Barcelona, 4 de Marzo de 2010

Dra. I. Fernández Conejero

UNIDAD NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIASección de Neurofisiología Clínica. Servicio de Neurología

Hospital Universitari de Bellvitge

MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA

Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria:POR QUÉ?

Reconocer e impedir una lesión del sistema nervioso. Permitiendo al cirujano cambiar su estrategia

Confirmar que la estrategia quirúrgica es apropiada. Animando al cirujano a realizar una cirugía más agresiva.

Documentar el momento exacto en el que se produce una lesión irreversible. 2 ventajas:• El entendimiento retrospectivo de los mecanismos de la lesión.

El ajuste de la estrategia quirúrgica en el futuro.

Predecir el pronóstico neurológico,mejorando el manejo clínico post-operatorio del paciente.

Proveer documentación con propósitos médico-legales

Investigar la fisiopatología de las enfermedades neuroquirúrgicas

Técnicas de Monitorización Intraoperatoria

MAPPING: Rápida identificación anatómica de estructuras neurales

MONITORIZACIÓN: Contínuo feedback de la integridad funcional de las estructuras neurales

Cambios en los potenciales evocados

• Anestesia • Fisiología

• Posición• Cirugía

• Técnica

ANESTESISTA

CIRUJANO

NEUROFISIOLOGO

Anestesia general

Propofol 100-150 mg/Kg/min

Fentanyl 1mg/Kg/h

No bolus

Evitar gases halogenados y relajante muscular después de la intubación

Fisiología y neuromonitorización

Temperatura

Ventilación/ Oxigenación

Perfusión OrgánicaPresión arterialFactores locales

Volumen sanguineo circulante

Presión intracraneal

Viscosidad sanguinea

Electrolitos (Na+, K+, Ca++, Mg++)

Sustratos metabólicos (Glucosa)

Potenciales evocados y Presión arterial

Owen JH: (The application of intraoperative monitoring during surgery for spinal deformity. Spine 1999, 24:2649-2662) significant SEP changes with mean blood pressure dropping below 60 mmHg; some patients experienced post-operative deficits

Polo A et al.: (Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery using control hypothension. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000, Vol. 47, pp 367-370) both SEPs and MEPs disappeared during scoliosis surgery, when mean arterial blood pressure felt to the 60 mmHg.

Dong CCJ et al.: (Intraoperative spinal cord monitoring during descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm surgery.Ann Thorac Surg 2002, 74:S1873-1876) disappearance of MEPs in 7 out of 16 patients who had MEP changes during surgery for thoracoabdominal surgery. MEP recovered after distal BP was raised above 60 mmHg in 6 patients and above 90 mmHg in 1 patient.

Sensibilidad a cambios isquémicos

Cortex, 20-30 sec.

Spinal Cord-Grey Matter: 2-3 min-Loss Anterior Spinal Artery: 7-10 min-White Matter: 10-15 min

Peripheral NerveConduction: > 15 min

Muscle CMAP: 20 min

Prevención de lesión durante la posición

Anderson et al.: Attenuation of SEPs during positioning in a patient undergoing suboccipital craniectomy for Chiari I malformation with syringomyelia. J Child Neurol 2001;16:936-939

Jones SC et al.: Use of somatosensory evoked potentials to detect peripheral ischemia and potential injury resulting from positioning of the surgical patient: Case report and discussion. Spine J 2004;4:360-2

Kamel et al.: The use of somatosensory evoked potentials to determine the relationship between patient positioning and impending upper extremity nerve injury during spine surgery: A retrospective analysis. Anesth Analg 2006;102: 1538-42

SEP Monitoring during positioning of the patientfor posterior fossa surgery in the semisitting positionDeinsberger et al., Neurosurgery 43: 36-42, 1998

Neuromonitorización intraoperatoriaCOMO?

Extraer la información neurofisiológica

Analizar de forma inmediata para reconocer patrones neurofisiológicos

Integrar estos patrones críticamente con los demás factores clínicos (cirugía, anestesia, fisiología…), evitando resultados falsos positivos y falsos negativos.

Avisar al cirujano a tiempo, antes de que se produzca una lesión irreversible.

4 “S”

SpeedySimple SpecificSensitive

Si algo puede ir mal seguro que irá mal…

Para evitar esto:

Usar siempre una modalidad controlDos métodos es mejor que uno

Ley de Murphy!!

Usar siempre una modalidad de control

Monitorización de Potenciales evocados somestésicos desde el n. cubital y Potenciales motores evocados a extremidades superiores durante la cirugía de columna a nivel toraco-lumbar.

- Discriminar entre factores quirúrgicos y no quirúrgicos- Captar posibles problemas de posición del paciente

Schwartz et al: Prevention of positional brachial plexopathy during surgical correction of scoliosis. J Spinal Disord 2000;13:178-182Incidencia de plexopatia braquial durante posicion en prono: 3%

Cirugía de la fosa posterior y tronco cerebral (base de cráneo)

Mapping:a) Nucleos de los pares craneales motoresb) Tracto cortico-espinal y pedúnculo cerebral

Monitorización:a) Pares craneales motoresb) Potenciales evocados auditivos del tronco cerebralc) Vías largas: Motora (Piramidal) y Sensitiva

Strauss 1993Morota 1995

Los limites anatomicos del tronco cerebral en el suelo del cuarto ventriculo son dificiles de reconocer incluso en un tronco cerebral no distorsionado.

