• el nervio facial es excitable a un umbral cercano al

umbral medido antes de la resección quirúrgica: sepuede afirmar que el nervio tiene una integridad anató-mica y funcional y que el paciente tendrá una funciónfacial postoperatoria por debajo de lo normal o un défi-cit limitado, pero no se puede descartar el desarrollode una parálisis facial diferida asociada a fenómenosedematosos;

• el nervio facial es excitable a un umbral superior almedido al principio de la intervención: existe unaintegridad anatómica del nervio facial, pero con unaafectación funcional que se traducirá probablemente enun déficit postoperatorio;

• el nervio facial es inexcitable a intensidades de estimu-lación elevadas (más de 1 mA); éste es el caso más grave;el cirujano sospecha un bloqueo de conducción que sepuede localizar o una sección del nervio facial.Cuando el nervio puede excitarse eléctricamente, se

puede estimar la función facial postoperatoria midiendoel umbral de estimulación proximal. Sobottka [7] hademostrado que los pacientes que tienen un umbral supe-rior a 0,3 mA presentan una función facial postoperatoriade grado III-V. Bozorg Grayeli et al [8] han demostrado queel 93% de los pacientes que tienen un umbral de estimula-ción proximal de 0,1-0,3 mA presentan una función facialpor debajo de lo normal (grado I o II) el 8◦ día. Selesnick [9]

ha demostrado que el 90% de los pacientes que presentanun umbral de estimulación proximal de 0,1 mA tiene unafunción facial normal o por debajo de lo normal a 1 ano(frente al 58% si el umbral es de 0,2 mA y del 41% si es de0,3 mA).

Otros autores [10, 11] han demostrado que el valor pro-nóstico aumenta si se combinan las informaciones delumbral de estimulación proximal, de la amplitud de larespuesta y de la proporción de amplitud proximal/distal.

Monitorización en la cirugía del oídomedio

Aunque nadie cuestiona la utilidad del monitor facialen la cirugía de los tumores del ángulo pontocerebeloso,su empleo sistemático en la cirugía del oído medio aún esmotivo de debate. La incidencia de las lesiones del nerviofacial en la cirugía del oído medio sigue siendo excepcio-nal, de un caso por 1.000-4.000 intervenciones según losautores (aparte de la cirugía de los quemodectomas).

La monitorización facial debería utilizarse ampliamenteen cuatro casos: la cirugía del colesteatoma, las malfor-maciones del oído, los implantes y los quemodectomas.En Francia, por ejemplo, el informe de 2010 de la princi-pal companía aseguradora citaba cuatro casos de parálisisfacial tras cirugía del colesteatoma que dieron lugar a unademanda judicial. En la cirugía del colesteatoma, la moni-torización permite identificar el nervio facial y evitar unaestimulación mecánica de un nervio dehiscente a nivelde su porción timpánica. También permite realizar unatimpanotomía posterior amplia, al impedir el riesgo decontacto entre el nervio facial y la fresa a nivel de suporción mastoidea.

En la cirugía de las malformaciones del oído, la monito-rización facial es indispensable para identificar el nerviofacial y prevenir un riesgo de lesión. También es muyútil en la cirugía de los implantes cocleares y de los



implantes del oído medio cuando la vía de accesorequiere una timpanotomía posterior. Algunos fabrican-tes comercializan un motor cuya fresa de diamante puedeconectarse a un estimulador eléctrico, para advertir al ciru-jano cuando la fresa esté cerca del nervio facial [12].

Por último, la monitorización es indispensable paratodas las cirugías del oído medio o de la base del cráneoque requieran un acceso del segmento laberíntico, una víasubfacial o una transposición del nervio facial (quemodec-tomas, colesteatomas primarios del penasco, granulomasde colesterol).

Se puede plantear la utilización de la monitorizaciónen las timpanoplastias simples con mastoidectomía, enlas osiculoplastias o en la cirugía de la otospongiosis. Lasdehiscencias espontáneas son frecuentes (alrededor del40%) y, en este caso, el nervio facial puede estimularsecon un umbral medio de 0,3 mA en la porción timpá-nica y de 0,4 mA en la mastoidea [13]. No existe ningunaevidencia de que la monitorización disminuya el riesgode parálisis facial en estos tipos de intervenciones. Enun estudio reciente, se han descrito incluso tres casos deparálisis faciales secundarias a la utilización del láser enintervenciones de colesteatoma, sin que la monitoriza-ción facial emitiese una alarma [14]. No obstante, algunosautores recomiendan la utilización sistemática de la moni-torización en la cirugía del oído medio, considerandoque es rentable y que disminuye el riesgo de parálisisfacial iatrogénica [15]. No obstante, debe recordarse que lamonitorización no sustituirá nunca a unos buenos cono-cimientos anatómicos del oído medio y de las referenciasdel nervio facial.

Monitorización en la cirugía parotídeaLa cirugía de la parótida es una intervención cuyos

riesgos y secuelas funcionales derivan sobre todo de laparálisis facial postoperatoria. Por tanto, la principal preo-cupación del cirujano cervicofacial y del paciente es lareducción de la iatrogenia referente a la función del facial,sobre todo porque la cirugía de la parótida se realiza portumores benignos en el 80% de los casos [16]. Además,existen circunstancias especiales en las que el riesgo deparálisis facial postoperatoria es mayor, como en la cirugíade las recidivas de adenoma pleomorfo [17] y en los cánce-res de la parótida [18]. En estas situaciones, se debe hacertodo lo posible para disminuir la intensidad y la duraciónde una parálisis facial.

Aunque el instrumental quirúrgico no ha evolucionadoen los últimos 30 anos, la aportación de la monitorizaciónno ha cesado de alimentar el debate respecto a su utilidadmédica y también sobre su papel medicolegal, sobre todoa través de la literatura científica, donde algunos equiposla utilizan como estándar de asistencia mientras que otrosla consideran inútil, lo que da lugar a falsas informacio-nes [19, 20].

Las principales utilidades que se esperan de la moni-torización en la cirugía parotídea son la disminución dela incidencia de parálisis facial (sobre todo de tipo defi-nitivo), la disminución de la intensidad de esta parálisis,la facilitación de la parotidectomía con una ganancia detiempo (sobre todo en las reintervenciones) y, por último,el aspecto pedagógico para optimizar la seguridad durantela fase de aprendizaje de los cirujanos noveles.

Epidemiología de la parálisis facialpostoperatoria

La incidencia de la parálisis facial en la cirugía de laparótida es del 7-68% y se ha descrito la presencia desecuelas a largo plazo en el 0-19% de los casos.

Utilización de la monitorizaciónen la cirugía parotídea

En la cirugía primaria, donde la disección no presentadificultades especiales, la emisión de la alarma advierte dela proximidad del tronco o de un ramo. Una vez identi-ficado el nervio, la disección se prosigue de forma clásicay la única utilidad posterior de la monitorización con-siste en informar de la magnitud de la repercusión de lasmaniobras quirúrgicas sobre el nervio.

La información obtenida por la monitorización permiteadvertir al cirujano de las lesiones asociadas a la diseccióndel nervio facial y también de las agresiones intempesti-vas, como una tracción excesiva por los separadores, sinque sea necesario que un ayudante vigile a simple vista lacontracción de los músculos de la mímica facial.

Al final de la intervención, algunos autores otorgan unvalor pronóstico de la función facial a la capacidad delnervio de ser estimulado. La impresión de un documentoen papel puede ayudar en la charla con el paciente sobreel pronóstico de una posible parálisis facial [23].

Sin embargo, el cirujano debe conocer la existencia deartefactos, asociados al movimiento de los instrumentos,sobre todo de los separadores, así como la existencia desenales falsas negativas. Éstas pueden producirse en casode un nivel de estimulación insuficiente, infraliminar ycuando el ramo estimulado no se monitoriza. Por tanto,este tipo de senal puede ofrecer una falsa sensación deseguridad y puede provocar la sección de un ramo útil.

