mÓdulo 1 - lafarmaciahoy.com007a92bc-da7f-44bb-bcbe... · las manifestaciones clínicas y la...

MÓDULO 1Introducción a la IVC

TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2

TEMA 1Fisiopatología y anatomía de la circulación

en las extremidades inferiores


Definición de la insuficiencia venosa crónica o IVCLa insuficiencia venosa crónica engloba una serie de signos y síntomas en las extremidades inferiores debidos a una hipertensión venosa, como consecuencia de un mal funcionamiento de los sistemas venosos.1

Según los consensos actuales el término de IVC se reserva para la fase avanzada de la Enfermedad Venosa Crónica (EVC) y se observa edema, trastornos tróficos de la piel y úlceras.2,3

Además de ser crónica tiene un carácter evolutivo.4

Fisiopatología del sistema venosoLa HTV es consecuencia directa de la disfunción de las variables hemodinámicas del flujo venoso.1,4

En las extremidades inferiores el retorno venoso se realiza mediante dos circuitos en paralelo conectados entre sí por un tercer sistema:1

- Sistema venoso profundo – SVP -

-Sistemavenososuperficial–SVS-

-Venasperforantes,interconectanlosdossistemasanteriores

Para vencer la fuerza de la gravedad y facilitar el retorno venoso desde los miembros inferiores al corazón las venas disponen de unas válvulas que mantienen un flujo unidireccional gracias a su acción de bombeo, a los músculos de los miembros inferiores y a la diástole cardiaca.1

Las venas del SVP por su estructura y localización que ayudan a prevenir su distensión en exceso, resisten una presión alta; en cambio en el SVS la presión es muy baja.1

Durante la relajación la sangre fluye del SVS al SVP, por el que circula el 90%.1


¿Cómo funcionan nuestras venas?- Las venas están diseñadas para permitir que la sangre fluya en contra

de la gravedad desde las piernas.

-Ensuinteriorhayválvulas que con su apertura y cierre ayudan a controlar la presión y el flujo de la sangre.

-Cuando la estructura de la pared venosa se debilita la sangre no retorna de forma eficiente, se produce el reflujo venoso acumulándose la sangre en las piernas.

Consecuencias de la disfunción venosa generada por la HTV4

• IVC primaria:Como consecuencia del fallo en el cierre de las válvulas se genera el Reflujo Venoso (RV), que es precedente a la aparición de la HTV. Las manifestaciones clínicas y la evolución dependerán de la combinación de factores predisponentes y factores desencadenantes. Factores desencadenantes: obesidad, alteraciones estructurales en el pie, gestación y estar en bipedestación de forma habitual y prolongada.

• IVC secundaria:El factor causal es la Trombosis Venosa Profunda y se puede agravar con factores predisponentes.Los síntomas graves aparecen en fases más avanzadas y están condicionados por la zona afectada.

Figura.Venasanafrenteavenaconválvulaalterada

(Fuente web: http://www.cuidatusvenas.org/como-funcionan-nuestras-venas/)


Anatomía I: SVS y SVP• SVSSe inicia en las venas marginales interna y externa del pie, que, a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina, da lugar a las venas safena interna y externa.1

- La safena interna discurre por delante del maléolo interno, asciende por la cara lateral interna de la pierna y el muslo para desembocar, a nivel de la fosa oval de la fascia cribiformis, en la vena femoral común, formando el confluente safenofemoral.

- La safena externa discurre por la zona posteroexterna de la pierna finalizando a nivel de la poplítea, dando lugar al confluente safenopoplíteo en la cara posterior de la rodilla.

• SVSEstá constituido por los plexos venosos intragemelares y tibioperoneos y las venas poplítea, femoral superficial, femoral profunda, femoral común, ilíaca externa e ilíaca común.1

Figura.Anatomíadelsistemavenosodelasextremidadesinferiores1

1. Circunfleja ilíaca superficial. 2. Rama anterolateral. 3. Femoral superficial. 4. Femoral profunda. 5. Poplítea. 6. Rama anterior. 7. Tibial anterior. 8. Arco venoso dorsal. 9. Perforantes de Cockett. 10. Arco posterior. 11. Perforante de Boyd. 12. Perforante de Dodd. 13. Perforante de Hunter. 14. Safena interna. 15. Póstero-medial. 16. Pudenda externa. 17. Epigástrica.

1

2

34

5

6

7

8

9

10

11

12

1314

15

16

17


TEMA 2Causas y epidemiología de la IVC


INCOMPETENCIA VÁLVULAS VENOSAS

REFLUJO VENOSO

VARICES

HIPERTENSIÓN VENOSA

Defecto idiopático pared venosa Dilatación

Separación valvular

ALTERACIONES TRÓFICAS

Destrucción valvular

Figura.EsquemaetiopatogénicodelaIVCEtiología de la IVCLa causa principal de IVC es el mal funcionamiento de las válvulas venosas para mantener el retorno de sangre de las extremidades inferiores al corazón.1

Las válvulas pueden dejar de ser competentes porque se deterioren o porque la pared de las venas cede y estas se dilatan produciendo el RV, y como consecuencia, el acúmulo de sangre en las extremidades, porque la sangre fluye hacia el SVS a favor del gradiente de presión. Por esta mala circulación se producen alteraciones que son responsables de las manifestaciones clínicas.1

Las tres causas responsables de la hipertensión venosa y el reflujo son:1

-Disfunciónydañodelascélulasendoteliales.

-Debilidaddelaparedvenosa.

-Fallodelasválvulasvenosasylostrastornosdelacirculación.

Los trastornos circulatorios son los causantes de los trastornos tróficos de la IVC.1

Cuando se somete al SVS a alta presión se produce la dilatación localizada de las venas, conduciendo a un fallo valvular.1

Con el tiempo, el mal funcionamiento de las válvulas genera un fenómeno de reclutamiento, por eso un gran número de venas superficiales se hacen incompetentes, se dilatan y adquieren la apariencia dilatada y tortuosa de las varicosidades.1

La presencia de HTV e hipoxia genera cambios en la viscosidad de la sangre y en la agregación de los hematíes. Estos cambios hematológicos se desencadenan por el estrés mecánico al que se somete a la pared de los capilares, que parece que estimula la liberación de PAI-1 (factor activador de plasminógeno) al torrente circulatorio. En pacientes con IVC existe un riesgo de trombosis en asociación a la hiperfibrinolisis cuando el PAI-1 está aumentado.1

Otras alteraciones observadas son el aumento del factor tisular y el descenso del inhibidor del factor tisular, que favorecen un estado trombogénico. Por otro lado, el aumento de trombomodulina se asocia con disfunción endotelial.1

Este deterioro de la microcirculación capilar se manifiesta externamente como cambiosenlapiel,aparicióndeeczemaydeúlceras. Especialmente en los lugares de la piel con hiperpigmentaciónylipodermatoesclerosis.1


Causas de la HTV• Primaria, idiopática o esencial1,4

Se han identificado alteraciones de tipo congénito que afectan a las válvulas y a la composición y equilibrio de las fibras de colágeno y elastina. Factores de riesgo congénitos:

-Angiodisplasias(Klippel-Trenaunay).

-Fístulasarterio-venosas.

-Agenesiasvalvulares.

-Enfermedadesdeltejidoconectivo.

Se manifiesta como VARICES. • Secundaria1,4

La HTV aparece como consecuencia de la obstrucción al flujo sanguíneo venoso por la inflamación y formación de fibrosis secundarias a una trombosis previa por la recanalizacióndeltrombo.La trombosis venosa en el SVP es la causa más frecuente.La manifestación más representativa es el síndromepostrombótico.


Factores de riesgo de la IVCClasificación de los factores de riesgo1

Primarios o idiopáticosNo modificables

Edad Sexo Congénitos RazaEs el primerfactor de riesgo y es independiente

Con la edad se producencambiosestructurales en la paredes venosas que facilitan su dilatación

Es el segundofactor de riesgo en importancia. Hay discrepancias en los estudios

En algunos indica que predomina en mujeres; mientras que otros no observaron diferencias entre sexo

El aumento cíclico de progesterona aumenta la capacidad de distensión de las paredes venosas y de las válvulas

La herencia es variable, puede tener carácter recesivo o dominante

Se relaciona con la fragilidaddelsistemavenoso

Modificables

Obesidad Bipedestación Exposición al calor Embarazo Estreñimiento crónico HábitosLa presencia de tejido adiposo en algunas localizaciones dificulta elretornovenoso

Permanecer de forma prolongada en bipedestación aumentalapresión hidrostática y puede causar distensióncrónica de las venas. De forma secundaria puede derivar a una incompetenciavascular

Puede causar dilatacióndelasvenas y enlentecer la circulación

Los cambioshormonalesaumentan la distensibilidad de la pared venosa

El crecimientouterino al final del embarazo comprime la vena cava superior causando HTV y distensión secundaria de las venas en las piernas

Uso de prendasajustadas, medias, vendajes, etc.

Secundarios

Trombosis venosa profunda Compresión (tumoral, adenopatía, quiste de Baker, etc.) Traumatismo Yatrogenia


Epidemiología de la IVC en EspañaEntre el 10 y el 15% de la población adulta en el mundo occidental presenta varices. Se puede estimar que en España hay entre 2,5y3millonesdepacientes convarices y entre 250.000y300.000úlcerasvenosas.5

La prevalenciadelaIVCenEspañaes del 48,5% (categorías C1-C6) y si se incluía la categoría C0 (sin signos) aumentaba hasta el 67,7%, es decir, casi7 decada10personassufresussíntomas.6

Características del paciente con IVC en España6

• Edad media global: 53,7 ± 20 años.

• 58,5% mujeres y 32,1% hombres.

• Prevalencia según la clasificación:* - C0: 19,2% - C1: 28,7% - C2: 14,7% - C3: 3,0% - C4: 1,8% - C5: 0,2% - C6: 0,1%

*Clasificación internacional clínica, etiológica, anatómica y patofisiológica (CEAP): clase 0, sin signos visibles o palpables de patología venosa; clase 1, con telangiectasias, venas reticulares o corona maleolar; clase 2, varices; clase 3, edema sin cambios tróficos; clase 4, cambios tróficos –pigmentación, eczema, lipodermatoesclerosis–; clase 5, cambios tróficos con úlcera cicatrizada; y clase 6, con úlcera activa.

Además la prevalencia aumentabadeformaconsiderableconlaedad, tal como se puede ver en el gráfico siguiente:

Con la edad la enfermedad se presentaba en fases más avanzadas.6

Gráfico.Prevalenciadeenfermedad venosacrónicasegúnlaedad6

Extraído de Escudero JR, et al. 20136

%depacientesconEV

C(C

1-C6)

p < 0.0001

18 - 34 años n = 3,197,17,6

35 - 50 años n = 5,239,41,8

Serie1, 51 - 64 años

n = 5,146,55,3

65≥ años n = 6,035,65,4

Total n = 19,800,48,5


TEMA 3Clasificación de las formas clínicas


Insuficiencia venosa superficial (varices)Las varices son el signoclínico con másprevalencia en IVC, se clasifican según su ubicación: • Varices tronculares1

Se producen por la dilatación de los troncos venosos superficiales principales (venas safenas ver anatomía I) y de sus ramas principales. • Varices reticulares1

Son dilataciones venosas subcutáneas de 2-4 mm de diámetro.Suelen ser asintomáticas y sin repercusión hemodinámica.Pueden aparecer en el muslo, en la pierna y sobre todo en el hueco poplíteo (ver anatomía I). • Telangiectasias1

Aparecen por la HTV del plexo venoso infrapapilar a nivel intradérmico.Se relacionan con fragilidad capilar constitucional y su diámetro varía de 0,1-1 mm.Asintomáticas.

