modelo de atencion integral de salud (mais) marco conceptual y adulto mayor compatible

Int. Mariana Lanata Piazzon

2004 – vigesimo quinto aniversario de la formulacion de la atencion primaria estrategia mas importante.

57ava asamblea munidal de salud (Ginebra 2004)

Constituye el Sexto Lineamiento de Política del sector Salud 2002-2012.

Determina el marco técnico conceptual de la reforma para transformar la realidad de salud pública del país.

Organiza a los servicios para enfretar los problemas actuales.

Prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas futuros.

trabajar en los determinantes de salud y no en enfermedad

PREVENIR!

Estrategias sanitarias son parte del MAIS en respuesta a prioridades nacionales.

PROMOCION Y

PREVENCION

PRACTICAS Y

ESTILOS SALUDABL

ES

DEMOCRATIZACION DE LA

SALUD

PARTICIPACION ACTIVA

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD

ENFOQUE DE

CALIDAD

PROCESO DE DESENTRALIZACI

ON

INCLUSION SANITARIA

Aplicacion de acciones de salud Eje Central: Necesidades de salud de las

personas

Contexto: Familia y comunidad

Vision multidimensional y biosicosocial.

PROMOCION PREVENCIONRECUPERACION

REHABILITACION

(RM 729/2003)

Principio fundamental.

Individio : caracter multidimensional y biopsicosocial.

Mirada integral ampliacion de acciones de salud hacia el entorno.

Priorizacion de problemas especificosEstrategias sanitarias.

Mayor cobertura Accesibilidad Mayor disponibilidad y suficiencia de

recursos

PARTICIPACION ACTIVA DEL PERSONAL DE SALUD!

Solidaridad y justicia social

Inclusion al Seguro integral de Salud (SIS)

Satisfaccion del usuario.

Atencion de calidad de manera integral.

Cumplimiento de metasDiferenciacion de funciones:

Gobierno

FinanciamientoPrestacion

de servicios

Derechos humanos

Equidad de genero

Interculturabilidad

Deberes y derechos

Empoderamiento de la poblacion

Comu -nidadFamiliaPersona

CICLOS DE VIDANiñ @

AdolescenteAdult@

Adult@ Mayor

Entorno Comu -nidadFamiliaPersona

ETAPAS DE VIDANiño

Adolescente : 10 -19 añosAdulto

A.Mayor

Ambiente

SOLO ESTA SOLO ESTA COMPLETA COMPLETA

CUANDO ACTUA CUANDO ACTUA EN LAS 3 EN LAS 3

DIMENSIONESDIMENSIONES

Abordaje familiar ycomunitariocon enfoquede riesgo

Plan

Hogar•Escuela•Establecimiento de salud•Lugar de trabajo•Comunitario

Escenarios...

Reorientar la forma de producir y prestar salud

Con enfasis en la prevencion y promocion

Finalidad: Mejorar estado de salud de las personas, familias y comunidades

Meta: Desarrollo sostenible de poblacion peruana

CONCEPTOS GENERALES ORGANIZACIÓN PROVISION GESTION FINANCIAMIENTO

Mas de 10 años Depende de la política y de la gestión

nacional y regional Ajustable

Socioeconomico, cultural, politico y epidemiológico.

Promueve creatividad e innovación Proceso gradual dinámico flexible y

participativo

Comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que nos permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de atención de salud de las personas, familia y comunidad.

Sectorizacion MAS IMPORTANTE.

Identificacion CENSOS.

Plan de Salud Local PARTICIPATIVO. INSTRUMENTO DE

GESTION.

Organización de consultorios de atencion integral de Salud“DOSIFICAR EL ESPACIO”

Registro y seguimiento: PERSONAL, FAMILIAR Y COMUNALREGISTRO DIARIO TARGETAS ESPECIFICAS SEGUIMIENTO FAMILIARHISTORIA CLINICA

FICHA FAMILIAR HISTORIA CLINICA POR CADA ETAPA DE VIDA

Minicipios saludables Comunidades saludables

Desarrollo comunal Concertacion local Trabajo con agentes comunales Escuelas promotores de la salud

Comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que nos permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de atención de salud de las personas, familia y comunidad.

PERSONA

FAMILIAR

COMUNAL

Comprende los procesos y acciones que permiten conducir la prestación y organización de los servicios de salud hacia el logro de los objetivos.