En la cirugía de las recidivas, la ayuda de la monitori-zación adquiere toda su utilidad, porque la búsqueda delos ramos nerviosos y del tronco del nervio es mucho másdifícil y la disección suele hacerse en la mayoría de loscasos de forma retrógrada. Una vez que se identifican losramos distales del nervio en una zona no operada previa-mente, la disección progresa primero hacia la bifurcacióny después hacia el tronco del nervio para acceder a la zonade la resección previa. Las dificultades de identificacióny de disección de los ramos nerviosos son máximas enese momento, pues la fibrosis perineural impide cualquierdisección en contacto con los ramos, cuyo aspecto blanconacarado característico de los filetes nerviosos ya no seobserva. La monitorización permite al cirujano seguir losfiletes nerviosos sin denudarlos, lo que evita alterar el epi-neuro. La modulación de la intensidad de estimulaciónpermite asegurarse de la mayor o menor proximidad alnervio. En estas maniobras, es esencial no estimular el ner-vio con intensidades excesivas o inoportunas para evitar laaparición de mioclonías duraderas que parasiten la detec-ción, así como para conservar una buena excitabilidad delnervio.

Indicaciones de la monitorizaciónAunque muchos cirujanos recurren a un neuroestimu-

lador portátil desechable durante la localización inicial delnervio facial, la utilización de una monitorización conti-nua de este nervio en todas las cirugías parotídeas no esla norma.

Cirugía de primera intenciónLa «monitorización intraoperatoria» del nervio facial

no ha demostrado su utilidad de forma absoluta. Algu-nos trabajos describen tasas de complicaciones facialesmenores y una reducción de la duración de la cirugíacuando se usa la monitorización [21, 22, 24, 25]. Estos resul-tados no se observan en otros artículos en los que lacomparación de los resultados de un grupo de pacientesoperados bajo monitorización y de un grupo sin monitori-zación no muestra diferencias significativas [20, 26], salvo ensituaciones quirúrgicas especiales que puedan modificarlas referencias habituales para la localización del tronco(tumores adheridos a la salida, tumor muy voluminoso,en especial si se origina a nivel subfacial [tronco del ner-vio de difícil acceso sin incurrir en el riesgo de romper el



A B C

D E

Figura 2. Monitorización del nervio facial durante una cirugía parotídea por recidiva tumoral. Colocación de un dispositivo de moni-torización del nervio facial con cuatro canales que evalúan la actividad eléctrica del músculo frontal (electrodo azul), el orbicular de lospárpados (electrodo rojo), el orbicular de los labios (electrodo violeta) y el depresor del labio inferior (electrodo naranja) (A-C). El elec-trodo de masa (verde) y el electrodo de referencia para la estimulación monopolar (blanco) se insertan en la región torácica. Durante lareintervención quirúrgica de parotidectomía, la estimulación intraoperatoria del tronco del nervio facial (D) a una intensidad de 0,3 mApermite visualizar una actividad eléctrica en forma de potencial de acción en cada uno de los músculos monitorizados (E).

tumor o acceso peligroso para el nervio]), donde la moni-torización puede facilitar la disección del nervio, sobretodo porque, a menudo, su disección se realiza de formaretrógrada.

Por último, en algunos casos especiales, como en lacirugía de los tumores desarrollados a partir de la pro-longación parafaríngea, los aparatos de cuatro canalespueden aportar una seguridad adicional porque permitenla monitorización simultánea del VII y de los otros parescraneales (IX-X-XII-XI).

Cirugía de segunda intención (tras parotidectomíalateral o total)

En estos casos, la monitorización continua adquieretoda su utilidad. Se pueden encontrar dos situaciones: poruna parte, una recidiva única anterior tras parotidecto-mía total desarrollada en la prolongación anterior y, porotra, recidivas múltiples tras una parotidectomía exofacialo total (Fig. 2).

En caso de una recidiva única anterior, la monitoriza-ción permite acceder con rapidez a la zona de recidiva, sies preciso mediante una incisión independiente y aislarlos ramos nerviosos situados en la proximidad del tumor.Esto evita y limita la disección en los tejidos fibrosos, loque reduce la exposición nerviosa y aporta una mayorseguridad respecto al nervio.

En las recidivas múltiples, el procedimiento inicial suelehaber sido una parotidectomía clásica exofacial y la reci-diva es profunda en el tejido parotídeo subfacial o se sitúaen la periferia a lo largo de los ramos de división del ner-vio. Esta posibilidad es temible para el cirujano que realizala reintervención y para la función facial, porque la iden-tificación y la disección de los distintos ramos son muydifíciles.

Debido a estas dificultades, es necesario recurrir a todoslos medios disponibles para reducir el riesgo facial, de los

que la monitorización intraoperatoria es uno más (juntocon la disección retrógrada, el microscopio quirúrgico yel instrumental de microcirugía). En nuestra práctica, lamonitorización continua del nervio facial es una ayudainestimable, pues permite impedir la sección de los ramosnerviosos al facilitar su identificación, aunque no evita nilas dificultades de localización ni las de la disección dedicho nervio.

Por último, siempre hay que verificar las informacionesproporcionadas por el neuroestimulador y desconfiar deun «ayudante electrónico» que puede presentar disfuncio-nes.

ResultadosSe han publicado unos 15 estudios clínicos que demues-

tran la utilidad objetiva de la monitorización en la cirugíade la parótida y se han resumido en un metaanálisisreciente de Eisele et al [23]. En conclusión, sólo dos estu-dios de casos y controles muestran una utilidad objetivade la monitorización en términos de reducción de la dura-ción de la parálisis facial postoperatoria [22, 26]. Un estudiodel mismo tipo ha mostrado la disminución del grado deparálisis y la reducción de la duración de la intervenciónen la cirugía de las recidivas [17].

La mayoría de los estudios son retrospectivos y, portanto, de bajo nivel de evidencia. Sólo tres de ellosson prospectivos [21, 27, 28], pero no permiten objetivar unamejora respecto a la función del nervio facial. El númerode pacientes de estos estudios es pequeno, de 17 a 117, conun promedio de 46, y las series son en ocasiones hete-rogéneas en cuanto a tipos de enfermedades, de técnicaquirúrgica y de material de monitorización. Por último,el modo de evaluación de la parálisis facial no siempre escomparable.



A B C

D

Figura 3. Monitorización de los nervios recurrentes en la cirugía tiroidea.A. El paciente se coloca en posición de Rose, verificando que la cabeza esté en el eje delcuerpo para no modificar la posición del tubo traqueal durante la cirugía.B. El tubo de intubación contiene dos electrodos de superficie que se colocan en las cuerdasvocales. La colocación correcta se puede confirmar mediante la medición de las impedan-cias.C. La estimulación del nervio laríngeo inferior izquierdo a 0,3 mA permite registrar unaactividad electromiográfica del músculo vocal izquierdo.D. Además de estos métodos de detección por electrodos de superficie, también se puedemonitorizar el músculo vocal con electrodos de aguja.

La incidencia de una parálisis definitiva en estas seriesde expertos es relativamente baja, del orden del 3-5%; porello, para obtener una potencia estadística suficiente, unestudio clínico debería incluir más de 1.000 pacientes, loque es difícil de lograr [23].

Frente a la evidencia relativamente escasa de los estu-dios clínicos, las prácticas profesionales muestran unarealidad diferente.

A modo de ejemplo, la American Academy of Otolaryn-gology ha publicado sus resultados de 2005 [19]: el 60%de los cirujanos que realizan parotidectomías emplea unamonitorización. Su uso es más habitual por parte de loscirujanos que tienen un período de formación prolongado(resident y fellowship) y para los que se han formado usandomonitorización durante sus estudios, con independenciade su duración. La monitorización se usa por los ciruja-nos que realizan un mayor número de parotidectomíasanuales. El estudio indica que los cirujanos esperan redu-cir un 20% la posibilidad de enfrentarse a una demandamedicolegal si usan la monitorización.

En este estudio, los criterios más citados en defensa deluso de la monitorización eran la ayuda para identificarel nervio, la utilidad medicolegal, la mejora de la seguri-dad y la idea de que se trata de un estándar de asistencia.Los criterios indicados en la mayoría de los casos contrala utilización de la monitorización son su falta de utili-dad, la práctica basada en el conocimiento anatómico ytécnico, así como la existencia de falsos negativos de lamonitorización y de artefactos, lo que proporciona unainformación incorrecta.