Tabla. Clasificación de las varicesTronculares Reticulares Telangiectasias Angiomas

UbicaciónAmbas venas safenas y ramas principales

Plexos subcutáneos Plexos infrapapilares

Distribución variable, son reflejo de angiodisplasias

Diámetro ≥3 mm 1-3 mm 1 mm Tamaño variable

Figura.Manifestacionesclínicas delainsuficienciavenosasuperficial1

Telangiectasias Varices reticulares Varices tronculares de safena interna


Insuficiencia venosa profunda• Troncos venosos principales1

Aparece por insuficiencia valvular a nivel de ilio-cavo y femoropoplíteo. • Gemelar1

Son dilataciones venosas localizadas en los plexos gemelares, no evidenciables clínicamente. Insuficiencia venosa mixta Aparece como consecuencia de la insuficiencia en ambos sistemas venosos. Clasificación clínica de la IVCEntre las clasificaciones clínicas disponibles de la IVC, la clasificación CEAP es un instrumento que facilita la comunicación y descripción de las formas de la EVC porque integra en una misma nomenclatura los datos Clínicos (C), Etiológicos (E), Anatómicos (A) y Fisiopatológicos (P). Está aceptada de forma general en todo el mundo y es la más utilizada (ver tabla 1).1,2,4

También se han utilizado las clasificaciones de Widmer y la de Porter (ver tabla 2).1

Tabla 1. Clasificación CEAP

Clínica (C)

C0 Ausencia de patologíaC1 Varices reticulares –TelangiectasiasC2 Varices TroncularesC3 EdemaC4 Alteraciones cutáneasC5 C4 + Antecedentes de úlcera cicatrizadaC6 C4 + Úlcera activa

Etiopatogenia (E)CongénitaPrimariaSecundaria

Anatomía (A)SVPSVSVP

Fisiopatología (P)ObstrucciónReflujoMixta

La clasificación CEAP se debe utilizar junto con el Venous Clinical Severity Score (VCSS) y el Quality of Life (QoL), como instrumentos para una investigación longitudinal que permita una evaluación objetiva de los resultados.2

Tabla 2. Otras clasificaciones clínicas1

-EstadioI: asintomático-EstadioII: varices visibles, leve edema maleolar y sintomatología moderada-EstadioIII: varices de gran diámetro y trastornos tróficos-EstadioIV: edema franco supramaleolar o de toda la pierna, trastornos

tróficos, preulceración o úlcera cicatrizada o activa

-EstadioI: corona flebectásica en maleolo interno y dedema-EstadioII: aparición de trastornos tróficos (dermatitis ocre, atrofia

blanca, dermatofibroesclerosis y lipodermatoesclerosis)-EstadioIII: úlcera cicatrizada o activa, localizada normalmente en región

supramaleolar interna

Clasificación de Widmer Clasificación de Porter


TEMA 4Signos y síntomas


Síntomas clínicos de la IVCLos signos y síntomas de la IVC son inespecíficos, sobre todo al inicio y en ausencia de varices visibles.1 • Dolor1

Eldolordifuso es el más frecuente siendo subagudo o crónico.Se exacerba con tratamientos hormonales, sedentarismo y cambios meteorológicos.Los dolores de tipo inmediato suelen aparecer al levantarse.Los dolorestardíos son más frecuentas, representando más del 80% de los casos, apareciendo unas horas después de levantarse y su intensidad aumenta según avanza el día.Aunque son difusos, afectan principalmente a la pantorrilla y al tobillo. Mejoran con el ejercicio o dando un paseo. Puede presentarse como una claudicación venosa que obliga al paciente a detenerse. Es frecuente el dolor en decúbito, con sensación de piernas cansadas o inquietas. Durante un reposo prolongado aparece un adormecimiento en las piernas que les obliga levantarse y caminar para desentumecer las piernas.Doloresatípicos localizados en la parte latero-exterior de los muslos y en la cara posterior de las piernas recordando a dolores ciatálgicos.Dolorpuntual,generalmente agudo como consecuencia de complicaciones, como la flebitis o signo de la pedrada, que es un dolor que aparece de forma súbita durante un esfuerzo físico en la pantorrilla que conlleva una impotencia funcional total.

• Simpatalgiasvenosas1

Engloba a muchos síntomas como sensación de presión, opresión, quemazón, pinchazo, picadura, desgarro, palpitaciones o escalofríoSe hace más intensa durante la menstruación y el embarazo. • Pesadez1

Aparece después de estar de pie o acostado de forma prolongada.La intensidad es gradual, aparece en las últimas horas de la tarde, y se calma con el reposo, elevando la pierna y /o haciendo ejercicios de relajación muscular. • Calambres1

Tienden a aparecer de noche, durante un esfuerzo y con el calor.Afecta sobre todo al gemelo y al pie.Pueden despertar al paciente con la necesidad de masajearse la pierna. • Flebalgias1

Dolor en las venas y/o en las varices, es de carácter intermitente. • Sensacionesdefríoocalorenextremidades1

Hay síntomas que aparecen en porcentajes muy elevados:7

Manifestaciones compatibles con IVC comunicadas

(n=15.911)7

Pesadez de piernas

Varículas

Hinchazón

Dolor

Varices

Calambres

Parestesia

Úlcera venosa

55

52

39

37

34

32

28

3

% pacientes

Extraído de Álvarez-Fernández LJ, et al7


Signos clínicos• Edema1

Aparece cuando la IVC se ha establecido. Es una manifestación constante de inicio precoz.Presenta un aspecto blanco, blando, de cantidad moderada pero variable.El calor y permanecer mucho tiempo de pie o tumbado provocan su aparición. Es reversible y se puede reducir con la elevación del miembro y con medidas de compresión. Aparece según transcurre el día. • Dilataciones venosas1

-VaricesSon el signo clínico más prevalente de la IVC. El diagnóstico diferencial habrá que plantearlo sobre todo con el síndrome postflebítico o postrombótico y con las angiodisplasias (ver tabla 1).Clasificación de las varices en función de su distribución (ver tabla 2): -Angiodisplasias:

-Telangiectasias1

Aparecen por la HTV del plexo venoso infrapapilar a nivel intradérmico.Se relacionan con fragilidad capilar constitucional y su diámetro varía de 0,1-1 mm. Suelen ser asintomáticas.

Tabla 1. Descripción de las angiodisplasiasSínd. de Klippel-Trenaunay Sínd. de Parkes-Weber Aneurismas

Definición Asociación de nevus planos, varices e hipertrofia ósea Hemangiectasia hipertrófica secundaria a fístulas arteriovenosas Dilataciones saculares en el SVP

Otras características Displasia congénita más frecuente, cursa de forma muy evidente en los primeros años de vida

Diagnóstico diferencial entre ambos síndromes difícil de establecer. Las fístulas arterio-venosas caracterizan al Parkes-Weber

Generalmente asintomático. Frecuente su trombosis

Tabla 2. Clasificación de las varicesTronculares Reticulares Telangiectasias Angiomas

Ubicación Ambas venas safenas y ramas principales

Plexos subcutáneos Plexos infrapapilares Distribución variable, son

reflejo de angiodisplasiasDiámetro ≥3 mm 1-3 mm 1 mm Tamaño variable


Cambios tróficos de la piel y complicaciones1,4

• Dermatitis eccematosaSe genera por la combinación de sequedad en la piel y edema que favorece la acción de microorganismos.Se localiza en los tercios medio e inferior de la pierna. • AngiodermatitisEs una complicación cutánea que se presenta como una pigmentación en el dorso y cara lateral del pie. • Dermatitis ocreAparece por depósitos de hemosiderina de los hematíes extravasados en los capilares lesionados. Se localizan preferentemente en las zonas premaleolares. • Atrofia blanca o capilaritis necrosante Es más frecuente en el sexo femenino. Es una placa cutánea de coloración blanquecina, mal delimitada y con invasión de telangiectasias. Se localiza en el tercio inferior de la zona lateral interna de la pierna. • Lipodermatoesclerosis Lesión cutánea evolutiva de las hipodermitis descritas, consistente en la pérdida de elasticidad de la piel y el tejido celular subcutáneo. Cursa de forma evolutiva hacia el escleredema. • Varicoflebitis o varicotrombosisEs la trombosis de un sector venoso previamente varicoso. Cursa con tumefacción de la variz e hipersensibilidad cutánea.


• VaricorragiaSangrado por rotura de la pared que ya estaba debilitada. Se suele producir en la parte distal de la pierna, de forma espontánea o por pequeños traumatismos, rascado, etc.Si se produce durante el sueño o no se trata adecuadamente el sangrado puede ser importante. En el caso en el que se rompe la pared venosa, pero no la piel aparecen hematomas o equimosis. • Úlceras cutáneasSon las manifestaciones visibles que aparecen en las fases más avanzadas, la más importante, invalidante y que provoca mayor repercusión socioeconómica. Afecta a la piel y al tejido subcutáneo, apareciendo por el deterioro de la microcirculación por la hipoxia y la HTV.Aparece en la zona del tobillo y al inicio se presenta como una lesión oval con bordes regulares, bien delimitada y de tamaño reducido. Rápidamente alcanza un diámetro de varios centímetros. Son poco dolorosas o indoloras, excepto si presenta infección, que si no se trata adecuadamente, la sobreinfección puede progresar a linfangitis necrosante periulcerosa. No suele cursar con un componente álgico importante si no está infectada. Las lesiones pre-existentes en la zona condicionan las características morfológicas y clínicas de las úlceras:

-Úlceraenunadermatitisocresubmaleolaroenunaacroangiodermatitisdeldorsodelpie: el tamaño suele ser reducido, de forma irregular y muy dolorosa aun en ausencia de infección. Evoluciona a la cronicidad y las recaídas.

-ÚlceracuyaetiologíaeslaIVCsecundariaaunsíndromepostflebítico: la cicatrización puede durar un promedio de 9 meses y, el 60% de las cicatrizadas recaen antes del año.

El diagnóstico diferencial de la úlcera secundaria a la IVC debe realizarse con respecto a la úlcera isquémica, la hipertensiva arterial, la neuropática y la vasculítica.