La anatomia normal del tronco puede ser distorsionada por el tumor.

Por qué se ha de hacer mapping del tronco cerebral?

RegistroEstimulación

Mapping tracto cortico-espinal y pedúnculo cerebral

MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIADEL TRONCO CEREBRAL

10 ms1 μV

Trigeminal nerve

Middle cerebellar peduncle

Medial longitudinal fascicle

Corticobulbar andcorticospinal tracts

MEPs

BAERs

SEPs

Lateral lemniscus

Medial lemniscus

Facial nerve

Tibialis ant.

Pons (axial view)

Median nerve

Incovenientes:

1. Via polisinaptica sensible a la anestesia.2. Necesidad de promediacion

Estimulacion Registro Intensidad Duracion Frecuencia

SEP N. Tibial postN. Mediano

ScalpCz-C3’/C4’

Cz-C6

40 mA 0.2 ms 4.3 Hz

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES

POTENCIALES MOTORES EVOCADOS

Muscle Recording

Train of 5 Stimuli

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral

PEATC izqdo

Inicio

Cierre

TRACTO CORTICOBULBAR

Término colectivo para aquellas fibras (fib corticonucleares) que abandonan el tracto cortioespinal por debajo del pedúnculo para alcanzar sus terminaciones en el tronco cerebral.

Phantom of Corticobulbar Systemwithin the Brain Stem

Functional Neuroanatomy. Krieg

Parámetros de estimulación

• Estimulación eléctrica transcraneal (TES)

• Tren de estímulos

• Frecuencia 2 Hz

• Intensidad de 50 a 100 mA

• Montage C3/Z para músculos del lado derecho y C4/Z músculos del lado izquierdo

• MÉTODO DE LA DOBLE ESTIMULACIÓN. Barrido de 120 ms. Tren de 4 estímulos y 90 ms después estímulo único.

CoMEPs del nervio facial (VII CN) Parámetros de registro

Principal objetivo: SELECTIVIDAD en el registro

MAPPING

ELECTRODOS HOOK WIRE : Teflon coated wire 76 µm in diameterpassing though 27 gauge needles.

CUATRO MÚSCULOS: Orbicularis oculi, Orbicularis Oris, Nasalis and Mentalis

VIDEO METODOLOGÍA CoMEPS

Potenciales evocados motores CORTICOBULBARES

CoMEPs parameters

House Brackmman(Immediat postoperative)

Prognosis/Short term outcome

(<1month)NO CHANGES I (NORMAL) NO DEFICIT

TI (>20-40 mA)AD (> 50%)

II-III (SLIGHT-MILD) TRANSIENT

LOST IV-VI (MODERATE-SEVERE)

PERMANENT

“Corticobulbar Motor Evoked Potentials for Intraoperative Monitoring of Facial Nerve. Methodological Improvement and Data Analysis in 100 patients”. Fernández-Conejero et al., Publishing in progress

Parámetros de registro

• Un par de electrodos hook wire en los músculos apropiados.

CMN IX: Pared posterior de la orofaringeCMN X: Cuerdas vocales, cricotiroideoCMN XI: TrapecioCMN XII: Cara lateral de la lengua

Parámetros de estimulación:• Estimulación eléctrica transcraneal (TES).• Tren de estímulos.• Frecuencia de 2 Hz.• Montage de electrodos C3/Z or C4/Z.• Barrido: 120 ms. Tren de 4 estímulos y 90 ms después estímulo único.

Parámetros de registro:• Electrodos tipo hook wire en las cuerdas vocales• Tubo endotraqueal con electrodos de registro NO SON SELECTIVOS. ( Bigelow et al., 2002; Ulmer et al., 2008)

CoMEPs para el nervio vago (X)

A pair of hook wire in the oblique belly of crycothyroid muscle

Intraoperative recording of the corticobulbar motor evoked potentials from crycothyroid muscles. Publishing in progress

Antes de DMV

Después de DMV

Lateral spread durante la descompresión microvascular

ESPASMO HEMIFACIAL

Rama estimulada: Mandibular

LS:Orb oculi Mentalis

by Sen C, MD, Fernández-Conejero I, MD

by Sen C, MD, Fernández-Conejero I, MD

Mujer 23 años.

AP: Síndrome de Maffucci, multiples tumores cartilaginosos en hemicuerpo derecho. (hemangiomas+encondromas)

Visión borrosa y diplopia en la mirada hacia la izquierda y cefalea.

Exploración neurológica: Parálisis VI izquierdo

R APB R EXT R AH

TIPP

C1/2 105 mA

C1/2 320 mA

TimeIrrigation

PapaverineBlood Pressure

R APB L APB

PME CIERRE

DESAPARICIÓNPME APB Iz

TIPP

REAPARICIÓNPME APB Iz

Meningioma petroclival

Neurinoma del acústico: Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, Potenciales evocados motores corticobulbares del n. facial

CONCLUSIONES

• La monitorización del tracto corticobulbar y de las vías largas ofrece información continua y en tiempo real sobre la integridad funcional de éstas estructuras y puede predecir su pronóstico de forma precisa y segura.

• La estimulación directa de los nervios craneales (mapping) y de la vía pimamidal y sensitiva permite su rápida identificación pero sólo puede ser aplicada de forma intermitente y si la estructura está expuesta.

• La combinación de mapping y monitorización contínua de los potenciales motores corticobulbares y de las vías largas constituyen la estrategia de monitorización óptima en la cirugía de base de cráneo.