En la forma, el cirujano proporciona la informaciónpreoperatoria al paciente y al médico de atención prima-ria, confirmando que se han aplicado todos los mediosdisponibles para conservar y proteger la función delnervio facial, con el fin de tranquilizar al paciente. Enel fondo, en el mejor de los casos, la monitorizaciónintraoperatoria del nervio facial permite aportar unainformación que facilita algunas etapas de la interven-ción. No constituye un antídoto contra una falta deexperiencia quirúrgica, frente a una mala estimación dela situación o contra una técnica quirúrgica inadecuada.En casos sencillos de tumor benigno de la parte exofa-cial de la parótida, no existe ninguna evidencia de que selogren mejores resultados funcionales. En cambio, en loscasos difíciles, en especial en los tumores parafaríngeos o

en la cirugía por recidiva de un adenoma pleomorfo, el usode la monitorización es útil en lo referente a las secuelasfuncionales.

Sin embargo, debido a que algunas situaciones difícilesno pueden preverse y a que el cirujano y el personal dequirófano requieren una curva de aprendizaje, muchosequipos son partidarios de una utilización sistemática derutina de la monitorización en la cirugía parotídea.

� Monitorización laríngeaen cirugía tiroidea

A continuación, se exponen la epidemiología, las con-secuencias funcionales y los principios de la prevenciónde las parálisis laríngeas secundarias a la cirugía tiroidea.

Monitorización de los nerviosrecurrentes-nervios laríngeos inferioresPrincipios

Para reducir el riesgo quirúrgico en la cirugía uni ybilateral del tiroides, la monitorización de los nerviosrecurrentes se introdujo en la práctica clínica a partir dela década de 2000 [27]. La monitorización de los nerviosrecurrentes consiste en una detección EMG mediante unelectrodo en contacto con las cuerdas vocales (Fig. 3) o enel interior del músculo vocal (electrodos intramusculares).

Se han estudiado muchos sistemas de monitorización:palpación laríngea, fibroendoscopia laríngea intraopera-toria, presión glótica, electrodos intracordales colocadospor vía endoscópica o por vía externa a través de la mem-brana cricotiroidea, el tubo endotraqueal y el electrodode superficie retrocricoideo. Por muchas razones de segu-ridad y de sencillez, los sistemas de tubos endotraquealesson los más utilizados [29].

El principal objetivo de la monitorización consisteen evaluar la integridad funcional del nervio recurrentemediante un estudio intraoperatorio. Esta informaciónpermite modificar la intervención quirúrgica y evitarcorrer el riesgo de una parálisis bilateral. Los otros obje-tivos consisten en aportar una información pronóstica sise observa durante la cirugía una parálisis recurrencial.



Por último, es útil en la búsqueda y disección del nerviorecurrente en una situación quirúrgica difícil, sobre todoen las reintervenciones, cuando existe un bocio volumi-noso o en las cirugías de los cánceres tiroideos localmenteinvasivos.

ColocaciónSe han descrito distintos métodos de monitorización

del nervio recurrente en la literatura, como los que uti-lizan electrodos de superficie colocados en el tubo deintubación (Fig. 3) y las técnicas de implantación directaen el músculo vocal. Los umbrales de estimulación sonsimilares, con independencia del método y los resultadosson comparables.

Los electrodos de detección pueden estar integrados enel tubo de intubación o adheridos a un tubo de intubaciónclásico.

La colocación del tubo de intubación es crucial yrequiere que un profesional experimentado. Este tubodebe tener el calibre más grande posible para optimizarel contacto entre los electrodos y las cuerdas vocales. Hayque procurar que el tubo no quede recubierto por lubri-cante y que no se acumule saliva entre el tubo y la laringe,pues esto altera la conducción eléctrica.

Una vez que los electrodos de detección están en suposición, se colocan los electrodos transdérmicos corres-pondientes al polo positivo del estimulador y a la masa,situándolos a distancia, por lo general, en el tórax delpaciente, procurando separarlos al menos 2 cm.

Los electrodos se conectan a la interfase y el diferencialque indica la impedancia en los bornes de los electrodosse verifica para comprobar que existe un valor óptimoinferior a 1 K�. Por último, se coloca un dispositivoantisenales parásitas alrededor de la pinza bipolar. El esti-mulador conectado al borne negativo se sitúa sobre lamesa. Debe estar estéril, aunque su extremo se conecta deforma no estéril al conmutador. El generador de la pinzabipolar debe mantenerse alejado del monitor de monito-rización para evitar las interferencias.

El tubo debe fijarse para evitar cualquier movilizaciónsecundaria. Los autores de este artículo prefieren tenerloen posición medial. A continuación, el paciente se colocaen posición quirúrgica según la costumbre de cada equipoy se comprueba que el tubo está en su posición correcta,para lo que se controla que el diferencial de impedan-cias sea inferior a 1 K�. Según Randolph, la obtención deun trazado basal en el monitor constituido por pequenasoscilaciones de 30-70 �V garantiza que el tubo está biencolocado [29]. La última comprobación se realiza durantela estimulación del nervio recurrente o del nervio vago,que produce un potencial de acción.

Principios de utilización de lamonitorización de los nervios recurrentesDescubrimiento y autentificación del nerviorecurrente

En una situación de disección clásica de la celdatiroidea, el nervio recurrente suele encontrarse sin dificul-tades. La estimulación con una intensidad que varía entre0,2 y 1 mA permite confirmar que es el ramo motor parala laringe, cuando se obtiene una curva bifásica de EMG(Fig. 3) después de un tiempo de latencia cuya duracióndepende de la distancia que separa el punto de estimula-ción del músculo vocal. Si la división del nervio recurrentese realiza en una posición baja, el ramo faríngeo más pos-terior puede descubrirse en primer lugar y hacer creer, porerror, que se trata del recurrente. En este caso, la estimula-ción de este ramo no produce potencial de acción, sinouna contracción del músculo cricofaríngeo, fácilmentevisible. En esta circunstancia, hay que verificar que existauna latencia y un potencial bifásico, porque se puede obte-ner una senal falsa positiva si el tubo de intubación está

demasiado introducido (en cuyo caso se produce una esti-mulación directa fácil de identificar por la ausencia detiempo de latencia y de potencial bifásico).

En los estudios recientes, la tasa de identificación delnervio con ayuda de la monitorización se estima en cercadel 99% [30].

Sin embargo, hay que insistir en que el patrón oropara la conservación del nervio laríngeo sigue siendo laidentificación visual del nervio recurrente basada en unosconocimientos anatómicos fiables y una experiencia qui-rúrgica sólida. La monitorización no puede en ningúncaso compensar una técnica inadecuada y una prácticainsuficiente de la cirugía tiroidea. Por tanto, no se reco-mienda la utilización del estimulador como sonda parabuscar el nervio, sin haberlo identificado previamente.

Por otra parte, se debe confrontar el resultado apor-tado por la monitorización con la impresión del cirujano.A la inversa, cuando una estructura parecida al nerviorecurrente no responda a la estimulación, se debe bus-car una disfunción de la monitorización. Puede tratarsede la desconexión de uno o varios electrodos, del despla-zamiento del tubo de intubación, del uso de un tubo deintubación de un calibre demasiado pequeno, de un esti-mulador defectuoso, de un problema de los fusibles delconmutador, de una intensidad de estimulación dema-siado escasa cuando el nervio está recubierto de tejidograso o conjuntivo o del uso de curares. Todas estasanomalías corresponden a los falsos positivos (nerviofuncional pero con pérdida de la senal que simula unaparálisis).

Cuando se descartan estas posibles disfunciones, es muyprobable que exista un bloqueo de conducción nerviosaindicativo de una parálisis recurrencial.

Nivel adecuado para la estimulación del nerviorecurrente

El nervio recurrente puede estimularse en todo sutrayecto. Para evitar los falsos negativos (paciente conparálisis pero con potencial de acción detectado mediantela estimulación-detección), hay que estimular el nervio enla parte más baja posible de la zona de disección, con elfin de evaluar toda la porción distal que está expuesta alriesgo de traumatismo (Fig. 3).