• Celulitis indurativaEs una lesión de carácter inflamatorio, y además, la complicación séptica más frecuente con la linfangitis de la IVC. • LipodermatoesclerosisEs una lesión cutánea evolutiva, que cursa con fibrosis y endurecimiento del tejido subcutáneo que se encuentra retraído. • Calcinosis y osteoperiostitisCalcificación de la dermis y tejido celular subcutáneo secundaria a procesos inflamatorios intercurrentes.Se diagnostica por la presencia de fragmentos sólidos que se desprenden de forma espontánea.De forma secundaria a lesiones ulcerosas crónicas aparece una inflamación seguida de calcificación del periostio. Se observa en radiografías y su importancia clínica radica en la limitación de la movilidad de la epífisis distal de la tibia y el peroné.La prevalencia de los signos detectables en la exploración clínica fue:7

Varículas Varices Edema Cambios tróficos

Úlcera

53

35

1915

2

Hasta un 62% de los pacientes presentó algún signo de IVC en el examen físico7

Extraído de Álvarez-Fernández LJ, et al7


TEMA 5Mitos y verdades de la IVC


10 mitos sobre varices e IVCEntre las muchas razones por las que un paciente acude a la farmacia está el resolver dudas, lanzando preguntas para las que muchas veces no se dispone de una respuesta contrastada, o incluso porque nosotros mismos la desconocemos.El objetivo es dar respuesta a las dudas e ideas generalizadas en torno a la IVC y las varices de los pacientes que acuden a la farmacia, para difundir un conocimiento y un manejo adecuado de la información, así como desterrar falsas creencias que impiden su acceso a una buena atención. Mito1: Los hombres no sufren de varices ni trastornos circulatorios8

El 35% de las personas con varices son hombres. No se trata de un problema de salud patrimonio exclusivo de las mujeres.Se plantean varias razones para la extensa difusión de esta idea:

-Latendenciadeloshombresaposponerlavisitaalmédico, ya que sus varices suelen ser asintomáticas por su composición corporal (más masa muscular, menos masa grasa y mayor actividad física). Cuando acuden al médico las varices tienen gran tamaño, son sintomáticas y requieren cirugía.

-Faltadeinformación.

-Lacreenciadequeesunproblemaestético. Mito 2: Aunque te operes las varices vuelven a salir8

Las personas con una enfermedad crónica pueden presentar recurrencias, se pueden dilatar venas sanas y generarse varices donde no estaban presentes. Mito 3: Si duele hay que ir al médico8

Es cierto, podría ser indicativo de un estadio avanzado de la insuficiencia venosa. Es mejor prevenir y acudir al médico para valorar adecuadamente el caso. Mito 4: Las varices son hereditarias8

Es cierto. Si aparecen casi seguro que son heredadas.


Mito 5: Las arañas vasculares preceden a las varices8

Es una verdad con matices. El término médico indicado es “telangiectasias” y pueden aparecer al inicio de la insuficiencia venosa, pero no necesariamente derivar en varices. Además no todas las venas visibles son varices.EN IVC las varices pueden aparecer en fase más avanzada, cuando la HTV en el SVP termina afectando a la función del SVS. Mito 6: Usar tacones altos genera varices8

Falso en parte. Los zapatos con tacón alto dificultan el retorno venoso porque modifican la forma natural de caminar. Por eso no se recomienda utilizarlos a diario y durante un tiempo prolongado. No causan varices por sí solos, pero pueden empeorarlas. Para usar de forma habitual se recomienda un tacón que no supere los 3 cm. Mito 7: Las varices son un problema estético8

Las varices son el signo más frecuente de la IVC y aunque es cierto que tienen un alto impacto estético, indican que hay una enfermedad de base que hay que tratar y modificar los hábitos para prevenir que derive en patologías más graves como las trombosis o las úlceras venosas. Mito 8: Cruzar las piernas genera varices8

No hay evidencia que demuestre que cruzar las piernas cause o empeore las varices. El sedentarismo y permanecer mucho tiempo sentado sí predispone a las varices. Mito 9: Usar cremas/geles fríos es suficiente8

Estas fórmulas alivian el malestar, pero es importante que el médico valore la situación y haga un diagnóstico para poder indicar las medidas terapéuticas y preventivas adecuadas para el paciente. Mito 10: Es malo que a las varices les de el sol8

Esto no es cierto, las altas temperaturas empeoran los síntomas de la IVC, pero evitar el calor no indica que no se pueda depilar con cera, acudir a la piscina o estar en la playa. En este caso se podrán dar recomendaciones como usar cera fría o cubrirse con toallas mojadas para evitar que los síntomas empeoren.

Bibliografía1. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf. Con acceso 17/03/2016.

2. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.

3. Eklof B, et al. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg. 2009 Feb;49(2):498-501.4. Marinel.lo J, et al. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención Primaria. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Monograf_Insufic_Venosa_161.pdf. Con acceso: 16/03/2016.

5. Gesto-Castromil R, et al. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en atención primaria. Estudio DETECT-IVC. Angiología. 2001;53(4):249-260.

6. Escudero Rodríguez J-R, et al. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.09.013.

7. Álvarez-Fernández LJ, et al. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología. 2008;60(1):27-36.8.http://www.cuidatusvenas.org/. Con acceso: 16/03/2016.

MÓDULO 2Diagnóstico

TEMA 1 TEMA 4TEMA 3TEMA 2

TEMA 1Coordinación entre niveles asistenciales


Valor de la atención farmacéutica en IVCSe entiende por niveles asistenciales las diferentes modalidades de atención sanitaria que se ofrece a la población asegurando una óptima atención en cada situación específica y garantizando una atención integral y multidisciplinar. La coordinación y el consenso entre los diferentes niveles, proporciona una óptima calidad asistencial.1

El papel del farmacéutico va más allá de gestionar y dispensar medicamentos, ya que su intervención y atención son un medio para conseguir el mayor beneficio posible para cada paciente y para la sociedad, obteniendo mejoras en la calidad de vida y en los costes sanitarios.2

La tarea del farmacéutico consiste en asegurar que el tratamiento que recibe el paciente sea:2

Elmejorindicado

Elmáseficazdisponible

Elmásseguroposible

Cómodoparaelpaciente


Los farmacéuticos en el equipo de saludEl farmacéutico, en muchos casos, es el primer contacto para solicitar consejo respecto a diversas dolencias, lesiones y otros temas de salud.2

En el manejo integral del paciente con IVC la coordinación asistencial entre médicos y farmacéuticos tiene gran valor, ya que por su posición el farmacéutico puede detectar pacientes que requieren derivación al médico de atención primaria y además puede informar al paciente sobre su patología, síntomas y sobre el tratamiento que le han indicado para manejarlo de forma correcta.

Farmacéutico

Otros profesionales

sanitariosMédicos

Enfermeros

Pacientes

Los farmacéuticos tienen experiencia y capacidad

para asesorar en la elección de un tratamiento adecuado

y su correcto manejo.2


Bibliografía1. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. Apartado 9. Actuaciones de los diferentes niveles

asistenciales. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzheimer_AIAQS_compl.pdf. Con acceso: 21/03/2016.2. Wiedenmayer K, et al. Desarrollo de la práctica de farmacia Centrada en la atención del paciente. Manual edición 2006. WHO/PSM/PAR/2006.5. Disponible en: https://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeES.pdf. Con acceso: 21/03/2016.


TEMA 2Exploración clínica:

lo que el farmacéutico debe saber


Categorías de la IVCLa IVC se clasifica en cuatro grados en función de los síntomas:1

Grado I •Visibilidaddelaredvenosaenlapiel •Aumentoderelieve

Grado II

•Síntomassubjetivosortostáticos,comopesadez,sensacióndedistensión,prurito,calambres,cansancio,edema -IIa Se producen manifestaciones episódicas relacionadas con la bipedestación prolongada, el ciclo menstrual o el aumento de las temperaturas

-IIb También se puede producir una clínica persistente

Grado III • Afeccióncutáneaconhiperpigmentación,capilaritis,picor,quemazón,induraciónyatrofiacutánea

Grado IV • Úlceravaricosa • Sueleafectarsiemprealtercioinferiordelasextremidadesinferiores


Estudio de la IVCAnamnesisEl estudio de la IVC debe empezar con una buena anamnesis, que deberá recoger la sintomatología subjetiva del paciente, sus quejas actuales, factores de riesgo, la evolución y ritmo de sus trastornos y el resultado de los tratamientos que haya realizado.2,3

• Factores de riesgoLa información que se necesita recopilar en relación a los factores de riesgo se detalla en dos grupos, por un lado los relacionados con varices, y por otro, con trombosis venosa profunda.2

-Losfactoresderiesgoparalasvaricesconmásconsenso son la edad, antecedentes familiares de varices, sexo, obesidad, embarazos múltiples, toma de píldora anticonceptiva, alteraciones estáticas de los pies y hábitos de vida. Además, como en cualquier historia se han de anotar los factores de riesgo vascular en general.2

-Losfactoresderiesgodetrombosisvenosaprofunda son traumatismos (accidentes, intervenciones quirúrgicas), viajes prolongados, embarazo, hormonas anticonceptivas o sustitutivas en la menopausia, estatus varicoso previo, esfuerzos (más en miembros superiores), tumores malignos (s. paraneoplásico), alteraciones hematológicas (policitemia, déficit de antitrombina III o de proteína C o S o plasminógeno), edad (>60 años), sexo (>mujeres).2

• Otras enfermedadesSe deberá interrogar al paciente acerca de otras enfermedades cardiovasculares, hepáticas, renales, neoplásicas, abdominales, y otras que puedan influir o ser los principales factores de los síntomas del paciente.2


El dolor es de tipo calambres matutinos y continúa en forma de pesadez dolorosa que predomina a últimas horas del día y tras estar de pie. Estos síntomas aumentan con el calor, el ortostatismo y la actividad física, y mejoran con el reposo en posición horizontal y el frío. Se observa edema principalmente en el tercio inferior de la pierna, unilateral o bilateral.

• SíntomasSe debe preguntar al paciente sobre la presencia de los síntomas que aparecen listados en el cuadro, que aunque son muy inespecíficos pueden orientar para investigar otras causas como patología osteoarticular, neurológica o sistémica:3

• Antecedentes personales1

Se debe valorar la presencia de:

- Una trombosis venosa profunda

-Lasituaciónlaboral

-Labipedestaciónprolongada

- La obesidad

-Lagestaciónactualoprevia

Síntomas de la IVC

•Pesadezycansanciodepiernas•Molestiasalpermanecerdepiedeformaprolongada•Dolor• Edema

•Picores•Calambres•Tiempodeevoluciónysuprogresión,locualorientasobrelaposibleetiología(primariaosecundaria)delsíndrome


VaricesExploración físicaLa exploración física se realizar siempre en bipedestación y permite determinar la presencia de los signos típicos de la IVC como edema, alteraciones de la pigmentación cutánea, varículas, telangiectasias, varices, alteraciones cutáneas tróficas, úlceras venosas, etc., para establecer la clasificación clínica y objetivar la presencia de posibles complicaciones.3

Además la observación del uso de las prendas ajustadas, si usa medias elásticas y la altura del tacón y el tipo de calzado aporta información de valor de cara a la intervención.2

Las varices constituyen el signo principal de la IVC. Son dilataciones tortuosas del SVS, con pérdida de la elasticidad

de su pared y atrofia o desaparición de sus válvulas.1


Se debe derivar a todo paciente en el que esté indicada la intervención quirúrgica, sobre todo los que presenten varices tronculares asociadas a alguna de sus complicaciones: varicoflebitis, varicorragia y distrofias cutáneas. Cuando haya sospecha de TVP se derivará al paciente a un servicio de urgencias para confirmar el diagnóstico.1 1.Exploración: con el paciente en ortostatismo se exploran las extremidades inferiores en toda su longitud.3 2.Palpación: se deben explorar siempre los pulsos para descartar enfermedades arteriales asociadas. Se palparán las varices para delimitar el territorio afectado. Si hay dolor a la palpación debe sospecharse tromboflebitis (TBF); en la TBF superficial es un signo diagnóstico evidente la aparición de un cordón inflamatorio en el trayecto venoso. En la TBF profunda se aprecia dolor y aumento de temperatura local, edema, con signo de Homans positivo (dolor en la pantorrilla al realizar una flexión dorsal forzada del pie con la pierna extendida) aunque es muy poco específico y no aparece siempre.3

Nunca debe olvidarse la palpación abdominal para descartar alguna masa causante de la compresión del trayecto venoso y de la IVC.3 • Maniobras exploratorias clásicas3

-ManiobradeSchwartz: Explora la suficiencia valvular de las venas safenas y se utiliza para localizar los cayados insuficientes.