PLANEAMIENTO, PROGRAMACION, SUPERVICION Y DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

MONITEREO Y EVALUACION E IMPACTO DE LA APLICACIÓN DEL MAIS

FICHA FAMILIAR

HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA

FORMATOS DE RESGISTRO Y SEGUIMIENTO

Es la orientación de los recursos necesarios para el logro de los resultados, considerando criterios de equidad, eficiencia y eficacia

Int. Mariana Lanata

15 10 5 0 5 10 1515 10 5 0 5 10 15

1993 2010

PIRAMIDE POBLACIONALPERÚ: 1993 - 2010

Fuente: INEI - Censo 1993, Proyecciones de Población 2025

El MINSA acorde a los Lineamientos del Sector busca atender de manera integral las necesidades de salud de la población adulta mayor, a fin de lograr el bienestar, físico social y mental, que promueva el envejecimiento activo y aborde los problemas de salud.

Especificidad de las necesidades en salud en este grupo poblacional.

Necesidad de atención diferenciada para las PAMs.

Necesidad de diseñar intervenciones preventivas, promocionales, curativas y rehabilitadoras de acuerdo a las necesidades de salud.

Oportunidad de reforzar estilos de vida saludable, que permitan prevenir y/o revertir vulnerabilidades.

Oportunidad de habilitarlos y rehabilitarlos para un proyecto de vida pleno, que incluya el cuidado de su salud y la de los demás.

Cuidado y promoción de su salud como una condición necesaria para su participación como agente de desarrollo.

Mejorar y mantener las condiciones de salud de

los adultos mayores, en especial de los más

excluidos y vulnerables, a través de la provisión

de una atención integral, continua y de calidad

adecuada a sus necesidades de salud y

expectativas de atención, previniendo riesgos,

recuperando y rehabilitando el daño,

promoviendo factores de protección, el

autocuidado y el reconocimiento de sus derechos

y deberes en salud.

ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYORATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

OBJETIVOOBJETIVO

ATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMsATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMs

PROMOCIONALPROMOCIONAL:•Desarrollo de prácticas de autocuidado•Estilos de vida saludables

PREVENTIVOPREVENTIVO:•Orientación / consejería integral

Salud PsicosocialSalud Física y nutricionalSalud Sexual Salud Ambiental

•InmunizacionesTétanosFiebre AmarillaInfluenzaNeumonía

Actividad fisica Alimentacion Higiene Derechos y deberes en

salud Habilidades para la vida Autoestima Buen uso del tiempo libre

ATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMsATENCION INTEGRAL PARA LAS PAMs

RECUPERATIVARECUPERATIVA:

Atención a todas las patologías priorizadas y más frecuentes (Enfermedades crónicas no transmisibles, transmisibles, nutricionales, psicosociales)

REHABILITACIONREHABILITACION:

• Adultos mayores con discapacidades o secuelas• Adultos mayores con problemas de alcoholismo, violencia, etc. referidos al nivel competente

día mes año

FECHA

Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:

F Nac:

Lugar de Nacimiento: Procedencia:

Gº de Instrucción Estado civil Ocupación

Domicilio Teléfono

Familiar o cuidador responsable :

ANTECEDENTES SI NO SI NO FAMILIARES SI NO

Hipertensión Arterial Cáncer TuberculosisDiabetes ? Cáncer de cervix / mama

? Cáncer de próstata

Obesidad/Sobrepeso

TransfusionesIntervencion Quirúrgica

Accidentes

Descripción de antecedentes y otros:

2

ANTECEDENTES

Grupo sanguineo

Rh

Nº

DATOS GENERALES

FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

ACV (Derrame Cerebral)

Enfermedad Cardiovascular(Infarto, Arritmia, ICC)

Hepatitis Tuberculosis

Hospitalizado el último año

ANTECEDENTES PERSONALES

Dislipidemias (Colesterol Alto)

Osteoartritis

Medicamento de uso frecuenteNo. Nombre Dosis Observaciones

SI Cuál?

Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)Dependiente Independiente

1. Lavarse INDEPENDIENTE (1)

2. Vestirse DEPENDIENTE PARCIAL (2)

3. Uso del inodoro (3)

4. Movilizarse (1) Ningún item positivo de dependencia

5. Continencia (2) De 1 a 5 items positivo de dependencia

6. Alimentarse (3) 6 items positivos de dependencia

APELLIDOS Y NOMBRE: NºFORMATO 2

DEPENDIENTE TOTAL


KATZ

REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS NO

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

I. VALORACIÓN FUNCIONAL

VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR - VACAM

2.1 ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) Colocar 1 punto por cada error

VALORACION COGNITIVA

NORMAL

DC LEVEDC MODERADO

DC SEVERODC: Deterioro Cognitivo

¿Dónde nació?