La estimulación del nervio vago permite obviar la cues-tión del nivel de estimulación, pues se evalúa todo eltrayecto del nervio recurrente. En este caso, se habla deestimulación «indirecta» [31]. Sin embargo, esta técnicaimplica un acceso quirúrgico del ángulo yugulocarotídeo.Debido a la distribución fascicular de las fibras del nerviovago, la estimulación de las fibras nerviosas destinadas alnervio recurrente requiere en ocasiones una estimulaciónde toda la circunferencia de dicho nervio. La estimula-ción del nervio vago provoca una respuesta motora de lacuerda vocal, con una latencia mayor que la estimulacióndel nervio recurrente. Es del orden de 5,4 ms en la derechay de 8,1 ms en la izquierda. Esta latencia en un documentoimpreso proporciona la certeza de que se trata sin duda deuna estimulación a nivel del nervio vago. La latencia dere-cha puede ser inferior en caso de nervio laríngeo inferiorno recurrente.

Según algunos autores, como Dralle, la estimula-ción del nervio vago es más fiable que la del nerviorecurrente [30, 32]. La sensibilidad, la especificidad y losvalores predictivos positivo y negativo serían superiores alos obtenidos por estimulación del nervio recurrente. Portanto, estos autores recomiendan la estimulación sistemá-tica del nervio vago. En nuestra opinión, está justificadasi existen dudas sobre una parálisis del nervio recurrente.

Intensidad adecuada de estimulación del nerviorecurrente

La intensidad de estimulación se ajusta en el monitor. Esposible buscar el umbral de estimulación que provoca unarespuesta motora o bien realizar una estimulación supra-máxima y estudiar los criterios de amplitud y de latencia.



Por definición, la amplitud del potencial de acciónobtenido por la estimulación aumenta con la inten-sidad de estimulación hasta el umbral denominado«supramáximo», determinado por Randolph en 0,8mA [29]. Por encima de esta intensidad de estimulación,la amplitud de la respuesta no varía.

La intensidad umbral corresponde a la intensidad deestimulación necesaria para obtener una respuesta delEMG y una senal sonora de respuesta. Varía en funcióndel grado de disección del nervio, de la presencia o no deun campo hemorrágico y del contacto entre el electrodode estimulación y el nervio.

Algunos autores recomiendan comparar el umbral deestimulación al final de la intervención con el obtenidoen el momento del descubrimiento del nervio recurrente.La delta de estimulación entre estos dos instantes permitedeterminar si el nervio es funcional o no. Si en un mismopunto de estimulación, el nervio laríngeo inferior es esti-mulable con la misma intensidad antes de la realizaciónde la tiroidectomía y después, la delta de estimulación esnula y la probabilidad de haber traumatizado el nervioes muy baja. Por el contrario, una delta de estimulaciónsuperior a 0,4 mA hace sospechar una parálisis de éste.Entre 0,2 y 0,4 mA, la parálisis es dudosa y la informa-ción de la estimulación del nervio vago a una intensidadsupramáxima permite un estudio complementario de laamplitud de la respuesta que refleja la función motora delnervio recurrente.

Algunos autores recomiendan la estimulación supramá-xima con análisis de la amplitud del potencial de accióny de la latencia de aparición de este potencial. El valorumbral tanto para la amplitud como para el retraso a par-tir del cual el nervio está paralizado no se ha determinadoen la literatura. Depende sobre todo de la extensión dela disección del nervio y de la interfase electrodo-nervio(hemorrágica, húmeda, seca).

La persistencia de un potencial de acción después de laestimulación significa que al menos una parte del nervioes funcional, aunque esto no garantiza una contraccióneficaz de los músculos cricoaritenoideos y del músculovocal. La alteración de la senal conlleva un riesgo con-siderable de parálisis, sin que se pueda predecir si ésta serácompleta o si será definitiva o no.

ResultadosLa técnica de la monitorización se evalúa en muchos

estudios. La sensibilidad, especificidad y valores pre-dictivos positivo y negativo son, respectivamente, del53-86%, 94%, 33-60% y 97%. Existe una gran varia-bilidad de los resultados. Se debería observar unacierta homogeneidad de los resultados si se respetaseun algoritmo de utilización y de verificación de lamonitorización [29].

Sin embargo, no es posible concluir de forma absolutasi un nervio está o no paralizado. Asimismo, no existenelementos absolutos que permitan precisar si una parálisisserá transitoria o definitiva [31, 33–36].

La gran mayoría de los estudios actuales no mues-tran una diferencia significativa desde el punto de vistaestadístico de parálisis entre cirugías monitorizadas y nomonitorizadas. Debido a la baja tasa de parálisis recurren-ciales, se requeriría un número muy elevado en cada grupodel estudio. Dralle estima que se deberían incluir 9 millo-nes de pacientes para observar una diferencia significativadesde el punto de vista estadístico entre pacientes moni-torizados y no monitorizados para una intervención deresección de un bocio benigno. Este número de casos seestima en 40.000 para los pacientes con cáncer. Sólo losestudios multicéntricos prospectivos a gran escala permi-tirían establecer conclusiones, siempre que los métodosde estimulación sean idénticos.

A pesar de estos límites metodológicos, los auto-res de este artículo estiman que los datos de la

monitorización deben hacer que, en algunos casos, semodifique la estrategia quirúrgica. Por ejemplo, en unaintervención programada de tiroidectomía total, si lamonitorización indica una anomalía de la conducción, nose realiza el procedimiento contralateral, salvo que existaalgún elemento especial [34].

Indicaciones y límites de la monitorizaciónde los nervios recurrentes

Las indicaciones de la utilización de la monitorizacióndel nervio recurrente no se limitan a los casos donde sepiense que la localización del nervio vaya a ser difícil.Estas situaciones de riesgo son bien conocidas: reinter-venciones quirúrgicas, cirugía tumoral con vaciamiento,bocios voluminosos, cirugía posradioterapia, anomalíasanatómicas (carótida retroesofágica, disfagia lusoria). Suutilidad es esencial sobre todo en el acceso del trayectorecurrencial por vía retrógrada, tanto para confirmar suidentificación como para evaluar su función.

Hay que tener en cuenta que la mayoría de las disec-ciones recurrenciales difíciles no son previsibles. Unrecurrente no recurrente, un nervio superficializado porun nódulo tiroideo posterior o un nervio trifurcado sonsituaciones difíciles de identificar y de disecar; el uso dela monitorización en estos casos es útil para confirmar laposición del nervio y ahorrar tiempo en el resto de la disec-ción. La monitorización no se debe utilizar por primeravez en los casos de disección difícil.

Hay varios argumentos que abogan por el empleo sis-temático de la monitorización: la fiabilidad del sistema sebasa en estar habituado a su uso. Por el contrario, el costedel monitor, del tubo de intubación y del electrodo deestimulación específico, así como la posibilidad de falsosnegativos y falsos positivos pueden suponer un freno a suutilización.

El uso de la monitorización implica una curva de apren-dizaje por parte del cirujano, pero también del equipode anestesia y del personal sanitario del quirófano. Hayque prever un umbral de varias decenas de casos, pero loprincipal es una reiteración de este procedimiento en unperíodo de tiempo corto para permitir que el equipo qui-rúrgico sea eficiente y que conozca las principales causasde falsos positivos y de falsos negativos.

Los casos de falsos positivos (ausencia de respuesta conun nervio íntegro) se producen cuando se desplaza el tuboy, por tanto, los electrodos, cuando la intensidad de esti-mulación es demasiado baja o nula y cuando el sistema seavería.

Los falsos negativos (nervio paralizado, pero obtenciónde respuesta) pueden observarse cuando la estimulaciónse realiza en un punto distal a la lesión nerviosa, cuandouna senal eléctrica cualquiera se confunde con un poten-cial de acción, si existe una lesión aislada del ramoposterior del nervio (inervación del músculo cricoarite-noideo posterior, que es el único músculo abductor de lalaringe), cuando la estimulación eléctrica es demasiadofuerte, con difusión de la corriente eléctrica al nervio, oen caso de estimulación transtraqueal de los electrodosde detección [29] o bien cuando el tubo de intubación estádemasiado introducido. En este caso, no hay tiempo delatencia y la respuesta no es un potencial bifásico. Esta esla situación más peligrosa, porque la información propor-cionada por la monitorización tranquiliza falsamente alcirujano.