-ManiobradeTrendelemburg: Explora la suficiencia del cayado de la safena interna y de las perforantes.

- Prueba de Perthes: Explora la integridad del SVP en pacientes con venas varicosas. Nos indica si el SVP es permeable.


Pruebas complementarias• DopplerTiene una elevada sensibilidad y una baja especificidad para detectar la IVP. Es más útil como método de cribado. Su uso es sencillo y rápido, y su fiabilidad depende mucho de la experiencia del explorador.3

• FlebografíaPermite valorar la insuficiencia valvular y la competencia de la vena safena.3 Es un método invasivo y poco útil en la actualidad.

• Eco-DopplerLa eco-doppler venosa aporta información anatómica y hemodinámica que permite confirmar y localizar la presencia de reflujo en el sistema venoso superficial, en las varices, y determinar la permeabilidad y la existencia de reflujos en el sistema venoso profundo; pero no permite cuantificar la hipertensión venosa (posible en ausencia de reflujos). Es el mejor método ya que, además, aporta una imagen ecográfica de las venas. Se pueden explorar las válvulas y valorar la presencia de un trombo intravenoso.1

La IVC siempre requiere confirmación con eco-Doppler, ya que en la enfermedad venosa (cualquier vena dilatada sin afectación valvular) esta prueba puede ser normal.La determinación de la hipertensión venosa solo es posible mediante neumopletismografía, técnica solo indicada con fines de investigación.3

• FotopletismografíaSe utiliza poco y permite detectar la presencia de reflujo o insuficiencia valvular venosa.1 Aun cuando el diagnóstico y la caracterización de la insuficiencia venosa son fundamentalmente clínicos y no precisan de muchas pruebas complementarias, en los casos más severos es razonable contar con una analítica básica, que incluya hemograma, perfil lipídico, glucemia, función renal y coagulación.2

También se precisarán estudios radiológicos cuando haya afectaciones osteoarticulares de los miembros inferiores o la columna.2


• Clasificación CEAPLa clasificación actual de la IVC es la CEAP, que constituye una propuesta para integrar en una misma nomenclatura los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A) y fisiopatológicos (P); su aportación más significativa es la de sintetizar en un algoritmo escueto y manejable toda la información diagnóstica.2

Clasificación CEAP de la IVCClínica Etiológica Anatómica Fisiopatológica

C0 Sin signos S Con síntomas Ec Congénita As Venas superficiales Pr Reflujo

C1 Telangiectasias o venas reticulares A Asintomática Ep Primaria Ad Venas profundas Po Obstrucción

C2 Varices Es Secundaria o de etiología conocida Ap Perforantes Pr,o Reflujo y obstrucción

C3 Edema En Sin causa venosa identificada

An Localización venosa no identificada Pn No identificada

C4 Cambios cutáneos de IVC

C4a Pigmentación o eczema

C4b Atrofia blanca

C5 Cambios cutáneos con úlcera cicatrizadaC6 Cambios cutáneos

con úlcera activa

Medida de la incapacidad causada por IVC0 Asintomático

1 Síntomas, sin medidas de compresión2 Solo trabaja 8h con uso de compresión

3 No puede trabajar aunque use compresión

Fuente: Fichas de consulta rápida. SVMFiC4


Bibliografía1. López García A. Evaluación del paciente con insuficiencia venosa crónica. JANO. 2005;68(1549).2. Insuficiencia venosa crónica: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa.pdf. Con acceso: 17/03/2016.

3. Bellmunt M, et al. Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular. Documento de consenso semFYC-SEACV. Aten Primaria. 2012;44(9):555.e1-555.e11.

4. Fichas de consulta rápida. SVMFiC (Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria). Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Disponible en: http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R%C3%A1pida/4.%20Insuficiencia%20venosa%20MAQUETADA.pdf. Último acceso: 15/03/2016.


TEMA 3Identificación de la IVC en la farmacia

y situaciones especiales


IntroducciónDiversos factores, tales como dolor, dificultad de movilidad, reducción de la autoestima, aislamiento social, incapacidad para el trabajo, alteración de la imagen corporal y depresión afectan a la CV de personas con heridas crónicas en miembros inferiores (MMII).1

Estos pacientes necesitan de atención integral y multidisciplinar, además de acceso facilitado a los servicios de salud debido a que cuanto mayor es el tiempo que pasa desde el comienzo de la enfermedad hasta la consulta con un especialista, más avanzada está la enfermedad.1,2

Situaciones especialesNo existe un factor único que sea el causante de las varices. Más exactamente, existe una serie de factores que pueden conducir a la aparición de esta enfermedad, y la mayoría de las veces actúan conjuntamente varios de ellos, convirtiéndose en situaciones especiales de elevada importancia:3

• Genética o herencia:Los pacientes con varices tienen antecedentes familiares con el mismo problema mucho más frecuentemente que aquellas personas que no las presentan.

• Hormonas: Los cambios en los niveles de estrógenos pueden colaborar también en la aparición de esta enfermedad.

- Menopausia: estas alteraciones en los niveles hormonales explican por qué los primeros síntomas de insuficiencia venosa crónica aparecen en las mujeres con las primeras menstruaciones, y se agravan durante la menopausia.

- Anticonceptivos orales: pueden tener influencia sobre la circulación venosa. Sin embargo, es necesaria una predisposición genética para que se desarrolle una insuficiencia venosa crónica por tal motivo.


• Periodos prolongados de pie: Estas situaciones pueden colaborar también a la aparición de esta enfermedad. Así, aquellas profesiones en las que se pasa largo tiempo de pie, como camareros, profesores, delineantes, peluqueros o vendedores, presentan un mayor riesgo de sufrir varices.

• Embarazo:Es uno de los factores más importantes en el desarrollo y agravamiento de las varices. Los cambios hormonales que se producen, así como la compresión que el feto realiza sobre las grandes venas de retorno intraabdominales, hacen que durante la gestación se desencadenen o agraven los síntomas de la insuficiencia venosa crónica. Una vez finalizado el embarazo, los síntomas van a disminuir en gran medida o incluso pueden llegar a desaparecer del todo. • Otros: -Elcalorylaexposicióndirectaalsolytodotipodefuentedecalorcomosaunas,bañoscalientesodepilacionesconcera.

-Elusodeprendasexcesivamenteajustadastambiénpuedeinfluirnegativamenteenlaapariciónyagravamientodelasvarices.


Bibliografía1. Farias TYA, et al. Evaluación de la calidad de vida de pacientes con y sin úlcera venosa. Artículo Original Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(4):576-81.2. Escudero JR, et al. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio

internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2014;92(8):539-546.3. Moñux G, et al. Enfermedades de las venas. Varices y trombosis venosa profunda. Libro de salud cardiovascular: Capítulo 61. Disponible en: http://www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon_cap61.pdf. Con acceso: 17/03/2016.


TEMA 4Importancia del diagnóstico temprano: consecuencias en la calidad de vida


IntroducciónEl concepto “calidaddevida” ha mostrado considerables variaciones a lo largo del tiempo. Actualmente “calidad de vida” hace referencia a la evaluación objetiva y subjetiva de varios aspectos como salud, alimentación, educación, trabajo, vivienda, seguridad social, vestido, ocio y derechos humanos, y se puede definir como una medida compuesta de bienestar físico, mental y psicológico, tal y como lo percibe cada individuo y cada grupo.1

El aumento del sedentarismo en la sociedad occidental, la alta esperanza de vida, la obesidad y el ortostatismo prolongado hacen que las enfermedades venosas registren una gran incidencia en la actualidad.2

Ante esta perspectiva es nuestra obligación ofrecer las medidas terapéuticas más acertadas, menos costosas y más eficaces para resolver este problema de salud, con la intención de influir y recuperar de forma rápida y oportuna no sólo las condiciones clínicas sino también la calidad de vida de las personas afectadas por esta patología.1


Importancia del diagnóstico tempranoLa insuficiencia venosa crónica tiende a empeorar con el tiempo. Sin embargo, se puede manejar si el tratamiento se inicia en las primeras etapas. Al tomar medidas de cuidados personales, se puede aliviar la molestia del paciente y evitar que la afección empeore.3

Además, silainsuficienciavenosacrónica(IVC)nosetratacorrectamentepuedeprogresarhaciafasesmásgraves, como son los trastornos tróficos, cuya manifestación más importante y temida es la úlcera de los miembros inferiores.3

Esta patología tiene un granimpactosocioeconómico debido al elevado número de personas afectadas, el coste de las consultas y el tratamiento, así como el deterioro de la calidad de vida por situaciones incapacitantes que conducen a un gran número de bajas laborales (costes indirectos). Esto está incrementado por el hecho de que la IVC es progresiva y que muchos de los problemas, como las úlceras, tienden a recurrir.4

Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la IVC en los países europeos occidentales se sitúan entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario. Sin duda, la úlcera venosa es la situación que más recursos consume estimándose unos costes anuales por úlcera de 9.000€, de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos médicos y de enfermería, materiales de cura y medicación, hospitalización…) y un 10% a costes indirectos, como las bajas laborales.4

Por este motivo, el comité de la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular recomiendan la necesidad de comprender de forma integral la patología venosa, por lo que conocer las consecuencias de esta enfermedad sobre la calidad de vida debiera ser uno de los objetivos principales en futuros estudios.1

Para conocer la calidad de vida de los pacientes con enfermedad venosa crónica existen cuestionarios genéricos o específicos:4

-Elcuestionariogenérico usado más frecuentemente es el Medical Outcome Study Short FormHealth Survey (SF-36).

-Loscuestionariosespecíficos han desarrollado de forma más adecuada la valoración de los efectos funcionales y psicológicos de la enfermedad venosa crónica. El más reciente desarrollado es el Chronic Venous Insuficiency Questionnaire (CIVIQ).

“La insuficiencia venosa crónica tiende a empeorar con el tiempo”


Consecuencias en la calidad de vidaLa patología venosa, unas veces por su gravedad y otras por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa índole:5 • MorbilidadComplicaciones crónicas. • Cronicidad de los tratamientos prolongados:

-Frecuentementedeformaambulatoria.

-Ingresoshospitalarios.

Estas intervenciones ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos vasculares y de otros especialistas, incluidos los médicos de asistencia primaria. Además, aunque el 50% de las úlceras venosas cicatrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abiertas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de entre el 6% y el 15%.Alta demanda asistencial, con creación de largas listas de espera para la cirugía de varices. En Francia, cada año se realizan más de 70.000 stripping por varices. • SufrimientosLa IVC, máxime en sus estadios más avanzados, disminuye la calidad de vida. Este hecho se cuantifica a través de cuatro dimensiones:

-Eldolor.