2.2 ESTADO AFECTIVO (Escala abreviada de Yesavage)

¿Está satisfecho con su vida?

¿Se siente impotente o indefenso?

¿Tiene problemas de memoria?

SIN MANIFESTACIONES DEPRESIVAS(0 - 1 marca)Colocar una

marca (X), si corresponde CON MANIFESTACIONES

DEPRESIVAS ( 2 ó más marcas)

Nota: Colocar un punto por cada error, Nivel educativo bajo: se admite 1 error más, Nivel educativo alto : se admite un error menos. DC = Deterioro cognitivo, E= errores, No Deterioro Cognitivo := 2 E; Deterioro Cognitivo Leve : 3 a 4 E Deterioro Cognitivo Moderado : 5 a 7 E Deterioro Cognitivo Severo : 8 a 10 E

¿En que lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar)

¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene ¿Cuál es su dirección completa?

¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú?

Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta)

¿Cuál es el nombre del presidente del Perú?

¿Cuántos años tiene?

Dígame el primer apellido de su madre

SI

SI

¿Qué día de la semana?

¿Siente desgano o se siente imposibilitado respecto a actividades e intereses?

SI

NO

¿Cuál es la fecha de Hoy? (día, mes año)

3

II. VALORACION MENTAL


Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA

Pts 3. VIVIENDA Pts 4. RELACIONES SOCIALES

Pts VALORACION SOCIOFAMILIAR

Buena/aceptable situación social

Existe riesgo social

Existe problema social


4

Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica

Vive con familia, sin conflicto familiar

Vive con cónyuge de similar edad

5

1

2

3

1

2

3

4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima

1

2

3


4

2

3

4

5

4

Dos Veces el Salario mínimo vital

Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales

Un Salario mínimo vital

Ingreso irregular (menos del mínimo vital)

Sin pensión, sin otros ingresos

Adecuada a las necesidadesBarreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).

Mantiene relaciones sociales en la comunidadRelación social sólo con familia y vecinos

Relación social solo con la familia

Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero) 5

1

2

No sale del domicilio pero recibe visitas de familia

No sale del domicilio y no recibe visitas

No necesita apoyo

Requiere apoyo familiar o vecinal

Vivienda semi construida o de material rústico

Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

3

5

III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social, 10 a 14 pts : Existe riesgo social, =15 pts : Existe problema social

Situación de abandono familiar

5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL VIVIENDA

5

Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado social

No cuenta con Seguro Social

1

FECHA:

FECHA:Vacunas: Antitetánica ( 3 dosis)

Antiamarílica (zona de riesgo)Antihepatitis B (3 dosis)Antinfluenza (anual)Antineumococica (Cada 5 años)

Consumo de alcoholConsumo de tabacoActividad Física

Salud bucal: EncíasCaries dentalEdentulismo parcial o totalPortador de prótesis dental

Otros exámenes:

? mamas ? pélvico y PAP (C/año, C/3 a)? Mamografia ( c/ 2 a)

?

? ?


Estado de higiene dental

Habitos y Estilos de Vida

Evaluación de Próstata (tacto rectal) y/o PSA

CADA CONSULTA COMENTARIO

PERIODICAMENTE (Anual)

Densitometria

4

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO - ADULTO MAYOR

COMENTARIO

Fiebre en los últimos 15 díasTos por más de 15 días

Laboratorio Hemograma completo

Básico Glucosa

UreaCreatininaColesterol TriglicéridosExamen de orina

Vértigo-mareoSíncopeDolor crónicoDeprivación AuditivaDeprivación VisualInsomnioIncontinencia urinariaProstatismo (síntomas prostáticos)EstreñimientoUlceras de presiónInmovilizaciónCaídas: Caídas en el último año Caídas ( Número de caídas: _______ ) Fracturas Sitio Anatómico:


Síndromes y Problemas Geriátricos (Colocar SI ó NO)


Comentario

FECHA: HORA: Edad:Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:Orina: Deposiciones:Ex. Físico Tº: P A : FC: FR: Peso: Talla: IMC:

TCSC: Edemas Estado de los pies (pulsos):Cabeza y Cuello:Cavidad oral:Tórax y Pulmones:Aparato Cardiovascular:Abdómen:Aparato Génitourinario: Tacto Rectal:

Sistema Nervioso:Aparato Locomotor:

5FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

CONSULTA

Piel:

DIAGNOSTICOS:

I. FUNCIONAL :II. MENTAL : 2.1 Estado Cognitivo 2.2 Estado AfectivoIII.SOCIO-FAMILIAR :IV. FISICO :

Exámenes Auxiliares

CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR:(Al final de la primera consulta)

SALUDABLE FRAGIL

ENFERMO GERIATRICO COMPLEJO

Próxima Cita: Firma y Sello:Atendido por: ( Colegio prof. )

Observación:

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº


Referencia (lugar y motivo)

TRATAMIENTO

Nº

Nº

1

FECHAFECHA FECHA OBSERVACIÓN

CONTROLADO/NO CONTROLADO OBSERVACIÓNFECHA PROBLEMAS CRÓNICOS


LISTA DE PROBLEMAS

PROBLEMAS AGUDOS

APELLIDOS Y NOMBRE:

FORMATO 1

5

1

2

3

4

EVALUACIÓN GENERAL: FUNCIONAL, MENTAL, SOCIAL Y FISICO

CONSEJERIA INTEGRAL

INMUNIZACIONES

EVALUACIÓN BUCAL

ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRALFECHA FECHADESCRIPCIÓN FECHA

7

8

VISITA DOMICILIARIA

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

9


TEMAS EDUCATIVOS

ATENCIÓN DE PRIORIDADES SANITARIAS

6

LUGAR

Nº

VALORACIÓN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-

VACAM* I. VALORACIÓN FUNCIONAL

II. VALORACIÓN MENTAL III. VALORACIÓN SOCIAL

IV. VALORACIÓN FISICA

Actividades Básicas de la Vida Diaria: KATZ : Valoración de dependencia o no en las actividades básicas de la vida diaria

Función Cognitiva : Existencia o no de deterioro cognitivo Función a fectiva : Existencia o no de manifestaciones depresivas

Existencia de cuidador Modos de convivencia y red social Situación económica y vivienda

Enfermedades presentes Fármacos Carencias sensoriales: audición,

visión Incontinencia de esfínteres Hábit os y factores de riesgo

I.

FUNCIONAL

II.

MENTAL

III.

SOCIAL

IV.

FISICO

ENFERMO

SALUDABLE

FRAGIL

GERIÁTRICO COMPLEJO

VALORACIÓN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-VACAM

CATEGORÍAS

ENFERMO

SALUDABLE

FRAGIL


CATEGORÍAS

Promoción y

prevención de la salud

Atención Primaria

Asistencial, rehabilitador y preventivo

Atención

Primaria o Especializada

Prevención y la atención

Atención

Primaria OEspecializada

Asistencial y

rehabilitador

Atención Especializada

OBJETIVOS EN LA ATENCION

CRITERIOS DE DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES

ENFERMO

AM que presenta alguna afección aguda o crónica,

en diferente grado de gravedad,

habitualmente no invalidante y no cumple criterios

de frágil o geriátrico complejo

SALUDABLE

AM con características, funcionales, mentales, sociales y físicas de acuerdo a su edad cronológica

FRÁGIL

AM que cumple 2 ó más

de las siguientes condiciones:

80 años o más Dependencia Parcial o

total Deterioro cognitivo Manifestaciones

depresivas Problema social Caídas Pluripatología Enf. Terminal por

neoplasia Enf. Crónica que

condiciona discapacidad

Polifarmacia Hospitalización IMC menor de 20


AM que cumple 3 ó más de las siguientes

condiciones:

80 años o más Dependencia Pluripatología Problema mental Problema social

CATEGORÍAS

Indicador Formula Fuente

Periodicid

ad

Uso del indicador

% de Adultos mayores atendidos

No. Adultos mayores atendidos

HC Trimestral

Capacidad para identificar a los adultos mayores para tamizarlos según factores de riesgo.

----------------------------- x 100

Anual

Población Total de adultos mayores

INDICADORES: ADULTO MAYOR

Para lograr el “envejecimiento Para lograr el “envejecimiento saludable”, .... el mejor saludable”, .... el mejor objetivo que se puedeobjetivo que se puedefijar es el cuidado de uno mismofijar es el cuidado de uno mismoy de los demás. y de los demás.

(Hikkimen,1997)(Hikkimen,1997)

El RETO:El RETO:

Implementar el Modelode Atención Integral para las PAMsPAMs en el país.

““El objetivo no solo es vivir más años, El objetivo no solo es vivir más años, sino vivir una vida que merezca la sino vivir una vida que merezca la pena ser vivida”pena ser vivida”

modelo de atencion integral de salud (mais) marco conceptual y adulto mayor compatible

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