Por tanto, la información intraoperatoria que propor-ciona la monitorización debe sopesarse e interpretarsebajo la experiencia del cirujano con el fin de aprovecharal máximo una información pertinente y evitar la confu-sión debida a una información errónea. Por consiguiente,hay que actuar con prudencia no sólo cuando se use lasprimeras veces, sino también cuando se haya adquiridouna cierta experiencia.



ConclusiónLa monitorización laríngea durante una cirugía tiroi-

dea es una ayuda técnica útil, sobre todo en caso dedificultades imprevistas. Permite confirmar la identifica-ción del nervio, resolver una posible duda y, por tanto,ganar tiempo en la disección del nervio recurrente. Tam-bién informa, aunque de un modo aún imperfecto, de lafuncionalidad de este nervio y permite, en caso de sospe-cha de trastorno de la conducción, diferir una totalizaciónde la tiroidectomía. Su uso requiere un tiempo de forma-ción considerable por parte del equipo medicoquirúrgicoy asistencial, así como un empleo asiduo para dominar losdistintos parámetros del sistema y permitir una utilizaciónóptima [34].

Monitorización de los nervios laríngeossuperiores

La disfonía postiroidectomía es frecuente aunque lafunción recurrencial sea normal. Cuando se realiza unabúsqueda exhaustiva, se observa en el 30% de los casosen el postoperatorio inmediato y en el 14% a los 3meses [37, 38]. En algunas ocasiones, esta disfonía se rela-ciona con un traumatismo del ramo externo del nerviolaríngeo superior.

Para conservar este nervio, se recomienda, en la prácticahabitual, realizar la ligadura ultraselectiva del pedículosuperior en contacto con la cápsula, porque el ramoexterno del nervio laríngeo superior tiene un calibre muypequeno y está muy asociado al pedículo superior [39]. Paraello, se pueden monitorizar los nervios laríngeos superio-res, lo que algunos autores consideran justificado debidoa que existe un riesgo no insignificante de traumatismodel nervio durante la disección del polo superior del tiroi-des, estimado en el 1-58% [37]. En los estudios anatómicosse observa hasta un 50% de localizaciones consideradaspeligrosas [40].

Sin embargo, el diagnóstico de afectación neurógenasigue siendo difícil. Se puede sospechar en la laringoscopiaindirecta y en la videoestroboscopia y la EMG laríngea esla mejor prueba para confirmarlo.

La conservación de la función del nervio laríngeo supe-rior es un tema controvertido.

Algunos autores expertos recomiendan su individua-lización sistemática y su monitorización. La moni-torización del nervio laríngeo superior requiere suindividualización y su estimulación. Los electrodos deEMG se insertan de forma intraoperatoria en el músculocricotiroideo.

La tasa de identificación del nervio aumenta cuandose emplea la monitorización [37]. Según los autores, estopermite reducir la lesión nerviosa y mejorar la voz en elpostoperatorio, tanto en un plazo de días como a los 3meses [41, 42].

Ante la falta de un consenso amplio sobre este tema,la monitorización del nervio laríngeo superior se consi-dera una opción posible en la cirugía tiroidea. En todoslos casos, se hace todo lo posible para evitar un trauma-tismo directo del músculo cricotiroideo, sobre todo poruna coagulación intempestiva en contacto con él, y tam-bién se efectúa una ligadura ultraselectiva del pedículotiroideo superior en contacto con la cápsula de la glán-dula para no lesionar el ramo externo del nervio laríngeosuperior.

� Monitorizaciónde la función auditiva

La monitorización intraoperatoria de la función audi-tiva plantea los tres problemas inherentes a todos los tiposde monitorización intraoperatoria.

Se requiere que esta monitorización sea fácil de aplicary fiable; debe ejercer una función de alarma, si es posibleen tiempo real, para advertir de un riesgo de alteraciónde la función auditiva y, por último, debe ser predictivadel grado de funcionamiento del sistema auditivo en elpostoperatorio.

En la práctica de la ORL, las indicaciones de esta moni-torización implican sobre todo a la cirugía funcionaly tumoral del ángulo pontocerebeloso (schwannomas yotros tumores, neurotomía vestibular y conflictos vascu-lonerviosos, implantes auditivos del tronco del encéfalo).De forma más anecdótica, también se puede utilizar enalgunos procedimientos otológicos como la cirugía esta-pedial o la cirugía del saco endolinfático.

Para la monitorización de la función auditiva, en laactualidad se han descrito varias técnicas, que se detallana continuación (cf infra). Se remite al lector, si lo precisa,al artículo correspondiente de la EMC para consultar másinformaciones técnicas al respecto [91].

En una segunda parte, se resumen las aportaciones deesta monitorización en función de las indicaciones qui-rúrgicas y de las técnicas utilizadas.

Técnicas de monitorizaciónde la función auditivaMétodos electrofisiológicos

La mayoría de las técnicas de monitorización utilizadasen la actualidad se basan en el registro de las actividadeseléctricas desencadenadas por la estimulación de las víasauditivas. Los párrafos siguientes se referirán a estas últi-mas. La descripción se finalizará con las técnicas acústicasde monitorización de la función auditiva basadas en elregistro de las otoemisiones acústicas provocadas.

Desde finales de la década de 1970, se ha demostradoque los registros de los PPAT podían obtenerse de formaintraoperatoria durante la cirugía del ángulo pontoce-rebeloso [43–48]. A partir de estos hallazgos se desarrollódespués el concepto de la monitorización perioperatoriade la función auditiva, cuyo objetivo evidente era reducirla morbilidad quirúrgica.

En la actualidad, se pueden utilizar tres tipos diferen-tes de trazados electrofisiológicos en la monitorizaciónauditiva: los PPAT, la electrococleografía (ECoG) y lospotenciales de acción compuestos del nervio auditivo(PACNA).

PPATLos PPAT se identifican como una serie de ondas elec-

troencefalográficas, con un total de cinco a siete [49], que seregistran entre dos electrodos de superficie colocados enel cuero cabelludo, con un ancho de banda de 50 a 1.500Hz. Estos potenciales de campo lejano se registran entreun electrodo no inversor (+) situado en el vértex o la frentey un electrodo inversor (–) situado sobre la mastoides oen el lóbulo de la oreja. Estas ondas se generan medianteestimulaciones acústicas de corta duración, como las ráfa-gas tonales de 40 ms o, de forma más habitual, con clicsde 100 �s, a ritmo de 25 a 40-50 Hz. La polaridad de laestimulación puede ser de rarefacción, de condensación obien las estimulaciones pueden alternarse. La elección dela polaridad depende de la calidad de los trazados registra-dos y puede variar en función del material, pero tambiéndel paciente evaluado (Cuadro 1).

Las ondas más reproducibles son las ondas I, III y V,por lo que son las que se emplean para la monitoriza-ción. Como la amplitud de estos potenciales es baja (delorden de 0,2-0,5 �V), debido a la distancia que los separade los electrodos del generador cerebral, su tratamientorequiere una amplificación y una promediación conside-rables para distinguir de forma satisfactoria las ondas delruido de fondo eléctrico. Esto requiere una estimulaciónacústica supraliminar de 75-80 dB e incluso más si existe



Cuadro 1.Ventajas e inconvenientes de las distintas técnicas de monitorización de la función auditiva en la cirugía del ángulo pontocerebeloso.

Técnica Ventajas Inconvenientes

PPAT Campolejano

Registro fácil y técnica sólida poco sensible a losartefactosUtilizable con independencia del tamano del tumorComparación posible con un estudio preoperatorio

Onda V muy sensible a lasmodificaciones eléctricasDuración de la adquisición prolongadaSensible al protocolo anestésico

ECoG Campocercano

Registro fácil pero sensible a los artefactos eléctricosAdquisición bastante rápidaUtilizable con independencia del tamano del tumorComparación posible con un estudio preoperatorio

Puede ignorar una lesión del nervio en laproximidad del tronco del encéfalo

PACNA Registro decontacto

Voltaje adecuado de P1-N1Exploración más sensible y más específica parapredecir la función postoperatoriaDuración de adquisición rápida

Registro más complejo e invasivoRiesgo de lesión del nervio por elelectrodoDifícil de utilizar en tumoresvoluminosos

PPAT: potenciales provocados auditivos del tronco del encéfalo; ECoG: electrococleografía; PACNA: potencial de acción compuesto del nervio auditivo.

una hipoacusia previa. Debido a que cada paciente es supropio control, cuyos trazados se analizan a medida que seefectúa la intervención, y debido al riesgo de degradaciónde las ondas en el curso de la operación, es obligatorioobtener unos trazados preoperatorios de calidad óptima.