-Laactividadfísica.

-Elrolsocial.

-Lasituaciónpsicológicadelpaciente.


Según el estudio DETECT-IVC el 48,3% de los pacientes con insuficiencia venosa presentan un deterioro de la calidad de vida. • Alteraciones estéticas:

-Varices.

-Pigmentacionesdelapiel.

-Etc. • Problemas sociales y laborales:

- Muertes prematuras.

-Pérdidadeproductividadporabsentismolaboral: en EE.UU. la patología venosa ocasiona seis millones de jornadas laborales perdidas.

-Bajaseneltrabajo: supone el 2,5% del total de bajas laborales en Alemania, con una media de 45 días cada una de ellas.

-Invalidez:12,5% de los pacientes con úlceras venosas solicitan en Alemania la incapacidad laboral.

-Jubilacionesprecoces.

-Etc.

Aunque los datos aportados son antiguos, al no existir otros disponibles, son presentados porque las cifras, ya entonces, eran muy significativas.


Determinantes de la gravedad en la insuficiencia venosa crónicaEste apartado describe los factores individuales que condicionan la gravedad de la IVC.Se ha observado en el estudio desarrollado por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular en colaboración con otras sociedades científicas españolas que los determinantes fundamentales de gravedad en el análisis de regresión múltiple sobre la escala CEAP y VCSS (Venous Clinical Severity Score) fueron:6

1. Edad.

2. Antecedente de trombosis venosa superficial o profunda.

3. Peso del paciente.

En un análisis por subgrupos destacan como factores de gravedad que muestran estadios más avanzados C4-6 y aumento de VCSS:6 • Género varónLos hombres presentan estadios más avanzados de IVC (C4-6) vs. las mujeres (C1 y C3). • Edad:

- Menores de 45 años: son más frecuentes los primeros estadios de IVC (C0-2).

- Mayores de 65 años: son más frecuentes estadios C4-6 y el VCSS es máximo en mayores de 65 años.

• Incremento de peso. • Sedentarismo. • Antecedentes personales y familiares de enfermedad venosa. Otra conclusión a la que llegaron es que existe una relación positiva entre CEAP y el VCSS.6


Bibliografía1. Rosas MA, et al. Calidad de vida en pacientes con insuficiencia venosa crónica. Cirujano General. 2006;28(3):153-159.2. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. 2008;22(10):36-40.3. Edouard DC, et al. Insuficiencia venosa crónica y calidad de vida. Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular. 2010;11(1)27-33. 4. Miquel C, et al. Guías de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Guias-Practica-Clinica-Enfermedad-Venosa-Cronica_431.pdf. Con acceso: 17/03/2016.

5. Lozano FS, et al. Patología venosa en el trabajo. Disponible en: http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/cuidados_trabajador.pdf.Con acceso: 17/03/2016.6. Lozano FS, et al. Determinantes de la gravedad en la insuficiencia venosa crónica. Estudio C-VIVES. Angiología. 2013;65(1):1-9.

MÓDULO 3Prevención y tratamiento


TEMA 1Prevención en IVC


Importancia de la prevenciónLa IVC es una enfermedad crónica, por lo que el objetivo será prevenir el avance de sus manifestaciones.1,2

Actualmente todavía se desconocen las causas concretas de la IVC, por lo que no se han podido establecer recomendaciones de prevención primaria, es decir, sobre los factores predisponentes, en la IVC.2

Por tanto, el objetivo de la prevención es conseguir una evolución más benigna de la IVC disminuyendo o evitando la aparición de sus complicaciones.2-4 • Factores de riesgo sobre los que se pueden desarrollar medidas preventivas: -Laborales: permanecer de pie de forma prolongada (>75% del horario laboral) se relaciona con un riesgo aumentado de IVC.

-Nutricionales.

-Genéticayherenciafamiliar.

El farmacéutico puede transmitir medidas sencillas que pueden ser de gran utilidad para detener la progresión de esta patología, estas se verán con más detalle en los temas siguientes.4 • Cambios en los hábitos de vida: Evitar el sedentarismo, mantener un peso adecuado.

• Medidas activas:Ejercicios musculares, masajes, hidroterapia, terapia de compresión, compresas de agua helada o alcohol.

El farmacéutico tiene un papel fundamental como consejero de salud, ya que puede hacer llegar más fácilmente al paciente las medidas higiénicas y de vida que faciliten la mejora del flujo sanguíneo de las venas de las piernas. Además es importante transmitir al paciente la importancia de la prevención para que no se produzcan complicaciones que ya serán permanentes.4


Bibliografía1. Oyarzabal M, et al. Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Fichas de consulta rápida. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R%C3%A1pida/4.%20Insuficiencia%20venosa%20MAQUETADA.pdf. Con acceso: 23/03/2016.

2. Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L. 2009. ISBN 978-84-7877-572-9. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/09El_angiologo_responde_154.pdf. Con acceso: 16/03/2016.

3. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf. Con acceso 17/03/2016.

4. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.


TEMA 2Terapia farmacológica


VenotónicosLos venotónicos son fármacos que actúan sobre los síntomas de la IVC reduciendo la fragilidad y la permeabilidad vasculares para mejorar de forma significativa los síntomas, sobre todo la sensación de cansancio y edema.1

La AEMPS tras revisar en 2002 la eficacia de los flebotónicos con los estudios clínicos disponibles vs. placebo, suspendió algunas presentaciones y procedió a la restricción terapéutica de algunas de ellas. Según su nota informativa, los venotónicos por vía oral están indicados en el alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y de los síntomas relacionados con la IVC.2,3

Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CA – Protectores capilares

Vía de administración y nombre comercial Principio activo

Vía oral

Daflon 500 mg comprimidos DiosminaDiosmina Cinfamed 500 mg comprimidos DiosminaDiosmina Kern Pharma 500 mg comprimidos Diosmina / HesperidinaEsberiven 100 mg/ml solución TroxerutinaFabroven 150/150/100 mg cápsulas Hesperidina metilchalcona / Ruscus aculeatus / Ácido ascórbicoTroxerutina Cinfa 1000 mg granulado para solución oral TroxerutinaTroxerutina Kern Phrama 100 mg/ml solución oral TroxerutinaVenolep 200 mg cápsulas HidrosminaVenoruton 1 g polvo TroxerutinaVenosmil 200 mg cápsulas Hidrosmina

Vía tópicaVenoruton 20 mg/g gel TroxerutinaVenosmil 20 mg/g gel Hidrosmina

Tabla elaborada a partir de información disponible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS – CIMA4


Existen venotónicos naturales y sintéticos, la mayoría con efectos sobre el edema, los calambres y la pesadez (troxerutina, hidrosmina, escina) y alguno ha demostrado beneficio en la cicatrización de úlceras (diosmina).3

Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CX – Otros agentes estabilizadores de capilares


Vía oral

Antistax 360 mg comprimidos Vitis vinifera extracto secoArkocapsulas castaño de indias 275 mg cápsulas Aesculus hippocastanumArkocapsulas hamamelis 290 mg capsulas Hamamelis hojasArkocapsulas rusco 350 mg capsulas Ruscus aculeatusArkocapsulas vid roja 270 mg capsulas Vitis viniferaFlebostasin retard 50 mg cápsulas duras de liberación prolongada EscinaGrail 30 mg cápsulas Extto. Centella asiaticaThrombescina comprimidos de lib. prolongada Aesculus hippocastanum



La recomendación de especialidades tópicas en una fase de síntomas menos intensos, o como complemento a la vía oral, puede y debe ser realizada activamente por el farmacéutico. Es necesario evaluar el estado de la piel para evitar que los medicamentos tópicos con heparinoides aceleren el deterioro de la piel y la aparición de úlceras.1,3

Desde la farmacia debemos insistir en la aplicación de estas cremas o geles con derivados de activos venotónicos o heparinoides por la importancia del masaje ascendente, que mejora la circulación sanguínea. El masaje se realizará siempre desde el tobillo hacia la rodilla y preferiblemente por la mañana antes de poner las medias de compresión.5

Criterios de derivación6

Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular:

-Sintomatologíapermanentequenorespondealasmedidasconservadoras.

-Tromboflebitissuperficialoprofunda.

-Varicorragia.

-Úlcerasvenosasconevolucióndesfavorable.

-Síndromepostflebítico.

Medicamentos comercializados indicados para pesadez y tirantez de las piernas con varices en adultos. Clasificación ATC: C05BX – Otros agentes esclerosantes


Vía tópica Feparil 10mg/g + 50mg/g gel Escina / Salicilato de dietilamina



RECUERDA1-6

-Losvenotónicosestáindicadosparaelalivioacortoplazo,durante2-3meses.

-Haypresentacionesporvíaoralquesepuedenindicardeformalibreenlafarmacia.

-NoestáfinanciadosporelSistemaNacionaldeSalud,porloqueesimportanteeducaralpacienteenlaimportanciadelaprevencióndelascomplicaciones.

-Laspresentacionesconheparinoidesovenotónicosvíatópicasepuedenrecomendarensíntomasleves,porqueelmasajeayuda amejorarlacirculaciónsanguínea.

-Lahidratacióndelapielesobligadaenestaenfermedad.


Bibliografía1. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.2. Agencia Española del Medicamento. Nota informativa de 6 de septiembre de 2002 (Ref. 2002/09).3. Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L. 2009. ISBN 978-84-7877-572-9.

Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/09El_angiologo_responde_154.pdf. Con acceso: 16/03/2016.4. Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS ‐ CIMA. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pestanias.do?metodo=accesoAplicacion.

Con acceso: 29/03/2016.5. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10):36-40.6. Bonet-Monné S. Eficacia del tratamiento flebotónico en la insuficiencia venosa crónica. JANO. 2005;1582:63-66.


TEMA 3Terapia de compresión


Descripción, beneficios y manejo de la TC en la farmaciaLas medias de compresión han demostrado reducir tanto el porcentaje como la intensidad de los síntomas de la IVC, proporcionando a nivel externo el soporte del que carece la pared venosa y complementando la acción del bombeo muscular.1-3

La combinación de la TC o terapia de compresión con las medidas posturales ha demostrado ser coste-efectiva.3

Desde el punto de vista clínico, la TC ha demostrado mejorar de forma estadísticamente significativa la calidad de vida y la reducción del edema en pacientes que han utilizado medias de clase I.3,4

Además, ha demostrado evidencias clínicas en la prevención de la TV, la reducción del edema y en la secuela post-flebítica, siendo la úlcera donde ha acreditado un poder resolutivo. Pero no disponemos de evidencia suficiente como para determinar que la TC sola es suficiente para tratar la EVC.3

Dentro de la TC hay tres modalidades que son los vendajes, las medias y la instrumental, de ellos las medias de compresión son las que se manejan con frecuencia en la farmacia.3,4

La TC es un elemento fundamental para el tratamiento de la IVC. Las medias ejercen una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o la rodilla. Los grados de compresión en mmHg se describen en la tabla 1:1-3

Una correcta prescripción debería incluir la siguiente información: -Gradodecompresiónentobillo.

- Longitud.

-Perímetroen3seccionesdelaextremidad.

-Uniobilateral.

Es importante escoger la talla según las indicaciones de cada fabricante.2

Los pacientes deben estar dispuestos a llevar las medias de compresión regularmente: -Desdeprimerahoradelamañana.

-Renovarlascada3-6mesessilasllevandiariamente.

-Colocárselasaprimerahoradelamañana,porqueeselmomentodeldíaenelquelaspiernasestánmenoshinchadas.

Tabla 1: Grados de compresión

Tipo Denominación Valor compresión (mmHg)

I Ligera 10-20

II Moderada 21-30

III Fuerte 31-40

IV Muy fuerte >40


Recomendaciones, contraindicaciones y EAs de la TCSegún las guías de calidad asistencial en terapéutica de compresión en patología venosa basadas en la evidencia clínica, se recomienda establecer la TC en función de la CEAP:4 -C2VARICES: media elástica, grado 18-21 mmHg, longitud hasta el punto de reflujo de la vena safena, identificado por eco-Doppler o PPG*. - C3 EDEMA: media elástica grado 22-29 mmHg o vendaje elástico 22-29 mmHg*. -C4CAMBIOSCUTÁNEOS: media elástica grado 30-40 mmHg o vendaje elástico 30-40 mmHg. -C5CAMBIOSCUTÁNEOS+ANTECEDENTEDEÚLCERA: media elástica grado 30-40 mmHg o vendaje elástico 30-40 mmHg. - C6 ÚLCERA: media elástica grado 30-40 mmHg, vendaje multicapas o vendaje inelástico tipo bota Unna.

*Aunque algunas de las referencias citadas acreditan una acción positiva de la compresión 22-29 mmHg en las varices tronculares (reflujo) y en el edema (espacio intersticial), este grado de compresión mediante ortesis elásticas es discutido en la mayoría de los protocolos. No obstante, a criterio de los autores de este consenso, puede indicarse como una compresión subóptima en las extremidades con varices tronculares y en el edema no secundario a trombosis venosa ni a linfedema.


• Recomendaciones en situaciones concretas:3

-SintomatologíadeIVCenausenciadesignosclínicosobjetivos:

· Descartar patología osteoarticular.

· Medias de compresión 22-29 mmHg.

-Embarazadas: medias grado 22-29 mmHg.

· La TC no ayuda a prevenir las varices durante el embarazo, pero puede mejorar los síntomas de las piernas.3

-Profesionalesentrabajosenbipedestación: medias de compresión 22-29 mmHg.

-Viajerosdelargorecorrido: calcetines de compresión 22-29 mmHg.

-Pacientessometidosacirugíadevarices:

· La comparación entre medias de alta presión (40 mmHg) y baja presión (15 mm) muestra igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión resultan más confortables.

· Los mejores resultados en reducción de dolor y hematoma son conseguidos con la utilización de elementos de compresión excéntrica.

· No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con tratamientos más o menos prolongados (1, 3, 6 semanas).

· Una reducción en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias elásticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un año.


• La TC está contraindicada en pacientes con:3

- Artritis reumatoide en fase aguda.

-Dermatitis(alérgicas,sépticas).

-Isquemiacrónica.

-Hipersensibilidadoalergiaaltejido.

-Cardiopatíacongestivaenfaseclínicainestable. • Los efectos secundarios de la TC:3

-Locales: dermatitis.

-Sistémicos: a pesar de que el incremento de gasto cardíaco sólo se ha evidenciado en la primera semana de utilización de la TC, el médico debe valorar su posibilidad en enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva.

Se acepta que la garantía sobre la pérdida de la presión debe mantenerse por un periodo de 6 meses.3


RECUERDA1-4

-Puedesrecomendarmediasdecompresiónsinnecesidaddeprescripciónmédica.

-EnelaliviodesíntomasdelaIVChandemostradosueficaciaparareducirelporcentajeylaintensidaddelossíntomasdelaIVC: NiveldeevidenciaI,gradoderecomendaciónA.

-Eseficazenlaprevenciónparapersonasqueporsuocupaciónpasanmuchashorasdepie.

-Encombinaciónconflebotónicoshandemostradomayorestasasdeeficaciaqueindividualmente.

-Sueficaciasehacorrelacionadoconlabuenaprácticaensucolocaciónporpartedelosprofesionalessanitariosyenlainstrucción delenfermo.


Bibliografía1. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf.

Con acceso 17/03/2016.2. Piera M. Insuficiencia venosa crónica. Farmacia Profesional. 2006;20(2):52-55.3. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.4. Grupo de trabajo sobre terapéutica de compresión del Capítulo de Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Guías de calidad asistencial

en la terapéutica de compresión en la patología venosa y linfática. Recomendaciones basadas en la evidencia clínica. Angiología. 2003;55(2):123-180.


TEMA 4Objetivos de la cirugía y cuidados

TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2TEMA 1 TEMA 5TEMA 4TEMA 3TEMA 2

Objetivo del tratamiento quirúrgicoAdemás de los fármacos y la terapia compresiva la IVC se puede abordar con técnicas más invasivas como el láser, la escleroterapia o la cirugía.1

En la actualidad el láser se utiliza como alternativa a la cirugía tradicional, ofreciendo resultados similares. También se emplea como tratamiento estético en las telangiectasias.2

La escleroterapia es un procedimiento muy utilizado que consiste en inyectar agentes esclerosantes para cicatrizar las venas afectadas. Este procedimiento va asociado al uso de elastocompresión durante 1-3 semanas para reducir los efectos secundarios.1-3

En aquellos casos que presentan varices muy evolucionadas o con grandes complicaciones se utiliza la técnica quirúrgica. Esta puede consistir en la extracción de la vena safena, con la ligadura de las venas perforantes incompetentes, la ablación con métodos físicos (radiofrecuencia, laser, etc.). La cirugía en IVC del SVP es excepcional.1,2 Cuidados y atención a pacientes sometidos a cirugíaLa escleroterapia debe ir asociada a compresión elástica. El uso de elastocompresión durante 1-3 semanas muestra menores efectos secundarios como la pigmentación, que los tratados durante menor periodo de tiempo o los no tratados.1,2

En pacientes que han sido operados de varices las medias de alta presión y de baja presión han demostrado la misma efectividad en el control del dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión son más cómodas. Se ha visto que mantener el empleo de medias elásticas entre 3 meses y 1 año tras la operación ha producido reducciones en la recurrencia de venas varicosas.1


Bibliografía1. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.2. Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10):36-40.3. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.


TEMA 5Fisioterapia


Objetivo de la fisioterapiaLa terapia conservadora de la IVC se basa en la modificación de los hábitos de vida y la compresión elástica de la extremidad. En cuanto a los fármacos venotónicos permiten un alivio sintomático, pero tienen un papel limitado.La fisioterapia es una terapia adyuvante a las mencionadas anteriormente que tiene como objetivo potenciar el bombeo muscular y reducir el edema. Existen muchas técnicas con diferentes indicaciones, por ello es importante que el especialista valore al paciente y establezca un programa adecuado.1,2

Tabla. Objetivo y técnicas de fisioterapia

Objetivo general Potenciar el bombeo muscular y reducir el edema

Fisioterapia activa (Técnicas de contracciones

musculares dinámicas a realizar de forma individual)

Ejemplos Beneficios

- Práctica de determinados deportes (especialmente aquellos en los que las fases de diástole y sístole muscular tienen una cadencia regular: marcha atlética, footing, ciclismo o natación)

- Correcta posición de la extremidad inferior en sedestación

- Selección del tipo de calzado

- Corrección de anomalías estructurales pie varo, pero sobretodo el pie plano, mediante ortesis

- Por su efecto positivo sobre la dinámica venosa, es conveniente simultanearlos con maniobras de inspiración y espiración profundas y pausadas

- Mejora la reabsorción del edema

Fisioterapia pasiva (Técnicas de masaje) - Presoterapia Incrementan la velocidad de retorno venoso

y reducen el edema

Extraído de Marinel.lo, et al1


Bibliografía1. Marinel.lo J, et al. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención Primaria. En: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Monograf_Insufic_Venosa_161.pdf. Con acceso: 16/03/2016.

2. Ramos ME, et al. Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa crónica en evolución. Fisioterapia. 2009;31(2):55-59.

MÓDULO 4Atención farmacéutica en IVC


TEMA 1Informar y formar al paciente


El farmacéutico es clave en la prevención y diagnóstico de la IVCLa IVC, cuyas principales manifestaciones son las varices y las piernas cansadas, es una patología muy prevalente en la que es indispensable la colaboración entre los distintos niveles asistenciales y una atención farmacéutica adecuada tanto a los pacientes que la padecen como a los que son susceptibles de padecerla.Esta coordinación entre médicos y farmacéuticos es clave para garantizar una óptima atención a los pacientes y ayudarles a tratar correctamente su enfermedad. Además la farmacia tiene un papel fundamental en IVC, tanto por la frecuencia consultas sobre síntomas como por la posibilidad de detectar pacientes ocultos y derivarlos a su médico de atención primaria. El paciente necesita la orientación del farmacéutico para un correcto manejo de los tratamientos como las medias de compresión y los fármacos venotónicos. Este hecho se reflejó en una encuesta realizada a profesionales farmacéuticos en la que la percepción de conocimiento de los pacientes sobre IVC fue que más del 86% estaba “poco” o “nada” informado.


¿Qué es la IVC o Insuficiencia Venosa Crónica?La sangre circula por las venas y sube desde los pies hacia el corazón gracias a la ayuda del movimiento de los músculos y de unas válvulas que hay en el interior que evita que vuelva hacia atrás. Cuando las venas pierden fuerza y las válvulas dejan de funcionar aparece la insuficiencia venosa.Es una enfermedad crónica que evoluciona con el tiempo, esto quiere decir, que de forma natural tiende a empeorar.Las complicaciones que pueden aparecer a largo plazo son:

-Varices

-Riesgodecoágulos(tromboflebitis)

-Úlcerasoheridasenlapiel

-Sangradosohemorragias(varicorragia)

Es importante entender que además de ser un problema estético, son un problema de salud que puede afectar a su salud y a su día a día.

VenavaricosaVena sana

-Hinchazóndepantorrillasytobillos

-Sensacióndepiernas cansadasypesadas

-Dolor

-Calambres


¿Cuál es la causa?No se ha descubierto la causa concreta, se sabe que hay factores que favorecen su aparición, como son:

- Edad

- Antecedentes familiares

- Embarazo

- Anticonceptivos hormonales

- Obesidad

- Vida sedentaria

- Permanecer mucho tiempo de pie parado

- Malos hábitos: usar calzado o prendas que aprieten las piernas, mala alimentación, entre otros


¿Se puede prevenir la IVC?No podemos evitar que aparezca, porque no conocemos la causa concreta, pero sí podemos seguir unos hábitos saludables para que progrese más lentamente y retrasar el máximo tiempo posible la aparición de complicaciones.

Medidas preventivas

•Hacerejercicio

•Mantenerlapiellimpiaehidratada

•Prevenirgolpes

•Evitarfuentesdecalorparaquenoempeorenlossíntomas

•Noestarmuchotiemposentadonidepieinmóvil

•Levantarlospiesenlacama15cmporencimadelacabeza,encasodeedema(hinchazóndepiernas).Aunquelorealmenteimportantenoesvaciarlapiernaporlanochesinoevitarqueselleneduranteeldíaconmedias,masajes,elevaciónpiernas,etc.)