Se observa una alteración de los trazados cuando laamplitud de las ondas disminuye y/o cuando las laten-cias entre las ondas aumentan. Aunque la desapariciónde la onda V es especialmente negativa en lo que respectaa la conservación de la audición, no es totalmente especí-fica de una secuela de tipo hipoacusia. Además, se debenbuscar todas las modificaciones más precoces de las ondasI y, sobre todo, III, porque indican lesiones iniciales y enocasiones reversibles de la vía auditiva [50]. Debido a que laobtención de estos trazados está sujeta a la sincronizaciónde las fibras que codifican las altas frecuencias coclea-res, una afectación desmielinizante o una neuropatía (enocasiones tumoral) también pueden alterar el aspecto delos trazados preoperatorios que, en algunos casos, puedennormalizarse durante la cirugía.

ECoGLa ECoG permite registrar varios potenciales eléctricos

que son el potencial de suma (función de la homeosta-sis iónica de la cóclea), el potencial microfónico coclear(asociado con el acoplamiento entre membrana basilar ycélulas ciliadas) y el potencial de acción compuesto (PAC).Aunque los dos primeros potenciales son útiles para elestudio de la fisiología coclear, sólo el estudio del PACse realiza durante la monitorización. El PAC se presentacomo una onda bifásica, con una primera onda negativaN1 seguida de una onda positiva P1. La aparición de estasondas se relaciona con la activación de la primera sinapsisauditiva a nivel del modiolo. La amplitud de estas ondasdepende de la distancia respecto al modiolo, de modoque su amplitud es más marcada con electrodos inserta-dos a través del tímpano y situados sobre el promontorio,que con electrodos timpánicos o situados en el conductoauditivo externo [51].

La estimulación acústica es parecida a la de los PPAT ypuede consistir en clics o ráfagas tonales. Sólo la cadencia(alrededor de 11 Hz) y el filtrado de la senal (5-3.000 Hz)difieren de los PPAT. Como la amplitud de la senal regis-trada es mayor (2-20 �V), la amplificación es menor quecon los PPAT y la promediación necesaria para eliminar elruido de fondo es más corta. Además, esta prueba reflejamás «en tiempo real» el impacto de las manipulacionessobre la función auditiva que los PPAT. Su principal incon-veniente es que sólo evalúa la sincronización de las fibrasnerviosas de bajo umbral de activación y, sobre todo, úni-camente en el segmento lateral del nervio. Al contrarioque los PPAT, una afectación medial o en a nivel del troncodel encéfalo puede que no se detecte con la medición delPAC (Cuadro 1).

La evaluación del PAC se basa en la medición de lalatencia de la onda N1 y en la amplitud N1-P1. Laonda N1 posee el mismo generador que la onda I delos PPAT y su latencia corresponde aproximadamente ala de la onda II de los PPAT. Las variaciones de ampli-tud de N1-P1 indican una asincronía de la parte proximalde las fibras auditivas, por desmielinización o afectaciónaxónica.

PACNALa medición de los PACNA permite, sobre todo, superar

los límites de la ECoG. En esta última técnica, el electrodose sitúa directamente en contacto con el nervio auditivo,en la proximidad de la fosita lateral del bulbo, de modoque se pueden controlar las anomalías que pueden apa-recer a todos los niveles del nervio, desde la salida delconducto auditivo interno hasta el tronco del encéfalo. Laproximidad entre el electrodo y el nervio auditivo permiteobservar PAC de gran amplitud, con una onda N1 de hasta50 �V. De este modo, la obtención de trazados interpre-tables requiere poca amplificación y poca promediación,lo que permite una vigilancia casi en «tiempo real» dela función del nervio auditivo. Esta técnica cuenta condos inconvenientes. Aunque es posible situar correcta-mente los electrodos en una cirugía funcional del ángulopontocerebeloso o en el caso de tumores pequenos, estacolocación puede ser difícil o imposible cuando existenlesiones voluminosas o si se escoge una vía de accesosuprapetrosa. Por otra parte, el electrodo puede ser un ele-mento lesivo, al que se debe prestar una atención especial.Los movimientos de tracción pueden lesionar el nervio o,lo que es peor aún, las estructuras del tronco del encéfalosi el electrodo se ve arrastrado por los movimientos de lafresa durante el fresado del conducto auditivo interno, porejemplo (Cuadro 1). Por tanto, en los tumores volumino-sos, sólo los PPAT y la ECoG son métodos relativamentefiables y más seguros.

De forma empírica, se ha establecido que una reducciónde más del 50% de la amplitud de las ondas o una pro-longación de la latencia superior al 10% o a 0,5 ms [52, 53],comparada con los registros obtenidos en fases sucesivasde la cirugía, es un signo de lesión axónica. Asimismo, unamodificación del aspecto de las ondas de los PPAT debe seruna senal de alarma que ha de alertar al cirujano [43, 54, 55].

En resumenCon independencia del método electrofisiológico

utilizado, el cirujano debe ser plenamente cons-ciente de que existen varios artefactos o condicionesque pueden modificar el aspecto de los trazadosobservados.

Al igual que sucede con cualquier método electrofisio-lógico, los PPAT, la ECoG y los PACNA son sensibles alos artefactos de susceptibilidad electromagnética. Estosúltimos provocan senales parásitas en los registros, lo



que degrada la calidad de los trazados y requiere quese modifiquen los parámetros de filtrado y aumentar lapromediación de las adquisiciones. Esto perjudica tantoa la calidad de la monitorización como a su utilidadde alarma en tiempo real. Además, la utilización dematerial blindado, la conexión a masa del material ydel paciente, así como la limitación del ruido eléctricodel entorno (teléfonos móviles, generadores de 50 Hzcomo el motor de las mantas térmicas, por ejemplo) sonelementos esenciales que deben verificarse al principiode la intervención para garantizar el éxito de la moni-torización. Asimismo, el transductor acústico tambiénpuede provocar interferencias electromagnéticas debidoa su radiación. Por tanto, en la medida de lo posible, seprefieren los transductores conectados a tubos de inser-ción intraauriculares en lugar de simples transductorescolocados frente al conducto auditivo externo o en suinterior.

Entre estas condiciones que pueden alterar la monito-rización, algunas se relacionan con la anestesia. Aunquela ECoG y los PACNA son fiables con independenciadel protocolo anestésico utilizado, se ha demostradoque la amplitud y las latencias de los PPAT se venligeramente influidos por algunos fármacos, como los bar-bitúricos, las benzodiazepinas, la ketamina, el propofoly el isoflurano [56, 57]. Asimismo, el mantenimiento de latemperatura corporal es un elemento crítico durante losregistros electrofisiológicos de la actividad auditiva. Unahipotermia relativa y prolongada afecta a la conducciónnerviosa y puede alterar artificialmente la amplitud y laslatencias de los PPAT y, en menor medida, la medición dela ECoG y de los PACNA.

Por último, algunas etapas de la cirugía pueden pro-vocar por sí mismas modificaciones de los trazadoselectrofisiológicos. El fresado óseo provoca un ruido trans-mitido a la cóclea que puede llegar a los 120 dB. Portanto, este ruido puede tener un efecto de enmascara-miento de la estimulación acústica destinada a provocarlas ondas fisiológicas. Asimismo, la abertura de la durama-dre y la retracción del cerebelo ocasionan con frecuenciauna disminución de la amplitud y un aumento de laslatencias, en la mayoría de los casos reversibles [56, 58–61]. Sinembargo, estos cambios también pueden reflejar altera-ciones definitivas de la función auditiva si la retracción esexcesiva.