•Usarprendasycalzadocómodosquenooprimanlaspiernasnilospies


¿Cómo se trata la IVC?

Tratamientos

•Medicamentosvenotónicos:segúnelcasolospuedeprescribirelmédicoorecomendarelfarmacéutico.Sirvenparaaliviarlossíntomasdurante2-3mesesyayudanareducirlahinchazón.Haydiferentespresentaciones,paravíaoraloengel/cremaparaaplicarsesobrelapiel

•Ejercicio

•Mediasdecompresión:lasindicadasporelmédicoysiguiendolasrecomendacionesqueindiqueelfarmacéutico

•Escleroterapia:seinyectaunasustanciaparasecarlavariz

• Cirugía


Bibliografía1. Asociación cuida tus Venas. En: http://www.cuidatusvenas.org/medicos-y-farmaceuticos-trabajan-juntos-para-prevenir-la-insuficiencia-venosa-cronica-y-la-trombosis/. Con acceso: 29/03/2016.

2. Piera M. Insuficiencia venosa crónica. Farmacia Profesional. 2006;20(2):52-55.3. Manifestaciones de la insuficiencia venosa crónica. Información y consejos a pacientes. http://www.capitulodeflebologia.org/media/Block_insuficiencia_venosa_49.pdf. Con acceso: 23/03/2016.

4. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf. Con acceso 17/03/2016.

5. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. iDMédica. Disponible en: http://www.seacv.es/. Con acceso: 16/03/2016.


TEMA 2Medicamentos que aumentan

el riesgo de IVC


Efectos de anticonceptivos y THSSe sospecha que los tratamientos con estrógenos y progestágenos provocan complicaciones vasculares, tanto directamente como por consecuencias metabólicas.1

Los efectos de los estrógenos y los gestágenos en las venas y la circulación se han estudiado desde que se empezaron a prescribir estas hormonas como anticonceptivos orales y la aparición de acontecimientos tromboembólicos relacionados. La identificación de diferentes receptores que se localizan en las paredes de las venas ayuda a entender estos efectos. La distribución de estos receptores varía con la edad, el sexo, el estado hormonal y el lecho vascular. Los gestágenos reducen fundamentalmente el tono de las paredes venosas, mientras que los estrógenos tienen varios efectos.2

La necesidad de un mejor entendimiento sobre los efectos vasculares de las hormonas sexuales aumenta con el tiempo debido a que la incidencia de la IVC en las piernas también incrementa con la edad. Aunque no impactan en la supervivencia, si provocan cambios en la calidad de vida, la morbilidad y el coste del tratamiento.2

La influencia de los progestágenos en los parámetros homeostáticos depende de:3

-Eltipoyladosisdeprogestágeno

-Lapresenciadeunestrógeno

-Lavíadeadministración

-Laduracióndeluso

Los receptores de estrógenos y progesterona se localizan en el endotelio y en las células del músculo liso de las paredes de los vasos. Estas hormonas podrían influir en la síntesis de colágeno y elastina, así como en la liberación de componentes vasoactivos y de factores que controlan la fibrinólisis desde el endotelio. Además los progestágenos podrían aumentar la distensibilidad y la capacitancia de las venas, provocando una disminución del flujo sanguíneo. En mujeres con predisposición, esto podría conllevar estasis venosa y trombosis.3


En un estudio realizado para especificar el efecto negativo de la THS en las venas de las extremidades inferiores de las mujeres y evaluar la posible corrección con fleboprotectores, el 66,7% de las mujeres que recibieron THS durante más de 4 meses se quejaban de molestias y una sensación de hinchazón en la zona de los muslos, calambres, convulsiones, dolor y pesadez en las piernas. Mediante eco-doppler se observó dilatación e incremento del reflujo en las venas de las piernas.4

El uso de flebotónicos ayuda a reducir los signos y síntomas, tanto objetivos como subjetivos, de la flebopatía secundaria. Por ello sería recomendable que en pacientes con alteraciones venosas relacionadas con el uso de anticonceptivos orales o THS, se indicara un tratamiento flebotónico mientras se mantengan los anticonceptivos.2,4,5

Los efectos flebopáticos de los anticonceptivos orales se han demostrado en mujeres con IVC, CEAP 0-1-2. Las mujeres con varices que toman la píldora son más propensas a desarrollar tromboflebitis. Las mismas consideraciones, deberían aplicarse probablemente a la THS.6,7

También se ha observado que las mujeres que toman anticonceptivos combinados o THS tienen un mayor riesgo de sufrir trombosis venosa profunda tras la cirugía de las varices. Estas mujeres deberían dejar de tomar la píldora cuatro semanas antes de la cirugía y comenzarla dos semanas después o recibir profilaxis con heparina subcutánea. Si se deja de tomar la píldora, se debe recomendar el uso de un método anticonceptivo alternativo. Las mujeres que toman THS deberían continuar con el tratamiento y recibir profilaxis con heparina.7

¿Cómo actuar en estos casos?La anamnesis ante sospecha de IVC debe incluir los riesgos de trombosis venosa profunda: hormonas anticonceptivas o sustitutivas en la menopausia.8

Las pacientes que llevan un tiempo prolongado con tratamiento con hormonas femeninas deben tener precauciones, pues se pueden agravar los síntomas de pesadez e hinchazón de las piernas, sobre todo si existen factores predisponentes, además de favorecer el desarrollo de trombosis venosas.8

Cuando se presenten signos y síntomas de IVC se debe actuar sobre los factores desencadenantes y agravantes, entre ellos la terapia hormonal.9


Bibliografía1. Vin F, et al. Influence of estrogens and progesterone on the venous system of the lower limbs in women. J Dermatol Surg Oncol. 1992 Oct;18(10):888-92.2. Haesler E, et al. Heavy legs, venous insufficiency of the legs and hormone substitution therapy. Praxis (Bern 1994). 2000 Jun 29;89(2526):1098-1104.3. Kuhl H. Effects of progestogens on haemostasis. Maturitas. 1996 May;24(12):1-19.4. Tsukanov luT, et al. Drug-mediated correction of negative phlebotropic effects of hormone replacement therapy in women. Angiol Sosud Khir. 2009;15(3):87-91.5. Allaert FA, et al. Comparative study of the effectiveness of continuous or intermittent courses of a phlebotonic drug on venous disorders disclosed or aggravated by oral,

estrogen progesterone contraceptives. Phlebologie. 1992 AprJun;45(2):167-73.6. Tsukanov luT, et al. The effect of oral contraceptives on the orthostatic diameter of lower limb major veins and its correction. Angiol Sosud Khir. 2008;14(1):75-7.7. London NJ, et al. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ. 2000 May 20;320(7246):1391-4. 8. Insuficiencia venosa crónica: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa.pdf. Con acceso: 17/03/2016.

9. Marinel.lo J, et al. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención Primaria. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/media/Monograf_Insufic_Venosa_161.pdf. Con acceso: 23/03/2016.


TEMA 3Recomendaciones higiénico-dietéticas


Régimen de vida, medidas higiénico-dietéticas y posturalesEl mayor énfasis de las intervenciones sanitarias, en personas con trastornos venosos crónicos, recae en la educación sanitaria al paciente.1

Algunos temas importantes sobre los que se debe insistir son las medidas para aumentar la perfusión sanguínea del tejido evitando el estasis venoso (y, por ende, evitando el dolor) y las medidas para prevenir recidivas.1

Entre las medidas preventivas y/o educativas, tanto en los pacientes con trastornos como en los de riesgo, incluiremos las siguientes: ACTIVIDADES

Evitarpasarmucho tiempo sentado

Practicarejercicioregularmente (Caminar,andarenbicicleta onadarfacilitalacirculación delasangreyelretornovenoso)

Evitarpasarlargosperiodos de tiempo de pie

Huirdelsedentarismo


VESTIMENTA

Utilizarcalzadoespecialmenteadaptadoconunaformadeplantillaidónea

Evitarlaropaajustada,quepuededificultarlacirculaciónvenosanormal

Utilizarmediasdecompresiónquefacilitanelretornovenoso

Evitarlostaconesaltos

Llevarzapatos conuntacóndeentre 3y4centímetros


ALIMENTACIÓN

Evitareltabaco yelalcohol

Mantener un peso adecuado.ElsobrepesoylaobesidadagravanlossíntomasdelaIVC

Comer de manera sana, conpocasaleintroduciralimentosricosenfibra


VESTIMENTA

Aplicarlostratamientossegúnlasindicacionesdelmédicoydelfarmacéutico

Protegerlapielymantenerlabienhidratadaaplicandoalgunacremaoaceitedespuésdelbaño

Reposarlaspiernaselevandolospiesunos 15cmporencima delacabeza

Duchasdeaguafríasobrelaspiernas2a3vecesaldía

Contarconelfarmacéuticocomoprofesionalsanitariocercanoyaliado

Visitarperiódicamentealmédicoyseguirsusinstrucciones

Masajearconlapalmadelamano,partiendodelpiehaciaelmuslo


PRECAUCIONES

Evitar fuentes decalor

Evitareluso deanticonceptivosorales

Extremarprecaucionesfrentealosgolpes enlosmiembrosinferiores

Tomarprecaucionesespecialesdurante elembarazo


EJERCICIOSLa práctica de los ejercicios que se detallan a continuación ha demostrado ser eficaz para la mejoría de la circulación venosa.

DE

PIE

1 2 3

TUM

BAD

A

98 10

SEN

TAD

A

74 5 6

1. De pie en posición “firmes” ponerse de puntillas y bajar lentamente varias veces

2. Caminar sobre los talones unos minutos 3. Caminar sobre las puntillas unos minutos 4. Sentado, separar y juntar las puntas de los pies 5. Sentado, balancear los pies suavemente de los dedos

a los talones 6. Sentado, elevar los talones apoyándose en la punta de los pies,

realizar unas 20 repeticiones 7. Masajearse con agua fría desde el pie a la rodilla. También

se puede hacer sin agua 8. Pedalear boca arriba en el aire, mover las piernas con

precaución de no separar la zona lumbar del suelo. Realizar 15 repeticiones

9. Tumbado con las dos piernas estiradas, dejar una estirada en el suelo y la otra aproximarla al pecho sujetándola con ambas manos manteniendo la rodilla flexionada. Mantener la posición 30 segundos por pierna

10. Tumbado con las piernas levantadas y estiradas, flexionar y extender alternativamente los dedos de los pies 20 veces


Bibliografía1. Insuficiencia venosa crónica: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/insuficiencia_venosa/insuficiencia_venosa.pdf. Con acceso: 20/03/2016.