Como se ha descrito con anterioridad, la monitoriza-ción de la función auditiva se basa esencialmente en laobservación de ondas eléctricas en respuesta a una estimu-lación acústica. En algunas situaciones, la estimulaciónacústica puede sustituirse por una estimulación eléctrica.Este tipo de estimulación se puede usar cuando el fun-cionamiento de la cóclea y/o del nervio auditivo estáalterado, por ejemplo, durante un implante coclear paramonitorizar la calidad de la respuesta nerviosa, o inclusodurante la colocación de un implante auditivo del troncodel encéfalo para verificar la situación de los electrodosen contacto con los núcleos cocleares [62]. La fuente dela estimulación eléctrica puede ser un generador externoo bien el implante auditivo puede aplicar directamentela estimulación eléctrica. Si la estimulación es externa,el estímulo suele ser una senal rectangular de polaridadalterna, con una duración de 100-200 �s y una amplitudde 0,2-1 mA, a una frecuencia de 10 Hz. Si la senal la aplicael implante, se utilizan series de pulsos (cuyas característi-cas y protocolo de estimulación dependen del implante)para estimular la vía auditiva.

Métodos físico-acústicos para realizarla monitorización auditiva

Además de estos métodos electrofisiológicos, tambiénse pueden utilizar en algunos casos métodos físico-acústicos para realizar una monitorización auditiva.

Indicaciones y resultados de lamonitorización de la función auditivaen otoneurología y en otologíaTumores y cirugía funcional del ángulopontocerebeloso

En esta indicación, la finalidad de la monitorizaciónauditiva intraoperatoria consiste en aumentar la tasa deconservación de audición tras la cirugía. La monitoriza-ción puede realizarse con PPAT, ECoG o PACNA, biende forma aislada o bien de forma combinada, según lascostumbres de los equipos. Durante la monitorización,se deben obtener dos tipos de información. La primeraconsiste en la influencia de la intervención quirúrgicasobre los trazados, lo que resulta esencial para poderadaptar la intervención a las posibles lesiones reversiblesque podrían evitarse. La segunda es el carácter predic-tivo de la monitorización, es decir, se trata de saber si lapresencia, la ausencia o las modificaciones de los traza-dos son predictivos de la función auditiva postoperatoria(Fig. 4).

Como ya se ha descrito previamente, cualquier dismi-nución de más del 50% de la amplitud de las ondas, ouna prolongación de la latencia superior al 10% o a 0,5ms durante la cirugía debe hacer que se sospeche una afec-tación nerviosa. Asimismo, una desaparición de la ondaIII y después, de la onda V de los PPAT es un elemento demal pronóstico funcional [63–65], mientras que la obtenciónde un potencial de acción bi o trifásico sería un elementode buen pronóstico en lo referente a la conservación dela audición [54]. Sin embargo, estos criterios no son abso-lutos y no son válidos en algunos casos. Por ejemplo, esposible observar una audición residual en el postopera-torio, a pesar de la desaparición de la onda V durante laintervención [66]. Por el contrario, en tumores pequenos,se han descrito casos excepcionales de normalización delos PPAT durante la intervención después de resecar eltumor, aunque dichos potenciales se habían alterado enla etapa preoperatoria [67]. Por consiguiente, aunque lasmodificaciones intraoperatorias son sugestivas de lesionesnerviosas, no pueden predecir con fidelidad el resultadopasado un tiempo por varios motivos. Por ejemplo, lacirugía puede provocar, debido a la manipulación del ner-vio, un bloqueo de conducción temporal potencialmentereversible pasado un tiempo, lo que explica los casos deaudición conservada a pesar de que la monitorización nopermitió identificar ondas auditivas al final de la interven-ción. A la inversa, las modificaciones postoperatorias, conel riesgo de vasoespasmo de la arteria laberíntica, puedenprovocar una isquemia nerviosa y coclear tras la cirugía,lo que producirá una auténtica cofosis a pesar de unosresultados de monitorización intraoperatoria tranquiliza-dores [66, 68].

Si se revisan los casos de conservación de la audiciónen los que se realizó monitorización, conviene primeroevaluar los estudios publicados con un ojo crítico. Estosresultados deben considerarse según el tamano de lostumores tratados, del estatus auditivo preoperatorio, dela actitud del cirujano respecto al compromiso reseccióntumoral/conservación nerviosa y, sobre todo, según loscriterios de evaluación de la audición postoperatoria. Enla actualidad, hay un consenso para describir los resul-tados según la clasificación de la American Academy ofOtolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) engrados A-D en función de los datos de la audiometría tonaly verbal. Sólo los grados A y B se consideran como unaaudición funcional y útil.

Debido a que el trazado presenta un mayor voltaje y, porconsiguiente, las adquisiciones son más rápidas, lo quepermite una monitorización en tiempo real de la funciónauditiva, podría esperarse que la utilización de los PACNAy de la ECoG permita una conservación de la audición conmás frecuencia que la de los PPAT. Esta cuestión aún no



A B

+ 100 nv

95 R

95 R1

95 R2

95 R3

95 R4

95 R5

95 R6

dB nHL2 4 6 8 10 12

C

Fin de laintervención

Fin de ladisección

Diseccióndel tumor

Aberturadural

Fresado

Preoperatorio

Figura 4. Monitorización simultánea de la función auditiva y de la función motora de los pares craneales V, VII, IX, X, XI y XII durantela cirugía de resección de un schwannoma de los nervios mixtos.A, B. Capturas de pantalla de la monitorización del músculo temporal (nervio trigémino, canal 1), de los músculos orbiculares del párpadoy de los labios (nervio facial, canales 2 y 3), del músculo palatofaríngeo (nervio glosofaríngeo, canal 4), del músculo vocal (nervio vago,canal 5), del músculo esternocleidomastoideo (nervio accesorio, canal 6) y del músculo geniogloso (nervio hipogloso, canal 7).C. Monitorización de la función auditiva mediante potenciales provocados auditivos precoces del tronco del encéfalo (PPAT) en losdistintos momentos de la cirugía. El fresado de la ventana de craneotomía provoca una prolongación de las latencias de las ondas III yV, sin disminución de la amplitud de la onda V, fenómeno que es reversible cuando se detiene el fresado. Asimismo, durante la diseccióndel tumor, se puede observar una estimulación a nivel del nervio glosofaríngeo y del nervio vago, lo que localiza el origen del tumor. Ladisección de la parte alta del tumor separándolo del paquete acusticofacial permite observar un tren de punta-ondas a nivel del nerviofacial, pero de corta duración. De forma simultánea, se observa una prolongación de las latencias de las ondas III y V, con una conservaciónde la onda III y una disminución de amplitud de la onda V del 20%. Estas anomalías motoras y sensitivas son reversibles al interrumpir ladisección, como lo atestigua la normalización de los PPAT al final de la intervención.

se ha zanjado definitivamente por el momento, pues losestudios son contradictorios al respecto. Aunque las tasasde conservación de la audición con monitorización sondel 20,8-91% dependiendo del tipo de monitorización, deltamano de los tumores y de los equipos [55, 66, 69–77], existeuna tendencia a obtener mejores tasas de conservacióncon los PACNA y la ECoG que con los PPAT. Sin embargo,sólo se han publicado pocos estudios en los que se hayancomparado de forma simultánea distintos tipos de moni-torización. En 2009, Yamakami et al [76] compararon laeficacia de los PPAT respecto a los PACNA en tumores depequeno tamano. La conservación fue del 91% y 82%,respectivamente. En este estudio, los PACNA fueron muyeficaces, pues tuvieron una sensibilidad y una especifi-cidad del 100% para predecir la función postoperatoria.En otro estudio del ano 2000 [70] donde se compararonlos PPAT, la ECoG y los PACNA, Battista et al obtuvieronuna tasa de conservación del 17, 18 y 40%, respectiva-mente, aunque sin que pudieran demostrar diferenciassignificativas. Asimismo, Jackson et al demostraron en elano 2000 [74] la ausencia de diferencias de conservaciónutilizando los PPAT (63%) y los PACNA (67%). En 2004,Danner et al [72] compararon PPAT y PACNA y observarontasas de conservación del 27 y 43%, pero no ofrecieronelementos estadísticos a favor de ninguno de los méto-

dos, al igual que Zappia et al [77], que observaron en 1996una ventaja de los PACNA respecto a la ECoG gracias atasas de conservación de la audición del 46% respecto al23%.