TEMA 4Atención farmacéutica en IVC


Objetivos de la indicación farmacéuticaYa hemos visto que la IVC afecta hasta al 67,7% de la población adulta, siendo aproximadamente la mitad mayores de 50 años. Además afecta más a mujeres que a hombres (58,5% vs. 32,1%). En la farmacia podemos encontrar pacientes asintomáticos que consultan por motivos estéticos al extremo opuesto en el que los signos y síntomas son tan intensos que interfieren con su calidad de vida.1-3

Cuando un paciente acude solicitando una recomendación los objetivos de la intervención son:4

• Reducir los síntomas

• Mejorar la apariencia

• Prevenir la recurrencia y complicaciones

Por eso el tratamiento recomendado se basa en educación sanitaria y la aplicación de medidas higiénico-dietéticas.4,5

Tratamiento farmacológico

ProtectorescapilaresC05C · Tópicos · Víaoral

Tratamiento no farmacológico

Medidashigiénico-dietéticas

Hábitosposturales

Mediaselásticas decompresión


Diagrama de flujo del procedimiento de indicación farmacéutica

ENTRADAENELSERVICIO

EVALUACIÓN DE LA INFORMACIÓN

EPISODIO DE SEGUIMIENTO INTERVENCIÓN

REGISTRO/ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO

ACTUACIÓN

OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL USUARIO/PACIENTE

Farmacéutico

No

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

No

No

No

No

SÍ

· Paciente

· Razón de consulta

· Duración

· Signos y/o síntomas

· Problemas de salud

· Medicamentos

· Dispensanción medicamento sin receta· Dispensación tratamiento alternativo· Derivación a otros servicios

¿Embarazo/Lactancia <2 años?

¿Uso de algún medicamento sin resultados?

¿Duración excesiva?

¿Incidencias?

¿Criterios de derivación? DERIVACIÓN AL MÉDICO/OTRO PROF. SANITARIO

Extraído de CGCOF6


Paciente tipo que consulta por síntomas de IVCSegún los resultados de un modelo de actuación probado en farmacias españolas durante 2011, el solicitante tipo de consejo para aliviar síntomas de la insuficiencia venosa crónica, como las varices o las piernas cansadas/hinchadas, es mujer en el 79%, de entre 30 y 69 años (64%) que consulta para sí mismo en el 94% de los casos.5

79%

30-69 años

Consulta elprecio

¿Quémepuededarparaaliviarlasvarices,piernascansadas,hinchadas…?2


Motivos de consulta en IVC El 96,6% de los motivos de consulta registrados fueron síntomasautolimitados principalmente varices (29%), piernas cansadas (28%) o dolor en las extremidades (17%), refiriendo el paciente que hacía tres (45%) o más de tres (32%) días que los presentaba. Algunos de ellos eran reconocidos como criterios de derivación al médico (edema pronunciado y dolor en las extremidades), actuando en consecuencia.5

Varices

Piernas cansadas

Dolor de las extremidades

Edema maleolar

Insuficiencia venosa

Prurito

Calambres musculares

Hormigueo

Otros

29,16%

28,10%

16,61%

8,00%

5,60%

4,10%

1,70%

1,70%

5,03%

Razón de la consulta

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50Extraído de Peña C, et al.20125

Síntomas autolimitados5

96,6%


Dispensación de medicamentos y productos sanitarios para IVCInformación necesaria para realizar la dispensación de un tratamiento prescrito.7,8

1. Identificar al paciente:

-Siesmujernecesitamostenerencuentafactoresderiesgocomo:

· El propio sexo femenino presenta mayor prevalencia que el masculino.

· Si está embarazada o en periodo de lactancia.

· Utiliza anticonceptivos hormonales o THS.

2. Preguntar si el paciente sabe cómo utilizarlo.

3. Identificar su percepción sobre seguridad y efectividad.

4. Interrogar sobre enfermedades crónicas.

5. Preguntar por tratamientos farmacológicos activos.

La actuación del farmacéutico en el servicio de dispensación garantiza el adecuado conocimiento del proceso de uso de los medicamentos, y con ello consigue optimizar el resultado del tratamiento, mejorar la salud y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia venosa crónica.8


Bibliografía1. Estrategias terapéuticas. Boletín de Noticias Médicas sobre Patología Venosa. Disponible en: http://www.capitulodeflebologia.org/?area=13. Con acceso: 23/03/2016.2. Oyarzabal M, et al. Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Fichas de consulta rápida. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: http://www.svmfyc.org/files/Fichas%20Consulta%20R%C3%A1pida/4.%20Insuficiencia%20venosa%20MAQUETADA.pdf. Con acceso: 23/03/2016.

3. Escudero Rodríguez J-R, et al. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en Atención Primaria en España: resultados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2013.09.013.

4. Ocaña A, et al. Protocolos de indicación farmacéutica y criterios de derivación al médico en síntomas menores. Universidad de Granada y Fundación Abbott. 2008. ISBN 978-84-608-0683-7. Disponible en: http://www.atenciónfarmacéutica-ugr.es.Con acceso: 22/03/2016.

5. Peña C, et al. Servicio de indicación farmacéutica a pacientes con varices y piernas cansadas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Poster publicado en el XVIII Congreso Nacional Farmacéutico. Santander 2012. Disponible en: http://congresos.portalfarma.com/XVIII_Congreso_Nacional_Farmaceutico/POSTER_CGCOF_INDICACION%20INSFVENOSA.pdf. Con acceso: 21/03/2016.

6. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Buenas prácticas en farmacia comunitaria en España. Disponible en: http://static.correofarmaceutico.com/docs/2014/07/24/indicacion.pdf.Con acceso: 28/03/2016.

7. Varas R, et al. Registro del servicio de dispensación de medicamentos y productos sanitarios para insuficiencia venosa crónica a través de Bot PLUS en farmacias comunitarias de Madrid. Farmacéuticos Comunitarios. 4(Suplemento 1). Disponible en: http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/registro-del-servicio-dispensacion-medicamentos-productos-sanitarios-insuficiencia. Con acceso: 28/03/2016.

8. Peña C, et al. Resultados 8ª acción del Plan Estratégico: actuación del farmacéutico comunitario en el servicio de dispensación de medicamentos y productos sanitarios a pacientes con insuficiencia venosa crónica. Farmacéuticos Comunitarios. 4 (Suplemento 1). Disponible en: http://www.farmaceuticoscomunitarios.org/es/journal-article/resultados-8a-accion-del-plan-estrategico-actuacion-del-farmaceutico-comunitario. Con acceso: 28/03/2016.


TEMA 5Influencia de factores externos en el volumen

de consultas: ATENCIÓN PROACTIVA


Detectar necesidades no cubiertas y actuar de forma proactivaLos cambios de temperatura, la llegada de las navidades y los factores de riesgo que hemos visto en temas anteriores nos pueden ayudar a identificar pacientes con sintomatología de IVC a los que podemos realizar diferentes intervenciones desde la farmacia como:1-3

-Derivarlealmédicodeatenciónprimaria.

-InformarlesobrelaIVC.

-Recomendarlehábitossaludablesymedidaspreventivas.

-Indicarleuntratamientonosujetoaprescripciónmédicaparaelalivioacortoplazodelossíntomas.

La IVC y sus consecuencias en la calidad de vida de los pacientes generan muchas consultas en el mostrador de la oficina de farmacia.4

2,5 y 3 millones de pacientes

con varices5


Subida de las temperaturasCon la subida de temperaturas se agravan los síntomas de la IVC.1-6

A partir de primavera es necesario prestar especial atención a esta enfermedad:

1. Recomendaciones sobre prevención y hábitos de vida saludable:

- Mover las piernas: aprovechar el buen tiempo para hacer actividades al aire libre.

- Aplicar frío en las piernas y evitar el calor de saunas o una exposición excesiva al sol.

- Descansar 2-3 veces al día con las piernas en alto.

2. Medias de compresión.3. Venotónicos.4. Acudir al médico si no mejora con estas medidas.VERANO

JULIO / AGOSTO / SEPTIEMBRE

PRIMAVERAMARZO / ABRIL / MAYO / JUNIO


NavidadDiversos factores hacen que la llegada de las fiestas navideñas conlleve un empeoramiento de los síntomas.7

Los pacientes con IVC, aunque se pueden permitir algunas licencias, deben seguir teniendo en cuenta las recomendaciones de hábitos saludables vistas en el tema 3.7

Factores ambientales Factores dietéticos

-Loscambiosbruscosdetemperaturadelacalleaespaciosconfuentesdecalorcomocalefacciones,braseros,estufas.

-Permanecerdepieosentadomuchotiempo.

-Abusodecomidasgrasas,dulcespuedencontribuiraunaumentodepesoqueayudeaagravarlossíntomas.

-Consumirbebidasalcohólicasprovocavasodilatacióncapilar.


EmbarazoDurante el embarazo y el parto existen diversos factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de formación de una variz en las venas.8,9

Factores que aumentan el riesgo de IVC Medidas preventivas

-Presióninducidaporelcrecimientofetaldentroúterosobrelapelvisy,porextensión,sobrelasvenas

-Loscambioshormonales-Elaumentodelvolumendeaguaenelorganismo-Lasalteracionesadquiridasocongénitasdelacoagulacióndelasangre

-Lainactividadfísica-Elaumentodepeso

-Pasearyhacervariosdescansosconlaspiernasenalto-Mantenerunpesoadecuado-Evitarfuentesdecalordirectas-Dormirdelado-Mediasdecompresióndegrado22-29mmHgsiemprequenohayacontraindicaciones

-Contactarconelespecialistasivaapasarmásde3díasinmovilizadaencamaosivaahacerunviaje>5horas


Bibliografía1. La subida de temperaturas agrava los síntomas de la Insuficiencia Venosa Crónica: a partir de la primavera es necesario prestar una especial atención a la enfermedad.

Disponible en: http://www.cuidatusvenas.org/la-subida-de-temperaturas-agrava-los-sintomas-de-la-insuficiencia-venosa-cronica-a-partir-de-la-primavera-es-necesario-prestar-una-especial-atencion-a-la-enfermedad/. Con acceso: 29/03/2016.

2. Ocaña A, et al. Protocolos de indicación farmacéutica y criterios de derivación al médico en síntomas menores. Universidad de Granada y Fundación Abbott. 2008. ISBN 978-84-608-0683-7. Disponible en: http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es/. Con acceso: 22/03/2016.

3. Peña C, et al. Servicio de indicación farmacéutica a pacientes con varices y piernas cansadas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Poster publicado en el XVIII Congreso Nacional Farmacéutico. Santander 2012. Disponible en: http://congresos.portalfarma.com/XVIII_Congreso_Nacional_Farmaceutico/POSTER_CGCOF_INDICACION%20INSFVENOSA.pdf. Con acceso: 21/03/2016.

4. Piera M. Insuficiencia venosa crónica. Farmacia Profesional. 2006;20(2):52-55.5. Gesto-Castromil R, et al. Grupo DETECT-IVC. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en atención

primaria. Estudio DETECT-IVC. Angiología. 2001; 53(4):249-260.6. Aunque la patología venosa se acentúa en verano, es un momento óptimo para cuidar nuestras venas.

En: http://www.saludemia.com/-/noticia-aunque-la-patologia-venosa-se-acentua-en-verano-es-un-momento-optimo-para-cuidar-nuestras-venas. Con acceso: 29/03/2016.

7. La Navidad y las varices. En: http://www.cuidatusvenas.org/la-navidad-y-las-varices/. Con acceso: 29/03/2016.8. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_venosa.pdf.

Con acceso 17/03/2016.9. Varices y embarazo: ¿Han de resignarse las mujeres embarazadas a tener varices?

En: http://www.cuidatusvenas.org/varices-y-embarazo-han-de-resignarse-las-mujeres-embarazadas-a-tener-varices/. Con acceso: 29/03/2016.

mÓdulo 1 - lafarmaciahoy.com007a92bc-da7f-44bb-bcbe... · las manifestaciones clínicas y la...

Documents