Otros autores sugieren que la utilización combinadade varios métodos permitiría solventar sus inconve-nientes respectivos para obtener tasas de conserva-ción cercanas al 60%, dependiendo de los estudios[55, 71, 73, 78].

Para aumentar más la controversia, un artículo recientede Piccirillo y Sanna sugiere que la tasa de conservaciónde una audición socialmente aceptable no se ve influidapor la utilización o no de monitorización (26,7% conmonitorización frente a 20,8% sin ella, en más de 150casos [75]). Este último punto subraya el hecho de que,como ya se ha indicado (cf supra), la conservación audi-tiva es multifactorial y que, además, la monitorizaciónno permite predecir un empeoramiento secundario dela audición de origen isquémico o neuropático. En estaindicación, el estudio del reflejo trigeminocardíaco podríaestar indicado [79], porque su activación se relacionaría conlas lesiones del tronco del encéfalo, a menudo isquémicas,que harían sospechar una hipoacusia secundaria, a pesarde la ausencia de alteración en la monitorización de lasvías auditivas.



De forma anecdótica, algunos autores proponen eluso de los productos de distorsión de las otoemisionesacústicas (PDOEA) durante la monitorización intraope-ratoria [80]. Debido a que estos últimos sólo permitenestudiar el funcionamiento coclear, no pueden demos-trar una lesión neuronal y, aunque su presencia muestrauna buena correlación con la conservación de la audición,es probable que su degradación sólo refleje fenómenosisquémicos intraoperatorios y que su normalidad ignoreuna neuropatía postoperatoria como puede suceder conla ECoG.

Aunque existe un consenso [81] que coincide en afirmarque la monitorización mediante PPAT, ECoG o PACNApuede ser útil en la cirugía del ángulo pontocerebeloso(nivel de prueba C, basado en estudios de nivel III omenos), esta recomendación sólo se basa en opiniones deexpertos y no en estudios aleatorizados con doble anoni-mato. Además, por útil que pueda ser esta monitorización,no se considera indispensable y no se puede exigir desdeel punto de vista medicolegal.

Si nos centramos de forma más específica en la cirugíafuncional del ángulo pontocerebeloso, la monitorizaciónauditiva puede servir como sistema de alerta para los pro-cedimientos de descompresión microvascular del nerviofacial, del nervio trigémino y de neurotomía vestibular,pero también como control de la eficacia en caso dedescompresión microvascular del nervio cocleovestibular(Fig. 5). En la mayoría de los casos de descompresión delnervio trigémino, la retracción cerebelosa y la disecciónsubaracnoidea del nervio cocleovestibular se han identifi-cado como las causas de hipoacusia postoperatoria [61, 82] yla realización de vías de acceso más limitadas, que pasana ras del seno sigmoide así como la utilización de endos-copios han permitido reducir de forma significativa esteriesgo [83].

Cuando la descompresión implica a los nervios delpaquete acusticofacial, se ha demostrado una vez másque el aumento de las latencias de las ondas de los PPAT,en especial de la onda V y, sobre todo, una disminuciónde su amplitud, correlacionaba con el pronóstico audi-tivo durante las cirugías del espasmo hemifacial [84–87]. Sinembargo, al igual que sucede para la cirugía tumoral, estaexploración no tiene una sensibilidad del 100% porque,como han demostrado Huang et al [88], sólo fue capaz deidentificar los casos de sordera postoperatoria en 34 de 36pacientes. Debe senalarse que, aunque se desarrolle estasordera, es mucho menos frecuente que con la cirugíatumoral (3,6% de 1.156 intervenciones según Jo et al [85])y la disminución de los umbrales auditivos, si se produce,suele ser cercana a 10 dB [85]. Lo mismo sucede para lascirugías de descompresión del nervio cocleovestibular [89],con un 3,2% de disminución de audición en 254 casos.

En otro registro de la cirugía tumoral, pero tambiénfuncional del ángulo pontocerebeloso, la monitorizaciónauditiva puede utilizarse durante la colocación de implan-tes auditivos del tronco del encéfalo.

Cirugía estapedial y cirugía del sacoendolinfático

Los procedimientos de monitorización usados en lacirugía estapedial y en la del saco endolinfático ya se handescrito.

ConclusiónLa mejora de los resultados funcionales, garantizando

una seguridad óptima, es la principal motivación que hallevado a utilizar las técnicas que se han descrito en esteartículo para monitorizar la función auditiva durante lacirugía del ángulo pontocerebeloso y la cirugía otológica.Aunque su utilización se basa en unas bases neurofisioló-gicas sólidas, su utilidad práctica apenas se ha demostrado,por falta de auténticos estudios aleatorizados sobre el

0,1 µV 1,5 ms

OD 80 dB

OD 80 dB

N : 1 000 NR : 501,5 ms Normal

0,2 µV Amp 1

N : 500 NR : 01,5 ms Normal

0,2 µV Amp 1

N : 500 NR : 291,5 ms Normal

0,2 µV Amp 1

Off

Off

Off

A

B

C

D

Figura 5. Vigilancia intraoperatoria (A) de la función auditivadurante una descompresión microvascular del nervio coclear.Esta figura representa los trazados de los potenciales provoca-dos auditivos precoces del tronco del encéfalo (PPAT) obtenidosantes de la cirugía, al principio de la intervención (B), al abrir laduramadre (C) y después de eliminar el conflicto (D). Desde laabertura dural, se observa un acortamiento de la latencia de laonda V de alrededor de 0,15 ms. Este fenómeno se confirma en elmomento de eliminar el conflicto vasculonervioso con la arteriacerebelosa anteroinferior. También se observa un acortamientode la latencia de la onda III de 0,15 ms. De este modo, puedeconfirmarse la ausencia de empeoramiento de la audición rela-cionada con la intervención quirúrgica y el acortamiento de laslatencias sugiere el éxito funcional de la eliminación del conflicto.

tema. La conservación de la audición es multifactorial yaislar el factor de la monitorización suele ser difícil. Porello, aunque se recomienda y suele ser un elemento detranquilidad para el cirujano, no es infalible y no debeimpedir el tratamiento de tumores potencialmente mor-tales.

Por tanto, aún queda mucho por hacer, por una parte,para demostrar su eficacia de forma incontestable y, porotra, en el ámbito tecnológico asociado. La utilizaciónde un material más rápido y más eficaz, que permita unauténtico control en tiempo real, así como el desarrollo denuevas técnicas de exploración, que pueden estar basa-das en la medición de la actividad espontánea y no enla actividad evocada de las funciones auditivas, deberíanpermitir que se perfeccione el uso y que se delimiten mejorsus indicaciones.



� Monitorizaciónde la función motora de losnervios mixtos en la cirugíadel ángulo pontocerebeloso ydel agujero yugular

Los nervios mixtos craneales no se salvan de la proble-mática de su monitorización intraoperatoria.

� ConclusiónLa monitorización intraoperatoria es una técnica de

ayuda para el cirujano ORL que parece estar especial-mente indicada en la cirugía del ángulo pontocerebeloso,en algunas intervenciones del oído medio y en la cirugíatiroidea o parotídea. Puede resultar muy útil en algunasindicaciones o circunstancias especiales para los cirujanosexperimentados, pero siempre lo es para aquéllos en pro-ceso de formación. Sin embargo, por sofisticada que seaesta técnica, ningún estudio clínico ha demostrado aúnque la monitorización del nervio facial o del recurrentedisminuya los riesgos de parálisis; en especial, nuncapuede sustituir a unos buenos conocimientos anatómicosdel campo quirúrgico y de las principales referencias quepermiten identificar los nervios craneales. Además, estatécnica aún no tiene un carácter sistemático y obligatorioy no es exigible en un contexto medicolegal.

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R. Garrel, Professeur des Universités, praticien hospitalier.C. Cartier, Praticien hospitalier.Département d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Centre hospitalier universitaire Gui de Chauliac, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Uziel A, Venail F, Garrel R, Cartier C. Monitorización intraoperatoriaen cirugía otorrinolaringológica. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2013;14(1):1-17 [Artículo E – 46-543].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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monitorización intraoperatoria en cirugía otorrinolaringológica

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